anorexia bulimia

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA),son una de las enfermedades crnicas, ms frecuen-tes en adolescentes y mujeres jvenes. Enfermedadespsiquitricas, que se caracterizan por tener una alte-racin definida del patrn de ingesta o de la conduc-ta sobre el control del peso, que produce un deterio-ro fsico y psicosocial. En consecuencia aparece unamalnutricin que afecta a todo el organismo y al fun-cionamiento cerebral, lo que perpeta el trastornomental. Esta alteracin de la conducta no debe sersecundaria a ninguna enfermedad mdica o psiqui-trica. Se ha relacionado con una seria morbilidad, ascomo una significativa mortalidad, constituyendo unproblema de salud pblica, por su curso clnico pro-longado y su tendencia a la cronificacin.

Los TCA comprenden la anorexia nerviosa (AN),la bulimia nerviosa (BN) y los trastornos no especi-ficados o atpicos (EDNOS), reservando esta denomi-nacin a las situaciones en las que falta una o ms delas caractersticas principales que definen los cuadrostpicos. Dentro de los TCA se incluyen la anorexia ner-viosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastornoatpico o no especificado. Aunque fueron reconocidoshace ms de dos siglos en los pases occidentales, seha producido un incremento progresivo de su inciden-cia y prevalencia en los ltimos aos debido, funda-mentalmente a factores socioculturales. Afectan de for-ma preferente a la poblacin adolescente femenina yse observa una tendencia al aumento, sobre todo deformas parciales, en prepberes y varones de riesgo.

En las mujeres adolescentes de los pases occi-dentales se estima una prevalencia del 1% para la AN

y del 2-4%para la BN. La prevalencia de TCA atpi-co puede situarse en torno al 5-10%.Aunque los datosen varones son ms limitados se estima una relacinde prevalencia entre mujeres y varones de 9:1. La edadde comienzo de la AN ms frecuente es la adolescen-cia o la juventud, aunque algunos casos aparecen des-pus de los 40 aos o en la infancia. La BN suele tenerun comienzo ms tardo. Estudios recientes indicansu aparicin en todas las clases sociales, adems algu-nos grupos profesionales como modelos, bailarinas,atletas, gimnastas, etc., parecen ms afectados. Enla mayora de los estudios los pacientes con AN, notanto las bulmicas, presentan un buen rendimientoescolar, lo que suele ir ligado a actitudes de auto exi-gencia y perfeccionismo.

ETIOPATOGENIAEn la etiopatogenia intervienen factores genti-

cos, biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales queactan como factores predisponentes, desencadenan-tes o mantenedores de la enfermedad, considerndo-se en la actualidad un trastorno multifactorial. En ellaparticipan factores genticos y ambientales, de cuyainteraccin surge la vulnerabilidad individual. Inter-viene adems unos factores desencadenantes y otrosderivados de la propia enfermedad que favorecen elmantenimiento y la perpetuacin del trastorno. Losmayores avances han venido de la confirmacin delhambre e inanicin, como factor bsico en la perpe-tuacin del cuadro por sus consecuencias psicolgi-cas, emocionales y fsicas. Tambin son importanteslas influencias culturales con el nfasis de la delga-

Trastornos del comportamiento alimentario:Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Diana Madruga Acerete1, Rosaura Leis Trabazo2, Nilo Lambruschini Ferri31Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. 2Hospital Clnico Universitario deSantiago. USC. Santiago de Compostela. 3Hospital Sant Joan de Du, Barcelona.

7

dez como el modelo de xito social y existente ennuestra sociedad, exacerbado por los medios de comu-nicacin. Todos estos factores pueden concluir en laaparicin de un TCA en un adolescente vulnerable(Fig. 1).

No se ha identificado un marcador gentico espe-cfico, los estudios se centran en anlisis de polimor-fismos de genes, relacionados con el control del pesocorporal, con vas serotoninrgicas y dopaminrgicasalteradas en estos pacientes. El papel de la genticase sustenta por estudios (contribucin en el 50% dela varianza) de agregacin familiar y en gemelos (con-cordancia de monocigotos en el 50%).Estudios de an-lisis de linkage (fenotipos homogneos) encuentrasusceptibilidad para BN en el cromosoma 10p y paraAN en cromosoma 1p.

La regulacin de la ingesta (hambre/saciedad) enel organismo se produce a travs de la interaccinde complejos sistemas y seales que proceden del sis-tema gastrointestinal, las reservas energticas y el sis-tema nervioso central (hipotlamo) Los pacientes conTCA, presentan importantes alteraciones en las per-cepciones del hambre y saciedad y en sus patrones

alimentarios. Se han documentado importantes alte-raciones en estos pacientes en algunos neurotransmi-sores que participan activamente en la regulacin dela homeostsis energtica (serotonina, dopamina, nor-adrenalina) y en los sistemas de la colecistoquinina,grelina, leptina, adiponectina, neuropeptido Y u otrospptidos implicados en el control de la ingesta. Unhallazgo reciente relevante ha consistido en demos-trar que el tejido adiposo no es un reservorio pasivode energa; antes al contrario, se trata de un autnticorgano de gran actividad endocrina y metablica, exis-tiendo una interconexin bidireccional del cerebro ydel tejido adiposo sugiriendo que este ltimo desem-pea un papel importante en la regulacin del balan-ce energtico.

