anÁlise das heterogeneidades espaciais da saÚde … celina nojoza.pdf · componentes que o...
TRANSCRIPT
0
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA
ANA CELINA NOJOZA
ANÁLISE DAS HETEROGENEIDADES ESPACIAIS DA SAÚDE
PERINATAL DE FORTALEZA-CEARÁ
FORTALEZA – CEARÁ
2013
1
ANA CELINA NOJOZA
ANÁLISE DAS HETEROGENEIDADES ESPACIAIS DA SAÚDE
PERINATAL DE FORTALEZA-CE
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública da Universidade Estadual do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre em Saúde Pública.
Orientação: Profª. Dra. Ana Valeska Siebra e Silva
FORTALEZA - CEARÁ
2013
2
3
4
A Deus por tudo que sou.
À minha irmã Socorro Norjosa, pelo companheirismo e apoio incondicionais em todos os momentos de minha vida.
À minha amiga Cristiana Ferreira pela amizade, incentivo e contribuições em todos os campos da minha vida.
Aos meus pais, Francisco Tarcísio Nojoza e Maria Adalgiza Nojoza pelo exemplo de honestidade, sabedoria, perseverança e amor.
Ao meu amor Antônio Carlos Pinheiro pela compreensão e estímulo nos momentos difíceis.
À todos, que mesmo diante de sucessivas adversidades impostas pela vida não desistem de seus projetos.
Dedico.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus pela minha vida, saúde e perseverança, que provêm dele, para o alcance dos
meus objetivos.
A Profª. Dra. Ana Valeska Siebra e Silva pela orientação, apoio e incentivo no
decorrer dessa árdua caminhada.
Ao Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite por ter acreditado na realização deste estudo,
além dos valorosos momentos de co-orientação.
Ao Prof. Dr. Carlos Henrique Morais de Alencar pela contribuição científica valorosa
nesse estudo.
À minha amiga, Cristiana Ferreira da Silva, pela amizade sincera e incondicional,
além das suas preciosas e motivadoras palavras durante a realização desse estudo.
Ao Centro de Saúde da Família Siqueira e ao Hospital São José de Doenças
Infecciosas, na pessoa de seus coordenadores e diretores pela compreensão em minhas
ausências.
A todos os professores do Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública,
promovido pela Universidade Estadual do Ceará, em especial ao coordenador do curso Prof.
Dr. Marcelo Gurgel, pela atenção, dedicação e compreensão à nós dispensadas durante todo o
curso.
Aos colegas de turma, pelos momentos inesquecíveis vivenciados, sobretudo pelo
companheirismo, amizades e relacionamentos amistosos que desenvolvemos.
A toda a minha família, por ser a base do meu crescimento moral e profissional.
Agradeço ainda a todos aqueles que, muito embora não tenham sido mencionados
acima, tenham contribuído para o alcance de mais essa conquista em minha vida.
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 07 1.1 O espaço geográfico como unidade de análise....................................................... 07 1.2 A evolução do Coeficiente de Mortalidade Infantil e seus determinantes ............ 13 1.3 A mortalidade infantil e seus componentes............................................................ 16 1.4 A mortalidade perinatal.......................................................................................... 20 1.5 Distribuição espacial da mortalidade perinatal....................................................... 24 2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 29 2.1 Geral ...................................................................................................................... 29 2.2 Específicos ............................................................................................................. 29 3 METODOLOGIA ................................................................................................ 30 3.1 Tipo e natureza do estudo ...................................................................................... 30 3.2 Local do estudo e período de referência................................................................. 30
3.3 População do estudo: seleção dos óbitos neonatais precoces, fetais e nascidos vivos .......................................................................................................................
33
3.4 Variáveis ................................................................................................................ 33 3.5 Processamento e análise dos dados ....................................................................... 34 3.6 Considerações éticas .............................................................................................. 35 4 RESULTADOS .................................................................................................... 36
4.1 Descrição das características dos óbitos neonatais precoces: 236 registros de óbitos .....................................................................................................................
36
4.2 Descrição das características dos óbitos fetais: 353 natimortos ............................ 39 4.3 Descrição das características dos nascidos vivos: 708 controles .......................... 42
4.4 Análise exploratória espacial dos óbitos neonatais precoces: representação por pontos, estimador Kernel, técnica estatística Scan, aglomerados hierárquicos de vizinhos mais próximos..........................................................................................
44
4.5 Análise exploratória espacial dos natimortos: representação por pontos, estimador Kernel, técnica estatística Scan, aglomerados hierárquicos de vizinhos mais próximos..........................................................................................
48
5 DISCUSSÃO........................................................................................................ 53 6 CONCLUSÕES .................................................................................................... 63 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 65 ANEXOS ............................................................................................................... 72
7
1 INTRODUÇÃO
1.1 O espaço geográfico como unidade de análise
O espaço geográfico não é inerte ou somente um palco onde ocorrem os eventos
cotidianos sem a interação entre pessoas e ambiente. Ao contrário, é um quadro de vida,
originado da inter-relação entre materialidade e vida social (SILVEIRA, 2009). O espaço
geográfico tendo como característica intrínseca a dinamicidade é, portanto resultado de
interações complexas e temporais entre os diversos fatores que definem à sua organização
político-econômico-social e seus atores, bem como se constitui em fonte geradora de
determinação das condições de vida das populações (SANTOS, 1996).
O espaço geográfico é interdependente e inter-relacionado às instâncias econômicas,
sociais, políticas e culturais, e, portanto os homens, as instituições e o ambiente são
componentes que o integram e estão submetidos a variações inerentes da dinâmica de
transformação dos territórios, e quando inter-relacionados todos esses elementos expressam a
unidade do território (SANTOS, 1996).
Desde a Antiguidade percebe-se uma preocupação sobre os efeitos que as condições
ambientais exercem na saúde dos indivíduos e coletividades. Mas é somente a partir do século
XIX que os problemas ambientais relacionados ao intenso processo de industrialização e
urbanização das cidades passaram a incidir sobre as condições de vida, saúde e trabalho dos
indivíduos, resultante do aumento das desigualdades sociais e distribuição de renda per capita
(GUIMARÃES, 2003).
8
O aumento das desigualdades socioespaciais é revelado, no atual período de
globalização, em decorrência da instalação, modernização e evolução do sistema técnico
vigente nos lugares, levando uma dada comunidade a evoluir para o aumento da eficácia da
produção, da acumulação e do progresso técnico. Fato este que não significa necessariamente,
um caminho para a evolução da universalização da satisfação das necessidades mais básicas
de sua população e nem para a renovação de suas aspirações e de sua liberdade para a
autodeterminação de seus problemas e necessidades (ALBUQUERQUE; IOZZI, 2009).
Ao longo da história do Capitalismo, a questão da saúde não só cresce como problema
coletivo, como também ganha espaço no pensamento e no âmbito econômico-social. Observa-
se, entretanto, que tal avanço dá-se não exatamente na medida em que aumenta a gravidade do
problema da saúde coletiva, mas na proporção em que a atenção à saúde passa a ser um
problema político e econômico no interior de cada estrutura sócioeconômica concreta
(BRAGA; PAULA, 1981).
As mudanças profundas nos usos do território e, consequentemente, as grandes
transformações das condições de vida e saúde dos cidadãos, ocasionou um processo intenso
de crescimento demográfico e de urbanização, ocasionado pelas migrações internas,
significando maior acesso ao emprego e ao sistema de proteção social para a população.
Concomitante a modernização do território as desigualdades socioespaciais emergiram entre
as diversas regiões do país e dentro das próprias cidades, sobretudo daquelas que mais se
modernizavam, enriqueciam e viam crescer sua população (ALBUQUERQUE; IOZZI, 2009).
O processo de ocupação do espaço geográfico, desde as primeiras civilizações até a
civilização atual é resultado do reflexo da dinamicidade do desenvolvimento das sociedades e
das suas interações entre os indivíduos e o ambiente, apresentando em decorrência disso,
repercussões no futuro da humanidade. O homem parte inerente e corresponsável por essas
9
transformações sociais, econômicas e ambientais torna-se alvo, portanto dos determinantes
das condições de vida, inerentes desse processo de mudanças históricas (SANTOS, 1996).
Após a década de 1980 o Brasil sofreu grandes transformações na sua dinâmica
econômica e territorial, que resultaram em profundas mudanças na qualidade de vida e na
condição de saúde da população, aumentando as desigualdades entre as regiões do país, além
da concentração dos serviços e tecnologias de saúde (BRASIL, 2007).
Os lugares que se encontram à margem dos processos atuais de modernização e
inserção no mercado global são aqueles que encontram as maiores dificuldades para efetivar
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) como a universalidade e a integralidade das
ações em saúde (ALMEIDA, 2005).
O estudo da ocupação do espaço geográfico impõe uma revalidação aos planos e
projetos de desenvolvimento, mas, também, torna-se uma base política necessária para um
novo olhar, construção de pensamento, significado e ações sobre saúde e desenvolvimento
(SANTOS, 2002). A aproximação com a realidade vivida pelos indivíduos nos permite uma
análise minuciosa e descritiva de suas realidades sem exclusão ou minimização de suas
complexidades. Percebendo que o surgimento da doença e sua distribuição no território bem
como a constituição do espaço podem ter determinantes semelhantes, o espaço geográfico
enquanto expressão das condições de vida dos indivíduos que o ocupam, representa o meio
possível de revelar importantes relações entre as coletividades e seus processos de saúde-
doença (SANTOS, 1996; PAIM, 1997; MORAES-NETO et al, 2001).
A dimensão espacial aprimora a tentativa de melhor descrever e compreender a
ocorrência e distribuição do adoecimento humano, e não se limita à demarcação geográfica do
agravo. Permite a realização de uma análise global que inclui desde a ocorrência do agravo à
sua dependência de acontecimento no espaço, baseado na abordagem interdisciplinar dos
saberes da Epidemiologia, Geografia e Estatística (WERNECK, STRUCHINER, 1997).
10
Sendo assim o mapeamento de eventos na saúde coletiva tem-se revelado um
instrumento de avaliação da situação de saúde e instrumento de suporte para a Epidemiologia,
permitindo tanto o diagnóstico de situações de saúde das populações, quanto o planejamento
de ações estratégicas, auxiliando a compreensão da ocorrência espaço-temporal dos eventos
(NASCIMENTO et al, 2007).
A Saúde Pública e o ambiente estão intrinsecamente inter-relacionados e podem sofrer
influência das diferentes formas de ocupação do espaço. Por isso, para a compreensão do
processo de saúde doença das coletividades, não basta descrevê-las, faz-se necessário uma
detalhada análise da situação de saúde de uma população, em que se localize o mais
precisamente possível onde estão acontecendo os agravos e/ou eventos importantes para a
saúde, quais os serviços de saúde que a população está procurando pra ser assistida e a
identificação das áreas onde se concentram situações sociais vulneráveis (BEZERRA FILHO
et al, 2007).
Os Sistemas de Informação Geográfica (SIG), através de técnicas de análises
estatísticas espaciais vem possibilitando oportunidades de mapeamento de doenças e agravos
na Saúde Pública, permitindo a identificação de grupos ou subgrupos populacionais sob maior
risco de adoecer e/ou morrer, bem como eventualmente, indicando fatores associados à
ocorrência do agravo em estudo (CARVALHO, SOUZA-SANTOS, 2005; GONÇALVES,
BRAGA, COSTA, 2011).
Desse modo o espaço geográfico como categoria de análise nos estudos
epidemiológicos passa a ser compreendido como um espaço social historicamente construído,
e também como território. Para Silveira (2009) O território é por isso sinônimo de espaço de
todas as existências. Na busca de tentar compreendê-lo, faz-se necessário estabelecer uma
hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, cultural,
11
econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de
saúde e qualidade de vida dos indivíduos e grupos populacionais.
Revestido dessas características, o espaço geográfico tem se mostrado bastante útil no
estudo da dinâmica e perfil epidemiológico das doenças e agravos à saúde e, sobretudo
revelando as desigualdades sociais que permeiam e podem ser fatores determinantes para a
ocorrência de determinadas doenças e agravos à saúde dos indivíduos e coletividades
humanas (COSTA; TEIXEIRA, 1999).
Essa concepção de território considerando sua dinamicidade econômica, política e
social, o fluxo das populações e os condicionantes macroestruturais que convertem e
reproduzem as iniquidades em saúde, revelam a saúde como parte do jogo econômico e
político de distribuição de riqueza e do poder no território que sobre determina a dimensão
gerencial e racional da organização das ações no espaço social, torna ultrapassada a
concepção tradicional de território utilizada pela saúde pública e mais adequada às atuais
discussões de saúde-doença (ANDRADE, SZWARCWALD, 2001; GADELHA et al, 2009).
Enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no
interior de um grupo populacional estão submetidos à maior risco de adoecer e/ou morrer, as
diferenças nos níveis de saúde entre grupos tanto dentro de uma região como em distintas
regiões estão mais relacionadas com outros fatores, principalmente com o grau de equidade na
distribuição de renda. A desigualdade na distribuição de renda, no acesso à educação,
alimentação, moradia, saneamento básico, serviços de saúde, entre outros tem se revelado no
padrão de adoecimento e morte dos indivíduos, apresentando repercussão nos indicadores de
saúde sensíveis a esses determinantes das condições de vida de uma população (ANDRADE
et al, 2006).
Outra abordagem utilizada na apreensão dos processos envolvidos na determinação da
doença na população tem sido aquela na qual as relações sociais também são entendidas como
12
determinantes do padrão de ocupação do espaço de uma cidade. Assim, o comportamento
evolutivo dos indicadores tradicionais de saúde é estimado para áreas geográficas com menor
nível de agregação, tendo como objeto de referência, ainda que nem sempre explicitado, a
consideração de que o espaço geográfico da cidade é definido pelas relações sociais
resultantes dos modos de produção econômica e que a evolução do espaço é
concomitantemente uma condição e uma consequência da evolução como um todo de uma
sociedade (SANTOS, 1994).
A acentuação na desigualdade da distribuição de renda de vários países foi
acompanhada por um relevante incremento na concentração residencial da pobreza sendo
responsável particularmente pela exacerbação das disparidades sociais nas metrópoles e
paralelamente a isso, influenciando o crescimento das disparidades e variações intraurbanas
das condições de saúde da população (ANDRADE, SZWARCWALD; 2001; ANDRADE et
al , 2006; BEZERRA-FILHO et al, 2007).
No Brasil onde a magnitude das desigualdades sociais é relevante, tem-se realizado
muitas pesquisas para conhecermos o comportamento e os determinantes do óbito infantil.
Apesar de tantos esforços todos esses conhecimentos não são suficientes para ocasionar
impacto na redução do coeficiente de mortalidade infantil nas diferentes regiões do país. O
decréscimo da mortalidade infantil tem-se dado especialmente pela redução do componente
pós-neonatal que é mais sensível a ações em saúde preventivas, como por exemplo, as
campanhas de vacinação. Já os óbitos infantis classificados no componente neonatal
apresentam-se com dificuldade para sua redução devido à complexa inter-relação entre as
variáveis biológicas, sociais e de assistência à saúde relacionados a eles (ORTIZ, 2000;
COSTA et al, 2001; ZANINI et al, 2011).
