INTERNAMEDICINA

Anja Boc

Akademija za manualno terapijo

BOLEZNI SRCA

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA

zožene koronarne arterije

pomanjkanje kisika in hranil v srčni mišici

ISHEMIJA:

pomanjkanje krvi v delu organa ali organizma

zaradi stisnjenja ali obstrukcije arterije

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA

A. CORONARIA SINISTRA prehranjuje• levo stran srca• sprednje ¾ interventrikularnega septuma

A. CORONARIA DEXTRA prehranjuje• desno stran srca• zadnjo ¼ interventrikularnega septuma    • prevodni sistem srca

a. coronariasinistra

a. coronariadextra

a. interventricularis posterior

od zadaj

a. coronaria sinistra

a. circumflexaa. interventricularis

anterior

SA vozel

a. coronariadextra

od spredaj

aortatruncus pulmonalisPREHRANA SRCA

KAJENJE

DEBELOST

VISOK KRVNI TLAK

SLADKORNABOLEZEN

POVIŠANEKRVNE MAŠČOBE

DRUŽINSKA OBREMENJENOST

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCAateroskleroza

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA ateroskleroza

angina pektorissrčni infarkt

nenadna srčna smrt

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA

kronična, stabilna oblikaakutna, nestabilna oblika

AKUTNI KORONARNI SINDROM

ishemična bolezen srca

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA

kronična, stabilna oblikaakutna, nestabilna oblika

AKUTNI KORONARNI SINDROM

ishemična bolezen srca

• stabilna angina pektoris • nestabilna angina pektoris• srčni infarkt

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA

pozitivniencimi srčnomišične

razgradnje

negativniencimi srčnomišične

razgradnje

ANGINA PEKTORIS

SRČNI INFARKTtromboziran plak

plak

spazem - krč

ANGINA PEKTORISklinična slika

prehodna stiskajoča bolečina za prsnicoponavadi nastopi med naporompopusti po nekaj minutah(reverzibilna ishemija)

ANGINA PEKTORISpreiskave

EKG

obremenitveno testiranje:stopnjujoč naporbolnik začuti značilno bolečino + EKG pokaže ishemične spremembev krvi NI encimov srčnomišične razgradnje

SRČNI INFARKTklinična slika

neprehodnakoronarna arterija

nekrozamiokarda

popolno zaprtje veje koronarne arterije

ishemija področja miokarda,ki ga zaprta arterija prehranjuje

reverzibilna poškodba miokardnih celic:angina pektoris

ireverzibilna poškodba miokardnih celic:srčni infarkt

SRČNI INFARKTklinična slika

1. ura

ishemijainfarkt

po 2 urah po 4 urah

SRČNI INFARKTklinična slika

huda stiskajoča bolečina za prsnico, ki ne popusti(ireverzibilna ishemija)

SRČNI INFARKTpreiskave

EKG

EKG: značilne ishemične spremembev krvi so encimi srčnomišične razgradnje

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCAkoronarografija: diagnostična preiskava...

SRČNI INFARKT → takoj (0-24 ur)NESTABILNA AP → čim prej (2-4 dni)STABILNA AP → elektivno (tedni, meseci)

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCAkoronarografija: ... in terapevtski poseg

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCAkirurško zdravljenje

• kadar so prizadete vse tri koronarne arterije

obvod(bypass)

aorta

plak

koronarna arterija

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCAkirurško zdravljenje

retraktorosrčnik

srce

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCAzdravljenje poleg revaskularizacije

ZMANJŠEVANJE OBREMENITVE MIOKARDAzmanjšanje minutnega volumna → zaviralci adrenergičnih receptorjev βzmanjšanje perifernega upora → zaviralci angiotenzina

OBVLADOVANJE ATEROSKLEROZEopustitev kajenjaredna telesna aktivnostzdrava prehranazdravljenje sladkorne bolezniuravnavanje maščob v krvi - statini

