antibiograma - pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

Fundamentos y técnicas de análisis microbiológico. Antibiograma. - 1 Laboratorio de Diagnóstico Clínico. 2º curso U.T. 17 - 1 Bloque temático III

Gustavo A. Díaz Martín. Centro de Formación Profesional. Instituto Villaverde Curso 2009-2010

Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana ¿Qué es un antibiograma? El antibiograma es el estudio "in vitro" de la sensibilidad de las bacterias a los agentes antimicrobianos, para su posterior utilización clínica. ¿Cuando debe realizarse un antibiograma?: Cuando de una muestra biológica relacionada con un proceso infeccioso se aísle perfectamente un microorganismo considerado responsable de dicho proceso. No obstante existen microorganismos que muestran un patrón de susceptibilidad muy constante, por lo que en ellos no sería necesario el ensayo de un amplio grupo de antimicrobianos. ¿Qué es necesario conocer antes de realizar el antibiograma?:

1. Identificación correcta de la bacteria o, al menos, sus características morfológicas y tintoriales con la tinción de Gram.

2. Procedencia de la muestra. 3. Edad y sexo del paciente.

¿En qué se basa la realización del antibiograma?: En la disminución o inhibición del crecimiento de un microorganismo en un medio de cultivo en presencia de cantidades conocidas de antimicrobianos. Se efectúa enfrentando una suspensión bacteriana estandarizada con diferentes concentraciones del antibiótico, comprobando donde tiene lugar la inhibición del crecimiento bacteriano. Métodos empleados:

1.Técnica de dilución en caldo Es el procedimiento más exacto. Permite determinar C.M.I. y C.M.B. Es muy engorroso para hacer rutinariamente

2.Técnica de dilución en placa Es más cómodo que el anterior si el nº de muestras es > 30 / día No permite detectar la C.M.B.

3.Técnica de difusión disco placa (Técnica de Kirby & Bauer ) Es el procedimiento más sencillo y generalizado. Es cómodo, barato, rápido y reproductible. Proporciona indirectamente las C.M.I. a través de una correlación con los halos de inhibición producidos. Es el método recomendado por el N.C.C.L.S. (National Commitee for Clinical Laboratory Standarisation)

Farmacocinética de los antimicrobianos: - Concentración mínima activa (C.M.A.).- Es la mínima concentración que se puede obtener en el suero de

un individuo con un tratamiento en dosis habituales. - Concentración máxima tolerable (C.M.T.).- Es la mayor concentración que es posible alcanzar en el

suero de un individuo tratado sin que aparezcan efectos indeseables o tóxicos. - Concentración eficaz (C.E.).- Es la concentración media de antibiótico obtenida en el suero en el curso

de un tratamiento mediante las dosis habituales. Está comprendida entre la C.M.A. y la C.M.T. - Concentración mínima inhibitoria (C.M.I.).- Es la menor concentración de antibiótico capaz de inhibir in

vitro el crecimiento visible de un microorganismo. - Concentración mínima bactericida (C.M.B.).- Es la menor concentración de antibiótico capaz de lisar el

99,9% de un inóculo bacteriano. Para que un antimicrobiano sea eficaz frente a un microorganismo, su C.M.I. debe ser entre 2 y 4 veces menor que la C.M.A.



Interpretación de resultados: * Microorganismo sensible: Es inhibido por una concentración de antibiótico menor o igual que la C.M.A. * Microorganismo resistente: Es capaz de crecer a concentraciones superiores a la C.M.T. * Microorganismo moderadamente sensible o de sensibilidad intermedia: No es inhibido por la C.M.A. pero sí por la C.M.T. Metodología de la técnica de Kirby & Bauer: * Medio de cultivo estandarizado.- Mueller Hinton Niveles adecuados de calcio y magnesio. Bajos niveles de timina y timidina

Streptococcus.- Mueller Hinton + 5% Sangre de Carnero Haemophilus.- Mueller Hinton + 1% de hemoglobina + Factores X y V Neisseria.- Mueller Hinton chocolate enriquecido

Espesor del agar: 4 mm pH del medio: 7,2 - 7,4 * Discos de antimicrobianos.- Protegidos de luz calor y humedad Tener una hora a temperatura ambiente antes de su utilización. Los beta lactámicos deben congelarse hasta su utilización * Inóculo.-

Debe realizarse en caldo Mueller Hinton a partir de colonias bien aisladas obteniendo una opacidad visible después de 2 a 5 horas de incubación. Debe ajustarse a 1,5·108 UFC/ml , equivalente al standard 0,5 de turbidez de la escala de MacFarland. La estandarización del inóculo es necesaria para asegurar un crecimiento denso pero no totalmente confluente.