Investimentos governamentais em cada município brasileiro para a minimização dos
efeitos dos determinantes sociais em saúde podem apresentar impacto direto na redução da
13
morte infantil. O controle dos efeitos da carência nutricional, dos fatores ambientais (falta de
água potável, falta de saneamento básico, destino inadequado do lixo etc) ou da dificuldade de
acesso à adequada assistência perinatal, além dos cuidados aos recém-nascidos que
necessitam de assistência intensiva, podem minimizar a incidência de alguns determinantes
biológicos, como o baixo peso ao nascer e a prematuridade, que possivelmente contribuirão
para a ocorrência da morte neonatal (GEIB et al, 2010).
1.2 A evolução do Coeficiente de Mortalidade Infantil e seus determinantes
O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) tem sido utilizado ao longo do tempo
como um indicador de saúde importante expressando as condições de vida de uma população.
Esse indicador nos permite realizar inferências sobre o estado de saúde da parcela mais
vulnerável de adoecimento e morte da população geral: crianças menores de um ano. O CMI é
calculado pela relação entre o número de óbitos de crianças menores de um ano de idade e o
número de nascidos vivos (NV), em determinado local e período, calculado na base de mil
nascidos vivos. Sua interpretação traduz a estimativa do risco de um nascido vivo morrer
durante o primeiro ano de vida (DUARTE, 2007; BRASIL, 2009).
A análise do CMI nos permite refletir e elaborar proposições sobre os níveis de saúde
e de desenvolvimento socioeconômico de uma determinada área, sendo considerado um
indicador epidemiológico importante de qualidade dos serviços de atenção ao pré-natal e ao
parto, além de refletir as condições de vida da população e seu acesso, independente do setor
da sociedade ao qual pertença, aos serviços de saúde (NASCIMENTO et al, 2007; SILVA et
al, 2011). Diante disso, os coeficientes de mortalidade infantil são considerados altos, quando
14
os valores alcançados são maiores do que 50/1.000 NV, médios quando os valores situam-se
entre 20 e 49/1.000 NV, e baixos quando são menores do que (20/1.000 NV), (BRASIL,
2009). Em países mais desenvolvidos como Canadá, Japão, Suécia, e na América Latina:
Costa Rica e Chile os Coeficientes de Mortalidade situam-se entre 4/1.000 NV e 6/1.000 NV.
No outro extremo, em países do continente Africano encontramos países com CMI de
170/1.000 NV (DUARTE, 2007).
Mundialmente 7,6 milhões de crianças morreram antes de completar 5 anos de vida
em 2010. Este número diminuiu quando comparado aos 9,6 milhões de crianças que
faleceram em 2000. A redução do CMI em crianças menores de 5 anos, de 73 para 57,1,
revela a melhora da sobrevivência infantil a nível global na última década. Aproximadamente
40% das mortes em crianças menores de 5 anos ocorreu no período neonatal, na maioria das
vezes por causas relacionadas à complicações decorrentes de parto prematuro, complicações
intraparto, além de sepse ou meningite neonatal (WHO, 2012).
No Brasil a tendência de redução da mortalidade infantil iniciou-se na década de 80 e
manteve-se nas décadas seguintes. Em 1990 o CMI era de 48 óbitos/1.000 nascidos vivos,
decrescendo no ano de 2007 para 19,3/1.000 nascidos vivos, representando uma redução
média de 59% (BRASIL, 2009). Deve-se isso ao compromisso que o Brasil e outras 54
nações assumiram com a Organização das Nações Unidas (ONU), entre os Objetivos do
Milênio, em assegurar a redução de dois terços da mortalidade infantil a partir do ano base de
1990 até 2015. Essas metas reconhecem a interdependência e a inter-relação entre as
condições de saúde e as condições sociais da população, como componentes determinantes e
com impacto direto na ocorrência do óbito infantil (BLACK, MORRIS, BRYCE 2003;
DUARTE, 2007).
As diferenças regionais da mortalidade infantil podem ser observadas pelos
coeficientes. As regiões Nordeste e Norte permanecem com os níveis mais elevados de
15
mortalidade infantil no país. O CMI no Nordeste em 2007 (27,2/1000) é 40% maior do que o
coeficiente nacional e 2,1 vezes maior do que o observado na região Sul (BRASIL, 2009).
No período de 2000 e 2002 no Ceará, também se observou um decréscimo do CMI,
tendo variado de 66,8/1.000 NV em 1991 a 39,8/1.000 NV em 2000, representando um
declínio na taxa de mortalidade infantil de 40,4% (BEZERRA FILHO et al., 2007).
Além do compromisso brasileiro firmado com a ONU, declarado nos Objetivos do Milênio,
para a redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil, pode-se atribuir também esse declínio
do CMI a duas transformações no Sistema de Saúde Brasileiro: a implementação do Programa
Saúde da Família (PSF) em 1994, e a mudança na lógica de financiamento do Sistema Único
de Saúde (SUS) decorrente da Norma Operacional Básica nº 1/1996 (NOB-96) (BEZERRA
FILHO, 2007; DUARTE, 2007).
Outros fatores têm contribuído para a mudança no perfil da mortalidade infantil, entre
as quais se destacam: o aumento do acesso ao saneamento básico, a queda da taxa de
fecundidade, a melhoria geral das condições de vida, da segurança alimentar e nutricional e
do grau de instrução das mulheres, maior acesso aos serviços de saúde e ampliação da
cobertura da Estratégia de Saúde da Família, o avanço das tecnologias médicas, em especial a
imunização e a terapia de reidratação oral, o aumento da prevalência do aleitamento materno,
entre outros (LANSKY et al, 2009).
O óbito infantil já apresenta fatores determinantes bem identificados, estabelecidos e
inter-relacionados, que influenciam diretamente a ocorrência desse evento, observados
amplamente na literatura científica: condições biológicas maternas e infantis (a idade materna,
a multiparidade materna, a ordem e o intervalo dos nascimentos, o fumo na gestação, a
prematuridade, o baixo peso ao nascer, o escore de Apgar inferior a sete no primeiro e quinto
minutos de vida, o trabalho materno fora do lar); condições ambientais: (as condições de vida,
a disponibilidade de alimento, o estilo de vida, existência e acessibilidade aos serviços de
16
saúde, baixa qualidade da atenção de saúde, número de consultas pré-natal inferior a seis,
abastecimento de água potável e presença de saneamento básico adequado); e, fatores
sócioeconômicos responsáveis pela estratificação social (tipo de moradia, renda, violência
materna, escolaridade dos pais inferior a oito anos, a situação conjugal materna, acesso a
proteção social) (GEIB et al, 2010; DUARTE, 2007).
1.3 A mortalidade infantil e seus componentes
O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) subdivide-se em dois componentes:
neonatal (óbitos de crianças durante os primeiros 27 dias de vida em cada mil nascidos vivos)
e pós-neonatal (óbitos ocorridos entre o 28º dia de vida até 11 meses e 29 dias de idade, por
cada mil nascidos vivos). O componente neonatal pode ser dividido ainda em precoce (0 a 6
dias de vida) e tardio (7 a 27 dias de vida). As causas de morte entre os componentes neonatal
e pós-neonatal se comportam de maneira diferenciada, sofrendo e ocasionando influência
sobre diversos fatores, por isso a importância de estudá-los de forma separada (ALVES,
MORAES, VIANA, 2011; SHIMAKURA et al, 2001; DUARTE, 2007).
Boing e Boing (2008) em estudo ecológico realizado nos municípios brasileiros com
mais de 80 mil habitantes, investigando a associação entre indicadores socioeconômicos e de
serviços e investimentos em saúde e a mortalidade infantil por causas evitáveis, indica a
permanência de importantes desigualdades na distribuição dos óbitos infantis por causas
evitáveis, configurando-os como bastante sensíveis às condições socioeconômicas, aos
investimentos públicos em saúde e à oferta de médicos nos municípios. Os municípios com
baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), com desigualdades na distribuição de
17
renda, baixas condições sanitárias, reduzido Produto Interno Bruto (PIB) per capita, com
menor despesa total com saúde por habitante e menor proporção de médicos por mil
habitantes apresentaram maiores taxas de mortalidade infantil por causas evitáveis em relação
àqueles com melhores condições.
Enquanto a ocorrência do óbito neonatal é mais associada à fatores relacionados à
assistência durante a gestação, à assistência no momento do parto, bem como a atenção
ofertada ao recém-nascido logo após o nascimento, observa-se nos estudos científicos
realizados que os fatores determinantes da mortalidade do componente pós-neonatal estão
mais comumente associados às condições socioeconômicas, sociais, demográficas e do meio
ambiente, e por isso, relacionando-se mais a causas infecciosas (SHIMAKURA et al, 2001;
DUARTE, 2007).
Diante disso o componente de mortalidade pós-neonatal é mais sensível às condições
do meio ambiente no qual a criança está inserida no primeiro ano de vida. Alguns estudos
apontam que a presença de iniquidades sociais traduz-se em maior risco de adoecimento e
morte para essa parcela da população nos setores menos favorecidos da sociedade. O declínio
da mortalidade infantil tem sido evidenciado em muitos países e também no Brasil,
principalmente em função da redução da mortalidade pós-neonatal que passou a representar
36% dos óbitos ocorridos em menores de cinco anos (CARVALHO; GOMES, 2005).
Entre os anos de 1990 e 2007, o país apresentou redução média anual do CMI de 4,8%
ao ano, tendo o componente pós-neonatal (28 dias a um ano de vida incompleto) apresentado
maior tendência de queda (7,3% ao ano) e o componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida)
a menor tendência de queda, 3,1% ao ano (BRASIL, 2009).
Apesar de apresentar a maior queda o componente pós-neonatal, persiste como uma
preocupação mesmo nas regiões mais desenvolvidas do país, já que a maioria das mortes é
potencialmente prevenível, associadas principalmente à desnutrição e doenças infecciosas,
18
principalmente a diarréia e a pneumonia. Fatores diretamente relacionados à melhoria nas
condições sanitárias da população significariam redução de mortes infantis nesse período de
vida. A região Nordeste apresentou um coeficiente de mortalidade pós-neonatal de 8,4/1000
nascidos vivos no ano de 2007, 2 vezes maior que o das regiões Sul e Sudeste (BRASIL,
2009; DUARTE, 2007).
Por outro lado, os coeficientes de mortalidade nos períodos perinatal e neonatal não
sofreram declínio significativo, devido à permanência dos elevados níveis de mortalidade por
fatores ligados à gestação, ao parto e ao período neonatal tais como dificuldade de acesso aos
serviços de saúde, dificuldade de acesso à assistência pré-natal e neonatal adequadas,
presença de iniquidades sociais e precariedade na qualidade da assistência materno-infantil
(ALVES; MORAES; VIANNA, 2011; DUARTE, 2007).
Os coeficientes de mortalidade infantil atuais são incompatíveis com o processo de
desenvolvimento econômico-social do país, mais isso se atribui a persistentes e notórias
desigualdades regionais além de diferenças intraurbanas nas grandes metrópoles. O CMI do
Brasil em 2008 alcançou 19,3/1.000 nascidos vivos, cerca de 3 a 6 vezes maior do que no
Japão, Cuba, Chile e Costa Rica, que apresentam CMI entre 3 e 10/1000 nascidos vivos.
Nesses países a queda da mortalidade infantil ocorreu de forma simultânea nos componentes
neonatais e pós-neonatais (BRASIL, 2009).
Tratando-se da evitabilidade da mortalidade pós-neonatal observa-se no Brasil em
estudo ecológico realizado por Boing e Boing (2008) no período de 2000 a 2002, que nas
regiões Norte, Nordeste de Centro-Oeste os índices de mortalidade por causas evitáveis foram
40% superiores quando comparados aos municípios das regiões Sul e Sudeste. Além do
elevado coeficiente de mortalidade, essas regiões também apresentaram os piores indicadores
socioeconômicos, de investimentos e serviços de saúde (BOING; BOING, 2008).
19
Sabe-se que o acesso e a utilização dos serviços de saúde de qualidade funcionam como
fatores protetores para a mortalidade infantil nos seus componentes perinatal, neonatal e
também pós-neonatal, tornando-a mais elevada nos grupos sociais de baixa renda além dos
grupos mais vulneráveis. O diferencial social existente se reflete justamente no acesso à
assistência qualificada (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
O fato da mortalidade neonatal se tornar o principal componente da mortalidade
infantil no Brasil aproxima o perfil de mortalidade infantil brasileiro dos países considerados
desenvolvidos. Apesar disso a magnitude da mortalidade neonatal no Brasil é alta (13,2/1000
nascidos vivos em 2007) quando comparados com outros países desenvolvidos como os
Estados Unidos da América (4,6/1000 nascidos vivos em 2004) e Chile (5,6/1000 nascidos
vivos em 2000). Observa-se que o coeficiente de mortalidade neonatal tem decrescido, no
Brasil, de maneira lenta, levando-se em consideração a pouca disponibilidade de
conhecimentos, recursos tecnológicos, desenvolvimento econômico e oferta de serviços de
qualidade na assistência materno-infantil (SILVA, 2008; BOING, BOING, 2008; BRASIL,
2009).
Observou-se pouca modificação do componente neonatal precoce nas últimas décadas,
que responde por pelo menos 50% das mortes em menores de um ano de vida. A maior parte
dos óbitos neonatais ocorre no período neonatal precoce, do nascimento ao 6º dia de vida, e
cerca de um quarto dos óbitos ocorre no primeiro dia vida, evidenciando a estreita relação
entre os óbitos infantis e a assistência ao parto e nascimento, que é predominantemente
hospitalar no Brasil, com poucas exceções em algumas localidades (LANSKY et al, 2009).
Esse componente da mortalidade infantil necessita de atenção para a elaboração de estratégias
de intervenção nos serviços de saúde, pois as ações necessárias para o seu controle são ainda
pouco sistematizadas e incipientes no tanto âmbito nacional, como no regional e local de
saúde.
20
1.4 A Mortalidade Perinatal
Os registros de óbitos fetais são realizados na Inglaterra desde 1928. Em 1949 foi
criado o indicador de mortalidade perinatal, somando-se aos óbitos fetais os óbitos neonatais
precoces. Este indicador foi instituído na saúde materno-infantil internacionalmente para
permitir análises comparativas independentes das variações de definições entre nascidos vivos
e natimortos, além de possibilitar a identificação de óbitos por asfixia intraparto, importante
causa de morte entre os óbitos perinatais (KRAMER et al, 2002).
A mortalidade perinatal é compreendida pelos óbitos fetais (com mais de 500 gramas
ou 22 semanas de gestação) e os neonatais precoces (ocorridos até seis dias completos de
vida). Os óbitos perinatais por sua vez, representam um grave problema de saúde materno-
infantil, pois na sua maioria, são decorrentes da complexa interação entre variáveis biológicas
referentes às mães e aos recém-nascidos (determinantes proximais), variáveis relacionadas à
assistência obstétrica materna e perinatal (determinantes intermediários), além de outros
determinantes distais que também influenciam a ocorrência do óbito perinatal, onde os fatores
socioeconômicos são os mais relevantes, pela possibilidade de influenciar alguns efeitos sobre
os fatores maternos, bem como, por apresentar-se como um componente que pode dificultar o
acesso da gestante a uma assistência adequada durante o pré-natal e o período perinatal
(AQUINO, 2007; BRASIL, 2009).
