anmelde-formular zur tagesbetreuung im tpm · 2019. 4. 15. · anmelde-formular zur tagesbetreuung...
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Anmelde-Formular zur Tagesbetreuung im TPM
Hiermit melde ich mein Kind/meinen Betreuten
Geburtsdatum:
Telefonnummer:
Name:
Straße/Wohnort:
verbindlich für folgende Tage im Treffpunkt Mensch (TPM) an:
Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *
Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *
Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *
Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *
Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *
Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *
*) Sa/So: Bei eigener Anreise bitte beachten: Bring- und Abholzeiten 900 – 930 und 1630 - 1730.
Abgerechnet werden soll über SGB XI: (bitte unbedingt angeben)
Urlaubs- und Verhinderungspflege (§ 39) Voraussetzung: Antrag ist gestellt.
Entlastungsbetrag (§ 45) Voraussetzung: Abtretungserklärung liegt vor.
Ort, Datum Unterschrift
Anmeldung vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück an:
FAX 06021-306824
Lebenshilfe Aschaffenburg, PF 110249, 63718 Aschaffenburg
telefonische / mündliche Anmeldung NICHT möglich!!
Die Anmeldung ist erst gültig, wenn Sie von uns eineschriftliche Bestätigung erhalten.
Voraussetzungen geprüft / Anmeldung akzeptiert ___________________________________________________
Datum Unterschrift Mitarbeiter LH
intern Individuell
Gruppe
Vor- und Nachname: Straße / Wohnort: Geburtsdatum: Telefonnummer: Check Box7: OffText7: Text8: Text9: Text10: Text11: Text12: Text1: Text3: Text4: Text6: Text5: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Text18: Text19: Text20: Text21: Text22: Text23: Text24: Check Box1: OffText2: Text25: