АНТИ-АГГРЕГАНТ ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ОРЧИН ҮЕИЙН ЧИГ ХАНДЛАГА

Бид хаана нь явна вэ ?

Дайрлага буюу харвалтын шалтгаан

Эмболи (50%)

Идиопатик (15%)

Шигдээс(85%)

Атеросклерозын (60%)

Атеросклерозын бус (40%)Бусад (50%)

Геморраги(15%)

ICH (85%)

SAH (15%)

HTN (70%)

AVM + бусад (30%)

Аневризм хагарах (85%)

Тромбоцит – Ялтсан эс

Платилет буюу тромбоцит нь өнгө үгүй цусны жижигхэн эс бөгөөд цусны бүлэн үүсгэж цус гоожилтыг зогсооход оролцдог эс. Ясны чөмгөнд үүсэж дэлүүнд хадгалагддаг. Тромбоцитийн үйл ажиллагаа алдагдах буюу цөөрхөд цус алдамхай гоожимхой болох бөгөөд нөгөө талаар ихсэхэд бүлэн тромб үүсэмтгий болж тромбоз болгодог. Тромбоцитийн хэвийн бус байдал буюу эмгэгийг тромбоцитопати гэж нэрлэдэг.

2. Pathophysiology

Ишемийн харвалт болгодог шалтгаануудЕрдийн Ердийн бус

Тромба – БүлэнҮүрэлсэн хавралт (жижиг судас) Том судасны тромбо дегидраци

Эмболийн бөглөрөл Артераас артерид

Гүрээний салаалалд Аортын нумд Артерийн dissection

Бүлэгнэлт ихсэх эмгэгүүд Protein C , S deficiency Antithrombin III deficiency Antiphospholipid syndrome Factor V Leiden mutationa Prothrombin G20210 mutationa Systemic malignancy Sickle cell anemia -Thalassemia

Moyamoya өвчин Эклампси

Антиплатилет эмнүүд

Фармакологийн олон тооны эмнүүд тромбоцитийн аггрегацыг бууруулан улмаар тромб-бүлэн үүсэлтийг идэвхигүйжүүдэг буюу бууруулдаг. Эдгээр эмнүүдийг зүрх судас болон тархи мэдрэлийн тромбын эмгэг болохоос анхдагч болон хоёрдогчоор сэргийлэх зорилгоор хэрэглэдэг.

Өргөн хэрэглэгддэг антиагрегантууд

Антиплатилет эмнүүд

Циклооксигеназа ингибитор Аспирин

Аденозин дифосфат (ADP) рецептор ингибитор Clopidogrel (Тессирон) Ticlopidine (Ticlid)

Фосфодиэстераза ингибитор Cilostazol (Pletal)

Гликопротейн IIB/IIIA ингибитор (зөвхөн судсаар) Abciximab (ReoPro), Eptifibatide (Integrilin), Tirofiban

(Aggrastat) Аденозин реаптейк ингибитор

Dipyridamole (Persantine, Курантил)

Антиаггрегант болон антитромботик эмнүүдийн үйлчлэх механизм

Primary ischaemic insult(plaque rupture, inflammation etc.)

Platelet adhesion and activation Procoagulant activity

Thromboxane A2

Adenosine diphosphate

Thrombin

Activation of glycoprotein IIb and IIIa receptors on platelets

Fibrinogen

von Willebrand factor

Platelet aggregation

Clot formation Fibrin

Antithrombin III

Inhibitors of glycoprotein IIb and IIIa receptors

ClopidogrelТессирон

LWMH

ASA

Hilurinbivaluridin

Brit Med J 2000;321:1269-75

Варфарин

Аспириний хоёрлосон үйлчилгээ нь зүрх судасны эмгэгийн үед

ЗСЭ, зүрх судасны эмгэгүүд

Аспирин

Үрэвсэлийн эсрэг үйлчлэл

Судасны эндотелийн ү\а

сайжруулах

Чихрийн шижин болон метаболик синдромын үед

¯ ЗСЭ¯ аюул

Тромб үүсэлтийг саатуулна

by blocking platelet TXA2 production

Антиплатилет үйлчлэл

Бас нэг таатай үйлчлэл ???