A mortalidade neonatal também está vinculada a causas preveníveis, relacionadas ao
acesso e a utilização dos serviços de saúde, além da qualidade da assistência da gestante no
período gravídico-puerperal bem como do recém-nascido logo após o seu nascimento. As
afecções perinatais respondem atualmente por cerca de 60% do CMI e 80% das mortes
neonatais, além de ser a primeira causa de morte em menores de cinco anos. Entre as causas
21
de óbito mais frequentes destacam-se a prematuridade e suas complicações (como o
desconforto respiratório do recém-nascido ou doença da membrana hialina) e a enterocolite
necrotizante, as infecções específicas do período perinatal e a asfixia, todas essas conhecidas
como preveníveis (BRASIL, 2009; FRANCA, LANSKY, 2009).
A manutenção elevada do coeficiente de morte perinatal tem despertado a preocupação
de cientistas da área de saúde materno-infantil, apesar dos avanços tecnológicos e de
capacitações de recursos humanos na assistência obstétrica e neonatal, que favoreceriam uma
maior sobrevida perinatal mesmo em situações de alto risco, não influenciando a estagnação
do componente neonatal precoce de maneira que o coeficiente de morte perinatal permanece
elevado (LANSKY et al, 2002; ).
A mortalidade perinatal mostra-se como um indicador capaz de apontar tanto as
condições de saúde materno-infantil, refletindo as condições de saúde reprodutiva, por sua
vez ligadas a fatores socioeconômicos, quanto à qualidade da assistência perinatal. As
preocupações em conhecer o padrão de ocorrência, os fatores determinantes e os fatores
associados à mortalidade perinatal, no entanto, ainda se concentram para os nascidos vivos
sobreviventes, havendo pouco espaço reservado para a atenção àqueles que morrem antes do
nascimento (DE LORENZI et al, 2001; FONSECA, COUTINHO, 2004).
Aquino e Cecati (1998) reafirmam que apesar do estudo da natimortalidade revelar
importantes informações a respeito da qualidade da assistência perinatal, ainda tem sido
objeto de pouca atenção, sendo raramente estudada separadamente da mortalidade perinatal
geral. As regiões Nordeste e Norte apresentaram as maiores taxas de mortalidade fetal
enquanto a Região Sul apresentou a menor, 9,2/1000, em 2006 (BRASIL, 2009).
A crescente preocupação com os eventos que incidem sobre a mortalidade perinatal
está relacionada ao fato de que, apesar de verificar uma tendência mundial de redução dos
coeficientes de mortalidade infantil, em particular na América Latina, as causas ligadas ao
22
período gestacional e ao parto contribuíram com somente 6% para a redução total dos óbitos
infantis, passando a ocupar o primeiro lugar entre as causas de óbito de crianças no seu
primeiro ano de vida (NOGUEIRA, 1994; BRASIL, 2009; LANSKT et al, 2002).
Particularmente, a redução das taxas de mortalidade perinatal, verificadas nos países
desenvolvidos a partir da década de 50, deveu-se principalmente à diminuição do seu
componente neonatal precoce e não dos óbitos fetais, cujo declínio foi comparativamente
menor, fazendo com que estes se tornassem a principal causa de morte perinatal nesses países
(FONSECA; COUTINHO, 2004). Contraditório à essa observação nos países em
desenvolvimento a morte perinatal uma vez relacionada a fatores biológicos maternos,
problemas no período gravídico-puerperal, e também à disponibilidade de assistência
perinatal, nota-se que a redução das mortes nos primeiros 27 dias, se comparadas às pós-
neonatais, tem sido de difícil alcance. Tal fato reflete, em parte, a ineficiência do sistema de
saúde em minorar as desigualdades (ANDRADE et al., 2004).
Uma revisão dos estudos realizados entre as diversas regiões brasileiras mostrou que a
natimortalidade variou de 9% em Belo Horizonte a 17,9% em Fortaleza, enquanto a
mortalidade neonatal precoce variou de 7,4% em Caxias do Sul a 15,3% em Fortaleza
(FONSECA; COUTINHO, 2004).
Dentre os problemas de saúde relacionados à saúde materna e perinatal, um estudo
realizado em países em desenvolvimento detectou que entre os óbitos perinatais, 26,3% das
mães apresentaram doença hipertensiva, aumentando assim a morbimortalidade materna e
perinatal. A doença hipertensiva na gestação aumenta o risco para a ocorrência de
prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, baixos escores de índice de APGAR além
de infecções neonatais entre os fetos e/ou recém-nascidos elevando o risco de óbito fetal ou
neonatal precoce (MORAIS NETO; BARROS, 2000; AQUINO et al., 2007; SCHOEPS et
al., 2007).
23
Ao contrário dos países desenvolvidos, onde predominam as perdas perinatais
relacionadas com causas de difícil prevenção, entre elas as malformações congênitas, os
acidentes de cordão umbilical e o descolamento prematuro de placenta; no Brasil as principais
causas de óbito perinatal são as afecções passíveis de prevenção ou controle por meio de uma
adequada atenção pré-natal e assistência ao parto, das quais se destacam: a asfixia intrauterina
e intraparto, as afecções respiratórias do recém-nascido, as infecções, a prematuridade, o
baixo peso ao nascer, as síndromes hipertensivas, o diabetes gestacional e a sífilis congênita
(KAHALE, 2000; DE LORENZI et al, 2001).
A ampliação do acesso das gestantes à realização do acompanhamento pré-natal pode
ter um impacto positivo na redução da mortalidade neonatal precoce, principalmente em
gestantes residentes em favelas, sem companheiro, em situações de uniões instáveis e
expostas a situações de violência (SCHOEPS et al., 2007).
A redução dos coeficientes de mortalidade neonatal precoce está diretamente
relacionada à assistência realizada ao recém-nascido durante a gestação e nos primeiros dias
de vida, incluindo o acesso à assistência ofertada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal
(UTI). Os recém-nascidos com baixo peso (peso ao nascer inferior a 2500 gramas) e os
prematuros apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade e frequentemente
necessitam de cuidados especiais. O atendimento dessas necessidades pressupõe a existência
de unidades que disponham de área específica, materiais e equipamentos de manutenção da
vida, além de uma equipe treinada em terapia intensiva neonatal (SILVA, 2008).
24
1.5 Distribuição espacial da mortalidade perinatal
No Brasil, estudos realizados voltados à mortalidade infantil têm identificado a
existência de diferenciais tanto entre estratos sociais, entre estados e regiões, como entre áreas
de uma mesma cidade, o que leva normalmente à identificação de territórios constituídos de
grupos populacionais sob elevados riscos de morte infantil (DUARTE et al, 2002).
Dentre as técnicas de análise de dados espaciais que podemos utilizar em estudos que
identificam a distribuição espacial da mortalidade infantil, é possível ressaltar a análise
exploratória de dados espaciais, que visa descrever e explicar como o padrão de distribuição
do óbito infantil se expressa no espaço geográfico, ou seja, procurando verificar se existe
dependência espacial na determinação do padrão de morte infantil e quais as relações
espaciais presentes nesta determinação (LIBÂNEO et al, 2001; WERNECK, 2008).
Analisando as desigualdades espaciais da mortalidade infantil no ambiente intraurbano
Guimarães et al (2003) construíram por intermédio dos dados oriundos do censo de 1991 um
indicador sintético das condições de vida dos bairros do município de Recife e encontraram
menores coeficientes de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal nos estratos sociais com
melhor condição de vida.
Costa et al (2001) investigaram a distribuição espacial da mortalidade infantil
proporcional no município de Salvador e encontraram correlação positiva entre este indicador
e baixa renda, proporção de casas em favelas e quantidade de Centros de Saúde; correlação
negativa foi descrita entre mortalidade infantil proporcional e nível educacional e proporção
de casas ligadas à rede de abastecimento de água.
Estudo realizado por Andrade e Szwarcwald (2001) no município do Rio de Janeiro
visando estabelecer a distribuição espacial da mortalidade neonatal precoce e identificar quais
25
os principais fatores responsáveis pelas variações espaciais desse indicador de saúde,
observou que algumas variáveis socioeconômicas apresentam correlação com as variações
espaciais da mortalidade nos três primeiros dias, como a “proporção de pessoas residentes em
favelas”, seguida da “proporção de chefes de família com rendimento até um salário mínimo”,
sugerindo que as variações espaciais evidenciadas são explicadas, em parte, pela concentração
residencial da pobreza.
Em outra pesquisa desenvolvida na cidade de Porto Alegre utilizando a técnica de
análise espacial para dados de mortalidade infantil Shimakura et al (2001) identificaram a
maneira como os óbitos infantis se distribuíram e seus determinantes de risco no território da
cidade. As superfícies de sobre-risco encontradas no estudo relacionaram-se às condições
socioeconômicas das áreas, independente da ocorrência de determinantes individuais como
baixo peso e prematuridade. Através dessa análise observou-se também que diferenças
encontradas na distribuição espacial dos serviços de saúde e do acesso a recursos de
assistência ao pré-natal e ao parto condicionariam regiões com maiores coeficientes de
mortalidade neonatal.
Para Castellanos (1994) a ocupação e a apropriação do espaço pela população não
ocorrem aleatoriamente, e sim, com base em um conjunto de condicionantes econômicos
(renda) e sociais (abastecimento de água, esgotamento sanitário, coleta de lixo, número de
moradores por dormitório, analfabetismo e anos de estudo) que tendem a conformar
conglomerados com padrões semelhantes de condições de vida e, consequentemente, de saúde
em determinadas unidades territoriais.
O espaço urbano apresenta-se, portanto, marcado pela heterogeneidade, onde os
distintos grupos populacionais apresentam-se com diferentes padrões de condição de vida e
por isso, estão sujeitos a diferentes riscos de adoecer e morrer, como foi detectado em estudo
26
que caracterizou o perfil da mortalidade infantil no município de Recife no ano de 2005
(GUIMARÃES et al, 2003).
Alves, Moraes e Vianna (2011) realizaram estudo para verificar presença de
aglomerados espaciais de óbitos pós-neonatais nos bairros do município de João Pessoa, a
presença desses aglomerados espaciais indicaria áreas com iniquidades sociais, onde o risco
de morte no primeiro ano de vida é maior. O estudo apontou áreas de risco para a ocorrência
do óbito pós-neonatal apesar do teste de correlação espacial não ter apresentado significância
estatística, não sendo possível constatar correlação entre a ocorrência do óbito pós-neonatal e
o espaço.
A influência de fatores individuais e coletivos como pobreza e iniquidades sociais nos
níveis da mortalidade neonatal também foi identificada em estudo de distribuição da
mortalidade neonatal precoce realizado no município do Rio de Janeiro (ANDRADE;
SZWARCWALD, 2001).
Estudo realizado com objetivo de identificar padrões na distribuição espacial e áreas
de risco para a mortalidade neonatal, bem como, examinar possíveis associações entre fatores
relativos à atenção à saúde materno-infantil, características maternas e condições de
nascimento, no município de Salvador, Gonçalves, Costa, Braga (2011) identificaram que a
distribuição espacial da morte neonatal não foi aleatória, bem como, o baixo peso ao nascer
foi considerado importante fator explicativo da mortalidade neonatal. Os diferenciais
observados nas taxas de mortalidade, entre as diversas áreas da cidade, sinalizaram que a
existência das desigualdades sociais, expressada pelas condições de vida da população, pode
estar contribuindo de forma decisiva para o padrão espacial detectado.
Em estudo realizado por Bezerra Filho et al (2007) no estado do Ceará no período de
2000-2002 para identificar padrões de distribuição espacial dos componentes da mortalidade
infantil: taxa de mortalidade neonatal e taxa de mortalidade pós-neonatal além de áreas de
27
risco elevado para o óbito neonatal, constatou-se uma redução da dependência espacial dos
componentes da taxa de mortalidade infantil, quando levado em consideração o efeito de
alguns indicadores socioeconômicos, demográficos e de acesso e qualidade da assistência à
saúde.
Silva (2010) realizou estudo sobre a evolução das mortes perinatais no município de
Fortaleza, comparando dados dos anos de 1995 e 2005 e identificou uma redução na
mortalidade perinatal de 54,4% no ano de 2005 quando comparado ao ano de 1995. A redução
das mortes neonatais precoces foi maior entre nascidos vivos de mães adolescentes – idade
materna entre 15 e 19 anos, (88,7%) do que entre os de mães adultas (46,7%), e a mortalidade
perinatal também apresentou decréscimo de 60,5% nessa mesma faixa etária. A evolução na
ocorrência de nascidos vivos com peso insuficiente (inferior a 2500 gramas) apresentou
acréscimo entre os dois anos; passando de 19,5%, em 1995, para 21,1% em 2005. É
importante ressaltarmos diante disso o aumento na proporção de óbitos nesta faixa de peso
entre os dois anos, de 51,9%, e redução no coeficiente de mortalidade neonatal precoce de
19,0%.
A dificuldade encontrada em reduzir o coeficiente de mortalidade perinatal, em
especial o componente neonatal precoce, é o que nos motiva a realizar esse estudo de análise
espacial na cidade de Fortaleza-CE, objetivando identificar padrões de distribuição do óbito
perinatal. Analisando-se as causas de mortes perinatais de países em desenvolvimento
observa-se que muitas são ocasionadas por problemas maternos, nos indicando possivelmente
necessidade de investimento na qualidade da assistência pré-natal e perinatal, bem como de
investimentos na tentativa de aumentar a sobrevivência dessas crianças.
Não pretendemos identificar a necessidade de criação de centros de referência
perinatal que ofereçam inovados suportes tecnológicos em saúde materno-infantil, mas sim
conhecer o padrão de distribuição espacial nessas capitais na tentativa de determinar o padrão
28
de ocorrência dos óbitos perinatais e quais as possíveis relações espaciais presentes nessa
determinação.
Considerando as elevadas taxas de mortalidade perinatal no Brasil e a evitabilidade da
ocorrência da maioria desses óbitos, Lansky et al (2002) recomendam que é fundamental
avaliar não apenas a prevenção através da melhoria da qualidade da assistência à gestante no
período gravídico-puerperal bem como à assistência ao recém-nascido nos primeiros dias vida
mas também a organização da assistência nos seus diversos níveis. Aos gestores de saúde
cabe prover a população uma rede de assistência integrada, com um sistema regionalizado e
hierarquizpado na área obstétrica e neonatal, capazes de assegurar o acesso da gestante e do
recém-nascido em tempo oportuno a serviços de qualidade.
Importante ressaltar o papel preponderante dos serviços de saúde na mortalidade
perinatal, porém não se pode deixar de mencionar a determinação dos fatores
socioeconômicos, que exercem um efeito desde a concepção, o parto, até a assistência ao
recém-nascido, refletidos nos diferenciais de acesso e qualidade dos serviços prestados
(LANSKY, 2002).
29
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Determinar os padrões de distribuição espacial da mortalidade perinatal na cidade de
Fortaleza-CE, para o ano de 2007.
2.2 Objetivos Específicos
Determinar os padrões de distribuição espacial dos eventos relevantes para a saúde
perinatal no município de Fortaleza-CE com ênfase na identificação de
aglomerados espaciais.
Identificar áreas de risco para mortalidade perinatal
Classificar as causas básicas de óbitos neonatais precoces e fetais de acordo com a
Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único
de Saúde em menores de cinco anos.
30
3. METODOLOGIA
3.1 Tipo e natureza do estudo
Estudo epidemiológico, descritivo, exploratório de natureza quantitativa com
utilização da técnica de análise espacial em saúde, para avaliar o padrão da distribuição
espacial dos óbitos neonatais precoces e fetais da cidade de Fortaleza-CE e seus níveis de
saúde perinatal.