ZAVIRANJE TVORBE STRDKOVinhibicija trombocitov → aspirin

SRČNO POPUŠČANJE

srce ne zmore zagotoviti zadostnega mnutnega volumna

za oskrbo tkiv s kisikom in hranili

SRČNO POPUŠČANJE

iztisnivolumen

polnitev ventrikla

popuščanjesrca

zdravosrce

P1

P2

tlak vventriklu

volumen ventriklaob koncu diastole

zdravosrce

slabo raztegljivosrce

SISTOLIČNO POPUŠČANJE:miokard ventriklov je prešibek DIASTOLNO

LV

LA aorta

DIASTOLIČNO POPUŠČANJE:miokard ventriklov je zadebeljen

LV LV

LA LAaorta aort

a

SRČNO POPUŠČANJE

SISTOLIČNO POPUŠČANJEDIASTOLNO

LV

LA aorta

DIASTOLIČNO POPUŠČANJE

LV LV

LA LAaorta aort

a

AKUTNO KRONIČNO

KRONIČNO SRČNO POPUŠČANJE

napredovala ishemična bolezen srca

dilatativna kardiomiopatija

SISTOLIČNO POPUŠČANJE:DIASTOLNO

LV

LA aorta

DIASTOLIČNO POPUŠČANJE:

LV LV

LA LAaorta aort

a

arterijska hipertenzija

aortna stenoza

AKUTNO SRČNO POPUŠČANJE

srčni infarktakutne bolezni mitralne in aortne zaklopkeporast krvnega tlakamotnje srčnega ritmamiokarditispljučna embolija...

akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja

SISTOLIČNO POPUŠČANJEDIASTOLNO

LV

LA aorta

DIASTOLIČNO POPUŠČANJE

LV LV

LA LAaorta aort

a

SRČNO POPUŠČANJEklinična slika

pešanjesrca

pljučniedem

utrujenostdispnea

kašelj

plevralniizlivascites

periferniedem

zadrževanje natrija in vode

povečana prostornina krvi

povečan hidrostatski tlak v žilah

povečano prehajanje vode v medceličnino

periferni edemi: največkrat oteklina gležnjevpljučni edem = tekočina v alveolihizliv tekočine v plevralni prostorizliv tekočine v peritonealno votlino - ascites

dispnea

SRČNO POPUŠČANJEklinična slika

SRČNO POPUŠČANJEpreiskave

UZ srca

RTG pc

SRČNO POPUŠČANJEpreiskave

povečano srce pljučni edem plevralni izliv

SRČNO POPUŠČANJEzdravljenje

AKUTNO POPUŠČANJE:

zdravljenje vzrokadiuretikipodporna zdravila za srce

KRONIČNO POPUŠČANJE:

diuretikiobčasno inotropi

matične celice

transplantacija srca

Akutno poslabšanjekroničnega srčnega popuščanja

VZROK: • napredovanje osnovne srčne bolezni• motnje ritme• okužba, slabokrvnost, porast krvnega tlaka

KLINIČNA SLIKA:• bolj izraziti simptomi in znaki• pomanjkanje kisika

ZDRAVLJENJE:• odpravljanje simptomov srčnega popuščanja• zdravljenje vzroka

PLJUČNI EDEM

tekočina v pljučnih alveolih

pljuča

tekočina

alveoli

PLJUČNI EDEM

povečanje tlaka v levih srčnih votlinah

nenadno hudo levostransko srčno popuščanje

kri zastaja v levem ventriklu

povečan hidrostatski tlak v pljučnem žilju

oteženo odtekanje krvi iz pljučnega obtoka

izcejanje tekočine v alveole

PLJUČNI EDEM

RESPIRATORNA MEMBRANA• membrana, preko katere se pri dihanju z difuzijo izmenjujeta O2 in CO2• gradita jo alveolarna stena in kapilarna stena (enojna plast alveolarnih epitelijskih celic + enojna plast endotelijskih celic kapilare)

ZRAKdeoksigenirana kri

oksigenirana kri

Kapilara

RESPIRATORNA MEMBRANA

PLJUČNI EDEMklinična slika

bolnik je prizadet• dispnea• kašelj• krvavkast sputum• cianoza• hladna, potna koža• nemir• zmedenost• tahikardija• poki nad pljuči

