INTRODUCCIN Las enfermedades infecciosas que se transmiten por aerosoles deben ser tomadas muy en serio por su fcil transmisibilidad y altas tasas de morbilidad, sobre todo si hay ausencia de vacunas y frmacos especficos para su tratamiento. El descubrimiento de un nuevo coronavirus como causante de la neumona atpica asitica o sndrome respiratorio agudo severo (SRAS) provee el ejemplo ms dramtico de la emergencia de un nuevo patgeno humano con una alta tasa de propagacin.El SRAS es una enfermedad respiratoria de aparicin reciente a nivel mundial. Los pases ms afectados han sido los del sudeste Asitico, Norteamrica y Europa. Investigadores alrededor del mundo han hecho grandes esfuerzos para encontrar el agente causal de la enfermedad y prevenir su diseminacin. El SRAS puede convertirse en una amenaza permanente en pases en desarrollo, los cuales ya estn afectados por enfermedades infecciosas como tuberculosis, malaria y SIDA, debido a fallas en los sistemas de vigilancia epidemiolgica (1). Ante la reciente confirmacin de nuevos casos de SRAS, se plantea una revisin de los diferentes reportes y resultados encontrados hasta la fecha.ANTECEDENTES CRONOLGICOS Y ETIOLOGA En noviembre de 2002 fueron reportados casos de neumona atpica de causa desconocida en la provincia de Guangdong, al sur de China. Para mediados de febrero de 2003 se haban reportado 305 casos con esta enfermedad en Hong Kong, que en Marzo es designada como Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS: siglas en ingls). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) institucionaliza la investigacin y emite un alerta global, al identificar nuevos casos en Singapur y Canad. El 24 de marzo de ese ao el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de Amrica (CDC) en colaboracin con grupos de trabajo de Vietnam, Singapur, Tailandia, Hong Kong, Canad y Taiwan anuncian con clara evidencia a un nuevo coronavirus aislado en pacientes con SRAS, por lo que la OMS recomienda no viajar a zonas afectadas y propone la implementacin de sistemas de vigilancia globales. Entre noviembre de 2002 y agosto de 2003, se reportaron un total de 8.422 casos acumulados y 916 muertes en ms de 28 pases, con la mayor incidencia en China y Hong Kong (Tabla I). En enero de 2004 se confirmaron cuatro nuevos casos y se alerta sobre una nueva incursin viral en el sur de China (2-4).TABLA INMERO DE CASOS DE SNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO POR PASreasNmero de Casos AcumuladosEstado

FemeninoMasculinoTotalPromedio de edad (Rango)N de Casos RecuperadosN de Fallecimientos