2009 онд Journal of Clinical Investigation, сэтгүүлд аспирин нь элэгний гэмтэлийг хамгаалах үйлчилгээтэй талаар мэдээлэл гарсан.

Aспирины гепатоцитыг хамгаалах үйлчилгээ нь "downregulation of proinflammatory cytokines“

механизмаар тайлбарлагдаж байна. [56]

Аспириныг цаг алдалгүй хэрэглэснээр 30 хоног болон 1 жилийн дагасан судалгаагаар нас баралт болон шигдээс болох эрсдэлийг 40-50% бууруулж чаддаг байна.

Титэм судас сэтгүүрдэх эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнд 162-325 мг аспириныг хамгийн багаар гэхэд 6 сараас доошгүй хугацаанд хэрэглэх ёстой бөгөөд цаашид үргэлжлүүлээд 75-162 мг тогтмол үргэлжлүүлэн уулгах хэрэгтэй. 

Аспирины ашиг тус

Курантил

Курантилийг 400-600 мг-аар өдөрт 3-4 удаа 3-6 сар хэрэглэнэ.

Шаардлагатай үед 12-36 сар хэрэглэнэ.

Дипиридамол (Курантил)

Титэм судас өргөсгөх үйлчилгээтэй мөн тромбоцитын наалдамхай чанарыг бууруулах гол үйлдэлтэй

Тархины цус хангамжыг сайжруулах ишемийн инсультаас сэргийлэх эмчлэх болон хагалгааны дараах бусад тромбо эмболийн эмгэг хүндрэлээс сэргийлэх

Захын судасны нарийсал Рейно синдромын үед хэрэглэнэ

Дипиридамол (Курантил)

Титэм судас өргөтгөх зорилгоор харьцангуй бага хэрэглэх болсон хэдий ч ачаалалын стенокардитай өвчтөнд удаан хугацаагаар хэрэглэхэд нэн үр дүнтэй байдаг судалгаа гарсан

Өнөөдөр шинэ судалгаагаар интерферон ялгаралтыг сайжруулдаг болох нь батлагдаж улмаар ханиад вирусын халдвараас сэргийлэх зорилгоор хэрэглэж байна.

Хоногын тун 0,4-0,6 гр буюу 400-600 мг удаан хугацаагаар хэрэглэнэ.

Курантил

Курантилийг аспирин таарахгүй хүмүүст антиплатилет болгон хэрэглэхээс гадна аспирин дээр нэмэлтээр антиплатилет хүчийг нэмэгдүүлэхийн тулд хавсран хэрэглэдэг.

Судалгаагаар аспирин дээр курантил 24 цагийн дотор эрт хавсран хэрэглэхэд дангаар аспирин хэрэглэсэнтэй харьцуулбал нас баралт болон шигдээс болох аюул эрс буурч байгаа нь батлагджээ.

Зүрх сэтгүүрдэх эмчилгээ хийхээс өмнө ачаалах тунгаар 600 мг-р курантил хэрэглэхэд алсын үр дүн эрс сайн болж байжээ.

Тессирон - Клопидогрел

Тессироныг 1 шахмалаар буюу 75мг-аар өдөрт нэг удаа 3-6 сар хэрэглэнэ.

Шаардлагатай үед 12-36 сар хэрэглэнэ.

Фармакологийн үйлдэлТессирон нь тромбоцитын бөөгнөрөлийг

саатуулдаг.

Тессирон нь тромбоцитыг

хүлээн авагч рецептор болох Аденозин

дифосфат (АДФ) сонгомолоор

дарангуйлах ба үүний үр дүнд

ГликопротейнIIб/IIIа комплекс идэвхжин

ялтас эсийн бөөгнөрөл саатдаг.

