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RICARDO FILIPE ALVES DA COSTA

ANÁLISE DA TENDÊNCIA DOS INDICADORES DO PROGRAMA DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO BRASIL E SUAS REGIÕES NO

PERÍODO DE 2006 A 2013

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-‐Graduação da Fundação PIO XII -‐ Hospital de Câncer de Barretos para obtenção do Titulo de Mestre em Ciências da Saúde. Área de concentração: Oncologia Orientador: Prof. Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani

Barretos, SP

2015

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada por Martins Fideles dos Santos Neto CRB 8/9570

Biblioteca da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos

C837a Costa, Ricardo Filipe Alves da.

Análise da tendência dos indicadores do programa de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil e suas regiões no período de 2006 a 2013. / Ricardo Filipe Alves da Costa. -‐ Barretos, SP 2015.

111 f. : il.

Orientador: Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani.

Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos, 2015.

FOLHA DE APROVAÇÃO

Ricardo Filipe Alves da Costa

Análise da tendência dos indicadores do programa de rastreamento do câncer do colo do útero no período de 2006 a 2013.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-‐Graduação da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde -‐ Área de Concentração: Oncologia

Data da aprovação: 11/11/2015

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Luiz Carlos Zeferino

Instituição: Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP

Prof.ª Dra. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre

Instituição: Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, USP

Prof. Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani

Orientador -‐ Presidente da Banca

Análise da tendência dos indicadores do programa de rastreamento do câncer do colo do

útero no Brasil e suas regiões no período de 2006 a 2013

Declaro que o presente estudo foi elaborado e está apresentado de acordo com as normas

da Pós-‐Graduação do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII, baseando-‐se no

Regimento do Programa de Pós-‐Graduação em Oncologia e no Manual de Apresentação de

Dissertações e Teses do Hospital de Câncer de Barretos. Os pesquisadores declaram ainda

que este trabalho foi realizado em concordância com o Código de Boas Práticas Científicas

(FAPESP), não havendo nada em seu conteúdo que possa ser considerado como plágio,

fabricação ou falsificação de dados. As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações

expressas neste material são de responsabilidade dos autores e não necessariamente

refletem a visão da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos. O estudo não foi

patrocinado por nenhuma instituição de fomento a pesquisa e nenhum dos autores

envolvidos apresenta qualquer conflito de interesse.

Para a minha adorada esposa Céline, minha família e amigos

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. José Humberto Guerreiro Fregnani, por orientar este trabalho, pela confiança que

depositou em mim, pelos seus apoios e incentivos. E por me marcar indelevelmente,

tornando-‐se uma referência na minha conduta e forma de estar.

Ao Dr. Adhemar Longatto Filho, pela incansável ajuda e contribuição para o trabalho e pela

sempre agradável companhia e conversa à mesa. Sempre um professor, a difundir

conhecimento.

Ao Dr. Luiz Carlos Zeferino, pela imensa contribuição e ajuda para o trabalho, com os seus

comentários e sugestões.

Aos colegas e amigos da Pós-‐Graduação, por partilharmos momentos que ficarão para

sempre nas nossas memórias.

Aos docentes da Pós-‐Graduação, pelo contributo no meu crescimento pessoal.

À Silvana e à Brenda, pela disponibilidade em ajudar.

Aos amigos, simplesmente por serem amigos! Um muito obrigado, por tudo!

À minha família, minha mãe (Gracinda), meu pai (Albino), minha irmã (Joana), meus sogros

(José, Marcelina), cunhados (Sílvio, Diogo), cunhada (Sílvia) e aos meus queridos avós que já

partiram, especialmente ao meu grande e querido amigo, avô, João Manuel Alves. Desculpa-‐

me não estar aí quando partiste! A vocês, um muito obrigado!!

À minha amiga, companheira e esposa, Céline Pinheiro, pela parceria, ajuda constante e

paciência. Sim, paciência! Isto de ter o marido a fazer perguntas de biologia quando queres

dormir, requer muito paciência. Um obrigado Meu Amor, por me fazeres feliz! Que

caminhemos sempre juntos, nesta jornada que é a vida.

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 1 1 Incidência e mortalidade do câncer do colo do útero no mundo e no Brasil 1 1.1 Desenvolvimento e etiologia da doença 2 1.2 Prevenção 3 1.3 Barreiras 5 1.4 Ações desenvolvidas 7 1.5

JUSTIFICATIVA 10 2

OBJETIVOS 11 3 Geral 11 3.1 Específicos 11 3.2

MATERIAIS E MÉTODOS 13 4 Tipo de estudo 13 4.1 Casuística 13 4.2 Metodologia 13 4.3

Coleta de dados referentes à População Residente 13 4.3.1 Coleta de dados referentes à Mortalidade 14 4.3.2

Processamento dos dados e análise estatística 14 4.4 Questões éticas 17 4.5

RESULTADOS 18 5 Razão de Produtividade 19 5.1 Proporção de exames na faixa alvo 22 5.2 Proporção de Amostras Insatisfatórias 25 5.3 Proporção de amostras rejeitadas 28 5.4 Representatividade da zona de transformação 31 5.5

Mulheres com idade inferior a 50 anos 31 5.5.1 Mulheres com idade superior ou igual a 50 anos 34 5.5.2

Índice de positividade 37 5.6 Proporção de ASC-‐US 40 5.7 Proporção de ASC-‐H 43 5.8 Proporção de LSIL 46 5.9 Proporção de HSIL 49 5.10 Proporção de ASC (ASC-‐US e ASC-‐H) 52 5.11 Proporção de ASC em exames alterados 55 5.12 Razão ASC/SIL 58 5.13 Taxas de mortalidade 61 5.14

Brutas 61 5.14.1 Ajustadas por idade à população mundial para 100.000 mulheres 64 5.14.2 Ajustadas por idade à população brasileira (2010) para 100.000 mulheres 67 5.14.3

DISCUSSÃO 70 6

CONCLUSÃO 75 7

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77

ANEXOS 82 Anexo A -‐ Carta de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa 82 Anexo B -‐ Manuscrito publicado 84

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 -‐ Taxas de incidência e mortalidade ajustadas por idade. ......................................... 1

Figura 2 -‐ Tendência da razão de produtividade para o Brasil e suas regiões. ...................... 21

Figura 3 -‐ Tendência da proporção de exames na faixa alvo realizados para o Brasil e suas regiões. ...................................................................................................................... 24

Figura 4 -‐ Tendência da proporção de amostras insatisfatórias para o Brasil e suas regiões. 27

Figura 5 -‐ Tendência da proporção de amostras rejeitadas para o Brasil e suas regiões. ...... 30

Figura 6 -‐ Tendência da proporção da zona de transformação em mulheres com idade inferior a 50 anos, para o Brasil e suas regiões. ............................................................ 33

Figura 7 -‐ Tendência da proporção de Zona de Transformação em mulheres com idade superior ou igual a 50 anos, para o Brasil e suas regiões. ............................................. 36

Figura 8 -‐ Tendência do índice de positividade para o Brasil e suas regiões. ........................ 39

Figura 9 -‐ Tendência da proporção de ASC-‐US para o Brasil e suas regiões. ......................... 42

Figura 10 -‐ Tendência da proporção de ASC-‐H para o Brasil e suas regiões. ......................... 45

Figura 11 -‐ Tendência da proporção de LSIL para o Brasil e suas regiões. ............................. 48

Figura 12 -‐ Tendência da proporção de HSIL para o Brasil e suas regiões. ............................ 51

Figura 13 -‐ Tendência da proporção de ASC para o Brasil e suas regiões. ............................. 54

Figura 14 -‐ Tendência da proporção de ASC em Exames Alterados para o Brasil e suas regiões. ...................................................................................................................... 57

Figura 15 -‐ Tendência da razão entre ASC e SIL para o Brasil e suas regiões. ........................ 60

Figura 16 -‐ Tendência da taxa bruta de mortalidade por 100.000 mulheres para o Brasil e suas regiões. .............................................................................................................. 63

Figura 17 -‐ Tendência da taxas de mortalidade ajustadas por idade à população mundial em 100.000 mulheres para o Brasil e suas regiões. ............................................................ 66

Figura 18 -‐ Tendência da taxas de mortalidade ajustadas por idade à população Brasileira em 100.000 mulheres para o Brasil e suas regiões. ............................................................ 69

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -‐ Resultados do exame citopatológico distribuídos por faixas-‐etárias, no Brasil, no período de 2006 a 2013. ............................................................................................. 18

Tabela 2 -‐ Razão de produtividade anual em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 20

Tabela 3 -‐ Variação percentual anual da razão de produtividade, referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ....... 20

Tabela 4 -‐ Proporção de exames na faixa alvo realizados anualmente em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................................................................................................... 23

Tabela 5 -‐ Variação percentual anual da proporção de exames na faixa alvo, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .......................................................................................................................... 23

Tabela 6 -‐ Proporção anual de amostras insatisfatórias em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ..................................................................................................................... 26

Tabela 7 -‐ Variação percentual anual da proporção de amostras insatisfatórias, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .......................................................................................................................... 26

Tabela 8 -‐ Proporção anual de amostras rejeitadas em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................................................................................................................................. 29

Tabela 9 -‐ Variação percentual anual da proporção de amostras rejeitadas, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .......................................................................................................................... 29

Tabela 10 – Proporção anual da representatividade da zona de transformação em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade inferior a 50 anos. ...................................................................................... 32

Tabela 11 -‐ Variação percentual anual da zona de transformação, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade inferior a 50 anos. ............... 32

Tabela 12 – Proporção anual da representatividade da zona de transformação em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos. ....................................................................... 35

Tabela 13 -‐ Variação percentual anual da zona de transformação, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos. . 35

Tabela 14 -‐ Índice de positividade anual em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 38

Tabela 15 -‐ Variação percentual anual do índice de positividade, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ....... 38

Tabela 16 -‐ Proporção anual de ASC-‐US em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 41

Tabela 17 -‐ Variação percentual anual da proporção de ASC-‐US, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ....... 41

Tabela 18. Proporção anual de ASC-‐H em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 44

Tabela 19. Variação percentual anual da proporção de ASC-‐H, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ............... 44

Tabela 20 -‐ Proporção anual de LSIL em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 47

Tabela 21 -‐ Variação percentual anual da proporção de LSIL, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 47

Tabela 22 -‐ Proporção anual de HSIL em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 50

Tabela 23 -‐ Variação percentual anual da proporção de HSIL, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 50

Tabela 24 -‐ Proporção anual de ASC em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 53

Tabela 25 -‐ Variação percentual anual da proporção de ASC, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 53

Tabela 26 -‐ Proporção anual de ASC em exames alterados em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ..................................................................................................................... 56

Tabela 27 -‐ Variação percentual anual da proporção de ASC em exames alterados, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ..................................................................................................................... 56

Tabela 28 -‐ Razão anual entre ASC e SIL em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. .................. 59

Tabela 29 -‐ Variação percentual anual da razão entre ASC e SIL, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos. ....... 59

Tabela 30 – Taxas brutas de mortalidade referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões. ...................................................................................................................... 62

Tabela 31 -‐ Variação percentual anual da taxa bruta de mortalidade, referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões. ................................................................................. 62

Tabela 32 – Taxas de mortalidade ajustadas por idade à população mundial referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões. ........................................................... 65

Tabela 33 -‐ Variação percentual anual das taxas de mortalidade ajustadas por idade à população mundial, referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões. ............. 65

Tabela 34 – Taxas de mortalidade ajustadas por idade à população brasileira (2010) referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões. ....................................... 68

Tabela 35 -‐ Variação percentual anual da taxa de mortalidade ajustada por idade à população brasileira (2010), referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões. 68

LISTA DE ABREVIATURAS

AGC Atypical glandular cells of undetermined significance; células glandulares de

significado indeterminado

AIS Adenocarcinoma in situ

APC Annual Percent Change; variação percentual anual

ASC Atypical Squamous Cells; células escamosas atípicas

ASC-‐H Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, a high-‐grade squamous

intraepithelial lesion is not exluded as a possibility; células escamosas atípicas de

significado indeterminado não se podendo excluir lesão intraepitelial de alto

grau

ASC-‐US Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance; células escamosas

atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas

DATASUS Departamento de Informática do SUS

HPV Papilomavírus Humano

HSIL High-‐grade squamous intraepithelial lesions; lesão intraepitelial escamosa de

alto grau

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INCA Instituto Nacional de Câncer

LSIL Low-‐grade squamous intraepithelial lesions; lesão intraepitelial escamosa de

baixo grau

NIC Neoplasia intra-‐epitelial cervical

OMS Organização Mundial de Saúde

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio

SISCAN Sistema de Informação do Câncer

SISCOLO Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero

SISMAMA Sistema de Informação do Câncer de Mama

SUS Sistema Único de Saúde

ZT Zona de Transformação

LISTA DE SÍMBOLOS

= Igual

> Maior

≥ Maior ou igual

< Menor

≤ Menor ou igual

% Porcentagem

RESUMO

Costa RFA. Análise da tendência dos indicadores do programa de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil e sua regiões no período de 2006 a 2013. Dissertação (Mestrado). Barretos: Hospital de Câncer de Barretos; 2015.

JUSTIFICATIVA: O câncer do colo do útero é um problema de saúde pública na população

brasileira, sendo prioridade, para o do Ministério de Saúde, a diminuição da incidência e da

mortalidade relacionadas a este câncer. Para atingir esse objetivo, é necessário um

programa organizado que envolva rastreamento através da realização do exame

citopatológico, e uma estrutura que seja capaz de oferecer serviços de diagnóstico,

acompanhamento e tratamento. A base de dados do Sistema de Informação do Câncer do

Colo do Útero (SISCOLO) é uma ferramenta importante para o monitoramento e

gerenciamento desse programa. OBJETIVO: Análise da tendência dos indicadores do

programa de rastreamento do câncer do colo do útero, para o Brasil e regiões, no período

de 2006 a 2013. MATERIAIS E MÉTODOS: Este é um estudo de série temporal dos

indicadores do programa de rastreamento do câncer do colo do útero e mortalidade

associada. Os indicadores do programa de rastreamento foram determinados a partir da

informação referente ao laudo citopatológico, contida na base de dados do SISCOLO. Além

disso, calculou-‐se a variação percentual anual de cada um dos indicadores, recorrendo ao

software Joinpoint regression versão 4.1.1. RESULTADOS: Nos indicadores de aspetos gerais,

a razão de produtividade manteve-‐se constante no Brasil e em quase todas as suas regiões e

houve uma aumento da proporção de exames realizados na faixa etária alvo (25-‐64 anos) no

Brasil e em todas as suas regiões. Nos indicadores da fase pré-‐analítica, observou-‐se que a

proporção de exames insatisfatórios foi constante no Brasil e nas regiões Norte e Sul. A

proporção de exames rejeitados aumentou no Brasil e nas regiões Nordeste, Norte e

Sudeste. Nos indicadores da fase pós-‐analítica, observou-‐se uma diminuição da proporção

de LSIL (lesão intraepitelial de baixo grau) no Brasil e todas as suas regiões e uma diminuição

da proporção de HSIL (lesão intraepitelial de alto grau) no Brasil e em algumas das suas

regiões. Houve um aumento da proporção ASC (atipia de células escamosas) e da razão

ASC/SIL no Brasil e na generalidade das suas regiões. O índice de positividade manteve-‐se

constante ao longo dos anos de estudo. No que diz respeito aos coeficientes de mortalidade,

as taxas ajustadas mantiveram-‐se constante no período em estudo no Brasil e suas regiões

com exceção da região Sudeste, onde houve uma diminuição.

CONCLUSÃO: A evolução dos indicadores, no período de 2006 a 2013, sugerem que ações

devem ser implementadas e/ou melhoradas de forma a aumentar a eficiência do programa

de rastreamento de câncer do colo do útero no Brasil, uma vez que a razão de produtividade

e o índice de positividade mantiveram-‐se constantes, enquanto a proporção de ASC

aumentou e a proporção de HSIL diminuiu.

PALAVRA-‐CHAVE: Colo do Útero; Programas de Rastreamento; Sistemas de Informação;

Citologia; Feminino; Teste de Papanicolaou; Séries Temporais.

ABSTRACT

Costa RFA. Trend analysis of cervical cancer screening program in Brazil and its regions from

2006 to 2013. Dissertation (Master´s degree). Barretos: Barretos Cancer Hospital; 2015.

BACKGROUND: Cervical cancer is a public health problem in the brazilian population, and

reducing the incidence and mortality caused by this cancer is one of the priorities of the

Brazilian Health Ministry. To achieve this, there’s a need for an organized program that

involves prevention, screening, and a structure that will be able to offer diagnostic,

monitoring and treatment services. The Information System of Cervical Cancer (SISCOLO)

contains information regarding all cervical cytological tests and, if properly explored, can be

used as a tool for monitoring and managing the cervical cancer screening program. AIM:

Trend analysis of the cervical cancer screening program indicators in Brazil and its regions

from 2006 to 2013. MATERIAL AND METHODS: This is a temporal series study of cervical

cancer screening program indicators and associated mortality. Data necessary to calculate

the quality indicators were obtained from the SISCOLO database. In addition, the annual

percent change of each indicator was calculated using Joinpoint regression software version

4.1.1. RESULTS: In the general indicators, the productivity ratio remained constant in Brazil

and in almost all its regions and there was an increase in the proportion of exams in the

target age group (25-‐64 years) in Brazil and all its regions. In the pre-‐analytical phase

indicators, it was observed that the proportion of unsatisfactory exams was constant in

Brazil and the North and South regions. The proportion of rejected exams increased in Brazil

and in the Northeast, North and South regions. In the post-‐analytical phase indicators, there

was a decrease in the proportion of LSIL (low-‐grade intraepithelial lesions) in Brazil and all its

regions, and a decrease in the proportion of HSIL (high-‐grade intraepithelial lesion) in Brazil

and in some of its regions. There was also an increase in the proportion of ASC (atypical

squamous cells) and ASC/SIL ratio in Brazil and most of its regions. The positivity rate

remained constant over the years of study. Adjusted mortality rates remained constant

during the study period except for the Southeast region, where there was a decrease.

CONCLUSIONS: The evolution of indicators from 2006 to 2013 suggests that actions must be

taken to improve the effectiveness of the brazilian cervical cancer screening program, as the

productivity ratio and the positivity rate remained constant, while the proportion of ASC

increased and proportion of HSIL decreased.

KEYWORD: Cervical Cancer; Mass Screening; Information Systems; Cytology; Female;

Papanicolaou Test; Time Series Study.

1

INTRODUÇÃO 1

Incidência e mortalidade do câncer do colo do útero no mundo e no Brasil 1.1

O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais diagnosticado no mundo

entre as mulheres em 2012, com uma estimativa aproximada de 528.000 novos casos por

ano, sendo que mais de 85% desses casos ocorreram em países em desenvolvimento1. A

incidência do câncer cervical é aproximadamente duas vezes superior em países em

desenvolvimento do que em países desenvolvidos2. Segundo dados do GLOBOCAN 2008, as

regiões da África Oriental, Ocidental e Austral, assim como, Centro-‐Sul da Ásia e América do

Sul apresentaram altas taxas de incidência do câncer do colo do útero, ao contrário das

regiões da Austrália e Ásia Oriental onde as taxas de incidência foram baixas, como se pode

observar na Figura 1 3. Esta neoplasia ocupa o quarto lugar como a causa de morte por

câncer nas mulheres em todo o mundo, com uma estimativa anual de 266.000 mortes1.

Figura 1 -‐ Taxas de incidência e mortalidade ajustadas por idade. (Fonte: modificado de Jemal et al.3).

2

No Brasil, estima-‐se que o câncer do colo do útero seja o terceiro tipo de câncer mais

diagnosticado na população feminina, excluindo os casos de tumor de pele não melanoma,

com um risco estimado de 15,33 casos por 100.000 mulheres, ocupando a terceira causa de

morte por câncer entre as mulheres, com uma taxa de mortalidade ajustada por idade à

população mundial de 4,72 mortes por 100.000 mulheres. Nas estimativas regionais e

desconsiderando os tumores de pele não melanomas, o câncer cervical ocupa o primeiro

lugar como o mais incidente na região Norte (24 casos por 100 mil mulheres), o segundo nas

regiões Centro-‐Oeste e Nordeste (28 casos por 100 mil mulheres e 18 casos por 100 mil

mulheres, respetivamente), o terceiro na região Sudeste (15 casos por 100 mil mulheres) e o

quarto na região Sul (16 casos por 100 mil mulheres)2. Em relação à mortalidade, a região

Norte apresenta os valores mais elevados do país, com uma taxa padronizada pela

população mundial de 10,0 mortes por 100 mil mulheres, seguida das regiões Nordeste

(5,6/100 mil), Centro-‐Oeste (5,3/100 mil), Sul (4,2/100 mil) e Sudeste (3,6/100 mil)4. As taxas

de incidência estimada e mortalidade do Brasil, quando comparadas com países em

desenvolvimento, apresentam valores intermédios, mas elevadas quando comparadas com

as dos países desenvolvidos5.

A redução da incidência e mortalidade em regiões desenvolvidas podem ser explicadas

pelo rastreamento citopatológico organizado que estas apresentam, o que não se observa

nas regiões menos desenvolvidas6.

Desenvolvimento e etiologia da doença 1.2

O câncer do colo do útero resulta da proliferação anormal de células e, em geral, o seu

desenvolvimento é lento e não tende a provocar dor ou outros sintomas. Apenas em uma

fase mais avançada da doença podem surgir um ou mais dos seguintes sintomas: hemorragia

vaginal anormal, dor durante as relações sexuais, dor pélvica e aumento do corrimento

vaginal7. As etapas da carcinogênese cervical compreendem três graus histológicos de lesões

pré-‐invasoras, nomeadamente graus 1 a 3 de neoplasia intra-‐epitelial (NIC 1-‐3). No que diz

respeito aos carcinomas invasores, existem dois principais tipos histológicos, dependendo da

origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermóide, que afeta o epitélio escamoso

e é o tipo mais incidente (80% dos casos), e o adenocarcinoma, que afeta o epitélio

glandular, sendo menos frequente (10% dos casos)5. Esta neoplasia surge a partir da faixa

3

etária dos 20 anos aos 29 anos, aumentando o seu risco com a idade, até atingir o máximo

na faixa etária entre 50 anos e 60 anos2.

O principal fator de risco para o desenvolvimento de lesões percursoras e de câncer do

colo do útero é a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV, do inglês Human

Papilomavirus). Existem mais de 120 tipos de HPV, estando separados em dois grupos: de

baixo e alto risco. Os tipos de baixo risco estão usualmente relacionados com lesões

benignas (verrugas ou condilomas) e os de alto risco, que incluem aproximadamente 20

tipos de HPV, estão associados a neoplasias malignas8. Os tipos de HPV 16 e 18, juntos, são

responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer cervical9.

No mundo, existem aproximadamente 291 milhões de mulheres portadoras do HPV,

sendo que 32% estão infectadas com os tipos 16 e/ou 18. A maioria das infecções pelo HPV

tendem a regredir espontaneamente, entre seis meses e dois anos após a exposição10. O

HPV aparece como condição necessária mas não suficiente, para o aparecimento do tumor,

sendo que a persistência da infecção e a progressão para o câncer pode ser influenciada por

vários fatores, incluindo o tabagismo, a multiplicidade de parceiros sexuais, a iniciação

sexual precoce, a multiparidade, o uso de contraceptivos orais e o sistema imune

enfraquecido7.

Prevenção 1.3

A prevenção do câncer do colo do útero inclui dois níveis principais: a prevenção

primária e a secundária. A prevenção primária do câncer cervical está relacionada com a

diminuição do risco de contágio pelo HPV, cuja principal forma de transmissão é por via

sexual. Assim, a vacinação contra o HPV surge como uma importante ferramenta de

prevenção primária do câncer do colo do útero. Duas vacinas encontram-‐se atualmente

disponíveis no mercado brasileiro (bivalente e quadrivalente), as quais protegem contra 70%

dos HPV que causam câncer cervical7, 11. A vacina bivalente protege contra dois tipos de HPV

de alto risco, 16 e 18, enquanto a quadrivalente protege contra quatro tipos de vírus: dois de

baixo risco, 6 e 11, e dois de alto risco, 16 e 18. Estas vacinas não contêm vírus vivo ou

atenuado nem material genético, sendo constituídas por uma partícula que mimetiza a

cápsula viral. Ambas as vacinas são eficazes contra infecções pelo HPV, principalmente em

pessoas que ainda não iniciaram a sua vida sexual ou não tiveram exposição prévia ao vírus.

A vacina quadrivalente está recomendada a mulheres e homens na faixa etária entre 9 e 26

4

anos e a vacina bivalente a mulheres entre 10 e 25 anos12. A vacina não elimina as outras

ações de prevenção, como a realização do exame Papanicolaou e o cuidado com as doenças

sexualmente transmissíveis7. O uso da vacina quadrivalente já foi aprovado em mais de 100

países, incluindo o Brasil. O Ministério da Saúde disponibilizou em 2014, através do Sistema

Único de Saúde (SUS) a vacina quadrivalente para imunização de meninas com 11 anos a 13

anos e, em 2015, irá disponibilizar a vacina para meninas entre os 9 anos e os 11 anos. A

imunização ocorrerá através do chamado esquema estendido, isto é, a segunda dose será

aplicada seis meses após a primeira e a terceira dose, cinco anos após a primeira. O

esquema já é aplicado em países como Suíça, México, Colômbia, Chile e Canadá, e apresenta

duas vantagens: a possibilidade de alcançar a cobertura vacinal de forma mais rápida com a

administração das duas doses e pelo fato da terceira dose ser dada cinco anos depois da

primeira, ela funciona como um reforço, prolongando o efeito de proteção.13

O rastreamento representa a prevenção secundária do câncer do colo do útero. Este

câncer é, entre todos os tipos de câncer, o que tem maior potencial de detecção e cura,

atingindo quase 100% de cura quando diagnosticado precocemente. O rastreamento é

fundamental para detecção de lesões percursoras que podem evoluir para câncer, uma vez

que a identificação e o tratamento adequado impedem essa progressão. O rastreamento

também pode detectar câncer cervical na sua fase inicial, num momento em que o

tratamento tem maior probabilidade de ser eficaz5. Segundo a Organização Mundial de

Saúde (OMS), a realização de rastreamento com uma cobertura da população-‐alvo de no

mínimo 80% e garantia de diagnóstico e tratamento adequado, é possível reduzir de 60% a

90% a incidência do câncer cervical invasivo14.

O método mais utilizado para rastreamento de câncer do colo do útero é o exame de

citologia cervical (ou teste de Papanicolaou). Este é um exame citopatológico que consiste

num procedimento simples, onde uma pequena amostra de células do colo do útero é

coletada (esfregaço) e posteriormente colocada numa lâmina de vidro, onde as células são

posteriormente examinadas ao microscópio. Estima-‐se que a sensibilidade do exame de

Papanicolaou esteja por volta dos 60% e que a especificidade varie entre os 90% a 99%,

sendo a sensibilidade do teste maior em mulheres com mais de 50 anos em comparação a

mulheres mais jovens, com valores de sensibilidade de 79,3% e 59,6%, respetivamente15. Na

citologia em base líquida, as células coletadas são preservadas em solução alcoólica e a

preparação e coloração das lâminas são automatizadas, padronizando e melhorando a

5

qualidade da análise. Isso reduz o número de amostras insatisfatórias e possibilita a

realização de testes adicionais, como teste do HPV, a partir da mesma coleta16, 17.

No Brasil, o exame citológico é recomendado para mulheres na faixa etária dos 25 aos

64 anos de idade que já tenham iniciado a sua atividade sexual. Esta priorização se justifica

por ser nesta faixa etária a maior ocorrência de lesões de alto grau, passíveis de serem

tratadas antes de evoluírem para câncer do colo do útero. Antes dos 25 anos de idade,

prevalecem as infecções pelo HPV e as lesões de baixo grau que, na maioria dos casos

regridem espontaneamente. Em idades maiores que 64 anos, se a mulher tiver feito os

exames preventivos com resultado normais, o risco do câncer cervical é reduzido, haja vista

ser uma doença de desenvolvimento lento. As diretrizes brasileiras recomendam que o

exame Papanicolaou seja repetido a cada três anos, após dois exames negativos num

intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro exame tem como objetivo

reduzir os riscos envolvidos de um resultado falso-‐negativo. As mulheres portadoras do Vírus

da Imunodeficiência Humana ou imunodeprimidas em função de redução na defesa

imunológica estão mais vulneráveis ao aparecimento de lesões percursoras do câncer do

colo do útero. Por isso, devem realizar o exame logo após o início da atividade sexual, com

periocidade anual, após dois exames negativos, num intervalo de seis meses18.

Barreiras 1.4

Apesar de todo o conhecimento sobre a etiologia da doença e medidas de prevenção

disponíveis, existem várias barreiras relacionadas à prevenção do câncer do colo do útero,

especialmente no que diz respeito à dificuldade no acesso à rede de serviços para detecção

e tratamento das lesões percursores, insuficiência dos serviços, fatores econômicos e

geográficos, assim como questões culturais e falta de informação19.

Existem países com recursos econômicos tão escassos que não possuem sequer

infraestruturas públicas de saúde mínima e necessária para suportar o exame de

Papanicolaou. Em países em desenvolvimento econômico, a maior barreira para a difusão do

uso da vacina contra o HPV é o alto custo. Além do mais, em países com baixos/médios

recursos econômicos a aceitabilidade e distribuição da vacina pode também limitar os

programas de vacinação7.

No Brasil, apesar do rastreamento do câncer do colo do útero ser um programa

prioritário para o Ministério da Saúde, ainda existem problemas e limitações. Uma das

6

limitações mais importantes é a baixa porcentagem de mulheres que realizam o exame

citopatológico, havendo vários contribuintes, como a dificuldade de acesso da população

feminina aos serviços e programas de saúde, a existência de nichos populacionais de

mulheres de baixo nível socioeconômico, a baixa escolaridade e a baixa renda. Há também

dificuldade do Sistema de Saúde para atender as mulheres que chegam às Unidades de

Saúde, além de baixa capacitação dos recursos humanos envolvidos na atenção oncológica20,

21.

A baixa sensibilidade do exame citopatológico é também uma importante barreira na

prevenção do câncer do colo do útero. Estudos mostraram que a quantidade de resultados

falso-‐negativos pode variar entre 2 a 62%22-‐24, o que explica o desenvolvimento de câncer do

colo do útero, mesmo se tendo realizado várias vezes o exame. As causas principais para

resultados falso-‐negativos estão relacionadas com erros de coleta, de escrutínio e de

interpretação dos resultados citopatológicos24-‐26. O erro de coleta ocorre devido à não

representação da junção escamo-‐colunar, onde o câncer do colo do útero tem a sua origem

principal, à escassez de células neoplásicas e à presença de necrose e/ou inflamação no

esfregaço, que podem prejudicar a análise27. O erro de escrutínio ocorre quando as células

neoplásicas se encontram no esfregaço, mas não são identificadas ou reconhecidas pelo

escrutinador. Este erro ocorre devido a fatores como falta de atenção e concentração, fadiga

mental, sobrecarga de trabalho, pouca experiência do profissional ou fatores relacionados

com a qualidade do esfregaço citopatológico, como a presença de células anormais escassas

e pequenas. O erro de interpretação ocorre quando as células neoplásicas são reconhecidas

mas são interpretadas como benignas ou são subavaliadas e classificadas erroneamente.

Esta falha ocorre principalmente devido à pouca experiência do profissional28. É, por isso,

fundamental a realização de programas de educação continuada dirigidos aos profissionais

que atuam nos laboratórios e na coleta do material cervical. Ainda, é importante que o

laboratório processe um número mínimo de exames por ano, de forma a manter um nível

adequado de competência. Neste contexto, a Organização Panamericana de Saúde

considera indispensável que um laboratório possua um médico citopatologista e processe

pelo menos 15 mil exames por ano, para participar na sua rede, a Rede Panamericana de

Citologia29.

Por último, o fluxo adequado de informação entre os gestores municipais, regionais e

estaduais ainda não está bem definido. Idealmente, este fluxo deveria ser orientado por

7

critérios de hierarquização dos diferentes níveis de atenção, permitindo o manejo e o

encaminhamento adequado dos casos suspeitos para investigação em outros níveis do

sistema. Há, por vezes, encaminhamentos de mulheres para avaliação em Unidades de

Atenção Secundária, em desacordo com as diretrizes, levando a sobrecarga desses serviços e

a um aumento da frequência de procedimentos que seriam dispensáveis20, 30.

Ações desenvolvidas 1.5

No Brasil, em setembro de 1995, o Ministério da Saúde reconheceu a necessidade de

um programa nacional para o controle do câncer do colo do útero. Entre janeiro de 1997 e

junho de 1998, foi implantado, em cinco capitais (Belém, Distrito Federal, Curitiba, Recife e

Rio de Janeiro) e em um Estado (Sergipe), o projeto-‐piloto chamado “Viva Mulher”, que

atendeu cerca de 125 mil mulheres, priorizando a faixa etária dos 35 aos 49 anos. Em 1998,

para reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais da mulher brasileira,

foi instituído, pelo Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo

do Útero, adotando estratégias para a estruturação da rede assistencial e estabelecendo

mecanismos para a mobilização e captação de mulheres5.

Em 1999, a coordenação do programa foi delegada ao INCA (Instituto Nacional de

Câncer) e, no mesmo ano, em parceria com o Departamento de Informática do Sistema

Único de Saúde (DATASUS), foi implementado o Sistema de Informação do Câncer do Colo

do Útero (SISCOLO), para o gerenciamento e monitorização das ações do Programa5. O

SISCOLO reúne informações referentes aos resultados dos exames (citopatológicos e

histopatológicos), à população examinada, ao seguimento dos casos alterados, à qualidade

dos serviços, entre outras informações necessárias ao acompanhamento do programa. Uma

nova versão do SISCOLO foi implantada em 2006, estando de acordo com a Nomenclatura

Brasileira de Laudos Citopatológicos. O sistema está implementado nos laboratórios que

realizam os exames citopatológicos e histopatológicos do colo do útero pelo Sistema Único

de Saúde (módulo do prestador de serviços) e nas coordenações municipais, regionais e

estaduais (módulo de coordenação). A organização da informação do SISCOLO ainda não é

feita da forma ideal, visto que não permite a identificação nem o número de mulheres que

realizam o exame citopatológico, apenas fornece o número de exames que foram realizados.

Além disso, os dados do SISCOLO são referentes a mulheres usuárias do Sistema Único de

Saúde (SUS), não englobando as mulheres que recorrem ao serviço de saúde suplementar18,

8

o que dificulta o conhecimento correto das taxas de captação e cobertura, que são

essenciais para o acompanhamento das ações planejadas.

Para a coleta da informação foram adotados dois formulários: a requisição do exame

citopatológico, disponível nas Unidades de Atenção Primária à Saúde e nas Unidades de

Atenção Secundária (que tratam as lesões precursoras), e a requisição do exame

histopatológico, disponível apenas nas Unidades Secundárias. Os dados da mulher que

realiza o exame citopatológico são coletados na Unidade de Saúde que a atende, com o

preenchimento da requisição do exame citopatológico do colo do útero. A requisição e a

lâmina com o material coletado são encaminhadas ao laboratório para a análise e a

realização do laudo. É no laboratório que as informações obtidas pela requisição do exame e

pelo laudo são inseridas no SISCOLO, criando o arquivo “Exporta Dados”. Este arquivo é

posteriormente enviado pelo laboratório às coordenações, conforme o fluxo definido em

cada local. Compete à Coordenação Estadual transmitir os dados importados dos

laboratórios e das coordenações Municipal e Regional ao DATASUS (via página da internet

do DATASUS). Finalmente, o DATASUS é responsável pela consolidação dos dados, gerando a

base nacional do SISCOLO, disponibilizando-‐a à Coordenação Nacional do Programa (INCA)31.

