análisis de la experiencia de prohibir el uso de...

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (117), 11-34. doi: 10.4321/S0211-57352013000100002

Análisis de la experiencia de prohibir el uso de tabaco en la Unidad de Agudos del Hospital de Jerez.Smoking ban in the acute psychiatric unit of Jerez Hospital: analysis of the implementation process.

José M. Villagrán Moreno a, Francisco González Sáiz b, María José García del Río c, Emilia Fer-nández Nicolás d.

aPsiquiatra. Coordinador de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España. bPsiquiatra. Coor-dinador de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Sierra. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España. cEnfermera Psiquiátrica. Coordinadora de Cuidados de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Unidad de Gestión Clínica Sa-lud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España. dResidente de Psiquiatría. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. España.

Agradecimientos:

Equipo de la UHSM Jerez: BermejoFríasD1; Fernández Ferrero M1; Alfaro Fuentes J1;RequenaÁlvarezE2; CerejidoGarciaMC3;BenítezGalvánAM4;BohórquezDíazJ5; Cintado Garrido G1; Delgado Díaz I1; Fernán-dez Ramírez J1; Fernández Rodríguez M1; Galán Cordero JM1; Galisteo Garcia MC1; Garcia Romero J4; Guede Ocaña J4; Guerra Sanchez AM4; Guerrero Vida R4;JiménezdelBarcoG1;LópezGarciaM4; Mestre Morales J4; Moreno Ortega O1;MorenoPeñaA1;MorenoTrujillanoF1;NavarroBallestaE1; Pascual Paño JM6;PérezGarcia M1; Ramírez Atienza S1;RíosAragónJ6;RochaCendónF5;RodríguezGómezC6; Rodríguez Sanchez-Noriega AM1; Román Ortiz M4; Sánchez Benítez M1; Somoza Sánchez E1.

1Auxiliar de enfermería. 2Terapeuta ocupacional. 3Auxiliar administrativo. 4D.U.E. 5Celador. 6Psiquiatra. Facultativo especialista de área.

Correspondencia: José M. Villagrán ([email protected])

Recibido: 01/03/2012; aceptado: 18/06/2012

RESUMEN: El uso del tabaco en la Unidades Psi-quiátricas de Agudos ha sido, hasta hace bien poco, una anomalía generalizada en los establecimientos sanitarios.Enelpresentetrabajosedescribelaex-periencia llevadaacaboenlaUnidadPsiquiátricade Agudos del Hospital de Jerez de la Frontera (Cá-diz) para prohibir totalmente el uso del tabaco en sus instalaciones. Además, se analizan las distintas etapas del proceso que llevó a dicha prohibición,así como los obstáculos y las medidas tomadas para solventarlos.Finalmente,seaportandatosdelcostedelamedidaydelosbeneficiosaportados.PALABRAS CLAVE:Tabaquismo,ContaminaciónporHumodeTabaco,ProductosparaDejardeFu-mar Tabaco, Hospitales Psiquiátricos.

ABSTRACT: Smoking in psychiatric inpatient units has been, until recently, a widespreadanomaly among health settings. A total smok-ingbanwasimplementedintheAcutePsychi-atric Unit at Jerez Hospital (Cadiz) and this experience is here described. Different stages of the implementation process, caveats andwaysof sorting themout, are thendescribed.Finally,costandadvantagesarealsopresent-ed. KEYWORDS: Smoking, Tobacco Smoke Pol-lution, Tobacco Use Cessation Products, Hos-pitals, Psychiatric.

12ORIGINALES Y REVISIONES

J. M. Villagrán, F. González, M. J. García, E. Fernández

Introducción

La limitacióndelusodel tabacoen loscentrossanitarios, incluidos losdeSaludMental,constituyedesdehaceunosañosunadelaslíneasdeactuaciónenlapolítica sanitaria del mundo occidental. Numerosos países han desarrollado legis-laciónatalefectoqueexplícitamenteprohíbeelconsumodetabacoenunidadesdehospitalizaciónpsiquiátrica(1,2),conespecialénfasisenlasunidadesdeagudos.Sinembargo,entodosestospaíseshanexistidovocescríticasquehanargumen-tadocontralaprohibiciónaduciendoquelospacientespsiquiátricoserangrandesfumadores por necesidad y que la retirada del consumo de tabaco al ingreso podría producirunaumentodelapsicopatología(3-5),aparicióndenuevossíntomasquepodríanconfundirelcuadroclínicoprevio(6),aumentodelosnivelesplasmáticosdepsicofármacosconelconsiguienteriesgodetoxicidad(7,8),altasvoluntariasprematuras(9)yundeteriorodelambiente terapéuticodelcentroconunmayorriesgodeconductasagresivashaciapersonal,símismosuotrospacientes(10-12).Otras objeciones han puesto el acento en la presunta violación de los derechosdelospacientes,enparticularenaquellosingresadosinvoluntariamente(13,14)oincapacesdeaceptarunaterapiasustitutivaporelgradodeafectacióndesucom-petenciaparatomardecisionesclínicas(15),laescasaeficaciadelamedidaparaerradicarelconsumoyaquelagranmayoríadelospacientesvuelvenaconsumirtabacoinmediatamentetraselalta(1,2,16),oladificultadparaextrapolarogene-ralizar las experiencias exitosas de otros contextos (15). Sinembargo,latradicionalpermisividadhaciaelconsumodetabacoenlasunidades de saludmental,másquebasada endatos científicos (presunto efectobeneficiosodelanicotinasobrelosprocesoscognitivosolosefectossecundariosde los pacientes fuertemente medicados), parece basarse en actitudes y creencias mantenidas por pacientes, familiares y personal asistencial entre las que destaca el papeldesempeñadoporeltabacoparacontrolarlaansiedadoexcitaciónpsicomo-trizdelospacientes,elusorecreativodelmismoenausenciadeotrasactividadeso la evitación de alteraciones conductuales secundarias a abstinencia nicotínicaen pacientes fuertemente dependientes (12). Los datos existentes apuntan a que, cuandosellevaacaboadecuadamentelaimplantacióndeunaprohibicióntotaldelconsumodetabacoenunidadesdehospitalizaciónpsiquiátricas,ningunodeestostemoressecumple(17-22).Porotrolado,lalimitacióndelderechodelpacienteafumardebeversenecesariamentelimitadaporelderechodelospacientesydelpersonalnofumadoranoverseafectados(23,24).Además,resultacuandomenosincoherentequenosecuestionelaprohibicióndebeberalcoholoconsumircanna-bis en los centros psiquiátricos y sí la de consumir tabaco. En España, a pesar de que la ley 28/2005 de medidas sanitarias contra el ta-baquismoestablecíalaprohibicióntotaldelusodeltabacoencentrossanitarios,la

