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ANGIOGRAFÍA CORONARIA POR TC -
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS Y ACTUALES
UN WHITE PAPER DE LA SOCIEDAD DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
CARDIOVASCULAR
Autor Líder: Dr. Kenneth Eric Stone
La SCCT quisiera reconocer y agradecer a los revisores de este trabajo: Dr.
Ronald Blankstein; Dr. Matthew Budoff; Dr. Jeffrey Carr; Dr. Jonathan Leipsic;
Dr. Vinay Malhotra; Dr. Christopher Maroules; DO. David Richards, DO; y PhD
Leslee Shaw.
¿QUÉ ES LA ANGIOGRAFÍA CORONARIA POR TC Y CUÁL ES SU HISTORIA?
La angiografía coronaria por tomografía computada (ACTC) es una modalidad de
imagen no invasiva que usa la angiografía por tomografía computada (ATC) para obtener
imágenes de alta resolución, en cortes finos (menores al milímetro) y tridimensionales (3D)
del corazón, las arterias, y los grandes vasos. Los tomógrafos contemporáneos tienen
múltiples filas de detectores, son conocidos como TC multidetector (TCMD), y emiten
rayos-X sincronizados con el ritmo cardíaco del paciente a través del uso del gatillado por
electrocardiograma (ECG) para producir rápidamente imágenes de alta calidad de las
arterias coronarias.
Las primeras imágenes de las arterias coronarias obtenidas por ACTC se obtuvieron a
finales de los años 90. El mayor interés en su potencial como modalidad no invasiva
para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria ha derivado en rápidos avances en
el equipamiento y el software analítico. Los tomógrafos contemporáneos ofrecen
excelentes imágenes con exposición a radiación muy baja. El Reporte de los Efectos
Biológicos de la Radiación Ionizante (BEIR VII report) publicado en 2006 usó una
exposición de 100 miliSieverts (mSv) como límite para baja dosis. En contraste, los
sistemas actuales pueden proveer exámenes de ACTC con una exposición de 10 a 100
veces menor (1-10 mSv), comparada con la exposición promedio anual en los EEUU
proveniente de fuentes naturales (3 mSv). Este nivel de exposición es
significativamente menor que aquel requerido históricamente para realizar imágenes de
perfusión miocárdica (15-60 mSv) o angiografía invasiva, y la ACTC es una alternativa no
invasiva a la cinecoronariografia invasiva (CCG).
Esta revisión evaluará la evidencia, los ensayos clínicos controlados/aleatorizados, y los
registros de cohortes observacionales multicéntricos en referencia a la precisión
diagnóstica, la habilidad pronostica, y la costo-efectividad de la ACTC en pacientes
ambulatorios, internados y aquellos en el departamento de emergencias. Nuestra
apreciación es que la evidencia es persuasiva que la ACTC es una tecnología igual, y a
veces superior para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria en
poblaciones de pacientes apropiadamente seleccionadas.
PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ATC CORONARIA
La ACTC moderna es una modalidad confiable que puede visualizar las arterias
coronarias con una elevada precisión diagnóstica, a menudo equivalente a la CCG como
estándar de referencia. La ACTC por TCMD requiere una fina colimación de detector
(un ancho de detector de 0.625 o menor), reconstrucción de cortes finos (grosor de la
imagen ≤1.0 mm), imágenes múltiples simultáneas (por ej., 64 o más cortes) y gatillado
cardíaco (a veces requiriendo la administración de betabloqueantes para una frecuencia
cardíaca ideal). La ACTC provee una resolución espacial incomparable comparada con
otras modalidades no invasivas.
La precisión y confiabilidad de la ACTC fue validada en 2008 con la publicación de tres
ensayos clínicos destacados: El ACCURACY, el CORE 64, y el Meijboom, et al. 1-3
Estos ensayos compararon la sensibilidad, especificidad, y la precisión diagnóstica de la
ACTC de 64 cortes con la CCG en más de 1.000 pacientes con riesgo bajo a intermedio
referidos para cateterismo cardíaco electivo para la evaluación de posible enfermedad
arterial coronaria (EAC). En conjunto, 881 pacientes tuvieron imágenes interpretables.
En el análisis por paciente, la ACTC identificó una estenosis igual o mayor al 50% con
una elevada sensibilidad (85% a 90%) y valor predictivo negativo (VPN), de entre el
83% y el 99%.1-3 La precisión diagnóstica de la ACTC en dichos estudios confirmó los
resultados que fueron demostrados en más de 50 ensayos clínicos unicéntricos, también
sugiriendo que otras modalidades comunes no invasivas (por ejemplo la perfusión
miocárdica) pueden no ser las herramientas adecuadas para la estratificación de riesgo
cardiovascular.
Desde la publicación de estos destacados ensayos, hemos visto avances tecnológicos
continuos en el campo de la tomografía computada cardíaca (TC cardíaca). Las nuevas
plataformas de TC ofrecen un mayor número de detectores (resultando en una mayor
cobertura por rotación del gantry), una mejor resolución temporal (resultando en mejores
imágenes diagnósticas a frecuencias cardíacas más altas), y mejoras en la reconstrucción
de las imágenes post-adquisición. La ACTC de doble fuente involucra a dos fuentes de
radiación, lo que incrementa la resolución temporal, permitiendo una mejor calidad de
imagen a frecuencias cardíacas más altas y, en algunos casos, arritmias estables como la
fibrilación auricular. Ropers y cols. no observaron diferencias en cuanto a la
precisión diagnóstica entre pacientes con frecuencias cardíacas ≥65 latidos por
minuto (lpm) y <65 lpm utilizando TC de doble fuente. 13
Trabajos recientes también han demostrado que un método de procesamiento post-
adquisición utilizando reconstrucción iterativa (RI) complementa los esfuerzos para
reducir la exposición a radiación manteniendo la calidad de imagen. Leipsic y cols. y
otros compararon la ACTC utilizando técnicas de RI post-estudio utilizando “filtered
back projection” (FBP) convencionales, y han mostrado calidad de imagen preservada
con una exposición a radiación menor que con FBP .14-15 La ACTC también mostro una
alta precisión diagnóstica en pacientes seleccionados con stents intracoronarios y bypass
coronarios. La ATC coronaria/cardíaca esta lista para ofrecer una evaluación aún más comprensiva
de los pacientes. Las técnicas emergentes de perfusión miocárdica por TC (TCPM) y
la reserva de flujo fraccional guiada por TC (TC-FFR) han establecido que la TC
cardíaca es capaz de diagnosticar isquemia miocárdica con una elevada precisión
diagnóstica cuando se las compara con varios estándares de referencia tales como la
perfusión miocárdica nuclear, la perfusión miocárdica por resonancia magnética, la
CCG, y la reserva fraccional de flujo invasiva (FFR).16-21
En resumen, comparado con la CCG, hay datos robustos que confirman la alta precisión
diagnóstica de la ACTC para la evaluación de pacientes con sospecha o diagnóstico de
EAC.5-12 El excepcionalmente elevado valor predictivo negativo de la ACTC en
poblaciones con prevalencia baja a intermedia de EAC obstructiva la establece como una
modalidad de imagen no invasiva altamente efectiva para excluir EAC obstructiva en
pacientes sintomáticos. Los actuales y próximos equipos de TC están combinando
múltiples técnicas avanzadas, resultando en una mayor precisión diagnóstica a través de
una variedad de frecuencias cardíacas con muy baja exposición a radiación, y están listas
para ofrecer la suma de la información funcional en cuanto a la presencia de isquemia.17-
21
EL PRONÓSTICO LUEGO DE UNA ACTC Dada su elevada precisión diagnóstica y valor predictivo negativo, las implicaciones
pronosticas de la ACTC han recibido mucho interés en años recientes. Varios estudios
recientes han mostrado que la ACTC es un buen predictor del riesgo a medio y largo
plazo en ambos pacientes sintomáticos y asintomáticos. Más notablemente, estudios han
confirmado consistentemente el excelente pronóstico conferido a partir de un estudio
"normal" (eso es, la ausencia de EAC como se demuestra por ACTC). A continuación
veremos un resumen de estos datos.
