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Angst und
Schlafstörungen
Dr. med. Klaus Gebel
Arzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie
Krankenhausstr. 16a
92237 Sulzbach-Rosenberg
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Angst/Furcht -
Terminologie Furcht =
koordinierte, emotionale, verhaltensmäßige und biologische Antwort auf
eine bestimmte Bedrohung, um es dem Individuum zu erlauben, sich selbst
mittels „Kampf oder Flucht“ zu verteidigen.
Angst =
Zukunftsorientierter Gemütszustand,, um ein Individuum vorzubereiten auf
ein unbestimmtes, mögliches negatives Ereignis in Abwesenheit eines
Triggers
Angst = 6. häufigste Ursache für Behinderung weltweit
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Furcht Angst
(Angst vor Spezfischem) (ungerichtet)
Dyspnoe Sorgen
Herzschlag erhöht Irritabilität
Schwitzen Muskelanspannung
Übelkeit Vermeidungsstrategien
Todesangst keyed-up feeling (gedrückt fühlen)
Fight or flight –Reaktion
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Angst – Einführung II - Angst ein ubiquitäres Phänomen
- Angst hat Funktion wie Schmerzen – Alarmsystem des Gehirns
- Ohne Angst würden wir eher sterben
- Unterscheidung normale verständliche Angst – pathologische Angst
- Einteilung gemäß ICD 10 und DSM 5
- Beispiel für eine spezifische Angst
- Angst der Anwesenden vorm Vortrag (Länge / Inhalt)
- -> Gebel Klaus -> Claustrophobie
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Angststörungen - Phobien (7J)
- Generalisierte Angststörung (31J)
- Panikstörung mit/ohne Agoraphobie (24J)
- Soziale Phobien (15J)
- Posttraumatische Belastungsstörung (23J)
- Zwangsstörung (19J)
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76jh. Patientin, die alleine in einer Wohnung lebt, klagt ihrem Arzt über
plötzlich auftretendes Herzrasen, Beklemmungsgefühl und Luftnot,
Hitze/Kälteschauer, Schwindel, Unruhe, teils Kribbeln der Hände/Füße. Erst
auf Nachfrage erklärt sie eine begleitende heftige Angst, einen Herzinfarkt zu
bekommen.
Vor sechs Monaten stürzte sie über eine Bordsteinkante und zog sich eine
Schenkelhalsfraktur zu, die mit einer Hüft-TEP versorgt wurde. Nach einer
Reha-Behandlung kann sie wieder weitgehend laufen, aber hat seitdem ständig
Angst zu stürzen. Sie hat Angst, ihr Gleichgewicht zu verlieren und zu stürzen
oder ohnmächtig zu werden, wenn sie alleine sei und seitdem geht sie alleine
nicht mehr raus.
Seitdem fragt sie immer Jemanden, sie zu begleiten, wenn sie rausgehen will,
z. B. zum Einkaufen. Sie meidet seitdem auch Menschenmengen, über offene
Plätze zu gehen oder Einkaufsschlangen.
Sie macht sich ständig Sorgen um ihre Kinder, ihre Gesundheit und Zukunft und
grübelt viel darüber nach. Obwohl sie schon immer eine „nervöse“ Person
gewesen sei, habe sich das alles nach dem Tod ihres Mannes vor 2 Jahren
verschlimmert.
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Spezifische Angst im
Alter - Angst vor Tod
- Angst vor Institutionalisierung
- Angst, alt zu werden
- Angst, alt und gebrechlich zu erscheinen
- Angst, schlecht zu sehen und nicht adäquat zu reagieren
- Angst zur Last zu fallen, Autonomie/Selbstständigkeit zu verlieren
- Angst immer schlechter zu hören
- Angst, etwas wegzuschmeißen, das man später wieder brauchen könnte (Horten)
- Fallangst
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Angst und Seniorenheim - Oft übersehen
- 3-20 % (~ 11 %)
- V. a. generalisierte Angststörung und Phobien/soziale Phobien und
Panikstörung selten, Beginn selten im Alter, persistieren eher
- Häufiger mit chronischen Schmerzen, Depression QoL erniedrigt
- Normale Erhebungsinstrumente nicht sinnvoll
- Am besten geriatrische Angst Erhebungsbögen
+ und kurze Angst und Depressionsskalen
- Th.: Medikamente
- CBT
- Unterstützende Therapie
- Musiktherapie
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Warum sind Ängste im Alter
schlecht zu diagnostizieren?
