Infections ORL

Julie Toubiana Service de Pédiatrie générale et Maladies

infectieuses Hôpital Necker-Enfants malades Paris

Séminaire DESC Avril 2016

Angines aiguës • Erythématopultacées • Pseudomembraneuses • Vésiculeuses = toujours virales • Ulcéreuses ou ulcéronécrotiques

• Enjeu diagnostique • Enjeu thérapeutique

Angines aiguës

• Pharyngite: inflammation aigue du pharynx et/ou des amygdales (Angine: terminologie française)

• Fièvre + douleur pharyngée + odynophagie (ou diminution de la prise alimentaire)

• Amygdales congestives (érythémateuse) ± enduit blanchâtre détachable à l’abaisse langue (pultacée)

• ± adénopathies

• 60 à 90% d’origine virale (rhinovirus, coronavirus, VRS, Myxovirus, virus influenzae, para-influenzae, adénovirus, EBV, VIH [toux + rhinorrhée]

• Angine vésiculeuse: toujours virale –Coxackie A : épidémique, pied/mains/bouche –Gingivostomatite herpétique

Angines à SGA chez l’enfant

• Streptococcus pyogenes (gpe A) responsable de : – 25-40% des angines de l’enfant (>3 ans) – 10-15% des angines de l’adulte

• Portage SGA chez l’enfant : 10% chez l’enfant d’âge scolaire • Risque d’acquisition = 10% si sujet index asymptomatique et

25% si sujet index a angine • 40% des sujets contaminés développent angine en qq

semaines

En faveur du SGA – Age (4 à 7 ans) – Saison (automne-printemps) – Dysphagie intense – Fièvre – Adénopathies sensible – Éruption – Purpura du voile

En faveur des virus – Signes « respiratoires »

• Rhinorrhée • Toux • Dysphonie

– Vésicules – Conjonctivite

La clinique peut-elle permettre de distinguer les angines à SGA des autres

angines ? De nombreuses études ont montré que les angines à SGA ont des

caractéristiques significativement différentes des autres

A26

MAIS aucune donnée clinique ne permet d’affirmer l’origine bactérienne ou non d’une angine

Pourquoi traiter par antibiotiques les Angines à SGA

Diminution de la contagiosité à 24h

Prévention des

complications Suppuratives

Loco-régionales

Prévention des complications non-suppuratives

Post streptococciques

(RAA)

Amélioration des signes cliniques

24h

Retour plus rapide en collectivité

Intérêt de traiter les angines à SGA

• Complications suppuratives locorégionales – Adénite aigue bactérienne – Phlegmon péri amygdalien (0.1%) (trismus, bombement voile, refoulement amygdale)

– Abcès retropharyngé ou péripharyngé (Torticoli, tumefaction cervicale)

– Cellulite cervicale profonde

• Complications générales – RAA: fièvre prolongée, valvulopathie mitrale, polyarthrite, cutanée,

chorée de Sydenham • âge entre 5 et 25 ans, ATCD RAA, conditions sociales, régions d’endémie +

angines à répétition, vie en collectivité : 10/an en France – Erythème noueux – GNA post streptococcique (plus souvent dans les formes cut de SGA) Peuvent survenir malgré ATB…

Diagnostic Scores cliniques, en pratique, peu réalisé

Critères cliniques Centor Mc Isaac Wald

Fièvre > 38°C 1 point 1 point 1 point

Ni toux ni rhinite 1 point 1 point 1 point

Adénopthies cervicales antérieurs sensibles

1 point 1 point 1 point

Amygdalite avec ou sans exsudat 1 point 1 point 1 point

âge de 3 à 14 ans 1 point 1 point

> 45 ans -1 point

Saison de novembre à mai 1 point

TOTAL

Centor (Med Dec Making 81), Wald (Pédiatr Emerg Care 98), Mc Isaac (CAMJ 98, 2000). Scores bas = cultures volontiers négatives