Múltiples estudios publicados previos al 2012 demostraron que los pacientes sin evidencia de EAC demostrada por ACTC tuvieron un riesgo bajo de eventos adversos
mayores cardiovasculares (MACE).22-26 En un estudio retrospectivo de 994 pacientes con síndrome de dolor torácico sugestivo de EAC o un estudio en estrés equivoco que se
realizaron una ACTC, Lesser y cols. demostraron que solo 160 pacientes requirieron
evaluación adicional con CCG luego de un seguimiento de 6 meses. En el resto de los
pacientes que no requirieron CCG, solo 2 tuvieron MACE en un seguimiento más tardío
con ACI.
Pundziute y cols.23 evaluaron un cohorte de 104 pacientes con ACTC luego de un
seguimiento de 16 meses y descubrió que la primera tasa anual de MACE en
pacientes con arterias coronarias normales en la ACTC fue del 0%. El estudio
también mostró que la ACTC identificó otros predictores independientes de MACE
incluyendo:
• presencia de EAC obstructiva,
• presencia de cualquier placa coronaria (sin considerar la severidad de estenosis),
• el número de segmentos coronarios con placas, y
• el número de arterias coronarias con placa mixta.
En general, la tasa de revascularización fue del 30% y la tasa de eventos cardiovasculares duros
del 5% en un año entre individuos con placa identificada por ACTC.23 Este fue el
primer reporte sugiriendo la carga aterosclerótica en las arterias coronarias puede
influenciar el pronóstico del paciente más allá de la severidad de estenosis. Es notable
que otras modalidades no invasivas para la estratificación de riesgo cardiovascular (por
ejemplo la perfusión miocárdica) solo evalúan la presencia de EAC isquémica, y en
consecuencia no proveen información sobre la presencia o carga de placa no obstructiva.
En un estudio posterior, Min y cols. Realizaron un seguimiento de 15 meses a 1.127
pacientes con riesgo bajo a intermedio y solo identificaron una muerte en 333 pacientes
sin EAC evidenciada por ACTC (0.24% por año o 2.4% de riesgo a 10 años).26 Además,
la medición de la localización de placa, la distribución, y la severidad por ACTC fueron
predictores de muerte por cualquier causa. En otro estudio prospectivo, Hadamitzky, y
cols. evaluaron los resultados de un seguimiento a 18 meses en pacientes con ACTC. En
los 802 pacientes sin EAC obstructiva, hubo solo 1 evento cardíaco severo (0.1%),
contra 5 eventos severos entre 348 pacientes con EAC obstructiva (1.4%),
representando una diferencia estadística significativa. Además, la tasa de todos los
eventos cardíacos en pacientes sin EAC obstructiva fue significativamente menor de
aquella predicha por el score de riesgo Framingham.25
El trabajo más reciente ha mostrado que el pronóstico excelente conferido desde una
ACTC normal se extiende más allá de cinco años, un período de tiempo insuperado por
otras modalidades de imagen. En 2012, Andreini y cols. publicaron un estudio en el
JACC Cardiovascular Imaging observando el pronóstico a largo plazo luego de una
ACTC.27 Entre aproximadamente 1.234 pacientes seguidos por una media de 52 meses
luego de la ACTC, se registraron un total de 475 eventos, con 136 eventos duros (18
muertes cardíacas y 118 infartos de miocardio no fatales) y 123 revascularizaciones
tardías. La sobrevida libre de eventos acumulativa fue del 100% para ambos eventos
duros y todos los eventos en pacientes con arterias coronarias normales; 88% y 72% para
eventos duros y todos los eventos respectivamente, en pacientes con EAC no obstructiva;
y 54% y 31% para eventos duros y todos los eventos respectivamente, en pacientes con
EAC obstructiva. No sorprendentemente, las enfermedades arterial coronaria y de
múltiples vasos estuvieron asociados con altas tasas de eventos cardíacos duros.27 El
mismo grupo (Andreini y cols.) demostraron hallazgos similares en pacientes con
diabetes. Entre 426 pacientes diabéticos estudiados, las arterias coronarias normales por
ACTC se asociaron a un pronóstico excelente con un 100% de sobrevida libre de
eventos.28
En un meta-análisis de 18 estudios conducido por Hulten y cols., se analizaron las tasas
de incidencia anual de MACE (muerte, IAM y revascularización) de 9.592 pacientes
sintomáticos evaluados con ACTC con un seguimiento medio de 20 meses. La tasa
global anual de incidencia de eventos para ACTC obstructiva versus ACTC normal fue
del 8.8% versus 0.17% por año de MACEs (p < 0.05) y 3.2% versus 0.15% para muerte
o IAM (p < 0.05). El cociente de probabilidad negativa global para MACEs luego de
una ACTC normal fue del 0.008 (95% de intervalo de confianza [IC]: 0.0004 a 0.17, p <
0.001), el cociente de probabilidad positiva fue 1.70 (95% IC: 1.42 a 2.02, p < 0.001), la
sensibilidad fue del 0.99 (95% IC: 0.93 a 1.00, p < 0.001), y la especificidad fue del 0.41
(95% IC: 0.31 a 0.52, p < 0.001). En el análisis estratificado según ausencia de EAC,
EAC no obstructiva (estenosis <50%), o EAC obstructiva, hubo un incremento gradual
de los eventos adversos. Los autores concluyeron que el aumento de la EAC por ACTC
mostró aumento gradual del riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos, y que
los mismos son raros entre pacientes con ACTC normales. 70
Finalmente, un estudio de menor tamaño más reciente conducido por Dougoud y cols.