Dentro de los factores biolgicos en las alteracio-nes neuroqumicas, encontramos niveles disminuidosde norepinefrina en relacin con la bradicardia e hipo-tensin en estados de malnutricin, as como disregu-lacines de la serotonina, que explicara, a menosen parte la alta incidencia de comorbilidades psiqui-tricas en estas pacientes como depresin, ansiedad ytrastornos obsesivo-compulsivos. Existen factores de

326 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Desencadenantes:- Dietas- Estrs- Periodo de crisis- Sucesos adversos

TCA

Adolescencia

Factores genticos

Factores ambientales

Vulnerabilidad

Falta de prevencin:- Individuo- Familia- Social

Cronificacin

Mantenimiento:- Malnutricin- Trnsito digestivo lento- Alteraciones psicolgicas- Aislamiento social- Falta de apoyo familiar

FIGURA 1. Modelo causal de los trastornos de comportamiento alimentario.

susceptibilidad gentica (gen del receptor de la 5HT2A) cada vez ms estudiados, as como problemas psi-colgicos y de la dinmica familiar en estos pacien-tes. Los pacientes con AN se describen como ansio-sos, depresivos, perfeccionistas y con baja autoesti-ma. Entre los pacientes con BN predominan los pro-blemas de control de impulso.

CRITERIOS DIAGNSTICOS EN LA AN YBN

Actualmente los criterios que se siguen para eldiagnstico son los de la Academia Americana de Psi-quiatra de 1994 (DSMIV) y los elaborados por laOMS (CIE-10) (Tabla I). La AN es una enfermedadpsicosomtica, caracterizada por una alteracin de laimagen corporal y un trastorno de la conducta alimen-

taria, siendo el rasgo clnico principal la negativa aalimentarse de forma apropiada, por un temor irracio-nal ante la posibilidad de ganar peso. Estos datos espe-cficos permiten diferenciarla de otras enfermeda-des que cursan con restriccin de la ingesta, asocia-das o no a descenso ponderal. La AN tiene una formatpica o restrictiva y otra purgativa en la que al inten-to de ayuno se aaden vmitos y diarrea autoprovo-cada y a veces uso de diurticos. La BN se caracte-riza por la aparicin de episodios de descontrol ali-mentario, que llevan al paciente a efectuar un con-sumo rpido de grandes cantidades de comida, sien-do habitual la puesta en marcha a continuacin demedidas encaminadas a neutralizar los efectos de losatracones (induccin del vmito, ejercicio intenso,dietas estrictas, utilizacin de diurticos o laxantes

327Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

TABLA I. Criterios diagnsticos (DSM-IV y CIE-10) de anorexia y bulimia nerviosas.CriteriosDSM-IV

CIE-10

Anorexia Rechazo a mantener un peso en un nivel

mnimamente normal para la edad ysexo (por debajo del 85%)

Miedo intenso a engordar Distorsin de la imagen corporal Negacin de la situacin de peligro Amenorrea secundaria (con ausencia

de, al menos, 3 ciclos consecutivos) oprimaria (retraso de la menarquia)

Se establecen dos tipos de AN:purgativo o restrictivo, en funcin deque existan o no conductas purgativasy/o episodios de atracones

Prdida significativa de peso ( IMCinferior a 17,5) o ausencia de gananciaponderal prepberes

La prdida de peso es autoinducida por:- vmitos autoprovocados y/o- utilizacin de laxantes y/o- diurticos y/o- anorexgenos u otros frmacos y/o- ejercicio fsico excesivo

Distorsin de la imagen corporal Amenorrea en la mujeres y prdida de

inters y potencia sexual en los varones Retraso en la aparicin de la pubertad

Bulimia Episodios recurrentes de ingesta voraz,

al menos 2 semanales durante 3 meses Conductas compensatorias para no

ganar peso, con carcter mantenido:vmitos autoprovocados, uso delaxantes, diurticos, enemas u otrosfrmacos, ejercicio fsico excesivo.

Distorsin de la imagen corporal Tambin se establecen dos tipos:

purgativo (vmitos autoprovocados, usode laxantes, diurticos, enemas enexceso) y no purgativo (utilizan elayuno o el ejercicio fsico excesivo)

Preocupacin constante por la comida,con episodios de polifagia durante loscuales consumen gran cantidad dealimentos en perodos cortos de tiempo

Uso de tcnicas compensatorias frenteal aumento de peso:- vmitos autoprovocados- utilizacin de laxantes- anorexgenos u otros frmacoas y/o- periodos intermitentes de ayuno- miedo intenso a engordar, con

objetivos de peso siempre inferior alpeso ptimo

- antecedente o no de anorexia prexia

entre otros). Los cuadros bulmicos se dividen tam-bien en purgativos y no purgativos. En los perodosintercrticos el paciente tiende a ayunar ya que par-ticipa plenamente del ideal anorxico. Dentro de lasanorxicas, aproximadamente la mitad de ellas, en suevolucin, van a desarrollar conductas bulmicas. Enel incremento actual se cuestiona si la anorexia y labulimia sin cuadros clnicos diferentes o distintas fasesde el curso evolutivo de un mismo cuadro.

Existen formas atpicas o incompletas, denomi-nadas en el DSM-IV como trastorno de la conductaalimentara no especificado, en los que falta algn cri-terio mayor o bien los sntomas son ms leves: snto-mas de anorexia conservando la menstruacin o conpeso en lmites normales. Incluye el trastorno poratracn definido en el DSM-IV por la presencia deatracones recurrentes (al menos 2 por semana duran-te 6 meses, asociados a tres o ms sntomas: comerpor encima del nivel de saciedad, ingerir grandes can-tidades de alimentos, consumidos a gran velocidad,esconder la voracidad comiendo a solas o sentir cul-pabilidad tras el atracn). El sndrome de temor a laobesidad tan frecuente en los adolescentes, se carac-teriza por el mismo miedo a engordar y empleo dedietas hipocalricas y ejercicio fsico, pero sin con-ducta purgativa, ni alteracin de la imagen corporal,El pediatra de atencin primaria, por su accesibilidadal adolescente y familia, ocupa una posicin clave enla deteccin precoz de estos trastornos.