A análise espacial em saúde é um estudo quantitativo da distribuição das doenças ou
serviços de saúde em que o fenômeno analisado é geograficamente referenciado. É utilizada
em estudos epidemiológicos para identificar padrões espaciais de morbimortalidade e os
fatores associados aos mesmos (MEDRONHO; PEREZ, 2006).
3.2 Local do estudo e período de referência
O estudo da distribuição espacial proposto foi realizado com os dados secundários de
crianças nascidas vivas e dos óbitos de hospitais conveniados com o Sistema Único de Saúde
(SUS) do município de Fortaleza-CE referente ao ano de 2007.
O município de Fortaleza, capital do estado do Ceará é organizado operacionalmente
em Secretarias Executivas Regionais (SER), desde 1997, totalizando seis regionais e o Centro
(Sercefor) passando de Secretaria Extraordinária para Executiva em 2007. O munícipio é
atualmente subdividido em 118 bairros (Figura 1; Quadro 1).
31
Figura 1: Distribuição do território do município de Fortaleza-CE, Brasil, segundo os bairros
Fonte: http://www.fortaleza.ce.gov.br/regionais
32
Quadro 1: Distribuição dos bairros e população estimada de Fortaleza-CE, segundo Secretaria Executiva Regional
SER População estimada
(habitantes) Bairros
SER I 360.000
Vila Velha, Jardim Guanabara, Jardim Iracema, Barra do Ceará, Floresta, Álvaro Weyne, Cristo Redentor, Ellery, São Gerardo, Monte Castelo, Carlito Pamplona, Pirambu, Farias Brito, Jacarecanga e Moura Brasil.
SER II 325.058
Aldeota, Cais do Porto, Cidade 2000, Cocó, De Lourdes, Dionísio Torres, Engenheiro Luciano Calvalcante, Guararapes, Joaquim Távora, Manuel Dias Branco, Meireles, Mucuripe, Papicu, Praia de Iracema, Praia do Futuro I e II, Salinas, São João do Tauape, Varjota, Vicente Pinzon.
SER III 378.000
Amadeu Furtado, Antônio Bezerra, Autran Nunes, Bonsucesso, Bela Vista, Dom Lustosa, Henrique Jorge, João XXIII, Jóquei Clube, Olavo Oliveira, Padre Andrade, Parque Araxá, Pici, Parquelândia, Presidente Kennedy, Rodolfo Teófilo e Quintino Cunha.
SER IV 305.000
São José Bonifácio, Benfica, Fátima, Jardim América, Damas, Parreão, Bom Futuro, Vila União, Montese, Couto Fernandes, Pan Americano, Demócrito Rocha, Itaoca, Parangaba, Serrinha, Aeroporto, Itaperi, Dendê e Vila Pery.
SER V 570.000
Conjunto Ceará, Siqueira, Mondubim, Conjunto José Walter, Granja Lisboa, Granja Portugal, Bom Jardim, Genibaú, Canindezinho, Vila Manoel Sátiro, Parque São José, Parque Santa Rosa, Maraponga, Jardim Cearense, Conjunto Esperança, Presidente Vargas, Planalto Ayrton Senna e Novo Mondubim.
SER VI 600.000
Aerolândia, Ancuri, Alto da Balança, Barroso, Boa Vista (unificação do Castelão com Mata Galinha), Cambeba, Cajazeiras, Cidade dos Funcionários, Coaçu, Conjunto Palmeiras (parte do Jangurussu), Curió, Dias Macedo, Edson Queiroz, Guajerú, Jangurussu, Jardim das Oliveiras, José de Alencar (antigo Alagadiço Novo), Messejana, Parque Dois Irmãos, Passaré, Paupina, Parque Manibura, Parque Iracema, Parque Santa Maria (parte do Ancuri), Pedras, Lagoa Redonda, Sabiaguaba, São Bento (parte do Paupina) e Sapiranga.
SERCEFOR -
Delimitada ao Norte, pelas avenidas Historiador Raimundo Girão, Almirante Barroso e Pessoa Anta, ruas Adolfo Caminha e Santa Terezinha, e Avenida Presidente Castelo Branco (Leste - Oeste); ao Leste, pela rua João Cordeiro; ao Oeste, pelas avenidas Filomeno Gomes e Padre Ibiapina; e ao Sul, pela Avenida Domingos Olímpio e início da Avenida Antonio Sales.
Fonte: http://www.fortaleza.ce.gov.br/regionais
33
3.3 População do estudo: seleção dos óbitos neonatais precoces, fetais e nascidos vivos
A população foi constituída de 236 registros do Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) referente aos óbitos neonatais precoces (ocorridos até seis dias completos
de vida) e 353 óbitos fetais (peso maior ou igual a 500 gramas ou 22 semanas de gestação)
ocorridos no ano de 2007, cujo endereço de residência constava o município de Fortaleza-CE.
Foram selecionados entre 38.177 nascimentos registrados no Sistema de Informação
sobre Nascidos Vivos (SINASC), 708 recém-nascidos sobreviventes ao sexto dia de vida e
pareados com os óbitos neonatais precoces de acordo com a data de nascimento. A proporção
de seleção foi 3:1, ou seja, para cada óbito neonatal precoce foram selecionados três recém-
nascidos com registro no SINASC.
Para a proposta de explorar as relações no espaço foram excluídos os casos e os
controles que não forem identificados as coordena
das geográficas (latitude e longitude).
3.4 Variáveis
As variáveis relacionadas às características maternas e dos recém-nascidos foram
selecionados para este estudo do banco de dados do SINASC. (QUAIS?)
Para a identificação de ocorrência de aglomeração (cluster) entre os óbitos neonatais
precoces e os recém-nascidos sobreviventes foram utilizadas: endereço residencial (rua,
avenida, número da residência); bairro; latitude; longitude.
As latitudes e longitudes dos endereços dos estabelecimentos de ocorrência dos óbitos
neonatais precoces, fetais e do nascimento dos sobreviventes foram selecionadas utilizando a
34
variável denominada código do estabelecimento de saúde presente nos bancos de dados do
SIM e SINASC, através de consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES).
3.5 Processamento e análise dos dados
Os dados de latitude e longitude dos óbitos neonatais precoces, fetais e dos recém-
nascidos sobreviventes foram geograficamente localizados pelo endereço de residência da
mãe e os endereços dos estabelecimentos de saúde no momento do nascimento foram
localizados geograficamente através de um sistema de localização automática usando um
banco de localidades georreferenciadas e acessada remotamente pelo World Wide Web,
através do software http://earth.google.com e no site: http://cnes.datasus.gov.br.
Para inserção dos dados nos mapas específicos, as coordenadas de latitude e longitude
foram matematicamente transformadas para um novo sistema de coordenadas cartesianas de
modo a permitir o cálculo em quilômetros relativos à distância entre os pontos detectados com
latitude e longitude.
O aplicativo ArcView3.3® para representar graficamente (por mapas) a distribuição
espacial dos óbitos neonatais precoces e fetais e o aplicativo de domínio público SaTScan
criado por Martin Kulldorff e disponibilizado pelo site http://www.satscan.org.
Foi utilizada a estatística Scan para detecção de clusters. Esta técnica foi desenvolvida
por Kulldorff (1997) e neste trabalho foi escolhido o modelo de Bernoulli para avaliar a
distribuição dos óbitos neonatais precoces e natimortos. Este modelo permite a análise tanto
de aglomerações espaciais, temporais como espaço-temporais. O modelo Bernoulli requer
35
informação sobre a localização, os dados podem ser apresentados como padrões pontuais ou
agregados por unidade geográfica, bairros e setores censitários.
Os resultados desta análise incluíram para cada cluster a informação sobre a
localização e o tamanho dos clusters, a Razão de Verossimilhança (Log Likelihood Ratio) e o
respectivo valor de p. Além disto, foram informados os números observados e esperados de
casos, e a razão entre os números observados e esperados (também chamado de risco
relativo).
3.6 Considerações éticas
Os referenciais da Bioética, preconizados na resolução n.º 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) foram considerados nesse estudo. O projeto foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará/Maternidade
Escola Assis Chateaubriand sob Protocolo 112/09. Foram mantidas a confidencialidade dos
dados e o anonimato das instituições de saúde pesquisadas em todas as fases da pesquisa.
36
4. RESULTADOS
4.1 Descrição das características dos óbitos neonatais precoces: 236 registros de óbitos
Dos 236 óbitos neonatais precoces analisados nesse estudo, verificou-se que 30,93%
(73/236) ocorreram nas primeiras 24 horas de vida do recém-nascido e 69,07% (163/236)
ocorreram entre o primeiro e sexto dias de vida dos recém-natos.
Em relação à idade materna, o banco de dados do SIM mostrou que em 13,55%
(32/236) dos registros, os valores referentes à idade materna apresentavam-se em branco.
Dentre os valores válidos dessa variável (204 registros com idade materna), média de idade
dos óbitos neonatais em menores de 7 dias encontrada nesse estudo foi de 26,1 anos (desvio
padrão = 7,099374), com valor mínimo de 14 anos e máximo de 42 anos de idade. Observou-
se que 20,09% (41/204) dos recém-nascidos que morreram no período neonatal precoce eram
de mães adolescentes (com idade inferior a 20 anos), 6,86% (14/204) tinham entre 14 e 16
anos e 14,70% (30/204) eram filhos de mães com idade de 35 anos ou mais.
Quanto à escolaridade materna dos recém-nascidos que evoluíram para óbito neonatal
precoce, em 70 dos 236 registros (29,6%) essa informação apresentava-se ignorada ou em
branco. Dos 166 registros preenchidos, 5,42% (09/166) das mães tinham menos que quatro
anos de estudo, 29,51% (49/166) possuíam entre 4-7 anos de estudo, 44,57% (74/166) entre 8-
11 anos de estudo, 14,45% (24/166) cursaram 12 anos de estudo e mais, e 6,02% (10/166) das
mães nesse estudo não eram alfabetizadas.
37
Dos 236 óbitos neonatais precoces, 52,96% (125/236) eram do sexo masculino,
45,76% (108/236) eram do sexo feminino (χ2=1,28; p=0,257990) e 1,28% (03/236) eram
óbitos do sexo ignorado.
Sobre a idade gestacional, houve 3,65% (15/236) de valores ignorados ou em branco.
Do total de óbitos neonatais precoces analisados, 75,84% (179/236) ocorreram entre nascidos
com menos de 37 semanas gestacionais e 17,79% (42/236) entre aqueles nascidos com 37
semanas de gestação e mais.
Em relação ao tipo de gravidez, em 5,51% das declarações de óbito (13/236) esse
campo encontrava-se ignoradas ou em branco. A maioria (81,35%) dos óbitos neonatais
precoces (192/236) eram gravidezes únicas, 12,30% (29/236) gravidez dupla e apenas 0,42%
(01/236) gravidez tripla.
O peso médio dos recém-nascidos que evoluíram para óbito no período neonatal
precoce foi de 1.369g (desvio padrão = 987g), com valor mínimo de 305g e máximo de
4.350g. O percentual de recém-nascidos com baixo peso (menor que 2.500g) foi de 77,11%,
(182/236), dos quais 78,02% (142/182) foram de muito baixo peso (menos de 1.500g).
Considerando todos os óbitos, o percentual de peso inferior a 1.500g foi de 60,16% (142/236)
e o percentual de peso inferior a 1.000g foi de 47,88% (113/236). Do total de óbitos neonatais
precoces analisados, 6,35% (15/236) das declarações de óbito não havia preenchimento dessa
variável.
A taxa de partos operatórios entre os recém-nascidos que evoluíram para óbito precoce
foi de 34,32% (81/236) e o parto vaginal ocorreu em 58,89% (139/236) do total de óbitos
neonatais precoces. Em 6,77% (16/236) dos registros de óbitos neonatais precoces, não houve
o preenchimento dessa variável ou encontrava-se ignorada.
38
A Tabela 1 mostra a classificação das causas básicas dos óbitos neonatais de acordo
com a atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de
Saúde do Brasil (MALTA et al., 2010) e foram classificados:
a) 36,86% (87/236) pertenceram ao subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por
adequada atenção à mulher na gestação;
b) 13,55% (32/236) ao subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção
à mulher no parto;
c) 21,18% (50/236) subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção ao
feto e ao recém-nascido;
d) 0,42% (01/236) subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por ações adequadas de
promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde;
e) 3,81% (09/236) entre o grupo de causas de morte mal definidas;
f) 24,15% (57/236) pertenceram às demais causas (não claramente evitáveis).
39
Tabela 1: Distribuição percentual dos óbitos neonatais precoces segundo a Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde em menores de cinco
anos. Fortaleza-CE, 2007.
Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde em menores de cinco anos
n
%
1. Causas evitáveis:
1.1. Reduzíveis por ações de imunoprevenção - -
1.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, parto, feto e ao recém-nascido:
1.2.1. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação 87 36,86
1.2.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto 32 13,55 1.2.3. Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido 50 21,18
1.3. Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento - -
1.4. Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde 01 0,42
Subtotal 170 72,04
2. Causas de morte mal definidas 09 3,81
3. Demais causas (não claramente evitáveis) 57 24,15
4.2 Descrição das características dos óbitos fetais: 353 natimortos
Dos 353 óbitos fetais analisados nesse estudo, verificou-se em relação à idade
materna, que o banco de dados do SIM apresentava 13,59% (48/353) dos resultados em
branco. Dentre os valores válidos dessa variável (305 registros com idade materna), média de
idade dos óbitos fetais encontrada nesse estudo foi de 25,8 anos (desvio padrão = 7,315), com
valor mínimo de 13 anos e máximo de 43 anos de idade. Observou-se que 18,13% (64/353)
dos óbitos fetais eram de mães adolescentes (com idade inferior a 20 anos), 7,08% (25/353)
40
tinham entre 13 e 16 anos e 12,74% (45/353) eram filhos de mães com idade de 35 anos ou
mais.
Quanto à escolaridade materna dos natimortos, em 129 dos 353 registros (36,54%)
essa informação apresentava-se ignorada ou em branco. Dos 224 registros preenchidos, 6,25%
(14/224) das mães tinham menos que quatro anos de estudo, 33,48% (75/224) possuíam entre
4-7 anos de estudo, 41,07% (92/224) entre 8-11 anos de estudo, 14,28% (32/224) cursaram 12
anos de estudo e mais, e 4,91% (11/224) das mães nesse estudo não eram alfabetizadas.
Dos 353 natimortos, 56,11% (198/353) eram do sexo masculino, 40,50% (143/353)
eram do sexo feminino (χ2=7,98; p=0,04726) e 3,39% (12/353) eram óbitos do sexo ignorado.
Em relação ao tipo de gravidez, em 2,54% das declarações de óbito (09/353) esse
campo encontrava-se em branco. A maioria (92,63%) dos óbitos fetais (327/353) eram
gravidezes únicas e 4,81% (17/353) gravidez dupla.
O peso médio dos natimortos foi de 1.648g (desvio padrão = 1.038g). O percentual de
óbitos fetais com baixo peso (menor que 2.500g) foi de 73,65%, (260/353) e 19,26% (68/353)
tiveram peso igual ou superior a 2.500g. Do total de óbitos fetais analisados, 7,08% (25/353)
das declarações de óbito não havia preenchimento dessa variável.
A taxa de partos operatórios entre os natimortos foi de 21,52% (76/353) e o parto
vaginal ocorreu em 75,07% (265/353). Em 3,39% (12/353) dos registros de óbitos fetais, não
houve o preenchimento dessa variável ou encontrava-se ignorada.