evaluó las tasas de eventos en 218 pacientes luego de una ACTC de 64 cortes durante un
período de seguimiento de 6.9 años. Las imágenes fueron analizadas con respecto a la
presencia de EAC no obstructiva (menos del 50 % de estenosis) u obstructiva (mayor o
igual al 50 % de estenosis). Los eventos cardiovasculares mayores fueron definidos
como muerte, IAM no fatales, o revascularizaciones urgentes. De los 218 pacientes, la
ACTC reveló coronarias normales en 49, lesiones no obstructivas en 94, y EAC
obstructiva en 75.29 Durante un período de seguimiento medio de 6.9 años, se observaron
MACE en 45 pacientes (21%). Las tasas de MACE anuales fueron 0.3%, 2.7%, y 6.0 %
(p = 0.001) para pacientes con ACTC normal, EAC no obstructiva, y EAC obstructiva,
respectivamente. Además, el estudio encontró que la presencia de EAC obstructiva y el
número de segmentos con cualquier placa fueron predictores independientes de MACE,
consistente con los resultados obtenidos por Pundziute y cols.23 Los autores concluyeron
que los pacientes con arterias coronarias normales demostradas por ACTC tienen un
excelente pronóstico más allá de 6 años de seguimiento, mientras que el pronóstico es
progresivamente peor en pacientes con EAC no obstructiva y EAC obstructiva.29
Varios estudios que analizaron los datos del registro CONFIRM han mostrado que
la ACTC es predictiva de riesgo en una variedad de escenarios:
• Un estudio de Cheng y cols., involucró a 14.048 pacientes consecutivos con sospecha de EAC que se realizaron una ACTC para evaluar la prevalencia de EAC versus aquella predicha por las guías de práctica clínica ACC/AHA 2002. Los resultados de este estudio mostraron que las tasas de estenosis significativas observadas en ACTC fueron menores a aquellas predichas por los modelos de
probabilidad basados en las guías.71
• Un estudio de Villines et al. mostró que un score de calcio de 0 no descartó la
presencia de EAC obstructiva entre 10.037 pacientes del registro CONFIRM. En
general, el 84% de los pacientes con un score de calcio de 0 no tuvieron EAC, 13%
tuvieron enfermedad no obstructiva, y 3.5% tuvieron enfermedad obstructiva
(>50% estenosis). El estudio no mostró diferencia significativa en la mortalidad
por toda causa para pacientes con enfermedad obstructiva pero sí hubo una
diferencia en el punto final combinado de mortalidad por toda causa, IAM no fatal,
o revascularización coronaria (p<0.001).72
• Otro estudio por Min y cols. analizó datos de 24.775 pacientes del CONFIRM
y demostró que la mortalidad por toda causa era mayor en pacientes con
ambas EAC obstructiva y no obstructiva; y que el riesgo de mortalidad fue
incrementalmente mayor para pacientes con enfermedad no obstructiva,
obstructiva, enfermedad de uno, dos y tres vasos obstructiva.
• En otro estudio reciente que estudió los datos de más de 20.000 pacientes del
registro CONFIRM, Hadamitzky y cols. analizó el valor predictivo de la ACTC
en pacientes y divisó una herramienta predictiva para la mortalidad basada en los
hallazgos de la ACTC. En este estudio, el mejor parámetro de la ACTC para la
predicción de mortalidad fue el número de segmentos proximales con placas
mixtas o calcificadas (C-index 0.64, p < 0.0001) y el número de segmentos
proximales con estenosis >50% (C-index 0.56, p = 0.002). La ACTC incrementó
significativamente la predicción de riesgo general por encima de la predicción del
National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
Los autores concluyeron que la carga de placa y la estenosis identificadas en la
ACTC, particularmente en segmentos proximales, tienen valor pronóstico
incremental, y que una herramienta de scoring pronostica basada en estos datos podría mejorar
la predicción de riesgo más allá de los scores de riesgo clínicos tradicionales.
Datos adicionales sugieren un beneficio potencial en la sobrevida con el uso de la ACTC.
En un estudio caso-control de 2014, Budoff y cols. evaluaron 4.244 pacientes sintomáticos
con EAC conocida y los compararon con 1.706 pacientes con tratamiento estándar en una
centro cardiológico académico. 59 Los pacientes fueron emparejados por sexo, edad,
etnia, factores de riesgo cardiovascular y duración del seguimiento. Tras un período de
seguimiento de 80 ± 11 meses, la tasa de muerte general fue del 6.3% (270 muertes). La
tasa de muerte fue significativamente menor en el grupo de ACTC (n = 106, 4.2%)
comparada con el grupo control (n = 184, 10.8%, p = 0.001) y la sobrevida libre de
eventos fue del 95.8% y 89.2% en los grupos de ACTC y tratamiento estándar,
respectivamente. El riesgo relativo de mortalidad ajustado fue de 2.5 (95% IC: 1.6-6.7,
p = 0.003) en el cohorte de tratamiento estándar comparada con el grupo de ACTC. El
análisis multivariado demostró que realizar una ACTC resulta en una reducción del
riesgo del 32%, p = 0.0001. Los autores concluyeron que los pacientes en el grupo de
ACTC pueden haberse beneficiado de las mejoras en terapias anti- ateroscleróticas
basadas en la identificación de aterosclerosis en la ACTC comparados
con aquellos en el grupo control, y sugirieron que un estudio adicional se justificaba.59
En resumen, múltiples estudios durante los últimos años han demostrado que pacientes
sin evidencia de EAC en la ACTC tienen un excelente pronóstico con una incidencia
muy baja de MACE (<1%). Como era de esperar, la presencia de EAC obstructiva
está asociada con tasas de MACE significativamente mayores. Estos resultados
coinciden con aquellos de modalidades comunes tales como la perfusión miocárdica
con estrés, la ecocardiografía con estrés, y la CCG. Las arterias coronarias normales
en la ACTC presagian un pronóstico cardiovascular excelente.23-29
EL IMPACTO DE LA ACTC EN EL MANEJO DEL PACIENTE Y
LOS RESULTADOS
Aparte de diagnosticar con precisión la presencia o ausencia de EAC obstructiva, la
ACTC puede también identificar la presencia de placa en casos donde otras técnicas de
imagen funcional (por ej. la perfusión miocárdica) serían de otro modo poco notables. La
detección de EAC subclínica puede impactar el manejo de los pacientes y los resultados.