PAPEL DEL PEDIATRA EN ELDIAGNSTICO DE LOS TCA

El diagnstico precoz de los TCA es fundamen-tal en el pronstico y depende de la bsqueda de con-ductas de riesgo. Una buena historia clnica es la basedel diagnstico. Existen cuestionarios con preguntasdirigidas a explorar hbitos alimentarios o ms espe-cficos sobre las conductas encaminadas a perder peso,de gran utilidad en la deteccin de los distintos TCA.El diagnstico de sospecha se valorar en todos aque-llos pacientes prepberes o adolescentes con algunade estas caractersticas: 1. Realizacin de una dieta hipocalrica en ausen-

cia de obesidad o sobrepeso. 2. Periodos de semiayuno alternados con ingesta

normal.

3. Miedo exagerado al sobrepeso o a la gananciaponderal.

4. Rechazo de la propia imagen corporal. 5. Valoracin del peso o figura como prioridad. 6. Valoracin de los alimentos exclusivamente en

relacin a la ganancia ponderal. La American Medical Association public en

1994 unas guas para realizar el screening de los TCAentre los adolescentes. Aquellos que presenten un TCAdeben ser evaluados por un equipo multidisciplinarque incluya un mdico general, un nutricionista, unpsiquatra y un psiclogo.

Las manifestaciones clnicas de estas enfermeda-des (AN y BN) son multisistmicas debido a que seafectan casi todas las partes del organismo como con-secuencia de la malnutricin, pudiendo producir enocasiones daos irreversibles. Unas manifestacionesclnicas son secundarias a los trastornos psiquitricosy de la conducta y otros al cuadro clnico de malnu-tricin. Ambas se combinan en grados diversos segnla fase evolutiva del paciente. Todos los clnicos debenconocer la gran amplitud de las anomalas fsicas.Algunas complicaciones mdicas no son slo clni-camente importantes sino que amenazan la vida, porla que requieren atencin especial. La paciente crni-ca que est severamente emaciada, abusa de laxantesy se induce vmitos presenta serias complicaciones.Estos pueden pasar desapercibidas antes del ingresoy hacerse patentes cuando la realimentacin rompesu precario equilibrio (Tablas II y III).

La evaluacin de los pacientes con TCA puederesultar difcil por su actitud negadora y escasamen-te colaboradora. Por estas razones la entrevista cl-nica debe denotar un estilo emptico, evitando acti-tudes o comentarios crticos o culpabilizadores porparte de ningn miembro del personal que atiende aestos pacientes. Las pacientes purgobulmicas puedenpresentar una actitud de descontrol conductual y extre-ma ansiedad, que hace necesario una actitud serena ycontenedora del personal que las atiende.

La evaluacin del estado mental se realizarexplorando los sntomas especficos del trastorno (cri-terios diagnsticos) y los sntomas inespecficos:depresin, ansiedad, obsesividad, ideacin de muer-te, impulsividad. Los pacientes con TCA presentanalta prevalencia de comorbilidad psiquitrica, princi-


palmente trastornos depresivos y de ansiedad; en lasformas purgo-bulmicas son adems frecuentes lasconductas impulsivas y los intentos autolticos. Laconflictiva familiar que puede producirse en algu-

nas etapas del curso clnico puede llevar al pacienteal ingreso urgente.

La evaluacin mdica incluir un diagnsticodiferencial con otras patologas que puedan tambin


TABLA II. Complicaciones en la anorexia nerviosa.

1. Metablicas Disminucin de la tasa metablica basal Distermia Hipercolesterolemia Hipercarotinemia

2. Cardiovasculares Bradicardia Hipotensin Disminucin del tamao cardaco Alteraciones del ECG

3. Gastrointestinales Gastroparesia Estreimiento Distensin abdominal

4. Renales Alteraciones hidroelectrolticas Uremia prerrenal Fallo renal crnico

5. Endocrinolgicas Hipogonadismo hipogonadotrfico Aumento de cortisol y GH Disminucin de T3

6. seas Osteopenia Retraso en maduracin sea

7. Dermatolgicas Piel seca Lanugo

8. Hematolgicas Pancitopenia Hipoplasia de la mdula sea

9. Cognitivas y del comportamiento Depresin Dificultad de concentracin Obsesin por la comida

TABLA III. Complicaciones en la bulimia nerviosa.

1. Metablicas Alcalosis metablica hipoclormica

2. Cardiovasculares Prolapso mitral Alteraciones en el EGC

3. Renales Alteraciones hidroelectrolticas Fracaso renal agudo Nefropata hipopotasmica

4. Dermatolgicas Callosidades en nudillos (Signo de Russell)5. Del tracto digestivo Erosin del esmalte dental Gingivitis Hipertrofia de glndulas salivares Esofagitis Regurgitaciones Rotura esofgica Dilatacin/ perforacin gstrica Pancreatitis aguda Estreimiento

producir un deterioro del estado nutricional, as comoestudiar las posibles secuelas de los TCA en los pacien-tes. Esta valoracin permitir adems enfocar el tra-tamiento y decidir si el paciente precisa o no ser hos-pitalizado.