A Tabela 2 mostra a classificação das causas básicas dos óbitos fetais de acordo com a
atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde
do Brasil (MALTA et al., 2010) e foram classificados:
a) 20,39% (72/353) pertenceram ao subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por
adequada atenção à mulher na gestação;
41
b) 26,34% (93/353) ao subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção
à mulher no parto;
c) 1,41% (05/353) subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção ao
feto e ao recém-nascido;
d) 49,30% (174/353) entre o grupo de causas de morte mal definidas;
f) 2,54% (09/353) pertenceram às demais causas (não claramente evitáveis).
Tabela 2: Distribuição percentual dos óbitos fetais segundo a Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde em menores de cinco anos.
Fortaleza-CE, 2007.
Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde em menores de cinco anos
N
%
1. Causas evitáveis:
1.1. Reduzíveis por ações de imunoprevenção - -
1.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, parto, feto e ao recém-nascido:
1.2.1. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação 72 20,39
1.2.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto 93 26,34
1.2.3. Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido 05 1,41
1.3. Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento - -
1.4. Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde - -
Subtotal 170 48,16
2. Causas de morte mal definidas 174 49,30
3. Demais causas (não claramente evitáveis) 09 2,54
42
4.3 Descrição das características dos nascimentos vivos: 708 controles
Foram selecionados do SINASC três controles para cada um dos 236 óbitos neonatais
precoces, totalizando 708 nascidos vivos sobreviventes ao periodo neonatal precoce.
Observou-se média de idade materna de 24,8 anos de idade (desvio padrão = 6,730),
com idade mínima de 13 anos e máxima de 45 anos de idade. A proporção de mães
adolescentes (menores de 20 anos) representou 24,57% (174/708) do total de recém-nascidos
sobreviventes, 7,90% (56/708) tinham entre 13 e 16 anos e 10,87% (77/708) eram filhos de
mães com idade de 35 anos ou mais.
Em relação à escolaridade materna dos recém-nascidos sobreviventes, 6,10% (43/708)
das mães tinham menos que quatro anos de estudo, 32,32% (227/708) possuíam entre 4-7
anos de estudo, 54,07% (381/708) entre 8-11 anos de estudo, 6,10% (43/708) cursaram 12
anos de estudo e mais e apenas 1,27% (09/708) das mães entrevistadas nesse estudo não eram
alfabetizadas. O percentual de ignorado dessa variável foi de 0,14% (01/708).
O sexo feminino apresentou maior proporção entre os recém-nascidos sobreviventes
50,42% (357/708) em relação ao sexo masculino 49,58% (351/708).
Em relação à duração da gestação, verificou-se que apenas 06 recém-nascidos (0,84%
do total) não tiveram o registro da idade gestacional preenchida no SINASC. A proporção de
crianças que nasceram com 37 ou mais semanas de gestação representou 85,03% (599/708)
do total de recém-nascidos sobreviventes ao período neonatal precoce. Os nascimentos pré-
termo corresponderam a 14,97% (103/708) do total.
Nesse estudo, o percentual de recém-nascidos com peso inferior a 2.500g entre os
recém-nascidos sobreviventes representou 14,12% (100/708), enquanto 85,88% (247/264) dos
recém-nascidos que sobreviveram ao 6º dia de vida tinham peso igual ou superior a 2.500g. O
43
peso médio foi de 3.100g (desvio padrão=680g), com valor mínimo de 428g e máximo de
5.230g.
Em relação ao tipo de parto entre os recém-nascidos sobreviventes ao período neonatal
precoce, houve predomínio de parto normal com 65,26% (395/708) do total, o parto cesárea
correspondeu a 34,60% (245/708) e apenas 01 (0,14%) registro das 708 declarações de
nascidos vivos esse se encontrava ignorado.
O número de consultas de acompanhamento ao pré-natal se encontrava ignorado ou
em branco em 2,82% (20/708) das declarações de nascidos vivos sobreviventes ao período
neonatal precoce. Em 3,38% (24/708) as mães dos recém-nascidos sobreviventes ao período
neonatal precoce não realizaram acompanhamento pré-natal, 15,51% (110/708) realizaram
apenas 1-3 consultas, em 51,98% (368/708) das declarações constavam entre 4 a 6 consultas
pré-natal e em 26,28% (186/708) realizaram de 7 a mais consultas.
Em relação ao escore de Apgar no primeiro minuto de vida do recém-nascido, não
houve o preenchimento dessa variável na base do SINASC analisada em 2,82% (20/708) dos
sobreviventes. Admitindo-se ponto de corte do escore de Apgar 1º minuto de vida inferior a
sete, verificou-se que 9,74 (69/708) dos recém-nascidos apresentaram Apgar inferior a sete e
87,43% (619/708) com valores iguais ou superiores a sete.
O índice de Apgar no quinto minuto de vida apresentou percentual de ignorado ou em
branco mais elevado quando comparado ao primeiro minuto de vida (14,68% - 104/708). O
percentual de Apgar no 5º minuto de vida foi de apenas 1,83 (13/708) e de 83,48 (591/708)
com valores superiores ou iguais a sete.
44
4.4 Análise exploratória espacial dos óbitos neonatais precoces: representação por
pontos, estimador Kernel, técnica estatística Scan, aglomerados hierárquicos de vizinhos
mais próximos.
A análise com representação por pontos do padrão dos óbitos neonatais precoces
ocorridos em 2007 na cidade de Fortaleza-CE é apresentada na Figura 2. Esse mapa mostra a
localização através das coordenadas geográficas (latitude e longitude) de 236 pontos que
representam o local de residência das crianças que evoluíram para óbito antes de completar 7
dias de vida. Observou-se que de acordo com a tipologia, esse padrão de distribuição dos
óbitos apresentou-se aleatório (houve mescla de uniformidade e aglomerada).
Figura 2: Distribuição espacial dos óbitos neonatais precoces segundo bairro de ocorrência. Fortaleza-CE, 2007
45
Em relação à análise de densidade de pontos (detecção de aglomerados), por meio da
técnica de Kernel, observou-se que existem óbitos entre menores de 7 dias distribuídos em
toda a cidade de Fortaleza-CE, entretanto estes óbitos estão mais concentrados em duas
superfícies de densidade à Noroeste, englobando os seguintes bairros da Secretaria Executiva
Regional I (SER I): Álvaro Weyne, Carlito Pamplona, Monte Castelo, Vila Elery, Jardim
Guanabara e Jardim Iracema e da Secretaria Executiva Regional III (SER III): Quintino
Cunha, Olavo Oliveira e Antônio Bezerra. Outra área de densidade de pontos (óbitos)
encontra-se à Oeste de Fortaleza-CE, representado pelo bairro Henrique Jorge (SER III).
Áreas ou superfícies com densidade mais suavizada podem ser percebidas à Sudoeste
correspondendo à Secretaria Executiva Regional V (SER V) nos bairros Canindezinho,
Conjunto Esperança e Nordeste (bairro Papicu), pertencente à Secretaria Executiva Regional
II (SER II) (Figura 3).
Figura 3: Distribuição espacial dos óbitos neonatais precoces e superfície de densidade, segundo a técnica de Kernel. Fortaleza-CE, 2007
46
A análise da aglomeração potencial dos óbitos neonatais precoces sob a técnica
estatística espacial Scan usando o modelo probabilístico de Bernoulli, identificou a ocorrência
de quatro clusters: à Noroeste, Oeste, Sudeste e Nordeste da cidade de Fortaleza-CE (Figura
4). No entanto apenas um deles foi significativo (p=0,000027), situado à Nordeste que
engloba bairros da SER II (Figura 5).
A Tabela 3 mostra os resultados da análise espacial Scan contendo a informação dos
clusteres, com agregado de óbitos neonatais (Ids), coordenadas, população, número de casos,
risco relativo (RR), valor de p.
Figura 4: Distribuição espacial dos resultados do teste Scan dos óbitos neonatais precoces.
Fortaleza-CE, 2007
Cluster 1 Cluster 4
Cluster 3
Cluster 2
47
Tabela 3: Resultados da análise espacial (teste Scan) dos óbitos neonatais precoces. Fortaleza-CE, 2007
Cluster IDs Coordenadas População N.º de casos RR p
1
161, 73, 548, 699, 943, 227, 228, 617, 58, 212, 79, 80, 211, 607, 82, 311, 64, 65, 225, 121, 21, 97, 85, 86, 694, 62, 467, 168, 684, 210, 850, 448, 230, 127, 90, 60, 209, 76
3.730057 S
38.497342 W
2.62 km
38 27 3,06 0,000027
2 150, 200, 204, 904, 236, 937, 493, 196, 1, 176, 173
3.830691 S
38.467139 W
1.91 km
11 8 2,96 0,946
3 197, 782, 184, 536, 125, 849, 116, 188, 758, 182, 192, 190
3.721808 S
38.600123 W
0.85 km
12 8 2,71 0,978
4 305, 201, 203, 719, 205, 482, 5, 16, 38, 66, 698, 35
3.766348 S
38.613248 W
1.09 km
12 8 2,71 0,978
Figura 5: Distribuição espacial do aglomerado significativo (cluster 1)
do teste Scan dos óbitos neonatais precoces. Fortaleza-CE, 2007
48
A análise da distância entre vizinhos mais próximos dos pontos (óbitos neonatais
precoces) indicou que houve diferença estatisticamente significante das distribuições
(p<0,0001; Nearest Neighbor Ratio=0,777525).
4.5 Análise exploratória espacial dos natimortos: representação por pontos, estimador
Kernel, técnica estatística Scan, aglomerados hierárquicos de vizinhos mais próximos.
A análise com representação por pontos do padrão dos natimortos ocorridos em 2007
na cidade de Fortaleza-CE é apresentada na Figura 6. Esse mapa mostra a localização através
das coordenadas geográficas (latitude e longitude) de 353 pontos que representam o local de
residência das mães cujas gestações evoluíram para óbito fetal. Observou-se que de acordo
com a tipologia, esse padrão de distribuição dos óbitos fetais apresentou-se aleatório (houve
mescla de uniformidade e detecção de aglomerados espaciais).
49
Figura 6: Distribuição espacial dos natimortos segundo bairro de ocorrência. Fortaleza-CE, 2007
Em relação à análise de densidade de pontos (detecção de aglomerados), por meio da
técnica de Kernel, observou-se que existem natimortos distribuídos em toda a cidade de
Fortaleza-CE, entretanto estes natimortos estão mais concentrados em cinco superfícies de
densidade à Oeste da cidade de Fortaleza-CE. A área que engloba os bairros da SER I: Carlito
Pamplona, Jacareganga, Monte Castelo, Jardim Iracema e Floresta; da SER IV: Henrique
Jorge e João XXIII. A terceira área de densidade de pontos (óbitos fetais) encontram-se os
bairros Conjunto Esperança, Santa Rosa e Mondubim (SER V). Superfície com densidade
mais suavizada foi percebida nos bairros Couto Fernandes, Demócrito Rocha e Panamericano
(SER IV) (Figura 7).
50
A análise da aglomeração potencial dos natimortos sob a técnica estatística espacial
Scan usando o modelo probabilístico de Bernoulli, identificou a ocorrência de sete clusters: à
Oeste, Sul e Região Central Leste da cidade de Fortaleza-CE (Figura 8). No entanto nenhum
dos aglomerados obteve significância estatística.
A Tabela 4 mostra os resultados da análise espacial Scan contendo a informação dos
clusteres, com agregado de óbitos fetais (Ids), coordenadas, população, número de casos, risco
relativo, valor de p.
Tabela 4: Resultados da análise espacial (teste Scan) dos natimortos. Fortaleza-CE, 2007
Cluster IDs Coordenadas População N.º de casos RR P
1 3, 251, 193, 248, 268, 209, 211, 190, 280
3.736440 S
38.567284 W
0.91 km
9 9 3,06 0,058
2 121, 228, 340, 9, 324, 328, 294, 290, 147
3.835628 S
38.525686 W
0.74 km
9 9 3,06 0,058
3
275, 279, 259, 653, 31, 264, 899, 71, 261, 966, 276, 875, 674, 322, 273, 63, 886, 454, 246, 171, 825, 782, 274,197, 139, 814, 785, 682, 693, 263, 689, 257, 453, 681, 893, 317, 182, 183, 269, 255, 278, 819, 281, 319, 140, 160, 150
3.716360 S
38.605104 W
2.37 km
47 29 1,93 0,191
4 2, 346, 253, 137, 256, 308
3.755772 S
38.589819 W
0.58 km
6 6 3,04 0,707
51
Tabela 4 (Continuação): Resultados da análise espacial (teste Scan) dos natimortos. Fortaleza-CE, 2007
Cluster IDs Coordenadas População N.º de casos RR P
5 1, 222, 25, 188, 223
3.823601 S
38.594353 W
0.30 km
5 5 3,03 0,966
6 1006, 309, 327, 348, 217, 65, 286,699, 4, 220
3.834618 S
38.563225 W
0.74 km
10 8 2,44 0,995
7 333, 764, 692, 163, 178, 306, 342, 1052, 292, 111, 289, 149
3.773561 S
38.486850 W
2.47 km
12 9 2,29 0,997
Figura 7: Distribuição espacial dos natimortos e superfície de densidade, segundo a técnica de Kernel. Fortaleza-CE, 2007
52
Figura 8: Distribuição espacial dos resultados do teste Scan dos óbitos fetais.
Fortaleza-CE, 2007
A análise da distância entre vizinhos mais próximos dos pontos (natimortos) indicou
que considerando o primeiro vizinho houve diferença das distribuições estatisticamente
significante (p<0,0001; Nearest Neighbor Ratio=0,764792).
Cluster 1 Cluster 2
Cluster 4
Cluster 7
Cluster 5
Cluster 3
Cluster 6
53
5. DISCUSSÃO
Semelhante ao encontrado em outros estudos sobre os determinantes da mortalidade
neonatal observou-se nesse estudo sobre a mortalidade perinatal em Fortaleza-CE a
predominância de ocorrência dos óbitos neonatais dentro dos primeiros seis dias de vida, nos
quais, aproximadamente, quase um terço destes óbitos ocorreu nas primeiras 24 horas de vida
(MORAIS NETO; BARROS, 2000; DE LORENZI et al., 2001; FERREIRA, 2005; SILVA,
2010; ZANINI et al., 2011; NASCIMENTO et al., 2012). A ocorrência desses óbitos
neonatais precoces enumeram-se causas associadas principalmente à inadequada assistência
destinada às gestantes durante o pré-natal e o trabalho de parto, bem como à assistência
ineficaz destinadas aos recém-nascidos desde o seu nascimento e durante todo o período
neonatal. Atualmente, a discussão sobre esta questão amplia-se com a garantia do acesso da
gestante e recém-nascido, aos três níveis de atenção à saúde, aos cuidados e tecnologias de
saúde disponíveis nos serviços de saúde (FERRARI, 2006; SILVA, 2005; NASCIMENTO et
al., 2007; NASCIMENTO et al., 2012).
Nesse cenário, é importante ressaltar a crescente concentração dos óbitos neonatais no
período neonatal precoce. Estudo da mortalidade neonatal conduzido no município de
Londrina-PR, identificou que 70% a 80% dos óbitos neonatais ocorreram nos primeiros seis
dias de vida, sendo 35 a 42% destes ocorridos nas primeiras 24 horas de vida, sugerindo
relação de ocorrência da morte neonatal à assistência materno-infantil oferecida tanto às
gestantes quanto aos recém-nascidos durante o parto e as primeiras horas de vida (FERRARI,
2006).
