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Revista Argentina de

Fundada en 1932

UROLOGÍA

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ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

4Año 2009

Terapia de reemplazo hormonal con testosterona y cáncer de próstataDr. Rey Valzacchi, Gastón

Fístula urinaria post-cirugía renal conservadoraDres. Gueglio, G.; García Marchiñena, P.; Capiel, L.; González, M.; Daels, F.; Damia, O.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque en la litiasis del uréter submucosoDres. Barusso, G.; De la Torre, G.; Cossani, G.; Reyes, E.; Becher, E.; Borghi, M.; Montes de Oca, L.

Biopsia prostática ambulatoria con anestesia local del plexo periprostáticoDres. Cima, Luciano; Espeche, Gastón; Ocaña, Ramiro; Saravia, Santiago; Amiri, Rubén; Torino, Adolfo

Ureterocele asociado con duplicación completa de la vía excretora: nuestra experienciaDres. Herrera, M.; Medel, R.; Castera, J. R.; Podestá, M.

Cierre espontáneo de la fístula uretrorrectalDres. Militello, J.; Militello, I.

Automutilación genital masculinaDres. Vitagliano, G.; Contreras, P.; Scherzer, D.; Ameri, C.; López Fontana, G.; Mazza, O.

Volumen 74ISSN 0327-3326

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (4) 2009 I

Revista Argentina de

UROLOGÍAÓrgano de la Sociedad Argentina de Urología Fundada en 1932

4Volumen 74Año 2009

C O M I T É E J E C U T I V O

Director Dr. Contreras, Pablo Nicolás

Asesores del Director Dr. Chéliz, Germán Dr. Rovegno, Agustín

Comité de Editorial Dr. Cobreros, Christian Dr. Favre, Gabriel

Comité de Redacción Dr. Brzezinski Mariano Dr. Ferraris, Federico Dr. Piana, Martín

C O N S E J O E D I T O R I A L N A C I O N A L

Dr. Ameri, Carlos; Cap. Fed.Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed.Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed.Dr. Bernardo, Norberto; Cap. Fed.Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. BlancaDr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed.Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed.Dr. Costa, Miguel; Cap. Fed.Dr. Frattini, Gustavo; Mar del PlataDr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed.Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed.Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed.Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza

Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.Dr. Mingote, Pablo; CipolettiDr. Minuzzi, Gustavo; CórdobaDr. Pautasso, Oscar; CórdobaDr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed.Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed.Dr. Romano, S. Víctor; Cap. Fed.Dr. Rovegno, Agustín; Cap. Fed.Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed.Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed.Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed.Dr. Zeno, Lelio; Rosario

C O N S E J O E D I T O R I A L

I N T E R N A C I O N A L

Dr. Arap, Sami; BrasilDr. Boccon-Gibod, Laurent; FranciaDr. Castillo Cadiz, Octavio; ChileDr. Escovar, Paul; VenezuelaDr. García Guido, Luis; UruguayDr. González, Ricardo; Estados UnidosDr. Jiménez Cruz, Fernando; España

Dr. Jordan, Gerald; Estados UnidosDr. Lobel, Bernard; FranciaDr. Morales, Álvaro; CanadáDr. Rodrigues Netto, Nelson (Jr.); BrasilDr. Schulman, Claude; BélgicaDr. Valdivia-Uría, José G.; EspañaDr. Vallancien, Guy; Francia

Revista Argentina de UrologíaVol. 74, Nº 4, año 2009

Propietario Editor ResponsableSociedad Argentina de Urología

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II

SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

COMISIÓN DIRECTIVA2009

COMITÉS DE LA SAU

Presidente: Dr. Alberto R. VillarongaVicepresidente: Dr. Miguel Ángel CostaSecretario Científico: Dr. Elías Jorge FayadProsecretario Científico: Dr. Claudio Adrián RosenfeldSecretario Administrativo: Dr. Roberto Esteban HernándezProsecretario Administrativo: Dr. Cayetano Vallone

Vocales Titulares:Dr. Hernán Pablo Camporeale; Dr. Carlos Roberto Giúdice (h); Dr. Norberto Raúl Lafos;Dr. Alejandro Ramón Nolazco; Dr. Leonardo J. Pasik; Dr. Claudio M. Terradas

Vocales Suplentes:Dr. Walter Osvaldo De Bonis; Dr. Antonio Wenceslao Villamil

Órgano de Fiscalización:Dr. Miguel Angel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá

Comité de BibliotecaDr. Claudio Ariel Koren

Comité de BioéticaDr. César E. Aza Archetti

Comité de Congresos y JornadasDr. Miguel Ángel Costa

Comité Colegio Argentino de UrólogosDr. Carlos Andrés Santiago Giúdice

Comité de Defensa de los Intereses ProfesionalesDr. Horacio Manuel Rey

Comité de Educación Médica ContinuaProf. Dr. Salomón Víctor Romano

Comité de Especialidades UrológicasProf. Dr. Osvaldo Néstor Mazza

Comité de ÉticaDr. Horacio A. Levati

Comité de InteriorDr. Carlos A. Acosta Güemes

Comité de Publicaciones y Sesiones CientíficasDr. Pablo Nicolás Contreras

Comité de Relaciones InternacionalesDr. León Bernstein Hahn

Comité de Residencias Médicas en UrologíaDr. Alberto Andrés Deparci

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (4) 2009 V

Índice

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

UROPEDIATRÍA

COMUNICACIÓN DE CASOS

141 Estimados lectores Dr. Pablo Nicolás Contreras

142 Terapia de reemplazo hormonal con testosterona y cáncer de próstata Dr. Rey Valzacchi, Gastón

150 Fístula urinaria post-cirugía renal conservadora Dres. Gueglio, Guillermo; García Marchiñena, Patricio; Capiel, Leandro; González, Mariano; Daels, Francisco; Damia, Oscar. (Comentario editorial Dr. José Rozanec)

158 Litotricia extracorpórea por ondas de choque en la litiasis del uréter submucoso Dres. Barusso, Gabriel; De la Torre, Germán; Cossani, Guillermo; Reyes, Eduardo; Becher, Edgardo; Borghi, Marcelo; Montes de Oca, Luis. (Comentario editorial Dr. Pablo Nicolás Contreras)

164 Biopsia prostática ambulatoria con anestesia local del plexo periprostático Dres. Cima, Luciano; Espeche, Gastón; Ocaña, Ramiro; Saravia, Santiago; Amiri, Rubén; Torino, Adolfo. (Comentario editorial Prof. Dr. Oscar Pautasso)

171 Ureterocele asociado con duplicación completa de la vía excretora: nuestra experiencia Dres. Herrera, María Marcela; Medel, Ricardo; Castera, José Roberto; Podestá, Miguel Luis. (Comentario editorial Dr. Carlos Perea)

178 Cierre espontáneo de la fístula uretrorrectal Dres. Militello, José; Militello, Ignacio.

180 Automutilación genital masculina Dres. Vitagliano, G.; Contreras, P.; Scherzer, D.; Ameri, C.; López Fontana, G.; Mazza, O.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (4) 2009 VII

Index

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES

PEDIATRICUROLOGY

CASE REPORT

141 Dear readers Dr. Pablo Nicolás Contreras

142 Testosterone replacement and prostate cancer Dr. Rey Valzacchi, Gastón

150 Urinary fistula after conservative kidney surgery Drs. Gueglio, Guillermo; García Marchiñena, Patricio; Capiel, Leandro; González, Mariano; Daels, Francisco; Damia, Oscar. (Editorial comment Dr. José Rozanec)

158 Shock wave lithotripsy in intramural lithiasis Drs. Barusso, Gabriel; De la Torre, Germán; Cossani, Guillermo; Reyes, Eduardo; Becher, Edgardo; Borghi, Marcelo; Montes de Oca, Luis. (Editorial comment Dr. Pablo Nicolás Contreras)

164 Ambulatory prostate biopsy under periprostatic plexus blockage Drs. Cima, Luciano; Espeche, Gastón; Ocaña, Ramiro; Saravia, Santiago; Amiri, Rubén; Torino, Adolfo. (Editorial comment Prof. Dr. Oscar Pautasso)

171 Ureterocele associated with duplex collecting systems. Our experience Drs. Herrera, María Marcela; Medel, Ricardo; Castera, José Roberto; Podestá, Miguel Luis. (Editorial comment Dr. Carlos Perea)

178 Spontaneous Closure of the Urethrorectal Fistula Drs. Militello, José; Militello, Ignacio.

180 Male genital self mutilation Drs. Vitagliano, G.; Contreras, P.; Scherzer, D.; Ameri, C.; López Fontana, G.; Mazza, O.

Estimados lectores

Dear readers

E D I T O R I A LE D i T O R i A L

En Urología de adultos, Gueglio y col. del Hospital Italiano de Buenos Aires presentan el manejo de las fístulas urinarias post cirugía conservadora renal con una serie de 128 pacientes y proponen un algoritmo diagnóstico y terapéutico.

Cima y col. del Centro Integral de Urología de Salta comunican su experiencia en 100 pacientes durante 2 años utilizando anestesia del plexo periprostático para las biopsias prostáticas transrectales.

Barusso y col. del Centro de Urología de Buenos Aires presentan su experiencia con litotricia extracorpórea por ondas de choque para litiasis del uréter submmucoso en 57 pacientes durante 12 meses.

En Urología de niños Herrera y col. del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez comu-nican los resultados de 66 pacientes con ureterocele asociado con duplicación completa de la vía excretora. Analizan la utilidad de la ecografía y la cistouretrografía miccional en el diagnóstico y las distintas alternativas terapéuticas.

Dr. Pablo Nicolás ContrerasDirector del Comité de Publicaciones

141Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (4) 2009

142

Terapia de reemplazo hormonal con testosterona y cáncer de próstata

Testosterone replacement and prostate cancer

E D I T O R I A LE D i T O R i A L

Dr. Rey Valzacchi, Gastón.

Servicio de Urología, Hospital italiano, Buenos Aires, [email protected]

Es sabido que la testosterona va declinando con el correr de los años y un buen porcen-taje de hombres mayores de 50 años presentan un estado hipogonádico1. Las nuevas opciones terapeúticas de formas comerciales de testosterona y el deseo por un mejora-miento de los síntomas que su déficit produce, ha llevado a la difusión de la terapia de sustitución hormonal (TH) en el hombre mayor2,3.

Por otro lado, con el correr de los años en los hombres se va incrementando la prevalencia de patología prostática tanto benigna (hiperplasia prostática) como ma-ligna (carcinoma de próstata). Actualmente es aceptado que la próstata es un órgano hormonodependiente, así como las patologías de crecimiento que en ella se producen, ya que los hombres castrados antes de la pubertad y aquellos con síndromes de insensi-bilidad a los andrógenos no desarrollan hiperplasia prostática benigna (HPB) o cáncer de próstata4,5.

Algunos de estos conceptos y otros que desarrollaremos han llevado al concepto de la testosterona como un elemento de riesgo en los hombres en relación con la patología prostática.

Sin embargo, es poco claro el riesgo de desarrollar cáncer de próstata en hombres hipogonádicos en terapia con testosterona.

La TH ha mostrado beneficios en la libido, la función eréctil, estados anímicos, mantenimiento de masa muscular y ósea6,7,8,9. Existe un número considerable de hombres con cáncer de próstata que presentan un estado hipogonádico, que podrían beneficiarse con la TH. Por todo esto es importante la revisión de conceptos clásicos de la testosterona sobre la próstata. En este trabajo haremos una revisión basada en la evidencia científica sobre la relación entre tratamiento con testosterona en hombres hipogonádicos mayores y el riesgo prostático y presentaremos algunas recomenda-ciones sobre el monitoreo prostático durante la TH.

M E C A N I S M O S D E L C R E C I M I E N T O C E L U L A R P R O S T Á T I C O

En la próstata la dihidrotestosterona (DHT) es el andrógeno con mayor poder mito-génico. La DHT surge de la conversión de la testosterona por la enzima 5α reductasa ubicada a nivel prostático10.

Las células epiteliales que conforman las glándulas de la próstata son androgeno-dependientes y, con niveles bajos de testosterona, la tasa de proliferación celular es me-

nor que la tasa de muerte de estas células11. Existen evidencias de que los andrógenos actuarían sobre receptores de andrógenos de las células estromales de la próstata, las cuales producirían factores de crecimiento que inducirían el efecto mitogénico sobre las células epiteliales. Se han descripto numerosos factores de crecimiento, como el epidérmico12, el transformante α13, el insulina símil14, el fibroblástico15, el nervioso16 y el vascular17, como participantes en el crecimiento y muerte celular de la próstata.

Por lo tanto, si bien los andrógenos son requeridos para el crecimiento, mante-nimiento y función de las células prostáticas, desempeñando un rol permisivo en la carcinogénesis prostática, la iniciación, desarrollo y progresión de cáncer prostático microscópico a clínicamente siginificativo resulta de múltiples factores que incluyen alteraciones genéticas, así como dietarias y otros agentes ambientales18.

E V I D E N C I A S A C T UA L E S S O B R E P R Ó S TATA Y T E S T O S T E R O N A

Tal como lo expresamos previamente, el desarrollo de la HPB o el cáncer de próstata requiere que los andrógenos estén presentes en algún momento de la vida, ya que en hombres castrados prepuberales, estas afecciones no se producen. Asimismo, la castra-ción en el adulto produce la atrofia de la glándula prostática, por lo que en la antigüedad la orquiectomía era uno de los tratamientos de la HPB, y el tratamiento en la actuali-dad del cáncer de próstata avanzado es la disminución androgénica, ya sea por bloqueo farmacológico o quirúrgico (orquiectomía).

También es sabido que en pacientes con cáncer de próstata metastásico la admi-nistración de testosterona exacerba la progresión de la enfermedad. Por esta razón, en estos pacientes cuando se inicia terapia con agonistas de GnRH, que produce una libe-ración inicial de gonadotropinas con una elevación de testosterona, se debe administrar conjuntamente antiandrógenos para evitar el agravamiento de la enfermedad19.

Las siguientes evidencias históricas han fijado nuestros conceptos sobre la testoste-rona y la próstata:

La administración de testosterona causa progresión del cáncer de próstata y 20.El cáncer de próstata retrocede con la orquiectomía o el bloqueo hormonal y 21.El cáncer de próstata no ocurre en eunucos y 22.La administración de agonistas de GnRH en pacientes con cáncer de próstata yproduce un “flare up” en el que se aumentan los niveles de testosterona incremen-tando eventos adversos (dolor óseo, retención urinaria, etc)23.Muchos hombres mayores pueden tener cáncer de próstata oculto o clínico y no se ysabe el posible efecto de la administración de testosterona en estos pacientes24.

Sobre esta base uno pensaría que debería existir una relación entre los niveles de testosterona y el riesgo de patología prostática. Sin embargo, una revisión de ocho es-tudios epidemiológicos prospectivos mostró que entre los hombres que desarrollaron cáncer de próstata y aquellos que no lo hicieron no hubo diferencia en los niveles circu-lantes de andrógenos a lo largo de sus vidas25. En el 2008 se publicaron los resultados de los 18 estudios epidemiológicos prospectivos más importantes realizados hasta la actualidad en los que se incluyeron a 3.886 varones con cáncer de próstata incidental y a 6.438 varones como población control a los que se les determinaron los valores de hormonas sexuales en sangre. No se halló ninguna asociación entre el riesgo de cáncer de próstata y las concentraciones séricas de testosterona, testosterona libre calculada, dihidrotestosterona, dihidroepiandrosterona sulfato, androstendiona, androstendiol, estradiol y estradiol libre calculado26. También se observa que los bajos niveles de tes-tosterona no previenen el cáncer de próstata, ya que la prevalencia de cáncer de próstata en pacientes hipogonádicos con PSA normal es similar a la prevalencia en hombres con valores normales de testosterona27.


144

Además, en otros trabajos se encontró que la testosterona baja se ha asociado con cáncer prostático de alto grado28 y con más riesgo de enfermedad extraprostática y márgenes positivos en la prostatectomía radical29.