Dentro de la exploracin complementaria enuna evaluacin inicial debe realizarse: hemogramacon VSG, gasometra venosa y electrolitos incluyen-do calcio, fsforo y magnesio, test de funcin renalincluyendo urea/BUN, creatinina y cido rico, testde funcin heptica, hormonas tiroideas, anlisis ele-mental de orina, electrocardiograma y radiografade trax. Pruebas que se aconsejan considerar en eva-luaciones posteriores: hierro srico, Ferritina, zinc,cobre y niveles de vitaminas, hormonas: estradiol,LH, FSH, testosterona y prolactina, amilasa srica,estudios del tracto gastrointestinal y endoscopia, den-sitometra sea, TAC craneal o RMN, ecocardiogra-ma. Las anomalas en los exmenes complementariosde los pacientes afectados se deben a la desnutricin,a los hbitos de control de peso empleados por elpaciente o a sus complicaciones. Como los resultadosde los estudios complementarios sobre todo de inicioson normales en muchos pacientes, es importantesubrayar que los estudios se utilizan como informa-cin basal y no para confirmar diagnstico. La anal-tica inicial esta dirigida a establecer parmetros deurgencia sobre todo: anomalas de lquidos y electro-litos, estados de deshidratacin y anomalas en el elec-trocardiograma. Posteriormente la individualizada estencauzada al diagnstico diferencial y valorar evolu-ciones. Malnutricin severa (IMC

ferencia media del brazo y circunferencia media mus-cular del brazo) permiten aproximarnos al estado de loscompartimentos corporales graso y proteico muscularrespectivamente, muy afectados en estos pacientes

El compartimento proteico visceral no se afectahasta estadios muy avanzados de la enfermedad. Sepueden valorar protenas de vida media ms corta,como la transferrina (8-10 das), prealbmina (2-3das) protena ligadora del retinol (10 horas). Los nive-les de IGF-1 se encuentran descendidos y aumentanprecozmente tras la realimentacin

La calorimetra indirecta (CI) resulta muy tilpara establecer el gasto energtico en reposo en estospacientes (GER) de cara a realizar un tratamiento nutri-cional adecuado. Como consecuencia de la adapta-cin al ayuno se ha sealado que estos pacientes pre-sentan un estado hipometablico. Es bien conocidoen la literatura y nosotros lo hemos podido compro-bar en nuestros pacientes con AN que las frmulashabituales que miden el gasto energtico basal (Harris-Benedict, FAO, Schofield, etc.) sobreestiman el gas-to energtico en estos pacientes con el riesgo de indu-cir un sndrome de realimentacin si se les adminis-tra excesivas caloras. Por otro lado diferentes auto-res han sealado que aunque los requerimientos sonbajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospi-

talizacin debido a un incremento del gasto en repo-so y pospandrial, por ello la CI es una herramientamuy til en la evaluacin de los pacientes.

La evaluacin nutricional nos permite establecerestadios de la enfermedad en funcin de la severidadde la afectacin de los pacientes. El peso necesario paraalcanzar los diferentes ndices de masa corporal sirvepara definir objetivos teraputicos basndose en ganan-cias especficas de peso. El ndice de masa corporal(IMC), el % del peso ideal y, el grado de cooperacindel paciente, son los datos que mejor se correlacio-nan con los diversos estadios de la enfermedad, esta-blecindose en la gua APA 2006, de acuerdo a estosparmetros, diferentes niveles de tratamiento (Fig. 2).

TRATAMIENTO DE LOS TCAEl tratamiento de los TCA requiere de un equipo

multidisciplinar en el que participan mdicos familia-rizados con estos trastornos, especialistas en nutri-cin, psiquiatras y psiclogos. Este tratamiento inclu-ye la psicoterapia, los psicofrmacos, el tratamientonutricional y de las complicaciones de la enfermedad.

La creacin de unidades especficas para el tra-tamiento de los trastornos de la conducta alimenta-ria ha supuesto un considerable avance teraputico,mejorando el pronstico de estos pacientes. La agi-lidad funcional y la aplicacin de una terapia multi-disciplinar representan una herramienta fundamentalque incrementa las posibilidades de recuperacin. Lacoordinacin o direccin de las unidades de TCA correhabitualmente a cargo de un psiquiatra, que estable-ce las lneas generales del tratamiento y coordina alresto del equipo. Todos los miembros del equipo debentener experiencia en el tratamiento de los TCA, susfunciones deben estar claramente delimitadas paraevitar interferencias que slo pueden repercutir nega-tivamente en el tratamiento del paciente.

Existen diferentes protocolos de tratamiento peroson escasos los trabajos en los que se valoran los resul-tados evolutivos finales. La naturaleza de los trastor-nos alimentarios y la gran diversidad de tratamientosya establecidos en la prctica hacen difcil en ocasio-nes satisfacer la demanda de datos basados en la evi-dencia. que es bsico en las decisiones del tratamien-to clnico Entre las diferentes guas clnicas, comen-taremos las diferentes recomendaciones. Todas ellas


TABLA IV. Exploracin fsica en TCA: sntomas y signos

Aspecto triste y demacrado. Resaltes seos marcados. Atrofia muscular Piel agrietada, seca, pigmentada. Extremidades fras y cianticas. Palmas y plantas amarillentas. Lanugo, vello axilar y pbico conservado. Cada de pelo. Atrofia mamaria Hipertrofia partida Alteraciones dentarias Edemas Corazn. bradicardia, arritmias, hipotensin Abdomen: palpitaciones, masas fecales

convergen en la necesidad de un tratamiento que ten-ga en cuenta las cuestiones biolgicas, psicolgicasy sociales relacionadas con el desarrollo y la persis-tencia de un trastorno alimentario.