O fortalecimento e a qualificação da rede de atenção básica, assim como a ampliação

de centros de referência possibilitaram, em 2002, a realização de uma segunda fase de

intensificação do programa de rastreamento do câncer do colo do útero, quando foram

sujeitas ao exame citopatológico mulheres que nunca o tinham feito ou que não o faziam há

mais de três anos. Em 2005, lançou-‐se a Política Nacional de Atenção Oncológica, que

estabeleceu o controle dos cânceres do colo do útero e da mama como componente

fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de saúde. O Plano de Ação

para o controle dos Cânceres de Colo e de Mama -‐ 2005-‐2007 propôs nesse mesmo ano, seis

diretrizes estratégicas: aumento da cobertura da população alvo, garantia da qualidade,

fortalecimento do sistema de informação, desenvolvimento de capacitações, estratégia de

mobilização social e desenvolvimento de pesquisas. Em 2006, o Pacto pela Saúde veio

reforçar a importância da detecção precoce destas neoplasias ao introduzir indicadores e

metas a serem atingidos nos Estados e municípios com o objetivo de melhorar o

desempenho das ações prioritárias da agenda sanitária nacional5.

Em 2012, o INCA e Ministério de Saúde publicaram o Manual de Gestão da Qualidade

para Laboratório de Citopatologia, com o intuito de melhorar a qualidade e confiabilidade do

9

exame citopatológico. No manual são apresentados diversos indicadores importantes para a

monitorização dos resultados do laboratório, avaliando o desempenho global e individual

dos seus profissionais28. A Portaria nº 1.504, de 23 de julho de 2013, instituiu a Qualificação

Nacional em Citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero (QualiCito), no âmbito

da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, que consiste na definição

de padrões de qualidade e na avaliação da qualidade do exame citopatológico do colo do

útero através do acompanhamento do desempenho dos laboratórios públicos e privados

prestadores de serviços para o SUS. Em 2013, começa a ser implementado o Sistema de

Informação do Câncer (SISCAN), plataforma web que integra os sistemas de informação dos

cânceres de colo de útero (SISCOLO) e de mama (SISMAMA) e que está vinculado ao

Cadastro Nacional de Usuários do SUS, permitindo assim a identificação da mulher. O

SISCAN permitirá que as informações inseridas estejam disponíveis em tempo real na

internet, acabando com o fluxo de arquivos entre as coordenações. Além disso, irá conter

um módulo que permitirá convocar as mulheres segundo periodicidade e faixa etária

recomendada32.

10

JUSTIFICATIVA 2

O câncer do colo do útero é um problema de saúde pública na população brasileira,

sendo a diminuição da incidência e mortalidade uma das prioridades do Ministério da Saúde.

Para atingir esse objetivo, é necessário um programa organizado que envolva prevenção,

rastreamento, através da realização do exame citopatológico, e uma estrutura complexa que

seja capaz de oferecer serviços de diagnóstico, acompanhamento e tratamento. A base de

dados do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) é uma ferramenta

útil para a monitorização e gerenciamento desse programa. Assim, este estudo pretende

trabalhar com as informações do laudo do exame citopatológico contidas no SISCOLO e fazer

uma análise evolutiva dos indicadores do programa de rastreamento do câncer do colo do

útero ao longo do tempo e, com isso, contribuir para melhoria das ações do Programa de

Prevenção do Câncer do Colo do Útero.

11

OBJETIVOS 3

Geral: 3.1

Análise de série temporal dos indicadores do programa de rastreamento do câncer de

colo do útero no Brasil e suas regiões, no período compreendido entre os anos de 2006 a

2013.

Específicos: 3.2

Análise de série temporal (2006-‐2013) dos seguintes indicadores do programa de

rastreamento de acordo com a região do país (Norte, Nordeste, Centro-‐Oeste, Sudeste e Sul)

em mulheres na faixa-‐etária dos 25-‐64 anos. No caso específico da zona de transformação e

das taxas de mortalidade, serão todas as mulheres. Os indicadores foram divididos em

aspectos gerais, fase pré-‐analítica, fase pós-‐analítica e taxas de mortalidade.

1) Análise dos indicadores de aspectos gerais:

Razão de produtividade;

Proporção de exames realizados na faixa alvo;

2) Análise dos indicadores da fase pré-‐analítica:

Proporção de amostras insatisfatórias;

Proporção de amostras rejeitadas;

Representatividade da zona de transformação;

3) Análise dos indicadores da fase pós-‐analítica:

Índice de positividade;

Proporção de ASC-‐US (células escamosas atípicas de significado indeterminado

possivelmente não neoplásicas);

Proporção de ASC-‐H (células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se

pode afastar lesão intra-‐epitelial de alto grau);

Proporção de LSIL (lesão intra-‐epitelial de baixo grau);

Proporção de HSIL (lesão intra-‐epitelial de alto grau);

Proporção de ASC (células escamosas atípicas, ASC-‐US e ASC-‐H)

Percentual de ASC entre exames alterados;

Razão ASC/SIL (SIL-‐lesão intra-‐epitelial em células escamosas, LSIL e HSIL);

12

4) Taxas de Mortalidade:

Taxa de mortalidade bruta do câncer do colo do útero em 100.000 mulheres;

Taxa de mortalidade do câncer do colo do útero, ajustada por idade pela população

Mundial;

Taxa de mortalidade do câncer do colo do útero, ajustada por idade pela população

Brasileira (2010).

13

MATERIAIS E MÉTODOS 4

Tipo de estudo 4.1

Este é um estudo de série temporal dos indicadores do programa de rastreamento do

câncer do colo do útero no Brasil e suas regiões e que utiliza dados secundários de acesso

público.

Casuística 4.2

Os dados do estudo são as informações referentes ao laudo citopatológico por

Unidade da Federação da Coleta e faixa etária contido no SISCOLO, no período

compreendido entre os anos 2006 e 2013.

Metodologia 4.3

Coleta de dados do SISCOLO 4.0 ou superior 4.3.1

As informações foram coletadas a partir do sítio eletrônico do DATASUS, em

“Informações de saúde (TABNET)”, na opção “Epidemiologia e Morbidade”, seguida de

“Informações e estatísticas” e finalmente “SISCOLO 4.0 ou superior”, através da página

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?siscolo/ver4/DEF/Brasil/BRCCOLO4.def. Os

dados contendo informações referentes ao laudo citopatológico por Unidade da Federação

da Coleta e faixa etária, no período compreendido entre os anos 2006 e 2013,. foram

guardados em formato .CSV (comma separated value).

Coleta de dados referentes à População Residente 4.3.2

Os dados foram obtidos acessando o sítio eletrônico do DATASUS, em “Informações de

saúde (TABNET)”, na opção “Demográficas e socioeconômicas” seguida de “Censos (1980,

1991, 2000 e 2010), Contagem (1996) e projeções intercensitárias (1981 a 2012)”, através da

página http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popuf.def. Foram

armazenados em formato .CSV os dados contendo a informação da população feminina, por

Unidade da Federação, e faixa etária detalhada com as seguintes informações: “0 a 4 anos

não detalhado”, “5 a 9 anos não detalhado”, “10 a 14 anos não detalhado”, “15 a 19 anos

não detalhado”, “20 a 24 anos”, “25 a 29 anos”, “30 a 34 anos”, “35 a 39 anos”, “40 a 44

14

anos”, “45 a 49 anos”, “50 a 54 anos”, “55 a 59 anos”, “60 a 64 anos”, “65 a 69 anos”, “70 a

74 anos”, “75 a 79 anos”, “80 anos ou mais”, no período compreendido entre os anos de

2006 e 2013. A fonte de dados foi o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, por

meio do sítio eletrônico do DATASUS.

Coleta de dados referentes à Mortalidade 4.3.3

Acessando ao site do DATASUS, em “Informações de saúde (TABNET)”, na opção

“Estatísticas Vitais” e na opção “Mortalidade – 1996-‐2012, pela CID 10”, através da página

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.def, foram guardados, em

formato .CSV, os dados contendo informações da mortalidade na população feminina por

neoplasia maligna do colo do útero, através da seleção da opção “C53 Neop. malig do colo

do útero”, por Unidade da Federação e faixa etária detalhada com as seguintes informações:

“0 a 4 anos”, “5 a 9 anos”, “10 a 14 anos”, “15 a 19 anos”, “20 a 24 anos”, “25 a 29 anos”,

“30 a 34 anos”, “35 a 39 anos”, “40 a 44 anos”, “45 a 49 anos”, “50 a 54 anos”, “55 a 59

anos”, “60 a 64 anos”, “65 a 69 anos”, “70 a 74 anos”, “75 a 79 anos”, “80 anos ou mais” e

“idade ignorada”, no período compreendido entre os anos 2006 e 2013. A fonte de dados foi

o Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.

Processamento dos dados e análise estatística 4.4

Todos os dados foram guardados no formato .CSV para permitir o manuseamento dos

mesmos no programa R (The R Foudantion for Statistical Computing) e Microsoft Excel 2010

(2010 Microsoft Corporation). O programa R foi utilizado com o objetivo de organizar o

grande volume de dados retirados do DATASUS, com a criação de novas planilhas. Após

desenvolvimento de rotinas, foi possível criar planilhas com os dados organizados por

Unidade da Federação. O programa Microsoft Excel foi utilizado para cálculo dos

indicadores, organização final dos dados e análise estatística descritiva.

A variação percentual anual (APC: Annual Percentage Change) foi determinada usando

o programa Joinpoint Regression versão 4.1.1 (Statistical Methodology and Applications

Branch, Surveillance Research Program, National Cancer Institute). O programa Joinpoint

permite um ajuste dos dados de uma série a partir de um número mínimo de pontos de

inflexão e testa se a inclusão de mais pontos de inflexão (joinpoints) ao modelo é

estatisticamente significativa. O número de pontos máximo de joinpoints é inserido pelo

15

utilizador e, no nosso caso, esse número foi um, visto que se analisou um período de oito

anos. Assim, obteve-‐se no máximo dois segmentos de reta (tendências) para cada um dos

indicadores. Para testar a significância, o programa utiliza o método de permutações de

Monte Carlo, encontrando assim o melhor ajuste para cada segmento de reta e determina a

APC de cada taxa utilizando o logaritmo natural das taxas, através das fórmulas y=mx+b,

sendo y=ln(taxa) e x= ano civil então APC=100x(em-‐1)33. A APC é usada como estimativa da

tendência, sendo o ano civil a variável de regressão. Cada ponto significativo, se houver,

indica uma mudança no aumento ou diminuição da taxa. Para descrever a tendência linear

por período, foram computados os dados referentes aos APC e respetivos intervalo de

confiança de 95% (IC 95%) para cada uma de suas tendências.

Numa primeira fase, as planilhas geradas a partir do script desenvolvido no R foram

referentes a cada uma das Unidades da Federação e continham a informação anual

(distribuída por meses) para um conteúdo e organizada por faixa etária. O script permitiu

também a inclusão de novas colunas referentes às faixas etárias com interesse para o

estudo: inferior a 25 anos; entre 25 anos e 64; superior a 64 anos; e idade fora da população

alvo.

Na fase seguinte, o script utilizado permitiu juntar, na mesma planilha, os dados

referentes a todos os anos (distribuído por meses) para cada Unidade da Federação,

conteúdo e organizada por faixa etária.

O último script permitiu obter uma planilha com toda a informação anual (total anual

entre 2006 e 2013) para cada Unidade da Federação e conteúdo, estando organizada por

faixa etária.

Através do Microsoft Excel criou-‐se planilha com diversas abas, com dados referentes

aos anos de 2006 até 2013, organizados por faixa etária, Unidade da Federação, Região,

Brasil e conteúdo. Também no Microsoft Excel 2010 foram calculados os indicadores do

programa brasileiro de rastreamento do câncer do colo do útero, para o Brasil e regiões em

mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos, no período compreendido entre os anos 2006 e

2013, que são os seguintes:

• Razão de produtividade -‐ Número de exames realizados dividido pelo número de

mulheres da mesma faixa etária, por região e de acordo com o ano, multiplicado

por 100;

16

• Proporção de exames realizados na faixa alvo– Número de exames realizados na

faixa etária alvo dividido pelo número de exames total , multiplicado por 100;

• Proporção de amostras insatisfatórias -‐ Número de exames insatisfatórios

dividido pelo total de exames realizados no mesmo período, multiplicado por

100; A amostra é considerada insatisfatória para avaliação citopatológica devido à

presença de material acelular ou hipocelular (<10% no esfregaço); leitura

prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de

dessecamento, contaminantes externos, intensa superposição celular.

• Proporção de amostras rejeitadas -‐ Número de amostras rejeitadas dividido pelo

total de exames liberados no mesmo período, multiplicada por 100; As amostras

são rejeitadas por: ausência ou erro de identificação da lâmina ou do frasco;

identificação da lâmina ou do frasco não coincidente com a do formulário; lâmina

danificada ou ausente; causas alheias ao laboratório (especificadas).

• Representatividade da zona de transformação -‐ Número de exames com

representatividade da zona de transformação (presença de células metaplásicas

ou endocervicais) dividido pelo total de exames satisfatórios realizados no

mesmo período, multiplicado por 100. Determinou-‐se esse indicador para

mulheres com idade inferior a 50 anos e para mulheres com idade superior ou

igual a 50 anos;

• Índice de positividade -‐ Número de exames alterados (ASC-‐US, ASC-‐H, LSIL, HSIL,

HSIL não podendo excluir microinvasão; carcinoma epidermoide invasor, AGC;

AIS, adenocarcinoma invasor, células atípicas de origem indefinida e outras

neoplasias) dividido pelo total de exames satisfatórios realizados no mesmo

período, multiplicado por 100

• Proporção de ASC-‐US -‐ Número de exames com células escamosas atípicas de

significado indeterminado possivelmente não neoplásicas dividido pelo total de

exames satisfatórios realizados no mesmo período, multiplicado por 100;

• Proporção de ASC-‐H -‐ Número de exames com células escamosas atípicas de

significado indeterminado não se podendo afastar lesão intra-‐epitelial de alto

grau dividido pelo total de exames satisfatórios realizados no mesmo período,

multiplicado por 100;

17

• Proporção de LSIL -‐ Número de exames compatíveis com LSIL (lesão intra-‐

epitelial escamosa de baixo grau) dividido pelo total de exames satisfatórios

realizados no mesmo período, multiplicado por 100;

• Proporção de HSIL -‐ Número de exames compatíveis com HSIL (lesão intra-‐

epitelial escamosa de alto grau) dividido pelo total de exames satisfatórios

realizados no mesmo período, multiplicado por 100;

• Proporção de ASC -‐ Número de exames com células escamosas atípicas de

significado indeterminado (ASC-‐US e ASC-‐H) dividido pelo total de exames

satisfatórios realizados no mesmo período, multiplicado por 100;

• Proporção de ASC em Exames Alterados – Número de exames com células

escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-‐US e ASC-‐H) dividido pelo

número de exames alterados realizados no mesmo período, multiplicado por

100;

• Razão ASC/SIL -‐ Número de exames compatíveis com células escamosas atípicas

de significado indeterminado (ASC-‐US e ASC-‐H) dividido pelo número de exames

com resultado de LSIL e HSIL no mesmo período;

• Taxa de Mortalidade – Taxa de mortalidade bruta, ajustada por idade pela

população Mundial e Brasileira (2010) do câncer do colo do útero.

Para cada um dos indicadores, realizou-‐se análise de regressão joinpoint, de forma a

calcular a variação percentual anual, no período entre 2006 a 2013. O software utilizado foi

o Joinpoint regression versão 4.1.1

Questões éticas 4.5

Embora se trate de um estudo envolvendo um banco de dados público, o presente

projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do

Hospital de Câncer de Barretos (Identificação: CAEE 26354114.0.0000.5437) em 30 de

janeiro de 2014 (Anexo A).

18

RESULTADOS 5

No período de 2006 a 2013, foram realizados 81.322.750 exames citopatológicos.

Destes, 62.397.698 (76,7%) foram realizados em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64

anos.

Dos 62.397.698 exames realizados em mulheres com idades na faixa etária dos 25 aos

64 anos, 638.872 (1,0%) foram exames insatisfatórios.

A Tabela 1 mostra a distribuição dos exames de acordo com o resultado do exame

citopatológico e faixas-‐etárias.

Tabela 1 -‐ Resultados do exame citopatológico distribuídos por faixas-‐etárias, no Brasil, no período de 2006 a 2013.

Exames <25 anos 25 a 64 anos > 64 anos Total

Realizados 14.477.595 62.397.698 4.447.457 81.322.750

Satisfatórios 14.307.468 61.668.690 4.372.053 80.348.211

Insatisfatórios 147.852 638.872 69.630 856.354

Rejeitados 22.336 94.162 6.527 123.025

Zona de

Transformação(a) 8.854.751 36.321.788 1.749.901 46.926.440

Alterados 545.726 1.596.740 126.390 2.269.856

ASC-‐US 223.742 731.692 57.083 1.012.517

ASC-‐H(a) 17.416 115.732 14.726 147.874

ASC 241.158 847.424 71.809 1.110.391

LSIL 252.928 418.715 14.092 685.735

HSIL 26.144 185.695 16.912 228.751

SIL 279.072 604.410 31.004 914.486

AGC 11.153 83.557 5.826 100.572

AIC 18 359 33 410

SSC/ADC 1.138 15.366 5.963 22.467

Abreviações: ASC-‐US células escamosas atípicas de significado indeterminado; ASC-‐H células escamosas atípicas não podendo exluir lesões interpetilial; ASC atipias de células escamosas ; LSIL lesão intraepetilial de baixo grau; HSIL lesão intraepitelial de alto grau; SIL lesão intraepitelial escamosa; AGC atipias de celulas glandulares; AIS adenocarcinoma in situ; SSC carcinoma epidermoide invasor; ADC adenocarcinoma invasor. (a) Dados coletados a partir de junho de 2006.

19

Razão de Produtividade 5.1

As razões de produtividade foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2012,

para o Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (Tabela

2).

No Brasil, os valores observados para a razão de produtividade nos anos em estudo

variaram entre 15,51% e 17,32%, sendo a média de 16,40%. A APC da razão de

produtividade no Brasil foi constante no período em estudo.

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que no período de 2006 a 2012, a razão

de produtividade na região Nordeste, sofreu uma diminuição significativa de 3,5% ao ano (IC

95%: -‐6,4 a -‐0,5). Na região Centro Oeste, no período de 2006 a 2008, houve um aumento

significativo de 15,1% ao ano (IC 95%: 0,2 a 32,2) seguido de uma diminuição significativa de

5,7% ao ano (IC 95%: -‐9,7 a -‐1,4) no período de 2008 a 2012 (Tabela 3).

As tendências referentes à razão de produtividade para o Brasil e suas regiões podem

ser observadas na Figura 2.