Los datos recientes han mostrado que pacientes con placa no obstructiva extensa (por ej.
involucrando más de 4 segmentos) tienen una mayor tasa de muerte cardiovascular o
infarto miocárdico.63 Dos estudios retrospectivos han demostrado además que el
tratamiento con estatinas en pacientes con placa no obstructiva identificada por ACTC
está asociado con una reducción en los eventos cardiovasculares duros 64 o muerte por
toda causa.65 Un mecanismo que demuestra la reducción observada de eventos en tales
pacientes es el hecho de que la identificación de placa por ACTC deriva en una
intensificación de la terapia médica preventiva. 64, 66, 67
ENSAYOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS COMPARANDO LA ACTC
CON ESTUDIOS FUNCIONALES
PROMISE El estudio PROMISE 68 aleatorizó 10.003 pacientes asintomáticos ambulatorios con
sospecha de EAC a una estrategia de estudio anatómico (con prueba ergométrica
graduada, ecocardiograma con estrés, o prueba nuclear con estrés). Sobre un período de
seguimiento medio de 25 meses, el punto final primario (un compuesto de muerte,
infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, o complicación de un
procedimiento mayor) ocurrió en 164 de 4.996 pacientes en el grupo de ACTC (3.3%) y
en 151 de 5007 (3.0%) en el grupo de pruebas funcionales (p=0.75). Aun cuando ambas
estrategias derivaron en resultados comparables, es notable que la tasa de eventos
observada fue mucho menor a la prevista, sugiriendo que este estudio no tuvo poder
suficiente para detectar una diferencia en las tasas de eventos. Es de importancia
destacar, que la rama de TC también demostró una menor utilización de estudios
subsiguientes.
Un análisis económico del estudio PROMISE reveló que los costos por año de la ACTC
no fueron diferentes a los de pruebas funcionales. Sin embargo, en comparación con las
pruebas funcionales, el uso de ACTC estuvo asociado con una menor tasa de CCG
mostrando EAC no obstructiva, lo que fue un punto final pre-especificado. En general,
1.015 pacientes se realizaron al menos una CCG dentro de los 90 días luego de la
aleatorización: 609 de 4.996 pacientes (12.2%) en el grupo de ACTC y 406 de 5.007
(8.1%) en el grupo de pruebas funcionales. Los resultados para 170 de los 609 pacientes
(27.9%) en el grupo de ACTC, comparados con 213 de los 406 (52.5%) en el grupo de
pruebas funcionales, no mostraron EAC no obstructiva.75
SCOT HEART
El estudio SCOT HEART randomizó 4.146 pacientes (9% con EAC conocida) con
sospecha de angina a tratamiento estándar versus ACTC y tratamiento estándar. Como
parte del tratamiento estándar, 85% de los pacientes de ambos grupos se realizaron una
prueba ergométrica graduada. Sobre un seguimiento medio de 1.7 años, el uso de ACTC
más el tratamiento estándar fue asociado con una tendencia a disminuir las muertes por
EAC e infartos de miocardio (p=0.053). Los pacientes aleatorizados a ACTC más
tratamiento estándar fueron también más propensos a ser derivados a nuevas terapias
preventivas. Mientras que hubo una tendencia hacia una mayor revascularización
coronaria en pacientes aleatorizados a ACTC más tratamiento estándar (p=0.06), la tasa
de CCG fue similar en ambos grupos (12% vs. 13%, p=0.056). El estudio también
encontró que la adición de la ACTC al tratamiento estándar ayudó a mejorar la certeza del
médico con la cual la EAC y la angina fueron diagnosticadas. Es de destacar que la dosis
de radiación de la ACTC fue baja a 4.1mSv.
COSTO-EFECTIVIDAD Y UTILIZACIÓN DE RECURSOS DE LA ACTC EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA SOSPECHA DE EAC.
Dado el alto valor predictivo negativo y la excelente habilidad pronóstica de la ACTC,
su costo-efectividad y habilidad para influenciar positivamente la utilización de recursos y
el costo del cuidado ha sido un tema de gran interés. Múltiples estudios han estudiado y
demostrado que la ACTC puede ahorrar costos y posiblemente reducir la cantidad de
estudios subsiguientes en pacientes apropiadamente seleccionados. A continuación
tendremos una visión general de varios de estos estudios.
Dos estudios tempranos realizados por Min y cols. compararon los costos entre la ACTC
y la perfusión miocárdica por TC de emisión de fotón único (SPECT-MPI) en la
evaluación de pacientes con riesgo intermedio sin EAC conocida. El primero comparó
1.935 pacientes que se realizaron una ACTC con 7.752 que se realizaron una SPECT-
MPI. Los pacientes fueron emparejados por varias características demográficas y
clínicas, y fueron seguidos por 9 meses.30 Los gastos ajustados del cuidado de la salud y
la EAC fueron del 27% (p <0.001) y 33% (p <0.001) menores, respectivamente, para
pacientes que se realizaron ACTC comparados con aquellos de SPECT, lo que se
tradujo en una reducción promedio de U$D 467 por paciente en el gasto por tratamiento
de EAC. No hubo diferencia en las tasas de hospitalización por EAC, IAM o angina.30
Un segundo estudio involucró un análisis similar de pacientes de bajo riesgo sin EAC
conocida realizándose una ACTC (1.833 pacientes) o SPECT-MPI (7.732 pacientes).31
Los pacientes fueron emparejados por edad, demografía, factores de riesgo
cardiovascular, y medicación cardíaca, y fueron seguidos por un año para comparar el
costo y la evolución clínica. Los costos ajustados de la EAC en el grupo de ACTC
fueron 25.9% menores a aquellos del grupo SPECT-MPI, con un promedio de
U$D1.075 por paciente. Aquellos en la rama de ACTC fueron más propensos a
realizarse estudios subsiguientes con SPECT-MPI, mientras que aquellos en la rama
SPECT-MPI fueron más propensos a realizarse una CCG. El grupo de ACTC resultó en
menor revascularización coronaria (tasa de riesgo, 0.76; 95% IC: 0.75, 0.77; p < .001)
que el grupo de SPECT-MPI. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en
las tasas de IAM (0.4% para ambos) o hospitalización por EAC (0.7% vs. 1.1%),
mientras que las tasas de angina fueron significativamente menores en el grupo de
ACTC (4.3% vs.6.4%, p<0.001).31
Un estudio de 2007 de 421 pacientes con sospecha de EAC fue realizado para establecer
si la ACTC podría actuar como un filtro efectivo hacia el uso de la CCG en pacientes
sintomáticos con resultados de riesgo intermedio luego de un SPECT-MPI.32
Los pacientes se realizaron una ACTC, con una CCG subsiguiente si se hallaba una
estenosis severa o moderada conjuntamente con un defecto de perfusión. Los resultados
estudiados fueron el número de pacientes enviados para C C G , el número de pacientes
requiriendo revascularización inmediata luego de la CCG, y resultados adversos (muerte,
IAM, y revascularización tardía). Luego de la evaluación por ACTC y SPECT, solo 78
pacientes (18.5%) fueron enviados para CCG y 343 (81.5%) fueron tratados médicamente.
