anormal uterİn kanamalara güncel yaklaşım
DESCRIPTION
Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım. Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. MENSTRUASYON. Uterus kanamanın normal fizyolojik bir fenomen olduğu tek organdır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Anormal Uterİn
Kanamalara Güncel
Yaklaşım
Anormal Uterİn
Kanamalara Güncel
Yaklaşım
Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞURGaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
MENSTRUASYON
•Uterus kanamanın normal fizyolojik bir fenomen olduğu tek organdır
•Anormal kanamalar klinik pratikte en sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalar arasındadır
Normal Menstruasyon
Kanama
Normal Anormal
Süre 4-6 gün >7 günMiktar 30 ml >80 ml
Sıklık 28 gün<21 >35
gün
•Normal kanama nedir? Subjektif
•Kan kaybı >80 ml olan kadınların %40’ı kanamalarının orta-hafif olduğunu söylerken, kan kaybı <20ml olan kadınların %14’ü kanamalarının ağır olduğunu ifade etmiştir
•Hallberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 1966
TERMİNOLOJİ
•Genital bölgedeki anormal kanamanın sıklıkla uterusa ait olduğu düşünülmekle beraber alt genital traktusa (vulva, vajina, serviks) veya üst genital traktusa (uterus, fallop tüpleri, overler) ait herhangi bir anatomik yapıya ait hastalıktan da olabilir
•Kanamanın kaynağı üretra, mesane veya kalın bağırsak gibi non-jinekolojik bir organ olabilir
•Gebelikle ilgili çeşitli durumlarda kanama olabilir
•Reprodüktif yaşta vajinal kanaması olan tüm kadınlarda ilk değerlendirmenin bir parçası olarak gebelik ihtimali akla gelmelidir
•Anormal uterin kanama (AUK) menstrüel kanamaların miktarında, süresinde ve sıklığındaki düzensizliği belirten organik ya da non-organik kanamalardır
•AUK %8-27 (%20)
•Türkiye %16
•Bulut et al 1997
•AUK çoğu zaman disfonksiyonel uterin kanama (DUK) ile aynı anlamda kullanılır
•DUK: altta anatomik lezyon veya sistemik patoloji olmadan anormal hormonal stimulasyona bağlı endometriyum kökenli anormal uterin kanamalar
• Ovulatuar (%30)
• Oligo - anovulatuar(%70)
• DUK, sıklıkla reprodüktif hayatın uçlarında
• Puberte (%20)
• Perimenopozal (%50)
• Çoğu olguda menstrüel sikluslar düzenli ve öngörülebilir hale gelecek şekilde medikal yolla tedavi edilebilir
•Tüm DUK’ların %20’si Adölesan periyotta görülür
•Hipotalamik –pituiter-ovaryan aksta immatürite nedeniyle fizyolojik anovulasyon en sık nedendir
ADÖLESAN DÖNEM
•Vakaların yaklaşık %20’sinde altta yatan normal koagulasyon ve trombosit fonksiyonunda bozulmaya yol açan sistemik bir hastalık mevcuttur
•İTP, VW Hast, lösemi, hipofibrinojenemi vs.
ADÖLESAN DÖNEM
• Sistemik hastalıklar
• Koagülasyon defektleri (Von Willebrand hast, faktör eksiklikleri, ITP, Lösemi)
• Endokrin nedenler
• Tiroid disfonksiyonları• HiperPRLemi• DM
• Kc hastalıkları
• Böbrek yetmezliği
• PCOS
• Adrenal hast.
AUK ETYOLOJİ
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
•Gestasyonel kanamalar
•(Abortus, ektopik gebelik, plasental patolojiler, trofoblastik hast. vb)
• Malignansiler
•Benign olaylar
•Endometrial (Atrofi, hiperplazi, polip) •Leiomyoma •Adenomyosis •Servikal lezyonlar (Postkoital) •Yabancı cisim (RİA vb)•Enfeksiyonlar (Endometrial, servikal, vulvar ve vajinal)•Travma
AUK ETYOLOJİ
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
•İatrojenik sebepler ve hayat tarzı
• Hormonal preparatlar
• ( Östrojen, progesteron, kortikosteroidler)
• Psikotrop ilaçlar
• (Gn fonksiyonunu etkiler)
• Antikoagülan kullanımı
• Bağımlılık
• ( Nikotin, marijuana)
• Aşırı stress
• Beslenme
• (Obezite, kötü beslenme, anoreksi / bulimia)
• Aşırı egzersiz
AUK ETYOLOJİ
YENİDOĞAN
Östrojen çekilme
PREMENARŞ
Travma-cinsel taciz
Enfeksiyon
Üretral prolaps
Sarcoma Botryoides
Ovaryan tm
Puberte prekoks
ERKEN POSTMENARŞ
Anovulasyon (Hipotalamik immaturite)
Kanama diatezi
Stress (Psikojenik, egzersizle indüklenen)
Gebelik
Enfeksiyon
REPRODÜKTİF YILLARAnovulasyonGebelikKanserPolipler, Myomlar, AdenomyosisEnfeksiyonEndokrin Disfonksiyon (PCOS, Tiroid vb)Kanama diateziİlaca bağlı (Örn. kontraseptif preparatlar)
PERİMENOPOZALAnovulasyonPolipler, Myomlar, AdenomyosisKanser
MENOPOZAtrofiKanserÖstrojen replasman tedavisi
QuickTime™ and aYUV420 codec decompressor
are needed to see this picture.