Days of follow-up

CV death, MI, UR

0 5 10 15 20 25 30

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

Cu

mu

lati

ve h

azard

rate

44%Relative RiskReduction

P = 0.017(0.35-0.90)

Clopidogrelpretreated

Placebo pretreated

Тессирон хэрэглэснээр гарсан үр дүн:

PCI CURE and PCI CLARITY

02

46

0 10 20 30

Days post PCI

Perc

en

tag

e w

ith

ou

tcom

e (

%) No pretreatment

Clopidogrel pretreatmentP = 0.008

(95% CI 0.35-0.85)

PCI –

46%RelativeRiskReduction

CV death, MI

Reproduced with permission. 1. Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.

2. Sabatine MS, et al. JAMA. 2005;294:1224-1232.

Тессирон ОУ-ын судалгааСудалгааны нэр

Өвчлөлийн байдал Хугацаа /сараар/

Хамрагдсан өвчтөний тоо

CAPRIE Цус харвалт, зүрхний шигдээс, захын судасны эмгэгтэй өвчтөнүүд

36 19185

CLASSICS Стент тавиулсан өвчтөнүүд 1 1020

CREDO Судасны мэс засал хийлгэсэн, титэм судасны синдромтой

12 2116

CURE Тогтворгүй зүрхний бахтай болон Q шүдний өндөршилгүй зүрхний шигдээстэй өвчтөн

12 12562

CURE-PCI 12 2658

ACTIVE Намираа зүрхний хэм алдалт

48 14000

CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patient at Risk of Ischemic Events)

Судалгаагаар зүрхний шигдээс, цус харвалт, захын артерийн судасны өвчтэй 19 мянган өвчтөн клопидогрель 75 мг/хоногт эсвэл аспирин 325 мг/хоногт 1,9 жилийн турш уулгаж харьцуулан судалсан байна.

Энэ судалгаагаар Клопидогрелийн аспиринаас олон талаар давуу болох шинж чанарыг тогтоожээ.

Дараагийн судалгаагаар Клопидогрел аспирин нь үйлчилгээний механизм өөр тул хосолж хавсран хэрэглэвэл антитромбоцит нөлөө илүү гэдгийг тогтоосон байна.

CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events)

Судалгаанд тогтворгүй стенокарди болон Q шүдний өндөршилгүй зүрхний шигдээстэй 12562 өвчтөн 12 сарын турш клопидогрелийг хэрэглэсэн байна.

Энэ судалгааны дүнд Өмнөд Америк болон Европын холбооны ST сегментын өндөршилгүй хурц коронар синдромтой өвчтөний эмчилгээний зөвлөмжинд өөрчлөлт орсон байна.

Үүний үндсэн дээр ST сегментын тогтвортой өндөршилтгүй хурц коронар синдромтой хүнд клопидогрель уух заалт гарсан.

CURE-PCI /Sub-Study of CURE/

Судалгаагаар 2658 өвчтөнг хамруулж судасны мэс засал хийхээс өмнө клопидогрелийг тэдэнд уулгаж мэс заслын дараа үргэлжлүүлэн 1 сар хэрэглүүлснээр нас баралт, зүрхний шигдээс гэх мэт хүндрэлүүд гараагүй байна.

Мөн CURE-PCI судалгаагаар судасны мэс заслууд, стент тавиулсаны дараа 9-12 сарын турш клопидогрелийг хэрэглэхэд нас баралтын болон зүрхний шигдээс гарах эрсдэл 31% буурч байжээ.

CLASSICS (Clopidogrel Aspirin stent international Cooperative study)

Судалгаагаар судасны стент тавиулсан 1020 өвчтөнд тиклопидин болон клопидогрелийг харьцуулан хэрэглэхэд цус алдах, тромбоцитопени, нейтропени болон бусад гаж нөлөө нь тиклопидин хэрэглэснээс 2 дахин бага байсан тул судасны стент тавиулсан өвчтөнд клопидогрель хэрэглэх стандарт гарсан.