- Schwierigkeit adaptive Angst/pathologische Angst zu differenzieren
- Hohe Comorbidität
- Neurokognitive Störungen
- Angstsymptome im Alter differieren (mehr Somatisierung)
- Können eher angstprovozierten Situationen ausweichen
- Schiebt Symptome auf normale Altersveränderungen
- Patienten dissimulieren eher
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Angst - Konsequenzen - Reduzierte körperliche Aktivität
- Reduzierter Funktionsstatus
- Subjektiv schlechterer Gesundheitszustand
- Verminderte Lebenszufriedenheit
- Verstärkte Einsamkeit
- Verminderte Lebensqualität
- Vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Dienste
- Vermehrte Krankheitskosten
- Comorbidität mit Depression, Alkoholabusus und Persönlichkeitsstörung
- Erhöhtes Risiko für kognitive Störungen
- Comorbidität mit chronischen Schmerzen
- Erhöhte Mortalität (~1,8)
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Funktionelle Beeinträchtigung und Therapieresistenz
Keine einfache soziale GAD Panik (+)
Phobie Phobie PTBS Agoraphobie
(Trauma) Angst, Depression
+ soziale Phobie
PTBS
(mehrere Traumata)
Keine schwer
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Risikofaktoren für Angst
imAlter - Frau
- Verwitwet / Einsamkeit
- Wenig gebildet
- Körperliche Funktionsstörungen, z. B. Schlaganfall, Schmerzen
- MMSE < 23
- Schlechtes Sehvermögen
- Negative life-events im letzten Jahr
- Inadäquate subjektiv erlebte Pflege
- Teilweise > 80% ohne Therapie
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Angst
Somatische Ursachen Cardiovasculär Myocardinfarkt
Herzrhythmusstörungen
orthostatische Hypertension
Mitralklappenprolaps
RRT
Respiratorisch pulmonale Embolie Neurologisch Epilepsie
Emphysem Gleichgewichtsstörungen
Asthma Demyelinisierende Prozesse
Hypoxie SAB
COPD Kopfverletzungen
Medikamente Coffein Tumore
Sympathomimetica Endokrinologisch Hyperthyreose
Medikamente-Drogenentzug Hypoglykämie
Neuroleptika Phiochromocytom
Antidepressiva Karzinoidsyndrom
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Angst – Epidemiologie I - 1 von 5 älteren Menschen psychiatrische Diagnose
- Angst mit häufigste psychiatrische Diagnose im Alter
- 30 % mehr als 1 Angststörung
- Die meisten Angststörungen entstehen <50y und persistieren
- Häufig comorbide mit Depression
- Frauen (21,5% > Männer 17,5%) (Himmelfarb et al 1984)
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Angst – Epidemiologie II - Epidemiologic catchment area study (ECA)
5,5 % Angststörung >65y
- ESA (Enquete sur la santé des annes)
Angststörung 12 Monate Prävalenz 5,6 %
Longitudinal aging study Amsterdam
(LASA)
10,2 % Angststörung bei Alten
7,6 % GAD
3,1 % Phobien
1,0 % Panikstörung
0,6% OCD
National Comorbidity Survey
Replication
15,3 %
3,6 %
7,5 %
2 %
0,7 %
6,6 % soziale Phobie
2,5 % PTBS
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Angst – Neurobiologie I
Interne Faktoren (Vulnerabilität)
RISIKO Externe Faktoren (Stressoren)
Interne Faktoren
- Neurotizismus (Introversion / Harm avoidance)
- geringes Selbstwertgefühl
Externe Faktoren
- chronische med. Erkrankungen
- Behinderung
- chronische Erkrankung des Lebensgefährten