13 ORIGINALES Y REVISIONESAnálisis de la experiencia de prohibir el uso de tabaco...

ambigüedad de la misma en lo que respecta a la posibilidad de habilitar zonas de fumadoresen“establecimientospenitenciariosypsiquiátricos”contribuyóaquedicho uso se permitiera de facto en la gran mayoría de unidades de psiquiatría de los hospitales generales, y eso a pesar de que existían pruebas contundentes de queprecisamentelosenfermosmentales(particularmentelospacientespsicóticos,esquizofrénicos,polimedicados)poseenunriesgoincrementadodeproblemasdesaludrelacionadosconelconsumodetabaco,ademásdelaincidencianegativaquedichoconsumotieneconsusregímenesterapéuticos(porejemplo,lainterferenciaenelmetabolismodelosantipsicóticos).Larecienteley42/2010,quemodificalaanterior, es más precisa y restringe expresamente el uso de tabaco en la unidades deagudos,sibienadmitelaexcepcióndeque,enunidadesdemediaylargaes-tancia,pudieranhabilitarseespaciosparafumadores.Estaexcepción,porejemplo,fue rechazada tras extenso debate en la Mental Health Act del 2006 en el Reino UnidoyGales.Apesardequelapromulgacióndelaley42/2010impulsóduranteel2011directricesenlasdistintasadministracionesparasuimplementación(porejemplo,ennuestracomunidadlaEstrategiaparaUnidadesdeSaludMentallibresdehumo),lociertoesqueéstasehallevadoacabodeformadesigual(25). Seestimaquemásdel80%de lospacientesesquizofrénicosyun65%delospacientesafectivossonfumadores(26),mientrasquelosonel20-30%delapoblacióngeneral(27).Tresdecadacuatropacientespsiquiátricoscontrastornomentalgravequeresidenenestablecimientosdesaludmentaluhogaressupervi-sados lo son (28), y en la mayoría de los casos son grandes fumadores de 20 o más cigarrillos al día (29, 30), suponiendo esto hasta un 30% de su paga mensual (31). Estahábito exacerba laya existente exclusión socialde laque sonobjeto (32).Más del 70% de los pacientes ingresados en las UHSM son fumadores (33). En unidadeshospitalariaspermisivasoconrestriccionesparciales,traselingresolosfumadoreslevesomoderadosincrementansuconsumo,mientrasquelosgrandesfumadores lo disminuyen (33). Los pacientes psiquiátricos fumadores poseen un mayorporcentajedemortalidadprecoz secundaria a enfermedades relacionadasconelconsumodetabaco(29)yhastadiezvecesmásprobabilidadesdemuerteporenfermedadesrespiratoriasquelapoblacióngeneral(34). Tradicionalmente, se han venido apuntando dos tipos de razones para ex-plicar por qué los esquizofrénicos son grandes fumadores (35). Por un lado, laexplicaciónsocial, que apunta a un mayor tiempo ocioso en estos pacientes que se rellenaconelhábitotabáquico(36-40).Porotro,laexplicaciónfarmacológica, que relacionaelmayorconsumoconlaspropiedadesfarmacodinámicasyfarmacociné-ticasdelosfármacosantipsicóticosycómosevenafectadasporloscomponentesdel tabaco (41): en cuanto a la farmacodinámica,laaccióncentraldelanicotinasobre lasneuronasdopaminérgicaspuedenayudaracontrarrestar losefectosdebloqueodopaminérgicoenreceptoresD2postsinápticos,paliandoelsecundaris-