CREDO / Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation/

Судалгаагаар судасны мэс засалд орохоор зэхэж байгаа өвчтөнд мэс заслаас 6 – 24 цагийн өмнө нэг удаа 300мг Тессироныг уулгахад мэс заслын дараах хүндрэлүүд 38,6% буурсан үр дүн гарсан.

Чихрийн шижин өвчтэй 3866 өвчтөнд хийсэн CAPRIE судалгаагаар тессирон хэрэглэсний үр дүнд өвчний давшил болон хүндрэлээс урьдчилан сэргийлдэг болох нь тогтоогдсон байна.

Судалгааны үр дүнгээс

Эдгээр судалгааны дүнг үндэслэн эмчилгээний стандартад өөрчлөлт оруулсан. Судасны мэс засал ангиопластик, стент тавиулсаны дараа Тессироныг 3-12 сарын турш хэрэглүүлэх болсон байна. (Урьд нь энэ хугацаа 28 хоног байв.)

Тессироны давуу тал Өндөр идэвхитэйгээс гадна аюулгүй өдөрт 1

удаа уухад хангалттай бусад кардиологт хэрэглэдэг эмтэй нийцэл сайтай, аспиринтай хамт хэрэглэхэд синергизм үүсгэдэг.

Нэг удаа цус харвасан хүний дараагийн цус харвах эрсдэл 30% нэмэгддэг тул урьдчилан сэргийлэх зорилгоор клопидогрелийг өдөрт нэг удаа уух ёстой аж.

Хэрэглэх заалтууд

1. Судас хатууралтай өвчтөнд цус харвалт, зүрхний шигдээс, захын судасны тромбоз бүлэн үүсэх болон гэнэтийн нас баралтаас урьдчилан сэргийлэх

2. Зүрхний ангиопластик мэс засал эмчилгээ болон, стент тавиулсан өвчтөнд стент дахин бөглөрхөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор

Хэрэглэх заалтууд

4. Зүрхний архаг ишеми өвчний үед болон ST сегмент өргөгдсөн хурц цочмог зүрхний шигдээсийн үед

5. Дайрлага харвалттай, тархины ишеми тэжээл дутагдалтай өвчтөнд давтан дараагийн харвалтаас сэргийлэх болон эмчлэх зорилгоор тус тус хэрэглэнэ.

Намираа хэм алдалт (Мерцательная аритмия)

Хамгийн их тохиолддог зүрхний хэм алдагдалын хэлбэр бөгөөд энэ нь тахир дутуу болох, нас барахад хүргэдэг.

Намираа хэм алдалтын үед цус харвах эрсдэл 4-5 дахин нэмэгдэж, зүрхний шигдээсний эрсдэл эрс өснө.

Эдгээр өвчтөнд клопидогрелийг хэрэглэсэн олон улсын судалгаанууд хийгдсэн байна.

Том судасны хатуурал нарийсалын үедТом судасны нарийсал бөглөрөлтөй

өвчнүүдэд ( endarterectomy хийлгэсэн хүмүүст), антиплателет эмүүдийг удаан хугацаанд хэрэглэхийг зөвлөж байна.clopidogrel эмчлэх (75 mg өдөрт нэг удаа) хавсраад aspirin -эсвэл dipyridamole (25 mg/200 mg өдөрт 2 удаа) нэмээд aspirin (75-100 mg өдөрт нэг удаа) (Grade 1A).

Бид aspirin (75-100 mg) нэмээд удаан үйлчилгээт dipyridamole (25 mg/200 mg өдөрт 2 удаа) хэрэглэхийн оронд clopidogrel (75 mg өдөрт нэг удаа) хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй гэж үзэж байна.(Grade 2B).