Por lo tanto, si bien la próstata es un órgano hormonodependiente no está claro que:

Bajos niveles de testosterona sean protectores de las enfermedades prostáticas. yNiveles normales/altos de testosterona se asocien con mayores riesgos prostá- yticos. La TH sea capaz de inducir cáncer de próstata. y

¿La TH incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata?La aparición del cáncer prostático es posiblemente la mayor duda que genera la TH en el hombre mayor. Como expresamos, si bien no hay evidencias de que los niveles normales de testosterona promuevan el desarrollo de cáncer de próstata, si es claro que la adminis-tración de testosterona puede incrementar el crecimiento de un cáncer preexistente.

Un metaanálisis reciente mostró que el riesgo de desarrollar cáncer de próstata no está incrementado al comparar aquellos que recibieron TH en comparación con los que recibieron placebo (Tabla 1)30.

Tabla 1. Efectos de la TH en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata en hombres con hipogonadismo de comienzo tardío

Tasa de eventos por 1000 pacientes-año

Odds ratioIntervalos de

confianza95%

Grupo testoste-rona

Grupo placebo

Cáncer de próstata 9,2 8,3 1,09 0,48-2,49

Sin embargo, debemos considerar que la sumatoria de todos los estudios incluye unos 500 hombres mayores tratados, y Bhasin estima que para detectar una diferencia de 30% en la incidencia de cáncer de próstata se requiere un tratamiento durante unos 5 años de unos 6.000 hombres entre 65 y 80 años con niveles bajos de testosterona sérica (asumiendo una tasa de incidencia anual de nuevos cánceres de próstata en ese grupo etario de 1,2%31)32, por lo que posiblemente durante muchos años no tengamos una certeza sobre este tema.

Por lo tanto, sobre la base de estas evidencias se puede recomendar que:Si bien no existirían evidencias de incremento en el riesgo de desarrollar un ycáncer de próstata en el corto plazo, se recomienda un seguimiento prolongado y estricto.

¿Cómo varía el PSA durante la TH?Una de las maneras de sospechar la presencia de un cáncer de próstata es el incremento en los valores de PSA. En hombres hipogonádicos33 o en terapia con inhibidores de la 5 alfa reductasa34 los valores de PSA suelen ser menores que en la población con valores normales de testosterona o no tratados.

Si bien no existen un consenso se considera que la administración de testosterona incrementa el PSA durante los primeros meses equiparándolo al valor de los hombres con niveles normales de testosterona35.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (4) 2009 145

Los datos sugieren que la administración de TH en hombres con deficiencia de testosterona puede producir un incremento modesto de los niveles de PSA sérico, que son generalmente menores de 0,5 ng/ml y que raramente ese incremento supere 1 ng/ml en un período de 3 a 6 meses.

En los pacientes con un seguimiento de más de dos años se ha propuesto el índice de velocidad de crecimiento del PSA36, que muestra que cuando el incremento del PSA es mayor de 0,75 ng/ml en el intervalo de 1 año, se debe profundizar la búsqueda de un cáncer prostático37.

En pacientes en TH se mostró en una revisión sistemática, que el incremento pro-medio de PSA después de la iniciación de la terapia con testosterona fue de 0,3 ng/ml en hombres hipogonádicos jovenes y de 0,44 ng/ml en hombres mayores. Asimismo, se sabe que en la determinación del PSA existe una variabilidad interensayo de un 15%38 y que hay una variabilidad entre las distintas técnicas de medición del PSA39,40.

Por lo tanto, si bien no existen recomendaciones de cuando profundizar el estudio prostático, posiblemente sobre la base de los datos previos, sea raro un incremento mayor de 0,75 ng/ml/año en pacientes en TH y en aquellos que puedan ser seguidos por lo menos 2 años y que superen este valor se podría plantear ahondar en los estudios prostáticos.

TH en pacientes con cáncer de próstataSin lugar a dudas una contraindicación absoluta, aceptado en todas las normas existen-tes, para efectuar una TH es la presencia de un cáncer de próstata41,42. Sin embargo, no es claro qué sucede en pacientes con lesiones premalignas prostáticas o con ante-cedentes de cáncer de próstata con tratamientos curativos. Es necesario recordar que en estos grupos de pacientes (con lesiones premalignas o tratamientos curativos) si tienen niveles normales de testosterona, no se efectúa tratamiento para bajar los niveles de testosterona, ya que no está demostrado que esto beneficie la evolución de los cua-dros. Es decir que no está contraindicado tener a pacientes con antecedentes de cáncer de próstata con niveles de testosterona dentro del rango fisiológico. Por esta razón, es lógico preguntarse si a pacientes con esas características, que sean hipogonádicos, no es coherente normalizarle los valores de testosterona. Asimismo, las preparaciones ac-tuales de testosterona permiten lograr niveles séricos de testosterona dentro del rango fisiológico43,44,45.

TH en pacientes con diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)La neoplasia intraepitelial de próstata de alto grado puede asociarse con el desarrollo de un cáncer de próstata y por eso son pacientes que suelen ser seguidos con un estricto control46.

Un trabajo comparando el seguimiento de pacientes hipogonádicos sin PIN (55 pacientes) y con PIN (20 pacientes), tratados con testosterona durante un año, muestra que no existe un incremento significativo de los niveles de PSA, ni en el riesgo de de-sarrollar un cáncer prostático, en los pacientes con PIN comparado con los sin PIN47. (Tabla 2)

Tabla 1. Desarrollo de cáncer de próstata en pacientes hipogonádicos con y sin PIN tratados con testosterona

Cáncer luego de 1 año de TRH

P % total

PiN + 1/200,267 1/75 (1,3%)

PiN - 0/55

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Sobre la base de estos resultados se podría considerar que no existe contraindicación para recibir testosterona en el hombre hipogonádico con PIN, sin embargo, un número mayor de pacientes seguidos en forma prospectiva permitiría tener un mayor aval.

TH en pacientes prostatectomizadosUn estudio retrospectivo de 7 hombres hipogonádicos que habían tenido una prosta-tectomía radical por cáncer de próstata y fueron tratados con testosterona, no evidenció recurrencia bioquímica (incremento del PSA) ni clínica en ninguno de ellos, con un seguimiento de más de 12 meses48.

En otro estudio, la terapia con testosterona en 10 hombres hipogonádicos sinto-máticos con antecedente de prostatectomía radical, no evidenció incremento del PSA en un seguimiento promedio de 19 meses, con mejoría de la sintomatología hipogo-nádica49.

Los datos a partir de estos estudios confirmarían que una historia de cáncer de próstata no es una contraindicación absoluta para la TH. Obviamente, se requiere una cuidadosa selección de pacientes con bajo riesgo de recurrencia, como son aquellos hombres que tuvieron un tumor organoconfinado, con PSA no detectable en el segui-miento y con un intervalo desde la cirugía mayor a 12 meses.

TH luego del tratamiento del cáncer de próstata con braquiterapiaEn un trabajo reciente, se revisó la evolución de 31 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata que fueron tratados con braquiterapia y que por su estado hipogonádi-co recibieron TH. El tiempo medio de tratamiento fue de 4.5 años, y la media de seguimiento de 5 años. Sólo 1 paciente mostró un incremento transitorio del PSA, y ningún paciente interrumpió la TH por recurrencia del cáncer o progresión de la enfermedad50.

Si bien éste es un tema controvertido, sin existir suficiente evidencia para recomen-dar la TH en pacientes hipogonádicos tratados con prostatectomía o braquiterapia por cáncer de próstata, sobre la base de los resultados previamente comentados po-siblemente sea una alternativa terapeútica en casos sumamente seleccionados con un estricto seguimiento.

C O N C L U S I Ó N

Si bien conocemos desde hace muchos años la hormonodependencia de la próstata y nos han inculcado desde nuestra formación que la testosterona “es mala para la prós-tata”, existen algunas evidencias de que esto puede no ser tan así.

En 1999 R Prehn presentó una hipótesis de por qué los bajos valores de testos-terona se asociarían con mayor predisposición al cáncer de próstata relacionándolo con mecanismos moleculares de la testosterona sobre las células prostáticas y con la posibilidad de uso de testosterona para la prevención del cáncer de próstata51,52,53.

La evidencia actual muestra que la TH no incrementa el riesgo de desarrollar un cáncer prostático. También están comenzando a presentarse trabajos en los cuales la TH podría plantearse en pacientes hipogonádicos con antecedentes de cáncer de prós-tata organoconfinado y enfermedad controlada.

Todo esto demuestra que nuestra mente debe estar abierta para reevaluar conceptos clásicos y la medicina basada en la evidencia puede ser una buena herramienta para trabajar en esto54.

B I B L I O G R A f Í A

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150

fístula urinaria post-cirugía renal conservadora

Urinary fistula after conservative kidney surgery

A R T Í C U L O O R I G I N A LO R i G i N A L A R T i C L E

Dres. Gueglio, Guillermo;

García Marchiñena, Patricio;

Capiel, Leandro;

González, Mariano;

Daels, Francisco;

Damia, Oscar.

Servicio de Urología del Hospital italiano de Buenos Aires, [email protected] de interés: ninguno.

Introducción: El objetivo del trabajo fue establecer la frecuencia de aparición de la fístula urinaria post cirugía renal conservadora, determinando criterios de normalidad, pautas diagnósticas y manejo terapéutico.Material y Métodos: Entre marzo de 2003 y marzo de 2008 se realizaron 129 cirugías conserva-doras en nuestro Servicio. El 37,2% fueron enucleaciones y el 62,8% nefrectomías parciales. La vía abierta fue utilizada en 101 casos, siendo los restantes casos operados por vía laparoscópica. Se definió fístula urinaria a todo débito de aspecto urinoso mayor de 50 cc. por más de 72 horas desde la cirugía. Confirmada la fístula urinaria, se trató de manera conservadora, prolongando la permanencia de la sonda vesical y el drenaje. Si la fístula persistía se colocó un catéter doble jota y eventualmente una nefrostomía percutánea hasta la resolución de la misma. Se analizaron es-tadísticamente las variables sexo, localización, tamaño y comorbilidades en el grupo de pacientes fistulizados.Resultados: De los 128 pacientes estudiados, 10 presentaron una fístula urinaria. El tiempo medio para la resolución fue de 46,2 días. No hubo asociación estadística entre edad, sexo, localización, tamaño y la aparición de fístula urinaria. La presencia de comorbilidades se asoció con la aparición de fístula urinaria (p = 0,0162).Del total de pacientes fistulizados sólo tres debieron ser reoperados en forma abierta, de los cuales 2 fueron nefrectomizados.Conclusión: En el manejo terapéutico de la fístula urinaria es imprescindible el diagnóstico de certeza temprano, para poder instituir rápidamente las primeras medidas terapéuticas.

P A L A B R A S C L A V E : Cirugía renal conservadora; Fístula.

Introduction: The aim of the study was to show the frequency of urinary fistula, to assess the diagnosis, the therapeutic management and the normality criteria.Material and Methods: Between March 2003 and March 2008, 129 patients underwent nephron-sparing surgery at our Hospital. 37.2% of the surgeries were enucleations and 62.8% of them were partial nephrectomies. Open approach was performed in 101 of the cases. Urinary fistula was defined as every leak exceeding 50 cc. with urinous aspect, for more than 72 hours after the surgery. Once urinary leak was confirmed, it was treated in a conservative way, leaving the bladder diversion and the lumbar drainage longer. if despite of these measures the fistula didn´t subside, a double J uretheral catheter was placed and eventually a nephrostomy tube was placed until its resolution.Variables such as sex, tumor location, tumor size and comorbilities were analyzed in the group of leaking patients.Results: From the 128 studied patients 10 had urinary fistula as a post-op complication. Mean time of resolution was 46.2 days. Age, sex, localization and size were not associated to urinary leak. We

Aceptado para publicación: septiembre 2009.


found a statistically significant relationship between fistula and the presence of co-morbidities (p=0.0162). Three patients had to be re operated, two of those patients had a nephrectomy.Conclusions: in the therapeutic management of a urinary leak an early accurate diagnosis is necessary for setting the first thera-peutic measures as soon as possible.

K E Y W O R D S : Renal surgery nephro sparing; Fistula.

ríodo. De ellas 48 (37,2 %) fueron enucleaciones (sim-ples o extracapsulares) y 81 (62,8 %) fueron nefrecto-mías parciales. La vía laparoscópica fue utilizada en 28 casos, en los 101 restantes la cirugía fue a cielo abierto, la gran mayoría por vía lumbar.

En todas las nefrectomías parciales y en aquellas enucleaciones en que se presumía la apertura de la vía excretora durante el acto quirúrgico, se colocó un ca-téter ureteral simple por vía endoscópica inmediata-mente antes de la cirugía, para poder luego corroborar la hermeticidad del cierre de la misma inyectando azul de metileno diluido desde el extremo distal del catéter. La técnica quirúrgica de la enucleación a cielo abierto se realizó tal cual fuera publicada previamente por los autores4. En los abordajes laparoscópicos se utilizó la vía transperitoneal en la gran mayoría de los casos, sólo se realizó retroperitoneoscopia en aquellos tumores exofí-ticos ubicados en la valva posterior del riñón.

Todos los pacientes que tuvieron apertura de la vía excretora fueron dados de alta con sonda vesical (para disminuir la presión del sistema) y drenaje ofrecido en el lecho quirúrgico hasta el séptimo día postoperatorio. En caso de fístula urinaria la permanencia de ambos se pro-longó. En los primeros 56 pacientes en los que se colocó catéter ureteral simple, se dejó el mismo hasta la extrac-ción de la sonda vesical. Luego se observó que, en la ma-yoría de los casos, el catéter descendía con el correr de los días y al momento de retirarlo se encontraba enrollado en vejiga o alrededor de la sonda vesical, por lo tanto en los restantes casos se decidió retirarlo inmediatamente después de la cirugía o, a lo sumo, 48 horas después de la misma si la colocación había sido algo dificultosa.

Se colocó catéter doble jota intraoperatoriamente en 7 pacientes en los cuales el cierre de la vía excretora no fue satisfactorio y en un caso por resección parcial del uréter debido a estenosis.

Se definió como fístula urinaria a todo drenaje su-perior a los 50 cc., de aspecto urinoso que se prolonga-ra por más de 72 horas desde el momento de la cirugía y/o a la evidencia de urinomas o fuga de contraste en estudios imagenológicos. Para confirmar la sospecha clí-

I N T R O D U C C I Ó N

En los últimos años la cirugía del cáncer renal ha sufrido varios cambios que tienen que ver con una mejor com-prensión de la fisiopatología de las neoplasias renales, así como también al advenimiento de nuevas técnicas qui-rúrgicas. Debido a ello es que hoy en día el gold standard del tratamiento quirúrgico de los tumores renales es la cirugía conservadora de nefronas (nephron-sparing surgery) en la medida en que sea posible1. El valor de corte clásico de los 4 cm como límite para realizar cirugía conservado-ra ha quedado desactualizado, ya que se ha podido de-mostrar que la mayor mortalidad por cáncer en ese gru-po de pacientes se debe a la propia biología tumoral más que al tipo de abordaje quirúrgico. En otras palabras, los pacientes con tumores renales de más de 4 cm se mueren más por su enfermedad que los que presentan neoplasias menores de 4 cm, aun realizando nefrectomía radical1-2. A pesar de esto, la cirugía renal conservadora (CRC) to-davía no ocupa el verdadero lugar que se merece3.

Tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscó-pica, como en la más recientemente surgida cirugía robó-tica, las dos complicaciones quirúrgicas más frecuentes siguen siendo el sangrado y la fístula urinaria.

El objetivo de esta comunicación es establecer la frecuencia de aparición de la segunda de estas compli-caciones, determinar criterios de normalidad o no, pau-tas diagnósticas y manejo terapéutico de las mismas. Es bien sabido que a ningún cirujano le gusta hablar de sus complicaciones, pero es la idea que este trabajo sirva de guía y ayuda a quienes tengan la mala fortuna de tener un paciente con esta complicación.