mo(sedación,extrapiramidalismo,depresiónfarmacogénica);enloquerespectaala farmacocinética,lainducciónenzimáticasobreelcitocromoP4501A2,deloscarbohidratosaromáticospolicíclicosproducidosporlacombustióndelcigarrilloaceleraelmetabolismohepáticodedeterminadosantipsicóticos(haloperidol,clor-promazina, olanzapina, clozapina) minimizando el secundarismo por ellos produ-cido.Unaterceraexplicación,sinembargo,hatomadocuerpoenlasúltimasdosdécadas:ladenominadahipótesis de la automedicación, que apunta a que la nico-tinatendríaunefectobeneficiososobredeterminadossíntomasdelaesquizofrenia,enparticularlossíntomascognitivosy,posiblemente,losnegativos, loquecon-tribuiríaaqueelpacienteesquizofrénicobuscaraenelconsumodetabacociertoalivioparaestos(37,42-45).Lamejoríacognitivasebasaríafundamentalmenteenlaaccióndelanicotinaparapaliarlosdéficitrelacionadosconalteracionesdelosgenesquecodificanlosreceptoresnicotínicosa7 y a4 a2(46),queasevezsehanrelacionadoconlosdéficitsenelprocesamientosensorialtemprano(ondaP50,in-hibiciónprepulso–PPI,movimientosocularessacádicosyantisacádicos)presentesenlaesquizofrenia(43,47,48)yconlamejoríaenatenciónymemoriadetrabajo(49,50).Apesardetodo,esprecisoresaltarquelosefectosbeneficiososdelani-cotinasobrelosaspectoscognitivosdelpacienteesquizofrénicoparecendebersemásalconsumoagudoyqueunconsumocontinuadoocrónico,especialmenteenjóvenesaúnenprocesodemaduracióncerebral,revertiríadichobeneficio(51). Debidoaqueraravezlasunidadeshospitalariasposeenunadiseñoestruc-turalconespaciosabiertosparaqueeleventualconsumodetabaconoafectealospacientesyalpersonalnofumador,éstosestánexpuestoslamayoríadelasvecesal denominado humo de tabaco ambiental (HTA), un conocido factor cancerígeno (52).Seestimaqueunfumadorpasivotieneun50-60%másdepadecerenferme-dadcoronaria(53).Nuevedecada10trabajadoresdeunidadespsiquiátricasnoli-bres de humos están expuestos al HTA y esto es así incluso si hay espacios acotados para fumar (54). Ademásdelosevidentesefectosnocivossobrelasaluddelospacientesyelpersonalsanitario,lagestióndeestaprácticadentrodelaunidad(controlyadmi-nistracióndecigarrillos,supervisióndeencendedores,vigilanciadelugaresacota-dos)hasupuestotradicionalmenteunaimportantecargadetrabajoyunafuentedeconflictosentrepacientesypersonaldeenfermería.Enaquellasunidadesendondesehanimplantadopolíticasdeprohibicióncompleta,estacargasehavistoaliviadapudiendodedicarsemástiempoyesfuerzoaconstruirunarelaciónempáticaconlospacientessinelrecursoalobjetorelacionaldelcigarrillo(55,56)pornohablardelareducciónenelriesgodeincendiosaccidentalesoprovocadosoengastosdelimpieza (57). Laspolíticasdeprohibicióntotaldelconsumodetabacoenlasunidadespsi-quiátricashospitalariashantenidounadesigualaplicaciónenEEUU,Australiao


Europa. En EEUU, casi todos los hospitales psiquiátricos las han aplicado (58) aunque con un peor cumplimiento a mayor número de camas (59). En Australia, 1decada3unidadespsiquiátricasdeagudosdeNuevaGalesdelSurtienenpro-hibicióntotal;únicamenteen2decada3enfermeríaseimplicaenimplementarla,mientrasqueen7decada10noevalúanelgradodedependencia(60).EnEuropa,hastamediadosdeladécadapasada,lamayoríadepaísessiacasoaplicabanunaprohibiciónparcial (61), sibienen losúltimosañospaísescomoItaliaoReinoUnidohanllevadoacabopolíticasmásagresivas.Porejemplo,enelReinoUnido,desdelapromulgacióndelaMentalHealthActde2006ylafinalizacióndelospla-zospermitidoshastafinalesde2007,prácticamentetodaslasunidadesestánlibresde humos, si bien en uno de cada dos unidades de agudos se permiten excepciones y en 2 de cada 3 existen infracciones frecuentes (62). Adíadehoy,numerosasexperienciaspositivasdeprohibicióntotaldelusode tabaco en las unidades de agudos de hospitales generales han sido publicadas, tantofuera(1,2,63,64)comodentrodeEspaña,porejemplo,enAsturias(22,65)yValencia(66).Apesardelposiblesesgodepublicaciónhacialaexperienciasexi-tosas (3), en algunos casos se detectaron incidencias, generalmente mínimas (por ejemplo,unligeroaumentodelamedicaciónopcionalparaagitaciónoansiedad–(17,18,20),quenopusieronenriesgolarealizacióndelasmismas.Enaquelloscasosenlosquelaexperienciafracasóogeneróproblemasmásimportantes(3),losmotivos fundamentales fueron la falta de planificación y de preparación depersonalypacientes,lafaltadeentrenamientodelpersonalenelmanejodeposi-blessituacionesdifíciles,permisividadhacialastransgresionesyexcepcionesalaprohibición,ausenciadealternativasocupacionalesalusodeltabacoylaescasaimplicacióndelpersonalenlaimplementacióndelapolíticaprohibitiva(67).Apesarqueenciertoscontextossehapreferidounaprohibiciónparcial(porejemplo,Suiza–(33,68-70),lamayoríadelosautoresconcuerdanquelaprohibicióntotalesmenosconflictivaymáseficazsiserealizadeformaplanificada(23,62,71,72). Porotraparte,aunquelahospitalizacióndepacientespsiquiátricosenuni-dadeslibresdehumofavorecelaaparicióndeldeseodedejarelhábitoenunbuennúmerodecasos(73),estonosueleserefectivosinosediseñaunaseriedeestrate-giasencaminadasaladeshabituaciónduranteydespuésdelingreso(9,16,74-77).A este respecto, el uso de antipsicóticos atípicos junto a terapia sustitutiva connicotina en forma de parches y/o chicles (78, 79) (sin embargo, Alpert et al (80), difieren),juntoabupropion(81,82),yunprogramasporetapasdeacuerdoalagravedaddeladependencia(83)queincluyaelementosdeapoyo,aconsejamientoymodificacióncognitivo-conductual(74,84)parecenserlomáseficaz(85,86).Unodelosaspectosfundamentalesencualquierintentodeaplicacióndeunapolíti-cadeunidadespsiquiátricaslibresdehumoeslaimplicacióndelpersonalsanitario(87-90).Enunprincipio,elpersonalquetrabajaenunidadespsiquiátricassuele



oponersea la implantacióndeunapolíticaprohibitivadelusodel tabacoenunporcentajetresvecesmayorqueeldeotrasplantas(89),especialmentesisonellosmismosfumadores(91,92).Esporelloporloqueunaadecuadaimplantacióndeestapolíticadebecontemplarestrategiasdeformaciónyapoyoalpersonalsani-tario para facilitar un cambio de actitudes (1, 54, 62, 72, 89, 92), cambio que, en ciertamedida,sueleproducirseunavezimplantada(93,94).En resumen, no hay razones de peso para que las unidades psiquiátricas de agudos noesténlibresdehumos(95),sibienlaimplantacióndelamedidadeberealizarsedeformaplanificada,queminimicelosriesgosparapacientesypersonal(9),querespete los derechos de los pacientes, especialmente aquellos internados contra su voluntad,aqueselesofrezcaunaterapiasustitutivaduranteelingreso(15),yquefavorezcalacontinuacióndelaabstinenciamedianteestrategiasdedeshabituaciónal alta (83).

Descripción de la experiencia de implantación en la UHSM del Hospital de Jerez

La Unidad Hospitalaria de Salud Mental del Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz)(UHSMJerez)esundispositivode28camasparainternamientosdepa-cientesenfaseagudadesutrastorno,queformaparte,juntoaotrosdispositivoscomunitarios,de laUnidaddeGestiónClínicadeSaludMental (UGC-SM)delmismohospital,enelsenodelServicioAndaluzdeSalud.LaUGC-SMatiendeaunos 400 mil habitantes y la UHSM es la única unidad de agudos para esta pobla-ción.Setratadeunaunidadcerradaque,enlosúltimos5años,hatenidounamediadeingresosde435,conuníndicedeocupaciónmediode77%yunaestanciamediade18días.Delosingresos,alrededordeun60%sonvoluntariosyaproximada-menteun40%involuntariosurgentesdelosquemenosdel1%tienenautorizaciónjudicialprevia.Esdedestacarquenuestraunidadfomentaelacompañamientofa-miliar de los pacientes ingresados desde 2003, por lo que uno de cada 3 ingresos estáacompañadofueradeloshorariosdevisita.Enelmomentodeimplantarlapolíticade“unidadlibredehumo”(PULH),noteníamosconocimientosdequeunapolíticasimilarseestuvieraaplicandoenalgunaotraunidadsimilardeAndalucía.

Paralaimplantaciónnosfijamosunaseriedeetapas:

1. Planteamiento de la estrategia en el seno de la UGC-SM.

Enelúltimotrimestrede2009sellevaronacabounaseriedereunionesdeequipodentrodelaUHSMparaevaluarlaevidenciadisponibledeexperiencias


similares,establecer losobjetivos,analizarprosycontrasyestimarunaposiblefechade implantación.Enunprimermomento, lamayoríade losmiembrosdelequipo se mostraron partidarios de la PULH, si bien expresaban sus dudas a que elcontextoterapéuticodeldispositivosevieraalterado.Algunosplantearonunaprohibiciónparcial pero,finalmente, sedecidió aplicarlade formacompleta.ElacuerdoeratotalenquelaPULHdebíaimplantaretrasunacuidadosaplanificaciónydebíaincluiralgúntipodeterapiasustitutivaparapaliarenlospacienteslosefec-tosdelaabstinencia.Sedecidiócomofechadeimplantaciónen1deFebrerode2010(paraevitarlasfiestasnavideñasylaprobableausenciadepartedelpersonal).Actoseguidoseinformó,enelsenodelasreunionesdelacomisióndedireccióndelaUGC-SM,delobjetivoacordado,siendorefrendadoporésta.

2. Contactos institucionales.

Elsiguientepaso,fundamentalparaeléxitodenuestraempresa(almenostalycomolaconcebimosoriginariamente),fueinformaraladireccióndelhospitalyalascomisionesrelevantesdenuestraintencióndeaplicarlaPULH.EnprimerlugarseinformóalserviciodemedicinapreventivayalacomisióndelPITA(PlanIntegral de Tabaquismo de Andalucía) del hospital quienes apoyaron el plan. Acto seguido,losjefesdelaUGC-SMylaUHSMsereunieronconlosdirectoresgeren-teymédicodelhospitalparaplantearleselplandiseñadoy,dadoquesecontempla-bacomoelementocentrallaterapiasustitutivaconnicotina(TSN)proporcionadaalospacientesqueloquisierancomounamedicaciónmásdurantesuingreso,elposiblecostedeéste.Laestimacióndecostesserealizópara500ingresosanualescon una estancia media de 20 días, de los cuales un 70% serían fumadores y, por lotanto, lacoberturadelaTSNseríaparaunas7000estancias.Seutilizócomoprecioaproximativoelpreviodeventaalpúblico(PVP)delosproductosdeTSNcomercializadosqueseeligieron:parchestransdérmicos(de21y14mgr)ychicles(de2y4mg).Seexpusieronvariasestimaciones,siempreteniendoencuentaunacoberturadetodaslasestancias(estimacióndemáximos): mediante parches (unos 20.000 euros anuales) o chicles (70% de 2 mgr y 30% de 4 mgr, unos 15.500 euros) para loshipotéticas condicionesarriba señaladasypara las realesdel añoante-rior, 2008 (468 ingresos con estancia media de 17,8 días, 17.000 y 13.000 euros, respectivamente).Trasconsultarconelserviciodefarmacia,seconsideróquelasestimaciones podían establecerse en cifras considerablemente menores, entre otras cosas porque el precio de la TSN para el hospital sería mucho menor que el PVP. Noobstante,ladireccióndioluzverdealapropuesta,aunqueapuntóqueelgastogenerado se sumaría al gasto de farmacia interna de la UHSM (cuyo control era, comosiempre,objetivoligadoaincentivosdelpersonaldelaUGC-SM).