PLJUČNI EDEMpreiskaveznačilna klinična slika (simptomi, znaki)

rentgen prsnega koša pred in po zdravljenju

PLJUČNI EDEMzdravljenje

• polsedeč položaj• kisik• diuretik intravenozno• morfij intravenozno• hospitalizacija

BOLEZNI ZAKLOPK

BOLEZNI ZAKLOPK

STENOZAINSUFICIENCA

pri srčnomšični kontrakciji se zaklopkane zapre povsem – kri teče nazaj

pri srčnomišični kontrakciji srcečrpa skozi zoženo zaklopko, ki je sicernormalno povsem odprta

zaklopka ne tesni zaklopka je zožena

prirojene/pridobljene

BOLEZNI ZAKLOPK

PULMONALNA ZAKLOPKA(VALVA TRUNCI PULMONALIS)

AORTNA ZAKLOPKA(VALVA AORTAE)

ATRIOVENTRIKULARNA ZAKLOPKA(VALVA ATRIOVENTRICULARIS)

leva desna

valva tricuspidalis (tri loputke)

valva bicuspidalis (dve loputki) = valva mitralis

(loputka=cuspis)

SRČNE ZAKLOPKE

BOLEZNI ZAKLOPK

stenoza

insuficienca

AORTNA ZAKLOPKA

MITRALNA ZAKLOPKA

AORTNA STENOZA

normalna aortna zaklopka zožena aortna zaklopka

VZROKI:• degenerativne spremembe zaklopke (po 65. letu starosti)• dvolistna aortna zaklopka (srednje življenjsko obdobje)• revmatična okvara - danes redka

bikuspidalnaaortna zaklopka

AORTNA STENOZAklinična slika

angina pektoris

težka sapa

aritmija

ob naporu je minutni volumenpremajhen → nezavest

ishemija in fibroza miokarda

moten iztok iz levega ventrikla

hipetrofija levega ventrikla

povečana potreba miokarda po kisiku in hranilih

v mirovanju hipertrofični miokardiztisne zadosten minutni volumen krvi

AORTNA STENOZAklinična slika

značilen sistolični šum

AORTNA STENOZAdiagnoza

UZ srca:spremembe na zaklopkispremembe na miokardumeritev površine zaklopkemeritev pretoka

EKGhipetrofija miokardaprekatne motnje ritma

RTG prsnega košarazširitev ascendentne aortehipertrofija miokarda

AORTNA STENOZAzdravljenje: umetna zaklopka

KIRURŠKI POSEG ZNOTRAJŽILNI POSEG

normalno odtekanje krvi v aorto

vračanje krvi v levi atrij - regurgitacija

MITRALNA INSUFICIENCA

VZROKI:•prolaps mitralne zaklopke• infekcijski endokarditis• degenerativne spremembe zaklopke• dilatacija obroča zaklopke (srčno popuščanje)• strganje hord• ishemija in pretrganje papilarnih mišic• revmatična okvara

MITRALNA INSUFICIENCAklinična slika

PLJUČNI EDEM

kronična oblika:

kri med sistolo zateka iz levega ventrikla v levi atrij

levi atrij se razširi

kljub povečani prostornini tlak v levem atriju sčasoma naraste

zviša se tlak v pljučnih venah

akutna oblika

levi atrij nima časa za prilagoditev volumna

tlak v levem atriju nenadno naraste

levi ventrikel hipertrofira

MITRALNA INSUFICIENCAklinična slika

sistolni šum

UZ srca

EKGhipertrofija LVatrijska fibrilacija

RTG pcpovečan LAhipertrofija LV

MITRALNA INSUFICIENCAdiagnoza

MITRALNA INSUFICIENCAzdravljenje

UMETNA MITRALNA ZAKLOPKA KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE

• ob razvitem srčnem popuščanju• zdravljenje srčnega popuščanja• zdravljenje atrijske fibrilacije