M AT E R I A L Y M é T O D O S

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo analizando las historias clínicas de todos los pacientes sometidos a cirugía renal conservadora entre marzo de 2003 y marzo de 2008 en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Se realizaron 129 cirugías conservadoras en ese pe-

152

nica se realizaron determinaciones de urea, creatinina y potasio en el líquido de drenaje y en sangre. Cuando el débito fue francamente urinoso la diferencia en la con-centración de dichos elementos fue bien marcada y no existieron mayores dudas, pero cuando el débito fue una mezcla de orina, líquido linfático y sangre, las cifras no fueron tan claras. En esos casos, la administración de un colorante endovenoso (índigo carmín) o la realización de un estudio de imagen contrastado (urograma excre-tor, tomografía computada o pielografía ascendente) ayudaron a confirmar el diagnóstico (Figura 1).

Una vez confirmada la fístula urinaria se trató de ma-nera conservadora siempre que fuera posible prolongan-do la permanencia de la sonda vesical y el drenaje (el solo hecho de tener la sonda vesical colocada disminuye la presión endopiélica en un 30 %)5. Si a pesar de estas me-didas la fístula no era cohibida se colocó, de manera pro-gresiva, catéter doble jota y eventualmente nefrostomía percutánea hasta la resolución de la misma (Figura 2). Se colocó drenaje perirrenal percutáneo a aquellos pacientes que presentaron colecciones perirrenales evidenciadas por los estudios imagenológicos complementarios.

Se analizó el sexo, localización del tumor, tamaño tumoral y comorbilidades en el grupo de pacientes fis-tulizados. Los resultados obtenidos fueron analizados estadísticamente mediante el uso del Chi2 y test de Stu-dent utilizando el programa Statistix 7.0.

R E S U LTA D O S

De los 129 pacientes tratados quirúrgicamente, fueron elegidos para el análisis estadístico 128 , siendo excluido 1 paciente por presentar en el post operatorio inmediato una intoxicación digitálica que le causó la muerte.

De los pacientes estudiados, 10 presentaron una

fístula urinaria como complicación post-quirúrgica (7,75%). El tiempo medio transcurrido desde el diag-nóstico de fístula urinaria hasta su resolución fue de 46,2 días con un rango de 13 a 147 días. La edad prome-dio de los pacientes que se fistulizaron fue de 59,4 años (rango 43-77) similar al grupo de pacientes no fistuliza-dos (p = 0,7499).

Al asociar la variable sexo con riesgo de fístula, encon-tramos que 8 de los 94 hombres operados se fistulizaron (8,5%), y sólo 2 de las 34 mujeres operadas evoluciona-ron con fístula urinaria (5,9%) (p = 0,6246). Al analizar la localización del tumor, encontramos que de los 72 casos en los que se realizó una cirugía que involucraba el polo inferior renal, 5 se fistulizaron (6,9%), mientras que en los 56 casos en los que no se involucró este polo, 5 se fistuliza-ron (8,9%), no encontrándose asociación estadísticamente significativa (p = 0,6782). De los 16 casos operados donde la resección involucró el meso renal, 2 (12,5%) se fistuli-zaron, mientras que de los 112 casos restantes, 8 (7,1%) evolucionaron con fístula urinaria, no encontrándose, en esta serie, asociación estadísticamente significativa entre ubicación a nivel meso renal y fístula (p = 0,4551). Al re-lacionar tamaño tumoral con la posibilidad de desarrollar una fístula urinaria, encontramos que de los 29 casos en los que se resecó un tumor mayor de 4 cm, 3 evolucionaron con fístula urinaria (10,3%), y de los 100 casos operados con tumores menores de 4 cm, 7 se fistulizaron (7%) (p = 0,5634). Al analizar la presencia de comorbilidades, en-contramos que de los 17 pacientes monorrenos operados, 3 se fistulizaron (17,6%), siendo el porcentaje de fístulas en el resto de los pacientes de 6,3 % (p = 0,1047). Al analizar globalmente la presencia de comorbilidades (IRC, DBT, coronariopatía), de los 45 pacientes que presentaban algu-na de éstas, 7 se fistulizaron (15,5%), mientras que en au-sencia de las mismas el porcentaje de fístulas fue del 3,6%,

Figura 1. Pielografía ascendente. Se evidencia drenaje percutáneo, catéter doble J, guía para colocación de nefrostomía y fístula urinaria.

Figura 2. Tomografía axial computada. Corte transversal a nivel de colección pararrenal izquierda con drenaje ofrecido a la misma.


encontrándose una relación estadísticamente significativa (p = 0,0162) (Tabla 1). También se encontró asociación estadísticamente significativa (p = 0,0259) entre fístula y enfermedad de Von Hippel Lindau, ya que de los 2 pacientes operados 1 evolucionó con fístula urinaria (50%), sin em-bargo el n tan bajo le quita valor a este dato.

post-operatorio inmediato por sangrado arterial (peque-ño vaso ubicado en la grasa perirrenal) en el que no se controló adecuadamente la hermeticidad del cierre de la vía excretora. Por razones laborales (taxista) el paciente no quiso demorar la resolución de la fístula, por lo que solicitó la nefrectomía a los 25 días de la cirugía.

Al realizar un análisis multivariado de las variables estudiadas no encontramos asociación estadísticamente significativa en ninguna de las mismas.

D I S C U S I Ó N

Lamentablemente la literatura no abunda en trabajos que hagan específicamente referencia a esta complica-ción luego de una cirugía renal conservadora. En gene-ral, el dato es mencionado como al pasar y siempre la resolución es espontánea o, a lo sumo, con la colocación de un catéter ureteral. Sin embargo, en la práctica, a ve-ces esto no es tan así.

Definición. Indudablemente, antes de profundizar en la discusión, es prioritario definir qué se entien-de por fístula urinaria post cirugía renal conservadora (FUCC). Para el grupo de la Cleveland Clinic fístula uri-naria post cirugía ahorradora de nefronas es todo aquel débito por el drenaje que sea mayor de 50 cc/día y que se prolongue por más de siete días. Esta definición echa luz acerca de cuánto es un débito normal en cantidad y tiempo, aunque 7 días pareciera ser demasiado tiempo. En la experiencia del Servicio de Urología del HIBA, un débito urinoso mayor de 50 cc/día luego del tercer día de la cirugía, que no disminuye, es considerado anor-mal y constituye razón suficiente para encender las luces de alarma.

Incidencia. Revisando la bibliografía internacional puede afirmarse que la incidencia de fístula urinaria post cirugía conservadora se encuentra entre el 1,4% y el 21% con una media de 6,5% según los distintos autores2,7-9. Para el grupo de la Universidad de Mainz existen situa-ciones especiales (tumores grandes, monorrenos, tumo-res centrales) que son factores de riesgo incrementado para desarrollar una fuga de orina10. A esa lista parece ser pertinente agregar un cuarto elemento que es la expe-riencia del cirujano que, a juicio del grupo de Paul Russo en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), debe realizar un mínimo de 15 nefrectomías parciales por año para poder llamarse un cirujano con alto volu-men de casos15. La incidencia de FUCC del Servicio de Urología mencionada (7,75%) se encuentra dentro de los estándares internacionales para dicha práctica, a pe-sar de que el criterio de inclusión empleado es algo más estricto en lo que al tiempo se refiere.

Prevención. Existen algunas premisas básicas que

Tabla 1. Factores de riesgo para fístula urinaria.

Factor de riesgo Nro. de pts. Nro. Fístulas (%) Valor de P

Monorreno:

Sí 17 3 (17,6%)0,1047No 111 7 (6,3%)

Tamaño:

Mayor 4 cm 29 3 (10,3%) 0,5634

Menor 4 cm 99 7 (7,07%)

Localización

Meso renal 16 2 (12,5%)0,4551Otros 112 8 (7,1%)

Comorbilidades (iRC, DBT, coronariopatía):

Sí 45 7 (15,5%)0,0162No 83 3 (3,06%)

En cinco pacientes la colocación de un catéter do-ble J en el post-operatorio inmediato fue suficiente para agotar la fístula. La paciente con diagnóstico de Von Hippel-Lindau tuvo una fístula fugaz de 350 cc. por retención aguda de orina debido a la obstrucción de la sonda vesical.

Dos pacientes resolvieron su fístula retirando pro-gresivamente el drenaje lumbar (en un caso éste estaba claramente en contacto con la vía excretora abierta).

De los 3 pacientes reoperados en forma abierta, en uno se pudo identificar y reparar el orificio fistuloso. Los otros 2 pacientes re-intervenidos fueron nefrecto-mizados, siendo uno de ellos un paciente monorreno a quien se le había realizado una resección renal atípica (80% de la valva posterior) y que solucionó su fistula urinaria a los 20 días, pero al regresar a su ciudad de origen presentó, casi a los 100 días de operado, un san-grado que le produjo un bloqueo completo del árbol urinario superior con la consiguiente re-fistulización. A pesar de todas las medidas terapéuticas efectuadas fue necesaria la ectomía del órgano para resolver el caso. El otro paciente fue un caso que hubo que reoperar en el

154

deben ser tenidas en cuenta para intentar prevenir la aparición de la FUCC: a) la colocación de un catéter ureteral simple inmediatamente antes de comenzar la cirugía, cuando se supone que se abrirá la vía ex-cretora, es sumamente útil, ya que permite controlar el ulterior cierre estanco de la apertura mediante la inyección de azul de metileno a través del extremo caudal de dicho catéter. Esta maniobra permite iden-tificar aperturas mínimas en la vía excretora renal. La administración de índigo carmín endovenoso duran-te la cirugía puede ser útil, pero existen situaciones (insuficiencia renal crónica, hipotensión arterial, ede-ma renal, etc.) que determinan un retardo en la ex-creción renal del mismo con los consiguientes falsos negativos; b) meticuloso cierre de la vía excretora con material de sutura adecuado. Para ello es aconsejable disecar mínimamente los bordes uroteliales con el fin de poder afrontarlos correctamente. Siempre debe emplearse material reabsorbible 4 ó 5/0, de preferen-cia ácido poliglicólico; c) evitar el uso de fuentes de energía (electrobisturí, Argon beam, láser) sobre la vía excretora debido al riesgo cierto de necrosis térmica secundaria; d) recordar que los puntos transparenqui-matosos son muy buenos hemostáticos, pero pueden provocar isquemia/necrosis.

Diagnóstico. Pero ¿qué se debe hacer cuando se sospe-cha una fístula urinaria? Sin dudas lo primero es tratar de confirmar el diagnóstico. El análisis del líquido del drenaje (potasio, urea y creatinina) suele ser muy útil siempre cuando se lo compare con los valores en san-gre. Sus valores en el líquido de drenaje deben por lo menos duplicar a los valores hemáticos6. Como ya fuera mencionado, en los casos dudosos se puede recurrir a la realización de estudios contrastados dentro de los cua-les el cateterismo ascendente es probablemente el más adecuado, ya que permite confirmar la sospecha diag-nóstica y simultáneamente colocar un catéter ureteral simple o doble jota para facilitar el drenaje urinario por sus vías naturales siempre con la colocación simultánea de una sonda vesical para disminuir la presión vesical y evitar el reflujo de orina hacia el riñón.

Manejo terapéutico. Además de la mencionada deriva-ción de la orina (colocación del catéter ureteral simple o doble jota, nefrostomía percutánea) con la cual se re-suelven la mayoría de los casos, existen otras medidas, de orden estrictamente práctico, que pueden ser em-pleadas. Por ejemplo, dejar el drenaje lumbar/abdomi-nal no aspirativo o, si el drenaje ha sido abocado a una bolsa colectora de orina, dejar ésta al mismo nivel que el cuerpo del paciente para evitar el gradiente de presión (efecto sifón) y aumentar así la resistencia o retirar el drenaje un par de centímetros, etc. Estas medidas, que

tal vez no resistan un análisis científico riguroso, a veces pueden deparar agradables sorpresas.

Otro aspecto importante es saber cuánto tiempo se debe aguardar para decidir que una fístula urinaria no se va a resolver luego de las primeras maniobras endo-urológicas, y cuándo es tiempo ya de progresar a un tra-tamiento más agresivo. Distintos reportes indican que las fugas de orina pueden persistir hasta varias semanas post cirugía para finalmente cerrarse espontáneamente. En un trabajo presentado por el grupo del MSKCC en 2004, una fístula reno-cutánea se cerró recién a los 135 días9. Indudablemente mantener (y soportar) 4 meses a un paciente fistulizado (y a su familia) no es una tarea sencilla. La serie de la Cleveland Clinic publicada en 1994 menciona una media de 35,5 días para lograr la resolu-ción con un rango entre 7 y 98 días6. En la experiencia del Servicio de Urología del HIBA el paciente que pre-sentó una FUCC por más tiempo fue un monorreno a quien se le había realizado un resección renal atípica (exéresis del 80% de la valva anterior del riñón derecho) y que se fistulizó cerrando la fístula a los 2 días, pero a los 4 meses, ya en su ciudad natal, tuvo un sangrado que bloqueó la pelvis renal y motivó la re-fistulización. A pesar de todo lo realizado, el caso se resolvió con la exéresis del órgano e ingreso del paciente a hemodiáli-sis definitiva.

También es importante recordar que es aconse-jable no retirar el drenaje precozmente (sobre todo cuando la apertura de la vía excretora ha sido generosa y/o cuando se ha coagulado el lecho renal cruento) ya que existen fístulas tardías (alrededor del 5to.-7mo. día post-operatorio) generalmente de origen isquémi-co o térmico.

Pero ¿qué se puede hacer, una vez que se han to-mado, sin éxito, las medidas endourológicas habitua-les (colocación de catéter ureteral simple o doble jota, nefrostomía) antes de llevar al paciente nuevamente al quirófano para reparar una fístula renal? Bradford y Wolf12 presentaron en 2005 un caso en donde solucio-naron una FUCC de 4 meses de evolución mediante la aplicación, a través del trayecto fistuloso, de un prepa-rado de fibrina (Baxter Lab., U.S.A.). Recientemente, en el Congreso Mundial de Endourología (2007), se propuso la colocación de una nefrostomía a través del trayecto fistuloso para lograr la epitelización y poste-rior cierre del mismo13.

Es importante enfatizar que se debe intentar la re-solución no quirúrgica del problema ya que, cuando se reopera a un paciente con una fístula urinaria de varias semanas de evolución, la cirugía suele ser complicada y no pocas veces la misma finaliza con la ectomía del órgano.

Con el objeto de sistematizar el manejo de estos pa-


cientes, se propone un algoritmo diagnóstico/terapéuti-co (Figura 3).


El manejo terapéutico de la fístula urinaria post ciru-gía ahorradora de nefronas debe estar bien sistema-tizado. Es imprescindible el diagnóstico de certeza temprano para poder instituir rápidamente las pri-meras medidas terapéuticas. Éstas deben ir siempre de lo más sencillo (medidas prácticas, catéteres ure-

terales) a lo más complejo (nefrostomía percutánea, reoperación), teniendo siempre en mente la palabra paciencia.

El uso de selladores de fibrina para tratar la fístula aún no está universalmente aprobado. Es de capital im-portancia recordar que muchas veces las fugas de orina se solucionan con gestos médicos económicos. Final-mente es preciso enfatizar el concepto de prevención a fin de evitar que ocurra esta complicación que a veces puede llegar incluso a empañar una brillante cirugía oncológica.

Cirugía renal conservadora

Análisis del líquido

Débito de más de 50 cc / díaluego del 3er. post-op

Nada. Linforragia? Fístula urinaria?

Fístula urinaria

Catéter ureteral simple o JJ

Resultado

Éxito Fracaso

cirugía

reparación

nefrectomía

Nefrostomía percutáneaMedidas prácticas

Otros estudios (eco, TC, RMN)

Urea, cretinina y potasiosimilares al plasma

Urea, cretinina y potasioaumentados por lo menos x 2

Colocación de catéter simple. Pielo ascend.