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Angstkreis - Angstkreis – reziproke Verbindungen zwischen präfrontalem Cortex,
Insula und Amygdala
bedrohliche Ereignisse aktivieren diesen Angstkreis
- Zusammenfassung: Angsterkrankungen charakterisiert durch erhöhte
Vigilanz gegenüber vermeintlichen bedrohlichen Situationen mit
anschließender maladaptiver und verlängerter Aktivierung dieses
Angstkreises
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Angst - Genetik - 30 bis 50% Anteil (~wie bei Carcinomen)
- - polygenetisch
- Serotonin-Gen-Transporter
- Verhaltensinhibition (Ängstlichkeit, Vermeidung und autonome
Überreaktion) (prädisponierender Faktor)
- prädisponierender Faktor
- Krankheitsmanifestation in Kooperation mit Umwelteinflüssen
(Genetik <-> Epigenetik, z. B. Holocaust-Überlebende)
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Angst - Therapie Natur der Symptome
1. Diagnose stellen comorbide Störungen (Sucht, Depression,
Suizidalität)
2. Richtige Therapieart auswählen
Medikamente Verhaltenstherapie Internet
Computer
as usual
- 50 bis 60% kurzfristige Besserung
- Angststörungen sind chronisch – aber behandelbar
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Non-pharmakologische
Therapie Am besten untersucht:
- Kognitive Verhaltenstherapie (CBT), v. a. Exposition
- Unterstützende Beratungstherapie
- Relaxationstechniken
- Achtsamkeitstherapie, v. a. bei GAD
- Reminiszenztherapie
- Problemlösungsstrategietherapie
- Effect size 0,42 – 0,55
- NNT 3-5
- Sequentielle Therapie: CBT + Medikamente
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Pharmakologische
Therapie - SSRI
- NSRI
- TCA
- Benzodiazepine (CAVE!) Suchtgefahr - Sturzgefah
- Andere: - Buspiron
- - niederpotente Neuroleptika
- - pflanzliche
- nur 4 kontrollierte Studien bei allen Patienten
mit Citalopram, Venlafaxin, Imipramin, Duloxetin > Placebo
- Sowohl CBT als auch Medikamente wirksam in Prävention
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Therapierichtlinien - Milde Ausprägung
- Edukation
- Regelmäßiger Sport
- Entspannungstechniken
- Mäßige Ausprägung - Medikamente Absetzen frühestens nach 8-10 Wochen (2 Wo. Volle Dosis)
- Psychotherapie
- Schwere Ausprägung - Medikamente
- Psychotherapie
Ggf. in Kombination, wobei keine Evidenz besteht, dass Kombination der
Einzeltherapie überlegen
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Therapieeffekte - Metaanalyse 2016 für kognitive VT
- NNT 1,42 für Panikstörung
- NNT 2,54 für generalisierte Angststörung
- NNT 2,54 für soziale Phobie
- 50 bis 60 % Erfolgsrate kurzfristig
- Viele Patienten erhalten keine Psychotherapie
- Teils 1 von 10 Patienten mit sozialer Phobie
- 1 von 3 generalisierte Angststörung
- Adhärenz gering: teils 85% brechen VT ab
57% Medikamente > innerhalb 6 Monaten
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Klassifikation der
Schlafstörungen (International Classification of sleep disorders (ICSD-3)
- Insomnie
- Schlafassoziierte Atemstörungen (OSA)
- Zentrale Störungen der Hypersomnie Narkolepsie
- idiopathisch
- Circadiane Schlaf-Rhythmus-Störungen phase delay
- phase advanced
- - Parasomnien Somnabulismus
- Night terrors
etc.
