angioplastia… ¿un nuevo

Angioplastia… ¿un nuevo

tratamiento para la

ictericia?

Beatriz Marcén Echandi – MIR Digestivo

Servicio de Urgencias - Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Historia clínica

• Varón 67 años

• Fumador 20 cigarrillos/día

• Diabetes Mellitus tipo 2 insulinodependiente

• 3 días de evolución

• Náuseas, astenia, mareo inespecífico

• Ictericia

• Niega dolor abdominal, dolor torácico y fiebre

III

Exploración física • Consciente, orientado, bradipsíquico

• TA 84/51 mmHg, Sat.O2 90%, FR: 24 rpm

• Palidez, frialdad distal

• Cianosis central

• Ictericia

• AP: normoventilación

• AC: rítmico sin soplos audibles

• Abdomen: dolor en HCD

• Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular +

• EEII: sin edemas ni signos de TVP

Diagnóstico diferencial

• Shock séptico de origen biliar

• Hepatitis aguda

• Hepatopatía por fallo derecho agudo

▫ Infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho

▫ Taponamiento cardíaco

▫ Tromboembolismo pulmonar

▫ Trombosis venosa suprahepática

Pruebas complementarias

• Rx tórax

• ECG

Traslado a box de vitales


• Bioquímica-

▫ Blr 4,61 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl.

• Gasometría venosa-

▫ pH 7,26, pO2 105 mmHg, pCO2 16 mmHg, HCO3 6,9 mmol/L, lactato 15 mmol/L

• Hemograma

• Coagulación-

▫ TP 22,6 s., TTPA 115,2 s


• Bioquímica- Blr 4,61 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl.

• Gasometría venosa- pH 7,26, pO2 105 mmHg, pCO2 16 mmHg, HCO3 6,9 mmol/L, lactato 15 mmol/L

• Hemograma

• Coagulación- TP 22,6 s., TTPA 115,2 s

• Troponina I 50,38 ng/mL, mioglobina 707 ng/mL, CK 463 U/L, CKMB 157 U/L

Evolución

• Carga de volumen

• Dobutamina

• Hemodinámica

▫ Balón de contrapulsación intraaórtico

▫ Coronariografía: estenosis crítica de CD con implante de 3 stents en tándem

• UCI

▫ Retirada progresiva de soporte inotrópico y ventilatorio

• Alta desde Cardiología en clase funcional II NYHA

Diagnóstico final

• INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POSTEROINFERIOR Y DE VENTRÍCULO DERECHO

• DISFUNCIÓN ISQUÉMICA DE VENTRÍCULO DERECHO

• INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA AGUDA

• SHOCK CARDIOGÉNICO

• ICTERICIA POR HÍGADO DE SHOCK

INFARTO AGUDO DE VENTRÍCULO DERECHO

Diagnóstico

• Presentación clínica

▫ Hipotensión

▫ Ingurgitación yugular

▫ Auscultación pulmonar normal

Signo de Kussmaul, pulso paradójico

Insuficiencia tricuspídea

S3, S4

▫ Amplio espectro clínico

• ECG, ecocardiograma, coronariografía

ECG

• IAM cara inferior VI: asociado a infarto de VD en hasta el 50% de los pacientes

• Incluir derivaciones precordiales derechas (V4R)

▫ ↑sensibilidad, especificidad y VPP

• Bradicardia, bloqueos de conducción

El hígado en el fallo cardíaco

• Crónico- Congestión hepática o hígado de estasis

• Agudo- Shock cardiogénico e hígado de shock

▫ Náuseas, vómitos, ictericia, dolor HCD

▫ Hepatomegalia aguda dolorosa

▫ ↑ ↑ ↑ Bilirrubina (D e I), AST, ALT, LDH, TP

Tratamiento

• ↑ Precarga VD

▫ Carga de volumen rápida

▫ Evitar nitritos, diuréticos, B-bloqueantes, opioides

• ↓Postcarga VD: soporte inotrópico

▫ Dobutamina

▫ Balón de contrapulsación intraaórtico

• Revascularización precoz

▫ Fibrinolisis

▫ Angioplastia primaria

Pronóstico

• IAM asociado a shock cardiogénico

▫ Mal pronóstico

▫ Mayor tiempo de hospitalización

▫ Arritmias

▫ Bloqueo AV

▫ Mortalidad

▫ Mayor si IAM propio de VD

EN RESUMEN…

• La ictericia no siempre se debe a patología hepatobiliar

• Anamnesis y exploración física completa son fundamentales

• Tríada: hipotensión, ingurgitación yugular, auscultación pulmonar normal

• Incluir derivaciones precordiales derechas en IAM de cara inferior si se duda de la implicación del VD

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