Figura 3. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la fístula urinaria post-cirugía renal conservadora.

156

C O M E N TA R I O E D I T O R I A L

Los autores presentan un trabajo retrospectivo obser-vacional, sobre un importante número de pacientes (n=129) en los últimos 5 años, tratados por tumores re-nales con una cirugía conservadora renal y evaluando una de las posibles complicaciones que es la fístula urinaria.

Específicamente y para prevenir este tipo de com-plicaciones se describe que en todas las nefrectomías parciales y en aquellas enucleaciones en que se presumía la apertura de la vía excretora durante el acto quirúrgi-co, se colocó un catéter ureteral simple por vía endos-cópica inmediatamente antes de la cirugía, para poder luego corroborar la hermeticidad del cierre de la misma inyectando azul de metileno diluido desde el extremo distal del catéter y que se dejó un catéter doble jota en 7 pacientes en que el cierre de la vía urinaria fue complejo y un drenaje por 7 días a todos los pacientes en que se abrió la vía excretora.

Se realiza un análisis estadístico donde una serie de variables como ser: sexo, tamaño, tumor en monorrenos, y las comorbilidades (IRC, DBT y coronariopatías) se diferenciaron con un mayor riesgo de fístula. Cuando se describe la localización del tumor, se menciona si es polar o mesorrenal. Quizás si se diferenciaran los tumo-res centrales de los periféricos sería de mayor utilidad, al igual que el nivel de apertura de la vía urinaria. El cierre de un cáliz o un cuello calicilar, rodeado de pa-

rénquima difícilmente tenga mayores posibilidades de fistulizar, pero un tumor que involucre la vía excretora a nivel del seno renal aparte de requerir una reparación mucho más cuidadosa, difícil por la escasa firmeza de la vía, requiera de un catéter doble jota para facilitar el drenaje de la vía urinaria.

Los autores mencionan la posibilidad teórica de la aparición de una fístula tardía por isquemia o necrosis, por lo cual recomiendan drenaje por 7 días en todos los pacientes con apertura de la vía, pero no mencionan si en su experiencia, en drenajes sin débito en los primeros días, detectaron una fístula más tardíamente o si en los pacientes en que se utilizó el láser de argón presentaron mayores posibilidades de fístula. Veintiocho pacientes fueron tratados por la vía laparoscópica, pero no se men-ciona si éstos tuvieron una reconstrucción dificultosa y se les colocó un catéter doble jota, alguno de ellos fistulizó.

Al final del artículo los autores dan las pautas de pre-vención para evitar o disminuir las posibilidades de que el paciente desarrolle una fístula luego de una cirugía con-servadora renal por tumor, con los cuales básicamente coincido aunque, en nuestra práctica no colocamos caté-ter ureteral preoperatorio en ningún tumor periférico, no dejamos un drenaje más allá de las 72 horas si no tiene débito y la apertura de la vía urinaria fue periférica. Sí lo utilizamos en tumores centrales complejos, y si el cierre de la vía es de cierta magnitud no dudamos en dejar catéter doble jota y prolongar a 7 días la permanencia del drenaje.


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13. Daels, FPJ: Comunicación personal.

La presencia de una fistula urinaria no resuelta es una complicación grave. Recordemos que históricamen-te la primera nefrectomía programada reportada fue por una fístula ureterovaginal en el año 1869 por Gustav Si-mon y que los autores debieron resolver un caso en un paciente monorreno fistulizado con una nefrectomía que dejó al paciente en diálisis.

Finalmente coincido con los autores que a ningún ci-rujano le agrada hablar de sus complicaciones y demos-trativo de esto es que hay pocos trabajos que aborden

directamente el tema, siendo mucho más frecuente que las complicaciones se mencionen como un tema colate-ral. Esto le da a este trabajo un valor adicional, porque nuevamente como ha sido mencionado por los autores, éste puede servir para resolver situaciones que pueden ser muy angustiantes para el paciente, pero a veces tanto más para el urólogo tratante.

Dr. José Juan RozanecHospital Británico de Buenos Aires


Litotricia extracorpórea por ondas de choque en la litiasis del uréter submucoso

Shock wave lithotripsy in intramural lithiasis


Dres. Gabriel Barusso;

Germán de la Torre;

Guillermo Cossani;

Eduardo Reyes;

Edgardo Becher;

Marcelo Borghi;

Luis Montes de Oca.

Centro de Urología - CDU,Buenos Aires, [email protected] de interés: ninguno.

Introducción: Tanto la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) como la ureteroscopia son opciones válidas para el tratamiento de cálculos del uréter terminal, con índices de éxito superiores al 90%. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en LEOC para la litiasis del uréter submucoso. Material y Métodos: Entre marzo de 2008 y marzo de 2009 fueron tratados en el CDU 57 pacientes mediante LEOC por litiasis del uréter submucoso, para cálculos vistos por ecografía. Se posicionó al paciente en decúbito dorsal, con una hora de retención previa. El control durante el tratamiento se realizó por ultrasonido. Se consideró éxito si en la ecografía control no se observaron fragmentos residuales.Resultados: Dos pacientes fueron excluidos. La edad promedio fue de 45 años, con un tamaño del lito de 6,61 mm. Observamos una tasa de éxito del 91%, con 1,06 sesiones de LEOC por paciente. Conclusión: Consideramos a la LEOC como el tratamiento de primera elección en este tipo de cálculos para pacientes seleccionados.

P A L A B R A S C L A V E : Litotricia uréter submucoso.

Introduction: Shock wave lithotripsy (SWL) and ureteroscopy are good options for the treatment of calculi of the terminal ureter, with success rates of 90% or more. in this work, we present our experience on SWL for submucosal ureteral stones.Material and Methods: Between March 2008 and March 2009, 57 patients were treated with SWL for submucosal ureteral lithiasis at CDU. All stones were observed in an ultrasound. The patients were accommodated in the supine position, with one hour of bladder retention. The treatment was monitored by ultrasound. Success was considered if there were no residual fragments after the ESWL. Results: Two subjets were excluded. Mean age was 45 years old, and the mean stone size was 6.61 mm. A success rate of 91% was observed, at 1.06 SWL session per patient. Conclusion: We consider SWL as first line treatment for this type of stones in selected patients.

K E Y W O R D S : Ureter intramural shock wave lithotripsy.


158


Entre marzo de 2008 y marzo de 2009 fueron tratados en el Centro de Urología (CDU) 57 pacientes mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque por litiasis del uréter submucoso, con cálculos visualizados ecográ-ficamente. La evaluación previa consistió en la identifi-cación del lito por ecografía, radiografía simple de ár-bol urinario y/o tomografía. La elección de la LEOC se reservó para los casos de pacientes sin uronefrosis moderada o severa, ni cólico al momento del examen (en pacientes con dolor, previamente se trató éste), sin signos de infección – hipertermia ni de falla renal. Para cálculos de 3 mm o menos se optó por una conducta expectante. Se excluyeron 2 pacientes por falta de segui-miento. Se utilizó el litotriptor Siemens Modularis Varios-tar, utilizando energía electromagnética en la generación de la onda de choque (Figuras 1 y 2). El paciente fue posicionado en decúbito dorsal (Figura 3), pidiéndole al menos 1 hora de retención urinaria para la correcta visualización de la vejiga. Se dirigió la onda de choque mediante control por ultrasonido (Figura 4). El prome-dio de disparos por tratamiento fue de 3003 (700-4000),


Desde la introducción de la litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC) desde hace más de dos décadas, se ha generado un debate acerca del método ideal para tratar los cálculos ureterales, ya sea mediante LEOC o ureteroscopia (URS).1 Para ambos tratamien-tos a nivel de uréter distal, se han reportado índices li-bres de cálculos de más del 90% , si bien según el autor es preferido uno u otro tratamiento.2 Algunos consideran a la LEOC menos efectiva si tenemos en cuenta una sola sesión, aunque sin dudas es un método menos invasivo. 3, 4 Antiguamente otra opción para este tipo de litiasis era la extracción con canastilla de Dormia a través del cistoscopio5, modalidad abandonada debido a los avan-ces en el campo de la endourología. Asimismo ha sido descripta la resección del uréter terminal con la extrac-ción del cálculo para uréteres terminales patológicos (ej: estenosis).6 Por último, otra opción estudiada para estos pacientes es la administración de drogas α-bloqueantes.7 Es el objetivo del siguiente trabajo presentar nuestra ex-periencia en litotricia extracorpórea por ondas de cho-que en cálculos del uréter submucoso.

Figura 1 y 2. Equipo Siemens Modularis Variostar, con ecógrafo y arco en “C” acoplado.

Figura 3. Paciente posicionado para tratamiento. Figura 4. Lito focalizado durante la litotricia (flecha).


con una intensidad de entre 0,5 y 3 según la escala del litotriptor, y una energía total acumulada de 45 – 100 Joules. En sólo un caso se requirió neuroleptoanalgesia, indicando en los restantes casos una dosis de analgésico vía oral una hora antes del procedimiento (diclofenac o ketorolac). Se consideró éxito en el tratamiento si en el control 7 días posteriores a la litotricia no se observaron fragmentos residuales. Todos los pacientes fueron trata-dos en forma ambulatoria.

R E S U LTA D O S

Las características de la población pueden observarse en la Tabla 1. De los 55 pacientes, la edad promedio fue de 45 años (20-79). 9 fueron mujeres y 46 hombres; en cuanto a la lateralidad, 23 litos se presentaron del lado derecho y 32 del izquierdo. El tamaño promedio de los cálculos fue de 6,61 mm (4-20). Un solo paciente presen-tó un lito que superó los 10 mm, en quien se decidió la litotricia debido a las características imagenológicas de la litiasis y a la clínica del paciente con resultado favorable. Se observó una tasa de éxito del 91 % (50 pacientes) con un promedio de 1,06 litotricias por paciente. Se requirió retratamiento en 5 pacientes (9 %). En dos pacientes se observó estallido del lito en el momento del tratamiento (Figura 5).

D I S C U S I Ó N

Desde su introducción en la década del 80, la litotricia extracorpórea con ondas de choque se ha convertido en el tratamiento de elección para cálculos renales menores de 2 cm y para muchos cálculos ureterales.8,9 De acuerdo con las guías publicadas por la Asociación Americana de Urología y la Asociación Europea de Urología para el tra-tamiento de cálculos ureterales en adultos, tanto la lito-tricia extracorpórea como la ureteroscopia son aceptables y efectivas para litos ureterales distales iguales o menores de 10 mm.9,10 De hecho, observamos una tasa de éxito del 91% con la LEOC, similar a otras series.1,9,11,12 No fue nuestro objetivo compararla con la ureteroscopia, ya que sabemos la efectividad de esta última, aunque sí presentar-la como una alternativa mínimamente invasiva, donde no se requiere anestesia alguna, y con una tasa de efectividad aceptable para este tipo de cálculos, además de no haber exposición a radiación tanto para el paciente como el ope-rador.9 Otros han estudiado la utilidad de los tratamientos médicos para la expulsión de litos en uréter distal. Troxel y col demostraron los efectos fisiológicos de la nifedipina y la tamsulosina sobre el músculo ureteral.13 De Soio y col encontraron un éxito del 90% en un estudio comparativo con terapia expulsiva con tamsulosina para cálculos de 6 mm en promedio.14 Si bien con la terapia médica el índice de eliminación de litos aumenta aproximadamente en un 50% más que con la conducta expectante15, los pacientes deben ser seleccionados de acuerdo con el cuadro clínico y con las características del cálculo. Buscando una menor invasividad, Hosking y col realizaron 68 ureteroscopias con sedación endovenosa, tolerándose en el 81%.16 Por otro lado, Peschel y col recomiendan la ureteroscopia como pri-mera elección para litos ureterales distales de acuerdo con el tiempo operatorio, fluoroscopia y resultados.2 Sin em-bargo, ellos utilizan guía fluoroscópica para la localización del lito en la LEOC. Otras alternativas para litos impacta-dos en el uréter terminal son la meatotomía5 (Figura 6) y la Tabla 1. Características.

Edad 45 años (20-79)

Sexo 9 mujeres46 hombres

Lado 23 derecho32 izquierdo

Tamaño (mm) 6.61 (4-20)

Figura 5. Estallido del lito. Figura 6. Estallido del lito.

160

Figura 8. Visualización longitudinal de lito en uréter distal. Nótese el uréter proximal al cálculo dilatado.

Figura 7 A y B. Visualización del lito al momento exacto del impacto de la onda de choque.

resección del uréter distal patológico (ej: estenosis).6 De todas maneras, en casos seleccionados, creemos como alternativa válida la LEOC para litos en uréter submucoso como primera línea de tratamiento. No se han observado diferencias técnicas ni en cuanto a resultados para ureteroscopias realizadas en litos pre-viamente tratados con LEOC.17 Es un procedimiento seguro y confiable con guía ecográfica, ya que no hay exposición a radiación y según el ecógrafo, permite seguir el procedimiento con aceptable precisión no-tando la posición y los cambios que se dan sobre el cálculo tratado (Figuras 7 y 8).

Los factores predictivos independientes para la falla del tratamiento más importantes son el tamaño del cálculo (mayores de 10 mm) y la obesidad18 , si bien tuvimos un caso de tratamiento en un lito que superó los 10 mm. El grado de obstrucción que pu-diera haber no modifica la tasa libre de cálculo lue-go del tratamiento.12 Existe controversia acerca de la colocación previa de un catéter ureteral. Enguita y col

no han notado mejores resultados con éste.19 Para la litiasis infectada, la recomendación según las Pautas de Diagnóstico y Tratamiento de la SAU – FAU, es realizar antibioticoterapia y litotricia extracorpórea “in situ”, aunque también se contempla el tratamiento en-doscópico como opción 20. Nosotros optamos por este último en nuestro trabajo.

Para finalizar, la litotricia extracorpórea con ondas de choque es una buena alternativa para el tratamiento de la litiasis ureteral distal en cálculos menores o iguales a los 10 mm y en pacientes sin uronefrosis severa o sin dolor cólico en el momento del tratamiento (pacientes que requieran tratamientos relativamente urgentes). Tiene la ventaja de ser menos invasivo, no requerir pre-paración previa (solamente 1 hora de retención urina-ria), y en nuestro caso no hay exposición a radiación. En cuanto a los resultados, éstos son comparables a los de la ureteroscopia. La limitación se vería en cálculos ra-diolúcidos, que además no puedan ser visualizados por el ultrasonido.

C O N C L U S I O N E S

La litotricia extracorpórea con ondas de choque es un tratamiento efectivo y mínimamente invasivo para la li-tiasis del uréter distal menor o igual a 10 mm, en pacien-tes sin uronefrosis importante y sin cólico actual. No experimentamos exposición a rayos X. La consideramos como el tratamiento de elección en estos pacientes.



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20. Consenso Nacional SAU – FAU. Guías en tratamiento de la litiasis ureteral. Mar del Plata. Septiembre 2008.


