ANTİBİYOTİK DİRENÇLİLİĞİ

Direnç gelişimi tırmanıyor

Günümüzde: MRSA/SE VRE PRSP ESBL(+)

Enterobacteriaceae Çoğul dirençli

nonfermentatif GNÇ Çoğul dirençli M.

tuberculosis

Gelecekte Panrezistan

GNÇ Vanko dirençli S.

aureus XDR-TB

Toplumda gelişen infeksiyonlarda direnç sorunu

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

GABHS

Shigella spp

Escherichia coli

S. aureus

Pnömokok Düşük seviyeli direnç (MİK:0.1-1 g/ml)

ABD’de %24-34%, ülkemizde %15-30

Yüksek seviyeli (1 g/ml)

ABD’de %9-14 ülkemizde %1-5

Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine

daha sık rastlanmaktadır

PDP kökenlerinin bir kısmı 3. kuşak sefalosporinlere dirençlidir

PDP kökenlerinde makrolid, tetrasiklin, kloramfenikol ve

kotirmoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir

Antibiyotik Direnç oranı (%)

Seftriakson: 0

Meropenem: 0

Kloramfenikol: 1.4

ERM: 2.8

TMP/SMX: 26.4

Sonuç: Empirik tedavide Seftriakson tek başına yeterli

Pnömokok Menenjit Kökeninde Antimikrobiyal Duyarlılık

SALMONELLA

– Salmonella typhimurium

• Siprofloksazin direnci: – Salmonella paratyphi B– Salmonella typhimurium– Salmonella enteritidis

• Salmonella typhi : tümü sipro duyarlı

TK- ESBLs Üreten E. coli

• İspanya• İsrail• İngiltere• Kanada• Türkiye

• Tipik tablo ÜSİ (bazen birlikte bakteriyemi)

• CTX-M üreten E. coli

• Kökenler ÜSİ ilk tedavi seçeneklerine dirençli

– ciprofloxacin

– trimethoprim/sulphamethoxazole

– gentamicin

– ceftriaxone

TK- ESBLs Üreten E. coli

TK-ESBL için risk faktörleri

• Diabetes mellitus

• Önceden kinolon kullanımı

• Rekürran ÜSİ

• Hastaneye yatış öyküsü

• İleri yaş

Penisilin1940’lar

Beta-laktamaz(Plazmid kodlar)

6-amino pen.(Beta lakt. Dirençli)

1959

S. Aureus

%90 Mortal

MRSA

mecA–düşük PBP2a afinitesi(hücre duvarı PG sentezi devam)

GP’ler

Hüc. Duvarında kalınlaşma?Diğer mekanizmalar?

Dalfopristin/quinupristinLinezolid 1990 Sonu

Permeabilite/efflux direnciAsetil transferaz inaktivasyonu(plazmid)

?

TOPLUM KÖKENLİ MRSA

• Hastaneye yatışın ilk 48 saatinde veya polikliniğe başvuran

hastadan alınan kültürde üreme

• MRSA öyküsü ve kolonizasyonuun olmaması

• Son 1 yılda aşağıdaki öykünün olmaması

– Hastaneye veya sağlık kuruluşuna yatış

– Dializ

– Cerrahi ameliyat

• Kalıcı kateter veya cilde penetre tıbbi cihazın bulunmaması

HK-MRSA ile TK-MRSA farkı

HK-MRSA• ÇİD (klinda, genta,

FQ)• SCCmec I, II, veya III• Çoğu PVL-negatif

TK-MRSA• Çoğu sadece pen, ox

+ eryth + FQs dirençli• SCCmec IV• Çoğu PVL üretir• Çok virülan (özellikle

deri)

Hastane yatışı olmayan

poliklinik hastaları: 9.4 0

çocuklarda 19 0

sağlık çalışanı 8.8 1

TOPLUMDA MRSA TAŞIYICILIĞI

*Nazal ve aksiller sürüntü

MSSA (%) MRSA (%)