NADOMESTNE SRČNE ZAKLOPKE

BIOLOŠKA ZAKLOPKA:• prašičja

MEHANIČNA ZAKLOPKA:• kovinska

• preprečevanje nastanka tromba na zaklopki – antikoagulacijska zdravila• preprečevanje bakterijskega endokarditisa – antibiotična zaščita

cavum pericardii, malo serozne tekočine

pericardium fibrosum +pericardium serosum, lamina parietalis

ENDOCARDIUMendotelij

tanka plast veziva

MYOCARDIUMsrčna mišica

EPICARDIUMpericardium serosum, lamina visceralistanka plast vezivnega tkiva

vezivna vlakna, žile

VNETNE BOLEZNI SRCAPLASTI SRČNE STENE

VNETNE BOLEZNI SRCA

Vnetje lahko zajame vsako od plasti srčne stene:

• endokard endokarditis• miokard miokarditis• perikard perikarditis

Vzroki vnetja:

• bakterijsko vnetje• virusno vnetje• avtoimuno vnetje

VNETNE BOLEZNI SRCA

Bakterijski endokarditis na zaklopki:

• bakterije se naselijo na zaklopki - vegetacije• pogosteje na okvarjenih zaklopkah• pogosto na umetnih zaklopkah

Bolnike z umetno mehanično srčno zaklopkoob možnem vdoru bakterij v kri

zaščitimo z antibiotikom!

MOTNJE SRČNEGA RITMA

MOTNJE SRČNEGA RITMA

SA vozel

širjenje signala

SINOATRIALNI VOZEL: PACEMAKER• impulz praviloma nastaja v SA vozlu• od tam se širi po miokardu atrijev• doseže tudi AV vozel 

srčne mišične celice so med seboj povezane

širjenje impulza s celice na celico 

PREVODNI SISTEM SRCA

MOTNJE SRČNEGA RITMA

SA vozel

širjenje signala

SINOATRIALNI VOZEL: PACEMAKER• impulz praviloma nastaja v SA vozlu• od tam se širi po miokardu atrijev• doseže tudi AV vozel 

mišičje atrijev loči od mišičja ventriklov vezivo(fibrozni skelet srca: vezivni obročki okrog zaklopk)

impulz z atrijev lahko preskoči na ventriklele preko prevodnega sistema

PREVODNI SISTEM SRCA

MOTNJE SRČNEGA RITMA

SA vozel

širjenje signala

ATRIOVENTRIKULARNI VOZEL: zakasnitev• impulz se v AV vozlu zakasni• to omogoči sistolo atrijev pred sistolo ventriklov• nato impulz steče po Hisovem snopu v ventrikla• sledi sistola ventriklov

PREVODNI SISTEM SRCA

MOTNJE SRČNEGA RITMA

Aritmija je vsak srčni ritem, ki ni fiziološki sinusni ritem.Frekvenca sinusnega ritma je normalno od 60 do 99 utripov/minuto.

• srčni utrip generira sinusni vozel• srčni utrip ni prepočasen ali prehiter• srčni utrip je reden

MOTNJE SRČNEGA RITMA

UTRIPNI VOLUMEN SRCA = prostornina krvi, ki jo srce iztisne v 1 utripuMINUTNI VOLUMEN SRCA = prostornina krvi, ki jo srce iztisne v 1 minuti

MINUTNI VOLUMEN = UTRIPNI VOLUMEN X SRČNA FREKVENCA

70 ml krvi 70 utripov / minuto

Normalno srce v eni minuti iztisne okrog 5 litrov krvi.

MOTNJE SRČNEGA RITMA

TAHIKARDIJA = srčni ritem s frekvenco > 100/min• sinusna: bolečina, stres, vročina, napor...• patološka: aritmija s tahikardijo

BRADIKARDIJA = srčni ritem s frekvenco < 60/min• fiziološka: vagalna reakcija• patološka: blok prevodnega sistema

MOTNJE SRČNEGA RITMA

normalen sinusni ritem

bradikardija

tahikardija

MOTNJE SRČNEGA RITMA

BRADIKARDIJA < 30/min TAHIKARDIJA > 200/min

hemodinamska prizadetost• hipotenzija• dispnea

odpoved srca

MOTNJE SRČNEGA RITMA

atrijske tahiaritmijeventrikularne tahiaritmijebradikardne motnje srčnega ritma

ATRIJSKE TAHIARITMIJE

PAROKSIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA

ATRIJSKA FIBRILACIJA

• redna tahikardija (ozki QRS)• benigna• masaža karotidnega sinusa• konverzija z zdravili• elektrokonverzija

