aniti seleksi terbuka jabatan pimpinan tinggi (jpt...
TRANSCRIPT
PENGUMUMAN
NOMOR: 821.2/ 01/ PANSEL-JPTBA/ 2019
TENTANG
SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2019
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, serta Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah,
kami mengundang Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Pemerintah Daerah dan/atau PNS
pada Pemerintah Kabupaten/Kota.
Untuk pengisian jabatan yang lowong tersebut, maka diumumkan kepada Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, termasuk di dalamnya PNS
Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Selatan yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan
diri melalui seleksi terbuka menjadi kandidat Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin ketentuan sebagai berikut :
A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI
1. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (KJ-01);
2. Inspektur Daerah (KJ-02);
3. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Kesatuan Bangsa dan Politik
(KJ-03);
4. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Daerah (KJ-04);
5. Kepala Dinas Pertanian, Tanaman Pangan dan Hortikultura KJ-05);
6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang (KJ-06);
7. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)
PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT) PRATAMA
KABUPATEN BANYUASIN KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
Sekojo Pangkalan Balai Kode Pos 30753 (0711) 7690011, (FAX) 7690011
Website: www.bkpsdm.banyuasin.go.id
(KJ-07);
8. Kepala Dinas Lingkungan Hidup (KJ-08);
9. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (KJ-09);
10. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika (KJ-10);
11. Kepala Dinas Perkebunan dan Peternakan (KJ-11);
12. Kepala Dinas Sosial (KJ-12).
Dengan deskripsi jabatan sebagaimana tercantum pada lampiran pengumuman ini.
B. KETENTUAN UMUM
1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Pemerintah Kabupaten Banyuasin,
Provinsi Sumatera Selatan dan/atau Kabupaten/Kota di Sumatera Selatan;
2. Memperoleh izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan;
3. Memiliki Pangkat/ golongan ruang serendah-rendahnya Pembina golongan IV/a;
4. Memiliki pengalaman dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan yang akan
diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;
5. Pernah atau sedang menduduki jabatan pimpinan pratama (Eselon II.b) atau
jabatan administrator (Eselon III.a) minimal 1 (satu) tahun atau jabatan
administrator (Eselon III.b) minimal 3 (tiga) tahun atau jabatan fungsional jenjang
ahli madya minimal 2 (dua) tahun;
6. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata 1 (S1)/ Diploma 4 (D-IV);
8. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada saat pendaftaran;
9. Diutamakan telah memiliki Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan atau
yang dipersamakan dan bagi yang belum memiliki apabila terpilih diwajibkan
mengikuti Diklat PIM;
10. Semua unsur penilaian prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 2
(dua) tahun terakhir (2017 dan 2018);
11. Tidak pernah atau tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau
berat dan/atau tidak sedang dalam status tersangka/terdakwa/terpidana dalam
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir;
12. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari
Dokter Rumah Sakit Pemerintah;
13. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya;
14. Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar untuk satu Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama yang dibuka;