3. Etapa informativa.

Inmediatamente,seelaboróunaestrategiainformativaconsistenteen:a)In-formaciónatodoslosprofesionalesdelaUGC-SMdelainminenteimplantacióndelaPULHparaque,asuvez,pudieranirinformandosuspacientesyfamiliaresdelamisma;b)Iniciodeunapolíticadeinformaciónmedianteescritos,panelesy comunicaciones orales a pacientes ingresados (y a sus familiares) en los meses previosalafechadeiniciodelaPULH.Aesterespecto,seremitióalasasocia-ciones de pacientes y familiares de la zona, así como a los hogares residenciales dependientes de laFundaciónAndaluza para la IntegraciónSocial delEnfermoMental(FAISEM),unacartadel jefedelaUHSMendondeseexponíanbreve-mentelosmotivosdelamedidaylafuturafechadeimplantación;c)Elaboración,conlaayudadelserviciodefarmaciahospitalaria,dedípticosinformativossobreladeshabituacióntabáquicaylosrecursosasistencialesdisponiblesenlacomunidad,conelfindeincluirlosenladocumentaciónentregadaacadapacientealalta.

4. Diseño del protocolo de valoración de dependencia tabáquica y de terapia sustitutiva (protocolo Tabaco).

Al mismo tiempo que la política informativa se llevaba a cabo, desde laUHSMseelaboróelprotocoloTABACO,unaseriedeactividadesasistencialesdirigidas al paciente dependiente de tabaco que ingresa en la UHSM y que incluye desdelaevaluacióndelgradodeconsumo,dependenciaymotivaciónalcambio(96,97),hastalaspautasdeTSN(parchesychicles)acordesconelniveldeconsu-moprevioalingresoydeacuerdoalasguíasclínicasmásconocidas(98-101),asícomo los registros correspondientes de la TSN administrada, incidentes reseñables, informaciónimpresaalalta,etc.

5. Formación al personal de la UHSM Jerez sobre manejo de contingencias.

Una de la principales preocupaciones del equipo de la UHSM, antes de la puestaenmarchadelaprohibición,fueladetratardeanalizarlaresistencias,lostemoresylasnecesidadesdeformacióndelpersonal.Paraello,sellevaronacabouna serie de reuniones en donde se expusieron las posibles situaciones problemá-ticasquepudierandarseyeladecuadomanejodelasmismas,ademásdeinformarsobre aspectos de la dependencia tabáquica, la TSN y los recursos de deshabitua-ciónal alta.Asímismo, se establecióque, tras la implantaciónde laPULH, sededicaraunespacioparatratarposiblescontingenciasenlareuniónmensualdelequipo de la UHSM.


6. Potenciación de actividades ocupacionales.

Conelfindeevitarelcravingporeltabacomotivadoporsupapelrelacionalydeusodetiempolibre,secontemplólaposibilidaddeaumentarlaofertaocu-pacionalydeactividadesdemilieudelaplanta.EnlacarteradeserviciosdelaUHSMJerezyaseincluíanactividadesderelajación,psicoestimulación,psicomo-tricidad,asícomotallerocupacionalydeusodeltiempolibre,bajolasupervisiónde la terapeutaocupacional.Araízde la implantaciónde laPULHseamplío laofertaporlastardesydurantelosfinesdesemanaysecompletóconunprogramaindividualizadoalasnecesidadesdelospacientesdeactividadesdeejerciciofísicoen bicicletas estática y elíptica.

7. Diseño del estudio de investigación e indicadores de resultado.

Finalmente,enlaúltimaetapa,sediseñóuncuadrodeindicadoresderesulta-dosdelaimplantacióndelaPULHqueincluíandistintosregistros(deincidenciasrelacionadasconlaprohibicióndefumar,deusodeTSN,delgastogenerado,deusodecontenciónmecánica,avisosapersonaldeseguridad,usodemedicaciónopcional o prn (pro re nata),altasvoluntariasprematuras,participaciónenacti-vidadesdemilieu,vinculaciónaprogramasdedeshabituaciónalalta),asícomoevaluacióndelgradodesatisfaccióndelpersonalydeusuarios(familiaresypa-cientes).Asímismo,laadaptacióndelcuestionariodeactitudesdeBlooretal(91)anuestromedio,permitió,juntoalasvariablesarribadescritas,elaborarundiseñódeinvestigaciónpre/postparaevaluarlosefectosdelaimplantacióndelaPULHenelfuncionamientodelservicioyenlasactitudesdelosprofesionales.

Análisis de la experiencia al cabo de 1 año.

El1defebrerode2010seimplantólaprohibicióntotaldefumarenelrecintode la UHSM Jerez, incluido en la zona de patio, al aire libre. Al cabo de 1 año, se realizóunaprimeraevaluación,cuyosresultadosseexponenacontinuación.

Incidencias relacionadas con el tabaco.

Desdeel1deFebrerode2010hastael31deEnerode2011noseregistróningúnincidentedeimportanciarelacionadoconlaprohibicióndefumar.Nohubo,portanto,episodiosdeagresividadhaciaelpersonalydeagitaciónquepudieranimputarse a esta, en contra de lo esperado.