Australia42615(1-45)60

Brasil101410

Canad15110025149(1-98)20041

ChinaPendPend5327Pend4649349

China, Hong Kong (Regin Admin. Espec.)977778175540(0-100)1448300

China, Taiwn0112810

Colombia34931966546(2-79)475180

Finlandia0112410

Francia16749(26-61)61

Alemania45944(4-73)90

India03325(25-30)30

Indonesia02256(47-65)20

Italia13430.5(25-54)40

Kuwait1015000

Malasia14530(26-64)32

Mongolia81932(17-63)90

Nueva Zelandia1016710

Filipinas861441(29-73)122

Repblica de Irlanda0115610

Repblica de Korea03340(20-80)30

Rumania0115210

Federacin Rusa0112500

Singapur1617723835(1-90)20533

Surfrica0116201

Espaa0113310

Suiza1233330

Suecia0113510

Tailandia54942(2-79)72

Reino Unido22459(28-74)40

Estados Unidos16173336(0-83)260

Vietnam39246343(20-76)585

Total--84227442916

F. de I.: CDC (21).Los ensayos realizados para determinar la etiologa de SRAS no demostraron la presencia de agentes conocidos como Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Sincicial Respiratorio (VSR), Adenovirus, Micoplasma pneumoniae, Hantavirus, Citomegalovirus, Hendra y Nipah virus (5-7); La presencia de Chlamydia pneumoniae, en muestras de lavado broncoalveolar de pacientes con SRAS fue probablemente un hallazgo ocasional y aunque ciertas partculas sugestivas de paramixovirus fueron observadas por investigadores alemanes mediante microscopa electrnica, los ensayos de Reaccin en Cadena de la Polimerasa con transcripcin inversa (RT-PCR) especficos para especies de la familia Paramixoviridae resultaron negativos (6). De hecho, inicialmente se pens en el metapneumovirus humano (HMPV), representante de esta familia, dada su deteccin en muestras de pacientes con SRAS (8). No obstante, investigadores de la Universidad de Hong Kong y del CDC, no detectaron evidencias de este agente cuando evaluaron muestras de pacientes con SRAS mediante amplificacin genmica o deteccin de anticuerpos, excepto por la deteccin de un rhinovirus que no tuvo implicacin en el proceso patolgico. Podra ser til investigar estos hallazgos a fin de esclarecer el papel de stos como oportunistas o cofactores que pudieran incrementar la progresin de la enfermedad y/o favorecer la eficiencia de la transmisin viral (9-11).

Informacin de antecedentes:El Dr.Carlo Urbani, mdico de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), identific el SARS como una nueva enfermedad en el ao 2003. l la diagnostic en un hombre de negocios de 48 aos que haba viajado desde la provincia de Guangdong en la China, a travs de Hong Kong, hasta Hanoi, en Vietnam. El comerciante y el mdico, quien fue el primero en diagnosticarle el SARS, murieron a causa de la enfermedad.Entre tanto, el SARS se estaba propagando y rpidamente infect a miles de personas alrededor del mundo, incluyendo personas en Asia, Australia, Europa, Norte y Sur Amrica. Las escuelas cerraron en todo Hong Kong y Singapur. Las economas nacionales resultaron afectadas.La OMS identific el SARS como una amenaza a la salud global y expidi una advertencia a los viajeros. Las actualizaciones de la OMS rastreaban de cerca la diseminacin del SARS, pero no era claro si ste se convertira en una pandemia global.La respuesta rpida de la salud pblica global ayud a contener la diseminacin del virus y, para junio de 2003, la epidemia haba descendido a tal grado que la OMS dej de emitir los informes diarios. Sin embargo, aunque el nmero de nuevos casos se redujo y se comenzaron a levantar las advertencias a los viajeros, cada nuevo caso tena el potencial de disparar otro brote.Parece que el SARS est aqu para quedarse y ha cambiado la forma como el mundo responde a enfermedades infecciosas en la era de los viajes internacionales generalizados. El brote de 2003 tuvo un estimado de 8,000 casos y 750 muertos.2