• neredna tahikardija (ozki QRS)• v atrijih lahko nastanejo trombi• antikoagulacijsko zdravljenje• zdravila za nižanje srčne frekvence• konverzija redko

PREKATNE TAHIARITMIJE

VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA

VENTRIKULARNA FIBRILACIJA

• redna tahikardija (široki QRS)• frekvenca med 150 in 250/min• nevarna motnja ritma• konverzija z zdravili• elektrokonvertzija• iskanje vzroka

• neredna tahikardija (nepravilni QRS)• smrtno nevarna motnja ritma• potrebna takojšnja elektrokonverzija• iskanje vzroka

BRADIKARDIJE

• motnja v prevajanju preko AV vozla

• degenerativne spremembe• ishemija srca• zdravila

• AV blok II. in III. stopnje lahko nevarna

• zdravljenje: srčni spodbujevalnik

ATRIOVENTRIKULARNI BLOK

PRIROJENE SRČNE NAPAKE

• z napredkom medicine postajajo pomembne -preživi vedno več otrok (80% otrok doživi odraslo obdobje)

• pogostnost: 5-8/1.000 živorojenih otrok

• razdelitev:• acianotične PSN z levo - desnim šantom

• defekt v preddvornem pretinu• defekt v prekatnem pretinu• odprt Botallov vod (ductus arteriosus)

• acianotične PSN brez šanta• koarktacija aorte

• cianotične PSN z desno-levim šantom• tetralogija Fallot

Eisenmengerjev sindrom

Eisenmengerjev sindrom

povezava med sistemskim in pljučnim obtokom

del krvi iz sistemskega obtoka odteče v pljučni obtok

zvišan pretok krvi v pljučnih žilah

ireverzibilna okvara pljučnih žil

zvišan upor v pljučnih žilah

tlak v pljučnem obtoku preseže tlak v sistemskem obtoku

del krvi iz pljučnega obtoka odteče v sistemski obtok

levo – desni šant

desno – levi šant

Eisenmengerjev sindrom

KLINIČNA SLIKA• utrujenost, dispnea, hemoptize, sinkope,

bolečine v področju srca, palpitacije• centralna cianoza, betičasti prsti

Defekt preddvornega pretina

• najpogostejša prirojena srčna napaka• pogosto asimptomatski do pozne odrasle dobe• možni simptomi:

• kratka sapa• hitra utrudljivost• palpitacije

• diagnoza:• UZ srca• transezofagealni UZ srca

• zdravljenje:• znotrajžilno ali kirurško zaprtje • Eisenmengerjev sindrom se redko razvije

VCS

VCI

DA

DV

ASDTP

LA

PV

LV

Defekt prekatnega pretina

• prizadetost odvisna od velikosti VSD• velik → Eisenmengerjev sindrom• diagnoza:

• UZ srca• zdravljenje:

• kirurško zaprtje• konzervativno zdravljenje pri

Eisenmengerjevemu sindromu

VSD

Odprt ductus arteriosus

• simptomi odvisni od velikosti povezave:• asimptomatski bolniki• znaki srčnega popuščanja• simptomi Eisnmengerjevega sindroma

• diagnoza:• sistolno-diastolni šum

• zdravljenje:• znozrajžilno zaprtje• konzervativno zdravljenje pri

Eisenmengerjevemu sindromu

Koarktacija aorte

• zožitev aorte• kolateralni pretok preko interkostalnih arterij• možni simptomi:

• ponavadi asimptomatski bolniki• ↓ perfuzija ledvic → sistemska AH

• lahko pridružena bikuspidna aortna zaklopka•zdravljenje:

• znotrajžilno ali kirurško

koarktacija

visok krvni tlakpred koarktacijo

nizek krvni tlakza koarktacijo

Tetralogija Fallot

1 defekt prekatnega pretina2 aorta jaha nad defektom3 stenoza pljučnega debla4 hipertrofija desnega prekata

• desno-levi šant

• centralna cianoza

• kirurško zdravljenje

normalno srce

1

23

4