angioplastia
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Asociación Civil de Enfermeros y Técnicos Intervencionistas de Argentina
A.C.E.T.I.A
Hospital Rivadavia-Aula Magna-
Buenos Aires / Argentina
Jefe Técnico Dpto. Cardiología Intervencionista: Alberto Zichert Fundación Favaloro/de los Arcos Sanatorio
“AngioplastiaCoronaria”
Cardioangiología IntervencionistaMódulo:
CoronariografíaEvidencia:
Coronariografía
Coronariografía
Coronariografía
“ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
CORONARIA”
Jefe Tecnico: Alberto ZichertDpto. Cardioangiologia Intervencionista
- Fundacion Favaloro / de los Arcos Sanatorio
“PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO”
HECHOHISTÓRICO
1977 - SEPTIEMBRE - 1977
27
1 3
5
2
4 6 87 109
1411 12 13 1715
2019 2321 22
25
24
26
18
16
28 29 3016
A. Gruentzig:
“Realiza con éxito la primer
Angioplastia Coronaria
en un ser humano vivo”.
J.Palmaz:
“Diseña la primer endoprotesis
arterial articulada por vía
percutánea.” - STENT-
ANATOMIA ARTERIAL
ANATOMIA ARTERIAL
La pared arterial está compuesta por tres Túnicas:
Luz Arterial
TÚNICA ÍNTIMA
TÚNICA MEDIA
TÚNICA ADVENTICIA
Epitelio
ATEROESCLEROSIS
Crece hacia la luz del mismo
formándose así, la lesión
obstructiva que disminuirá
el flujo sanguíneo a través
de dicho vaso.
La placa de ateroma, comienza a depositarse
lentamente en la pared del vaso - Túnica Media -
GLOSARIO:
• PLACA DE ATEROMA:- DEPÓSITOS DE SUSTANCIAS - (grasas, colesterol,productos de desecho de las células, calcio y fibrina)
• ATEROSCLEROSIS:- Es un tipo de arteriosclerosis causada por
la acumulación de placas de -ateroma- en el revestimiento interno de una arteria.
• ARTERIOSCLEROSIS:- Engrosamiento o endurecimiento de las arterias.
ESTENOSIS
Podemos definir como estenosis:
Al grado de estrechamiento, o disminuciónde la luz interior, que sufre un vaso arterial.
ESTENOSIS SIGNIFICATIVA
El diámetro luminal mínimo es el determinante
primario del impacto hemodinámico
de una lesión
DLM
• EXPERIENCIA CLINICA
• 50 % DE ESTENOSIS
• 75 % DE ESTENOSIS
• 90 % DE ESTENOSIS
ESTENOSIS SIGNIFICATIVA
/ ASINTOMATICO -
/ ANGINA -
/ ANGINA de REPOSO -
• Ausentes: 0 – 9 %
• Leves: 10 – 39 %
• Moderadas: 40 – 69 %
• Severas: 70 – 94 %
• Criticas: 95 – 99 %
• Tronco de coronaria izquierda:
– Severa: 50 – 80 %
– Critica: 95 – 99 %
SEVERIDAD DE LAS LESIONES
0 a 9% Ausente
10 a 39% Leve
40 a 69% Moderada
70 a 94% Severa
95a 99% Crítica
• Anular: 0.5 cm.
•Localizada: 0.5 – 1 cm.
•Segmentaria: > 1 cm y 2 cm
•Extensa: 2 cm o más.
EXTENSION DE LAS LESIONES
0.5 cm
Anular
0.5-1 cm
Localizada
> 1 cm y 2 cm
Segmentaria
2 cm o más.
Extensa
• Concéntricas:
–Cuando el lúmen de la arteria a nivel de la obstrucción no se aparta del centro de la arteria en dos proyecciones perpendiculares.
• Excéntricas:
–Se aparta del centro de la arteria en 1 o 2
proyecciones perpendiculares.
TIPOS DE LESIONES
-TIPOS DE PLACAS-
LATERAL OBL.DER.
Excéntricas:Concéntricas:
• Leve:
–Pequeños signos de depósitos de calcio
• Moderada:
–Calcificación severa sin invasión del lumen
• Grosera:
–Calcificación muy importante de las paredes, que se extiende hacia el lumen de la arteria y que resulta en una imagen de igual o mayor densidad que el hueso.