1. AntecedentesEl Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) es una enfermedad identificada por primera vez, en un brote deneumona atpica originado en la provincia de Guangdong, China, a mediados de noviembre de 2002. El 12 de marzo de2003 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) emiti una alerta mundial frente a la notificacin de esta enfermedad porvarios pases del sudeste asitico. El da 15 de marzo, ante la aparicin de casos fuera del foco inicial del sudesteAsitico, la alerta fue ampliada a nivel mundial, emitindose las primeras recomendaciones para viajeros. Desde entonceshasta los ltimos casos detectados en junio de 2003, se contabilizaron 8.099 casos probables de SRAS con 774defunciones. Notificaron casos 30 pases, si bien solo en 6 hubo transmisin local: China (incluidas Hong-Kong y Taiwan),Filipinas, Canad, Singapur, y Vietnam), pases que, exceptuando Canad, estn muy prximos geogrficamente. En esteterritorio epidmico se concentraron el 98% de los casos. Los pases de la UE notificaron un total de 30 casos probables(1 en Espaa) y una defuncin. En el resto de pases europeos se declararon 2 casos probables.El da 16 de abril la OMS confirm la identificacin del agente causal de esta enfermedad, un nuevo virus de la familiacoronavirus (SRAS-CoV), nunca identificado anteriormente en humanos. La rapidez en la identificacin del agente fu elresultado de la colaboracin internacional de 13 laboratorios de 10 pases, como parte del plan global de la OMS decooperacin tcnica frente a la pandemia.La falta de un mtodo diagnstico de laboratorio fue una limitacin, pero la aplicacin de una definicin de caso basada enla clnica y en la informacin epidemiolgica permitieron establecer criterios para la vigilancia y control.La cadena de transmisin del SRAS se consider interrumpida en un rea, despus de transcurrir 20 das (dos periodosmximos de incubacin) desde el ltimo caso puesto en aislamiento, o fallecido, sin detectar ningn caso nuevo bajovigilancia epidemiolgica activa. A finales de junio finaliz la transmisin en Hong Kong y Beijing, las dos reas msafectadas del mundo; poco despus se interrumpi la transmisin en Toronto y por ltimo el da 5 de julio de 2003, la OMSanunci que la ltima cadena de transmisin, localizada en Taiwn, haba sido interrumpida.El conocimiento sobre la epidemiologa y ecologa de la infeccin y de la enfermedad es an limitado y no se puededescartar la posibilidad de su reemergencia. Como consecuencia, en el perodo actual posterior al brote, la OMS ha pedidoa todos los pases que mantengan la capacidad para detectar y responder ante esta posibilidad.En septiembre la OMS inform de la identificacin de un caso reciente de SRAS en Singapur, confirmado por el laboratorioel 8 de septiembre, adquirido por contaminacin accidental en el laboratorio. El caso fue detectado precozmente por elsistema de vigilancia, sometido a aislamiento y manejado segn las medidas de control de infeccin recomendadas, noencontrndose ninguna evidencia de transmisin posterior, por lo que la OMS no consider necesario declarar la alertainternacional. Recientemente, mediados de diciembre, se ha producido otro caso, esta vez en Taiwan, tambin tras uncontagio en un laboratorio militar.Se puede encontrar ms informacin sobre el brote de SRAS en la pgina Web de la OMS(http://www.who.int/csr/SRAS/en/)