TANISAL YAKLAŞIM•Anamnez (detaylı kanama paterni)
•Sistemik ve pelvik muayene
•Sitolojik inceleme (Pap smear)
•Transvajinal USG, Salin İnfüzyon Sonografi
•Endometriyal örnekleme
• Endometrial Bx (Novak, kevorkian küret vb.)
• D&C
• Histeroskopi
•Laboratuar
•(ß-hCG, CBC, kanama zamanı veya PT- aPTT, TSH, PRL, FSH, LH, KCFT, BFT, servikal kültür)
AUK TEDAVİSİNDE AMAÇ
•Kan kaybını azaltmak
•Anemi riskini düşürmek
•Düzensiz kanamaları engellemek
•Yaşam kalitesini arttırmak
Adölesanda AUK Tedavisi
•Hafif DUK
•Mensler hafif uzundur
•Mens arası intervaller kısa olabilir
•Hb normaldir
•Tedavide: PGI 3-5 gün (Naproksen, Ibobrufen, Mefenamik asit); kan kaybını %20-50 azaltır
• +/-OKS
Adölesanda AUK Tedavisi• Orta – Şiddetli DUK
• Mensler uzamış ve şiddetli
• Mensler arası interval kısalmış
• Hipovolemik bulgular
• Hb anemik düzeyde (<9-12 gr/dl)
• Tedavide: Kombine OKS Orta Şiddetli
• 2x1 / 5-7 gün 4x1 / Kanama duruncaya dek
• 1x1 / 14 gün 3x1 / 3 gün
• 2x1 / 2 gün
• 1x1 /14-21 gün
•7 gün aradan sonra 3-4 ay 1x1
• Demir replasmanı
• Gerekirse transfüzyon
Fertİl Dönemde TEDAVİ
•MEDİKAL CERRAHİ
MEDİKAL TEDAVİ
•Pelvik patoloji yoksa ve fertilitenin devamı arzulanıyorsa tercih edilir
•Uzun süreli bir tedavidir
•Efektif olmalıdır
•Yan etkiler gözetilmelidir
MEDİKAL TEDAVİ• Non-hormonal tedavi:
• NSAİİ
• Mefenamik asit, naproksen, ibuprofen, diklofenak
• Antifibrinolitikler:
• Tranexamic asit
• Kapiller frajiliteyi azaltanlar:
• Ethamsylate
Hormonal tedavi:•Oral progestagenler:Norethisterone,MPA, dydrogesterone
•İntrauterin progestagenler:Levonorgestrel
•Östrojen -CEE•Kombine E/P:OKSHRT
•Diğer:DanazolGestrinoneGnRH AgonistleriAntiprogestastagen ajanlar
MEDİKAL TEDAVİNSAİİ
•İlk sıra tedavilerdendir
•Menstrüel kanamada azalma orta derecededir (%30)
•16 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizinde hiçbir NSAİİ diğerlerine göre üstünlük sağlamamıştır
•Minor yan etkiler (öz. GİS)
MEDİKAL TEDAVİAntİfİbrİnolİtİkler(Tranexamic acid)
Endometrium aktif bir fibrinolitik sisteme sahiptir
•Fibrinolizise sebep olan plazminojen aktivatör seviyeleri şiddetli adet kanaması olanlarda yüksektir
•Plazminojen aktivatör inhibisyonu ile kanama azaltılır
•Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılır ve first-line olarak tavsiye edilmektedir
•FDA onayı yoktur
MEDİKAL TEDAVİAntİfİbrİnolİtİkler(Tranexamic acid)
RİA’lı hastalarda da etkilidir
•Siklusun ilk 4 gününde alınırlar
• Tranexamic asit ( Transamine kaps 250 mg)
• 1-1.5 g x 4 gün
•Mukayeseli çalışmalarda kanamayı azaltmada NSAİİ, oral progestagenler ve etamsilata oranla daha üstün bulunmuştur
•Yan etkileri ( GİS) %30 hastada gözlenir ve doza bağlıdır
MEDİKAL TEDAVİKAPİLLER FRAJİLİTEYİ AZALTANLAR
Ethamsylate (epsilonamino-caproic acid)
•Etki mekanizması tam bilinmemektedir ama kapilller frajiliteyi azaltarak etki ettiğine inanılmaktadır
•Önerilen dozlarda Etamsylate’ın NSAİİ ve diğer ilaçlara göre etkisi daha azdır