La finalidad de los programas de tratamiento enlos TCA, es la de ofrecer a estos pacientes un planteraputico global donde integremos y coordinemoslas actuaciones de diferentes especialidades; siendolos objetivos: 1. Restaurar el peso corporal. 2. Tratar las complicaciones fsicas. 3. Mejorar la motivacin del paciente para que nor-

malice sus hbitos dietticos y colabore en el tra-tamiento.

4. Educar al paciente sobre nutricin saludable ypatrones de alimentacin adecuados.

5. Abordaje de conflictos psicosociales con arregloa la tcnica psicoteraputica empleada,

6. Corregir pensamientos, actitudes y sentimien-tos errneos sobre su trastorno.

7. Tratar las complicaciones psiquitricas asociadas(autoestima, depresin, etc.).

8. Favorecer la colaboracin de la familia. 9. Prevenir recadas.

Una vez establecido el diagnstico de TCA lospacientes deben seguir un tratamiento que se prolon-ga varios aos, y puede estar organizado en diferen-tes modalidades asistenciales con diferentes nivelesde intensidad: 1) Ambulatorio; 2) Hospital de da;3) Hospitalizacin; 4) Programas de postalta; 5) Tra-tamiento residencial; 6) Programa de prevencin derecadas; 7) Programas especficos para pacientes resis-tentes a tratamiento.

La primera pregunta que deberemos realizarnoses si el paciente puede ser tratado ambulatoriamenteo necesita hospitalizacin (Fig. 2). El tratamiento hos-


Evaluacin

S

Desnutricin severa: IMC < 17,5?Prdida rpida de peso: > 1 kg/sem?

Cuidados previos

No

Preparacin ingreso

IMC < 15 kg/m2?Escasa motivacin?Familia en crisis?Complicacin mdica grave?Comorbilidad grave?Atracn-purgacin grave?

Escasa motivacin?Crisis familiar?Fracasos previos?Comorbilidad grave?

No S

Hospitalizacin / Hospitalizacin domiciliaria

Post-alta

Hospital de da

S No

Tratamiento ambulatorio

Seguimiento

FIGURA 2. Tratamien-to de los TCA.

pitalario implica que el tratamiento en la consultaexterna o en el hospital de da ha fracasado o que elestado nutricional y/o la situacin orgnica es de gra-vedad suficiente para no permitir otras alternativasteraputicas. Las razones que obligan a la hospitali-zacin pueden ser mdicas o psiquitricas. Los crite-rios de ingreso son variables en la gua APA 2006 reco-mienda la admisin con prdida de peso persistente(25-30% del peso inicial o IMC < 17,5 kg/m2) enmenos de tres meses o porcentaje mayor en forma pro-gresiva (prdida de 1 kg/semana). Los parmetros fsi-cos ms importantes que deben considerarse son elpeso y el estado cardaco y metablico (Tabla V).

El protocolo de hospitalizacin en nuestra uni-dad consta de tres fases o etapas y una duracin apro-ximada de 5 a 6 semanas. Etapa I: ruptura de la esca-lada anorxica, estabilizacin mdica e inicio de larecuperacin nutricional; Etapa II: recuperacin nutri-cional, ampliacin de actividades y programa de ejer-cicio; Etapa III: recuperacin y mantenimiento nutri-cional, as como transicin a casa y al colegio.

TRATAMIENTO DIETOTERPICO La rehabilitacin nutricional es un objetivo pri-

mordial en todo paciente malnutrido y debe ser unameta temprana del tratamiento, en virtud de una seriede premisas: 1) Hasta que no se haya corregido la des-nutricin grave, la psicoterapia tendr una eficacialimitada. 2) Se sabe que la restauracin ponderal seasocia con una disminucin de los sntomas claves dela anorexia y con la mejora de las funciones cogniti-vas y fsicas. 3) Existen a veces problemas digestivosen estos pacientes en general por motilidad alteraday vaciamiento gstrico retrasado, pero tambin psi-quitricos, que pueden dificultar la ingesta oral y con-dicionan el uso en ocasiones de nutricin artificial.Podemos distinguir dos fases: una fase educacional,donde se proporcionan los fundamentos sobre los queel paciente deber modificar las conductas relaciona-das con el peso y el comer; y otra fase experimentalo psiconutricional, intentando modificar la conductaalimentaria.

Como consecuencia de la adaptacin al ayunose ha sealado que los pacientes presentan un estadohipo metablico, que se puede comprobar por el gas-to energtico en reposo(GER) medido por calorime-

tra indirecta, siendo inferior al estimado por las fr-mulas tericas habitualmente utilizadas. Estos progra-mas se harn de acuerdo al paciente de forma escalo-nada pactando las ganancias de peso en el tiempo y elpeso al alta. Generalmente se establece como objeti-vo una ganancia de peso de 1-1,5 kg/semana en uni-dades de hospitalizacin y 250-500 g/semana en pro-gramas ambulatorios, segn las recomendaciones engua APA 2006. El tratamiento nutricional debera apor-tar de forma inicial 30-40 kcal/kg/da (1.000 a 1.500


TABLA V. Criterios de ingreso.

En anorexia nerviosa1. Prdida de peso persistente (25-30% peso

inicial o IMC < 17,5 kg/m2 sin criterios dehospitalizacin en casa) en menos de tresmeses o porcentaje mayor en formaprogresiva. Prdida de 1 kg/semana.