La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) continúa siendo una herramienta útil para el tratamiento de la mayoría de las litiasis urinarias a pesar del constante avance de la endourología tanto en materiales como en dispositivos. El objetivo del traba-jo es presentar la experiencia con LEOC para cálculos del uréter submucoso. El período de estudio abarca 12 meses con un total de 57 pacientes tratados. Sólo se ex-cluyeron dos pacientes por falta de seguimiento. Los cri-terios de inclusión fueron pacientes con litiasis de más de 3 mm. en uréter submucoso, sin dolor, sin hidrone-frosis moderada o severa y sin signos o síntomas de in-

fección urinaria. Es importante señalar, como comentan los autores en la discusión, que la conducta expectante es una alternativa válida en litiasis del uréter distal, ya que el 70 - 80 % de los litos de < 4 mm. y el 50 % de las litiasis entre 5 y 7 mm. se eliminan espontáneamente. Es por ello que las guías conjuntas de la AUA y EAU recomiendan la conducta expectante como primer tra-tamiento, siempre que la clínica lo permita y recomien-dan la conducta activa en litiasis mayores de 6 – 7 mm. Además de la elevada tasa de eliminación espontánea en litiasis del uréter distal existe evidencia de la utilidad del tratamiento farmacológico asociado. Schuler y col. en una revisión sistemática periódica, seleccionan 4 estu-dios radomizados en los que tamsulosina, tamsulosina

162

+ prednisona, nifedipina + deflazacort y Phyllantus niru-ri aumentaron significativamente la tasa libre de litiasis. De cualquier manera, faltan aún estudios bien diseñados para estandarizar las dosis. Si bien los autores utilizan un límite de 3 mm. para indicar una conducta activa, que es inferior al recomendado, el tamaño medio de las litiasis que trataron fue de 6,6 mm. con un rango entre 4 y 20 mm. Los autores utilizaron un litotriptor Siemens Modularis Variostar, el cual tiene un generador electro-magnético y localizaron todas las litiasis por ecografía con el paciente en decúbito dorsal. Es importante seña-lar que sólo requirieron del relleno vesical con la orina del paciente para obtener una adecuada ventana acús-tica y no refieren que fuese necesario en ningún caso el uso del decúbito ventral, comunicado en publicaciones similares. En 54 de los 55 pacientes sólo utilizararon un antiinflamatorios no esteroideo vía oral una hora an-tes del procedimiento y sólo un paciente requirió una neuroleptoanalgesia. Este hecho ha sido comunicado en otras publicaciones similares sobre LEOC en uréter, no así en riñón donde se ha demostrado que el uso de anes-tesia mejora los resultados. Como se recomienda actual-mente, se consideró éxito en el tratamiento a la ausencia de litiasis y no a la presencia de fragmentos no significa-tivos. Existen comunicaciones como la de El Nahas que evaluaron la evolución de pacientes con fragmentos no significativos y el 48 % de ellos requirieron algún tipo de procedimiento en el seguimiento a 10 años. De los 55 pacientes estudiados, la edad media fue de 45 años y fueron 39 hombres y 9 mujeres. Si bien en general no se recomienda la utilización de LEOC en uréter distal de mujeres en edad fértil existen en la actualidad comuni-caciones como la de Bayrak y col. que muestran ausencia de cambios histológicos o apoptóticos en ovarios de ani-males sometidos a SWL.

El éxito logrado por la autores fue del 91%, muy si-milar al promedio de éxito de la ureteroscopía (URS) que es del 94%. No se hallaron en la serie complicacio-nes asociadas con el procedimiento ni se necesitó la co-locación de catéteres ureterales. La conclusión refuerza el concepto de que la LEOC es una herramienta eficaz, poco invasiva, sin radicación ionzante (en el caso del trabajo presentado) y con resultados comparables a la URS para litiasis del uréter distal menores de 10 mm. Felicito a los autores por el trabajo.

Dr. Pablo Nicolás ContrerasSección Endourología y litiasis

Hospital Alemán


1. Glenn M. Preminger; Hans-Göran Tiselius; Dean G. Assimos, EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 Guideline for ureteral calculi.

2. Trevor D. Schuler, M.D., Rohan Shahani, M.D., R. John D’A. Honey y col.: Medical Expulsive Therapy as an Adjunct to Improve Shockwave Lithotripsy Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Endourol. Vol. 23;3: March 2009

3. Ahmed R. El Nahas; Ahmed M. El Assmy; Khaled Madbouly y col.: Predictors of Clinical Significance of Residual Fragments after Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Renal Stones. J. Endourol. Vol. 20;11: 870 -874, November 2006

4. Bayrak O; Cimentepe E; Karatas OF y col.: Ovarian apoptosis after shock wave lithotripsy for distal ureteral stones. Urol Res. 37(2):69-74. Apr.2009

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Biopsia prostática ambulatoria con anestesia local del plexo periprostático

Ambulatory prostate biopsy under periprostatic plexus blockage


Dres. Luciano Cima;

Gastón Espeche;

Ramiro Ocaña;

Santiago Saravia;

Rubén Amiri;

Adolfo Torino.

Centro integral de Urología (CiU)Salta – [email protected] de interés: ninguno.

Actualmente la tendencia es aumentar el número de tomas de las biopsias prostáticas para opti-mizar el diagnóstico del cáncer de próstata. Esto ha llevado a la necesidad de utilizar una técnica anestésica, para reducir el dolor del procedimiento.Objetivo: Evaluar el dolor y la tolerabilidad de la biopsia prostática transrectal eco-dirigida me-diante anestesia local del plexo periprostático. Material y Métodos: Estudio prospectivo y descriptivo, donde se incluyeron 100 pacientes a los que se les realizó biopsia prostática con anestesia del plexo periprostático, con la técnica descripta por Soloway. El dolor fue evaluado mediante una escala numérica (Numerical Rating Scale-NRS).Resultados: En 24 meses se realizaron 100 biopsias. En todos los pacientes se realizó el mismo esquema anestésico de 10 ml de xilocaína al 2 %, distribuidos en ambos ángulos próstato-seminal y ápex prostático. La puntuación promedio de dolor fue de 1,36 (rango 0 -10) según la escala de dolor Numerical Rating Scale (0 - 10 NRS) y 86 pacientes volverían a repetir el estudio. Conclusión: La biopsia prostática transrectal eco-dirigida con anestesia del plexo periprostático, es una técnica segura que reduce significativamente el dolor durante el estudio, mejorando la aceptación de la misma y permitiendo su realización de forma ambulatoria en consultorio.

P A L A B R A S C L A V E : Biopsia prostática transrectal; Anestesia del plexo periprostático.

The current trend is to increase the number of cores of prostate biopsies for optimizing the diagno-sis of prostate cancer. This has led to the need to use an anesthetic technique to reduce the pain of the procedure. Objective: To assess the pain and tolerability of transrectal prostate eco-guided biopsy using local anesthetic of periprostatic plexus.Material and Methods: Prospective, descriptive, which included 100 patients who underwent pros-tate biopsy with periprostatic plexus anesthesia with the technique described by Soloway. Pain was evaluated using a numerical scale (Numerical Rating Scale, NRS).Results: in 24 months, there were 100 biopsies. in all patients underwent the same anesthetic pattern of 10ml of 2% xylocaine, distributed in both corners prostate-seminal and prostatic apex. The average pain score was 1.36 (range 0 -10) depending on the pain scale Numerical Rating Scale (0 - 10 NRS) and 86 patients will repeat the study. Conclusion: The eco-guided prostate biopsy with transrectal periprostatic plexus anesthesia is a safe technique that significantly reduces pain during the study, improving the acceptance of it and allowing its performance on an outpatient clinic.

K E Y W O R D S : Transrectal prostate biopsy; Periprostatic plexus blockage.

Aceptado para publicación: agosto 2009.

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Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, don-de se incluyeron 100 pacientes a los que se les efectuó biopsia prostática con anestesia del plexo periprostático, desde junio del 2007 a junio del 2009. Se indicaron la biopsia de próstata por PSA elevado (mayor de 4 ng/ml) y/o tacto rectal sospechoso (Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata 2008).

Se utilizó un Ecógrafo con transductor endocavita-rio de 7,5 MHz. La anestesia se realizó con xilocaína al 2 % (10 ml), aplicada con una ajuga fina de calibre 22 G, en el ángulo que forman la próstata y las vesículas seminales (próstato-seminal) en el corte longitudinal, tal como describe Soloway10. Inicialmente se forma ahí el habón y posteriormente se extrae la aguja de punción de 22 G hasta formar otro pequeño habón en la zona del ápex prostático (Figura 1).

Las biopsias se realizaron 5 minutos después de la aplicación del anestésico, con una pistola automática con aguja de 18 G x 25 cm, con el esquema de 10 cilindros o más muestras, dependiendo del tamaño prostático.

Todos los pacientes recibieron protección antibióti-ca previa y posterior al procedimiento, consistente en ci-profloxacina oral 500 mg cada 12 horas, durante 5 días, comenzando el día previo. También realizaron enema de limpieza (Enemol) 5 horas antes del estudio. A todos se les solicitó estudió de coagulograma normal y urocul-tivo negativo previo al estudio. No se administró ningún tipo de analgésico, tanto pre como post-estudio.

Una vez finalizado el procedimiento, el dolor fue evaluado mediante una escala numérica (Numerical Rating Scale-NRS), la cual valora en un rango de 0 a 10 la intensidad de dolor, de modo que el valor 0 expre-sa la “Ausencia de Dolor” y el 10 lo “Peor posible”. En la siguiente consulta (a los 5 días del estudio) se le pregun-tó si repetiría el procedimiento. Los pacientes se divi-


La idea de un diagnóstico precoz del cáncer del próstata surgió a mediados de 1980 cuando se introdujo el análi-sis del PSA1 y se desarrolló una técnica anatómica para la prostatectomia radical.

En 1989 Torp - Pedersen y col.2 introdujeron la Biopsia Prostática Transrectal eco-diriguida como método de diagnóstico en la sospecha de cáncer prostático. Luego aparecen los primeros estudios que demostraban la su-perioridad de la biopsia eco-dirigida frente a la dígito-dirigida3, ya que aumentaba la sensibilidad y facilitaba la punción de las zonas sospechosas, convirtiéndola en la metodología “gold standard”. Más tarde y con el fin de diagnosticar aquellos tumores clínicamente silentes, surge el método de la biopsia en sextante3.

Varios estudios muestran que entre un 65 a 90 % de los pacientes presentan dolor moderado y hasta un 20 % de ellos no se repetirían el estudio4-8. El dolor influye directamente en la confortabilidad del procedimiento y entorpece la repetición del mismo, siendo muchos los casos en los que el paciente se niega a ello o en los que debe ser repetido en quirófano bajo anestesia.

Actualmente la tradicional biopsia por sextantes es obsoleta, y la tendencia es aumentar el número de biop-sias, haciendo este incremento, la necesidad de utilizar una técnica anestésica y/o analgésica para mejorar la to-lerabilidad del estudio.

El uso de anestesia local en el plexo periprostático, fue descripto por primera vez en 1996 por Nash y col.9

para reducir o minimizar el dolor de la biopsia de prós-tata.

O B J E T I V O

Evaluar el dolor y la tolerabilidad de la biopsia pros-tática transrectal eco-dirigida mediante anestesia local del plexo periprostático.

Figura 1. Imagen ecográfica en corte longitudinal. A: zona donde se aplica el anestésico (ángulo próstato-seminal); VS: vesícula seminales; P: próstata; Apex prostático


dieron en cuatro (4) grupos, según el dolor: muy buena tolerancia (0-2 puntos), buena tolerancia (3-4 puntos), regular tolerancia (5-6 puntos) y mala tolerancia (7-10 puntos).

R E S U LTA D O S

Durante un período de 24 meses se realizaron 100 biop-sias (4,1 por mes) prostáticas transrectal eco-dirigidas con anestesia del plexo periprostático. La edad promedio de los pacientes fue de 66,04 años (50 – 86 años).

De los 100 pacientes en estudio, 45 fueron pacientes conocidos que estaban realizando controles prostáticos anuales, 22 concurrían por primera vez a realizar un chequeo prostático, 31 pacientes pertenecían a deriva-ciones del médico clínico de cabecera por PSA elevado, 1 consultaba por episodio de hematuria y 1 se encontra-ba en estudio por metástasis óseas.

El PSA promedio de la población en estudio fue de 10,54 ng/ml (4.01 – 200 ng/ml). Dentro de las indica-ciones de biopsia, 26 fueron por tacto rectal sospechoso y PSA elevado, de los cuales en 21 se confirmó poste-riormente el diagnóstico de adenocarcinoma prostático. En 74 pacientes se indicó el estudio por PSA elevado con tacto rectal normal y de estos, 11 pacientes se con-firmaron como cáncer de próstata.

El tamaño prostático promedio fue de 67,4 cc por ecografía abdominal y 52,1 cc por ecografía transrectal. Sólo en 20 casos se evidenció una imagen hipoecogé-nica, por ecografía transrectal, que coincidió posterior-mente en 19 casos con adenocarcinoma de próstata.

En todos los pacientes se realizó el mismo esquema anestésico de 10 ml de xilocaína al 2 %, distribuidos en ambos ángulos próstato-seminal y ápex prostático. El número de biopsias varió entre 8 y 12 muestras, con un promedio de 10.2 cilindros. En los primeros 23 casos se realizaron desde la base prostática hacia el ápex, cam-biándose posteriormente de ápex hacia la base prostáti-ca por mejor tolerancia.

La puntuación promedio de dolor fue de 1,36 (rango 0 –10) según la escala de dolor Numerical Ra-ting Scale (0 – 10 NRS). Esta puntuación se distribuyó en, 76 pacientes que presentaron muy buena toleran-cia (0 - 2 puntos de NRS), de los cuales 42 otorgaron una puntuación de 0 dolor al estudio y en 23 se diag-nosticó adenocarcinoma de próstata. Trece casos pre-sentaron buena tolerancia (3-4 puntos de NRS) y 11 pacientes refirieron regular tolerancia al estudio (5-6 puntos de NSR). De estos últimos, 11 casos asociaron el mayor disconfort al movimiento del transductor y no a las tomas de biopsias. De los 100 pacientes biop-siados, 86 refirieron que volverían a repetir el estudio, Tabla 1. Resultados.

10 lo harían con anestesia local y 4 no lo volverían a realizar.

Los informes anatomopatológicos fueron de 32 ca-sos con adenocarcinoma de próstata (Gleason 3+4 =7 en su mayoría), en 3 pacientes se informó PIN (Neopla-sia Intraepitelial Prostática) de bajo grado y el resto fueron Hiperplasia Prostática (HPB) con focos de prostatitis crónica.

Con respecto a las complicaciones todos los pacien-tes presentaron hematuria leve macroscópica posterior al estudio, autolimitada en 2 – 3 días aproximadamente. Un paciente presentó un reflejo vasovagal con hipoten-sión y pérdida de conciencia transitoria, durante el estu-dio que resolvió espontáneamente en consultorio. Evi-denciamos sólo 2 casos de fiebre persistente que resolvió de forma ambulatoria con gentamicina 1 ampolla/día por 5 días, ningún caso de Sepsis, Prostatitis o de inter-nación posterior al estudio.

VARIABLES N = 100 (Pacientes)

Edad (%) 66,04 años

PSA (%) 10,54 ng/ml (4.01 – 200 ng/ml)

Tacto rectal sospechoso 26

Tamaño prostático (%)-Eco Abd.-Eco TR

67,4 cc52,1 cc

N º cilindros (%) 10,2 cilindros (8-12)

Numerical Rating Scale (0 – 10 NRS) (%)-Muy buena tolerancia (0 - 2 puntos)-Buena tolerancia (3-4 puntos)-Regular tolerancia (5-6 puntos)-Mala tolerancia (7-10 puntos)

1,36 (0 – 10)76 (42 refirieron 0 punto)

13110

Repetirían el Estudio 86

Anatomía Patológica-Adenocarcinoma-PiN -HPB + Pr Cr

32365

Complicaciones -Hematuria leve-Fiebre-Prostatitis-Sepsis-interacción

100 (autolimitada en 2 - 3 días)

2000

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D I S C U S I Ó N

Actualmente las indicaciones de la biopsia prostática son: tacto rectal sospechoso y/o PSA mayor de 4 ng/ml (Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diag-nóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata 2008)11. De la misma manera se aconseja la biopsia prostática transrectal eco-dirigida (Ecografía Prostática Transrec-tal) y randomizada, recomendándose no realizar menos de 10-12 tomas (Figura 2).

(Figura 2 y Tabla 3) que subdiagnosticaría un 20 % de los pacientes con cáncer de próstata24. Este incremento en el numero de tomas, nos lleva a la necesidad de utili-zar una técnica anestésica y/o analgésica para mejorar la tolerabilidad del procedimiento.

Figura 2. Diferentes esquemas de biopsia prostática.32

Tomado con permiso de Actas Urol. Esp. 2007; 31 (10): 1089-1099.