• Bonne VPN score Mc Isaac < 2 => SGA < 5% • Mais sensibilité 50-56% si >4 • Chez l’enfant, scores insuffisamment validés

Place de la culture – Gold standard? dépend du seuil d’UFC choisi – Culture classique sur gélose au sang, sans inhibiteur,

incubée 24 ou mieux 48 heures à 37°C – Sensibilité et spécificité de 90% à 95%

• Place actuelle – Délai long: risque ATB inutile – Portage chez l’enfant: pharyngite virale et SGA – Situations d’échec thérapeutique – Angine ulcéro-nécrotique – Risque de RAA – Ttt par Macrolides – Complications locales

β-hémolyse

Diagnostic microbiologique de SGA • Test de détection rapide:

– Détection des antigènes de paroi du SGA – 5 à 10 minutes – Spécificité de 95% – Sensibilité ≥ 90% (inoculum élevé) – Négatif : pas de ttt ATB (FDR RAA: culture) – Positif : ttt antibiotique Les faux négatifs: - Inoculum faible (asymptomatique?) - Effet médecin - VPN: 92% chez l’enfant (indépendant des

signes cliniques)

STREPTATEST® Fourni par Assurance-Maladie

Cohen JF EJCMID 2013, Plos one 2012

Hypothèses expliquant les faux-positifs

12

1. La culture n’a pas bien marché SGA atypique Variant non-beta-hémolytique Schroeder, Pediatr Infect Dis J, 2000

Variant nutritionnel Johnson, J Infect Dis, 2001

SGA non viable Transport du prélèvement inadapté Harbeck, J Clin Microbiol, 1993

Délai excessif entre prélèvement et culture Johnson, J Infect Dis, 2001

Prise récente d’antibiotiques Gerber, Pediatr Infect Dis J, 1987

Interférence bactérienne avec S. aureus J of Ped. Cohen 2012

2. Le TDR n’a pas bien marché Réaction croisée avec autre bactérie Streptococcus milleri Rubin, Pediatr Infect Dis J, 1996

Faux-positif (FP) du TDR : TDR + et culture -

TDR: Estimation de prescription globale diminuée de 41%

Angine SGA, quel traitement? • Tenir compte des résistances

• SGA toujours sensibles aux β-lactamines et aux aminosides • Résistance macrolides :4,5% chez l’enfant < 15ans vs 1% >15 ans

Antibiotiques Adulte Enfant Nb de prises

Durée

Amoxicilline 2g/j 50 mg/kg/j 2 6j

Céfuroxime axetil*

500 mg/j 20 mg/kg/j 2 4j

Cefpodoxime proxétil

200 mg/j 8 mg/kg/j 2 5j

Céfotiam hexétil*

400 mg/j 2 5j

: si allergie à pénicilline * pas enfant Recos nov 2011

Traitements des angines aiguës à SGA par macrolides

Antibiotiques Adulte Enfant Nb de prises

Durée

Josamycine 2g/j 50 mg/kg/j 2 5j

Clarithromycine 500 mg/j 15 mg/kg/j 2 5j

Azithromycine 500 mg/j 20 mg/kg/j (≥ 3 ans)

1 3j

Allergie (vraie!) β-lactamines (pénicillines + céphalosporines) ou sévère à la péni (allergie croisée

Recos nov 2011

Angines récidivantes • > 3 angines en 1 hiver ; 5 au cours de 2 hivers

consécutifs – SGA : 10-25%

• C2G ou C3G orales [pas cefixime] • Amygdalectomie chez enfants en cas d’échec du ttt

médical • Angine récidivante et strepto test nég : penser au

syndrome de Marshall (PFAPA) – Maladie auto-inflammatoire, chez l’enfant 2- 5 ns – Associé à ganglions, aphtes, 1 à 2 épisodes / mois – Exclure neutropénie cyclique, autre maladie autoinlfammatoire – TTT corticoide 1 dose

Sinusites aiguës de l’enfant

Sinus ethmoidal: a la naissance Sinus Maxillaire: A partir de 3 ans Frontal: 5-10 ans Sphenoidal: 10-15 ans

Aline, 5 ans, fièvre, rhinorrhée purulente. Quels sont les éléments que vous recherchez en faveur d’une sinusite maxillaire bactérienne?