2. Indice de Masa Corporal < 14 kg/m2. 3. Alteraciones biolgicas:

- Trastornos hidroelectrolticos (Ej: K< 3mEq/l)

- Arritmias cardacas: bradicardia (F.C. < 45) - Inestabilidad fisiolgica: hipotermia,

hipotensin - Cambios ortostticos en pulso (> 20 L/min)

o TA (> 10 mmHg) 4. Rechazo manifiesto a alimentarse.5. Fallo de tratamiento ambulatorio/

hospitalizacin en casa.6. Conflictividad familiar manifiesta ante un

cuadro en evolucin.7. Intervenciones en crisis y descompensaciones.8. Trastorno psiquitrico que requiere ingreso

(depresin mayor con riesgo de suicidio ypsicosis agudas).

En bulimia nerviosa1. Atracones y vmitos incontrolables en

tratamiento ambulatorio. 2. Complicaciones mdicas de malnutricin:

hipopotasemia, hiponatremia, deshidratacin,alteraciones digestivas o cardacas.

3. Conflictividad familiar manifiesta. 4. Trastornos psiquitricos que requieren ingreso

(depresin mayor con riesgo suicida,impulsividad y psicosis aguda)

Kcal/da) e irse incrementando durante la hospitaliza-cin. En ocasiones durante la etapa de ganancia depeso son necesarios aporte de 70-100 kcal/kg/da.Durante la fase de mantenimiento y para mantener uncrecimiento y desarrollo adecuado en nios y ado-lescentes sern necesarios hasta 40-60 kcal/kg/da Lospacientes que tengan requerimientos calricos supe-riores suelen presentar conductas inadecuadas, el segui-miento con encuestas dietticas y calorimetra indirec-ta nos ayudara a solventarlas de forma adecuada. Hayque recordar que cuanto mayor sea el peso logrado porel paciente al alta, menor ser la probabilidad de reca-da, por ello los ingresos suelen ser prolongados.

El control mdico de los pacientes durante la rea-limentacin es esencial, el control debe incluir la medi-cin de constantes vitales, as como equilibrio alimen-tario e hdrico, fsforo, magnesio, niveles de electro-litos y funcin renal deben ser monitorizados. De estaforma la ganancia ponderal ser progresiva y evitare-mos la aparicin de un sndrome de realimentacinSe han reportado sndrome de realimentacin en cer-ca del 6% de los pacientes hospitalizados, con pr-didas del 70% del peso corporal ideal y que reciben,nutricin parenteral, nutricin enteral y realimenta-cin enrgica por va oral. El sndrome de realimen-tacin se caracteriza por alteraciones hidroeletrolti-cas severas e incluso puede conducir a la muerte sbi-ta en pacientes con malnutricin severa. La primeraetapa del ingreso la rehidratacin deber ser cuidado-sa cubriendo las necesidades basales; dado que lospacientes con AN suelen presentar una disminucinde los niveles corporales totales de K, P, Mg y bioti-na, a pesar de niveles plasmticos normales, durantela realimentacin pueden producirse cuadros severosde hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemiaque pueden facilitar la aparicin de arritmias, crisisconvulsiva, coma y producir la muerteque deben sermonitorizados de forma peridica sobre todo en laprimeras dos semanas de la realientacin,

En la mayora de los pacientes el soporte nutri-cional artificial se realizar con dieta oral a la que aa-diremos suplementos de nutricin enteral por boca amedida que la paciente lo requiera. Suelen utilizarsedietas polimricas, generalmente con densidad cal-rica de 1,5 kcal/ml. No se ha demostrado que un tipode soporte nutricional sea superior a otros.

La nutricin artificial estar indicada en aquellaspacientes con malnutricin severa que presenten unanegativa a ingerir alimentos por boca. En la guaASPEN del 2002 con un nivel de evidencia de claseB, se indica su empleo (con malnutricin grave defi-nida por un peso < 70% del ideal para la talla) en elpaciente que no pueda o no quiera ingerir una nutri-cin adecuada. La nutricin enteral es la forma denutricin artificial preferida en este tipo de pacientes,consiste en la administracin de nutrientes directa-mente en el tracto digestivo (directamente por boca oa travs de una sonda). La nutricin enteral debe ofre-cerse como mejora de su estado nutricional y quese suspender cuando la ingesta oral sea suficiente.Suelen utilizarse dietas polimricas sin lactosa y confibra, ya que servir para mejorar el estreimiento. Seiniciar a un ritmo lento para optimizar su tolerancia.La administracin por bomba de infusin permite unmejor control y dificulta la manipulacin de la enfer-ma. En ocasiones se utiliza en TCA como nutricinprimaria o suplementaria, en donde con evidencialimitada se observa que se acorta el tiempo de ganan-cia ponderal y se obtienen buenos resultados.

La nutricin parenteral consiste en la administra-cin de nutrientes por va venosa, generalmente a tra-vs de catteres insertados en venas centrales de altoflujo. Este tipo de soporte nutricional se utilizar ni-camente en aquellos pacientes con malnutricin gra-ve en los que est contraindicada la va digestiva(hemorragia digestiva, obstruccin intestinal, leo para-ltico, etc.). Debe considerarse la alimentacin paren-teral durante breves perodos de tiempo, sin embargola infeccin siempre es un riesgo en pacientes con unsistema inmunitario afectado. Habr que prevenir elsndrome de realimentacin con frmulas de pocovolumen, con caloras ajustadas a su peso actual, apor-te de protenas de 1,5 g/kg/da, vigilando niveles plas-mticos de electrolitos.