* Colocación de los discos.- Llevar la placa a temperatura de incubación antes de sembrar el inóculo. Una vez sembrado, dejar secar la placa antes de colocar los discos. Colocar los discos de manera que los halos de inhibición no se superpongan. Después de colocar los discos dejar 15' a temperatura ambiente antes de incubar. * Técnica de siembra.- Por inoculación con torunda en tres direcciones * Incubación.- Las placas se incuban en posición invertida 18 horas a 35ºC en atmósfera aerobia ¡No incubar en atmósfera de CO2! * Inclusión de control de calidad.- Deben emplearse las siguientes cepas test: S. aureus (ATCC 25923) E. coli (ATCC 25922) P. aeruginosa (ATCC 25853) E. faecalis (ATCC 33186) H. influenzae (ATCC 10211) para Muller Hinton chocolate S. pneumoniae (ATCC 06305) para Muller Hinton con 5% Sangre de Carnero



Tabla general de utilización de antimicrobianos en pruebas de susceptibilidad.

Antibióticos comunes Gram positivos Gram negativos Ampicilina Cefazolina

Fosfomicina Gentamicina

TMT/SMX

Clindamicina Eritromicina

Oxacilina Penicilina G Rifampicina Vancomicina

Cefotaxima Ceftazidima

Ciprofloxacino

Antisépticos urinarios No fermentadores Nitrofurantoína

Acido pipemídico Norfloxacina Trimetoprim

Aztreonam Imipenem

Tobramicina Amikacina

Piperacilina Ticarcilina

Si ß lactamasa es (+) ensayar Amoxicilina + Ac. clavulánico

Casos especiales: Algunos Gram positivos, habitualmente sensibles a penicilina, solo se enfrentarán a los siguientes antimicrobianos:

Streptococcus pneumoniae: Penicilina Eritromicina Cefotaxima

Streptococcus viridans: Penicilina Eritromicina Gentamicina

Sreptococcus grupos A y B: Penicilina Eritromicina

En Salmonellas se ensayará también: Cloranfenicol En el caso de Neisserias:

Neisseria meningítidis: Penicilina Cefotaxima Rifampicina

Neisseria gonorrhoeae: Indicar solo ß lactamasa

Para las especies de Haemophilus: Ampicilina

Amoxi/clavulánico Cefotaxima (si Ampi R) Rifampicina TMT/SMX



Tratamiento de elección de los microorganismos gram positivos más frecuentemente aislados:

Microorganismo 1ª elección (si es sensible) Alternativa Resistenciaabitual

Staphylococcus aureus Penicilina G Cloxacilina

Vancomicina (si Meti-R) Cotrimoxazol (si Meti-R) Cefa 1ªy 2ª (no, si meti-R) Amoxi-clavulánico Clindamicina Ciprofloxacino Aminoglucósido (no único)

ß-lactámicos si produce ß lactamasas

Staphylococcus coagulasa negativos

Vancomicina Cloxacilina (si Meti-S)

Cefa 1ª y 2ª ( si Meti-R) Amoxi-clavulánico Imipenem Clindamicina Ciprofloxacino Aminoglucósido (no único) Rifampicina (no único)

Staphylococcus saprophyticus Cotrimoxazol

Cefalosporina de 1ª gen Amoxicilina Ciprofloxacino (IU solo) Aminoglucósido

Streptococcus pyogenes Penicilina G

Macrólido Cefa 1ª o 2ª Clindamicina Vancomicina

Streptococcus agalactiae

Penicilina G Ampicilina

Vancomicina Cefalosporina de 1ª o 2ª gen Macrólido

Streptococcus viridans y

Streptococcus spp Penicilina G

Macrólido Cefalosporina 1ª o 2ª gen. Clindamicina Vancomicina

Streptococcus pneumoniae

Penicilina G Cefa 3ª (si meningitis)