A. Céphalées

B. Fièvre> 10 jours

C. Erythème du visage

D. Comblement des sinus maxillaires au Blondeau

E. Comblement des sinus maxillaires au scanner

Aline, 5 ans, fièvre, rhinorrhée purulente. Quels sont les éléments que vous recherchez en faveur d’une sinusite maxillaire bactérienne?

A. Céphalées X

B. Fièvre> 10 jours X

C. Erythème du visage X

D. Comblement des sinus maxillaires au Blondeau

E. Comblement des sinus maxillaires au scanner

Sinusite maxillaire et frontale

• Rhinosinusite maxillaire compliquant la rhinopharyngite dans 5 à 10% des cas enfant > 3 ans Low DE CMAJ 1999

• Sinusite aigue purulente (complication bactérienne) – Aucun signe spécifique – Subaigue le plus souvent+++ symtômes > 10 jours – Aigue sévère: fièvre > 39°C, > 4 jours, rhinorrhée, oedeme

périorbitaire – PAS d’indication à une imagerie – Traitement ATB

• formes sévères ou FDR (drépano, DI, asthme, cardiopathie..) • fièvre > 10 jours sans amélioration (Possibilité de surveillance

réévaluation)

Sinusite : Surconsommation d’antibiotique – mais sans ATB possible passage à la chronicité/compliqué

Vous décidez de traiter car cela fait 10 jours que l’enfant présente ces symptômes sans amélioration. Quel traitement possible?

A. Amoxicilline

B. Amoxicilline acide clavulanique

C. Cotrimoxazole

D. Cefpodoxime en cas d’allergie à la Peni

E. Corticoides ou AINS

Vous décidez de traiter car cela fait 10 jours que l’enfant présente ces symptômes sans amélioration. Quel traitement possible?

A. Amoxicilline X

B. Amoxicilline acide clavulanique

C. Cotrimoxazole

D. Cefpodoxime en cas d’allergie à la Peni X

E. Corticoides ou AINS

Sinusite aiguë: microbiologie

• Infection des sinus paranasaux, concomittante dune rhinopharyngite aiguë (rhinovirus, myxovirus, adénovirus)

• Rarement origine dentaire • Chez l’enfant (> 5 ans):

• H. influenzae [10-20% péni R par pénicillinase, 10-20% par PLP modifiée] et S. pneumoniae ( % PSDP)

• M. catarrhalis (<10%) • Amox/ac clav: sinusite frontale ou origine dentaire (rare chez

l’enfant), et en cas d’échec

• En revanche, formes chroniques pouvant être liées à – Anaérobies (flore mixte) , S. aureus – Rôle des biofilms Brook EJCMID 2016 – Penser au déficit immunitaire humoral (Bruton..)

• Formes compliquées pouvant être liées à – S. aureus et autre strepto (SGA, S. milleri)

Traitement ATB des sinusites aiguës maxillaires

Antibiotiques Adulte Enfant Nb de prises

Durée

Amoxicilline 2-3 g/j 80 mg/kg/j 2-3 7-10j

Céfuroxime axetil 500 mg/j 2 5j

Cefpodoxime proxétil

400 mg/j 8 mg/kg/j 2 5j

Pristinamycine 2-3 g/j 50 mg/kg/j 2-3 4j

Télithromycine 800 mg/j - 1 5j

Cotrimoxazole - 30mg/kg/j

: si allergie à pénicilline : si allergie à β-lactamines Recos AFSSAPS 2011 AAP Pediatrics 2013

Résistance pneumocoque & H.i

Résistance pneumocoque & H.i

Résistance pneumocoque (30%) & H.i (10%)