El seguimiento fue de 15 ± 3 meses. En el grupo referido a C C G , hubo 50 casos
de revascularización inmediata, 1 IAM sin elevación del segmento ST, 1 muerte, y 5
pacientes requiriendo repetir la ACI, 3 de los cuales se realizaron una revascularización
tardía. En el grupo con tratamiento médico, 6 pacientes requirieron CCG tardía, 1 de los
cuales fue a revascularización. Los autores concluyeron que en los pacientes sintomáticos
con sospecha de EAC y resultados de riesgo intermedio en la SPECT-MPI, la ACTC
puede identificar hasta el 80% de los pacientes con bajo riesgo de eventos en quienes la
CCG puede ser seguramente evitada.32
En un estudio similar de Cole y cols., 206 pacientes con resultados de SPECT-MPI
levemente anormales o equívocos, se realizaron una ACTC primero, seguida por una CCG
si la EAC era previamente identificada por la ACTC.33 Solo el 32% de los pacientes
requirieron CCG basados en la EAC obstructiva identificada por la TC, lo cual resultó
en un ahorro de costo de $1.454 por paciente. Cole y c o l s . concluyeron que la ACTC
fue una filtro costo-efectivo previo a la CCG en pacientes con sospecha de EAC y SPECT
equivoca o levemente anormal.33
Con respecto al uso de la ACTC para evaluación de dolor torácico agudo, Hulten y cols. 69 realizaron un análisis del costo que comparó los costos actuales observados en el
cuidado usual (CU) con costos proyectados (basados en resultados de ACTC ciegos)
entre pacientes con dolor torácico agudo incluidos en el estudio Rule Out Myocardial
Infarction Using Computer Assisted Tomography I (ROMICAT I). Este estudio
demostró que el potencial de ahorro de costos de la ACTC es altamente dependiente de
la prevalencia de EAC obstructiva. Mientras que los ahorros en el costo son anticipados
en poblaciones de pacientes con dolor torácico agudo que tienen prevalencia de EAC
obstructiva <30%, el costo incremental relacionado con estudios subsiguientes seria
anticipado en pacientes con prevalencia más elevada de enfermedad.
Dos modelos analíticos de decisión adicionales evaluando el costo-efectividad de la
ACTC fueron publicados en 2010. Halpern y cols. utilizaron un árbol de decisión para
evaluar la costo-efectividad de la ACTC y la dosis de radiación en pacientes
asintomáticos con riesgo bajo a intermedio con resultados de prueba con estrés
anormales.34 Específicamente, los autores estudiaron los costos y la dosis de radiación
asociados a la realización de una ACTC previa a la CCG, realizando la última
solamente si se identificaba EAC significativa en la ACTC. Los autores demostraron
que la costo- efectividad dependía de la prevalencia de la EAC, con menor ahorro del
costo para las tasas elevadas de prevalencia de EAC. A pesar de ello, los autores
estiman que habría ahorros en el costo hasta una tasa de prevalencia de EAC del 85%.
Asumiendo una prevalencia de EAC del 50%, los autores estimaron ahorros en el costo
de $789 por paciente con una tasa de falsos negativos del 2.5% (similar a las pruebas en
estrés) y sin incremento significativo en la exposición a radiación. Los autores
concluyeron que el uso de la ACTC en pacientes de riesgo bajo a intermedio con
resultados anormales de pruebas de estrés puede reducir los costos y también los
procedimientos de CCG innecesarias. Estos resultados fueron similares a aquellos
reportados por Dewey y cols., quienes demostraron que, usando un modelo de árbol de
decisión, la ACTC ahorró costos comparada con la CCG en pacientes de hasta un 70%
de tasa de prevalencia de EAC.34
Min y cols.35 realizaron un análisis de decisión para examinar varias estrategias para
evaluar la EAC en pacientes con riesgo bajo a intermedio. Los autores evaluaron costos
a corto y largo plazo usando el caso base de un hombre de 55 años de edad con un
riesgo de EAC obstructiva del 30% realizándose las siguientes estrategias diagnósticas:
• ACTC seguida por una CCG en caso de hallazgos positivos o
equívocos (Solo ACTC),
• ACTC seguida por una CCG en caso de hallazgos positivos y MPI para
hallazgos equívocos (ACTC primero),
• MPI seguida por una CCG para hallazgos positivos/equívocos (Solo MPI),
• MPI seguida por una CCG en caso de hallazgos positivos y ACTC para
hallazgos equívocos (MPI primero), y
• CCG.
Los autores concluyeron que la estrategia de ACTC primero fue la menor costo, seguida
por una ACTC solamente (cociente de costo-efectividad incremental (ICER) de
$17.516). Para costo-efectividad a largo plazo, una estrategia con ACTC solamente,
demostró un ICER favorable de $20.429 por año-vida-ajustado a la calidad (QALY)
relativo a la estrategia de ACTC primero, de menor costo. Las estrategias de ACTC
primero y ACTC solamente se mantuvieron dominantes por encima del costo de una
ACTC basal de $1.100 y una prevalencia de EAC del 80%.35
Varios estudios han evaluado el uso de estudios subsiguientes con ACTC como prueba
índice o como segunda prueba previa a otra modalidad. Nielsen y cols.36 evaluaron como
la utilización de estudios subsiguientes fue impactada por el uso de estudios en ejercicio
con MPI, comparado con ACTC como estudio diagnóstico inicial para pacientes
sintomáticos con riesgo bajo a intermedio de EAC. Los estudios subsiguientes fueron
menos frecuentes en el grupo de ACTC comparado con estudios en estrés (21% vs.