TOPLUMDA MRSA TAŞIYICILIĞI

• Hastaneye yatışı olmayançocuklarda

• Yaş: 0-16

• Burun, aksilla, perine

• MSSA: %17,3

• MRSA: 0

WHO XDR-TB GLOBAL TASK FORCE-ÖNERİLER

XDR-TB laboratuar tanımı•Major: En az RMP ve INH •Minör: Kinolon + en az bir Enjektabl (capreomycin, kanamicin, ve amikacin

Tb ve HİV kontrolünün güçlendirilmesi suretiyle XDR-TB nin yayılmasının önlenmesi•Yeni Stop TB Stratejisi ile TB nin 2015 e kadar durdurulması•HİV tedavisine üniversal erişim sağlanması•WHO uzmanlarının TB programlarının güçlendirilmesi içn ülkelere gönderilmesi

Şüpheli XDR-TB olgularının tedavisi•Hızlı RMP direnç testlerine erişimin hızlandırılması •Şüpheli MDR-TB olgularının daha etkin biçimde belirlenmesi ve uygun tedavisini verilmesi

XDR-TB program yönetimi •MDR tedavsinde DSÖ kılavuzlarına uyumun sürdürülmesi•Minör ilaçlara ve anti-HİV tedaviye erişimin garanti edilmesi

İnfeksiyon kontrol ve sağlık çalışanlarının korunması •İK önlemlerine sıkı sıkıya uyum

Acilen XDR-TB sürveyans aktivitesi•İlaç direnci tanı, tedavi ve sürveyans için gerekli Lab kapasitesinin güçlendirilmesi •XDR-TB epidemis boyutlarının hızla belirlenmesi

Danışmanlık, İletişim, sosyal mobilizasyon •Kaynakların harekete geçirilmesini de içerir .

HASTANE KÖKENLİ

ENFEKSİYONLARDA

ANTİBİYOTİK DİRENCİ

•S. Aureus metisilin direnci: %84

•Seftriaksona dirençli Enterobacteriaceae : %51

•Kaba mortalite:

–SVK:%35

–VİP: %45

İNVAZİV ARAÇ KULLANIMINA BAĞLI HASTANE İNFEKSİYONLARI

VISAVancomycin-intermediate S. aureus (VISA) and vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)

• Risk faktörleri:

– Yakın tarihte vankomisin kullanımı

– Rekürran MRSA infeksiyonu

• Bulaşmaya ait kanıt yok

• Tetrasiklin, linezolid ve TMP/SMX’e duyarlı

Dünya’ da VRE

İlk VRE 1988 yılında İngiltere ve Fransa’dan

bildirildi

Günümüzde Dünya’ da yaygın

ABD’ de bir merkezde 1990’da ilk VRE

izolasyonundan iki yıl sonra E. faecium suşlarının

%53’ ü VR

Nozokomiyal infeksiyonlardan soyutlanma

1989 (%0.3) 1993 (%11.4)

ABD’ de 1999’ da suşların %17’ si VRE

• E. coli

• K. pneumoniae

• Enterobakter türleri

• Sitrobakter türleri

• Serratia türleri

• P. aeruginosa

• Asinetobakter türleri

EN SIK NOZOKOMİYAL GRAM NEGATİF ETKENLER

GSBL

AmpC (Tip I BL)

AmpCKarbapenemazAktif pompa

Hastane izolatlarındaß-laktam antibiyotiklere direnç

• E.coli ESBL • K.pneumoniae ESBL • P.aeruginosa Dereprese mutantlar

Atım pompaları ESBL (OXA,PER)

• Acinetobacter OXA, ARI

Katılan Merkezler• Hacettepe Üniversitesi

Deniz Gür, Nilgün Üçkarakaya (Ünal)