M. 2 ans, consulte pour fièvre et rhinorrhée depuis une semaine. Arguments pour une ethmoidite aigue extériorisée?

A. Oedème palpébral unilatéral+douleur

B. Ouverture palpébrale difficile

C. Immobilité du globe oculaire

D. Mydriase

E. Anesthésie cornéenne

M. 2 ans, consulte pour fièvre et rhinorrhée depuis une semaine. Arguments pour une ethmoidite aigue extériorisée?

A. Oedème palpébral unilatéral+douleur X

B. Ouverture palpébrale difficile X

C. Immobilité du globe oculaire X

D. Mydriase X

E. Anesthésie cornéenne X

Principale complication de la rhinopharyngite aigue du nourrisson

D’après University of Chicago website

Ethmoïdite aigue extériorisée

• Comblement de l’ethmoïde – Rhinopharyngite

• Cellulite périorbitaire – Phase inflammatoire, atteinte pré-septale – Oedème de l’angle interne de l’œil

• Cellulite orbitaire (pression orbitaire) – Abcès périosté, abcès orbitaire – Ophtalmoplégie – Mydriase – Exophtalmie

• TP sinus caverneux • Abcès cérébral

Vous observez une immobilité du globe oculaire et une baisse de l’acuité visuelle. Le scanner montre un abcès orbitaire G. Quel(s) traitement(s)mettez-vous en place? A. Amoxicilline/ac clavulanique IV

B. C3G IV + Fosfomycine IV

C. C3G IV + Clindamycine IV

D. C3G IV + Metronidazole

E. Discussion avec ORL du drainage chirurgical

Vous observez une immobilité du globe oculaire et une baisse de l’acuité visuelle. Le scanner montre un abcès orbitaire G. Quel(s) traitement(s)mettez-vous en place? A. Amoxicilline/ac clavulanique IV

B. C3G IV + Fosfomycine IV

C. C3G IV + Clindamycine IV X

D. C3G IV + Metronidazole X

E. Discussion avec ORL du drainage chirurgical X

Ethmoïdite aigüe extériorisée Microbiologie

De Muri GP, PIDJ 2011, Bair Merritt PIDJ 2005,

ATB •Bonne diffusion (os et méninges) •Couvrant les pathogènes en cause •et leur résistance (PSDP, b-lactamase, +/- SARM •Souvent polymicrobien

Ethmoïdite aigüe extériorisée Traitement

• Cellulite periorbitaire (préseptale) – Amox/ ac. Clavulanique IV 8 -10 jours – Pour infection modérée (paupière < mi-fermée)

possiblement per os, mais surveillance dans les 24h)

• Cellulite orbitaire – C3G + Metronidazole (recos GPIP) – C3G + Clindamycine (Recos américaines) Si non amélioration/aggravation dans les 24-48h: mieux couvrir le SARM

(Vanco) et discuter b-lact large spectre – Drainage +++ en cas de BAV, exophtalmie >5 mm, signes neuro,

non amélioration + adaptation à la microbio du prélvt

De Muri GP, PIDJ 2011, Bair Merritt PIDJ 2005, AAP, Pediatrics 2013

Otites moyennes aiguës Enjeu - Réduire la consommation ATB •Améliorer le diagnostic •Traiter uniquement les OMA qui ne guérissent pas •Restreindre le spectre

Anna, 18 mois consulte pour fièvre à 38°5C, toux et réveils nocturnes. Vaccinations à jour, Gardée en crèche. Traitement?