•Sonuçlar çelişkilIdir
•Önerilmemektedir
MEDİKAL TEDAVİPROGESTAGENLER
Endometrial büyümeyi inhibe eder ve endometriumu stabilize eder
•Östrojen reseptör sentezi inhibisyon
•Estradiol estron çevrimini arttırır
•Endometriyal dökülmeyi basalis tabakasına ayarlar
MEDİKAL TEDAVİORAL PROGESTAGENLER
Temel olarak anovulatuar menorajide kullanılır Kısa rejim - 10 gün (15-25) Uzun rejim- 20 gün (5-25)
•5-10 mg/gün MPA (Farlutal) veya Norethisterone (Primolut-N) 10-30 mg/gün
•Menstrüel kanamayı % 20-40 azaltır
•Yan etkileri: Bulantı-kusma, şişkinlik, ödem, memelerde hassasiyet, mood değişiklikleri, libidoda azalma, lipid profilinde aterojenik değişiklikler
MEDİKAL TEDAVİi.m. PROGESTAGENLER
Depo medroksiprogesteron asetat
• 150 mg IM / 3 ay
•Amenore veya uzamış kanamaya-irregüler lekelenmeye yol açabilir
•Menorajide kullanımıyla ilgili objektif bilgi yoktur
•Fertilitenin dönmesinde öngörülemeyen gecikmelere yol açabilir
MEDİKAL TEDAVİi.U. PROGESTAGENLER
•Günde 20 µg levonorgestrel salınır (5 yıl)
•(Mirena)
•Menstrüel kan kaybını %96’ya kadar azaltır
•Dismenore semptomlarını hafifletir
•PİD insidansını azaltır, kontrasepsiyon sağlar
•Yan etkileri: menstrüel değişiklikler, amenore (%20)
MEDİKAL TEDAVİÖSTROJEN
•Akut şiddetli kanamada :Konjuge Östrojen (CEE) 1.25 mg 4x1 tablet kanama durana dek (maks. 48 saat)verilir ve progesteron ilavesi yapılır
•Daha az şiddetli kanamada:
• CEE 1.25 mg 2x1 tablet / 4gün sonra
• 21 güne kadar 1tb/ gün devam edilir ve progesteron ilavesi yapılır
•Yüksek doz östrojen nedeniyle bulantı olur
MEDİKAL TEDAVİDANAZOL
17 alfa etinil-testosteron türevi
•Hipotalamik-pituiter-ovaryan aksa etkiyerek ovulasyonu suprese eder ve endometriumda direkt atrofiye neden olur
•Zayıf androjenik, antiöstrojenik ve antiprogestojenik etkilidir
•Menstrüel kan kaybını %80 azaltır
MEDİKAL TEDAVİDANAZOL
Ciddi yan etkileri vardır:
•Kilo alımı, akne, sebore, muskuloskletal ağrı, sıcak basması, meme atrofisi, uzun dönemde hepatik adenom oluşumu
• NSAİİ, oral progestajenlerden kanamayı azaltmada daha etkilidir ama yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır (200mg/gün)
• Özellikle cerrahi bekleyen kadınlarda kullanımı uygundur, kısa süreyle endometrial ablasyon öncesi endometrial incelmeyi sağlar
MEDİKAL TEDAVİGESTRİNON
19-Nortestosteron türevi
•Antiprogestagenik, antiöstrojenik ve androgenik etkili
• Yan etkileri uzun dönemde kullanımını kısıtlar
• 25 mg/ haftada iki kez
MEDİKAL TEDAVİGnRH AGONİSTLARİ
GnRH reseptörlerinde down regülasyon yaparak reversibl hipogonadotropik ve hipoöstrojenik etki gösterir
• Sıklıkla amenoreye yol açarlar
• Hızlı kemik demineralizasyonu nedeniyle kullanımı 6 aya sınırlıdır
• Pahalıdır
•MEDİKAL TEDAVİAntiprogestasyonel ajanlar: Mifepristone (RU-486)
• 19-Norsteroidtir
• Antiprogesteron aktiviteye sahiptir, ovulasyonu inhibe eder ve endometrial bütünlüğü bozar