- Schlafassoziierte Bewegungsstörungen REM-SBD
- RLS
- PLMS
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Biologische Mechanismen
Krebsrisiko erhöht
Verminderte Beta-Amyloid-Clearance Neurodegeneration
Tau erhöht Demenzrisiko
Entzündung erhöht/Immunsystemschwächung
Gestörte synaptische Plastizität
Neurotransmitterveränderungen/endokrine Veränderungen
Hypoxämie / Hypoxie
Gefäßveränderungen (DM/Herzinfarkte/Schlaganfälle)
Schlafarchitektur
Homöostatischer Schlafantrieb
Schlafstörungen
Insomnie
Gestörter Schlaf
Gestörtes Schlaf-
Atmungsmuster
Kognitive Dysfunktion
Vigilanz erniedrigt
Psychomotorische Geschwindigkeit erniedrigt
Aufmerksamkeit erniedrigt
Gedächtnis erniedrigt
Exekutive Funktionen erniedrigt
Psychosoziale Mechanismen
Physische Aktivität erniedrigt
Depression erhöht
Soziale Isolation erhöht
Angst / Sorgen erhöht
Tagesmüdigkeit
Diät
Wohlbefinden
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Schlaf und Erholung Für Qualität des Schlafes entscheidend
- Länge
- Qualität, d. h. rhythmischer Schlafablauf
- Schlafstadien
- NONREM Stadium 1 leichter Schlaf
Stadium 2
Stadium 3 tiefer Schlaf
- REM-Schlaf (Traumphasen)
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Zwei-Faktoren-Modell
1. Synthese und Melatonin
2. Homöostatischer Drive (Akkumulierung von Adenosin)
- Abbau durch Schlafphasen
--------> tagsüber nur kurze Schlafphasen (max. 60 Min.)
durchschn. 30 Min.
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Schlaf Regelzentrum: Nuc. Suprachiasmaticus (vorderer Hypothalamus)
Aktivierende Substanzen: Adrenalin, Noradrenalin
Dopamin
Histamin
Orexin / Hypocretin
Acetylcholin (Konz./Vigilanz)
Hemmende Substanzen: GABA
Melatonin
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3-P-Modelle der
Insomnie Prädisponierende Faktoren -genetisch
- Persönlichkeitsstil
Präcipitierende Faktoren: stressige Lebensereignisse
Perpetuierende Faktoren: Verhaltensweisen (schlechte
Schlafhygiene/Schlafzeiten)
kognitive Faktoren (Sorge um mangelnden
Schlaf)
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Schlafänderung im Alter - Insomnie (25 – 45 % > 65y.
- Meiste Veränderungen < 60y., danach geringer
- Vermehrte Schlaffragmentation
- Verlängerte Schlaflatenz
- Vermehrtes nächtliches Erwachen
- Vermehrter leichter Schlaf – verminderter Tiefschlaf
- Verminderte Schlafeffizienz
- Verminderter REM-Schlaf
- Advanced sleep phase
- Frauen anfälliger als Männer
- Vermehrt OSA (24-42%) und RLS (45%)
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Schlaf und
Demenz/Alter I - Insgesamt Schlafstörungen Demenz bidirektional
Schlaf erhöht Abbau von ß-Amyloid
ß-Akkumulation erhöht Schlafstörungen
- In US-Konsensus - report 20/7
„preventing cognitive decline 8 dementia“
- Schlafstörungen vermutlich als Risikofaktor deklariert
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Schlafstörungen im Alter 50% nicht institutionalisierte Patienten haben Schlafstörungen
Heimpatienten großes Risiko Bewegungsmangel
Isolation
weniger Aktivität
Ursachen:
Verhalten - Pensionierung erfordert weniger Notwendigkeit
eines geregelten Schlaf-Wach-Rhythmus
- Napping
Medizinisch : - chronische Schmerzen
- chronische Herz-/Lungenerkrankungen
Psychiatrisch: - Depression
Schlafstörungen: - OSA
- REM-Sleep behavior disorder
- RLS
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Faktoren für Schlafstörungen
im Wohnheim - Altersassoziierte Faktoren
-Veränderung der Schlafarchitektur
- Advanced Schlafphase
- Abschwächung der circadianen Förderung
- Sehverschlechterung
- Umgebungsfaktoren
- Verminderte Exposition gegenüber Tageslicht
- Nachtnebengeräusche, Licht und unpassende Temperatur Raumverteilung
- Verhaltensfaktoren
- reduzierte körperliche Tagesaktivität
- reduzierte soziale Aktivität plus Teilnahme
- Vermindertes Tagesnapping
- Medizinische/psychiatrische Faktoren
- Inkontinenz/Nykturie
- Symptome wie Schmerzen und Dyspnoe
- Demenz/kognitive Defizite
- Depression
- Nebenwirkungen
- Schlafstörungen wie OSA, RLS, Insomnie etc.