20

Tabela 2 -‐ Razão de produtividade anual em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 13,16 16,58 16,82 17,86 15,85 15,10 14,08 -‐

Nordeste 17,83 18,50 17,60 17,91 16,93 14,21 15,12 -‐

Norte 11,95 16,12 15,91 15,87 13,43 13,95 11,89 -‐

Sudeste 15,53 16,21 16,78 16,43 16,76 17,11 16,08 -‐

Sul 17,64 15,90 15,49 19,43 17,51 16,72 16,83 -‐

Brasil 15,98 16,72 16,72 17,32 16,61 15,97 15,51 -‐

(-‐) dados não disponíveis

Método de cálculo:

Razão&de&produtividade = nº&de&exames&realizados&na&faixa&etária&dos&25964&anosnº&de&mulheres&na&faixa&etária&dos&25964&anos

×100

Tabela 3 -‐ Variação percentual anual da razão de produtividade, referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região

Tendência 1 Tendência 2

Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2008 15,1 0,2 32,2 2008-‐2012 -‐5,7 -‐9,7 -‐1,4

Nordeste 2006-‐2012 -‐3,5 -‐6,4 -‐0,5

Norte 2006-‐2012 -‐1,7 -‐8,1 5,2

Sudeste 2006-‐2012 0,8 -‐0,7 2,3

Sul 2006-‐2012 0,3 -‐3,6 4,4

Brasil 2006-‐2009 2,4 -‐1,8 6,7 2009-‐2012 -‐3,6 -‐2,0 0,7

APC: Annual Percent Change (variação percentual anual) LI: Limite Inferior LS: Limite Superior IC 95%: Intervalo de confiança de 95% Nota: os valores de APC estatisticamente significativos estão marcados em vermelho.

21

Figura 2 -‐ Tendência da razão de produtividade para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Centro Oeste e Nordeste.

22

Proporção de exames na faixa alvo 5.2

As proporções de exames na faixa alvo foram calculadas anualmente no período de

2006 a 2013, para o Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres na faixa etária dos 25 aos 64

anos (Tabela 4).

No Brasil, os valores observados para a proporção de exames na faixa alvo nos anos

em estudo variaram entre 73,65% e 78,69%, sendo a média de 76,80%. A proporção de

exames na faixa alvo no Brasil, para o período de 2006 a 2013, sofreu um aumento

significativo de 0,8% ao ano (IC 95%: 0,5 a 1,3).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que no período de 2006 a 2013 houve um

aumento significativo da proporção de exames na faixa alvo nas regiões Centro Oeste,

Norte, Sudeste e Sul de respetivamente, 0,6% ao ano (IC 95%: 0,6 a 0,7), 0,8% ao ano (IC

95%: 0,7 a 0,9), 1,0% ao ano (IC 95%: 0,3 a 1,8) e 0,4% ao ano (IC 95%: 0,2 a 0,7). Na região

Norte no período de 2006 a 2008 houve um aumento significativo de 1,5% ao ano (IC 95%:

1,2 a 1,8) e no período de 2008 e 2013 um aumento de 0,7% ao ano (IC 95%: 0,6 a 1,2)

(Tabela 5).

As tendências referentes à proporção de exames para o Brasil e suas regiões podem


23

Tabela 4 -‐ Proporção de exames na faixa alvo realizados anualmente em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 75,28 76,14 76,50 76,85 77,24 77,90 78,39 78,96

Nordeste 73,13 74,36 75,36 75,93 76,55 77,11 77,59 78,12

Norte 74,41 74,87 76,10 76,33 77,01 77,62 77,95 78,79

Sudeste 75,00 71,91 76,99 77,31 77,73 78,14 78,61 78,86

Sul 76,58 76,22 78,03 78,11 78,43 78,60 78,75 78,66

Brasil 74,69 73,65 76,62 77,00 77,48 77,96 78,36 78,69


!Proporção!de!exames = nº!de!exames!na!faixa!etária!dos!25664!anos

nº!total!de!exames!realizados×100

Tabela 5 -‐ Variação percentual anual da proporção de exames na faixa alvo, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 0,6 0,6 0,7

Nordeste 2006-‐2008 1,5 1,2 1,8 2008-‐2013 0,7 0.6 0,8

Norte 2006-‐2013 0,8 0,7 0,9

Sudeste 2006-‐2013 1,0 0,3 1,8

Sul 2006-‐2013 0,4 0,2 0,7

Brasil 2006-‐2013 0,9 0,5 1,3


24

Figura 3 -‐ Tendência da proporção de exames na faixa alvo realizados para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Centro-‐Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul.

25

Proporção de Amostras Insatisfatórias 5.3

As proporções de amostras insatisfatórias foram calculadas anualmente no período de


anos (Tabela 6).

No Brasil, os valores observados para a proporção de amostras insatisfatórias nos anos

em estudo variaram entre 0,91% e 1,10%, sendo a média de 1,01%. A APC da proporção de

amostras insatisfatórias no Brasil foi de -‐2,1% ao ano (IC 95%: -‐4,3 a 0,1).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção de amostras

insatisfatórias nas regiões Nordeste e Sudeste não sofreu modificações significativas. Na

região Centro-‐Oeste, no período de 2006 a 2010, houve uma diminuição significativa de

14,9% ao ano (IC 95%: -‐21,7 a -‐7,5) e no período de 2010 a 2013 observou-‐se um aumento

mas que não foi significativo. Na região Norte, no período de 2006 a 2011, houve uma

diminuição significativa de 11,3% ao ano (IC 95%: -‐17,5 a -‐4,7) e de 2011 a 2013 ocorreu um

aumento significativo de 39,7% ao ano (IC 95%: 1,3 a 92,7). Por fim, na região Sul, no

período de 2006 a 2013, houve uma diminuição significativa de 3,5% ao ano (IC 95%: -‐6,1 a -‐

0,9) (Tabela 7).

As tendências referentes à proporção de amostras insatisfatórias para o Brasil e suas

regiões podem ser observadas na Figura 4.

26

Tabela 6 -‐ Proporção anual de amostras insatisfatórias em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (*).

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 1,45 1,14 1,06 1,01 0,68 0,81 0,84 0,89

Nordeste 1,89 1,90 1,80 1,96 1,81 2,05 1,88 1,84

Norte 2,16 1,81 1,53 1,61 1,33 1,14 1,53 2,31

Sudeste 0,63 0,74 0,67 0,74 0,61 0,55 0,62 0,67

Sul 0,45 0,44 0,42 0,47 0,42 0,35 0,36 0,37

Brasil 1,07 1,10 1,02 1,10 0,93 0,91 0,95 0,99

(*) Valor de referência padrão inferior a 5% sendo a meta 1% 28(média dos exames coletados

em 2010 no Brasil).


!Proporção!de!amostras!Insatisfatórias = nº!de!exames!insatisfatórios

total!de!exames!realizados×100

Tabela 7 -‐ Variação percentual anual da proporção de amostras insatisfatórias, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2010 -‐14,9 -‐21,7 -‐7,5 2010-‐2013 5,9 -‐7,2 20,8

Nordeste 2006-‐2013 0,1 -‐1,7 1,9

Norte 2006-‐2011 -‐11,3 -‐17,5 -‐4,7 2011-‐2013 39,7 1,3 92,7

Sudeste 2006-‐2013 -‐1,5 -‐5,2 2,4

Sul 2006-‐2013 -‐3,5 -‐6,1 -‐0,9

Brasil 2006-‐2013 -‐2,1 -‐4,3 0,1


27

Figura 4 -‐ Tendência da proporção de amostras insatisfatórias para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Centro-‐Oeste (2006-‐2010), Norte e Sul.

28

Proporção de amostras rejeitadas 5.4

As proporções de amostras rejeitadas foram calculadas anualmente no período de


anos (Tabela 8).

No Brasil, os valores observados para a proporção de exames rejeitados nos anos em

estudo variaram entre 0,10% e 0,29%, sendo a média de 0,16%. No período de 2006 a 2010,

a proporção de amostras rejeitadas, não variou e, entre 2010 e 2013, houve um aumento


Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção de exames rejeitados, no

período de 2006 a 2013, sofreu um aumento significativo nas regiões Nordeste e Sudeste de

15,0% ao ano (IC 95%: 8,0 a 22,4) e 27,0% ao ano (IC 95%: 17,9 a 36,8), respetivamente. Na

região Norte, no período de 2011 a 2013, houve um aumento significativo de 63,1% ao ano

(IC 95%: 13,3 a 134,8) e na região Sul, no período de 2006 a 2013, houve uma diminuição

significativa de 6,6% ao ano (IC 95%: -‐10,2 a -‐2,9) (Tabela 9).

As tendências referentes à proporção de amostras rejeitadas para o Brasil e suas


29

Tabela 8 -‐ Proporção anual de amostras rejeitadas em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (*).

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 0,19 0,23 0,12 0,14 0,15 0,38 0,40 0,43

Nordeste 0,14 0,17 0,18 0,17 0,17 0,30 0,31 0,39

Norte 0,16 0,15 0,15 0,15 0,18 0,22 0,25 0,54

Sudeste 0,05 0,06 0,08 0,07 0,10 0,12 0,24 0,26

Sul 0,09 0,10 0,08 0,09 0,07 0,06 0,07 0,05

Brasil 0,10 0,11 0,12 0,11 0,12 0,17 0,24 0,29

(*) Valor de referência esperado: 0,1%28 (média dos exames coletados em 2010 no Brasil)


Proporção'de'amostras'Rejeitadas = nº'de'exames'rejeitadostotal'de'exames'realizados

×100

Tabela 9 -‐ Variação percentual anual da proporção de amostras rejeitadas, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 15,4 -‐0,9 34,4

Nordeste 2006-‐2013 15,0 8,0 22,4

Norte 2006-‐2011 4,9 -‐3,3 13,8 2011-‐2013 63,1 13,3 134,8

Sudeste 2006-‐2013 27,0 17,9 36,8

Sul 2006-‐2013 -‐6,6 -‐10,2 -‐2,9

Brasil 2006-‐2010 4,5 -‐5,1 15,0 2010-‐2013 35,4 16,3 56,6


30

Figura 5 -‐ Tendência da proporção de amostras rejeitadas para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil (2010-‐2013), Nordeste, Norte (2011-‐2013), Sudeste e

Sul.

31

Representatividade da zona de transformação 5.5

Mulheres com idade inferior a 50 anos 5.5.1

As proporções da representatividade da zona de transformação foram calculadas

anualmente no período de 2006 a 2013, para o Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres

com idade inferior a 50 anos (Tabela 10).

No Brasil, os valores observados das proporções da representatividade da zona de

transformação nos anos em estudo variaram entre 64,07% e 67,74% sendo a média de

65,74%. A proporção da zona de representatividade no Brasil, para o período de 2006 a

2013, sofreu uma diminuição significativa de 0,7% ao ano (IC 95%: -‐1,1 a -‐0,2).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção da representatividade da

zona de transformação, no período de 2006 a 2013, diminuiu significativamente nas regiões

Centro-‐Oeste, diminuição de 1,1% ao ano (IC 95%: -‐2,1 a -‐0,2) e Norte, diminuição de 1,0%

ao ano (IC 95%: -‐2,0 a -‐0,1). Na região Sudeste, no período de 2006 a 2009, diminuiu

significativamente 2,3% ao ano (IC 95%: -‐4,0 a -‐0,5). Nas restantes regiões, Nordeste e Sul

manteve-‐se constante (Tabela 11).

As tendências históricas referentes à proporção da zona de representatividade da zona

de transformação em mulheres com idade inferior a 50 anos, para o Brasil e suas regiões

podem ser observadas na Figura 6.

32

Tabela 10 – Proporção anual da representatividade da zona de transformação em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade inferior a 50 anos (*).

Regiões Ano

2006(a) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 74,48 67,56 70,53 69,53 68,48 68,17 66,71 66,73

Nordeste 62,14 65,38 65,74 64,05 64,14 62,36 62,54 62,23

Norte 70,92 75,26 74,33 71,76 70,22 67,74 70,25 69,00

Sudeste 67,76 67,07 64,74 62,86 62,61 61,96 64,06 63,42

Sul 69,03 71,04 70,77 69,45 70,56 69,88 68,70 72,42

Brasil 66,83 67,74 66,92 65,37 65,12 64,07 64,91 64,94

(a) Para o ano de 2006, o período em estudo vai do mês de junho até ao mês de dezembro

(*) Valor de referência esperado para mulheres com <50 anos: 67% -‐ 70%34


Representatividade,ZT,(<50,anos)= nº,de,exames,ZT,em,mulheres,<50,anosnº,de,exames,satisfatórios,em,mulheres,<50,anos

×100

ZT: Zona de transformação

Tabela 11 -‐ Variação percentual anual da zona de transformação, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade inferior a 50 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 -‐1,1 -‐2,1 -‐0,2

Nordeste 2006-‐2013 -‐0,4 -‐1,3 0,4

Norte 2006-‐2013 -‐1,0 -‐2,0 0,1

Sudeste 2006-‐2010 -‐2,3 -‐4,0 -‐0,5 2010-‐2013 0,9 -‐1,8 3,8

Sul 2006-‐2013 0,2 -‐0,5 0,9

Brasil 2006-‐2013 -‐0,7 -‐1,1 -‐0,2


33

Figura 6 -‐ Tendência da proporção da zona de transformação em mulheres com idade inferior a 50 anos, para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Centro-‐Oeste e Sudeste (2006-‐2010).

34

Mulheres com idade superior ou igual a 50 anos 5.5.2

As proporções da representatividade da zona de transformação foram calculadas

anualmente no período de 2006 a 2013, para o Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres

com idade igual ou superior a 50 anos (Tabela 12).

No Brasil, os valores observados das proporções da representatividade da zona de

transformação nos anos em estudo variaram entre os 45,12% e 54,11%, sendo a média de

48,27%. A proporção da zona de representatividade no Brasil, para o período de 2006 a

2010, sofreu uma diminuição significativa de 4,4% ao ano (IC 95%: -‐6,0 a -‐2,8) e de 2010 a

2013 houve um aumento mas que não foi significativo.

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção da representatividade da

zona de transformação, na região Centro-‐Oeste, no período de 2006 a 2013, diminuiu

significativamente 2,9% ao ano (IC 95%: -‐4,0 a -‐1,8) e na região Nordeste, no período de

2006 a 2009, diminuiu significativamente 5,9% ao ano (IC 95%: -‐11,1 a -‐0,3) de 2009 a 2013

houve uma diminuição mas que não foi significativa. Nas regiões Sudeste e Sul, no período

de 2006 a 2010, houve uma diminuição significativa de 5,4% ao ano (IC 95%: -‐8,6 a -‐2,0) e

3,0% ao ano (IC 95%: -‐5,7 a -‐0,1) respetivamente, e de 2010 a 2013 houve um aumento nas

duas regiões mas que não foi significativa. Na região Norte foi constante (Tabela 13).

As tendências históricas referentes à proporção de representatividade da zona de

transformação em mulheres com idades igual ou superior a 50 anos, para o Brasil e suas


35

Tabela 12 – Proporção anual da representatividade da zona de transformação em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos (*).

Regiões Ano

2006(a) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 64,30 56,72 57,84 57,30 54,55 52,80 51,42 50,85

Nordeste 55,62 55,03 49,27 47,33 46,52 44,73 44,81 43,88

Norte 65,01 66,82 65,37 62,25 59,96 59,05 61,81 62,54

Sudeste 51,03 50,50 45,15 43,06 42,13 41,60 42,81 43,28

Sul 55,53 53,45 53,38 49,75 49,88 49,76 49,48 51,67

Brasil 54,11 52,85 49,18 47,13 46,00 45,12 45,71 46,03


(*) Valor de referência esperado para mulheres com !≥ 50 anos: 47% -‐ 53%34


!Representatividade!ZT!(≥ 50!anos)= nº!de!exames!ZT!em!mulheres! ≥ 50!anos

nº!de!exames!satisfatórios!em!mulheres! ≥ 50!anos×100

ZT: Zona de transformação

Tabela 13 -‐ Variação percentual anual da zona de transformação, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 -‐2,9 -‐4,0 -‐1,8

Nordeste 2006-‐2009 -‐5,9 -‐11,1 -‐0,3 2009-‐2013 -‐1,9 -‐5,4 1,8

Norte 2006-‐2013 -‐1,2 -‐2,4 0,1

Sudeste 2006-‐2010 -‐5,4 -‐8,6 -‐2,0 2010-‐2013 1,5 -‐3,9 7,2

Sul 2006-‐2010 -‐3,0 -‐5,7 -‐0,1 2010-‐2013 1,2 -‐3,3 5,9

Brasil 2006-‐2010 -‐4,4 -‐6,0 -‐2,8 2010-‐2013 0,4 -‐2,2 3,0


36

Figura 7 -‐ Tendência da proporção de Zona de Transformação em mulheres com idade superior ou igual a 50 anos, para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil (2006-‐2010), Centro-‐Oeste, Nordeste (2006-‐2009),

Sudeste (2006-‐2010) e Sul (2006-‐2010).

37

Índice de positividade 5.6

Os índices de positividade foram calculados anualmente no período de 2006 a 2013,


14).

No Brasil, os valores observados para o índice de positividade nos anos em estudo

variaram entre 2,48% e 2,72%, sendo a média de 2,60%. A APC do índice de positividade no

Brasil foi de 0,6% ao ano (IC 95%: -‐0,5 a 1,7).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que o índice de positividade manteve-‐se

constante, sem modificações significativas, com exceção da região Norte, onde se observou,

no período de 2006 a 2010, diminuição significativa de 9,6% ao ano (IC 95%: -‐15,3 a -‐3,6),

ocorrendo depois um aumento, não significativo, de 2010 até 2013 (Tabela 15).

As tendências referentes ao índice de positividade para o Brasil e suas regiões podem


38

Tabela 14 -‐ Índice de positividade anual em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (*).

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 3,43 3,25 3,15 2,91 2,73 2,93 3,45 3,29

Nordeste 2,16 2,09 2,25 2,14 2,17 2,23 2,05 2,37

Norte 3,13 2,95 2,72 2,21 2,08 2,51 2,65 2,77

Sudeste 3,03 2,98 2,70 2,93 3,18 3,02 2,98 3,05

Sul 2,00 1,73 1,89 1,83 1,92 2,03 1,96 1,90

Brasil 2,64 2,57 2,50 2,48 2,62 2,64 2,59 2,72

(*) Valor de referência padrão: Muito baixa <2,0% ; Baixa 2,0% -‐ 2,9% ; Esperado 3,0% -‐ 10%.