En3ocasiones,enlosprimeros3mesestraslaimplantación,ungrupodepacientesmásomenosnumeroso(enunaocasión7,enlasotras,2)pidieronhablarconeljefedelaunidadparaentregarleunescritofirmadoporellosenelquepedíanque se permitiera fumar en el patio. En las 3 ocasiones, el responsable de la unidad seentrevistóconellosexplicándoles,nuevamente,losmotivosdelaprohibiciónyla posibilidad de que recurrieran a la TSN si experimentaban síntomas de malestar o abstinencia. En ocasiones puntuales, algún paciente fue encontrado fumando en el patio o enelbañodesuhabitación,perorápidamentesedetectóyseleconminóaquelodejara,cosaquehizosinproblemas. Esdedestacarqueelpersonalfumadordelaunidadcumplióarajatablaconlaprohibición,saliendodelrecintodelhospitalcuandoprecisabafumar.Previa-mentea la implantaciónde laPULH,cuando lospacientespodían fumarenunespacio determinado (sala prepatio y patio), el personal fumador solía frecuente-mente transgredir las limitaciones.

Uso de la terapia sustitutiva de nicotina (TSN).

Durante el primer añode implantaciónde laPULHse contabilizaron381ingresos que dieron cuenta de 6750 estancias. La estancia media fue aproxima-damente de 18,5 días. De estos ingresos, 175 fueron de personas fumadoras (el 45,9%),lejosdel70%recogidoenlaliteraturayquefundamentónuestraprevisióninicial.Atodoslospacientesfumadoresselesofrecióypautóterapiasustitutivacon nicotina (TSN), ya sea en forma de chicles (2 y 4 mgr) o de parches (14 y 21 mgr),deacuerdoalprotocolodelaUHSM.ElporcentajedeingresosalosquesepautóunauotramodalidaddeTSNquedareflejadoenlaTabla1,siendoloschiclesde4mgrlosmásutilizados(enun44%delosingresosconTSN).Nótesequelasumadelosporcentajesesmayordel100%yaqueenun8%delosingresos(14)sepautómásdeunamodalidaddeTSNdeformasincrónicaodiacrónicaalolargodelosmismos.LoqueresultallamativoesquedetodaslasmodalidadesdeTSNpautadas, únicamente en alrededor de un 20-40% de los casos llegaban a ser admi-nistradas ya que el paciente no las demandaba o, directamente, las rehusaba (Tabla 1). Conconsecuenciadeesto,elcosteimputadoporelserviciodefarmaciadenuestrohospitalporlaTSNenelprimerañodeimplantacióndelaPULHfuedeunos2000euros,sensiblementemenordelmáximoprevisto(¡unas10vecesme-nos!).


Uso de contención mecánica. LadisminucióndelaaplicacióndemedidasdecontenciónmecánicahasidounodelosobjetivosdenuestraUHSMdesdemediadosdelos90.Desdeentonces,añotrasañosehanconseguidolosobjetivosdedisminucióncontempladosenlosacuerdosdegestiónyligadosaincentivos.UnadelaspreocupacionesdelpersonalalimplantarlaPULHeraquepodríaincluirenunmayorrecursoalaaplicacióndeestamedida.Sinembargo,lacomparacióndelos12mesespreviosyposterioresadichaimplantaciónmostróescasavariaciónenlosíndicesdecontencióny,aunqueen los 3 primeros meses pareciera que se recurría más a la medida, a los 6 meses los índicesyasehabíanigualadoy,enalgunoscasos,inclusomejoraron,mejoríaquesemantuvohastalos12meses(porejemplo,elíndicedeprescripcióndelamedidaoladuraciónmediaporingresoconcontención)(verTabla2).

Intervención del personal de seguridad.

Otrade lasmedidas indirectasdeque la implantaciónde laPULHno fueproblemática es el número de ocasiones en que se solicitó la presencia del personal de seguridad del hospital. En el Hospital de Jerez la seguridad corre a cargo de una empresaprivadaquedesdehaceañosprestasuservicioenelrecintohospitalario.Entodoestetiempo,lacolaboraciónconlaUHSMhasidofluidaydeacuerdoaunprotocolosegúnelcual,anteunasituaciónderiesgoenlaplanta,elpersonalde

Tabla 1. Uso de la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) durante los 12 meses

posteriores a la implantación de la PULH.

Ingresos (de 1/2/10 a 31/1/11)

Estancias

Ingresos de Fumadores

Chicles 2 mgr

Chicles 4 mgr

Parches 14 mgr

Parches 21 mgr

Gasto imputado por farmacia deTSN (1/2/10 a 31/1/11)

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

381

6750

175 (45,9%)

2.019,56 euros

Ingresos con

TSN

59 (33,7%)

77 (44%)

22 (12,6%)

31 (17,7%)

Unidades

pautadas

5.729

10.015

187

324

Unidades

administradas

1.115 (19,46%)

2.767 (27,6%)

67 (35,8%)

121 (37,3%)



Tabla 2. Contención mecánica (CM) en la UHSM Jerez a los 3, 6 y 12 meses antes y después de la implantación

de la prohibición de fumar.