Хүлээн зөвшөөрсөн байгуулгууд

Энэхүү удирдамжыг хүлээн авч зөвшөөрсөн байгуулгуудыг дурдвал:

• American Association for Clinical Chemistry

• American College of Clinical Pharmacy• American Society of Health-System Pharmacists

• American Society of Hematology• International Society of Thrombosis and Hemostasis

7 Feb 2012 American College of Chest Physicians

Титмийн эмгэгтэй хүмүүсийн Antithrombotic эмчилгээ  We suggest triple therapy (warfarin INR

2.0-3.0, low-dose aspirin, clopidogrel 75 mg daily) for 3 to 6 months over alternative regimens and alternative durations of warfarin therapy (Grade 2C). Thereafter, we recommend discontinuation of warfarin and continuation of dual antiplatelet therapy for up to 12 months as per the ACS recommendations (see recommendations 3.2.1-3.2.5). After 12 months, antiplatelet therapy is recommended as per the established CAD recommendations (see recommendations 3.1.1-3.1.5).7 Feb 2012

American College of Chest Physicians

Хоёрдогч сэргийлэлт

Дахин харвалт өгөх эрсдэл -10% эхний долоо хоногт -20% эхний сарын дотор -30-43% дараагын 5 жил дотор -23% харвалт авсаны дараах 30 хоногын

дотор тохиолдох нас баралт -60-70% харвалт авсаны дараах 3 жил дотор тохиолдох нас баралт

-Өнөөдөр Англи улсад 900,000 хүн харвалттай байгаа бөгөөд тэдний тэн хагас нь өдөр тутамдаа зайлшгүй асрах хүний тусламжтайгаар амьдарч байна.

Ишемийн харвалтын дараах үед:

Clopidogrel хэрэглэхдээ өнөөдрийн удирдамжаар эмчилгээний хугацаанд аливаа хязгаарлалт үгүй байна.

Ишемийн инсультийн дараа клопидогрел хэрэглэх боломж үгүй байвал Курантил нэмээд Аспирин хавсран хэрэглэх зааварчилгаа байгаа бөгөөд 2 жилээс удаан хэрэглэх зохимжгүй гэж үзэж байна.

Зөвхөн Клопидогрел болон аспирин хэрэглэх боломжгүй тохиолдолд курантилийг дангаар хэрэглэж болох юм гэж үзэж байна.

8 Oct 2011 www.chestnet.org/downloads/

Àíõààðóóëãà áà óðüäчèëàí ñýðãèéëýëò :

Ерөнхий мэс засал болон гэмтэлийн улмаас цус алдах эрсдэл нэмэгдэж болзошгүй өвчтөнд (хэрвээ өвчтөн төлөвлөгөөт мэс засалд орохоор болвол эмчилгээг 5-7 хоногийн өмнө зогсоох хэрэгтэй) эсвэл бусад эмгэг нөхцөлтэй өвчтөнд

Эмчилгээ хийх явцдаа цусны шинжилгээ өгч цусны ялтасын хэмжээ болон цус бүлэгнэлтийг хянах нь зүйтэй.

Тромбоцитийн аггрегацийн ингибиторын хэрэглээ

INN 2004, Teuro 2005, Teuro 2006, Teuro 2007, Teuro CAGR 2004-07Clopidogrel 122 550 898 903 213,4%Ticlopidine 19 11 3 0,09 -33,2%Acetylsalicylic acid 674 742 1163 1265 29,2%Dipyridamole 965 1549 2268 2382 48,9%Total 1780 2852 4332 4550 51,9%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2004, Teuro 2005, Teuro 2006, Teuro 2007, Teuro

Clopidogrel

Ticlopidine

Acetylsalicylic acid

Dipyridamole

Total

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2004, Teuro 2005, Teuro 2006, Teuro 2007, Teuro

Dipyridamole

Acetylsalicylic acid

Ticlopidine

Clopidogrel

Source: RMBC data

BRAND GENERIC # Ss %Plavix Clopidogrel 5 22%Coumadin Warfarin 3 13%

Aspirin 10 43%

Anti-Coagulant/Aggregant 2001-2010, 16 of 23 Ss (70%)

Type (16 Ss) n %Antiaggregant* 5 31Anticoagulant** 3 19Salicylate* 10 63

*

**

*

Насаа залууЦусаа шингэнЭд эрхтэнээ

Хэвийн байлгахын тулд

Антиагрегант эмүүдийг

Маш зөв өргөн хэрэглэе !!!