• Günde 5 mg dozda amenoreyi indükler ve kontraseptif etkilidir
• Fibroidleri küçültücü etkisi vardır
• Endometrial etkisini östrojen seviyesinden bağımsız gösterir
• AUK tedavisinde uzun dönem kullanılabilecek YENİ bir ajandır
• Yeterli klinik çalışma yoktur
CERRAHİ TEDAVİ• Pelvik patolojinin bulunduğu durumlarda,
(Polip, fibroid, kronik PİD, endometrioma, malignansiler)
• Medikal tedaviye cevap alınamadığında veya tedaviye dirençli hale geldiğinde
• Medikal tedavi tolere edilemediğinde
• Hastanın seçimi sonucunda
CERRAHİ TEDAVİHİSTEREKTOMİ
AUK nedeniyle en sık uygulanan cerrahi işlem histerektomidir
• %100 başarı oranına sahiptir
• Majör bir operasyondur, ciddi morbidite, mortalite, uzun nekahat dönemi ve sağlık harcamalarında artışla beraberdir
•Bu nedenle özellikle son 20 yılda histerektomiye alternatif çok sayıda cerrahi metod geliştirilmiştir
CERRAHİ TEDAVİENDOMETRİAL ABLASYON
•Endometriumun özellikle bazal tabakası ve 3 mm’ye kadar myometrium tabakasının ortadan kaldırılmasına dayanan selektif cerrahi bir işlemdir
•Histeroskopik
•Non histeroskopik (körleme) teknikler geliştirilmiştir
CERRAHİ TEDAVİENDOMETRİAL ABLASYON•Elektrik
• Laser
• Radyo dalgaları
• Termal enerji
•ile endometrium koagüle veya vaporize edilir
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
CERRAHİ TEDAVİHİSTEREKTOMİ vs
ENDOMETRİAL ABLASYON
• Daha az postop komplikasyon
• Daha hızlı aktiviteye dönüş vardır
•Hastaların %80-90‘ında kanamada azalma, %70‘inde daha az ağrı, %25-50‘sinde ise amenore
•Minimum 4 yıllık takip olan bir çalışmada endometrial ablasyon yapılan kadınların %38’ine 5 yıl içerisinde ek bir cerrahi girişim gerekmiştir
Casablanca Y. Obstet Clin N Am, 2008
SONUÇ -1•AUK kadınların %20’sini etkilemektedir
• Jinekolojik bir yakınma nedeni ile kadınların en sık doktora başvurma ve jinekoloğa refere edilme nedenlerindendir
•Olguların çoğunda dikkatli öykü ile kanamanın tipine yönelik önemli bilgiler elde edilebilir
•Ovulatuar, anovulatuar veya anatomik lezyon
•Böyle bir klinik sınıflama ile bir sonraki adıma geçileilir
•Özellikle transvajinal USG, gerek görülürse endometrial biyopsi
SONUÇ - 2•Premenopozal ve perimenopozal
kanamanın tedavisinde NSAİİ, antifibrinolitikler, kombine OK’ler, progestagenler, androjenler ve GnRH agonistleri kullanılabilmektedir
•Postmenopozal kadınlarda AUK’nın % 60’ı atrofiye bağlıdır, fakat % 10 olguda altta yatabilen endometrial kanser nedeniyle öykü ve fizik muayene bulguarının dikkatli değerlendirilmesi çok önemlidir
SONUÇ - 3•Uterusun korunması ve aşırı uterin kanamayı önlemeye yönelik çabalar yıllardır devam etmektedir
• Son yıllarda AUK yönetiminde önemli gelişmeler ve pek çok alternatif tedavi metodu ortaya çıkmıştır
• AUK yönetiminde tedavinin kişiselleştirilmesi, hastanın karar sürecinde aktif rol oynamaya teşvik edilmesi ve uygulanacak tedavi metodunun detaylı şekilde hasta ile tartışılması uygun bir yaklaşım olacaktır
Teşekkürler...