Calcificación de las lesiones
5780•Grosera:
• Tamaño:
–Se refiere a la extensión del área en riesgo
–Grande, Mediano, Pequeño
• Calibre:
–Diámetro de la arteria en comparación con un catéter 8 French (2.5 mm)
–Grande, Mediano, pequeño: acorde a si es mayor, igual o menor que el 8 French.
• Enfermedad:
–Leve, moderada, severa o no se visualiza.
Lecho distal
• FLUJO TIMI
• BLUSH MIOCARDICO
TIMI: 0 TIMI: 1
TIMI: 2 TIMI: 3
BLUSH MIOCARDICO
VALORACIÓN DE LA PERFUSIÓN MIOCARDICA
LESIÓN RESIDUAL / DISECCION.
FLUJO TIMI 3.
PERFUSIÓN MIOCARDICA.
“ BLUSH MIOCARDICO ”
RESOLUCIÓN DEL SEG. ST.
•
•
•
•
Mortalidad Hospitalaria de acuerdo al Flujo
Flujo TIMI 3 3.7 %
Flujo TIMI 2 6.6 % p= .0003
Flujo TIMI 0 -1 9.2 % p= .0001
Clasificación de las lesiones
según la
Task Force de la ACC-AHA.
(Modificada por S. ELLIS)
• (Alto éxito (92%) / Riesgo bajo (2%)
–Anular / Localizadas < 10 mm long.
–Concéntricas
–Segmento Proximal Accesible
–Superficie Regular
–Calcificación leve o ausente
–No Ostial, ni bifurcación
–Ausencia de Trombo
Lesiones Tipo A
Tipo A:
Tipo A:
• (Éxito (76%) y Riesgo (10%) Moderado)–B1: debe poseer una de las siguientes características
–B2: Tienen dos o más características
–Excéntricas
–Segmentarias 1 a 2 cm.
–Moderada tortuosidad proximal
–Moderada angulación 45 - 90 °
–Superficie irregular
–Moderada calcificación
–Obstrucción total < 3 meses
–Bifurcación
–Ostial
–Trombos presentes
Lesiones tipo B
Tipo B1:
TIPO B1Tipo B1:
Tipo B2:
• (Bajo éxito (21%) / Riesgo (71%) alto )
–Extensa > 2 cm.
–Excesiva tortuosidad proximal
–Severa angulación > 90 °
–Obstrucción total > 3 meses
–Lesión en bifurcación que es imposible proteger la rama lateral
–Puente venoso con lesiones crónicas difusas.
Lesiones tipo C
Tipo C
Tipo C
MATERIALESPARA
ANGIOPLASTIA
- INTRODUCTOR-
French:
-5 Fr-6Fr-7Fr-8Fr
- CATETERES GUIA -
French:
-5 Fr-6Fr-7Fr-8Fr-
Curvas:
JR / JL / XB / AL
- CUERDAS Guías -
Diámetro:
-0.014” / 0.09” (Rotablator)
* Puntas.
* Cuerpo.
- BALON -
Diámetro: - 1.5 a 5.0 -
-Sistema:• Monorial.• Over de wire.
- OTROS -
ANGIOPLASTIA
CORONARIA
“Acto no quirúrgico, mediante el cual -Por via percutánea y medios
mecánicos-Se logra un aumento de la luz
vascular de una arteria previamente estenosada o disminuida
en su calibre....”
ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTÁNEA
-PTCA-
-El balón actúa por efecto “Dotter ” o de aplastamiento
comprimiendo la placa contra la pared del vaso,
produciendo así un resquebrajamiento y
redistribución de la misma.
ESTIRAMIENTO DE LA PARED VASCULAR SIN
COMPRESION DE LA PLACA.
MECANISMOS
Se han postulado al menos CUATRO mecanismos responsables de la mejoría en el flujo vascular que genera la angioplastia con balón.
COMPRESION DE LA PLACA DE ATEROMA.
FRACTURA DE LA PLACA.
ESTIRAMIENTO DE LA PARED LIBRE DE LA PLACA.
EN LOS AÑOS ´80
LA TASA DE EXITO SE
UBICABA ENTRE EL
30 - 40 %
“Angioplastia
Coronaria”
1- Se coloca el catéter guía adecuado y a través delmismo se realizan las angiografías evidenciando
la lesión.
2- Se cruza la lesión con una cuerda 0.014” alojándola en el lecho distal de la
arteria coronaria.