32%, p =0.003, respectivamente). El uso subsiguiente de CCG y MPI fue más frecuente
en el grupo de estudios en estrés comparado con el grupo de ACTC (23% vs. 18%, p =
0.15, y 9% vs. 4% p = 0.03 respectivamente). En pacientes con un resultado anormal en
el primer estudio, se realizó revascularización en el 17% del grupo en estrés comparado
con el 45% del grupo de ACTC (p = 0.002). Los autores concluyeron que el uso
adelantado de estudios en estrés en pacientes sintomáticos resultó en la utilización de
más estudios diagnósticos subsiguientes comparado con la ACTC.36
Chow y cols. estudiaron las derivaciones a CCG antes y después de la implementación de
un programa de ACTC en 7.017 pacientes consecutivos en comparación con 11.508
pacientes control en tres centros sin programas de ACTC.37 Luego de comenzar con el
programa el porcentaje de CCG normales decreció significativamente de 32% a 27%,
mientras que no hubo cambios en el porcentaje de CCG normales en los tres centros
control. Los autores concluyeron que la ACTC tuvo un impacto positivo al reducir
la frecuencia de CCG normales, y que las características operativas de la ACTC
soportaban su rol potencial para descartar EAC obstructiva. 37
Karlsberg y cols.38 compararon la utilización del estudio de isquemia no invasivo, ACI e
intervención coronaria percutánea (PCI) 2 años antes y 2 años después de la introducción
de la TCMD de 64 cortes en una gran práctica cardiológica de consulta primaria urbana.
La introducción de la ACTC resultó en una reducción en la utilización de la ACI (45%
de reducción, 2083 procedimientos en 2004 vs. 1150 en 2007, p<0.01) y un incremento
correspondiente significativo en el porcentaje de casos de ACI que requirieron PCI (19%
en 2004 vs. 28% en 2007, p < 0.001) apoyando el concepto de que la ACTC puede reducir
la tasa de cateterismos cardíacos innecesarios.
Dos estudios más recientes de 2012 compararon los resultados clínicos y el costo en
pacientes sintomáticos evaluados por MPI vs. ACTC. Cheezum y cols. estudiaron
retrospectivamente un grupo de 241 pacientes sin EAC conocida que se realizaron una
MPI y los compararon con 252 pacientes sintomáticos sin EAC que se realizaron una
ACTC, emparejados por edad y sexo.39 Durante el seguimiento de 30±7 meses, no se
hallaron diferencias entre la ACTC y la MPI en las tasas por paciente de cualquier
evaluación post-estudio, 24.6% versus 27.7% (p= 0.44). Los pacientes del grupo ACTC
tuvieron menor utilización de CCG (3.3% vs. 8.1%; p=0.02) y una tendencia no
significativa hacia estudios cardíacos subsiguientes (11.5% vs. 17.0%; p=0.08).
Incluyendo la evaluación de hallazgos incidentales significativos (7.1% en el grupo de
ACTC), los costos directos promedio utilizando la ACTC fueron significativamente
menores que utilizando la MPI ($808 vs. $1.315). Los autores concluyeron que los
pacientes con riesgo bajo a intermedio sin EAC que se realizaron una ACTC en
comparación con la MPI, tuvieron similares tasas de evaluaciones post estudio, menos
CCG, y menores costos generales en la evaluación.39
En un ensayo piloto prospectivo, Min y cols. randomizaron 180 pacientes con dolor
torácico estable y sospecha de EAC en dos centros para un diagnóstico inicial por ACTC
vs. MPI.40 El primer resultado fue la clase funcional de su angina a corto plazo-; los
resultados secundarios fueron tratamientos médicos e invasivos para EAC, costos del
cuidado de la salud, y dosis de radiación estimada. Ningún paciente experimentó IAM o
muerte con 98.3% del seguimiento a 55±34 días. Ambas ramas experimentaron mejorías
comparables en sus síntomas (clase funcional de angina). Los pacientes que se realizaron
una ACTC incrementaron el uso de aspirina (22% vs. 8%; p=0.04) y estatinas (23.5% vs.
7%; p = 0.03), tasas similares relacionadas con la EAC de hospitalizaciones, CCG,
estudios de imágenes cardíacas no invasivas, y un incremento en la revascularización
(8% vs. 1%; p=0.03). La ACTC tuvo costos totales significativamente menores ($781 vs.
$1,215, p<0.001) sin ninguna diferencia en los costos inducidos. También tuvo una dosis
de radiación efectiva total significativamente menor. Los autores concluyeron que en
los pacientes con sospecha de EAC estable, la evaluación por ACTC estuvo asociada
con una terapia médica más agresiva, mayor revascularización coronaria, menores costos
totales, y una menor dosis de radiación efectiva comparada con la MPI.40
En un análisis del registro CONFIRM, Shaw et al.41 evaluaron los patrones de CCG y revascularización post ACTC y encontraron que las tasas de CCG y revascularización fueron bajas para pacientes sin EAC o EAC leve, y aumentaron proporcionalmente con
el incremento de la prevalencia de EAC (enfermedad de 1, 2 y 3 vasos). 41
En el principio de la historia de la ACTC, no todos los estudios fueron favorables, sin
embargo estudios posteriores no demostraron dichos resultados. Shreibati y cols.
realizaron un análisis observacional retrospectivo de pacientes de Medicare de 66 años o
mayores que se realizaron una evaluación no aguda de EAC. En ese estudio, el uso de
ACTC estuvo asociado con una probabilidad mayor de continuar con procedimientos
cardíacos invasivos, revascularización percutánea, y cirugía de bypass arterial coronario,
y demostró un gasto relacionado con EAC mayor que en los pacientes que se realizaron
una prueba en estrés. Este resultado podría no ser sorprendente a la luz de una población
de pacientes mayores con una prevalencia probablemente mayor de EAC significativa. 42
En un meta-análisis publicado en 2014, Nielsen y cols. revisaron los estudios publicados
entre 2002 y 2013 que compararon la precisión diagnóstica y los resultados post-estudio
de la ACTC vs. pruebas de ejercicio convencionales o MPI en estrés. Once estudios
evaluaron la precisión diagnóstica de la ACTC contra pruebas en ejercicio
convencionales/MPI en estrés, y 7 compararon los resultados entre las mismas
modalidades. Evaluando paciente por paciente, la sensibilidad/especificidad de la ACTC
comparada con pruebas de ejercicio convencionales fueron de 98% y 82%,
respectivamente vs. 67% y 46%, respectivamente. Comparada con la MPI en estrés, la
sensibilidad fue del 99% y 73%, respectivamente, y la especificidad fue del 71% y 48%,
respectivamente. Los autores concluyeron que la performance diagnóstica de la ACTC
fue mayor que las otras dos modalidades, pero también hallaron que la ACTC estuvo
asociada con un aumento en la utilización de estudios subsiguientes y revascularización
coronaria. 43
La mayoría de los reportes publicados, en particular aquellos de meses y años recientes,
han evaluado favorablemente la costo-efectividad y utilización de recursos de la ACTC
para la evaluación de posible EAC. Una revisión recientemente publicada por Zeb y
co l s . evaluó 42 artículos publicados que estudiaron el problema de la costo-
efectividad y la utilización de recursos subsiguientes de la ACTC. Los autores
concluyeron que en general, los datos apoyan el uso de la ACTC como primera
línea o como un estudio de seguimiento, y puede representar una estrategia costo-
efectiva a corto y largo plazo para la evaluación de pacientes con prevalencia
baja a intermedia (10-50%) de EAC significativa.44
En resumen, múltiples manuscritos revisados por expertos han demostrado ahorros en los
gastos y una reducción en el uso de recursos subsiguientes al utilizarse la ACTC para la
evaluación de pacientes de riesgo bajo a intermedio, sintomáticos con posible EAC. El
beneficio aparenta estar presente con el uso de la ACTC como estudio inicial o como un
estudio secundario previo a una ACI.