Son numerosas las publicaciones que hacen referen-cia a una franca mejoría en la tolerancia de las biopsias prostáticas transrectales eco-dirigidas con la infiltración anestésica periprostática7, 9, 10, 12-16, 25-28, 30.

La inervación en la pelvis está representada por el plexo hipogástrico inferior, el cual recibe aporte del plexo hipogástrico superior. Del primero se origina el nervio Pélvico, que se encargará de transportar las fibras autonómicas y sensitivas para la próstata y otros órga-nos adyacentes. La inervación en el periné, sin embargo, está representada por el nervio pudendo que se origina del plexo sacro (S2, S3 y S4), el cual otorgará ramas a la porción anal del recto (por debajo de la línea dentada), al esfínter estriado por debajo del diafragma urogenital, anastomosándose a las ramas terminales del N. Pélvico y a toda la zona cutánea perineal.

Tradicionalmente se ha considerado al recto como una zona de escasa sensibilidad debido a la pobre iner-vación por encima de la línea dentada. Este hecho ha sido el fundamento de una gran mayoría de urólogos que siguen proponiendo las biopsias de próstata sin anestesia.

Son numerosos los estudios que indican que el au-mento del número de tomas optimiza la tasa diagnós-tica de cáncer de próstata17-23, en comparación al clásico esquema por sextante introducido por Hodge3 en 1989

Tabla 2. Distintos esquemas de biopsia y sus tasas diagnósticas.

Técnica Nº de tomas NTasa

Diagnóstica

Sextante 6 303 26.7 %

Doble sextante 12 137 31 %

Cinco regiones 13 119 40 %

8 cilindros 8 483 42 %

10 tomas 10 90 41 %

11 cilindros 11 362 30 %

12 cilindros 12 176 36.4 %

Saturación 14-35 224 34 %

Normograma Viena

502 36.7 %

Transperineal 12 247 39.7 %

Como dijimos anteriormente, los pioneros en la uti-lización de la anestesia, para el bloqueo de los plexos nerviosos periprostáticos, fueron Nash y col.9 en 1996. La mayoría de los autores realizan la inyección periprostá-tica en distintas zonas con lidocaína al 1%. Hay publi-caciones donde realizan las infiltraciones en las regiones periféricas craneal, medial y apical10. Otros proponen la inyección en el ángulo prostatoseminal25. También está descripta la introducción de 10 ml entre las fascias de Denonvilliers y la periprostática26 o a ambos lados del ápex prostático27. La bupivacaína 0,25%, lidocaína 2% o articaína al 1% son otros anestésicos utilizados. Tam-bién se describe el uso de la lidocaína al 2% en gel como anestésico tópico 10 minutos antes de la anestesia, aun-que existen estudios aleatorizados que demuestran ma-yor efectividad del bloqueo nervioso, que la aplicación de anestesia tópica28, sobre todo cuando se trata de un mayor número de tomas.

Nosotros realizamos la anestesia con xilocaína al 2 % (10 ml), aplicada con una aguja fina de calibre 22 G, in-yectando el anestésico en el ángulo que forman la prós-tata y las vesículas seminales en el corte longitudinal, tal como describe Soloway10. Inicialmente se forma ahí el habón y posteriormente se extrae la aguja de punción de


22 G hasta formar otro pequeño habón en la zona del ápex prostático (Figura 1).

Para valorar el dolor, se han diseñado y utilizado diferentes cuestionarios y escalas. Así, el Mc Gill Pain Questionnaire29, se usa en numerosos estudios clínicos. Similar a la Escala Visual Analógica (VAS) es la Numerical Rating Scale (NRS), que consiste en una línea de 10 cm dividida en 10 segmentos de 1 cm, comenzando por 0 (no dolor) y en el lado opuesto el 10 (lo peor posible). En ésta, el paciente marca en la línea un punto con el que él cuantificaría la intensidad de dolor.

El dolor fue evaluado, finalizado el procedimiento, con una escala Numerical Rating Scale (NRS) y eviden-ciamos una puntuación promedio de 1,36 puntos, con 76 pacientes que presentaron muy buena tolerancia (0 - 2 puntos de NRS), de los cuales 42 otorgaron una pun-tuación de 0 dolor al estudio y 86 pacientes refirieron que volverían a repetir el estudio. Encontramos, como desencadenantes de molestias y/o dolor, inicialmente la introducción del transductor, luego los movimientos del mismo en el recto durante el estudio, por último y me-nos representativo, las tomas de biopsias.

Jones y col. 30 de la Cleveland Clinic, afirman que evi-denciaron muy buena tolerancia en las biopsias por sa-turación (20- 40 tomas) ambulatorias en consultorio, tras infiltrar 20 ml de xilocaína al 2 %, sin encontrar complicaciones importantes.

En cuanto a la preparación rectal, Davis y col.31 en-cuestaron a 110 urólogos norteamericanos y encontra-ron que el 79% de ellos aplican algún tipo de enema rectal, la mayoría de ellos inmediatamente antes de la intervención. Sólo un 7% lo pautan la noche previa e inmediatamente antes de la prueba, mientras un 14% no preparan el recto. En nuestro Centro aconsejamos al pa-ciente la aplicación de un enema de limpieza (Enemol) cinco horas antes de la biopsia.

Debido a la profilaxis antibiótica las complicaciones infecciosas son escasas y en la mayoría de los casos se pueden tratar de manera ambulatoria. En una serie espa-ñola encuentran que el 11,5% de sus pacientes presentan fiebre post biopsia, y el 1,9 % tuvo que permanecer en el hospital más de 24 horas32. En una encuesta realizada por Davis y col31, el 81% de los encuestados administra una quinolona oral antes del procedimiento, mientras que quinolona más aminoglucósido es la preparación elegida por el 17%. El 56% comenzaban el tratamiento el día previo a la biopsia y un 16% continuaban con el tratamiento oral 24-48 horas post-estudio, el 4% de los encuestados utilizaba el régimen de aminoglucósido en-dovenoso pre-biopsia y una régimen de tres días de qui-nolona oral post biopsia. La duración del tratamiento oral después de la biopsia también es objeto de contro-

versia y hay estudios que sostienen que la duración de tres o cuatro días de tratamiento oral disminuye de for-ma significativa la tasa de complicaciones infecciosas32. Nosotros indicamos un régimen de ciprofloxacina 500 mg/12 horas, comenzando el día anterior y mantenido por cinco días postestudio. Evidenciamos sólo dos casos de fiebre, que resolvió de forma ambulatoria con genta-micina 1 ampolla/día por 5 días, ningún caso de Sepsis, Prostatitis o infección urinaria.

Dentro de las complicaciones, se han descripto que el sangrado (rectorragia, hematuria o hemospermia) es el más frecuente de la biopsia de próstata transrectal. La hematuria se da según distintas series entre un 12,5% a un 80%, nosotros evidenciamos en todos episodios de hematuria leve y autolimitada (2-4 días promedio). La incidencia de hemospermia oscila entre un 5,1 y un 78,3%, mientras que la de rectorragias entre un 1,3% y un 58,6%. De un 0,2% a un 10% sufren retención aguda de orina, no evidenciada en nuestra población en estu-dio. Las series son muy dispares y esto puede ser por el número de tomas, la forma de valorar las complica-ciones y el período que transcurre entre la biopsia y la evaluación posterior del paciente


La biopsia prostática transrectal ecodirigida con anes-tesia del plexo periprostático, es una técnica segura que reduce significativamente el dolor durante el estudio, mejorando la aceptación de la misma y permitiendo su realización de forma ambulatoria en consultorio.


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La biopsia prostática se ha considerado hasta la actua-lidad como un procedimiento bien tolerado, por lo cual se realiza en la mayoría de los servicios sin anestesia o eventualmente con una sedación previa. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a dicho procedimiento, experimentan dolor de variable intensidad y una sensación de desagrado1.

Esta situación se ve agravada por el número crecien-te de punciones que se efectúan, generalmente no me-nor de 10 ó 12. Si bien algunos autores no encuentran relación entre el disconfort y el número de cilindros2, otros atribuyen una especial relevancia a este respecto3 como también a la edad de los pacientes sometidos a biopsias4, 5 resultando menor la tolerancia en los pacien-tes más jóvenes.

Cuando el procedimiento se efectúa por primera vez y es tolerado en forma inadecuada por el paciente, puede ocurrir en un bajo porcentaje de casos, que el mismo deba suspenderse6, con lo cual se pierde la oportunidad de diagnosticar el cáncer, o en el mejor de los casos, que paciente y operador trabajen en un clima no acorde al que se necesita para efectuar una biopsia segura. Si te-nemos en cuenta, que aproximadamente un 30 % de los pacientes, requieren por lo menos una segunda o a veces varias biopsias (casos de Pin de alto grado, ASAP o in-cremento del PSA), una anterior experiencia traumáti-ca, induce a que los pacientes sean reticentes a aceptar un nuevo procedimiento sin anestesia general7.

Los autores analizan los resultados obtenidos en una serie de 100 pacientes, aplicando una técnica de anestesia local muy sencilla, que no aumenta el tiempo ni la morbilidad de la biopsia, pero que logra muy bue-nos resultados, mensurados mediante una escala obje-tiva y confiable como es la NRS, logrando muy buena tolerancia en el 76% de los pacientes y solamente 4%, rechazarían una biopsia ulterior. Estos resultados con-trastan con las series de pacientes sometidos a biopsia sin anestesia, donde aproximadamente la mitad tienen dolor mediano a severo1 y un número considerable no repetirían la biopsia sin anestesia general7.

Si bien los resultados son comparables con otras pu-blicaciones, es un hecho conocido que la variabilidad de la percepción dolorosa puede estar influida por aspec-tos sociales, raciales, culturales, etc., por lo cual, hubiera

sido interesante que los autores, hubiesen efectuado un estudio a doble-ciego, inyectando a la mitad anestésico y al resto placebo, con un cuestionario post biopsia donde el aspecto doloroso se encontrare disfrazado entre otras preguntas de distinta índole.

En el presente trabajo queda demostrado, que la biopsia de próstata realizada en esas condiciones, cons-tituye un procedimiento seguro, confortable y aceptado por los pacientes para su eventual reiteración.

Resulta inexplicable que actualmente, la mayoría de las biopsias prostáticas continúen realizándose sin este complemento anestésico, que tal cual lo demuestran los autores y la mayoría de las publicaciones, resulta muy sencilla de aplicar, no adiciona morbilidad ni aumenta el tiempo operatorio, sino que por el contrario, vencida la ansiedad del inicio, contribuye a mantener las condi-ciones óptimas de la biopsia, con un paciente relajado y colaborador.


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Profesor Dr. Oscar S. PautassoProfesor titular plenario de Urología

Universidad Nacional de Córdoba

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Ureterocele asociado con duplicación completa de la vía excretora:Nuestra experiencia

Ureterocele associated with duplex collecting systems.Our experience

U R O P E D I A T R Í AX X X X X X X X

Dres. María Marcela Herrera;

Ricardo Medel;

José Roberto Castera;

Miguel Luis Podestá.

Unidad de Urología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”Buenos Aires, ArgentinaGallo 1330, TE [email protected] de interés: ninguno.

Objetivo: Analizar los métodos que permitieron el diagnóstico de los ureteroceles asociados con dupli-cación completa de la vía excretora (DCVE) y evaluar los resultados de los distintos tratamientos.Material y Métodos: Analizamos retrospectivamente 66 pacientes con DCVE y ureterocele. El motivo de consulta fue infección urinaria en 56% de los pacientes, diagnóstico antenatal en 38%, y otros el 6%. La metodología diagnóstica incluyó ecografía de vías urinarias, cistouretrografía (C.U.G.M) y Centellograma renal (D.M.S.A). Catorce de los 66 pacientes no requirieron tratamiento quirúrgico, 8 recibieron una punción endoscópica del ureterocele, 28 cirugías altas, 11 procedimientos bajos y 5 esperan turno quirúrgico. Resultados: La ecografía diagnosticó ureterocele en el 92% de los pacientes y la DCVE en el 77%. La CUGM fue útil para visualizar reflujo vesicoureteral, detectando sólo el 43% de los ureteroceles. Combinando ecografía y CUGM se diagnosticaron todos los ureteroceles. El DMSA resultó funda-mental para la indicación quirúrgica. La punción resolvió el cuadro infeccioso en el 100% y fue el único procedimiento en el 62% de los casos. Las heminefrectomías constituyeron el único procedi-miento en el 87%, mientras que de las cirugías bajas el 36% requirió más de un procedimiento. Conclusiones: La combinación de ecografía y CUGM permitió detectar todos los ureteroceles. La CUGM es fundamental para conocer la anatomía cervicouretral y detectar reflujo vesicoureteral. La punción endoscópica permitió controlar el cuadro infeccioso. La necesidad de segundas cirugías fue mayor en los pacientes sometidos a punción endoscópica y cirugías bajas, que en aquellos a quienes se les realizó una cirugía alta.

P A L A B R A S C L A V E : Ureterocele; Duplicación pieloureteral completa; Diagnóstico de urete-rocele; Tratamiento quirúrgico del ureterocele.

Purpose: To analyze the diagnostic methodology and the results of treatment approaches in a group of patients with ureterocele associated with duplex collecting systems (DCS). Material and Methods: The clinical records of 66 patients with ureterocele and DCS were retros-pectively reviewed. initial presentation included urinary infection in 56% of the patients, prenatal hydronephrosis in 38% and other symptoms in 6%. Diagnostic methodology included renal and vesical ultrasound, voiding cystourethrography (VCUG) and DMSA renal scintigraphy. Fourteen of 66 patients required no surgical treatment, 8 recieved endoscopic puncture of the ureterocele, 28 a lumbar approach and 11 transvesical reconstruction. Five patients are waiting for surgery. Results: Renal and vesical ultrasonography allowed detection of ureteroceles in 92% of the cases and 77% of the DCS. VCUG allowed ureteroceles detection in 43% of the cases. Nevertheless, the


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combination of ultrasound and VCUG allowed ureterocele diagnosis in all the cases. DMSA was use-full for surgical decisions. Sixty two per cent of the patients who underwent endoscopic puncture, 87% who had upper pole heminephrectomy and 36% who had a transvesical approach, required no further surgical treatment. Conclusions: All cases of ureterocele associated with DCS were identify combining renal and vesi-cal ultrasonography with VCUG. VCUG was usefull for reflux detection and cervicourethral anatomy definition. Endoscopic puncture was effective for decompression of the affected moity and infection control. Second surgical procedures were more often required after endoscopic puncture and trans-vesical approach than after upper pole heminephrectomy.

K E Y W O R D S : Ureterocele; Duplex collecting systems; Ureterocele diagnosis; Surgical treatment of duplex systems; Surgical treatment of ureterocele.


Las duplicaciones completas de la vía excretora asociadas con ureterocele son patologías frecuentes para el urólogo pediatra. La diversidad anatómica del ureterocele (tama-ño, posición) y la variedad de anomalías del tracto urinario superior (dilatación, obstrucción, daño funcional, reflujo vesicoureteral), hacen de estas anomalías un permanente desafío diagnóstico y terapéutico y el manejo clínico-qui-rúrgico continúa siendo motivo de controversia1, 2.

Esta complejidad obliga a realizar varios estudios para conocer el estado anatómico y funcional de los órganos involucrados. La ecografía renal y ureterovesical permite reconocer las características anatómicas del riñón, los uré-teres y la vejiga. La cistouretrografía miccional (CUGM) es indispensable para diagnosticar reflujo vesicoureteral y conocer la anatomía del tracto urinario inferior, mientras que el centellograma renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) informa sobre el estado funcional del o de los polos renales afectados3. La combinación de la informa-ción obtenida con estos tres métodos diagnósticos deter-minará la conducta terapéutica inicial. Una heminefrec-tomía del polo superior involucrado se indicará toda vez que a la dilatación se la asocie con escasa o nula captación centellográfica3, 5, 6. En cambio, la asociación de reflujo vesicoureteral de alto grado y ureterocele ectópico uni o bilateral puede requerir una reconstrucción baja inicial4, 7, 8,

9. La punción endoscópica del ureterocele es efectiva para drenar el sistema superior de un riñón con duplicación de la vía excretora y permite mejorar el cuadro clínico en los casos que se presentan con sepsis urinaria. Sin embargo, al condicionar la aparición de reflujo vesicoureteral secunda-rio, la punción endoscópica del ureterocele, no es un pro-cedimiento ampliamente recomendado en la literatura8, 9.