15. Telah melaporkan SPT (Surat Pajak Tahunan) tahun 2018;
16. Telah melaporkan harta kekayaan sebagai pejabat negara (LHKPN) tahun 2018;
17. Memenuhi syarat kompetensi jabatan sesuai ketentuan perundang-undangan.
C. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Pengumuman dapat dilihat pada website www.bkpsdm.banyuasinkab.go.id
(dengan mengunduh seluruh persyaratan yang dibutuhkan);
2. Pendaftaran dimulai pada tanggal 26 Juni 2019 dan batas akhir pendaftaran pada
tanggal 12 Juli 2019;
3. Dokumen lamaran diterima paling lambat tanggal 12 Juli 2019 pukul 15:00 WIB;
4. Surat lamaran diketik dan ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan
bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah) (Form I); dengan melampirkan
persyaratan sebagai berikut:
a. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,- (Form II);
b. Surat persetujuan atasan langsung/ kepala organisasi perangkat daerah untuk
mengikuti seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama bagi PNS Pemerintah Daerah
Kabupaten Banyuasin atau surat persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian
dari masing-masing Kabupaten/kota/provinsi untuk mengikuti seleksi jabatan
pimpinan tinggi pratama bagi Pemerintah Daerah di Kabupaten Banyuasin (Form
III);
c. Surat tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat yang ditandatangan atasan langsung/ kepala organisasi perangkat daerah
(Form IV);
d. Surat keterangan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran
disiplin tingkat sedang atau berat bermaterai cukup (Form V);
e. Daftar Riwayat Hidup (Form VI);
f. Fotokopi Ijazah S1 (S2/S3 jika ada) yang sudah dilegalisir;
g. Fotokopi SK CPNS, PNS dan Pangkat terakhir dilegalisir;
h. Fotokopi SK Jabatan Eselon II.b dan/atau Eselon III atau Jabatan Fungsional
Madya yang dimiliki, yang sudah dilegalisir;
i. Fotokopi Sertifikat Diklat Pim, dan Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional
lainnya, yang sudah dilegalisir (jika ada);
j. Fotokopi Penilaian Capaian Sasaran Kerja PNS dan Penilaian Prestasi Kerja
PNS minimal 2 (dua) tahun terakhir (2017 dan 2018) dilegalisir;
k. Fotokopi sah NPWP;
l. Fotokopi sah SPT tahun terakhir (2018);
m. Fotokopi bukti penyerahan (bukti upload) LHKPN atau LHKASN;
n. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;
o. Surat keterangan tidak mengkonsusmsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;
p. Pas foto terbaru pakaian jas lengkap ukuran 4 x 6 dengan latar belakang
berwarna merah sebanyak 6 (enam) lembar;
5. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan disusun rapi, diurutkan, dibuat 6
(enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1 (satu) amplop
tertutup dan disampaikan kepada Sekretariat Panitia Seleksi Terbuka Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Banyuasin mulai hari dan tanggal diumumkan
pada jam 08:00 WIB s.d 16:00 WIB dan mencantumkan kode jabatan yang akan
diikuti pada pojok atas amplop sebelah kanan, dengan alamat ditujukan kepada:
D. TAHAPAN SELEKSI
Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banyuasin dilakukan dengan tahapan seleksi, sebagai berikut :
1. Tahap I (Seleksi Administrasi)
a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen sesuai
dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya.
2. Tahap II (Seleksi Kompetensi)
a. Assessment yang akan dilaksanakan oleh Assessment Center Polda
Sumatera Selatan;
PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BANYUASIN
c.q. Sekretariat Pansel JPT
d.a. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Banyuasin
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN Gedung No.6 Sekojo Pangkalan Balai Kode Pos 30753
(0711) 7690011, (FAX) 7690011 Website: www.bkpsdm.banyuasinkab.go.id
b. Pembuatan Makalah mengikuti format: latar belakang, permasalahan,
pembahasan, dan rekomendasi, dengan topik terkait tupoksi jabatan yang
dilamar, diselaraskan dengan percepatan pencapaian Visi dan Misi Kabupaten
Banyuasin. Penulisan dilakukan dalam waktu 120 menit, minimal 6 (enam)
halaman di atas kertas yang telah disediakan oleh Panitia;
c. Panitia Seleksi melakukan penilaian terhadap makalah, presentasi, dan
wawancara.
3. Tahap III (Tes Kesehatan dan Napza)
Tes kesehatan dan Pemeriksaan Napza dilakukan terhadap 3 (tiga) orang peserta
seleksi terbaik berdasarkan peringkat nilai untuk jabatan yang dilelang.
E. JADWAL PELAKSANAAN
No. KEGIATAN JADWAL
1. PENGUMUMAN DAN PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN
26 Juni s/d 12 Juli 2019
2. SELEKSI ADMINISTRASI 13 Juli s/d 17 Juli 2019
3. RAPAT PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
17 Juli s/d 18 Juli 2019
4. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
19 Juli 2019
5. UJI KOMPETENSI MANAJERIAL (ASSESSMENT CENTER)
22 Juli s/d 25 Juli 2019
6. PENYAMPAIAN HASIL ASSESSMENT KEPADA PANSEL
26 Juli s/d 30 Juli 2019
7. PEMAPARAN MAKALAH DAN WAWANCARA 05 Agustus s/d 07 Agustus 2019
8. TES KESEHATAN DAN NAPZA 08 Agustus s/d 09 Agustus 2019
9. RAPAT PEMBAHASAN HASIL PEMAPARAN MAKALAH, WAWANCARA DAN PORTOPOLIO
14 Agustus s/d 15 Agustus 2019
10. PENYAMPAIAN HASIL PENILAIAN KEPADA PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
19 Agustus 2019
11. LAPORAN PROSES PENGISIAN JPT PRATAMA KE KASN
20 Agustus 2019
*Catatan :
Jadwal ini bersifat tentative dan dapat berubah, pemberitahuan perubahan akan
disampaikan secara resmi melalui website www.bkpsdm.banyuasinkab.go.id
CONTOH LAMARAN
Kepada : Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Banyuasin di Pangkalan Balai
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuasin Tahun 2019 Nomor 821.2/61/PANSEL-JPTBA/2019 tanggal Juni 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap (beserta gelar) : Jenis Kelamin : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan saat ini : Instansi/ Unit Kerja : Alamat : No. Telepon (HP) : Alamat E-mail :
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas/Badan………………… Kabupaten Banyuasin Tahun 2019 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
………………, …………… 2019
Hormat Saya
Nama (Nama Lengkap dan Gelar) NIP
Materai
6000
FORM I
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap (beserta gelar) : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan saat ini : Instansi/ Unit Kerja :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (OPD yang dilamar)*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan
nepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN); 3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pegisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (OPD yang dilamar)*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).
………………………., (bulan)(tahun) Hormat Saya,
(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.
Materai
Rp. 6000,-
FORM II
(KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ PEMERINTAH DAERAH)
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Selaku atasan dari : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan : Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala………………….……………) Kabupaten Banyuasin Tahun 2019 Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………………………., (bulan)(tahun) Hormat Saya,
(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.
Untuk PNS luar Pemerintah Kabupaten Banyuasin, surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
FORM III
Materai
Rp. 6000,-
(KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ PEMERINTAH DAERAH)
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Selaku atasan dari : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan : Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keteragan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………………………., (bulan)(tahun) Hormat Saya,
(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.
FORM IV
Materai
Rp. 6000,-
(KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ PEMERINTAH DAERAH)
SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN ATAS DUGAAN
PELANGGARAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Selaku atasan dari : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelenggaran disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keteragan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………………………., (bulan)(tahun)
Hormat Saya, .
(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.
FORM V
Materai
Rp. 6000,-
FORM VI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan ruang
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
Pas Photo
4 X 6 cm
Latar
Belakang
Merah
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJA - ZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D-1
5. D-2
6. D III/AKADEMI
7. D IV
8. S 1
9. S 2
10. S 3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi............ .......................
.
1. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA KURSUS
LAMANYA
/TGL/BLN/THN/ S.D.
/TGL/BLN/THN/
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2. Dst……….
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL. RUANG
PENGGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG
DIJADIKANKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4. Dst…….
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO JABATAN/PEKE
RJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4. Dst…….
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1.
2.
3.
4. Dst……….
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4. Dst……….
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL
LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4. Dst……….
2. Anak
NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4. Dst……….
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TEMPAT LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4. Dst……….
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TEMPAT LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4. Dst……….
5. Saudara Kandung
NO NAMA TEMPAT LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4. Dst……….
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI DARI TAHUN
URAIAN SINGKAT KEGIATAN ORGANISASI
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6. Dst……….
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI DARI TAHUN
URAIAN SINGKAT KEGIATAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Dst……….
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
1 2 3 4 5
1.
2.
3. Dst……….
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4. Dst…….
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
..............., .............................. 2019
Yang membuat, NAMA : ....................................................... NIP : .......................................................