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Medikamente und
Schlafstörungen - Anticholinergika
- Antihistaminika
- Antispasmodica
- Antipsychotika
- Antiemetika
- Parkinsonmittel (Amantadin)
- Antidepressiva
- Opiate
- Coffeine
- Beta-Agonisten
- Corticosteroide
- Theophyllin
- MPH
- Modafanil
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Schlaf und Alter III abends/nachts betont
nur in Ruhe
RLS-Syndrom Bewegungsdrang/-unruhe
Mit/ohne PLMS Besserung durch Bewegung/Aktivität
- Eisenspiegel!!
- Dopaminergika
REM-Sleep-behavior disorder - Marker für Synnucleopathien
(dream enactment behavior) - dream enactment Behavior
- Gefahr für Patienten und Schlafpartner (Verletzungen)
- Melatonin
- Clonazepam (0,5 bis 2mg)
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Nichtpharmakologische
Schlaftherapien - Entspannungstraining
- Stimuluskontrolltherapie
- Schlafrestriktionstherapie
- CBT
- Intensives Schlaf-Retraining
- (25 Std. Schlafentzug – 50x Schlafversuch nach 3 Min. Schlaf Erwecken)
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Schlafstörungen I
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Schlafstörungen II
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Schlafstörungen III
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Schlafstörungen IV
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Schlafstörungen V
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II Nichtpharmakoloigsche
Maßnahmen - Lichttherapie - 10000 Lux für 30 Min. am Morgen
oder ganztags
- Sportliche Aktivität und soziale Aktivität
(1-3 h täglich soziale Aktivität, Kraftübungen und Gehen 3-5 Tage/Woche)
- Multidimensionale Interventionen: verminderte Ruhezeiten/Tag, vermehrte Lichtexposition, vermehrte körperliche Aktivität, konsistente Zubettgeh-Rituale, Nachtlärm vermeiden, wie Lichtexposition und Pflegeverrichtungen
- CPaP für OSA
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Therapiestrategien für
Schlafstörungen im Wohnheim Therapieziele allgemein:
- Setze ein Ziel und entwickle Strategien in Zusammenarbeit mit den
Bewohnern, Personal und Familie
- Lege die Therapiestrategien Ätiologie, Diagnose und Therapierichtlinien
für ältere Patienten zugrunde
- Erwäge nichtpharmakologische Maßnahmen zuerst
- Vermeide Sedativ-schlaffördernde Medikation
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III
Pharmakologische Therapien - Evidenz ist notwendig basierend auf NW und Erfolg
(Trazodon)
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Schlaf-Medikamente - Mirtazapin
- Trazodon
- Amitriptylin ( cave-> anticholinerg)
- Doxepin (1—6mg)
- Melatonin (subjektiv gut, objektiv kein Nachweis)
- Niederpotente Neuroleptika (Promethazin, Dominal, Pipamperon, Melperon)
- Quetiapin
- Pflanzlich - valerian (Baldrian), Lavendel,, Passionsfrucht, SAM
- Chinesisch – Chaihugurzhiganjiang + Shanzaoren
- Z-Substanzen (Zopiclon, Zolpidem)
- Benzodiazepine
- . Melatoninreceptoragonisten
- . Orexin-Antagonisten
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IV
CAM-Therapie - Pflanzliche oder Diät-Supplements (Melatonin 1-10mg
1h vor dem Zubettgehen)
- Massage oder Akupressur
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Take-Home-Message - Schlafstörungen sehr häufig im Altenheim
- Oft Grund für stationäre Einweisungen
- Könnten oft durch einfache Mittel gebessert werden – Tagesstrukturänderungen
- bessere Schlafhygiene Nachmittagsschlaf
Zu früh am Abend ins Bett
- „Lebensstil“ Mittags viel Lichtexposition
- Tagesstruktur abends wenig Lichtexposition
Keine anstrengenden/aufregenden Aktivitäten am Abend
Anstrengende körperliche Aktivitäten mittags/nachmittags
- Lichttherapie – 10.000 Lux Lampen
- Verwendung von Schlaftherapien/Melatoningaben
- Edukation über Schlaf (Schlafmythen!)
