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ANAESTHESIEPRAKTIKUM 2017
Anästhesie bei Kindern
Prof. Dr. Thomas MenckeKlinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Universitätsmedizin Rostock
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Was ist das Besondere
an der „Kinderanästhesie“ ?
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Anästhesierisiko:
Thomas Mencke KAI Uni Rostock Heck M et al. 2001, Jöhr M. 2006
Kinder (besonders Kleinkinder)
höheres Narkoserisiko als Erwachsene
Primär anästhesiebedingte Mortalität
Erwachsene: 1 : 50 000 – 100 000
Kinder: 1 : 40 000
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Anästhesierisiko:
Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Anzahl der Narkosen
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
Ursachen: ErfahrungInfrastruktur
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
I. Anatomische und physiologische Besonderheiten
II. Allgemeinanästhesie bei Kindern
Gliederung:
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Sind (Klein)Kinder
kleine Erwachsene ?
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
I. Anatomische und physiologische Besonderheiten
1. Altersstufen, Körpergewicht
2. ZNS
3. Pulmo
4. Cor
5. Thermoregulation
6. Blut
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Neugeborenes = 1. – 28. Lebenstag
Säugling = 1. Lebensjahr
Kleinkind = 2. – 5. Lebensjahr
Schulkind = 6. – 14. Lebensjahr
Jugendlicher = > 14. Lebensjahr
1. Altersstufen
8 jähriges Kind ≈ Erwachsener in der Anästhesie
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Körpergewicht:
Geburtsgewicht ca. 3 kg
Säugling mit 5 Monaten x 2
Säugling mit 1 Jahr x 3
Kleinkind mit 2 Jahren x 4
Kind mit 6 Jahren x 6
Kind mit 12 Jahren x 12
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
2. ZNS
Latasch L et al. Anaesthesist 2002;51:272-84
2 Jahre Erwachsener
bei einer ungenügenden Analgesie wird aufgrund der Plastizität neuronaler Strukturen der Grundstein für ein späteres gesteigertes Schmerzverhalten gelegt
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
2. ZNS
Können Früh-/Neugeborene überhaupt
Schmerzen wahrnehmen ?
Früher: wegen unreifen Schmerverarbeitungssystemnehmen Säuglinge Schmerzen nicht wahr
Aktuell: Nachweis von Aktivitätssteigerung im somatosensorischen Kortex, d.h. es findet eine bewußte Wahrnehmung statt(nicht nur subkortikale Reaktionen)
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
2. ZNS
Kaufmann A&I 2012
Folgen von Schmerzen
Steigerung von Katecholaminen und Kortikoiden
Wundheilungsstörungen
Kardiozirkulatorische Probleme
Verminderung der Schmerzschwelle
Erhöhung des Schmerzmittelbedarfs
Psychische Veränderungen bis in Schulalter
Hirnblutungen und Hirninfarkte (bei Frühgeborenen)
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
2. ZNS
Opioidwirkungen bei Früh- und Neugeborenen
Dichte an Opioidrezeptoren unterschiedlich verteilt (und geringer als beim Erwachsenen)
Hippocampus: 14 % (im Vergleich zum Erwachsenen)Hirnstamm (Atemzentrum): 40 %
erniedrigte Schmerzschwelle, abererhöhte Atemdepression
Dosierung nach Wirkung funktioniert nicht
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
2. ZNS
Schadet Narkose meinem Kind ?
Wie sieht es mit der Neurotoxizität
von Anästhetika aus ?