Analizamos nuestra experiencia en el diagnóstico de estas anomalías y las diferentes conductas terapéuticas

utilizadas, en un grupo de pacientes estudiados y tra-tados en la Unidad de Urología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”.


Se incluyeron 66 pacientes 38 (57,5%) niñas y 28 (42,5%) varones, portadores de ureterocele asociado con duplicación completa de la vía urinaria, estudiados y tra-tados en la Unidad de Urología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, entre los años 1994 y 2008.

La edad media al momento de la consulta fue de 13,4 meses (r: 1 a 84m); el 75% (49/66) eran menores de 11 meses (mediana de 1 y 12 meses).

El motivo de consulta fue infección urinaria en 37 pa-cientes (56%), diagnóstico antenatal en 25 (38%), hallaz-go casual en 2 (3%), incontinencia de orina en 1 (1,5%) y retención aguda de orina en el restante (1,5%).

Todos los pacientes fueron estudiados inicialmente con ecografía renal y vesical y cistouretrografía miccio-nal. A 59 de los 66 pacientes se les realizó centellograma renal (DMSA), en los 7 restantes con cuadros de sepsis urinaria que requirieron cirugía precoz, este estudio se realizó luego de la punción endoscópica del ureterocele.

En 6 pacientes se requirió, para llegar al diagnóstico de duplicación completa de la vía urinaria asociada con ure-terocele, además de los estudios mencionados otros como: urograma excretor, T.A.C , R.M.N o cistofibroscopia.

De los 66 pacientes de este grupo, 14 de los 16 pacien-tes que no recibieron ningún procedimiento quirúrgico permaneciendo en control clínico y 2 requerirán hemi-nefrectomía. De los 50 pacientes restantes 8 recibieron punción endoscópica del ureterocele, 23 heminefrecto-mía superior, 1 heminefrectomía inferior, 3 nefrectomía, 1 ureteropieloanastomosis, 11 reconstrucción del tracto


Foto 1. 1- Ecografía que muestra riñón derecho con duplicación de la vía excretora sin dilatación. 2- CUGM con reflujo vesicoureteral grado II a polo inferior del riñón derecho. 3- Centellograma renal (DMSA) con buena captación en polo superior del riñón derecho.

urinario inferior (resección del ureterocele, reconstruc-ción del piso vesical y reimplante ureterovesical). Los restantes 3 pacientes con derivación urinaria esperan turno quirúrgico.

El seguimiento varió entre 1 y 16 años (media: 4,5 años). Los no operados fueron evaluados anualmente con ecografía renal y ureterovesical y, en los que presentaban reflujo vesicoureteral, CUGM cada 2 años. Los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico fueron seguidos con ecografía a los 3 y 6 meses postoperatorios, luego anualmente; CUGM a los 6 meses y D.M.S.A al año.

Para determinar cuál o cuáles fueron los métodos que permitieron llegar al diagnóstico de duplicación pieloureteral completa asociada con ureterocele, anali-zamos individualmente cada uno de los estudios reali-zados en estos pacientes. Clasificamos los ureteroceles según la recomendación de la Academia Americana de Pediatría10 y el reflujo vesicoureteral según la clasifica-ción internacional del reflujo11.

Analizamos los resultados obtenidos en cada pacien-te teniendo en cuenta la conducta terapéutica inicial: observación clínica, cirugía endoscópica, cirugía alta y cirugía baja y la necesidad de cirugías ulteriores.

R E S U LTA D O S

La Ecografía renal y ureterovesical detectó el ureterocele en 61 de los 66 pacientes (92%). A su vez fue efectiva para diagnosticar duplicación de la vía urinaria en 51 (77%) de los casos. De los 15 pacientes (23%) restantes el diagnóstico de duplicación de la vía urinaria se realizó, en 9 con la CUGM, en 5 con Urograma Excretor y en

1 con una cistoscopia. Combinando ecografía y CUGM se diagnosticaron el 90,6% de las duplicaciones y el total de los ureteroceles.

En este grupo de pacientes 57 presentaron ureterocele uni-lateral y 9 bilateral. Del total de los 75 ureteroceles diagnostica-dos, 61 (82%) fueron intravesicales y 14 (18%) ectópicos.

La CUGM demostró reflujo vesicoureteral ipsilateral, contralateral o bilateral, en 33 de los 66 pacientes (50%). Este estudio detectó ureterocele en 27 de los 66 pacientes (41%).

Treinta y cuatro de los 59 pacientes a quienes se les realizó centellograma renal (DMSA) como evaluación inicial, mostraron alteraciones significativas. Ausencia de captación o hipocaptación severa del polo superior co-rrespondiente al ureterocele en 23, hipocaptación en el polo inferior en 8 e hipocaptación global en 3 pacientes.

La magnitud del compromiso anatómico y funcional del sistema afectado, la existencia o no de reflujo vesicoure-teral de alto grado y la repercusión cérvico-uretral del urete-rocele, determinaron las diferentes conductas terapéuticas.

Observación clínicaDieciséis (24%) pacientes con una edad media de 19,3 meses (r: 1-84 meses), se encuentran en seguimiento clínico. Diez pacientes con duplicación completa de la vía urinaria asociada con ureterocele, sin dilatación pie-loureteral de envergadura, libres de infección urinaria sintomática y 4 con reflujo vesicoureteral de bajo grado, se encuentran en seguimiento clínico con profilaxis an-timicrobiana (Foto 1). Los restantes 2 pacientes con hi-pocaptación del polo superior esperan turno operatorio para heminefrectomía.

En definitiva, 14 (21 %) de nuestros pacientes no

174

requirieron tratamiento quirúrgico y evolucionan libres de complicaciones con un seguimiento medio de 4,5 años (r: 1-12 años).

Cirugías endoscópicas Ocho pacientes (12%) menores de 1 año de edad (e.m.: 6 meses) presentaron un cuadro de sepsis urinaria y re-quirieron para controlar el cuadro infeccioso, además del tratamiento antibiótico, una punción endoscópica del ureterocele (Foto 2). En 7 de ellos este procedimiento fue suficiente, el restante requirió drenaje de la vía urinaria comprometida con una ureterostomía cutánea (Tabla 1).

Luego de un seguimiento medio de 7,12 años (r: 1-9 a.), la punción endoscópica del ureterocele fue suficiente para resolver la anomalía en 5 (62%) de los pacientes en este grupo. De los 3 restantes, 1 paciente requirió he-minefrectomía superior, 1 heminefrectomía inferior y el restante reimplante ureterovesical.

Ninguno de los pacientes sometidos a punción endos-cópica presentó reflujo vesicoureteral a la unidad punzada.

Cirugías altas Veintiocho pacientes con una edad media de 21,7 me-ses (r: 4-72 m) recibieron cirugías altas y tienen un se-

Tabla 1. Cirugías iniciales realizadas en los 42 pacientes quirúrgicos y % de resolución luego del primer procedimiento.

Ureterocele asociado con duplicación pieloureteral completaCirugía inicial y % de pacientes resueltos con un procedimiento

Cirugía inicialNº de

Pacientes

Cirugía %Pacientes ResueltosSÍ NO

Punción endoscópica

8 3 5 62

Heminefrectomía 23 3 20 87

Reconstrucción baja

11 4 7 64

Foto 2. 1- Ecografía que muestra hidronefrosis del polo superior del riñón derecho. 2- Ecografía del uréter derecho con contenido particulado. 3- Ecografía vesical que muestra el ureterocele con contenido particulado. 4- Imagen endoscópica mostrando la punción en la base del ureterocele.

Foto 3. 1- Ecografía que muestra gran dilatación con escaso parénquima del polo superior del riñón derecho. 2- Imagen ecográfica del ureterocele. 3- Centellograma renal (DMSA) que muestra ausencia de captación en el polo superior del riñón derecho. 4- CUGM con reflujo vesicoureteral grado IV al polo inferior del riñón derecho.

guimiento medio postoperatorio de 5,1 años (r: 1-16 a.). A 23 pacientes con ausencia o hipocaptación severa del polo superior correspondiente al ureterocele (con o sin reflujo vesicoureteral ipsi o contralateral), se les practicó una heminefrectomía superior con ureterec-tomía parcial y aspiración del ureterocele (Foto 3). De


los 5 pacientes restantes, 3 con hipocaptación global del radiotrazador fueron sometidos a nefrectomía, 1 paciente con hipocaptación del polo inferior asociada con reflujo vesicoureteral, requirió heminefrectomía inferior y 1 con polo superior funcionante, una urete-ropieloanastomosis del uréter del sistema superior a la pelvis del sistema inferior.

En 20 (87%) de los 23 pacientes a quienes se les realizó una heminefrectomía del polo superior no se requirió ningún otro procedimiento quirúrgico ulterior (Tabla 1). Dos pacientes con persistencia de reflujo vesi-coureteral de alto grado esperan turno operatorio para reimplante ureterovesical. El paciente restante desarro-lló hipertensión arterial luego de la heminefrectomìa, requiriendo nefrectomía del polo residual para controlar el cuadro hipertensivo.

En ningún caso fue necesario resecar ulteriormente el uréter distal remanente.

El abordaje lumbar de esta patología independien-temente de la cirugía realizada nos permitió resolver la anomalía en 25 (89%) de los 28 pacientes.

Cirugías bajas Once pacientes (16,6%) con ureteroceles de gran ta-maño o reflujo vesicoureteral de alto grado ipsi o con-tralateral o alteraciones morfológicas cervicouretrales fueron sometidos inicialmente a cirugías bajas (Foto 4). La edad media de este grupo fue de 29,6 meses (r: 6-72

m) y el seguimiento medio postoperatorio de 5,8 años (r: 1-10 a.). En todos se realizó exéresis del ureterocele, reconstrucción del piso vesical y reimplante vesicourete-ral uni o bilateral según la necesidad, en 3 de ellos con modelaje ureteral de los 2 uréteres.

Siete (64%) de los 11 pacientes no requirieron ci-rugías ulteriores (Tabla 1). En los 4 restantes se volvió a realizar un reimplante ureteral por persistencia del reflujo vesicoureteral. Uno de ellos evoluciona con in-continencia de orina y persistencia del reflujo vesicoure-teral secundarios a hiperreflexia vesical, requiriendo una cistoplastia de ampliación con una apendicovesicosto-mía cutánea según la técnica de Mitrofanoff.

D I S C U S I Ó N

La ecografía antenatal puede reconocer con facilidad la vía urinaria dilatada y en muchos casos hacer diagnós-tico de ureterocele, permitiendo instaurar una profilaxis antibacteriana precoz y evitar infecciones severas en el recién nacido.

Sin embargo, el diagnóstico definitivo de estas malformaciones complejas requiere indefectiblemen-te de 3 estudios. Ecografía renal y ureterovesical para conocer la anatomía de la vía urinaria, la cistouretro-grafía miccional que informa sobre la presencia de re-flujo vesicoureteral y la anatomía cérvico-uretral y de un centellograma renal (DMSA) para conocer el es-

Foto 4. 1- Ecografía que muestra polo superior riñón derecho con dilatación y parénquima conservado. 2- Imagen vesical mostrando el ureterocele. 3- Centellograma renal (DMSA) que muestra captación en el polo superior del riñón derecho. 4- CUGM cistograma donde se observa la distorsión cervicouretral que provoca el ureterocele ectópico. 5- CUGM con reflujo vesicoureteral grado V al polo inferior del riñón derecho.

176

tado funcional de cada uno de los riñones y de cada polo del riñón afectado3. En este grupo de pacientes la ecografía renal y ureterovesical asociada con la CUGM permitieron identificar la totalidad de los ureteroceles. Sin embargo, la combinación de estos dos estudios no pudo diagnosticar en todos los casos la duplicación de la vía urinaria, en 5 fue necesario realizar un urograma excretor convencional y en un paciente sólo se confirmó la patología luego del estudio endoscópico.

La ausencia funcional o la hipocaptación severa del polo renal correspondiente al ureterocele en el cente-llograma renal, se ha correlacionado con alteraciones histológicas irreversibles (atrofia tubular, displasia y fibrosis)5. Basados en este concepto 23 de nuestros pa-cientes fueron sometidos a heminefrectomía superior con ureterectomía parcial y aspiración del ureterocele. En todos los casos los hallazgos intraoperatorios con-firmaron los del centellograma y justificaron la exéresis del polo superior. La mayoría de estos pacientes (87%) no requirieron ningún otro procedimiento adicional. Debemos destacar además que en ningún caso fue necesario resecar el uréter distal remanente. Estos re-sultados coinciden con otras publicaciones y nos per-miten recomendar este procedimiento como cirugía inicial en pacientes portadores de duplicación completa de la vía urinaria asociada con ureterocele y ausencia o pobre captación centellográfica en el polo superior correspondiente1,12.

En casos más complejos con reflujo vesicoureteral de alto grado o ureterocele de gran tamaño que modifica la anatomía cérvico-uretral, será necesario inicialmen-te un abordaje transvesical con exéresis del ureterocele, reconstrucción del piso vesical y reimplante ureteral uni o bilateral1,8,9,13. Once pacientes en esta serie recibieron inicialmente este tipo de abordaje, 37% de ellos requirie-ron procedimientos ulteriores.

Como el tratamiento endoscópico inicial del urete-rocele está asociado con reflujo vesicoureteral secunda-rio, restos del ureterocele que pueden ser obstructivos y en algunos casos incontinencia de orina, no es una terapéutica de elección para muchos autores14, 15. En esta serie, para 8 lactantes con sepsis urinaria asocia-da con estas malformaciones la punción endoscópica del ureterocele fue suficiente para controlar el cuadro infeccioso. Como ninguno de ellos presentó reflujo vesicoureteral secundario, consideramos como ha sido propuesto por Chertin y col., que realizando sólo pun-ción y no una sección del ureterocele la probabilidad de reflujo secundario es mínima y la necesidad de nuevos procedimientos quirúrgicos estará relacionada con la magnitud inicial de la anomalía y no con el procedi-miento en sí mismo15,16,17.

C O N C L U S I O N E S

La ecografía renal y ureterovesical resultó útil para detectar el ureterocele en el 92% de los casos.

El total de los ureteroceles se diagnosticaron com-binando los hallazgos ecográficos con los de la CUGM. Sin embargo, esta asociación permitió diagnosticar el 91% de las duplicaciones.

La punción endoscópica fue útil para resolver el cua-dro infeccioso general en todos los casos y representó el único procedimiento en 62% de ellos.

La necesidad de nuevas cirugías luego de la punción endoscópica del ureterocele estuvo relacionada con la magnitud inicial de la anomalía y no con la punción en sí misma.

La cirugía alta fue el único procedimiento quirúr-gico en 20 de los 23 pacientes a quienes se les realizó como procedimiento inicial. En todos estos pacientes, el centellograma renal resultó fundamental para definir esta conducta quirúrgica.

La magnitud de la anomalía determina la necesidad de cirugía baja inicial. El 36% de estos pacientes requirió nuevos procedimientos.


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9. De Jong, T.; Dik, P.; Klijn, A.: Uiterwaal C y Van Gool.

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17. Chertin, B.; Rabinowitz, A.; Pollack, A.; Koulikov, D. y Farkas, A.: Does prenatal diagnosis influence the morbid-ity associated with left in situ nonfunctioning or poorly functioning renal moiety after endoscopic puncture of ureterocele? J Urol.173, 1349,2005.