3- Se monta un catéter balón sobre la cuerda 0.014” y se lo progresa hasta la zona de placa para
pre dilatar.
4- Con test angiográfico se controla la zona dilataday se progresa el sistema – Balón/Stent.
5- En posición el sistema, se insufla el balón implantando así el stent.
6- Implantado el stent se realizan angiografíasde control para dar por finalizado el procedimiento.
Angiografía Previa
Angiografía Final
LA TASA DE ÉXITO SE
UBICABA ENTRE EL
40 y 60%
EN LOS AÑOS ´90
CORONARIA DERECHA –PRE ATC-
IMAGEN - PRE ATC -
RESULTADO FINAL
• Confirma la expansión del stent
• Visualiza los objetos cercanos sin contraste
NUEVOS SISTEMAS
“ NUEVAS TECNICAS ”
• ATEROTOMO
DE
SIMPSON
- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -
• ROTABLATOR
• TROMBO
ASPIRACION
• LASER-Frio / Caliente-
• CUTTING BALLON
• CRIO BALON
- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -
• ROTA-ASPIRACION
• BRAQUITERAPIA
- NUEVOS SISTEMAS - NUEVAS TECNICAS -
• STENT
Aterectomía Direccional -Simpsom-
Aterectomía Rotacional -Rotablator-
-Cutting Ballon-
Balon 3.0 x 20mm a 20 atm.
Balon 2.5 x 20mm a 18 atm
CUTTING BALLON 3.0x 10mm - INSUFLADO a 6 atm
TEST CONTROL SIN DISPOSITIVO
-Stent-
Charles Stent - 1845/1901
• Stent: Dispositivo de ecoframiento para contener algo dentro
de ciertos límites (To Stint).
STENT- CARACTERISTICAS -
•Fuerza radial.
• Trackability.
• Flexibilidad.
• Bajo perfil cuando está plegado.
• Radio-opacidad.
• Covertura circunsferencial(scafolding).
• Tromboresistencia.
• Biocompatibilidad.
• Bajo porcentaje de Metal.
CARACTERÍSTICAS QUE SE REQUIERE DE UN STENT
Primer Generación de Stents:
1° utilizado en experiencia clínica
Clasificación de los Stents:
TUBULARES:
- Tubo metálico cortado con Láser-
A Favor:
• Disminuyen la Reestenosis (Benestent I-II, STRESS I-II, MUSIC, etc.).
• Implante preciso, Fuerza Radial, Encoframiento, Acceso a Ramas.
• Disponibilidad de NO Montados.
En Contra:
• Alto perfil y rigidez (modelos antiguos).
Stents Tubulares. Palmaz-Schatz.
Palmaz-Schatz (J&J)
Crown (Palmaz-Schatz.J&J)
Benestent I-II
STRESS I-II
MUSIC
ARTS
Sin Articulación
Mayor Flexibilidad
Mejor Acceso a Ramas
Clasificación de los Stents:
COILS:
-Espiral conformado por una guía metálicaplegada.-
A Favor:
• Primero aprobados por la FDA.
• Flexibles.
• Acceso a Ramas.
En Contra:• Menor encoframiento de la placa.
• Menor Fuerza Radial
• Mayor Flexibilidad que los Tubulares Originales.
• Posibilidad de Deformación de la Malla.
• Mayor Reestenosis que los Tubulares.
Stents Coil.
GR I
Crossflex
1° Aprobado por la FDA
BxVelocity
V-Flex.
diVisyo
Stent Graft.
JOSTENT
Coronary stent graft
Otros.... CARBOSTENT
Stent Bifurcado.
LA TASA DE ÉXITO SE
UBICABA ENTRE EL
60 Y 70%
EN LOS AÑOS ´00
- REESTENOSIS -
...Después de dos décadas de adelantos tecnológicos, la restenosis sigue siendo el
talón de Aquiles de la angioplastia...
Año 2000
La restenosis es un proceso complejo causado por exagerado crecimiento endotelial en respuesta a la lesión vascular producida
después de la angioplastia..
Restenosis: El problema
-La restenosis intra- stentes un trastorno proliferativo-
Restenosis
Definición :
Clínica : Necesario revascularizar la lesión
Angiográfica: > 50 % diámetro estenosis a los 6 meses de angioplastia
D.E.S.
AÑO 2002
LA TASA DE RESTENOSIS
SE UBICA EN UN DÍGITO
Es la solución hoy.....????