AntecedentesEl Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) es una nueva enfermedad identificada porprimera vez, en un brote de neumona atpica originado en la provincia de Guangdong, China, amediados de noviembre del 2002. El 12 de marzo del 2003 la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) emiti una alerta mundial frente a la notificacin de esta enfermedad por variospases del sudeste asitico. El da 15 de marzo, ante la aparicin de casos fuera del focoinicial del sudeste Asitico, la alerta fue ampliada a nivel mundial, emitindose las primerasrecomendaciones para viajeros. Desde entonces hasta los ltimos casos detectados en juniodel 2003, se contabilizaron 8.098 casos probables de SRAS con 774 defunciones. Notificaroncasos 26 pases, si bien solo en 6 hubo transmisin local (China, Filipinas, Canad, Singapur,Mongolia y Vietnam) (Anexo I), pases que, exceptuando Canad, estn muy prximosgeogrficamente. En este territorio epidmico se concentraron el 98% de los casos. Los pasesde la UE notificaron un total de 31 casos probables (1 en Espaa) y una defuncin. En el restode los pases europeos se declararon 2 casos probables (1 en Rumania y 1 en Suiza).El da 16 de abril la OMS confirm la identificacin del agente causal de esta enfermedad, unnuevo virus de la familia coronavirus (SARS-CoV), nunca identificado anteriormente enhumanos. La rapidez en la identificacin del agente fue el resultado de la colaboracininternacional de 13 laboratorios de 10 pases, como parte del plan global de la OMS decooperacin tcnica frente a la pandemia.La falta de un mtodo de diagnstico de laboratorio fue una limitacin, pero la aplicacin deuna definicin de caso basada en la clnica y en la informacin epidemiolgica, permitieronestablecer criterios para la vigilancia y control.La cadena de transmisin del SRAS se consider interrumpida en un rea, despus de 20das (dos periodos mximos de incubacin) desde el ltimo caso puesto en aislamiento, ofallecido, sin detectar ningn caso nuevo bajo vigilancia epidemiolgica activa. A finales dejunio finaliz la transmisin en Hong Kong y Beijing, las dos reas ms afectadas del mundo;poco despus se interrumpi la transmisin en Toronto y por ltimo el da 5 de julio del 2003,la OMS anunci que la ltima cadena de transmisin, localizada en Taiwn, haba sidointerrumpida.Sin embargo el conocimiento sobre la epidemiologa y ecologa de la infeccin y de laenfermedad es an limitado y no se puede descartar la posibilidad de su reemergencia. Comoconsecuencia la OMS ha pedido a todos los pases en el perodo posterior al brote quemantengan la capacidad para detectar y responder ante esta posibilidad.Hasta principios de febrero de 2004 la OMS confirm cuatro nuevos casos de SRAS: uno enSingapur, confirmado el 8 de septiembre de 2003, adquirido por contaminacin accidental en ellaboratorio; uno en Taiwn, confirmado el da 17 de diciembre de 2003 y adquirido asimismopor contaminacin en laboratorio y dos en China, confirmados los das 5 y 28 de enero de 2004respectivamente. En estos dos ltimos casos se desconoce la fuente de infeccin. En ningunode estos casos se produjo transmisin secundaria.Desde el 22 de abril del 2004 las autoridades sanitarias de China han notificado laexistencia de nueve casos nuevos de SRAS (7 en Pekn y 2 en Anhui). Dos casos hansido catalogados como adquiridos en el laboratorio, y los 7 casos restantes se hanproducido en 2 generaciones sucesivas a partir del primer caso adquirido en ellaboratorio, entre contactos prximos, hospitalarios y familiares, no habindoseproducido transmisin comunitaria. El primer caso, con inicio de sntomas el 25 demarzo del 2004, era una estudiante de medicina que en el mes de marzo estuvo dos5semanas en el Instituto Nacional de Virologa de Beijing, laboratorio encargado de todala investigacin concerniente al coronavirus del SRAS en ese Pas. Este caso, ha sidocatalogado como adquirido en laboratorio.El segundo y tercer caso se produjeron en contactos prximos del caso ndice, la madrede la estudiante y una enfermera que le atendi durante su hospitalizacin en Pekn.El otro caso catalogado como adquirido en el laboratorio, se trata de un investigador delInstituto Nacional de Virologa de Beijing, que inici sntomas el 17 de abril, nohabindose relacionado con l posteriores casos secundarios. Los dos casos ligados alos procesos de investigacin en el mismo laboratorio, presentan fechas de inicio desntomas muy dilatadas en el tiempo (23 das), lo que sugiere que han podido ser msde una las oportunidades de exposicin al agente causal, entre la segunda quincena demarzo y primera de abril.Los otros 5 casos notificados, presentan una estrecha relacin con la enfermera quepresent sntomas de SRAS despus de atender al caso ndice en el Hospital de Pekn.El ltimo caso detectado present el inicio de sntomas el da 19 de abril del 2004.A fecha de 17 de mayo de 2004 no se han detectado nuevos casos, por lo que sepuede considerar interrumpida la cadena de transmisin al haber trascurrido un tiemposuperior a dos periodos de incubacin sin la aparicin de nuevos casos.La OMS contina apoyando las investigaciones en el laboratorio de China paraidentificar las causas por las que se pudo producir la contaminacin con el virus delSRAS (SARS-Cov).Se puede encontrar ms informacin sobre el SRAS en la pgina Web de la OMS(http://www.who.int/csr/SRAS/en/)