• Ankara Üniversitesi

Özay Arıkan Akan, Sevil Uysal

• İstanbul Üniversitesi

Çiğdem Bal, Zerrin Aktaş

• Dokuz Eylül Üniversitesi

Zeynep Gülay, Bayrı Eraç

• Akdeniz Üniversitesi

Meral Gültekin, Dilara Öğünç

• Marmara Üniversitesi

Güner Söyletir, Özlem Çakıcı

Örnekler

• Kan 323• İdrar 548• Püy 122• Solunum y. 152• Steril vücut sıvısı 51

TOPLAM 1196

Bakteriler

• E.coli (%11.2 YBÜ)

• K.pneumoniae (%16.2 YBÜ)

• P.aeruginosa (%27.8 YBÜ)

• A.baumannii (%50.3 YBÜ)

ESBL’lerESBL’ler • ESBL üreten bir mikroorganizma ile enfekte olan

hastalarda geniş spektrumlu ß-laktam ile tedavide yanıt almama riski vardır.

• ESBL(+) izolatlar ile gelişen bakteriyemilerde mortalite artmaktadır

• ESBL üreten bakterilerde diğer grup antibiyotiklere direnç daha sıktır.

• In vitro olarak duyarlı görünse bile ESBL ürettiği saptanan izolatların tüm sefalosporinlere “dirençli” olarak bildirilmesi gerekmektedir.

• ESBL üreten bir mikroorganizma ile enfekte olan

hastalarda geniş spektrumlu ß-laktam ile tedavide yanıt almama riski vardır.

• ESBL(+) izolatlar ile gelişen bakteriyemilerde mortalite artmaktadır

• ESBL üreten bakterilerde diğer grup antibiyotiklere direnç daha sıktır.

• In vitro olarak duyarlı görünse bile ESBL ürettiği saptanan izolatların tüm sefalosporinlere “dirençli” olarak bildirilmesi gerekmektedir.

EN ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER (in vitro)

• E.coli ve K.pneumoniae’: imipenem,

• P. Aeruginosa:

– 1. piperasillin/tazobaktam

– 2. en etkili antibiyotik sulbaktam/sefoperazon.

• A.baumanni: sulbaktam/sefoperazon

Hastane Kökenli ‘Panrezistans’

• Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp.

• Kolistin/polymyxin B hariç tüm ABx’lere dirençli

• Salgınlar: genetik benzerliği olan kökenlerle

– İnfeksiyon kontrolün önemi

• Belçika P. aeruginosa salgını: kolistin dışındaki

tüm antibiyotiklere dirençli

• YBÜ de hastalarda

• Direnç mekanizması

– AmpC aşırı yapımı

– Azalmış OprD

– Dışatım pompa sistemi hızlanması

Hastane Kökenli ‘Panrezistans’

• ÇİD Acinetobacter spp. İçin:

– polymyxin B + karbapenem

– polymyxin B + rifampin

– polymyxin B + carbapenem + rifampin

Hastane Kökenli ‘Panrezistans’Yeni Kombinasyonlar

Klasik Pediatri Servisi’nde Hastane İnfeksiyonları

Enfeksiyon%

Kan akımı enfeksiyonu 38.7

Üriner sistem enfeksiyonu 34.1

Solunum yolu enfeksiyonu 13.3

Yumuşak doku enfeksiyonu 10.7

Diğer 3.2

Toplam 100

Klasik Pediatri Servisi’nde Hastane İnfeksiyonları

Etken %

Klebsiella pneumoniaeGSBL pozitif (%56.5)

1910.7

Escherichia coliGSBL pozitif (%28)

133.64

Candida spp.Candida albicans (%73)Non-albicans Candida (%27)

11.68.473.13

Pseudomonas aeruginosa 10.1

Acinetobacter baumannii 5.8

Staphylococcus epidermidis Metisiline dirençli SE (%87)

43.48

Staphylococcus aureusMetisiline dirençli SA (%21)

41

Diğer 32.5

Toplam 100