LA ACTC EN LA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO/
POSIBLE SINDROME CORONARIO AGUDO
El dolor torácico agudo es la razón principal por la cual los pacientes buscan
evaluación en el departamento de emergencia (DE)45 con hasta 8 millones de visitas por
año, resultando en hasta U$S 6 billones de costos anuales. A pesar del hecho de que
la mayoría de los pacientes que se presentan en el DE para la evaluación
tienen síntomas por otras causas, las consecuencias de fallar en el diagnóstico de un
síndrome coronario agudo (SCA) son graves con tasas de mortalidad a corto plazo del
10 a 20%. A pesar del gran gasto de recursos sanitarios, aproximadamente del 2 al 3%
de los pacientes con SCA son inapropiadamente dados de alta del DE.45 El bordaje
tradicional para el manejo del dolor torácico agudo/posible SCA en pacientes con ECG
normal o cerca de lo normal y biomarcadores iniciales normales (troponina) ha sido la
observación y tendencia de biomarcadores seguido de una estratificación de riesgo no
invasiva, comúnmente realizada con MPI en estrés.46
Dada sus características de performance excelentes en términos de valor predictivo
negativo y valor pronóstico como así también su demostrado potencial para el ahorro de
costos en la evaluación de la angina estable en un escenario ambulatorio, se ha puesto
mucho interés a la cuestión de si la ACTC puede ser utilizada segura y efectivamente
para seleccionar pacientes con riesgo bajo a intermedio presentándose en el DE con dolor
torácico/posible SCA.46 Una cuestión de importancia secundaria pero no trivial es si el
uso de la ACTC en el DE para la evaluación del dolor torácico agudo puede reducir los
costos totales hospitalarios y de estudios subsiguientes.
Un creciente cuerpo de evidencia apoya el uso de la ACTC como modalidad segura y
efectiva en el manejo definitivo de pacientes con riesgo bajo a intermedio presentándose
en el DE con dolor torácico y el diagnóstico de un posible SCA. El trabajo inicial en
este área fue una publicación del 2007 de un ensayo aleatorizado, unicéntrico, de
Goldstein y cols, el cual asignó 197 pacientes con riesgo bajo a intermedio y dolor
torácico a ramas de ACTC o MPI en reposo y estrés. 47 Comparada con la MPI, la
ACTC resultó en un menor tiempo de diagnóstico (3.4 hs. vs 15.0 hs; p < .001),
disminuyó los costos del DE ($1,586 vs. $1,872; p < .001), y resultó en menos
evaluaciones subsecuentes para dolor torácico. Ambas estrategias fueron seguras, sin
fallar en el diagnóstico de SCA. 47
Un estudio observacional – el Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted
Tomography, o estudio ROMICAT – fue publicado en 2009.48 Dicho estudio evaluó
368 pacientes presentándose en el DE con dolor torácico con troponina inicial normal y
ECG no isquémico). La sensibilidad y el valor predictivo negativo para SCA fueron del
100% para ambos en el 50% de los pacientes sin evidencia de EAC. En un seguimiento
de dos años, este cohorte de pacientes continuo con un excelente pronóstico con una tasa
de eventos cardíacos adversos del 0%. El ROMICAT I, un estudio observacional en
pacientes con riesgo bajo a intermedio y dolor torácico agudo, proveyó más información
con respecto a la seguridad a largo plazo y estableció un periodo de garantía de dos años
para ACTC normales luego del alta del DE.48 El primer estudio multicéntrico
aleatorizado estudiando a la ACTC en el DE fue publicado en 2011. El Coronary
Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain
Patients to Treatment o estudio CT-STAT, evaluó a 699 pacientes con riesgo bajo a
intermedio y dolor torácico agudo (puntaje de Trombolisis en el IAM (TIMI) ≤4) en 16
centros. Los pacientes fueron aleatorizados a ACTC (n = 361) o MPI en reposo y estrés
(n = 338).49 Los resultados primario y secundario estudiados fueron el tiempo de
diagnóstico y costos para el DE por el tratamiento y seguridad (definido como sobrevida
libre de MACE en pacientes con pruebas iniciales normales) a 6 meses, respectivamente.
Los resultados fueron similares a aquellos hallados por Goldstein y cols. El tiempo de
diagnóstico fue reducido en la rama de ACTC (2.9 hs. vs. hs.; p<0.001), y los costos para el DE
fueron menores ($2,137 vs. $3,458; p<0.001). El estudio también demostró seguridad para la
ACTC sin haber ninguna falla en el diagnóstico de SCA. 49
En 2012, el estudio ROMICAT-II randomizó 1.000 pacientes a ACTC temprana o al
tratamiento estándar (TE).50 A diferencia de los ensayos aleatorizados previos, los
puntajes de TIMI no restringieron los criterios para el ingreso. Además, la evaluación
del TE estuvo a discreción de los médicos tratantes e incluyó pruebas de esfuerzo
graduadas, eco estrés y MPI por PET. Comparada con las otras modalidades de TE, la
ACTC resultó en un tiempo de estadía medio reducido (8.6 vs. 26.7 hs; p<0.001),
tiempo de diagnóstico (5.8 hs vs. 21.0 hs; p < .001), y un incremento en las altas
directas (47% vs. 12%; p<0.001). La tasa de MACE para TE vs. ACTC a 30 días fue
similar (6 vs. 2 eventos; p=0.18). El ROMICAT II también reportó costos de
tratamiento, incluyendo los costos del hospital, los cuales fueron similares entre la
ACTC y el TE ($4,026 vs. $3,874, p=).50
Finalmente, el estudio ACRIN-PA randomizó 1.370 pacientes con ECG y biomarcadores cardíacos negativos y un puntaje TIMI ≤2 en una proporción 2:1 entre la ACTC (908
pacientes) y el TE (462 pacientes).51 Parecido al ROMICAT II, el TE fue definido por los médicos tratantes e incluyó cualquier prueba diagnóstica aceptada e incluso la
disposición sin pruebas diagnósticas. El primer resultado del estudio ACRIN-PA fue la
seguridad, y el estudio probó que el límite superior del 95% del intervalo de confianza
para fallas en el diagnóstico de SCA en pacientes con ACTC normal es menor al 1%.