3 meses Antes (de 1/11/09 a 31/1/10)92 días

Después(de1/2/10a30/4/10)89 días

Ingresos 95 111

Ingresos con CM 7 17

% Ingresos con CM 7,3 15,3

Horas totales de CM 40 146

Episodios de CM 12 33

DuraciónmediadeCMporepisodio(h) 3,3 4,4

DuraciónmediadeCMporingreso con CM (h)

5,7 8,5

ÍndicedeprescripcióndeCM(nº episodios x 1000/nº ingresos/nº días)

1,37 3,3



Ingresos 212 200







10,85 8,6


1,33 1,36



Ingresos 449 381







8,9 8,6


0,68 0,63


seguridadacudeinmediatamenteparaservirdeapoyoalpersonalsanitario.Esteprotocolo incluye un pequeño registro de las ocasiones en que se solicita la ayuda (hora,motivo,actuación,etc).Aunquelosmotivosporlosqueserequierelaparti-cipacióndelpersonaldeseguridadpuedensermuyvariados(desdeunapresenciapreventivaantelaposibilidaddeunactingviolentoenunpacientehastaladirectacolaboraciónenlareduccióndeunacrisisdegranagitación),elnúmeroglobaldesolicitudes durante un determinado periodo de tiempo puede ser considerado, al igualquelashorasdecontenciónmecánica,uníndiceindirectodelanaturalezadelambienteterapéutico.Lacomparaciónentreelnúmerodesolicitudesdeayudaenlos11mesespreviosyposterioresalaimplantacióndelamedidamuestracomonosólonoaumentaronsinoque,incluso,disminuyeron(de310a278,verTabla3).

Altas en menos de 48 horas.

UnaposibleconsecuenciadelaimplantacióndelaPULHpodríaserelau-mentodeingresosbrevesconaltasprematurascontraelcriteriomédico.EnnuestraUHSM,elporcentajedeingresosdemenosde48horasespequeño(entreun3yun5%)peropodríapensarsequeaumentaríatraslaimplantacióndelamedida.Sinembargo la realidad no fue así. Comparando el número de ingresos de menos de 48 horasenlos12mesespreviosyposterioresalaimplantacióndelaPULH,sepro-

Tabla 3. Solicitud de ayuda al personal de seguridad y altas en menos de 48 horas del ingreso a los

3, 6 y 12 meses antes y después de la implantación de la prohibición de fumar.

Antes (de 1/2/09 a 31/1/10) 365 días

Después(de1/2/10a31/1/11) 365 días

3 mesesSolicitud de ayuda a personal de seguridad

96 88

Altas en menos de 48 horas 3 3

Antes (de 1/8/09 a 31/1/10) 184 días



177 146


Antes (de 1/11/09 a 31/1/10) 92 días



310 278




dujounamínimavariación.Así,mientrasqueenlos6mesesprevioselporcentajede estos ingresos fue del 4,24% (9 de 212 ingresos), en los 6 meses posteriores fue del3%(6de200).Lacomparacióndelos12mesespreviosyposterioresarrojóunascifrasmuyparecidas:3,56%(16de449)y3,67%(14de381)(verTabla3).

Participación en actividades de milieu.

Durante 2009, el porcentaje de participación en las actividades demilieu diurnasdelunesaviernesdelaUHSMJerezfuedel71,64%delospacientesin-gresadosalosqueselesofertaron.En2010,traslaimplantacióndelaPULH,elporcentajedeparticipaciónascendióhastael75%.Juntoaesto,laampliacióndelaofertaatardesyfinesdesemanasduranteel2010arrojóunporcentajedepartici-pacióndel69,25%.

Modificación de actitudes del personal.

Laadministracióndeuncuestionariodeactitudeshacialaimplantacióndelamedidaantesyalcabodeunañodellevarseacabomostrócambiosinteresantesenelpersonal,enelsentidodeopinionesyactitudesmásfavorablesalaPULH.Siantesdelaimplantaciónelpersonalfumadoreramáspropensoqueelnofumadoraconsiderarinjustaparalospacienteslaprohibición,yelpersonaldeenfermeríasopesabamásqueelfacultativolosproblemasdemanejoqueéstapudieraacarrear,estasdiferenciasdesaparecíanalcabodelaño(verTablas4y5).Lascaracterísticasdel cuestionario (Anexo 1), basado en el utilizado por Bloor et al (91), y los resul-tadosdesuaplicaciónserecogenenotroartículo(102).

Conclusiones

Alolargodelpresenteartículosehanjustificadolosbeneficiosdelaimplan-tacióndeunapolíticalibredehumosenlasunidadesdehospitalizaciónpsiquiá-trica de agudos y se ha descrito la experiencia de la unidad del Hospital de Jerez, aportandoalgunoscriteriosdeevaluacióndedichaexperiencia.Enelmomentoactual, esta política parece haberse ya extendido por toda Andalucía y en gran parte del territorio español, lo que contrasta con la escasez de publicaciones al respecto. AlcabodedosañosdelaimplantacióndelaPULHennuestromediolaconclu-siónmásdestacadaesquesetratadeunamedidaque,adecuadamenteplanificadayteniendoencuentalosriesgosdepersonalypacienteylosderechosdeéstosarecibiralgunaterapiasustitutiva,esfactible,menoscostosadeloquesepensaba,nogeneraalteracionesreseñablesdelcontextoterapéuticoyproduceunaevidentesatisfacciónentrepersonalyusuarios,promoviendoenestosunmanifiestocambiode actitudes hacia la misma.


Tabla 4. Diferencias basales en la puntuación del cuestionario de actitudes entre personal fumador y no fumador

y entre personal facultativo y no facultativo.