Consideramos criterios de alta hospitalaria: unIMC >18,5 kg/m2 y mantenimiento del mismo comomnimo una semana en etapa de transicin, con gene-ralizacin de la conducta alimentaria en el domicilio,as como mejora psicopatolgica e incorporacin pro-gresiva a la escolarizacin. La restauracin del pesodurante la hospitalizacin es esencial en el tratamien-to, seguimientos de larga duracin donde nos indican


peores resultados en relacin a una inadecuada ganan-cia de peso durante el primer ingreso. Cuanto ms pr-ximo a su peso saludable se encuentra en el momen-to del alta hospitalaria tanto menor es el riesgo derecada.

La mayor parte de pacientes con bulimia ner-viosa no complicada no requieren tratamiento nutri-cional hospitalario. A diferencia de la AN son hos-pitalizados con menos frecuencia, y cuando esto ocu-rre, se trata de una admisin para corregir deshidra-tacin y desequilibrio hidroelectroltico, conductassuicidas, y, alteraciones psiquitricas que justificanhospitalizacin. En algunas investigaciones, se sea-la para pacientes con BN la combinacin de inter-venciones psicoteraputicas y farmacolgicas desdeel inicio del tratamiento. Se describe la BN como unestado de caos alimentario, caracterizado por perio-dos de consumo de alimentos no controlados y malestructurados, que a menudo van sucedidos de unperiodo de restriccin en el consumo de alimento. Laparticipacin del nutrilogo radica en ayudar a desa-rrollar un plan para el consumo controlado de alimen-tos y a la vez valorar la necesidad y tolerancia delpaciente a la estructuracin alimentaria. Las tcnicasconductuales, tales como comidas planificadas y autoregistros, tambin contribuyen al control inicial delos sntomas y a la interrupcin de atracones y pur-gas. Hay evidencias de que los programas teraputi-cos que incluyen asesoramiento y organizacin die-ttica como parte del programa son ms eficaces queaquellos que no los incluye.

El Hospital Universitario de Toronto, fue uno delos pioneros en describir y aplicar un programa dehospital de da en pacientes con TCA. Se estn uti-lizando cada vez ms con la intencin de reducir laduracin de la hospitalizacin en algunos pacientes ypara casos ms leves se acude a estos programas comosustitutivos de la hospitalizacin. Pacientes con altamotivacin y familias que cooperan pueden benefi-ciarse del hospital de da. Tales programas pueden noser apropiados para pacientes con pesos iniciales msbajos (por ejemplo los que tienen un peso igual o infe-rior al 75% del peso medio segn la altura). Siem-pre que el estado nutricional y psquico del pacientelo permita, se preferir el tratamiento ambulatorio enla consulta externa, intentando mantener al paciente

dentro de un entorno de normalidad que facilite sumantenimiento en una vida social, escolar o profesio-nal y familiar normal (Tabla VI).

En ltima instancia el objetivo del tratamiento esla reeducacin del paciente y la instauracin o recu-peracin de una dieta variada y suficiente. Establecerun patrn de alimentacin con comidas bien equili-bradas no cura el trastorno alimentario, pero no sealcanzar una cura hasta que se establezca un patrncon estas caractersticas. La utilizacin de dietas pro-gramadas, as como los clculos calricos o los mensdiarios cerrados deben utilizarse el mnimo tiempoposible. En primer lugar se ha de estructurar la ali-mentacin, organizando las ingestas principales y sus


TABLA VI. Planteamiento nutricional ambulatorio TCA.

1. Estimacin requerimientos energticos Valoracin nutricional clnica y analtica Encuesta diettica

2. Informacin paciente De su situacin clnica De las consecuencias de malnutricin De las caractersticas de una alimentacin

equilibrada Pacto de ganancia ponderal semanal

3. Elaboracin del plan de alimentacin Horario reglado de comidas Grupos de alimentos a incluir Frecuencia recomendada de consumo diario/

semanal Valorar conveniencia de raciones/gramaje Reparto fraccionado a lo largo del da Control de atracones y conductas

compensatorias

4. Seguimiento Evolucin ponderal Evolucin hbitos dietticos Introduccin progresiva de alimentos

temidos Replanteamientos peridicos conjuntos del

equipo teraputico y los pacientes

horarios, y luego se trabajar sobre la variedad y laeleccin de alimentos y, finalmente sobre su cantidad.Desde nuestro punto de vista, los mejores resultadosse obtienen cuando se trabaja modificando normas deconducta alimentaria en el contexto de la alimenta-cin de la familia (Fig. 3).

TRATAMIENTO PSICOTERPICO Y CONPSICOFRMACOS

El protocolo de hospitalizacin se sigue de unprograma de postalta, cuyo objetivo principal es evi-tar reingresos, con una tcnica basada en: 1) Plan devida en donde se incluyen las indicaciones nutricio-nales, 2) Tcnicas conductuales, 3) Tcnicas cogniti-vo-conductuales, 4) Tcnicas familiares (Tabla VI).El equipo tratante, el enfermo y la familia deben serrealistas respecto al tratamiento, que a menudo esun proceso a largo plazo. Aunque los resultados pue-den ser favorables, el curso de tratamiento raras veces

es sin incidencias y el clnico debe estar preparadopara vigilar con cuidado el progreso.