A meta estipulada: 3%-‐10%28


Índice'de'positividade = nº'de'exames'alteradostotal'de'exames'satisfatórios

×100

Tabela 15 -‐ Variação percentual anual do índice de positividade, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2010 -‐5,3 -‐11,9 1,9 2010-‐2013 7,4 -‐4,3 20,5

Nordeste 2006-‐2013 0,6 2,4 0,9

Norte 2006-‐2010 -‐9,6 -‐15,3 -‐3,6 2010-‐2013 10,3 -‐0,3 22,1

Sudeste 2006-‐2013 0,6 -‐1,3 2,4

Sul 2006-‐2013 0,6 -‐1,3 2,6

Brasil 2006-‐2013 0,6 -‐0,5 1,7


39

Figura 8 -‐ Tendência do índice de positividade para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Norte (2006-‐2010).

40

Proporção de ASC-‐US 5.7

As proporções de ASC-‐US foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2013,


16).

No Brasil, os valores observados das proporções de ASC-‐US nos anos em estudo

variaram entre 1,08% e 1,27%, sendo a média de 1,19%. A proporção de ASC-‐US no Brasil,

período de 2006 a 2013 sofreu um aumento significativo de 2,2% ao ano (IC 95%: 0,9 a 3,5).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção ASC-‐US manteve-‐se

constante, sem modificações significativas, excetuando as regiões Nordeste, onde se

observou que, no período de 2006 a 2013, ocorreu um aumento significativo de 2,8% ao ano

(IC 95%: 1,2 a 4,4) e Norte, onde se observou que, no período de 2006 a 2010, houve uma

diminuição significativa de 7,7,% ao ano (IC 95%: -‐14,0 a -‐1,0), ocorrendo depois um

aumento, mas que não foi significativo de 2010 até 2013 (Tabela 17).

As tendências referentes à proporção de ASC-‐US para o Brasil e suas regiões podem


41

Tabela 16 -‐ Proporção anual de ASC-‐US em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 1,47 1,27 1,27 1,16 1,07 1,15 1,42 1,34

Nordeste 0,74 0,74 0,79 0,76 0,79 0,83 0,81 0,94

Norte 1,03 0,97 0,95 0,80 0,70 0,93 1,02 0,99

Sudeste 1,48 1,39 1,36 1,55 1,73 1,57 1,60 1,58

Sul 0,96 0,75 0,92 0,89 0,91 1,00 0,93 0,85

Brasil 1,15 1,08 1,11 1,15 1,25 1,24 1,25 1,27


!Proporção!de!ASC-US = nº!de!exames!ASC-US

total!de!exames!satisfatórios×100

Tabela 17 -‐ Variação percentual anual da proporção de ASC-‐US, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2010 -‐6,8 -‐15,8 3,3 2010-‐2013 9,3 -‐7,1 28,6

Nordeste 2006-‐2013 2,8 1,2 4,4

Norte 2006-‐2010 -‐7,7 -‐14,0 -‐1,0 2010-‐2013 11,8 0,0 25,1

Sudeste 2006-‐2013 2,0 -‐0,5 4,6

Sul 2006-‐2013 0,6 -‐2,9 4,2

Brasil 2006-‐2013 2,2 0,9 3,5


42

Figura 9 -‐ Tendência da proporção de ASC-‐US para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Nordeste, Norte (2006-‐2010).

43

Proporção de ASC-‐H 5.8

As proporções de ASC-‐H foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2013,


18).

No Brasil, os valores observados das proporções de ASC-‐H nos anos em estudo

variaram entre 0,17% e 0,24%, sendo a média de 0,20%. A proporção de ASC-‐H no Brasil,

para o período de 2006 a 2009, foi constante e, entre 2009 a 2013, houve um aumento


Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção ASC-‐H, no período de

2006 a 2013, aumentou significativamente nas regiões Nordeste, aumento de 3,8% ao ano

(IC 95%: 0,5 a 7,1), Sudeste, aumento de 5,3% ao ano (IC 95: 3,1 a 7,5) e Sul, aumento de

9,9% ao ano (IC 95%: 4,9 a 15,1). Na região Norte, no período de 2006 a 2010, sofreu uma

diminuição significativa de 13,2% ao ano (IC 95: -‐22,9 a -‐2,3) e entre 2010 e 2013 um

aumento significativo de 26,3% ao ano (IC 95%: 4,7 a 52,4). Na região Centro-‐Oeste,

manteve-‐se constante (Tabela 19).

As tendências referentes à proporção de ASC-‐H para o Brasil e suas regiões podem ser

observadas na Figura 10.

44

Tabela 18. Proporção anual de ASC-‐H em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Regiões Ano

2006(a) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 0,35 0,32 0,29 0,27 0,29 0,30 0,41 0,39

Nordeste 0,11 0,14 0,14 0,14 0,15 0,14 0,14 0,17

Norte 0,31 0,23 0,23 0,18 0,17 0,22 0,25 0,34

Sudeste 0,18 0,17 0,18 0,18 0,22 0,22 0,23 0,24

Sul 0,16 0,17 0,19 0,18 0,25 0,30 0,30 0,26

Brasil 0,17 0,18 0,18 0,18 0,20 0,21 0,22 0,24



Proporção'de'ASC-H= nº'de'exames'ASC-Htotal'de'exames'satisfatórios

×100

Tabela 19. Variação percentual anual da proporção de ASC-‐H, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2009 -‐9,1 -‐25,1 10,4 2009-‐2013 11,4 -‐1,5 25,9

Nordeste 2006-‐2013 3,8 0,5 7,1

Norte 2006-‐2010 -‐13,2 -‐22,9 -‐2,3 2010-‐2013 26,3 4,7 52,4

Sudeste 2006-‐2013 5,3 3,1 7,5

Sul 2006-‐2013 9,9 4,9 15,1

Brasil 2006-‐2009 2,1 -‐2,0 6,4 2009-‐2013 6,8 4,0 9,6


45

Figura 10 -‐ Tendência da proporção de ASC-‐H para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil (2006-‐2009), Nordeste, Norte, Sudeste e Sul.

46

Proporção de LSIL 5.9

As proporções de LSIL foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2013, para o

Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (Tabela 20).

No Brasil, os valores observados das proporções de LSIL nos anos em estudo variaram

entre 0,54% e 0,82%, sendo a média de 0,68%. A APC da proporção de LSIL no Brasil, para o

período de 2006 a 2013, sofreu uma diminuição significativa de 4,6% ao ano (IC 95%: -‐6,6 a -‐

2,5 ).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção LSIL, no período de 2006

a 2013,diminuiu significativamente nas regiões Centro-‐Oeste, diminuição de 3,7% ao ano (IC

95%: -‐6,8 a -‐0,5), Nordeste, diminuição de 5,2% ao ano (IC 95%: -‐7,1 a -‐3,4), Sudeste,

diminuição de 4,5% ao ano (IC 95%: -‐8,4 a -‐0,4) e Sul, diminuição de 3,7% ao ano (IC 95%: -‐

6,2 a -‐1,1). Na região Norte observou-‐se um diminuição significativa de 15% ao ano (IC 95%:

-‐23,0 a -‐6,2) no período de 2006 a 2009 e no período de 2009 a 2013 observou-‐se uma

diminuição de 1,1% ano mas que não é significativa (Tabela 21).

As tendências históricas referentes à proporção de LSIL para o Brasil e suas regiões

podem ser observadas na Figura 11.

47

Tabela 20 -‐ Proporção anual de LSIL em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 1,06 0,90 0,92 0,82 0,74 0,82 0,88 0,73

Nordeste 0,85 0,73 0,72 0,63 0,62 0,61 0,56 0,58

Norte 1,12 1,05 0,92 0,68 0,69 0,75 0,70 0,68

Sudeste 0,85 0,83 0,68 0,70 0,75 0,75 0,71 0,52

Sul 0,53 0,45 0,42 0,42 0,42 0,43 0,42 0,35

Brasil 0,82 0,76 0,69 0,64 0,66 0,67 0,63 0,54


!Proporção!de!LSIL = nº!de!exames!LSIL

total!de!exames!satisfatórios×100

Tabela 21 -‐ Variação percentual anual da proporção de LSIL, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 -‐3,7 -‐6,8 -‐0,5

Nordeste 2006-‐2013 -‐5,2 -‐7,1 -‐3,4

Norte 2006-‐2009 -‐15,0 -‐23,0 -‐6,2 2009-‐2013 -‐1,1 -‐7,1 5,2

Sudeste 2006-‐2013 -‐4,5 -‐8,4 -‐0,4

Sul 2006-‐2013 -‐3,7 -‐6,2 -‐1,1

Brasil 2006-‐2013 -‐4,6 -‐6,6 -‐2,5


48

Figura 11 -‐ Tendência da proporção de LSIL para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Centro-‐Oeste, Nordeste, Norte (2006-‐2009), Sudeste

e Sul.

49

Proporção de HSIL 5.10

As proporções de HSIL foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2013, para

o Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (Tabela 22).

No Brasil, os valores observados das proporções de HSIL nos anos em estudo variaram

entre 0,27% e 0,33%, sendo a média de 0,30%. Para a proporção de HSIL no Brasil, no

período de 2006 a 2013, observou-‐se uma diminuição significativa de 1,9% ao ano (IC 95%: -‐

3,2 a -‐0,6).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção HSIL manteve-‐se

constante, sem modificações significativas, excetuando as regiões Norte, onde se observou

que, no período de 2006 a 2009, ocorreu uma diminuição não significativa de 13,4% ao ano

e de 2010 a 2013 observou-‐se um aumento significativo de 10,5,% ao ano (IC 95%: 0,7 a

21,2) e na região Sudeste, observou-‐se uma diminuição significativa de 3,7% ao ano no

período de 2006 a 2013 (IC 95%: -‐6,9 a -‐0,4) (Tabela 23).

As tendências referentes à proporção de HSIL para o Brasil e suas regiões podem ser


50

Tabela 22 -‐ Proporção anual de HSIL em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (*).

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 0,43 0,45 0,44 0,44 0,42 0,45 0,50 0,45

Nordeste 0,31 0,30 0,31 0,28 0,29 0,27 0,28 0,30

Norte 0,53 0,47 0,40 0,35 0,36 0,44 0,50 0,49

Sudeste 0,32 0,30 0,27 0,29 0,29 0,28 0,28 0,21

Sul 0,30 0,26 0,25 0,24 0,27 0,27 0,26 0,23

Brasil 0,33 0,31 0,30 0,29 0,30 0,30 0,30 0,27

(*) Valor de referência esperado: 0,5% -‐ 1,0% com base nos resultados de EUA (0,5%,

Canada (0,6%), UK (1,1%), Noruega (1,1)28


Proporção'de'HSIL = nº'de'exames'HSILtotal'de'exames'satisfatórios

×100

Tabela 23 -‐ Variação percentual anual da proporção de HSIL, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 1,0 -‐0,8 2,9

Nordeste 2006-‐2013 -‐1,1 -‐3,5 1,5

Norte 2006-‐2009 -‐13,4 -‐25,2 0,3 2009-‐2013 10,5 0,7 21,2

Sudeste 2006-‐2013 -‐3,7 -‐6,9 -‐0,4

Sul 2006-‐2013 -‐1,8 -‐4,5 1,0

Brasil 2006-‐2013 -‐1,9 -‐3,2 -‐0,6


51

Figura 12 -‐ Tendência da proporção de HSIL para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Norte (2009-‐2013) e Sudeste.

52

Proporção de ASC (ASC-‐US e ASC-‐H) 5.11

As proporções de ASC foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2013, para o


No Brasil, os valores observados das proporções de ASC nos anos em estudo variaram

entre 1,26% e 1,51%, sendo a média de 1,38%. A proporção de ASC no Brasil, para o período

de 2006 a 2013, sofreu um aumento significativo de 3,0% ao ano (IC 95%: 2,1 a 3,8).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção ASC, no período de 2006

a 2013, na região Nordeste sofreu um aumento significativo de 3,4% (IC 95%: 1,7 a 5,2) ao

ano e na região Sudeste, sofreu um aumento significativo de 2,8% ao ano (IC 95%: 0,5 a 5,1).

Na região Norte, no período de 2010 a 2013, a APC tem um aumento significativo 14,1% ao

ano (IC 95%: 0,0 a 30,1) (Tabela 25).

As tendências referentes à proporção de ASC para o Brasil e suas regiões podem ser


53

Tabela 24 -‐ Proporção anual de ASC em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (*).

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 1,66 1,59 1,56 1,43 1,35 1,45 1,82 1,73

Nordeste 0,80 0,88 0,93 0,90 0,94 0,97 0,95 1,11

Norte 1,22 1,20 1,19 0,98 0,87 1,15 1,27 1,33

Sudeste 1,59 1,56 1,54 1,73 1,95 1,79 1,82 1,82

Sul 1,05 0,92 1,11 1,07 1,12 1,21 1,18 1,09

Brasil 1,26 1,26 1,29 1,33 1,45 1,45 1,47 1,51

(*) Valor de referência padrão: 2,5%, sendo a meta , no máximo: 4% -‐ 5%28


!Proporção!de!ASC = nº!de!exames!ASC3US!e!ASC3H

nº!de!exames!satisfatórios×100

Tabela 25 -‐ Variação percentual anual da proporção de ASC, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2010 -‐4,9 -‐13,7 4,7 2010-‐2013 9,9 -‐5,6 28,1

Nordeste 2006-‐2013 3,4 1,7 5,2

Norte 2006-‐2010 -‐7,3 -‐14,7 0,7 2010-‐2013 14,1 0,0 30,1

Sudeste 2006-‐2013 2,8 0,5 5,1

Sul 2006-‐2013 2,2 -‐0,5 4,9

Brasil 2006-‐2013 3,0 2,1 3,8


54

Figura 13 -‐ Tendência da proporção de ASC para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Nordeste, Norte (2010-‐2013) e Sudeste.

55

Proporção de ASC em exames alterados 5.12

As proporções de ASC em exames alterados foram calculadas anualmente no período

de 2006 a 2013, para o Brasil e suas regiões, no grupo de mulheres na faixa etária dos 25 aos

64 anos (Tabela 26).

No Brasil, os valores observados das proporções de ASC em exames alterados nos anos

em estudo variaram entre 47,77% e 56,58%, sendo a média de 53,01%. Em relação à

proporção de ASC entre exames alterados no Brasil, para o período de 2006 a 2010, a APC

sofreu um aumento significativo de 3,8% ao ano (IC 95%: 1,7 a 5,8) e entre 2010 e 2013

houve um pequeno aumento mas que não foi significativo.

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a proporção de ASC em exames

alterados, no período de 2006 a 2013, nas regiões Centro-‐Oeste, Norte, Nordeste e Sul

sofreu um aumento significativo respetivamente de, 1,1% (IC 95%: 0,4 a 1,9), 2,9 % (IC 95%:

1,6 a 4,2), 2,7% IC 95%: 1,5 a 3,9) e 1,5%( IC 95%: 0,1 a 3,0) ao ano. Na região Sudeste, no

período de 2006 a 2010, a APC sofreu um aumento significativo de 4,3% ao ano (IC 95%: 0,5

a 8,2) e entre 2010 e 2013 sofreu uma diminuição mas que não foi significativa (Tabela 27).

As tendências referentes à proporção de ASC em exames alterados para o Brasil e suas


56

Tabela 26 -‐ Proporção anual de ASC em exames alterados em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 48,56 49,01 49,46 49,15 49,53 49,45 52,76 52,74

Nordeste 37,18 42,31 41,37 42,01 43,27 43,77 46,37 46,69

Norte 39,12 40,50 43,65 44,31 41,80 45,82 48,05 48,09

Sudeste 52,36 52,40 57,06 59,24 61,16 59,34 61,18 59,82

Sul 52,76 53,06 58,55 58,69 58,16 59,82 60,02 57,48

Brasil 47,77 49,02 51,78 53,48 55,19 54,77 56,58 55,52


!Percentual!ASC!entre!exames!alterados= nº!de!exames!ASC4US!e!ASC4Hnº!de!exames!alterados

Tabela 27 -‐ Variação percentual anual da proporção de ASC em exames alterados, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2013 1,1 0,4 1,9

Nordeste 2006-‐2013 2,7 1,5 3,9

Norte 2006-‐2013 2,9 1,6 4,2

Sudeste 2006-‐2010 4,3 0,5 8,2 2010-‐2013 -‐1,1 -‐6,7 4,9

Sul 2006-‐2013 1,5 0,1 3,0

Brasil 2006-‐2010 3,8 1,7 5,8 2010-‐2013 0,4 -‐2,7 3,6


57

Figura 14 -‐ Tendência da proporção de ASC em Exames Alterados para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil (2006-‐2010), Centro-‐Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste

(2006-‐2010) e Sul.

58

Razão ASC/SIL 5.13

As razões ASC/LSIL foram calculadas anualmente no período de 2006 a 2013, para o


No Brasil, os valores observados das razões ASC/SIL nos anos em estudo variaram

entre 1,09 e 1,87 sendo a média de 1,43. Em relação à APC da razão ASC/SIL no Brasil, para o

período de 2006 a 2013, observou-‐se um aumento significativo de 7,0% ao ano (IC 95%: 5,2

a 8,9).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a razão ASC/SIL, no período de 2006 a

2013, aumentou significativamente nas regiões Nordeste, aumento de 7,3% ao ano (IC 95%:

5,1 a 9,6), Norte, aumento de 5,6% ao ano (IC 95%: 3,0 a 8,3), Sudeste, aumento de 7,4% ao

ano (IC 95%: 4,1 a 10,9) e Sul, aumento de 5,4% ao ano (IC 95%: 3,0 a 8,0). Na região Centro-‐

Oeste observou-‐se, no período de 2011 a 2013, um aumento significativo de 12,7% ao ano

(IC 95%: 1,3 a 25,4) (Tabela 29).

As tendências históricas referentes à razão ASC/SIL para o Brasil e suas regiões podem


59

Tabela 28 -‐ Razão anual entre ASC e SIL em citopatologia referente ao período entre 2006 e 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos (*).