Pesquisa realizada numa cidade da região metropolitana de Fortaleza-CE sobre os
fatores de risco da mortalidade infantil, detectou que 37% dos recém-nascidos evoluíram para
54
óbito antes de completar 28 dias de vida. Destes óbitos neonatais 56% ocorreu nos primeiros
seis dias de vida, com uma proporção de 18,6% nas primeiras 24 horas de vida (SILVA,
2005). Nascimento et al. (2012) em estudo de caso-controle, conduzido no município de
Fortaleza-CE, sobre os determinantes da mortalidade neonatal, verificou que 79,5% das
mortes neonatais ocorriam no período neonatal precoce, sendo que 31% destas mortes
ocorreriam dentro das primeiras 24 horas de vida.
Estudo analítico com componente espacial da mortalidade neonatal no Vale do Paraíba
paulista revelou que a distribuição espacial dos óbitos neonatais precoces corresponderam a
80% do observado no comportamento da mortalidade neonatal total, representado pelo
coeficiente de mortalidade neonatal precoce e total, respectivamente, de 10,29/1.000 nascidos
vivos e de 12,85/1.000 nascidos vivos (NASCIMENTO et al., 2007).
Nesse estudo, a descrição das variáveis relacionadas à mãe, como a idade e a
escolaridade, mostrou percentual considerável de óbitos neonatais precoces entre mulheres
adolescentes, e com 8 a 11 anos de estudo. A gestação na adolescência é um fenômeno
complexo, expressando um risco biológico, em decorrência da imaturidade do sistema
reprodutivo e do ganho inadequado de peso na gestação. Acrescido a isso, associa-se o risco
sobre a gestação na adolescência decorrente do ineficiente acompanhamento pré-natal, da
inadequada classificação de risco gestacional e da acessibilidade a assistência regionalizada e
hierarquizada (ANDRADE; SZWARCWALD, 2001; ALMEIDA et al., 2002; ALMEIDA;
BARROS, 2004; SCHOEPS et al., 2007; SILVA, 2010).
Estudo de análise da distribuição espacial da mortalidade neonatal no município de
Salvador-BA desenvolvido por Gonçalves, Costa, Braga (2011) indica a presença de
correlação espacial entre óbito neonatal e a proporção de mães com escolaridade inadequada à
idade, bem como com a proporção de nascidos vivos de mães com idade entre 10-19 anos.
55
O sexo masculino foi predominante apenas entre os natimortos, consonante ao
encontrado entre os estudos realizados sobre a morte perinatal, em que os autores relatam
maior probabilidade de morte entre os recém-nascidos do sexo masculino. O fator protetor do
sexo feminino é atribuído ao amadurecimento mais rápido do pulmão e, consequentemente, o
recém-nascido evolui com menores probabilidades de complicações respiratórias (SARINHO
et al., 2001; SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004; RIBEIRO et al., 2009; NASCIMENTO et
al., 2012). Estudo de coorte realizado sobre os fatores de risco para mortalidade neonatal em
crianças com baixo peso ao nascer no município de Recife-PE mostrou que o sexo masculino
representa um risco 1,6 vezes maior para a ocorrência de morte neonatal (RIBEIRO et al.,
2009). Em outro estudo, tendo como metodologia a abordagem de caso-controle realizado na
cidade de Fortaleza-CE sobre os determinantes da mortalidade neonatal identificou
predominância de 58,3% de óbitos neonatais em recém-nascidos do sexo masculino
(NASCIMENTO et al., 2012). Entretanto, em estudo realizado por Shimakura et al. (2001) na
cidade de Porto Alegre-RS utilizando a metodologia de processo pontual de estimativa de
risco espacial da mortalidade infantil, o sexo do recém-nascido, bem como outras variáveis,
não apresentaram associação estatisticamente significante para a ocorrência do óbito neonatal
e pós-neonatal.
Em se tratando da duração da gestação dos óbitos neonatais precoces, 3/4 ocorreram
entre aqueles recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas. Congruente ao
observado em regiões desenvolvidas demonstrou-se que parte importante dos óbitos neonatais
precoces ocorreu entre mulheres que apresentaram parto prematuro, refletindo a deficiente
qualidade da assistência prestada ao binômio mãe-filho durante o período gravídico puerperal
(SARINHO et al., 2001; FERRARI et al., 2006; RIBEIRO et al., 2009; ZANINI et al., 2011).
Estudo de caso-controle, com o objetivo de identificar os determinantes da morte neonatal,
realizado no município de Fortaleza-CE verificou que 66,7% dos recém-nascidos com idade
56
gestacional inferior a 37 semanas evoluíram para o óbito neonatal (NASCIMENTO et al.,
2012). Desfecho semelhante foi identificado por Sarinho et al. (2001) em estudo de caso-
controle, sobre os fatores de risco para óbitos neonatais, realizado na cidade de Recife-PE, nos
quais os resultados evidenciaram considerável força de associação entre a ocorrência do óbito
neonatal com a prematuridade do recém-nascido. Apesar dos diferenciais interregionais da
oferta, da qualidade e do acesso à assistência materno-infantil oferecida às gestantes e aos
recém-nascidos no Brasil, observa-se que não diferente do evidenciado nos estudos da região
Nordeste, no estado do Rio Grande do Sul-RS os nascidos pré-termo apresentaram
praticamente o dobro de chance de morrer no período neonatal se comparados aos nascidos a
termo (ZANINI et al., 2011). Pesquisa com abordagem espacial, realizada na cidade de
Taubaté-SP, na qual distribuiu-se o município em setores censitários, identificou-se que os
setores censitários com maior número de casos de recém-nascidos prematuros encontravam-se
na periferia do município, onde encontravam-se populações de baixa renda. Em decorrência à
essa distribuição geográfica observou-se que os moradores desses setores censitários tinham
acesso deficiente à rede de assistência à saúde materno-infantil bem como menor nível
socioeconômico, fatores que podem contribuir para maiores taxas de ocorrência de partos
prematuros (PAULUCCI, NASCIMENTO, SCHULZE, 2011). Dissoante ao encontrado no
município de Taubaté-SP, estudo da mortalidade neonatal também utilizando a metodologia
da abordagem espacial realizado no município de Salvador-BA, revelou uma homogeneidade
na distribuição da proporção de nascidos vivos prematuros nos espaços intraurbanos da cidade
de Salvador, de maneira que não foi possível traçar um padrão de ocorrência da
prematuridade em recém-nascidos e as condições socioeconômicas (GONÇALVES, COSTA,
BRAGA, 2011).
O baixo peso ao nascer é um importante preditor para a ocorrência da morte fetal e
neonatal. Resultado semelhante ao presente estudo, no que diz respeito à maior ocorrência de
57
óbitos fetais e neonatais entre recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas,
revela maior proporção de morte perinatal entre aqueles com baixo peso ao nascer. (AQUINO
et al, 2007; RIBEIRO et al., 2009; ZANINI et al., 2011; NASCIMENTO et al., 2012). Em
consonância a esse dado, estudo realizado por Ferrari et al. (2006) na cidade de Londrina-PN
mostram que o risco de morrer no período neonatal entre as diferentes faixas de peso ao
nascer, é 12 vezes maior para os recém-nascidos que pesaram entre 1.500-2.499 gramas e 200
vezes maior para aqueles recém-nascidos com peso menor que 1.500 gramas ao nascimento.
Ainda sobre a magnitude do baixo peso ao nascer para a ocorrência do óbito neonatal estudo
de caso-controle realizado na cidade de Campinas-SP evidenciou a proporção de 72,6% de
baixo peso ao nascer entre os recém-nascidos que evoluíram para o óbito neonatal e 9,8% de
recém-nascidos sobreviventes com baixo peso (ALMEIDA; BARROS, 2004). Pesquisas
utilizando como metodologia dados agregados e abordagem espacial demonstraram que o
baixo peso ao nascer tem contribuído para a ocorrência do óbito neonatal, relacionando-o a
áreas com piores condições socioeconômicas, embora esta relação nem sempre possa ser
verificada, especialmente quando se trata de estudos de agregados espaciais. O baixo peso ao
nascer passa então a ser utilizado como um evento sentinela do óbito neonatal e não
impreterivelmente como um indicador de agregação espacial (GONÇALVES, COSTA,
BRAGA, 2011). Estudo da distribuição espacial do risco da morte infantil, realizado na
cidade de Porto Alegre-RS, encontrou variação espacial significativa no risco de morte
neonatal sobre a cidade de Porto Alegre (p-valor de 0,024), algumas áreas de alto risco e uma
de baixo risco. Ao realizar o teste global de risco entre as variáveis individuais do recém-
nascido para o óbito neonatal, objetivando avaliar seu impacto espacial, identificou que o peso
ao nascer bem como a idade gestacional indicam a existência de variação espacial
significativa no risco de morte neonatal (SHIMAKURA et al., 2001). Em estudo dos
diferenciais intra-urbanos de peso ao nascer realizado no município de São Paulo-SP, os
58
resultados mostram que residir em áreas de vulnerabilidade pode ser considerado como risco
para o baixo peso ao nascer. Esse achado corrobora que ao lado das condições
socioeconômicas maternas desfavoráveis, como a baixa escolaridade materna, a baixa renda
familiar, mães adolescentes e idosas, o efeito das desigualdades que se expressam pela
ocupação social do espaço também contribuem para determinar a ocorrência do óbito neonatal
(MINUCI; ALMEIDA, 2009).
Embora muitos estudos brasileiros tenham identificado maior associação de óbito
neonatal à ocorrência de parto cesáreo, nesse estudo observou-se que o maior número de
recém-nascidos que foram a óbito nos primeiros seis dias de vida, além dos óbitos fetais
nasceu de parto vaginal. A indicação precisa de parto operatório no nascimento pode
minimizar a chance de morrer para os recém-nascidos de risco, pois diante de algumas
urgências obstétricas as gestantes aguardarem o nascimento por via vaginal pode significar
um risco aumentado de morte neonatal em detrimento ao parto cesáreo (MORAES NETO;
BARROS, 2000; FERRARI et al., 2006; ZANINI et al., 2011). Diferente do observado nessa
pesquisa estudo de caso-controle realizado nesta capital revelou que houve preponderância de
ocorrência de partos operatórios tanto entre os óbitos neonatais como entre os recém-nascidos
sobreviventes (NASCIMENTO et al., 2012). Pesquisa realizada na cidade de Salvador-BA
utilizando a abordagem espacial como método para conhecer a distribuição da mortalidade
neonatal e de seus fatores associados, revelou não haver correlação espacial entre a ocorrência
do óbito neonatal e a proporção de nascidos vivos de partos cesáreos (GONÇALVES,
COSTA, BRAGA, 2011).
Em relação à análise da evitabilidade da causa básica das mortes neonatais precoces,
observa-se que em muitos estudos as causas de morte neonatal são referidas somente como
problemas clínicos do recém-nascido. É relevante para um melhor conhecimento e adequação
da assistência à saúde materno-infantil a identificação e revisão de todo o processo de
59
adoecimento, desde o período pré-natal, até o óbito do neonato, podendo revelar além de
causas clínicas relacionadas ao recém-nascido, os problemas de saúde maternos e da gestação.
Nesse estudo, de acordo com a Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções
do Sistema Único de Saúde do Brasil, identificou-se que a maior parte dos óbitos neonatais
estudados relacionou-se, em primeiro lugar, às causas de óbito evitáveis e reduzíveis por
adequada atenção à mulher na gestação, e em segundo lugar, às causas de óbito evitáveis e
reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido. Não muito diferente estudo
analítico da evitabilidade das causas de mortes neonatais realizado em Fortaleza-CE,
identificou a evitabilidade de ocorrência de óbito neonatal em 40% do total de mortes infantis
(LEITE et al., 1997).
A análise das causas básicas de morte neonatal no município de Londrina-PR revelou
entre as causas predominantes para o óbito neonatal as complicações devido problemas
maternos e complicações da gestação que afetam o feto ou o recém-nascido. Considerando
que as malformações congênitas como mortes neonatais inevitáveis, nesse estudo concluiu-se
que os demais óbitos ocorridos nos anos de 1994 (82%), 1999 (76%) e 2002 (73%),
respectivamente, poderiam não ter ocorrido. Ainda assim, atribui-se o decréscimo da
mortalidade neonatal à melhoria dos cuidados aos recém-nascidos de risco, especialmente,
àqueles prematuros e com baixo peso ao nascer (FERRARI et al., 2006).
Estudo analisando a evitabilidade dos óbitos perinatais da cidade de Piripiri-PI, reflete
que a maior parte dos óbitos perinatais poderia ter sido evitado. Os resultados identificaram
falhas na atenção pré-natal, além de condições maternas adversas, que indicaram problemas
no manejo obstétrico e neonatal, especialmente em face do elevado percentual (28,6%) de
asfixia no recém-nascido durante o momento de trabalho de parto. Em decorrência disso, essa
análise sinalizou sobre a necessidade de ser implementada melhoria da atenção destinada às
60
gestantes e aos recém-nascidos que incide diretamente sobre a qualidade da assistência
obstétrica e neonatal (BARRETO, NERY, MENDES, 2011).
Em relação à classificação das causas básicas dos óbitos fetais verificou-se que a
maior parte dos óbitos fetais analisados foram classificados no grupo de causas reduzíveis por
adequada atenção à mulher no parto. Há que se ressaltar que diferente do identificado na
classificação das causas básicas dos óbitos neonatais, que apresentou somente 3,81% de
óbitos neonatais no grupo de causas de morte mal definidas, entre todos os 353 óbitos fetais
49,30% destes foram classificados por causas de morte mal definidas.
Para Lansky et al (2002) a identificação de óbitos evitáveis, como resultado de falhas
no sistema de saúde e diferenças no acesso e qualidade da assistência obstétrico-neonatal além
do reconhecimento que elevadas taxas de mortalidade perinatal estão intimamente
relacionadas com o desempenho dos serviços de saúde, sinalizam aos gestores da saúde a
necessidade de provimento oportuno dessas gestantes aos serviços de qualidade na atenção
materno-infantil. A regionalização e qualificação da assistência, bem como a universalização
do acesso mostram-se como ações prioritárias pra redução da morte perinatal.
Em estudo da distribuição espacial da mortalidade neonatal e de fatores associados
realizado no município de Salvador por GONÇALVES et al. (2011) observou-se que nas
regiões de maior número de mortes neonatais, também se concentraram as maiores
proporções de recém-nascidos com baixo peso, filhos de mães adolescentes e de mães com
escolaridade inadequada para a idade. Porém em estudo realizado por ALMEIDA &
BARROS (2004) não foi encontrada associação entre a escolaridade materna e a ocorrência
de morte neonatal.
Em relação ao sexo dos recém-nascidos sobreviventes, identificou-se um maior
número com sexo feminino, reforçando o predomínio de ocorrência de óbito neonatal entre os
61
recém-nascidos do sexo masculino. Alguns estudos relacionam que recém-nascidos serem do
sexo masculino aumenta o risco de morte neonatal, em decorrência do retardo do
amadurecimento pulmonar, ocasionando assim maiores e mais frequentes complicações
respiratórias (RIBEIRO et al., 2009) .