18. Siomou, E.; Papadopoulou, F.; Kollios, K.; Photopoulos, A. y Siamopoulou, A.: Duplex collecting system diagno-sed during the first 6 years of life alter a first urinary tract infection. A study of 73 children. J Urol.175,678,2006.


Los objetivos del tratamiento de esta patología apun-tan a disminuir riesgo de infección urinaria, preservar la función de las unidades comprometidas y evitar la dis-función vesical y la incontinencia de orina.

En 60-100% de los casos existe función renal com-prometida en los polos superiores con hallazgo de pie-lonefritis crónica y displasia. La terapéutica dependerá de la clínica, de las partes afectadas o el vaciado vesical obstructivo.

Existe consenso universal en la indicación del ultra-sonido con alta especificidad y de CUGM para ver re-flujo (que ocurre en 50-75% de dobles con ureterocele). En la experiencia de los autores la combinación de am-bos métodos permitió estudiar a todos los pacientes.

En cuanto a las estrategias de tratamiento existe am-plia flexibilidad oscilando entre vigilancia bajo profilaxis

en casos sin hidronefrosis severa y sin reflujo hasta mí-nima punción endoscópica o reconstrucciones comple-tas y complejas.

Existe total coincidencia con respecto a la preferen-cia de cirugía sobre pielon afuncionante, como único procedimiento. En esta serie 87% no requirieron otro tratamiento. En contrapartida los abordajes bajos a su vez requirieron casi 40% de recirugías. La punción en-doscópica es mayormente recomendada en urosepsis.

El tratamiento conservador se puede adoptar frente a unidades poco dilatadas, con buena función en cente-llograma y ausencia de reflujo. Así, el 20% de esta serie en seguimiento prolongado está sin complicaciones.

Felicito a los autores por su excelente serie y resultados.

Dr. Carlos PereaHospital Nacional Alejandro Posadas


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Cierre espontáneo de la fístula uretrorrectal

Spontaneous Closure of the Urethrorectal Fistula

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O SC A S E R E P O R T

Dres. Militello, José;

Militello, ignacio.1

1 Servicio de Urología Hospital San Bernardo. Salta, Argentina.

Dr. José MilitelloServicio de Urología Hospital San Bernardo25 de Mayo 153Salta, 4400, ArgentinaTel [email protected] de interés: ninguno.


La fístula uretrorrectal es poco frecuente, habitualmente es una consecuencia de lesio-nes quirúrgicas, traumáticas u otras intervenciones prostáticas como la braquiterapia. También existen casos publicados de fístula uretrorrectal en la enfermedad de Crohn 7,8. El cierre espontáneo es raro y generalmente se necesita un abordaje quirúrgico para su tratamiento.

La técnica de York-Mason es la más utilizada con resultados excelentes6.Se presenta un caso de una fístula uretrorrectal traumática con cierre espontáneo

de la misma.

C A S O C L Í N I C O

Paciente de sexo masculino de 68 años de edad con antecedente de prostatectomía radical retropúbica en diciembre de 2005 por adenocarcinoma de próstata Gleason7.Consulta en la Guardia del Hospital por retención aguda de orina donde se intentó colocar sonda uretral con mandril.

Al ser derivado al Servicio de Urología se realiza una cistografía por la sonda ure-tral observando el relleno del recto con contraste. Con este hallazgo se decidió realizar una cistostomía más colostomía (Figura 1).

A los seis meses indicamos una cistouretrografía retrógrada de control y consta-tamos el cierre espontáneo de la fístula uretrorrectal (Figura 2). Posteriormente se diagnosticó una esclerosis del neocuello vesical que se resolvió mediante una resección transuretral.

Figura 1. Figura 2.

Aceptado para publicación: junio 2009.


D I S C U S I Ó N

La fístula uretrorrectal es poco frecuente, habitualmente es consecuencia de una lesión quirúrgica, traumática o posterior a la braquiterapia de próstata1. Anteriormente la causa más común de fístula uretrorrectal era la ci-rugía de la patología prostática benigna o la biopsia próstática transperineal. El cierre espontáneo es poco probable, por lo que el tratamiento quirúrgico es el re-curso más utilizado, existiendo para el mismo distintos abordajes2,5.

Actualmente un mayor número de pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata localizado son tratados con braquiterapia o con la combinación de radioterapia externa y braquiterapia, siendo la complica-ción más severa luego de estos procedimientos la fístula uretrorrectal3.

Para la resolución quirúrgica una de las técnicas más empleadas es la de York-Mason con muy buenos resul-tados. La serie con mayor número de pacientes fue re-portada por Fengler y col. en 1998 con 24 casos en 30 años de experiencia. Del total de los casos 18 fístulas ocurrieron como consecuencia de una cirugía prostática y 11 pacientes fueron reparados en un solo tiempo sin derivación urinaria o fecal.

Fueron reparadas en forma satisfactoria 22 de las 24 fístulas y no tuvieron ningún caso de incontinencia fecal o estenosis anal6.

Wilbert y col. describieron una técnica menos inva-siva en la cual se utiliza la vía transrectal con resección, sutura de la fístula y la vía transuretral con fulguración más la aplicación de fibrina. La casuística es de sólo 2 pacientes con un seguimiento de 18 meses y el éxito en ambos casos2.

Culkin y col. reportaron su experiencia inicial con el abordaje transanal, transesfinteriano para la corrección de la fístula uretrorrectal adquirida en 5 pacientes. La edad media fue de 56,6 años (rango 37 a 72). En tres casos la etiología fue la lesión quirúrgica durante la prostatectomía radical, traumática en 1 caso e idiopá-tica en otro. Los 5 pacientes presentaron infección uri-naria y neumaturia. El tratamiento conservador fracasó en todos los casos. El tiempo entre el diagnóstico y la corrección quirúrgica de la fístula fue de 4 semanas a 4 años. En los 5 hombres se les realizó la resección y

cierre de la fístula con colostomía. El cierre de la fístula fue del 80% de los casos con continencia urinaria y un adecuado tono del esfínter anal. Un paciente (20%) con antecedente de trauma perineal y proctitis activa recidi-vó 6 semanas luego dela cirugía. Dentro de las ventajas de esta vía de abordaje se describen el fácil acceso y la mejor identificación del trayecto fistuloso con una bue-na exposición de los tejidos.4.

En nuestro caso, la fístula uretrorrectal fue de causa traumática durante el intento de colocación de una son-da uretral en un paciente con esclerosis del cuello vesical posterior a una prostatectomía radical. Durante la re-visión de la literatura no encontramos comunicaciones de cierre espontáneo de fístula uretrorrectal a pesar de que el cierre espontáneo es mencionado como poco fre-cuente en algunos trabajos. En nuestro paciente el cierre espontáneo de la fístula fue probablemente debido al diagnóstico temprano y al tipo de lesión traumática, sin grandes áreas de injuria y desvascularización.


1. Bukowski T.P., Chakrabarty A., Powell I.J., Frontera R., Perlmutter A.D. y Montie J.E.: Acquired rectourethral fistula: methods of repair. J. Urol. 153:730-733,1995.

2. Wilbert D.M., Buess G. y Bichler K.H.: Combined en-doscopic closure of rectourethral fistula. J. Urol. 155:256-258,1996.

3. Lane B.R., Stein D.E., Remzi F.H., Strong S.A., Fazio V.W. y Angermeier K.W.: Management of radiothe-rapy induced rectourethral fistula. J. Urol. 175:1382-1388,2006.

4. Culkin D.J. y Ramsey C.E.: Urethrorectal fistula: transa-nal, transphincteric approach with locally based pedicle interposition flaps. J. Urol. 169:2181-2183,2003.

5. Youssef A.H., Fath-Alla M. y El-Kassaby A.W.: Perineal subcutaneous dartos pedicled flap as a new technique for repairing urethrorectal fistula. J. Urol. 161:1498-1500,1999.

6. Fengler S.A. y Abcarian H.: The York Mason appro-ach to repair of iatrogenic rectourinary fistulae. J. Urol. 159:2267-2268,1998.

7. Paparel P., Francois Y., Lifante J.C., Gilly F.N. y Vignal J.: A case of recto-urethral fistula in Crohn’s disease. Prog. Urol. 11:331-333,2001.

8. Santoro G.A., Bucci L., Frizelle F.A.: Management of rectourethral fistulas in Crohn’s disease. Int. J. Colorectal Dis. 10:183-188,1995.

Automutilación genital masculina

Male genital self mutilation

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O SC A S E R E P O R T

Dres. Vitagliano, G.;

Contreras, P.;

Scherzer, D.;

Ameri, C.;

López Fontana, G.;

Mazza, O.

Servicio de Urología, Hospital Alemá[email protected] de interés: ninguno.


La automutilación genital masculina es una rara entidad. Suele estar asociada con-trastornos psiquiátricos y en estos pacientes la reincidencia es frecuente. Presentamos un caso con dos episodios de automutilación genital y su resolución quirúrgica.

C A S O C L Í N I C O

Paciente de 44 años que concurre por el Servicio de emergencias a la media hora de haber disparado un arma de fuego sobre su pene. Se observa una herida que interesa la cara lateral derecha y el surco balanoprepucial hasta el frenillo. (Figura 1)

En quirófano, se introduce sonda vesical Foley 18 Fr y se realiza toilette quirúrgica con resección de tejido necrótico. Se constata indemnidad de la uretra y se colocan puntos hemostáticos. Presenta buena evolución y es dado de alta con tratamiento psi-quiátrico.

Cuatro años más tarde concurre nuevamente al Servicio de emergencias. Esta vez refiere haber cortado su pene con una tijera. (Figura 2) Bajo anestesia general se realiza exploración de la lesión. Se observa sección completa del glande y de la cara ventral y la-teral derecha del prepucio. (Figura 3) Se realiza una toilette quirúrgica y hemostasia de ambos cuerpos cavernosos. Se reseca el prepucio remanente y se une mediante puntos simples coronales la piel del pene con el extremo de la uretra seccionada. Se deja sonda vesical Siliconada 18Fr. (Figura 4).

Aceptado para publicación: Agosto 2009.

Figura 1. Herida de bala en cara dorsal, surco bala-noprepucial y a nivel frenular.

Figura 2. Aspecto del pene al ingreso previo a reba-tir el prepucio.

180

El Servicio de Psiquiatría interpreta el cuadro como esquizofrenia de tipo paranoide (F20 - DSM IV). Es dado de alta nuevamente con seguimiento psiquiátrico. Evolucionó favorablemente y no ha presentado compli-caciones miccionales o eréctiles en el seguimiento de 4 años. No se ha autoinflingido nuevas lesiones hasta la actualidad.

D I S C U S I Ó N

Dado que muchos de estos casos no son reportados, la incidencia exacta de este tipo de patología no es cono-cida. Se observa una mayor incidencia en hombres. Los pacientes psicóticos son los más relacionados con la au-tomutilación y dentro de ellos el grupo de los esquizo-frénicos presenta la mayor incidencia.1-2-3 En un menor porcentaje se encuentran los pacientes no-psicóticos y ha sido relacionado con transvestismo, abuso de drogas o con complejas creencias religiosas y/o culturales.4-5-6 Los antecedentes de abuso sexual en la infancia se ha-llan frecuentemente en las comunicaciones de casos y generalmente se observa una historia previa de algún tipo de automutilación. Esta característica desempeña un papel preponderante a la hora de realizar el segui-miento del paciente.7

Muchos son los tipos de lesiones genitales descrip-tas, pero el más frecuente consiste en la resección de uno o ambos testículos (60%), seguido por la laceración de la piel peneana y/o escrotal (53%) y por último de la amputación total del miembro (23%).

La estrategia a seguir en la reparación de estas lesio-

Figura 3. Prepucio rebatido. Sección peneana en la raíz del glande, la pinza marca la uretra seccionada.

Figura 4. Aspecto de la sutura entre la piel del pene y la uretra luego de 3 meses.

nes dependerá de la presencia o no del miembro seccio-nado, del tiempo de evolución de la lesión y de la canti-dad de tejido comprometido.8-9-10

Las causas que llevan a un paciente a la automutila-ción son variadas y complejas, es por ello que un aborda-je conjunto con el Servicio de Salud Mental es esencial para evitar reincidencias.


1. Suraya,Y; Saw, K C.: Psychiatric and Surgical Manage-ment of Male Genital Self-Mutilation Singapore Med. J. 40(10): 656-658, 1999.

2. Nakada, M.: On background factors of male genital self mutilation. Psychopathology, 29(4): 242-248, 1996.

3. Greilsheimer, H; Groves, JE.: Male self mutilation. Arch. Gen. Psychiatry 36: 441-446,1979.

4. Nerli, R; Ravish, I; Shrishailesh, S.: Genital self-mutila-tion in nonpsychotic heterosexual males: Case report of two cases. Indian J Psychiatry 50(4): 285-287, 2008

5. Aboseif, S; Gómez, R; McAninch, JW.: Genital self mu-tilation. J. Urol 150: 1143-1146, 1993.

6. Beilin, LM; Greenberg, J.: Genital self-mutilations by mental patients. J. Urol. 1948, 59(4): 635-641, 1948.

7. Romilly, C; Isaac, M. Male genital self-mutilation. Br. J. Hosp. Med. 55(7): 427-431, 1996.

8. Patel; S; Thavaseelan, S; Handel, L y col.: Bilateral Ma-nual Externalization of Testis with Self-Castration in Patient with Prion Disease. Urology 70:590, 15-16, 2007

9. Ozturk, A; Kilinc, M; Guven, S y col.: Penis replantation after self-mutilation Int Urol Nephrol 41(1):109–111, 2009.

10. Carroll, PR; Lue, TF; Schmidt, RA y col.: Penile replan-tation. Current concepts. J Urol. 133: 281-285, 1985.


Reglamento de publicaciones

Los trabajos deberán ser enviados por correo electrónico al director de la Revista Argentina de Urología, Dr. Pablo Nicolás Contreras.E-mail: [email protected]

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• Materiales y Métodos: Se incluirá sólo la información que estaba disponible al momento de la planificación del estudio. Se deberán detallar las características de los participantes y los criterios de inclusión y exclusión. De-berá proveer las técnicas y los procedimientos seguidos, de tal manera que puedan ser reproducidos. En cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y el programa utilizado a fin de que puedan ser verificados por los lectores.

• Resultados: Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas, figuras o ilus-traciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto, solamente se resaltarán las ob-servaciones más importantes.

• Discusión: Se deberá enfatizar los aspectos nuevos e im-portantes del estudio, sus limitaciones, las conclusiones que deriven de ellos y explorar las implicancias para nue-vas investigaciones o su aplicación clínica. No se deberá repetir la información ya ofrecida en la introducción o en los resultados. En estudios experimentales es útil resumir los hallazgos principales, explicar los posibles mecanismos que justifican su aparición y compararlos o contrastarlos con los resultados de otros estudios.

• Conclusión: Deberá estar relacionada con los objetivos del estudio y sólo basada en lo que ha podido ser demostrado.

• Referencias Bibliográficas

• Bibliografía de Revistas: Apellidos e iniciales de to-dos los autores (a partir de tres autores se añadirá “y cols.”), título del trabajo en su idioma original, abrevia-tura de la revista según patrón internacional, número del volumen, páginas y año. Si no conoce la abreviatura exacta de la revista citada consulta la lista de publica-ciones periódicas del index Medicus. http:www.nlm.nih/tsd/serials/lji.htlm

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• En la sección correspondiente a“imágenes en urología” se recibirán fotografías que ameriten ser divulgadas. En la primera página se seguirá con el formato previamente des-cripto, en la segunda página una breve reseña del contexto clínico y las figuras como se aclaró en el punto correspon-diente.

• Revisiones bibliográficas. El director de la Revista Argen-tina de Urología elige el tema de la revisión y designa a tal fin un “Editor invitado” que es el único responsable del contenido de la misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran.

• Lostrabajosenviadosquenocumplanconlosrequisitosexplicitados anteriormente serán remitidas al autor res-ponsable para su modificación.

XVIIRev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (4) 2009

F i C H A D E S U S C R i P C i Ó N 2 0 0 9

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