En pacientes con AN la psicoterapia puede sertil una vez corregida la malnutricin. En un metaa-nlisis la psicoterapia conductual produjo mayorganancia de peso y acort la estancia hospitalaria res-pecto al tratamiento exclusivo con psicofrmacos. Eltratamiento cognitivo es superior a los consejos die-tticos, en trminos de evitar recadas desde la restau-racin del peso en el hospital. Hay evidencia limita-da para pacientes < 19 aos con duracin de enferme-dad < a 3 aos, en donde la terapia familiar fue supe-rior en trminos de ganancia de peso a la psicotera-pia individual. Los frmacos psictropos no deber-an utilizarse como el nico tratamiento primario enestos pacientes ya que ningn frmaco se ha demos-trado eficaz en la recuperacin de su peso. Las indi-caciones en base a los datos actuales seran: 1) Pre-venir recadas en pacientes que han recuperado peso,


POST ALTA- Plan de vida. Familia- T. cognitivo-conductual

HOSPITALIZACIN EN CASA

IMC > 18,5 kg/m2Normalidad biolgicaPatrn adecuado de comidas

Criterios de ingresoHOSPITALIZACIN

IMC 19,5 kg/m2Patrn adecuado de comidasMejora psicopatolgica

IMC > 17,5 kg/m2No patrn adecuado decomidas

HOSPITAL DE DA- Plan de vida- Programa conductual- Terapia cognitiva- Terapia con familia

Criterios de ingresoCriterios de hospitalizacin

domiciliaria

EVALUACIN SEGUIMIENTOTRATAMIENTO AMBULATORIOGrupal- Plan de vida- Psicoterapia- Trabajo con familia

FIGURA 3. Tratamiento de los TCA: seguimiento.

2) Tratar comorbilidades asociadas como depresino trastornos obsesivocompulsivos una vez que elpaciente haya comenzado a recuperar peso. Indica-ciones contempladas en la gua American PsichiatricAssociation (APA) 2000 y 2006.

A diferencia de lo que ocurre en la AN, los pacien-tes con BN se benefician del tratamiento con psico-frmacos en la fase aguda.

No est claro el tiempo que se deben administrar,pero en algunos estudios puede desprenderse que lostratamientos ms prolongados consiguen una menortasa de recadas. El tratamiento ms eficaz es la tera-pia cognitivo-conductual (PCC) que consigue un por-centaje de remisiones del 50%. La psicoterapia inter-personal tambin ha demostrado ser eficaz en algu-nos estudios.

La evolucin de estas enfermedades es trpidacon gran tendencia a la cronificacin. En la revisinde Steinhausen se concluye que el pronstico de la

AN es grave a pesar de los esfuerzos en mejorar eltratamiento. El pronstico para la anorexia de inicioen la adolescencia en el metaanlisis es mejor que elinicio en la edad adulta, el 57% de los pacientes se harecuperado, el 25,95 % mejoraron y el 16,9% ha teni-do un curso crnico, la mortalidad media fue de 1,8%.Strober encontr que el tiempo medio de recupera-cin fue mayor a 4 aos, por tanto precisan tratamien-tos de larga duracin. En la AN se relaciona con unpeor pronstico la mayor edad de comienzo, menorndice de masa corporal alcanzado, mayor duracinde la enfermedad, sntomas bulmicos, mayor dura-cin del tratamiento hospitalario y las variables decomorbilidad psiquitrica (depresin, ansiedad, tras-tornos de personalidad obsesivo-compulsivo) que pro-ducira una resistencia psicolgica al aumento de pesoy a la mejora. La BN suele tener una evolucin msbenigna con curacin en el 50% de los casos, mejo-ra en el 30% y persistencia en el 20%. Entre factores


Exceso de grasa corporal

Normal Dismrfico

Talla

Baja

Sndromes(Figura 1)

Maduracin seanormal o acelerada

Obesidad nutricional

Maduracin searetrasada

Maduracin seaacelerada

Endocrinopatas- GH- Hipotiroidismo- Mauriac- Otros

Endocrinopatas- Corticoides- Cushing- Pubertad precoz

Normal o elevada

FIGURA 4.

de buen pronstico se sitan edades tempranas, dura-cin corta de enfermedad, siendo la obesidad en lainfancia, baja autoestima y alteraciones de personali-dad factores de mal pronstico.

RESUMEN Los trastornos de la alimentacin son una patolo-

ga frecuente en nuestros das principalmente entre losadolescentes y jvenes, la AN es la tercera enferme-dad crnica en la adolescencia. Programas de preven-cin deben iniciarse de forma temprana, en la edadescolar, sobre estilos de vida y hbitos dietticos salu-dables, as como desarrollando la autoestima y la tomade decisiones. Es importante el diagnstico y trata-miento precoz de estos pacientes, ya que con frecuen-cia se cronifican y ocasionan secuelas fsicas irrever-sibles. Las especiales caractersticas de los trastor-nos de la conducta alimentaria hacen indispensable unenfoque altamente especializado de su tratamiento. Eneste contexto, la figura del mdico experto en nutri-cin se considera importante. Los TCA pueden indu-cir graves repercusiones nutricionales que, por un ladointerfieren en el tratamiento psicolgico y, por otro,ponen en peligro la vida del paciente. El control y laresolucin de estas complicaciones han de ser resuel-tas por especialistas en el manejo de estas enfermeda-des. El asesoramiento nutricional como complemen-to de otras modalidades teraputicas puede ser til parareducir ciertas conductas relacionadas con los trastor-nos del comportamiento alimentario, minimizar la res-triccin alimentaria, aumentar la variedad de alimen-tos ingeridos y estimular pautas de ejercicio fsico.

Por ltimo es necesario avanzar en estrategiasms adecuadas de prevencin e intervencin, as como,estudios controlados de pacientes con recuperacincompleta o parcial, que ayudarn a diferenciar los fac-tores que contribuyen al mantenimiento de la enfer-medad para disear programas de tratamiento adecua-dos.

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anorexia bulimia

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