Quanto à duração da gestação e o peso ao nascer, respectivamente, a maioria
(85,03%/599) dos recém-nascidos sobreviventes ao período neonatal precoce nasceu com 37
ou mais semanas de gestação e 85,88%/247 desses recém-nascidos nasceram com peso igual
ou superior a 2.500g. Resultado encontrado em pesquisa sobre mortalidade neonatal entre
crianças de baixo peso na cidade de Recife-PE corroboram com o encontrado em outros
estudos sobre determinantes do óbito neonatal, nos quais, variáveis relacionadas ao recém-
nascido, como peso ao nascer inferior a 2.500g e idade gestacional inferior a 37 semanas,
foram identificadas como fatores de risco para a ocorrência do óbito neonatal (MORAES
NETO; BARROS, 2000; ALMEIDA & BARROS, 2004; RIBEIRO et al., 2009; ZANINI et
al., 2011; NASCIMENTO et al., 2012).
Ressalta-se que a interpretação dos achados encontrados nesse estudo pode estar
comprometida devido à baixa cobertura e qualidade da completitude dos bancos de
informação, apesar de se tratar de bancos de dados provenientes de uma capital, onde se
espera que sejam mais fidedignos e que o subregistro de dados de óbitos e nascimentos seja
mínimo. Os dados foram provenientes de dois sistemas de informação de saúde, SIM e
SINASC, o registro de dados é feito pelos serviços de saúde onde ocorreu o evento, através
respectivamente, da Declaração de Óbito (DO) e Declaração de Nascido Vivo (DNV). Cabe
mencionar a presença de incompletude de preenchimento dos dados das DO, especialmente
quanto às informações dos óbitos fetais. Além da incompletude, alguns dados não estão
disponíveis, como o momento do óbito em relação ao parto, impossibilitando identificar a
distribuição de óbitos fetais intraparto e anteparto. O inadequado preenchimento das DO, mais
62
acentuado para os óbitos fetais em relação aos óbitos neonatais, mostra a incompletude de
preenchimento da maioria das variáveis, tornando o instrumento uma fonte precária de dados
para a análise dos eventos perinatais (ALMEIDA et al., 2006).
Outra limitação a ser considerada foi relacionada à completude dos campos
relacionados ao endereço de ocorrência dos eventos: óbitos neonatais precoces, natimortos e
nascidos vivos sobreviventes. A identificação precisa das variáveis de latitude e de longitude,
através do acesso remoto pelo World Wide Web, no software http://earth.google.com, foram
necessárias para realizar a localização geográfica desses eventos do município de Fortaleza.
Não foi realizada a análise da associação do óbito perinatal e as seguintes variáveis
dos nascimentos: peso ao nascer, idade materna, duração da gestação, grau de vitalidade
(Apgar ao primeiro e quinto minutos), nem a distribuição geográfica dessas variáveis
conhecidamente relacionadas aos óbitos perinatais no município de Fortaleza. Desvelando
assim a impossibilidade dessa pesquisa de se identificarem as possíveis causas de ocorrência
dos óbitos perinatais na capital cearense. A visualização da distribuição dos óbitos perinatais é
o destaque desse tipo de abordagem espacial em setores (bairros) onde intervenções em saúde
devem ser elaboradas e priorizadas.
63
6. CONCLUSÃO
Esse estudo utilizou um banco de dados primários, onde se tinham óbitos perinatais e
recém-nascidos sobreviventes. Utilizou-se a abordagem espacial para conhecer a distribuição
da mortalidade perinatal na cidade de Fortaleza-Ce.
Nessa casuística, verificou-se que 30,93% dos óbitos neonatais ocorreram durante as
primeiras 24 horas de vida e 69,07% ocorreram no período neonatal precoce (até o 6° dia de
vida).
Em relação às principais características maternas dos óbitos neonatais precoces, a
idade variou entre 14 e 42 anos e 29,51% não completaram o ensino fundamental. Os recém-
nascidos em sua maioria foram do sexo masculino, pré-termos, nasceram com baixo peso e
com muito baixo peso decorrentes de parto vaginal. Entre as mortes neonatais precoces,
segundo a Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de
Saúde em menores de cinco anos, a maioria poderia ter sido evitada por adequada atenção à
mulher na gestação.
Quanto às principais características maternas dos natimortos, a idade variou de 13 a 43
anos entre as informações registradas com atenção para 18,13% dos óbitos fetais ocorridos
entre mães adolescentes. A maior parte concluiu o ensino médio. Os óbitos fetais em sua
maior parte eram do sexo masculino, de partos vaginais, e com baixo peso ao nascer. Quanto
a evitabilidade das mortes fetais, segundo a Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por
intervenções do Sistema Único de Saúde em menores de cinco anos, verifica-se uma lacuna
64
para o conhecimento deste evento devido quase a metade dos óbitos notificados não terem
causa de morte definida.
Entre os recém-nascidos sobreviventes, a idade materna variou de 13 a 45 anos, a
maioria concluiu o ensino médio. Os recém-nascidos em sua maioria foram do sexo feminino,
a termo, peso ao nascer superior ou igual a 2.500g e de parto vaginal.
A Análise da distribuição espacial dos óbitos neonatais precoces na cidade de
Fortaleza-Ce ocorridos no ano de 2007 identificou ocorrência de aglomeração espacial
(cluster) à Noroeste, Oeste, Sudeste e Nordeste da cidade, em diferentes Secretarias
Executivas Regionais, e significância estatística em apenas um desses cluster de óbito
neonatal.
Algo a ser destacado na análise da distribuição espacial dos óbitos fetais ocorridos no
ano de 2007 foi a identificação de sete clusters na cidade de Fortaleza-Ce, à Oeste, Sul e
central Leste, no entanto sem significância estatística em nenhum dos aglomerados de mortes
fetais.
Esse estudo revelou uma análise primeira da distribuição da mortalidade perinatal no
município de Fortaleza-Ce. Indicando que a distribuição espacial dos óbitos perinatais pode
estar determinada por caracterização semelhante entre mães e recém-nascidos ou fetos que
evoluem para óbito perinatal.
65
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, M. F., NOVAES, H. M. D., ALENCAR, G. P., RODRIGUES, L. C., Mortalidade neonatal no município de São Paulo: influência do peso ao nascer e de fatores sócio-demográficos e assistenciais. Rev. Bras. Epidemiol., São Paulo, v. 5, n. 1, p. 93-314, 2002.
ALMEIDA, S. D. M., BARROS, M. B. A. Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev. Bras. Epidemiol., São Paulo, v. 7, n. 1, p. 22-35, 2004. ALMEIDA, E. P. Uso do território brasileiro e os serviços de saúde no período técnico-científico-informacional. 2005. 313f. Tese (Doutorado em Geografia) – Departamento de Geografia da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.
ALVES, A. A. S. L.; MORAES, R. M. M.; VIANNA, R. P. T. Análise espacial da mortalidade pós-neonatal no município de João Pessoa, PB. In: SHEWC 2011 - XI Safety, Health and Environment World Congress, 2011, Santos-SP. Disponível em: http://www.de.ufpb.br/~ronei/Alves2011AnaliseEspacialMortalidadePos-Neonatal.pdf. Acesso em: 15 out. 2012.
ANDRADE, C. L. T.; SZWARCWALD, C. L.; GAMA, S. G. N.; LEAL, M. do C.. Desigualdades socioeconômicas do baixo peso ao nascer e da mortalidade perinatal no Município do Rio de Janeiro, 2001. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, Sup 1, S44- S51, 2004.
AQUINO, M. M. A.; CECATTI, J. G.; NETO, M. C. Risk factors associated to fetal death. São Paulo Med. J., São Paulo, v. 116, n. 6, p. 1852-1857, 1998.
AQUINO, T. A.; GUIMARÃES, M. J. B.; SARINHO, S. W.; FERREIRA, L. O. C. Fatores de risco para a mortalidade perinatal no Recife, Pernambuco, Brasil, 2003. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 12, p. 2853-2861, 2007.
ANDRADE, S. M.; SOARES, D. A.; MATSUO, T.; SOUZA, R. K. T.; MATHIAS, T. A. F.; IWAKURA, M. L. H.; ZEQUIM, M. A. Condições de vida e mortalidade infantil no Estado do Paraná, Brasil, 1997/2001. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 181-189, 2006.
66
ANDRADE, C. L. T.; SZWARCWALD, C. L. Desigualdades sócio-espaciais da adequação das informações de nascimentos e óbitos do Ministério da Saúde, Brasil, 2000-2002. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 5, p. 1207-1216, 2007.
ANDRADE, C. L. T.; SZWARCWALD, C. L. Análise espacial da mortalidade neonatal precoce no município do Rio de Janeiro, 1995-1996. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1199-1210, 2001.
BEZERRA-FILHO, J. G.; KERR, L. R. F. S.; MINÀ, D. L.; BARRETO, M. L. Distribuição espacial da taxa de mortalidade infantil e principais determinantes no Ceará, Brasil, no período de 2000-2002. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 5, p. 1173-1185, 2007.
BLACK, R. E.; MORRIS, S. S.; BRYCE, J. Where and why are 10 million children dying every year? The Lancet, v. 361, 2003.
BOING, A. F.; BOING, A. C. Mortalidade por causas evitáveis no Brasil: um estudo ecológico no período 2000-2002. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 447-455, 2008.
BRAGA, José Carlos de Souza; PAULA, Sérgio Goes. Saúde e previdência: estudos de política social. São Paulo: HUCITEC, 1981.
BRASIL. Ministério da Saúde. Discurso pronunciado pelo Ministro de Estado da Saúde, José Gomes Temporão. In: XIII Conferência Nacional de Saúde. Brasília-DF, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de prevenção do óbito infantil e fetal., Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 77 p
CARVALHO, M. S.; SOUZA-SANTOS, R. Análise de dados espaciais em saúde pública: métodos, problemas, perspectivas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 361-378, 2005. CARVALHO, M.; GOMES, M. A. S. M. A mortalidade do prematuro extremo em nosso meio: realidade e desafios. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 81, Sup 1, S111-S118, 2005.
CASTELLANOS, P. L. Sistemas nacionales de vigilancia de la salud segun condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar In: Organización Panamericana de la salud/Organización Mundial de la Salud, 1994.
COSTA, M. C.; TEIXEIRA, M. G. Concepção de “espaço” na investigação epidemiológica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, p. 271-279, 1999.
67
COSTA, M. C. N.; AZI, P. A.; PAIM, J. S.; SILVA, L. M. V. Mortalidade infantil e condições de vida: a reprodução das desigualdades sociais em saúde na década de 90. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 555-567, 2001. DE LORENZI, D. R. S., TANAKA, A. C. d’A., BOZZETTI, M. C., RIBAS, F. E.; WEISSHEIMER, L. A natimortalidade como indicador de saúde perinatal. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 141-146, 2001.
DUARTE, C. M. R. Reflexos das políticas de saúde sobre as tendências da mortalidade infantil no Brasil: revisão de literatura sobre a última década. Cad. Saúde Pública, v. 23, n. 7, p. 1511-1528, 2007.
DUARTE, E. C., SCHNEIDER, M. C., PAES-SOUSA, R., SILVA, J. B., CASTILLO-SALGADO, C. Expectativa de vida ao nascer e mortalidade no Brasil em 1999: análise exploratória dos diferenciais regionais. Rev. Panam. Salud Públ., v. 12, p. 436-44, 2002.
FRANÇA, E.; LANSKY, S. Mortalidade infantil no Brasil. In: Informe de Situação e Tendências, Demografia e Saúde; RIPSA, 2009.
FERRARI, L. S. L., BRITO, A. S. J., CARVALHO, A. B. R., GONZALES, M. R. C., Mortalidade neonatal no município de Londrina, Paraná, Brasil, nos anos 1994, 1999 e 2002. Cad. Saúde Pública, v. 22, v. 5, p. 1063-1071, 2006.
FONSECA, S. C.; COUTINHO, E. S. F. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Cad. Saúde Pública, v.20, Sup 1, S7-S19, 2004.
GADELHA, C. A. G.; MACHADO, C. V.; LIMA, L. D.; BAPTISTA, T. W. F. Saúde e desenvolvimento territorial: uma perspectiva territorial. In: VIANA, A. L. d’A.; IBAÑEZ, N.; ELIAS, P. E. M. (org.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: HUCITEC, cap. 4, p. 127-150, 2009.
GEIB, L.T.C.; FRÉU, C. M.; BRANDÃO, M.; NUNES, M. L. Determinantes sociais e biológicos da mortalidade infantil em coorte de base populacional em Passo Fundo, Rio Grande do Sul. Ciênc. saúde colet., v. 15, n. 2, p. 363-370, 2010.
GONÇALVES, A. C.; COSTA, M.C.N.; BRAGA, J.U. Análise da distribuição espacial da mortalidade neonatal e de fatores associados, em Salvador, Bahia, Brasil, no período 2000-2006. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 8, p.1581-159, 2011.
GUIMARÃES, M. J. B.; MARQUES, N. M.; MELO FILHO, D. A.; SZWARCWALD, C. L. Condições de vida e mortalidade infantil: diferenciais intra-urbanos no Recife, Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p. 1413-1424, out. 2003.
68
HARTZ, Z. M. A.; CHAMPAGNE, F.; CONTRANDIOPOULOS, A., LEAL, M. C. Avaliação do programa materno-infantil: análise de implantação em sistemas locais de saúde no nordeste do Brasil. In: Hartz ZMA, organizador. Avaliação em saúde dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, p. 89-131, 1997. IOZZI, F. L.; ALBUQUERQUE, M. V. Saúde e desenvolvimento na formação socioespacial brasileira. In: VIANA, A. L. d’A.; IBAÑEZ, N.; ELIAS, P. E. M. (org.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: HUCITEC, 2009. cap. 2, p. 60-95.
ISSLER, R. M. S.; GIUGLIANI, E. R. J.; KREUTZ, G. T.; MENESES, C. F.; JUSTO, E. B.; KREUTZ, V. M.; PIRES, M. Poverty levels and children’s health status: study of risk factors in an urban population of low socioeconomic level. Rev. Saúde Públ., v. 30, p. 506-511, 1996.
KAHALE, S. Quando vamos melhorar a qualidade da assistência perinatal no Brasil? Rev Ginecol Obstet, v. 11, n. 1, 2000.
KRAMER, M. S.; LIU, S.; LUO, Z.; YUAN, H.; PLATT, R. W.; JOSEPH, K. S. Fetal and infant health study group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Analysis of perinatal mortality and its components: time for a change? Am. J. Epidemiol., v. 156, p. 493-497, 2002. LANSKY, S.; FRANÇA, E.; LEAL, M. do C. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da literatura. Rev. Saúde Públ., São Paulo, v. 36, n. 6, p. 759-772, 2002.
LANSKY, S.; FRANÇA, E.; LEAL, M. do C. Mortes perinatais evitáveis em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 5, p. 1389-1400, 2002a.
LANSKY S., FRANÇA E., PERPÉTUO, I. H., ISHITANI, L. A mortalidade Infantil: tendências da mortalidade neonatal e pós-neonatal. In: 20 anos do SUS. Ministério da Saúde, 2009.