En general, las tasas de SCA en estos ensayos vario del 1% al 8%, capturando
poblaciones con riesgo bajo a intermedio y dolor torácico agudo. Es de importancia que
ningún paciente con SCA fue erróneamente dado de alta en ninguna de las dos ramas.
Los pacientes en la rama de ACTC tuvieron mayores tasas de altas directas del DE
(50% vs. 23%) y un menor tiempo de estadía (18 vs. 25 hs.).
Un meta-análisis de 2013 de Hulten y cols. analizó los datos de los cuatro ensayos
aleatorizados publicados.52 De todos los pacientes que se presentaron para la
evaluación de dolor torácico agudo, 1.869 se realizaron una ACTC y 1.397 el
tratamiento estándar. No hubo muertes, y no hubo diferencia estadística en la muy baja
incidencia de IAM entre la ACTC y el TE. Similarmente, no hubo diferencia
significativa entre las repetidas visitas al DE post-alta y hospitalizaciones para pacientes
que se realizaron ACTC comparados con aquellos con TE. Sin embargo, mientras que
cuatro ensayos individuales no mostraron diferencia, el análisis conjunto mostró un
aumento en la incidencia de CCG y revascularización coronaria (PCI y CABG) entre los
pacientes evaluados con ACTC. 52
Un estudio observacional muy reciente de Jones y cols. comparó el uso de la ACTC con el manejo convencional de pacientes con riesgo bajo a intermedio presentándose con
dolor torácico agudo/posible SCA en un gran centro médico militar.53 En este estudio,
183 pacientes con ECG no isquémico y troponina normal se realizaron un protocolo rápido de ACTC comparados con un cohorte de 184 pacientes tratados con el TE que implicó generalmente la admisión de biomarcadores de serie y la evaluación funcional.
En un seguimiento de 9-11 meses, no hubo MACE para ningún grupo, consistente con su presentación de riesgo bajo a intermedio.
Los hallazgos notables de este reporte fueron:
• Menor estadía en el hospital (promedio de 5.9 horas para el grupo ACTC vs. 25
horas para el grupo estándar),
• Menor hospitalización (9.3% para la rama ACTC vs. 98.9% para la estándar), y
• reducción en el costo sanitario total estimado para la rama de ACTC comparada
con la del tratamiento estándar ($182,065 vs. $685,191; p<0.001).53
Las visitas de retorno al DE debido a dolor torácico recurrente son potencialmente
problemáticas, particularmente cuando los síntomas de los pacientes parecen de
naturaleza anginosa. Varios estudios recientes sugieren que las visitas de retorno al
DE son reducidas cuando se encuentran hallazgos benignos en una ACTC previa.
Por ejemplo,
• Miller y cols. randomizaron 60 pacientes con dolor torácico agudo a TE vs. TE con ACTC y hallaron un 33% de reducción en visitas repetidas al DE en el
grupo de ACTC (p =0.007). 60
• El Hayek y cols. condujeron un meta-análisis de 8 estudios involucrando a un total de 4.466 pacientes del DE con dolor torácico agudo (2.508 de ACTC y 1.958 de TE) y encontraron una tendencia del 37% en la reducción de la reincidencia en
la rama de ACTC (p=0.09).61 Un análisis multivariado de 894 pacientes del DE presentándose con dolor torácico agudo demostró una reducción de 5 veces en las
visitas de retorno con la ACTC vs. TE (p=0.02).62
Estos estudios sugieren que la demostración anatómica de arterias coronarias
ampliamente permeables por ACTC es más tranquilizador para el paciente, quizás debido
a una mayor certeza diagnóstica de parte del médico que le da el alta. En resumen, múltiples estudios observacionales y cuatro ensayos aleatorizados han
demostrado que el uso de la ACTC para evaluar pacientes con probabilidad pretest de
SCA baja a intermedia es segura y aparenta ser costo-efectiva. A pesar de la necesidad de
un seguimiento a un plazo mayor de los pacientes que se realizan ACTC para posible
SCA en el DE, los datos establecidos apoyan el alta segura de pacientes sin EAC
significativa en la ACTC con un excelente pronóstico. Además, el uso de la ACTC
para el triage del dolor torácico agudo aparenta aminorar la cantidad de
hospitalizaciones y sus costos asociados.
La ACTC para la evaluación del dolor torácico agudo/posible SCA en el DE es
ahora apoyado por los criterios del uso apropiado de la tomografía computada
cardíaca de ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR del 2010.54
El uso de la ACTC para pacientes que se presentan con probabilidad baja a intermedia de EAC es apropiado según estos criterios. Como expresan las guías de la Sociedad de
Tomografía Computada Cardiovascular en el uso de la ACTC en pacientes que se
presentan con dolor torácico agudo en el DE, la inclusión de esta modalidad como
opción diagnóstica es apoyada por la declaración científica de la American Heart
Association (AHA) en la evaluación de pacientes de bajo riesgo que se presentan en el
DE con dolor torácico agudo, los criterios apropiados de la American College of
Radiology (ACR) en el dolor torácico sugestivo de SCA, en la actualización objetiva de
2012 de la ACCF/AHA incorporada en las guías de 2007 de la ACCF/AHA para el
manejo de pacientes con angina inestable/IAM sin elevación del segmento ST, y las
guías del United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence en el
dolor torácico de reciente aparición.55-58
En resumen, hay evidencia suficiente que expresa que el uso de la ACTC en un escenario
de emergencias para la evaluación del dolor torácico agudo /posible SCA es seguro,
efectivo, y puede ser costo-efectivo en términos de reducción de la estadía en el DE,
realización de estudios subsiguientes y costos asociados para pacientes con dolor torácico
agudo de riesgo bajo a intermedio. El tiempo para la implementación masiva de la ACTC
para la evaluación del dolor torácico agudo/posible SCA ha arribado.
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