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 1,12 1,18 1,14 1,13 1,16 1,15 1,32 1,46

Nordeste 0,69 0,86 0,90 0,99 1,03 1,10 1,12 1,22

Norte 0,74 0,79 0,90 0,95 0,83 0,97 1,06 1,14

Sudeste 1,35 1,39 1,61 1,76 1,88 1,74 1,86 2,48

Sul 1,28 1,29 1,64 1,63 1,61 1,75 1,75 1,89

Brasil 1,09 1,17 1,31 1,42 1,51 1,49 1,57 1,87

(*) Valor de referência padrão e meta esperado: <328


Razão&entre&ASC&e&SIL = nº&de&exames&ASC5US&e&ASC5Hnº&de&exames&LSIL&e&HSIL

Tabela 29 -‐ Variação percentual anual da razão entre ASC e SIL, referente ao período de 2006 a 2013, no Brasil e regiões, em mulheres na faixa etária dos 25 aos 64 anos.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2011 0,3 -‐2,1 2,7 2011-‐2013 12,7 1,3 25,4

Nordeste 2006-‐2013 7,3 5,1 9,6

Norte 2006-‐2013 5,6 3,0 8,3

Sudeste 2006-‐2013 7,4 4,1 10,9

Sul 2006-‐2013 5,4 3,0 8,0

Brasil 2006-‐2013 7,0 5,2 8,9


60

Figura 15 -‐ Tendência da razão entre ASC e SIL para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Centro-‐Oeste (2011-‐2013), Nordeste, Norte, Sudeste

e Sul.

61

Taxas de mortalidade 5.14

Brutas 5.14.1

As taxas brutas de mortalidade por 100.000 mulheres foram calculadas anualmente no

período de 2006 a 2012, para o Brasil e suas regiões (Tabela 30).

No Brasil, os valores observados das razões taxas brutas de mortalidade nos anos em

estudo variaram entre 4,84 e 5,32 sendo a média de 5,09. Em relação à APC da taxa bruta de

mortalidade no Brasil, para o período de 2006 a 2012, observou-‐se um aumento significativo

de 1,6% ao ano (IC 95%: 1,0 a 2,2).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a taxa bruta de mortalidade, no

período de 2006 a 2012, aumentou significativamente nas regiões Nordeste, aumento de

1,9% ao ano (IC 95%: 0,3 a 3,4) e Norte, aumento de 4,8% ao ano (IC 95%: 2,0 a 7,7).

Mantendo-‐se estável nas restantes regiões no período em estudo (Tabela 31).

As tendências históricas referentes à taxa bruta de mortalidade para o Brasil e suas


62

Tabela 30 – Taxas brutas de mortalidade referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 5,05 5,49 5,31 5,70 5,85 5,37 5,38 -‐

Nordeste 5,45 5,38 5,43 5,84 5,46 5,88 6,08 -‐

Norte 6,32 6,04 7,38 7,68 7,29 7,93 8,30 -‐

Sudeste 4,09 4,26 4,30 4,29 4,45 4,35 4,23 -‐

Sul 5,03 4,76 5,18 5,00 4,86 5,14 5,30 -‐

Brasil 4,84 4,87 5,05 5,19 5,12 5,26 5,32 -‐

Tabela 31 -‐ Variação percentual anual da taxa bruta de mortalidade, referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2012 0,8 -‐1,6 3,3

Nordeste 2006-‐2012 1,9 0,3 3,4

Norte 2006-‐2012 4,6 2,0 7,7

Sudeste 2006-‐2012 0,6 -‐0,5 1,8

Sul 2006-‐2010 0,9 -‐0,8 2,6

Brasil 2006-‐2012 1,6 1,0 2,2


63

Figura 16 -‐ Tendência da taxa bruta de mortalidade por 100.000 mulheres para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Brasil, Nordeste e Norte.

64

Ajustadas por idade à população mundial para 100.000 mulheres 5.14.2

As taxas ajustadas por idade à população mundial para 100.000 mulheres foram

calculadas anualmente no período de 2006 a 2012, para o Brasil e suas regiões (Tabela 32).

No Brasil, os valores observados das taxas de mortalidade ajustadas por idade à

população mundial nos anos em estudo variaram entre 4,66 e 4,89 sendo a média de 4,73.

Em relação à APC da taxa ajustada por idade à população mundial no Brasil, para o período

de 2006 a 2012, observou-‐se uma diminuição mas que não foi significativa de 0,6% ao ano

(IC 95%: -‐1,6 a 0,4).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que as taxa de mortalidade ajustadas por

idade à população mundial, no período de 2006 a 2012, diminuiu significativamente na

região Sudeste, diminuição de 1,3% ao ano (IC 95%: -‐1,9 a -‐0,7). Mantendo-‐se estável nas

restantes regiões no período em estudo (Tabela 33).

As tendências históricas referentes à taxa de mortalidade ajustada por idade à

população mundial para o Brasil e suas regiões podem ser observadas na Figura 17.

65

Tabela 32 – Taxas de mortalidade ajustadas por idade à população mundial referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 5,83 6,14 5,67 5,91 5,86 5,29 5,39 -‐

Nordeste 6,30 5,72 5,63 5,97 5,24 5,65 5,85 -‐

Norte 9,27 8,70 9,84 10,17 9,27 10,07 10,53 -‐

Sudeste 3,70 3,76 3,71 3,62 3,61 3,55 3,44 -‐

Sul 4,58 4,22 4,46 4,20 3,98 4,18 4,33 -‐

Brasil 4,89 4,73 4,77 4,80 4,55 4,66 4,73 -‐

Tabela 33 -‐ Variação percentual anual das taxas de mortalidade ajustadas por idade à população mundial, referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2012 -‐1,8 -‐3,7 0,1

Nordeste 2006-‐2012 -‐1,1 -‐3,7 1,7

Norte 2006-‐2012 2,2 -‐0,3 4,7

Sudeste 2006-‐2012 -‐1,3 -‐1,9 -‐0,7

Sul 2006-‐2012 -‐1,0 -‐3,1 1,1

Brasil 2006-‐2012 -‐0,6 -‐1,6 0,4


66

Figura 17 -‐ Tendência da taxas de mortalidade ajustadas por idade à população mundial em 100.000 mulheres para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Sudeste.

67

Ajustadas por idade à população brasileira (2010) para 100.000 mulheres 5.14.3

As taxas de mortalidade ajustadas à população brasileira para 100.000 mulheres foram

calculadas anualmente no período de 2006 a 2012, para o Brasil e suas regiões (Tabela 34).

No Brasil, os valores observados das taxas de mortalidade ajustadas por idade à

população brasileira nos anos em estudo variaram entre 4,52 e 4,75 sendo a média de 4,66.

Em relação à APC das taxas de mortalidade ajustadas por idade à população brasileira no

Brasil, para o período de 2006 a 2012, observou-‐se uma diminuição mas que não foi

significativa de 0,2% ao ano (IC 95%: -‐1,1 a 0,7).

Em relação às regiões do Brasil, observou-‐se que a taxa de mortalidade ajustada à

população Brasileira, no período de 2006 a 2012, diminuiu significativamente na região

Sudeste, com redução de 0,9% ao ano (IC 95%: -‐1,8 a -‐0,1). Mantendo-‐se estável nas

restantes regiões no período em estudo (Tabela 35).

As tendências históricas referentes à taxa de mortalidade ajustada por idade à

população brasileira (2010) para o Brasil e suas regiões podem ser observadas na Figura 18.

68

Tabela 34 – Taxas de mortalidade ajustadas por idade à população brasileira (2010) referente ao período entre 2006 e 2012, no Brasil e regiões.

Regiões Ano

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Centro-‐Oeste 5,52 5,85 5,52 5,79 5,74 5,26 5,27 -‐

Nordeste 6,05 5,61 5,57 5,89 5,17 5,54 5,79 -‐

Norte 9,10 8,26 9,81 9,99 9,12 9,87 10,34 -‐

Sudeste 3,57 3,64 3,61 3,52 3,57 3,51 3,37 -‐

Sul 4,55 4,17 4,45 4,22 4,01 4,21 4,42 -‐

Brasil 4,75 4,60 4,71 4,73 4,52 4,63 4,69 -‐

Tabela 35 -‐ Variação percentual anual da taxa de mortalidade ajustada por idade à população brasileira (2010), referente ao período de 2006 a 2012, no Brasil e regiões.

Região


Período APC IC 95%

Período APC IC 95%

LI LS LI LS

Centro-‐Oeste 2006-‐2012 -‐1,2 -‐3,1 0,8

Nordeste 2006-‐2012 -‐0,8 -‐3,2 1,8

Norte 2006-‐2012 2,3 -‐0,6 5,4

Sudeste 2006-‐2012 -‐0,9 -‐1,8 -‐0,1

Sul 2006-‐2012 -‐0,6 -‐2,8 1,6

Brasil 2006-‐2012 -‐0,2 -‐1,1 0,7


69

Figura 18 -‐ Tendência da taxas de mortalidade ajustadas por idade à população Brasileira em 100.000 mulheres para o Brasil e suas regiões. APC: variação percentual anual (annual percent change).

^ -‐ estatisticamente significativo: Sudeste.

70

DISCUSSÃO 6

Através da análise dos resultados apresentados neste estudo, foi possível identificar

fragilidades e forças do programa de rastreamento oportunístico do câncer do colo do útero

no Brasil, e avaliar os indicadores de qualidade de forma a ajustar o curso das ações do

programa.

A análise dos indicadores gerais mostra que a razão de produtividade, isto é, a razão

entre o número de exames de Papanicolaou e o número de mulheres da faixa alvo (25-‐64

anos), manteve-‐se estável ao longo dos anos de estudo para o Brasil e suas regiões, com

exceção das regiões Nordeste, onde houve uma diminuição significativa, e Centro-‐Oeste,

onde houve um aumento significativo no período 2006-‐2008 e uma diminuição significativa

no período 2008-‐2012. Considerando a periodicidade de rastreamento de 3 anos, conforme

consta nas diretrizes brasileiras18, observou-‐se que a taxa acumulada da razão de

produtividade, tanto para o Brasil quanto para as suas regiões, foi de aproximadamente

45%. Porém, este valor não pode ser usado como taxa de cobertura, visto que existem

mulheres que realizam mais do que um exame Papanicolaou num intervalo de 3 anos35, 36,

possivelmente devido à indicação excessiva do Papanicolaou por parte dos médicos, bem

como à falta de conhecimento das mulheres em relação à periodicidade do exame37, 38. Além

disso, aproximadamente 25% da população possui seguro privado de saúde39 e o número de

exames Papanicolaou que as mulheres realizaram em laboratórios privados de saúde usando

o seguro não estão incluídas no SISCOLO. Esta estimativa simples permite perceber que a

taxa de cobertura do exame de Papanicolaou esteve abaixo de 70%. Os resultados aqui

apresentados não suportam os encontrados na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio

(PNAD, sistema de pesquisa que utiliza dados das famílias em todo o país para produzir

informações básicas para o estudo do desenvolvimento socioeconômico do país) realizada

em 2008, que apresenta uma taxa de cobertura superior a 80% em períodos de três anos40.

No entanto, se considerarmos que a razão de produtividade é uma superestimação da taxa

de cobertura, como estamos contabilizando o número de exames e não o número de

mulheres que fizeram o Papanicolaou, a taxa de cobertura parece ser bem menor do que

70%. Esta diferença de valores, entre o PNAD e o nosso estudo, pode ser explicada pela

eventual confusão por parte da mulher entre exame clínico ginecológico e exame de

Papanicolaou. A mulher responde afirmativamente em relação à realização do exame de

71

Papanicolaou, quando na realidade, foi submetida a exame clínico ginecológico. Ainda, com

base no indicador da proporção de exames realizados na faixa etária alvo (25-‐64 anos),

pode-‐se afirmar que um dos objetivos do programa de rastreamento foi alcançado, uma vez

que se observou um aumento significativo do número de exames realizados na faixa etária

alvo, no Brasil e suas regiões, nos anos em estudo. Contudo, ainda se observa que

aproximadamente 20-‐25% dos exames são realizados em mulheres fora da faixa etária

recomendada, o que implica o consumo desnecessário de recursos financeiros públicos. Essa

alta frequência de exames fora da faixa etária alvo é verificada, geralmente, em programas

de rastreamento oportunisticos41-‐43, como o do Brasil.

A análise dos resultados pré-‐analíticos do exame Papanicolaou mostrou que a

proporção de exames insatisfatórios não variou ao longo do período de estudo no Brasil e

nas regiões Nordeste e Sudeste. O mesmo não se observou para as regiões Centro-‐Oeste

(2006-‐2010), Norte e Sul. No entanto, este indicador segue a recomendação da OMS para os

exames insatisfatórios (<5%) em todas as regiões. A proporção de exames rejeitados no

Brasil e nas regiões Nordeste, Norte e Sudeste aumentou significativamente nos últimos

anos em estudo. Este resultado pode ser explicado pela falta de cuidados no manuseio,

transporte e identificação de amostras, o que ressalta a importância de não haver um foco

apenas na coleta de amostras, mas em todas as etapas entre a coleta e análise de amostras.

Outro indicador importante da fase pré-‐analítica é a presença de células epiteliais da ZT,

visto que a presença destas células aumenta a probabilidade de identificação de lesões, e a

maioria das lesões começam a se desenvolver nessa região44-‐46. Embora os resultados

tenham mostrado que a proporção de células da ZT, tanto para mulheres com idade abaixo

dos 50 anos, como para mulheres com idade acima dos 50 anos, valores próximos aos de

referência preconizados pelo INCA, a proporção de ZT tem diminuído significativamente ao

longo dos anos, o que pode ser uma consequência de problemas relacionados com a coleta

de amostras.

Quanto às alterações citológicas, os índices de positividade, que indicam a prevalência

de alteração celular e caracterizam a sensibilidade do processo de triagem para a detecção

de lesões, foram inferiores aos recomendados pelas diretrizes brasileiras (3-‐10%)28 e aos

observados em países desenvolvidos como a Noruega (4,9%)47, os EUA (6,8%)48 e a Grã-‐

Bretanha (6,5%)49, que já atingiram o controle da incidência de câncer cervical.

Curiosamente, foi observada, de uma maneira geral no Brasil, uma redução na taxa de

72

detecção de LSIL e HSIL. A proporção de HSIL observado no Brasil (aproximadamente 0,3%

ao ano) e suas regiões, está abaixo da faixa esperada (0,5-‐1,0%)28 e abaixo dos valores

relatados em países desenvolvidos, como os EUA e o Canadá (0,5% e 0,6%,

respectivamente)50. Este baixo índice de detecção de HSIL pode estar relacionado com o fato

de muitas mulheres realizarem o exame do Papanicolaou anualmente. Além disso, as taxas

de detecção de lesões intra-‐epiteliais (LSIL e HSIL) diminuíram significativamente durante o

período de estudo, o que pode resultar de uma rede complexa de eventos, limitando a

qualidade do rastreamento baseado na citologia. Por exemplo, antes de os resultados de

exames de Papanicolaou serem analisados, são susceptíveis de ocorrer eventos inadequados

na coleta de amostras e preparação de lâminas. Além disto, a dificuldade na detecção de

lesões intra-‐epiteliais por citotécnicos e/ou citopatologistas pode ocorrer como

consequência da preparação de lâminas numa qualidade abaixo do ideal, alta carga de

trabalho de rotina, limitações relacionadas com a educação continuada dos profissionais ou

de formação inadequada dos mesmos. Por outro lado, esta diminuição também pode ser

explicada por uma redução real da prevalência de lesões intra-‐epiteliais na população. No

entanto, as elevadas taxas de detecção de ASC-‐US e ASC-‐H, que têm aumentado nos anos

em estudo, suportam a primeira hipótese de problemas na fase de coleta e/ou a

interpretação das amostras. Assim, este resultado destaca a necessidade de melhor

formação dos profissionais que coletam e analisam as amostras de exames de Papanicolaou.

Em geral, os indicadores da fase pré-‐analítica e pós-‐analítica sugerem um desempenho

sub-‐óptimo do exame citopatológico, que pode ser atribuído à baixa eficiência profissional

na coleta, preparação e leitura das amostras. De forma a manter um nível adequado de

qualidade, é importante que o laboratório processe um número mínimo de amostras por

ano. Neste contexto, a Organização Panamericana de Saúde considera essencial que

laboratório processe, pelo menos, 15 mil exames por ano29. No entanto, de acordo com um

estudo realizado no Brasil, em 2002, em 739 laboratórios participantes, apenas 18,9% dos

laboratórios tinham realizado pelo menos 15.000 exames/ano51, o que sugere que a maioria

dos laboratórios pode estar trabalhando com examinadores que não desenvolveram

adequadamente as suas habilidades. Mesmo laboratórios que realizem uma grande

quantidade de exames podem mostrar indicadores pobres devido a sobrecarga excessiva.

Como relatado por Renshaw e colegas, a leitura de mais de 50 slides por dia (6 horas de

trabalho) inicia uma curva ascendente de erros progressivos relacionados à fadiga e perda

73

de atenção52. No entanto, esta variável está longe de ser controlada em muitos laboratórios

brasileiros. Na verdade, o baixo preço do exame de Papanicolaou pago pelo governo (cerca

de US$2,0) faz com que os citotécnicos examinem mais do que as recomendadas 50 lâminas

por dia, pondo em risco a qualidade do trabalho realizado.

Neste estudo, observaram-‐se algumas particularidades na região Norte, onde vários

indicadores de qualidade apresentam pontos de inflexão. Em relação aos indicadores da fase

pré-‐analítica do exame Papanicolaou, observou-‐se que os valores da proporção de amostras

insatisfatórias se encontram dentro do recomendados pelo OMS (<5%) mas acima da meta

estipulada pelo INCA (<1%), devendo-‐se salientar o aumento significativo de amostras

insatisfatórias desde o ano de 2011. O aumento do percentual de amostras insatisfatórias

está associado principalmente a problemas na coleta e conservação das amostras, mas este

aumento também pode ser resultado das ações de formação levadas a cabo na qualificação

dos profissionais na região Norte, que possivelmente, se tornaram mais rigorosos na

interpretação das amostras. Ainda, é peculiar que, em relação à proporção de amostras

rejeitadas, tenha ocorrido, também a partir de 2011, um aumento significativo deste

indicador. Este aumento, como já mencionado, pode ser explicado pela falta de cuidados no

manuseio, transporte e identificação de amostras, ou também problemas na atenção

primária, ou pode ser, ainda, o resultado de uma reciclagem dos citotécnicos, que se

tornaram mais rigorosos na sua avaliação, levando a uma melhoria da performance dos

laboratórios.