“FUMA” “CATEG-PRO”

Ítems FumadorN=8

No fumadorN=17

Sig. * “MedicalStaff”N=3

“NonMedicalStaff”N=22

Sig.*

S1 3.62 3.41 4.33 3.36

S2 1.75 2.47 2.33 2.22

S3 3.75 4.00 4.33 3.86

S4 1.75 2.29 3.00 2.00

S5 1.00 1.35 1.33 1.22

S6 3.62 4.29 4.66 4.00

S7 1.75 1.35 1.00 1.54

S8 3.37 4.00 5.00 3.63

S9 2.75 2.94 3.00 2.86

S10 2.50 3.41 3.33 3.09

S11 2.50 2.11 1.33 2.36

S12 1.00 1.35 1.00 1.27

S13 1.00 1.11 1.00 1.09

S14 2.12 3.58 * 4.00 3.00

S15 3.25 4.35 4.33 3.95

S16 1.87 2.05 1.33 2.09

S17 2.75 2.17 2.33 2.36

S18 1.75 1.47 1.00 1.63

S19 1.00 1.23 1.33 1.22

S20 1.25 1.23 1.33 1.22

S21 1.37 1.70 2.06 1.54

S22 1.37 2.17 3.66 1.68 *(* estadísticamente significativa p<.05)



Tabla 5. Diferencias entre puntuación basal y al cabo de un año en el cuestionario de actitudes

administrado al personal de la UHSM Jerez.

Ítems Puntuaciónbasal Puntuaciónalaño Sig.*

S1 3.48 3.23

S2 2.24 1.69

S3 3.92 4.57 *

S4 2.12 2.92 *

S5 1.24 1.57

S6 4.08 4.19

S7 1.48 1.76

S8 3.80 4.46

S9 2.88 2.42

S10 3.12 3.38

S11 2.24 2.11

S12 1.24 1.19

S13 1.08 1.34

S14 3.12 4.53 **

S15 4.00 2.38 ***

S16 2.00 1.50 *

S17 2.36 2.80

S18 1.56 1.15

S19 1.00 1.19

S20 1.24 1.42

S21 1.60 1.80

S22 1.92 3.26 **(* estadísticamente significativa p<.05; ** p<.01; *** p<.001)


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Anexo 1.

Cuestionario de actitudes hacia el tabaco

ElobjetivodeestecuestionarioesconocersusopinionessobrelaimplantacióndelapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudos.Responda…

Sexo: V M

Edad: 20-30 31-40 41-50 51-60 >60

Categoría profesional (subraye la que corresponda): facultativo; residente; enfermero; trabajador social; terapeuta ocupacional; monitor ocupacional; auxi-liar; administrativo; celador.

Fumador: NO SI

Si fuma: ¿Cuántos cigarrillos fuma? (subraye la que corresponda)de 1 a 5 cig/d ; de 6 a 10 cig/d ; de 11 a 20 cig/d ; > de 20 cig/d¿Fuma durante su horario laboral? NO SI 1 cig 2 cig 3 cig 4 cg 5 cig >5 cig ¿Ha intentado previamente dejar de fumar? SI NO ¿Le gustaría dejar de fumar? SI NO ¿Cree que el que fume interfiere en su capacidad para aconsejar a los pacientes que no fumen? SI NO ¿Cree que el que fume interfiere en su implicación en que se lleve a cabo la prohibición total de fumar en la Uni-dad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos? SI NO Responda a las siguientes afirmaciones señalando su grado de acuerdo 1: Totalmente de acuerdo2: Parcialmente de acuerdo3: Ni de acuerdo ni en desacuerdo4: Parcialmente en desacuerdo5: Totalmente en desacuerdo

1.-UnapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosvio-lalalibertadpersonaldelospacientesfumadores,especialmentedelosingresadosinvoluntariamente

2.-UnapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosanimaalpersonalfumadoraquedejedefumar



3.-CreoquelosfumadoressonunasvíctimaspersecutoriasdelaprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudos

4.-LapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosfavo-rece que el personal fume a escondidas durante las horas laborales

5.-Elpersonaldeberíaserunejemploparalospacientes,alnofumar

6.- El personal debería tener el derecho de fumar si lo desea

7.-LapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosprote-gealosnofumadoresdequefumenpasivamentedurantelashoraslaboralesoelingreso

8.-CreoquelapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosesinjustaconelpersonal

9.-Alpersonalfumadornoseleofreceayudasuficienteporpartedelhospitalparaquelodejen

10.-EsinjustoquesepermitaquelospacientepuedanfumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsi-quiátrica de Agudos pero no al personal

11.-Saberquelosenfermeros/auxiliaresfumaninfluyeenlasactitudesdelospacientehaciafumar

12.-Loshospitalesdebenlideraryserejemploenlaaplicacióndepolíticasdeprohibicióndefumarenloslugaresdetrabajo

13.-Unapolíticarestrictivadelusodeltabacoenloshospitalesesunabuenaidea

14.-CreoquelapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosesinjustaconlospacientes

15.-LapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudospuede aplicarse con facilidad

16.-LospacientesnodebenfumardurantesuingresoenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudos

17.-Lasrestriccionesparafumareneltrabajoaumentalosnivelesdeestrésdelpersonalfumador

18.-ApoyolapolíticadeprohibicióntotaldefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudos

19.-Todoelpersonalsanitariodeberíaaconsejaralospacientesquedejarandefumar,seanellosfumadores o no

20.-Losnofumadoresnodeberíandeestarencontactoconelhumodeltabacoenellugardetrabajo

21.-UnapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiátricadeAgudosmotivaalosfumadores,pacientesypersonal,aquelodejen

22.-LaimplantacióndelapolíticadeprohibicióndefumarenlaUnidaddeHospitalizaciónPsiquiá-tricadeAgudosconllevaimportantesproblemasdemanejodelospacientesduranteelingreso

análisis de la experiencia de prohibir el uso de...

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