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Angst – Therapie I - Angst oft zu wenig erkannt und behandelt
- Teils GAD-Diagnose nur bei ca. 2%
- Allgemeine Angststörung nur bei ca. 10%
- Dabei Therapie effektvoll
Gruppe mit stufenweiser Therapie vs. keine Therapie
-> 12 Mon. Incidenz 12 vs. 29 %
-> reduzierte Kosten trotz Therapie !!
-> NNT 5
- Pharmakologische Therapien
- Nicht pharmakologische Therapien
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Schlaf und Demenz/
Alter II Häufiger Schlafstörungen im Alter:
I: vermehrte Tagesschläfrigkeit
- Alter erhöht Tagesschläfrigkeit
- Metaanalysen von 24 Std.: 20-30% alte Menschen erhöhte SK
- Tagesschläfrigkeit erhöht Demenzrisiko
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Risikofaktoren für
Angstentwicklung Weiblich
Alleinstehend, geschieden
Geringe Schulausbildung
Früher schlechte Kindheitserfahrungen
Stressige Lebensereignisse
Neurotizismus
Chronische körperliche Erkrankungen
Subj. schlechter Gesundheitszustand
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Problemanalyse - Tritt das Verhalten auch in anderen Kontexten auf (Tagespflege?) Was ist
dort anders?
- Zeigt Ihr Angehöriger das Verhalten auch bei anderen Personen?
- Wie zeigt sich das Verhalten im Umgang mit anderen Personen?
- Gibt es Zeiten, in denen das Verhalten nicht auftritt?
- Zeigte ihr Angehöriger das Verhalten auch schon, bevor er erkrankte?
- Wer ist daran beteiligt?
- Was passiert im Vorfeld des störenden Verhaltens?
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- Problemdefinition und –formulierung
- Kurzbeschreibung der gesetzten Ziele
- Sammlung von Lösungsmöglichkeiten
- Bewertung der Lösungsmöglichkeiten
- Planung und Umsetzung der Lösungsmöglichkeiten
- Überprüfung
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Aufgaben und Folgen
des Schlafes - Synapsenpotenzierung / -Pruning
- Psychiatrische Erkrankungen erhöht, v. a. Angst, Depression
- Immunschwächung
- Demenzrisikosteigerung, chron. Schmerzen erhöht
- Krebsrisikoerhöhung
- Endokrine Dysfunktion (HPA-Achse)
- Kardiometabolische KH (DM, Herzerkrankungen, Schlaganfall)
- Ökonomische Kosten (Unfälle, AU-Zeiten, Arbeitsproduktivität erniedrigt)
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Häufigste Ängste im
Alter - spez. Phobien (v.a. Unfälle/Stürze)
- Gen. Angststörung
- Agoraphobie
Andere Ängste fangen im Alter selten an
persistieren eher bis ins Alter
Panikstörung
soz. Phobie
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Angst – Einführung I
- Teil des Alarmsystems des Gehirns
- Besteht aus Vermeidung, erhöhtem Arousal und Hypervigilanz
- Pathologische Angst: Übergeneralisierung – erlebt Gefahr überall
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Angst – Neurobiologie II
- Limbisches System, v. a. Reaktionsfähigkeit Amygdala
- Serotonerges System (COM erhöht, Serotonintransporter, Tryptophan
hydroxylase)
- Reduzierte Größe des Hippocampus + Amygdala
- Hyperaktivität der HPA-Achse (Cortisol erhöht)
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Angst - Lokalisation
Amygdala – Hauptalarmsystem
Frontale Cortex – Bremse für Amygdala, Hypothalamus + Hypophyse
Kontrolle der Situation
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Interaktion Umwelt -
Gene - Erwachsene Kinder von Holocaust-Überlebenden mit PTB
erhöhtes Risiko von PTBS nach Traumata
Gegenüber erwachsener Kinder von Holocaust-Überlebenden ohne
PTBS
-> rein genetisch oder epigenetisch?
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Benzodiazepine - Nur in Ausnahmefällen
- Begrenzt für wenige Wochen (≤ 4 Wochen)
- Nachteile: exzessive Tagesmüdigkeit
kognitive Verlangsamung
Sturzneigung
Fahrtüchtigkeit
paradoxe Wirkung
Review: Kein Hinweis auf verbesserte Schlafqualität