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock Kaufmann A&I 2013
Neurotoxizität von Anästhetika
Problem: Narkotika führen bei unreifen Tieren zu erhöhter neuronaler Apoptose
Entwicklungsverzögerungen bei Kindern, die als Säuglinge mehrere Narkosen erhalten hatten(und mehrere Operationen)
Andererseits: unbehandelter Schmerz und Stress führen zu neuronalem Zelltod und Entwicklungsstörungen
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock Kaufmann A&I 2013
Neurotoxizität von Anästhetika
Sicher sind 1. Opioide
2. Regionalanästhesie
Prophylaxe:- Indikation zur OP kritisch stellen- Kombinationsoperationen mit nur einer
Anästhesie durchführen- Aufklärung der Eltern: Verzicht auf
adäquate Analgesie/Hypnose hatschädliche Wirkung fürs Kind
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
3. Pulmo
Komplikationen in der Kinderanästhesie
respiratorische Komplikationen
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Pulmo:
Zitzelsberger D, Kretz FJ. Anästhesie bei Kindern, Larsen R. 1999
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Pulmo:
Kein Intubationskissen notwendig, da „bereits eingebaut“
Maskenbeatmung in Neutralposition = Schnüffelposition am Besten
Höhne C. Anästh 2008;49:65-74
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock Kretz FJ et al. Kinderanästhesie 1991
VA = alveoläre VentilationFRC = funktionelle Residualkapazität
geringer intrapulmonaler Speicher Hypoxietoleranz
Pulmo:
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Pulmo:
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
Die Apnoetoleranz beim Säugling ist kurz.
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Pulmo:
- großes Abdomen und „kleine Lungen“.
- schnelle Ausbildung von Atelektasen und Oxygenierungs-störungen
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
Magensonde nach Maskenbeatmung
eher mit höherer Atemfrequenz beatmen (kurze Zeitkonstante )
Cave: kurze Apnoetoleranz
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
4. Cor
Kretz FJ et al. Kinderanästhesie 1991
Erwachsener: 120/70; 80/min
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Cor:
HZV = Hf x SV
HZV ist bei Kindern frequenzabhängig !
Cave: Bradykardie
Heck M et al. Repetitorium Anaesthesiologie 2001
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
5. Thermoregulation
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
bei jeder Kindernarkose: Temperatur messenOperationssaaltemperatur 28°C
Ursachen: große KörperoberflächeVerdunstung
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
7. Blut
Cave: Säugling (5 Monate, 6 kg):
Blutvolumen 480 ml !
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
(Klein)Kinder sind keine
kleinen Erwachsenen !
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
I. Anatomische und physiologische Besonderheiten
II. Allgemeinanästhesie bei Kindern
Gliederung:
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1. Vorbereitung der AnästhesiePräoperative Vorbereitung und AufklärungNahrungskarenzMedikamentöse PrämedikationVenöser Zugang
2. Anästhetika3. Anästhesieformen
4. NarkoseeinleitungInhalative EinleitungEndotracheale IntubationLarynxmaske
5. Schmerztherapie/Kaudalanästhesie
II. Allgemeinanästhesie bei Kindern
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Präoperative Abklärungen
Anamnese (inklusive Familienanamnese)
Aufklärung
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Nahrungskarenz
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
Präoperative Nahrungskarenz bei elektiven Eingriffen
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Prämedikation
Anlage EMLA® für 1-1 ½ Stunden als Lokalanästhesie
Zitzelsberger D, Kretz FJ. Anästhesie bei Kindern
Ziel: angstfreies, kooperatives Kind
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
EMLA
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
EMLA
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Venöser Zugang
Schulte am Esch et al. Anästhesie 2007
Venenverweilkanülen Insulinspritzen mit Narkose-medikamenten
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Venöser Zugang:
7monatiger Säugling
Probleme bei der Venenpunktion
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Ultraschallgestützte Punktionen
Mögliche Vorteile:
- Weniger Komplikationen- Höhere Erfolgsrate
Indikationen:
- Schwierige Anatomie (adipöse Patienten,Säuglinge/Kinder)
- (Kein Erfolg bei konservativer Technik)
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1. Vorbereitung der AnästhesiePräoperative Vorbereitung und AufklärungNahrungskarenzMedikamentöse PrämedikationVenöser Zugang
2. Anästhetika3. Anästhesieformen
4. NarkoseeinleitungInhalative EinleitungEndotracheale IntubationLarynxmaske
5. Schmerztherapie/Kaudalanästhesie
II. Allgemeinanästhesie bei Kindern
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Endotracheale Intubation
Kinder unter 6 – 8 Jahren: ohne Cuff
Cave: „Pseudokrupp“, i.e. SH-Schwellung infraglottisch
Larsen R. Anästhesie 1999
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1. Vorbereitung der AnästhesiePräoperative Vorbereitung und AufklärungNahrungskarenzMedikamentöse PrämedikationVenöser Zugang
2. Anästhetika3. Anästhesieformen
4. NarkoseeinleitungInhalative EinleitungEndotracheale IntubationLarynxmaske
5. Schmerztherapie/Kaudalanästhesie
II. Allgemeinanästhesie bei Kindern
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Grundprinzipien der perioperativen Schmerztherapie
- Ähnlich wie bei Erwachsenen
- Unterschiede:Kommunikationsfähigkeit vermindertaltersspezifische Nebenwirkungenaltersspezifische Zulassungen
(off label)
Besondere Altersgruppe: (junge) Säuglinge, Früh- und Neugeborene
Ursache: Unterschiede in PKWirkung von Opioiden
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock Kaufmann A&I 2013
Ursache: beim NeugeborenenGesamtwassergehalt 30 % höherEZV doppelt so groß (wie beim 18Jährigen)metabolische Aktivität geringer (bei Neugeborenen)
beim Kleinkindmetabolische Aktivität höher
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Säulen der Schmerztherapie:
Jöhr M. Schmerz 2000;14:45-5
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Schmerztherapie:
Paracetamoldosierung:
Jöhr M. Kinderanästhesie 2001
Rektale GabeAufsättigungsdosis 35 - 45 mg/kgRepetitionsdosis 10 – 20 mg/kg
Paracetamol supp
125 mg
250 mg
500 mg
1000 mg
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Perfalgan = Paracetamol i.v.
Ab Neugeborenenalter zugelassen
Sgl. < 10 kg: 4 x 7,5 mg/kgmax. 30 mg/kg/d
Kinder > 10 kg und Erwachsene: 4 x 15,0 mg/kgmax. 60 mg/kg/d (4 g)
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Problem Paracetamol
Schwächstes NSAID = nichtsteroidales Antiphlogistikum
Schulkinder haben häufiger Asthma bronchiale(wenn als Säuglinge PCM erhalten)
Hepatoxizität
Niedrige therapeutische Breite
Rektale initiale Gabe muß 40 mg/kg betragen (statt Dosierungsempfehlung des Herstellers)
Vorteil: ab Neugeborenenalter zugelassen
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Nurofen = Ibuprofen
(fast) ideales Analgetikum; hohe therapeutische Breite
Keine relevante Thrombozytenhemmung(keine Zunahme der Blutung nach TE)
Gastritis unwahrscheinlich (bis 1 Woche), Nierenschädigungen möglich
Ab 3. Lebensmonat / 6 kg (rektal) und ab 6.Lebensmonat / 5 kg (oral) zugelassen
Sgl, Kleinkinder: 3 x 10 mg/kg
Cave: PDA = persistierender Duktus arteriosus BotalliIndikation und Kontraindikation (duktusabhängige
Kreislaufsituation)
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Schmerztherapie:
Albrecht J et al. Kinderanästhesie 03/2004
Kaudalanästhesie:
Bis zum Alter von 8 – 10 Jahren
Sonderform der Periduralanästhesie
Injektion eines LAin den Sakralkanal des Kreuzbeins
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Kaudalanästhesie; erkennen der intravasalen Lage:
http://nysora.com/techniques/pediatric/epi-caud
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Kaudalanästhesie; erkennen der intravasalen Lage:
http://nysora.com/techniques/pediatric/epi-caud
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
Kaudalanästhesie; erkennen der intravasalen Lage:
http://nysora.com/techniques/pediatric/epi-caud
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Thomas Mencke KAI Uni Rostock
(Klein)Kinder sind keine kleinen Erwachsenen !
Kleinkinder haben ein höheres Narkoserisiko als Erwachsene.
Komplikationen in der Kinderanästhesie sindrespiratorische Komplikationen.
Die Apnoetoleranz beim Säugling/Kleinkind ist kurz.
Das HZV ist bei Kindern frequenzabhängig !
Die inhalative Maskeneinleitung und die Kaudalanästhesiesind Besonderheiten der Kinderanästhesie.
Fazit:
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.