antenatale hydronefrose
DESCRIPTION
Antenatale hydronefrose. F.A.P.T. Horuz-Engels Kindernefroloog azM. Kindergeneeskunde academisch ziekenhuis Maastricht. introductie. definitie hydronefrose: verwijding van het nierbekken/calices echter, soms bedoeld: verwijding nieren-kelken-pyela-ureters - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Antenatale hydronefroseAntenatale hydronefrose
F.A.P.T. Horuz-EngelsF.A.P.T. Horuz-Engels
Kindernefroloog azMKindernefroloog azM
KindergeneeskundeKindergeneeskunde
academisch ziekenhuis Maastrichtacademisch ziekenhuis Maastricht
introductieintroductie
• definitie hydronefrose: verwijding van het nierbekken/calicesechter, soms bedoeld: verwijding nieren-kelken-pyela-ureters
• mate van verwijding: veel discussieAP diameter nierbekken > 4 mm
• meest voorkomende afwijking van prenatale echo• waarneming mogelijk vanaf AD 16e week
echter, hoe rijper de vrucht, hoe duidelijker de beschrijving kan zijn
embryologieembryologie
• 14e wk AD: nier en ureter aantoonbaar• Blaasvulling: 16-18 weken (dan pas dilatatie zichtbaar)• 16 wkn AD: slechts 10% van afwijkingen urinewegen
vastgesteld. Bij 33 wkn AD: 80-90%• lage druk in verzamelsysteem nodig voor normale
functie van de nieren• meeste aangeboren afwijkingen van urinewegen
berusten op obstructie of op onjuiste aanleg en ontwikkeling
• complicatie urinewegafwijkingen: longhypoplasie
epidemiologieepidemiologie
• incidentie
zeer afhankelijk van– zwangerschapstermijn – lokaal beleid (elke zwangerschap standaard echo?)– definitie
Europese instellingen: 1:500-1:600
man: vrouw = 2:1
echoecho
• diagnose mag niet op een enkel onderzoek berusten• parameters die beoordeeld moeten worden:
– mate van hydronefrose (AP diameter in mm), verwijde calices?– nierlengteas (aantal mm= AD)– unilateraal of bilateraal– ureter: gedilateerd?– nier parenchym: verdund? echorijker?– blaas: verdikte blaaswand? trabeculatie?– hoeveelheid amnionvloeistof: verminderd?
echoecho
• Beschrijving van foetus moet volledig zijn
associatie hydronefrose met– trisomie 21– microcephalie– VSD– omphalocele
graderinggradering
• Society of Fetal Urology: gradering
– Graad 0: geen dilatatie– Graad I: milde dilatatie van alleen het nierbekken– Graad II: dilatatie van het nierbekken en van enkele
calices– Graad III: dilatatie van het nierbekken en van alle calices,
normaal parenchym– Graad IV: graad III met dun parenchym
echo graad Iecho graad I
echo graad IVecho graad IV
etiologieetiologie
• 48% voorbijgaand• 12% fysiologisch• 11% uretero-pelvic-junction obstruction• 9% vesico-uretrale-reflux• 4% megaureter• 2% multicysteuse dysplastische nier• 2% ureterocele• 1% posterieure urethrakleppen
risicofactoren congenitale risicofactoren congenitale afwijkingen van urinewegenafwijkingen van urinewegen
• hogere graad van hydronefrose• bij persisteren in derde trimester• bij dubbelzijdige aandoening• oligohydramnion
NB mate van hydronefrose is niet gerelateerd aan mate
van vesico-uretrale reflux
counseling ouderscounseling ouders
• Moet bestaan uit:– differentiaal diagnose, voor zover mogelijk– uitleg van aanvullend onderzoek na de geboorte– uitleg over de verwachte prognose
beperking: volledige plaatje pas na geboorte duidelijk
zelfs bij parenchym verlies is prognose niet goed te voorspellen
– toelichten van postnatale follow-up
foetale interventiefoetale interventie
• Foetaal urinemonster – UNa, UCl, Uosmol– beperking: normaalwaarden gerelateerd aan AD– maat: snelheid van blaasvulling
• Foetaal bloedmonster– β-2-microblobuline
• Vesico-amniotische shunting – resultaten teleurstellend, met hoge morbiditeit
• zwangerschapsafbreking
postnatale follow up 1postnatale follow up 1
• doel: identificeren van kinderen met belangrijke anomalie van urinewegen
• uroprofylaxe allen na geboorte• echo
7-10 dagen postpartum (unilaterale hydronefrose)
eerste dagen pp is niet zinvol vanwege relatieve
pasgeborene, gevolg: onderschatting AP diameter nierbekken
postnatale follow-up 2postnatale follow-up 2
• mictiecystogram
controversieel of dit standaard in de work-up moet zitten.
grootste controverse bij lichte dilatatie (AP dm < 15 mm).
indicaties absoluut indien:– abnormale blaas, bv dikwandig– bilaterale hydronefrose– ureterdilatatie pre- of postnataal– dubbelsysteem
postnatale follow-up 3postnatale follow-up 3
• op leeftijd van ±6 weken, mag eerder:– VUR? – blaasconfiguratie – afbeelding urethra
postnatale follow up 4postnatale follow up 4
• renogram
– Niet voor leeftijd van 6 weken (eerder onvoldoende glomerulaire functie)
– Beoordelen:
obstructie?– totale en individuele functie van nieren
postnatale follow up 5postnatale follow up 5
• bilaterale hydronefrose of hydronefrose met solitaire nier– Echo eerste dag postpartum ivm verdenking postvesicale obstructie– Bij persisterende hydronefrose: MCG: posterieure urethrapkleppen
uitsluiten
Handelen naar bevinden: Bij kleppen adequate afvloed nier garanderen, zodat nier wordt ontlast
Zo nodig met nefrodrains
Tijd nemen om nieren te laten herstellen
Uroprofylaxe 1Uroprofylaxe 1
• Eerste keus: trimethoprim 2 mg/kg/dg a.n.• In ieder geval in afwachting van het MCG• Uitzonderingen
– Lichte, geisoleerde dilatatie met AP diameter <10 mm– Multicysteuze nierdysplasie met normale
contralaterale nier– Ectopische nier zonder dilatatie
Uroprofylaxe 2Uroprofylaxe 2
• Bij reflux profylaxe continueren• Als reflux afwezig: discussie bij milde hydronefrose
geen prospectieve studies, echter wel verhoogde infectie graad beschreven bij prenatale hydronefrose. Dus wel profylaxe bij AP diameter boven 2 cm.
Beleid bij VURBeleid bij VUR
• Conservatief– bij matig ernstige reflux (graad I-III)– zonder aantoonbare nierschade– antibiotische prophylaxe– zolang reflux bestaat
• Operatief– ernstige reflux– bij aantoonbare nierschade– bij recidief infectie’s tijdens prophylaxe
Vuistregel 1Vuistregel 1
• AP diameter nier:
– < 2 cm: weinig significant, veelal spontaan regressie– 2-4 cm: significant, kan spontaan in regressie gaan– > 4 cm: significant, meestal chirurgie noodzakelijk
Vuistregel 2Vuistregel 2
• VUR– Graad I,II: spontane regressie– Graad II,III: intermediair, kan spontaan in regressie
gaan– Graad IV, V: zelden spontaan regressie, meestal
chirurgie noodzakelijk