No que concerne aos indicadores da fase pós-‐analítica do exame Papanicolaou, é de

notar que os anos de 2009 e 2010 são anos de mudança de tendência de alguns indicadores.

Em 2009, observou-‐se um aumento na detecção de HSIL, sendo que este aumento da

detecção de lesões intra-‐epiteliais de alto grau pode ser explicado pelo aumento da

incidência destas lesões ou pelas ações de capacitação de citotécnicos e citopatologistas que

foram desenvolvidas, assim como em 2010, observou-‐se um aumento de ASC-‐US e ASC-‐H

que pode ser explicado pelas ações de capacitação

Com base nos resultados dos indicadores de qualidade do presente estudo e de acordo

com as medidas ideais de controle de qualidade, o governo deve investir mais recursos no

controle interno de qualidade, durante a fase pré-‐analítica, através da verificação da

adequabilidade da coleta, fixação e transporte de amostras para o laboratório, e durante a

fase pós-‐analítica, através da formação de citotécnicos, de forma a melhorar as suas

74

competências profissionais. Além disso, alguns estudos53, 54 mostram a importância do

controle de qualidade externo dos laboratórios na melhoria das competências dos

profissionais na detecção de lesões precursoras do câncer do colo do útero. Assim, um

melhor controle externo sistemático deve ser implementado em todos os laboratórios de

citopatologia que prestam serviços ao sistema público de saúde. O atual sistema de controle

externo de qualidade implementado pelo governo brasileiro é limitado a um pequeno

número de amostras de laboratórios selecionados que são examinados periodicamente53, o

que pode resultar em um panorama irrealista do desempenho dos laboratórios.

No que diz respeito aos resultados sobre os coeficientes de mortalidade, o estudo de

Quinn e colegas mostrou que, aumentando a cobertura do exame de Papanicolaou, a taxa

de incidência e mortalidade do câncer do colo do útero diminui55. No Brasil, apesar das

limitações do corrente programa de rastreamento, é importante notar que o aumento no

acesso aos exames de Papanicolaou tem sido associado à diminuição da mortalidade

relacionada com o câncer do colo do útero em regiões desenvolvidas no Brasil (Sul, Sudeste

e Centro-‐Oeste). No entanto, este sucesso é apenas parcial, visto que as regiões menos

desenvolvidas, como municípios das regiões Norte e Nordeste, têm experimentado um

aumento da mortalidade relacionada ao câncer cervical56.

Este estudo mostrou que não houve redução dos coeficientes de mortalidade do

câncer do colo do útero no Brasil e suas regiões, exceptuando a região Sudeste.

Em resumo, este trabalho demonstrou a necessidade de mudança de estratégias de

rastreamento no país, como, por exemplo, mudança de um rastreamento oportunístico para

um programa de rastreamento organizado. É importante também ter em mente o recente

avanço na prevenção do câncer do colo do útero devido à introdução da vacina contra o

HPV, evento que promete modificar a incidência e mortalidade do câncer cervical. No

entanto, como as vacinas só protegem HPVs oncogénicos, que são responsáveis por

aproximadamente 70% de todos os canceres cervicais, é importante aumentar a

sensibilidade e reprodutibilidade do programa de rastreamento. A este respeito, o teste de

detecção de DNA de HPV combinado com ou seguido do exame Papanicolaou em casos de

HPV-‐positivos, pode, no atual cenário, ser visto como uma abordagem atraente para o

rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil57.

Os resultados referentes ao Brasil, obtidos neste estudo, já se encontram publicados

(anexo B).

75

CONCLUSÃO 7

Nos indicadores de aspetos gerais, observou-‐se que a razão de produtividade

manteve-‐se constante no Brasil e suas regiões nos anos em estudo, com valores em torno de

15-‐18% ao ano, e que a produtividade de exames na faixa etária alvo aumentou no Brasil e

suas regiões, indo de encontro ao preconizado pelo programa de rastreamento de câncer do

colo do útero.

No que diz respeito aos indicadores da fase pré-‐analítica, observou-‐se que a

porcentagem de amostras insatisfatórias manteve-‐se constante para o Brasil e sofreu uma

diminuição nas regiões Centro-‐Oeste e Sul. Na região Norte, houve uma diminuição no

período de 2006 a 2011, seguido de um aumento até 2013. Os valores das porcentagens de

amostras insatisfatórios estão dentro dos parâmetros internacionais e da meta estipulada

pelo INCA. A porcentagem de amostras rejeitadas sofreu um aumento no Brasil, no período

de 2010 a 2013, aumento também observado em diferentes períodos nas regiões Nordeste,

Norte e Sudeste. Ao contrário, na região Sul, observou-‐se uma diminuição do percentual de

amostras rejeitadas. Quanto ao percentual de representatividade da zona de transformação,

tanto para mulheres com idade inferior a 50 anos como com idade superior ou igual a 50

anos, observou-‐se, de uma maneira geral, um decréscimo tanto no Brasil como em suas

regiões, estando os valores observados próximos dos preconizados pelo INCA.

Nos indicadores da fase pós-‐analítica, o índice de positividade foi constante no Brasil e

suas regiões, apresentando valores abaixo dos parâmetros internacionais. A proporção de

ASC-‐US aumentou no Brasil, assim como na região Nordeste, no período em estudo, e

diminuiu na região Norte, no período de 2006 a 2010. A proporção de ASC-‐H aumentou de

uma maneira geral, no Brasil e suas regiões. A proporção LSIL diminuiu no Brasil e em todas

as suas regiões. A proporção de HSIL apresentou valores longe dos valores internacionais e

fora do intervalo de valores de referência do INCA, tendo mesmo vindo a diminuir no Brasil e

na região Sudeste, havendo aumento na região Norte, no período de 2010 a 2013. A

proporção de ASC no Brasil e nas regiões Nordeste e Sudeste sofreu um aumento no período

em estudo, e, na região Norte, no período de 2010 a 2013, estando os valores ainda longe

do valores de referência do INCA. Finalmente, houve um aumento da proporção de ASC em

76

exames alterados e da razão ASC/SIL no Brasil e em todas as suas regiões, estando os valores

ASC/SIL dentro do intervalo de valores de referência do INCA.

Em relação aos coeficientes de mortalidade do câncer do colo do útero ajustadas à

população brasileira e mundial, eles mantiveram-‐se de uma maneira geral estáveis nos anos

em estudo, com exceção da região Sudeste, onde houve uma diminuição das taxas ajustadas

de mortalidade.

77

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82

ANEXOS 8

Anexo A -‐ Carta de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa

FUNDAÇÃO PIO XII -HOSPITAL DE CÂNCER DE

BARRETOS

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

Pesquisador:

Título da Pesquisa:

Instituição Proponente:

Versão:CAAE:

Análise histórica de indicadores do programa de rastreamento de câncer do colo doútero no período de 2006 a 2013.

Ricardo Filipe Alves da Costa

Fundação Pio XII

126354114.0.0000.5437

Área Temática:

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Número do Parecer:Data da Relatoria:

518.09030/01/2014

DADOS DO PARECER

O câncer do colo do útero é um problema de saúde pública na população brasileira, sendo a diminuição daincidência e mortalidade provocada pelo mesmo uma das prioridades do Ministério de Saúde. Para atingiresse objetivo é necessário um programa organizado que envolva prevenção, rastreamento, através darealização do exame citopatológico e uma estrutura que seja capaz de oferecer serviços de diagnóstico,acompanhamento e tratamento. A base de dados do Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero(SISCOLO) é uma ferramenta importante para o monitoramento e gerenciamento desse programa.

Apresentação do Projeto:

Objetivo Primário:Análise de série temporal dos indicadores do Programa de Rastreamento do Câncer de Colo do Útero noBrasil, no período compreendido entre os anos de 2006 a 2013.

Objetivo Secundário:Análise de série temporal (2006-2013) dos seguintes indicadores do programa de rastreamento:1) Razão deprodutividade; 2) Proporção de exames realizados na faixa etária alvo (25-64 anos); 3) Índice dePositividade; 4) Proporção de amostras insatisfatórias; 5) Proporção de amostras

Objetivo da Pesquisa:

Financiamento PróprioPatrocinador Principal:

14.784-400

(17)3321-6600 E-mail: [email protected]

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Antenor Duarte Vilela, 1331Dr. Paulo Prata

UF: Município:SP BARRETOSFax: (17)3321-6629

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83

FUNDAÇÃO PIO XII -HOSPITAL DE CÂNCER DE

BARRETOSContinuação do Parecer: 518.090

rejeitadas; 6) Proporção de ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminadopossivelmente não neoplásicas); 7) Proporção de ASC-H (células escamosas atípicas de significadoindeterminado, não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau) ; 8) Proporção de LSIL (lesão intra-epitelial de baixo grau); 9) Proporção de HSIL (lesão intra-epitelial de alto grau); 10) Proporção de ASC(células escamosas atípicas, ASC-US e ASC-H); 11) Razão ASC/SIL (lesão intra-epitelial em célulasescamosas, LSIL e HSIL); 12) Representatividade da zona de transição.

Riscos:Trata-se de um projeto de pesquisa com risco mínimo ao participante de pesquisa. Não há risco de quebrade confidencialidade porque os dados são anonimizados.

Benefícios:Não haverá benefício direto ao participante de pesquisa por se tratar de um estudo com dadosanonimizados e agregados. Contudo, o conhecimento gerado poderá beneficiar outras mulheres e oPrograma de Rastreamento do Câncer do Colo do Útero no Brasil.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

O projeto está bem escrito, demostrando factibilidade em sua execução e relevante social/científica.Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Todos os termos obrigatórios foram apresentados corretamente.Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Sem recomendaçõesRecomendações:

Sem PendênciasConclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

AprovadoSituação do Parecer:

NãoNecessita Apreciação da CONEP:

O Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Pio XII ¿ Hospital do Câncer de Barretos ANALISOU oConsiderações Finais a critério do CEP:

14.784-400

(17)3321-6600 E-mail: [email protected]

Endereço:Bairro: CEP:

Telefone:

Rua Antenor Duarte Vilela, 1331Dr. Paulo Prata

UF: Município:SP BARRETOSFax: (17)3321-6629

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Anexo B -‐ Manuscrito publicado

RESEARCH ARTICLE

Historical Analysis of the Brazilian CervicalCancer Screening Program from 2006 to2013: A Time for ReflectionRicardo Filipe Alves Costa1,2*, Adhemar Longatto-Filho4,5,6,7, Céline Pinheiro2,4, LuizCarlos Zeferino8, José Humberto Fregnani3

1 Graduate Program of Oncology, Barretos Cancer Hospital, Barretos, São Paulo, Brazil, 2 Barretos Schoolof Health Sciences Dr. Paulo Prata – FACISB, Barretos, São Paulo, Brazil, 3 Research and TeachingInstitute, Barretos Cancer Hospital, Barretos, São Paulo, Brazil, 4 Molecular Oncology Research Center,Barretos Cancer Hospital, Barretos, São Paulo, Brazil, 5 Laboratory of Medical Investigation (LIM 14),Faculty of Medicine, São Paulo University, FMUSP, São Paulo, Brazil, 6 Life and Health Sciences ResearchInstitute, ICVS, School of Health Sciences, Minho University, Braga, Portugal, 7 ICVS/3B’s - PT GovernmentAssociate Laboratory, Braga/Guimarães, Portugal, 8 School of Medical Sciences, Women’s HospitalCAISM, Unicamp, Campinas, São Paulo, Brazil

* [email protected]

Abstract

BackgroundThe Cervical Cancer Database of the Brazilian National Health Service (SISCOLO) con-tains information regarding all cervical cytological tests and, if properly explored, can beused as a tool for monitoring and managing the cervical cancer screening program. The aimof this study was to perform a historical analysis of the cervical cancer screening program inBrazil from 2006 to 2013.

Material and MethodsThe data necessary to calculate quality indicators were obtained from the SISCOLO, a Bra-zilian health system tool. Joinpoint analysis was used to calculate the annual percentagechange.

ResultsWe observed important trends showing decreased rates of low-grade squamous intrae-pithelial lesions (LSIL) and high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) and anincreased rate of rejected exams from 2009 to 2013. The index of positivity was maintainedat levels below those indicated by international standards; very low frequencies of unsatis-factory cases were observed over the study period, which partially contradicts the low rateof positive cases. The number of positive cytological diagnoses was below that expected,considering that developed countries with low frequencies of cervical cancer detect morelesions annually.

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0138945 September 24, 2015 1 / 11

OPEN ACCESS

Citation: Costa RFA, Longatto-Filho A, Pinheiro C,Zeferino LC, Fregnani JH (2015) Historical Analysisof the Brazilian Cervical Cancer Screening Programfrom 2006 to 2013: A Time for Reflection. PLoS ONE10(9): e0138945. doi:10.1371/journal.pone.0138945

Editor: Marcia Edilaine Lopes Consolaro, StateUniversity of Maringá/Universidade Estadual deMaringá, BRAZIL

Received: July 21, 2015

Accepted: September 5, 2015

Published: September 24, 2015

Copyright: © 2015 Costa et al. This is an openaccess article distributed under the terms of theCreative Commons Attribution License, which permitsunrestricted use, distribution, and reproduction in anymedium, provided the original author and source arecredited.

Data Availability Statement: Data are available inDATASUS (http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401).

Funding: The authors have no support or funding toreport.

Competing Interests: The authors have declaredthat no competing interests exist.

85

ConclusionsThe evolution of indicators from 2006 to 2013 suggests that actions must be taken toimprove the effectiveness of cervical cancer control in Brazil.

IntroductionCervical cancer is the fourth most commonly diagnosed cancer in women worldwide, with anestimated 528,000 new cases annually, and it is the fourth most common cause of cancer deathsin women, with 266,000 estimated deaths annually. More than 85% of new cervical cancercases and more than 87% of the deaths from cervical cancer occur in developing countries [1].

In Brazil, cervical cancer, excluding non-melanomas, is the third most common cancer inwomen, with an estimated incidence of 15.33 cases per 100,000 women. Cervical cancer is alsothe third most common cause of cancer deaths among women in Brazil [2].

The lower incidence and mortality of cervical cancer in developed countries can beexplained by well-structured cytological screening programs and better medical infrastructure,which are not frequently found in low- and middle-income countries [3].

The Brazilian Ministry of Health recognized the need for a national program for cervicalcancer control, and its coordination is the responsibility of the Brazilian National Cancer Insti-tute (INCA) [4]. Brazilian health authorities recommend cytology-based screening at three-year intervals for women between 25 and 64 years of age who have initiated sexual activity. Inrecent years, multiple approaches to develop an effective cervical screening program have beenimplemented in Brazil. In 2005, the Action Plan for the Control of Cervical and Breast Cancerproposed six strategic guidelines: increased coverage of the target population, laboratory qual-ity assurance, strengthening of the information system, professional training development,social mobilization strategies and research development [4]. In 2012, to improve the qualityand reliability of cytopathological exams, a Quality Management Manual for CytopathologyLaboratory was published by the Brazilian National Institute of Cancer and the Ministry ofHealth. This manual presents some important indicators for the monitoring of laboratoryresults, which assess overall and individual performance [5]. The Department of Informatics ofthe Public Health System (DATASUS) created the Information System of Cervical CancerScreening (SISCOLO), which contains information regarding all Papanicolaou (Pap) tests col-lected in the public health system. The SISCOLO was implemented for the management andmonitoring of the cervical cancer screening program [4] and is publicly available at http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php.

Although the SISCOLO was implemented for monitoring and assisting in the managementof the above-mentioned program, this data resource has been poorly exploited and deservesmore attention. As a result, the present work is a historical analysis of the cervical cancerscreening program quality indicators in Brazil from 2006 to 2013 based on data collected fromthe SISCOLO.

Materials and MethodsThis is a time series study of the cervical cancer screening program quality indicators in Brazil.Data regarding cytopathological exams (n = 81,322,700) were collected from the SISCOLOaccording to the location of collection (Brazilian state) and age of the women who voluntarilyparticipated in the opportunistic Governmental Brazilian program of cervical cancer preven-tion from 2006 to 2013. Data regarding the female population was obtained from the

Historical Analysis of the Brazilian Cervical Cancer Screening Program

PLOSONE | DOI:10.1371/journal.pone.0138945 September 24, 2015 2 / 11

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DATASUS from 2006 to 2012. All data collected from public access databases (SISCOLO andDATASUS) are anonymous. This study was approved by the Ethics Committee of the BarretosCancer Hospital (identification: CAAE 26354114.0.0000.5437).

The following quality indicators were determined for women of 25 to 64 years of age: (1) pro-ductivity rate; (2) percentage of exams performed during the target age (25–64 years); (3) posi-tivity index (PI); (4) percentage of unsatisfactory exams; (5) percentage of rejected exams; (6)ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) percentage; (7) ASC-H (atypi-cal squamous cells—high grade) percentage; (8) LSIL (low-grade squamous intraepitheliallesion) percentage; (9) HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) percentage; (10) ASC(atypical squamous cell) percentage; (11) ASC/abnormal exam rate; and (12) ASC/SIL ratio.

The transformation zone (TZ) percentage, i.e., the percentage of scrubs with representationof the transformation zone, was calculated for all women. This indicator was calculated forwomen aged< 50 years and women aged! 50 years.

The formulas used to calculate these indicators are presented in Table 1.

Processing of data and statistical analysisAll data were stored in.csv format, which allowed for management of the data using R software(The R Foundations for Statistical Computing) and Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corpora-tion 2010). R software and Microsoft excel were used to organize the large volume of data fromthe DATASUS and allowed for the creation of new spreadsheets.

Table 1. Formulas to calculate quality indicators and reference values.