LEITE, A. J. M.; MARCOPITO, L. F.; DINIZ, R. L. P.; SILVA, A. V. S. E.; SOUZA LCB, BORGES, J. C.; et al. Mortes Perinatais no município de Fortaleza, Ceará: o quanto é possível evitar? J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 73, n. 6, p. 388-394, 1997. LIBÂNEO, O. M. N.; BARROS, M. B. A. B.; MARTELLI, C. M. T.; SILVA, S. A.; CAVENAGHI, S.M.; SIQUEIRA Jr., J. B. Diferenças no padrão de ocorrência da mortalidade neonatal e pós-neonatal no município de Goiânia, Brasil, 1992-1996: análise espacial para identificação das áreas de risco. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1241-1250, 2001.
MALTA, D. C.; SARDINHA, L. M. V.; MOURA, L.; LANSKY, S.; LEAL, M. C.; SZWARCWALD, C. L.; FRANÇA, E.; ALMEIDA, M. F.; DUARTE, E. C.; GRUPO TÉCNICO. Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema
69
Único de Saúde do Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 19, n. 2, p. 173-176, abr.-jun. 2010.
MEDRONHO, R. A.; CARVALHO, D. M.; BLOCH, K.V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
MORAIS NETO, O. L. de; BARROS, M. B. A. Fatores de risco para a mortalidade neonatal e pós-neonatal na Região Centro-Oeste do Brasil: linkage entre banco de dados de nascidos vivos e óbitos infantis. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 16, n. 2, p. 477-485, 2000.
NASCIMENTO, L. F. C.; BATISTA, T. G.; DIAS, N. W.; CATELANI, C. S.; BECKER, D.; RODRIGUES, L. Análise espacial da mortalidade neonatal no vale do Paraíba, 1999 a 2001. Rev. Saúde Públ., São Paulo, v. 41, n. 1, p. 94-100, 2007. NASCIMENTO, R. M.; LEITE, A. J. M.; ALMEIDA, N. M. G. S.; ALMEIDA, P. C.; SILVA, C. F. Determinantes da mortalidade neonatal: estudo caso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 3, p. 559-572, 2012.
NOGUEIRA, Maria Inês. Assistência pré-natal: prática de saúde a serviço da vida. São Paulo: Editora HUCITEC, 1994.
OLIVEIRA, M. I. C.; DIAS, M. A. B.; CUNHA, C. B.; LEAL, M. C. Qualidade da assistência ao trabalho de parto pelo Sistema Único de Saúde, Rio de Janeiro (RJ), 1999-2001. Rev. Saúde Públ., São Paulo, v. 42, n. 5, p. 895-902, 2008. ORTIZ, L. P. Agrupamento das causas de morte em menores de um ano segundo critério de evitabilidade das doenças. 2000. Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/vivavida/comites/Agrupamento%20das%20Causas%20de%20Morte%20dos%20Menores%20de%20Um%20Ano%20Segundo%20Criterio%20de%20Evitabilidade%20das%20Doencas.pdf. Acesso em: 12 jan. 2013. PAIM, J. S. Abordagens teórico-conceituais em estudos de condições de vida e saúde: notas para reflexão e ação. In: BARATA, R. B. (org.). Condições de vida e situação de saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, p. 7-30, 1997. PAULUCCI, R.S.; NASCIMENTO, L.F.C.; SCHULZE, C.A. Abordagem espacial dos partos prematuros em Taubaté, São Paulo. Rev. paul. pediatr., São Paulo, v. 29, n. 3, p. 336-340, 2011. RIBEIRO, A. M.; GUIMARÃES, M. J.; LIMA, M. C.; SARINHO, S. W.; COUTINHO, S. B. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer. Rev. Saúde Públ., São Paulo, v. 43, n. 2, p. 246-255, 2009. SERRUYA, S. J., LAGO, T. G., CECATTI, J. G.. Avaliação preliminar do programa de humanização no pré-natal e nascimento no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet., Rio de Janeiro, v. 26, n. 7, p. 517-525, 2004.
70
SILVA, A. V. S. Tendências e Diferenciais na Saúde Perinatal no Município de Fortaleza, Ceará: 1995 e 2005. 2010. Tese (Doutorado em Epidemiologia) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6132/tde-27012011-134022/>. Acesso em: 12-02-2013. SILVA, S. L. C.; FACHEL, J. M. G.; KATO, S. K.; BASSANESI, S.L. Visualização dos padrões de variação da taxa da mortalidade infantil no Rio Grande do Sul, Brasil: comparação entre as abordagens Bayesiana Empírica e Totalmente Bayesiana. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 7, p. 1423-1432, 2011. SILVA, C. F. Fatores de risco para mortalidade infantil em município da região metropolitana de Fortaleza: uma análise através do uso vinculado de bancos de dados. 2005. 167f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Departamento de Epidemiologia, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2005. SILVEIRA, M. L. Ao território usado a palavra: pensando princípios de solidariedade socioespacial. In: VIANA, A. L. d’A.; IBAÑEZ, N.; ELIAS, P. E. M. (org.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: HUCITEC, cap. 4, p. 127-150, 2009.
SANTOS, Milton. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: HUCITEC. 1996.
SANTOS, M. A revanche do território. In: SANTOS, Milton. O país distorcido: o Brasil, a globalização e a cidadania. São Paulo: Publifolha, 2002.
SHIMAKURA, S. E.; CARVALHO, M. S.; AERTS, D. R. G. C.; FLORES, R. Distribuição espacial do risco: modelagem da mortalidade infantil em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, p. 1251-1261, 2001.
SCHOEPS, D.; ALMEIDA, M. F.; ALENCAR, G. P.; FRANÇA JR, I.; NOVAES, H. M. D.; SIQUEIRA, A. A. F., et al. Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce. Rev. Saúde Públ., São Paulo, v. 41, n. 16, p. 1013-1022, 2007.
WERNECK, G. L.; STRUCHINER, C. J. Estudos de agregados de doença no espaço-tempo: conceitos, técnicas e desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 611-624, 1997.
WERNECK, G. L. Georeferenced data in epidemiologic research. Ciênc. saúde colet., v. 13, n. 6, p. 1753-1766, 2008.
WHO. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. The Lancet, v. 379, p. 2151–2156, 2012.
71
ZANINI, R. R.; MORAES, A. B.; GIUGLIANI, E. R. J.; RIBOLDI, J. Determinantes contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise. Rev. Saúde Públ., v. 45, n. 1, p.79-89, 2011.
ZUPAN, J.; AAHMAN E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO. Geneva, World Health Organization, 2005.
72
ANEXO
73
Estrutura do banco de dados do SINASC
Os arquivos são DBF e estão compactados na forma de DBC. Para descompactá-los,
ou expandi-los utilize o TABWIN, opção Arquivos Comprime/Expande arquivos DBF. Os
campos dos arquivos são os seguintes:
CAMPO NOME TIPO/TAM DESCRIÇÃO
01 NúmeroDN C(08) Número da DN, seqüencial por UF informante e por ano
02 LOCNASC C(01)
Local de ocorrência do nascimento, conforme a tabela: 0: Ignorado 1: Hospital 2: Outro Estab Saude 3: Domicílio 4: Outro
03 CODESTAB C(09) Código de estabelecimento 04 CODBAINASC C(03) Código Bairro nascimento 05 CODMUNNASC C(07) Município de ocorrência, em codificação
idêntica a de CODMUNRES, conforme tabela TABMUN.
06 IDADEMAE C(02) Idade da mãe em anos. 07 ESTCIVMAE C(01)
Estado civil, conforme a tabela: 1: Solteiro 2: Casado 3: Viuvo 4: Separado judicialmente 9: Ignorado
08 ESCMAE C(01) Escolaridade, anos de estudo concluídos: 1: Nenhum 2: 1 a 3 anos 3: 4 a 7 anos 4: 8 a 11 anos 5: 12 e mais 9: Ignorado
09 CODOCUPMAE C(05) Ocupação, conforme a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
10 QTDFILVIVO C(02) Número de filhos vivos.
11 QTDFILMORT C(02) Número de filhos mortos, ignorados, não incluindo o próprio.
12 CODMUNRES C(07) Município de residência, em codificação idêntica a de CODMUNOCOR, conforme tabela TABMUN
74
CAMPO NOME TIPO/TAM DESCRIÇÃO 13 GESTACAO C(01) Semanas de gestação, conforme as tabelas: 9:
Ignorado 1: Menos de 22 semanas 2: 22 a 27 semanas 3: 28 a 31 semanas 4: 32 a 36 semanas 5: 37 a 41 semanas 6: 42 semanas e mais
14 GRAVIDEZ C(01)
Tipo de gravidez, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Única 2: Dupla 3: Trípla e mais
15 PARTO C(01) Tipo de parto, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Vaginal 2: Cesáreo
16 CONSULTAS C(01)
Número de consultas de pré-natal: 1: Nenhuma 2: de 1 a 3 3: de 4 a 6 4: 7 e mais 9: Ignorado
17 DTNASC C(08) Data do nascimento, no formato ddmmaaa 18 SEXO C(01) Sexo, conforme a tabela: 0: Ignorado, não
informado 1: Masculino 2: Feminino
19 APGAR 1 C(02) Apgar no primeiro minuto 00 a 10
20 APGAR 5 C(02) Apgar no quinto minuto 00 a 10
21 RACACOR C(01)
Raça/Cor: 1: Branca 2: Preta 3: Amarela 4: Parda 5: Indígena
22 PESO C(04) Peso ao nascer, em gramas. 23 IDANOMAL C(01) 1: Com anomalia 2: Sem Anomalia
24 CODANOMAL (C04) Código de malformação congênita ou anomalia cromossômica, de acordo com a CID-10
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
75
Estrutura do banco de dados do SIM
Os arquivos são DBF e estão compactados na forma de DBC. Para descompactá-los,
ou expandi-los utilize o TABWIN, opção Arquivos Comprime/Expande arquivos DBF. Os
campos dos arquivos são os seguintes:
CAMPO NOME TIPO/TAM DESCRIÇÃO
01 NÚMERODO C(08) Número da DO, seqüencial por UF informante e por ano
02 TIPÓBITO C(01) 1: Óbito fetal 2: Óbito não fetal
03 DTÓBITO C(08) Data do óbito, no formato ddmmaaaa 04 NATURAL C(03) Naturalidade, conforme a tabela de países. Se
for brasileiro, porem, o primeiro digito contem 8 e os demais o código da UF de naturalidade
05 DTNASC C(08) Data de nascimento no formato ddmmaaaa 06 IDADE C(03) Idade, composto de dois subcampos. O
primeiro, de 1 dígito, indica a unidade da idade, conforme a tabela a seguir. O segundo, de dois dígitos, indica a quantidade de unidades: 0: Idade ignorada, o segundo subcampo e 1: Horas, o segundo subcampo varia de 01 a 23 2: Dias, o segundo subcampo varia de 01 a 29 3: Meses, o segundo subcampo varia de 01 a 11 4: Anos, o segundo subcampo varia de 00 a 99 5: Anos (mais de 100 anos), o segundo subcampo varia de 0 a 99. Exemplos: 000: Idade ignorada 020: 20 minutos 103: 3 horas 204: 4 dias 305: 5 meses 400: menor de 1 ano, mas nao se sabe o número de horas, dias ou meses 410: 10 anos 505: 105 anos
07 SEXO C(01) Sexo, conforme a tabela: 0: Ignorado, não informado 1: Masculino 2: Feminino
08 RACACOR C(01)
Raça/cor: 1: Branca 2: Preta 3: Amarela 4: Parda 5: Indígena
76
CAMPO NOME TIPO/TAM DESCRIÇÃO 09 ESTCIVIL C(01)
Estado civil, conforme a tabela: 1: Solteiro 2: Casado 3: Viúvo 4: Separado judicialmente 9: Ignorado
10 ESC C(01) Escolaridade, anos de estudo concluídos: 1: Nenhum 2: 1 a 3 anos 3: 4 a 7 anos 4: 8 a 11 anos 5: 12 e mais 9: Ignorado
11 OCUP C(05) Ocupação, conforme a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
12 CODBAIRES C(03) Código do bairro de residência 13 CODMUNRES C(07) Município de residência, em codificação
idêntica à de CODMUNOCOR, conforme tabela TABMUN.
14 LOCOCOR C(01) Local de ocorrência do óbito, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Hospital 2: Outro estab saúde 3: Domicílio 4: Via Pública 5: Outros
15 CODESTAB C(07) Codigo do estabelecimento 16 CODMUNOCOR C(07) Município de ocorrência do óbito, conforme
codificação do IBGE. 17 IDADEMAE C(02) Idade da mãe em anos.
18 ESCMAE C(01) Escolaridade da mãe, conforme ESCOLARIDADE
19 OCUPMAE C(05) Ocupação da mãe, conforme codificação de OCUPACAO
20 QTDFILVIVO C(02) Número de filhos vivos.
21 QTDFILMORT C(02) Número de filhos mortos, ignorados, não incluindo o próprio.
22 GRAVIDEZ C(01)
Tipo de gravidez, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Única 2: Dupla 3: Tríplice e mais
77
CAMPO NOME TIPO/TAM DESCRIÇÃO 23 GESTACAO C(01) Semanas de gestação, conforme as tabelas: 9:
Ignorado 1: Menos de 22 semanas 2: 22 a 27 semanas 3: 28 a 31 semanas 4: 32 a 36 semanas 5: 37 a 41 semanas 6: 42 semanas e mais
24 PARTO C(01) Tipo de parto, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Vaginal 2: Cesáreo
25 OBITOPARTO C(01)
Morte em relação ao parto, conforme tabela: 9: Ignorado 1: Antes 2: Durante 3: Depois
26 PESO C(04) Peso ao nascer, em gramas. 27 OBITOGRAV C(01) Morte durante a gravidez, conforme tabela: 9:
Ignorado 1: Sim 2: Não
28 OBITOPUERP C(01) Morte durante o puerpério, conforme tabela: 9: Ignorado 1: Sim, ate 42 dias 2: Sim, de 43 dias a 01 ano 3: Não
29 ASSISTMED C(01) Indica se houve assistência medica, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Com assistência 2: Sem assistência
30 EXAME C(01) Indica se houve exame complementar, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Sim 2: Não
31 CIRURGIA C(01) Indica se houve cirurgia, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Sim 2: Não
32 NECROPSIA C(01) Indica se houve necropsia, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Sim 2: Não
33 CAUSABAS C(04) Causa básica, conforme a Classificação Internacional de Doença (CID), 10ª Revisão
78
CAMPO NOME TIPO/TAM DESCRIÇÃO 34 LINHAA C(04) Linha A do atestado, conforme a Classificação
Internacional de Doença (CID), 10ª Revisão 35 LINHAB C(04) Linha B do atestado, conforme a Classificação
Internacional de Doença (CID), 10ª Revisão 36 LINHAC C(04) Linha C do atestado, conforme a Classificação
Internacional de Doença (CID), 10ª Revisão 37 LINHAD C(04) Linha D do atestado, conforme a Classificação
Internacional de Doença (CID), 10ª Revisão 38 LINHA II C(04) Linha II do atestado, conforme a Classificação
Internacional de Doença (CID), 10ª Revisão 39 ATESTANTE C(01)
Indica se o medico que assina atendeu o paciente 1: Sim 2: Substituto 3: IML 4: SVO 5: Outros
40 CIRCOBITO C(01)
Indica o tipo de acidente, se cabível: 9: Ignorado 1: Acidente 2: Suicídio 3: Homicídio 4: Outros
41 ACIDTRAB C(01) Indica se foi acidente do trabalho, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Sim 2: Não
42 FONTE C(01)
Fonte da informação, conforme a tabela: 9: Ignorado 1: Boletim de Ocorrência 2: Hospital 3: Família 4: Outra