Vancomicina Imipenem Macrólido Clindamicina Rifampicina (no único)

Enterococcus faecalis Amoxicilina Imipenem Vancomicina Amoxicilina-clavulánico

Resistencia a Cefalosporinas Tolerante a Penicilinas

Lactobacillus sp. Penicilina G Tetraciclina

Corynebacterium D2 Vancomicina Doxiciclina

Bacillus anthracis Penicilina G Eritromicina Doxiciclina Cloranfenicol

Bacillus spp Vancomicina con o sin Aminoglucósido

Imipenem Ciprofloxacino Tetraciclina Clindamicina Macrólido

Ningún antibiótico es bactericida frente a Enterococcus faecalis



Tratamiento de elección de los microorganismos gram negativos más frecuentemente aislados:

Microorganismo 1ª elección (si es sensible) Alternativa Resistencia

Citrobacter spp. Enterobacter spp.

Morganella morganii Providencia spp.

Serratia spp.

Imipenem Ciprofloxacino

Cefa 3ª Aztreonam Aminoglucósido

Producen ß lactamasas cromosómicas inducibles

Proteus spp. Amoxi-clavul. Quinolona 2ª

Cefa 2ª - 3ª Aztreonam Aminoglucósido Imipenem Cotrimoxazol

Producen ß lactamasas

Escherichia coli Quinolona 2ª Cefa 2ª o 3ª Aztreonam

Amoxi-clavulánico Cotrimoxazol Aminoglucósido

Producen ß lactamasas

Klebsiella spp. Cefa 3ª Aztreonam

Ciprofloxacino Imipenem Amoxi-clavulánico Aminoglucósido

Producen ß lactamasas plasmídicas

Salmonella spp Quinolona 2ª Cefa 3ª

Amoxicilina / clavulánico Ampicilina /sulbactam Aztreonam Cotrimoxazol Cloranfenicol

Campylobacter spp. Macrólido

Quinolona 2ª Aminoglucósido Imipenem Amoxi-clavulánico

Gardnerella vaginalis Metronidazol Ampicilina Vancomicina Clindamicina

Haemophilus influenzae

Amoxi- Clavul Cefa 2ª 3ª

Cotrimoxazol Quinolona 2ª Aztreonam Imipenem

Haemophilus spp. Ampicilina Cefa 3ª

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima Imipenem Aztreonam Ticarcilina

Ciprofloxacino

Rifampicina + penicilina antipseudomónica + aminoglucósido (Tobra)

Penicilinas Cefalosporinas 1ª

Pseudomonas spp. Ceftazidima

Aminoglucósido Piperacilina Ciprofloxacino Cotrimoxazol Imipenem

Aztreonam

Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona Espectinomicina Ciprofloxacino

Neisseria meningitidis Penicilina G Cefa 3ª Cloranfenicol



Antibióticos utilizados según N.C.C.L.S. y M.E.N.S.U.R.A. 2000

Staphylococcus Enterococcus Enterobacterias Pseudomonas y BGNNF

Estudio rutinario

Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina SXT Vancomicina

Ampicilina Gentamicina Teicoplanina Vancomicina

Ampicilina Amoxi-clavulánico Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Ciprofloxacino

Ampicilina Ceftazidima Ciprofloxacino Imipenem SXT Ticarcilina

Estudio rutinario en orinas

Norfloxacino Nitrofurantoina Nitrofurantoina

Fosfomicina SXT Ticarcilina Nitrofurantoina

Informe selectivo si los rutinarios son

resistentes

Amoxi-clavulánico Cefazolina Ciprofloxacino Clindamicina Fosfomicina Rifampicina Teicoplanina

Amoxi-clavulánico Imipenem Levofloxacino

Cefepima Cefoxitina Cefuroxima Fosfomicina Imipenem Ac. Nalidíxico SXT Ticarcilina

Amoxi-clavulánico Cefepima Colistina Fosfomicina

antibiograma - pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

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