Indicators Calculation Reference Values

General Productivity rate(a) number of exams performed ð25 # 64Þnumber of women ð25 # 64Þ % 100 (a) Number of women unavailable for 2013

% Exams Performed in the targetage

number of exams performed ð25 # 64Þnumber of exams performed ðall agesÞ % 100 Not available

Pre-analytical

% Unsatisfactory number of unsatisfactory examsnumber of exams performed ð25 # 64Þ % 100 1% (Average of the collected exams in Brazil in 2010)

% Rejected number of rejected examsnumber of exams performed ð25 # 64Þ % 100 0.1% (Average of the collected exams in Brazil in 2010)

% TZ (!50 years) number of TZ exams ð!50Þnumber of satisfactory exams ð!50Þ % 100 50%

% TZ (<50 years) number of TZ exams ð<50Þnumber of satisfactory exams ð<50Þ % 100 68%

Analytical % Positivity Index number of abnormal exams ð25 # 64Þnumber of satisfactory exams ð25 # 64Þ % 100 3–10%

% ASC-US number of ASC#US exams ð25 # 64Þnumber of satisfactory exams ð25 # 64Þ % 100 Not available

% ASC-H number of ASC#H exams ð25 # 64Þnumber of satisfactory exams ð25 # 64Þ % 100 Not available

% LSIL number of LSIL exams ð25 # 64Þnumber of satisfactory exams ð25 # 64Þ % 100 Not available

% HSIL number of HSIL exams ð25 # 64Þnumber of satisfactory exams ð25 # 64Þ % 100 0 5–1 0% (USA, 0.5%; Canada, 0.6%; UK, 1.1%; Norway,

1.1%)

% ASC number of ASC exams ð25 # 64Þnumber of satisfactory exams ð25 # 64Þ % 100 <4–5%

ASC/Abnormal rate number of ASC exams ð25 # 64Þnumber of abnormal exams ð25 # 64Þ % 100 <60%

ASC/SIL ratio number of ASC exams ð25 # 64Þnumber of SIL exams ð25 # 64Þ % 100 <3

TZ, transformation zone; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; ASC-H, atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion; ASC, atypical squamous cells; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL, high-grade squamous intraepitheliallesion; SIL, squamous intraepithelial lesion.(a) Number of women unavailable for 2013.

doi:10.1371/journal.pone.0138945.t001



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The annual percentage change (APC) for each indicator was calculated using the JoinpointRegression Program Version 4.1.1 (August 2014; Statistical Methodology and ApplicationsBranch, Surveillance Research Program, National Cancer Institute). Joinpoint analysis allowsfor interpretation of changes over time to determine whether these changes are statistically sig-nificant. Joinpoint software allows for adjustment of data series using a minimum number ofinflection points (zero, in which case the trend is represented by a single line segment) andtests whether the inclusion of more inflection points (joinpoints) in the model has statisticalsignificance. To test for significance, the software uses the Monte Carlo permutations method,and to determine the APC, the software uses the natural logarithm of the rates calculated usingthe following formulas: y = mx+b, y = ln(rate) and x = calendar year, and APC = 100x(em-1).The APC and estimates of the trend are used, with calendar year as the regression variable.Each significant point indicates an increase or decrease in the rate [6]. To describe the lineartrend for each period, the APC values with 95% confidence intervals (95% CIs) are calculatedfor each trend.

ResultsFrom 2006 to 2013, 81,322,750 cytopathological exams were performed in Brazil, with62,397,698 (76.7%) women within the screening target age range from 25–64 years.

Table 2 shows the distribution of exams according to Pap test results and age. Table 3 showsthe values for each indicator, and Table 4 shows the corresponding APC values. Figs 1 and 2show the main results.

The productivity rate, positivity index and percentage of unsatisfactory exams remained rel-atively stable over the entire study period. A yearly significant increase was observed in the per-centage of exams performed on women in the target age range (APC = 0.8). Additionally,

Table 2. Number of exams according to Pap Smear results and age for Brazil 2006–2013.

Exams <25 years 25–64 years > 64 years Total

Performed 14,477,595 62,397,698 4,447,457 81,322,750

Satisfactory 14,307,468 61,668,690 4,372,053 80,348,211

Unsatisfactory 147,852 638,872 69,630 856,354

Rejected 22,336 94,162 6,527 123,025

Abnormal 545,726 1,596,740 126,390 2,269,856

TZ(a) 8,854,751 36,321,788 1,749,901 46,926,440

ASC-US 223,742 731,692 57,083 1,012,517

ASC-H(a) 17,416 115,732 14,726 147,874

ASC 241,158 847,424 71,809 1,110,391

LSIL 252,928 418,715 14,092 685,735

HSIL 26,144 185,695 16,912 228,751

SIL 279,072 604,410 31,004 914,486

AGC 11,153 83,557 5,826 100,572

AIS 18 359 33 410

SCC/ADC 1,138 15,366 5,963 22,467

TZ, transformation zone; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; ASC-H, atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion; ASC, atypical squamous cells; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL, high-grade squamous intraepitheliallesion; SIL, squamous intraepithelial lesion; AGC, atypical glandular cells; AIS, adenocarcinoma in situ; SSC, squamous cell carcinoma; ADC,adenocarcinoma.(a) Data collected from June 2006.




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Table 3. Values of the cervical cancer screening program quality indicators in Brazil 2006–2013.

Indicators Year

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Productivity rate (%) 15.98 16.72 16.72 17.32 16.61 15.97 15.51 -

% Exams Performed 74.69 73.65 76.62 77.00 77.48 77.96 78.36 78.69

% Unsatisfactory 1.07 1.10 1.02 1.10 0.93 0.91 0.95 0.99

% Rejected 0.10 0.11 0.12 0.11 0.12 0.17 0.24 0.29

% TZ (!50 years) 54.11 52.85 49.18 47.13 46.00 45.12 45.71 46.03

% TZ (<50 years) 66.83 67.74 66.92 65.37 65.12 64.07 64.91 64.94

% Positivity Index 2.64 2.57 2.50 2.48 2.62 2.64 2.59 2.72

% ASC-US 1.15 1.08 1.11 1.15 1.25 1.24 1.25 1.27

% ASC-H 0.17 0.18 0.18 0.18 0.20 0.21 0.22 0.24

% LSIL 0.82 0.76 0.69 0.64 0.66 0.67 0.63 0.54

% HSIL 0.33 0.31 0.30 0.29 0.30 0.30 0.30 0.27

% ASC 1.26 1.26 1.29 1.33 1.45 1.45 1.47 1.51

ASC/Abnormal rate (%) 47.77 49.02 51.78 53.48 55.19 54.77 56.58 55.52

ASC/SIL ratio 1.09 1.17 1.31 1.42 1.51 1.49 1.57 1.87

TZ, transformation zone; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; ASC-H, atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion; ASC, atypical squamous cells; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL, high-grade squamous intraepitheliallesion; SIL, squamous intraepithelial lesion.


Table 4. APC values of quality indicators for Brazil 2006–2013.

Indicators Trend 1 Trend 2

Period Annual percent change CI 95% Period Annual percent change CI 95%

(APC) LL UL (APC) LL UL

Productivity rate (%) 2006–2009 2.4 -1.8 6.7 2009–2012 -3.6 -7.6 0.5

% Exams Performed 2006–2013 0.8 * 0.4 1.2

% Unsatisfactory 2006–2013 -2.1 -4.3 0.1

% Rejected 2006–2010 4.5 -5.1 15.0 2010–2013 35.4 * 16.3 56.6

% TZ (> = 50 years) 2006–2010 -4.4 * -6.0 -2.8 2010–2013 0.4 -2.2 3.0

% TZ (<50 years) 2006–2013 -0.7 * -1.1 -0.2

% Positivity Index 2006–2013 0.6 -0.5 1.7

% ASC-US 2006–2013 2.2 * 0.9 3.5

% ASC-H 2006–2009 2.1 -2.0 6.4 2009–2013 6.8 * 4.0 9.6

% LSIL 2006–2013 -4.6 * -6.6 -2.5

% HSIL 2006–2013 -1.8 * -3.2 -0.6

% ASC 2006–2013 3.0 * 2.1 3.8

ASC/Abnormal rate (%) 2006–2010 3.8 * 1.7 5.8 2010–2013 0.4 -2.7 3.6

ASC/SIL ratio 2006–2013 7.0 * 5.2 8.9

TZ, transformation zone; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; ASC-H, atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion; ASC, atypical squamous cells; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL, high-grade squamous intraepitheliallesion; SIL, squamous intraepithelial lesion; APC, annual percent change; CI, Confidence Interval; LL, Lower Limit; UP, Upper Limit.* The APC is significantly different from 0 (p-value<0.05).




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yearly significant increases in ASC-US percentage (APC = 2.2), ASC percentage (APC = 3.0)and ASC/SIL ratio (APC = 7.0) and a yearly significant decrease in the percentage of LSIL(APC = -4.6), percentage of HSIL (APC = -1.8) and percentage of TZ were observed in womenaged<50 years (APC = -0.7).

Finally, four indicators of quality showed one inflection point, indicating a change in thetrend; these indicators included the percentage of rejected exams, ASC-H percentage, rate ofASC in abnormal exams and percentage of TZ in woman aged! 50 years. The percentage ofrejected exams significantly increased (APC = 34.4) from 2010 to 2013; prior to 2010, this ratewas relatively stable. The ASC-H percentage remained stable until 2009 and then increased sig-nificantly (APC = 6.8) until 2013. The ASC/abnormal exam rate increased significantly(APC = 3.8) from 2006 to 2010, after which time it remained stable, and the percentage of TZin women aged!50 years significantly decreased from 2006 to 2010 and then remained stable.

Fig 1. Historical description of the following indicators. (A) % exams performed (2006–2013: APC = -0.7 CI 95%: -2.1; 1.2). (B) % positivity index (2006–2013: APC = 0.56 CI 95%: -0.5; 1.7). (C) % unsatisfactory (2006–2013: APC = -2.1 CI 95%: -4.3; 0.1). (D) % rejected (2006–2010: APC = 4.5 CI 95%: -5.1;15.0) (2010–2013: APC = 35.4 CI 95%: 16.3; 56.6).

doi:10.1371/journal.pone.0138945.g001



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Fig 2. Historical description of the following indicators. (A) % ASC-US (2006–2013: APC = 2.2 CI 95%: 0.9; 3.5). (B) % ASC-H (2006–2009: APC = 2.1CI 95%: -2.0; 6.4) (2009–2013: APC = 6.8 CI95%: 4.0; 9.6). (C) % LSIL (2006–2013: APC = -4.6 CI 95%: -6.6; -2.5). (D) % HSIL (2006–2013: APC = -1.8 CI95%: -3.2; -0.6). (E) % ASC (2006–2013: APC = 3.0 CI 95%: 2.1; 3.8). (F) ASC/SIL (2006–2013: APC = 7.0 CI 95%: 5.2; 8.9).

doi:10.1371/journal.pone.0138945.g002



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DiscussionThe SISCOLO is an important tool for improving the Brazilian opportunistic cervical cancerprogram, as it contains a significant amount of data regarding Pap smear tests that can be usedto calculate quality indicators. Through these data, it is possible to identify fragilities andstrengths and to evaluate indicators to adjust the course of action. However, the SISCOLO infor-mation has not yet been used at its maximum potential because it does not allow for the identifi-cation of women or the calculation of the actual number of women who effectively underwentPap screening. In fact, the SISCOLO only provides the overall number of tests that were per-formed. In addition, the SISCOLO data are only for women under the National Health System(SUS) and do not cover women who use supplementary health services [7]. Indeed, when col-lecting information from the SISCOLO, we noticed that some data were incomplete (e.g., 2013data from Amapá state), and this may have been the result of the lack of a well-established flowof information between institutions. In order to overcome some of the above-mentioned limita-tions, the Brazilian Ministry of Health is implementing the Cancer Information System (SIS-CAN) web platform, which integrates the information systems of cervical (SISCOLO) andbreast (SISMAMA) cancer screening programs. SISCAN will be associated with the NationalHealth Registry and will comprise a module to identify and convene women register in the SUS,to carry out screening tests according to the periodicity and recommended age [8].

Focusing on the general results, we observed that the productivity rate, which is the ratio ofthe number of Pap tests and the number of women in the target age range (25–64 years),remained stable over the study period. If we consider the three-year interval of screening basedon the recommendation of the Brazilian guidelines, we observed a cumulative productivity rateof approximately 45%. However, this number cannot be used as the real coverage rate, as a sig-nificant number of women with a normal Pap test underwent screening more than once in athree-year period [9, 10], possibly due to the overuse of Pap smears by physicians and a lack ofwomen’s knowledge of Pap test periodicity [11, 12]. In addition, approximately 25% of thepopulation had private health insurance [13], and the percentage of women who underwent aPap test at private health insurance laboratories is not included in the SISCOLO system. Thissimple estimation showed that the Pap test coverage rate in Brazil is below 70%. The resultspresented herein do not support those found in the Brazilian National Household Sample Sur-vey (PNAD) performed in 2008, which reported a coverage rate higher than 80% over a three-year period. PNAD is a research system that uses nationwide household data to produce basicinformation to study the socioeconomic development of the country [14]. However, if we con-sider that the productivity rate is an overestimation of the coverage rate and that we are count-ing the number of exams rather than the number of women who underwent a Pap test, thecoverage rate appears to be lower than 70%.

Based on the percentage of exams performed on women in the target age range, the goal ofthe cancer screening program was achieved, as there was a significant increase in this valueover the study period. However, approximately 25% of tests are performed on women outsidethe target age range, which implies the existence of unnecessary financial resource consump-tion. This high frequency of unnecessary exams outside the target population is frequentlyobserved in opportunistic programs [15–17], as in Brazil.

The analysis of the pre-analytical Pap test results showed that the percentage of unsatisfac-tory exams did not vary over the study period, and importantly, this indicator follows theWorld Health Organization (WHO) recommendation for unsatisfactory exams (<5%). How-ever, the percentage of rejected tests significantly increased in recent years (2010–2013). Thisresult can be explained by the lack of care in handling, transportation and identification of sam-ples, which underscores the importance of focusing not only on sample collection but also on all



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of the steps between sample collection and sample analysis. Another important pre-analyticalindicator is the presence of epithelial cells from the transformation zone (TZ), as the presence ofthese cells increases the likelihood of lesion identification, and the majority of lesions begin todevelop in this region [18–20]. Although the results showed that the percentage of TZ cells wasclose to the Brazilian National Cancer Institute reference value, it significantly decreased overthe years, which may be a consequence of problems related to sample collection.

Regarding cytological alterations, the positivity indexes, which indicate the prevalence ofcell alteration and characterize the sensitivity of the screening process for detecting lesions,were below those recommended by the Brazilian guidelines (3–10%) [5]. It is concerning thatthese indexes are significantly below the indexes observed in developed countries, which havealready achieved control of cervical cancer incidence, such as Norway (4.9%) [21], the USA(6.8%) [22] and Great Britain (6.5%) [23]. Interestingly, we observed a reduction in LSIL andHSIL detection. The observed HSIL value was approximately 0.3% per year, which is below theexpected range (0.5–1.0%) [5] and below the values reported in developed countries, such asthe USA and Canada (0.5% and 0.6%, respectively) [24]. In addition, intraepithelial lesion(LSIL and HSIL) detection rates significantly decreased over the study period, which may beexplained as a result of a complex network of events that could have limited the quality ofcytology-based screening. For example, prior to analyzing the results of Pap exams, events suchas inappropriate sample collection and slide preparation are likely to occur. Additionally, diffi-culty in the detection of intraepithelial lesions by cytotechnologists and/or cytopathologists canoccur as a consequence of suboptimal slide preparation, high workload routine, limitationsrelated to the continued education of the professionals or even inadequate training of the pro-fessionals. Conversely, this decrease may also be explained by a real reduction in the prevalenceof intraepithelial lesions in the population; however, the high ASC-US and ASC-H percentages,which have been found to be increasing, support the first hypothesis of problems in the collec-tion phase and/or the interpretation of the samples. This result highlights the need for bettertraining of the professionals who collect and analyze these samples.

In general, the pre-analytical and analytical phase indicators suggest a suboptimal Pap testperformance, which could be attributed to the low professional efficiency in the collection,preparation and reading of the samples. To maintain an adequate level of competence, it isimportant that the laboratory processes a minimum number of samples per year. In this con-text, the Pan American Health Organization (PAHO) considers it essential that a laboratoryprocess at least 15,000 exams annually [25]. However, according to a study conducted in Brazilin 2002 on 739 participating laboratories, only 18.9% of the laboratories had performed at least15,000 exams/year [26], suggesting that the majority of laboratories may be working withexaminers who have not adequately developed their skills.

Even laboratories that perform a large amount of exams can show poor indicators due toexcessive overload. As elegantly reported by Renshaw and colleagues, the reading of more than50 slides per day (6 hours of work) initiates an ascendant curve of progressive errors related tofatigue and loss of attention [27]. This variable is far from being controlled in many Brazilianlaboratories. In fact, the low price of Pap tests paid by the Government (circa US $2.0) pushescytotechnicians to examine more than the recommended 50 slides per day. This fact generatesa pernicious circle resulting in cytotechnicians getting paid less to analyze more slides thanrecommended.

Despite the above-mentioned limitations of the current screening program, it is importantto note that the increase in access to Pap tests has been associated with a decrease in cervicalcancer-related mortality, which has been observed in developed regions in Brazil (South,Southeast and Midwest). However, this success is only partial, as the underdeveloped regions(North and Northeast) have experienced an increase in cervical cancer-related mortality [28].



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Based on the findings of the present study and according to the optimal quality control mea-sures, the government should invest more funds in internal quality control during both thepre-analytical phase, via review of the adequacy of collection, fixation and transportation ofsamples to the laboratory, and the analytical phase, via the training of cytotechnologists toimprove their professional skills. Additionally, as some studies show the importance of externalquality control of laboratories in the improvement of professionals’ skills in detecting cervicalcancer precursor lesions, a systematic improved external control should be implemented at allcytopathology laboratories that provide services to the public health system. The current exter-nal system of quality control implemented by the Brazilian Government is limited to a smallnumber of samples in selected laboratories examined periodically [29, 30], which may result inan unrealistic panorama of the laboratories’ performances.

Importantly, one should also keep in mind the recent breakthrough in cervical cancer pre-vention due to the introduction of human papillomavirus (HPV) vaccines. This event promisesto modify the burden of cervical cancer incidence and mortality. However, as the vaccines onlyprotect against oncogenic HPVs, which are responsible for approximately 70% of all cervicalcancers, it is important to increase the sensitivity and reproducibility of the screening program.In this regard, HPV DNA testing combined or followed by Pap smear test in HPV-positivecases is as an attractive approach for cervical cancer screening in the present scenario [31].

Author ContributionsConceived and designed the experiments: RC ALF CP LCZ JHF. Performed the experiments:RC JHF. Analyzed the data: RC JHF. Contributed reagents/materials/analysis tools: RC JHF.Wrote the paper: RC ALF CP LCZ JHF.

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