A. Antalgiques et surveillance

B. Amoxicilline 100mg/kg/j (matin, midi, soir)

C. Amoxicilline 100 mg/kg/j (/12h)

D. Amoxicilline/acide clavulanique 80mg/kg/j (/8h)

E. Cefpodoxime-proxétil 8mg/kg/j (/12h)

Diagnostic OMA • Pic de fréquence : 9 mois Association • Signes otoscopiques

• Epanchement retrotympanique ou écoulement purulent • Inflammation

• ET • Otalgie • Et/ou signes généraux (T°C)

Diagnostic OMA

ATB: •<2ans •>2ans et signes bruyants, ou après réévaluation à H48 Pas de place pour otite congestive ou séromuqueuse

Association •Signes otoscopiques

• Epanchement retrotympanique ou écoulement purulent • Inflammation

•ET • Otalgie • Et/ou signes généraux (T°C)

Rosenfeld et al. Otolaryngology 2016

Hoberman, A 2011 Nourrissons 6-23 mois

Antibiotiques ou surveillance?

AAP, Pediatrics 2004

Bénéfice d’autant plus net que enfant jeune et sympto bruyante (Sp)

OMA et choix de l’ATB Quels pathogènes?

• En France – S. pneumoniae – H. influenzae – M. catarrhalis – Autres:

• S. pyogenes = perforation spontanée • S. aureus, • P. aeruginosa, à discuter, hôte normal du conduit

auditif • M. pneumoniae [myringite bulleuse]

• Virus +++

n=293 n=185 n=190 n=203 n=110 n=143 n=56

81 (55.1) 73 (60.8) 104 (54.7) 110 (54.2) 49 (44.5) 45 (48.4) 6 (20.7)

65 (44.2) 47 (39.2) 65 (34.2) 68 (33.5) 51 (46.4) 45 (48.4) 22 (75.9)

146 (49.8) 65 (35.1) NR NR NR 50 (35.0) 27 (48.2)

Cohen et al. 1994

Cohen et al. Unpublished data

Dupont et al. 2010

Dupont et al. 2010

Dupont et al. 2010

Couloigner et al. 2012

Levy et al. 2014

%

MEF results

Study years

Number of MEF

Sp n (%)

Hi n (%)

No growth n (%)

References

NR: Not recorded

PCV7 implementation PCV13

implementation

40

OMA et choix de l’ATB Quelles résistances?

• Streptococcus pneumoniae – Résistance par modifications des protéines de liaison aux

pénicillines (PLP) – Mauvaise activité orale de C2G et C3G sur PSDP concentrations

sériques peu importantes – Résistance aux Macrolides: 32% MLSb +++ (tous Macrolides) – Résistance aux FQ : 1%, 0,1 Levo ou Moxiflo

• Haemophilus influenzae

– Sécrétion de b-Lactamase (TEM1) – Non enzymatique: mutation PLP3 « BLNAR » Attention: OMA à H.

influenzae non b: 0 protection par vaccin!

01020

3040506070

8090

100

19A 19F 15A 15B 35B 9V H.influenzae

Penicillin resistantPenicillin intermediatePenicillin susceptible

%

Sérotypes de S. pneumoniae et H. influenzae

Susceptible

BLNAR

ß lactamase +

Sp n=45 Hi n=45

Résistance aux pénicillines de S. pneumoniae et H. influenzae

42

Avant PCV13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

19A 15B 35B 11A H. influenzae

Penicillin resistantPenicillin intermediatePenicillin susceptible

%

Sérotypes de S. pneumoniae et H. influenzae

Susceptible

BLNAR

ß lactamase +Sp n=6 Hi n=22

Après PCV13

Pneumocoque 10%

H Influenzae 75%

autres bactéries 10%

Dont ß+ 13% 50% de guérisons spontanées

Epidémiologie bactérienne

En 2013 : 35% de PSDP CNR pneumocoque

43

Résistance des pathogènes de portages chez les enfants avec OMA

44

FDR de portage (analyse multivariée) Risque de porter un pneumocoque

ATB récente (OR=0,7) Crèche (OR=1,5) Après PCV13 (OR=0,8) Fratrie (OR=1,5)

Risque de porter un pneumocoque I+R Après PCV13 (OR=0,7) ATB récente (OR=1,8) Fratrie (OR=0,8) Crèche (OR=1,6)

Risque de porter un Hi rien! Conjonctivite (OR=4,1)

Crèche (OR=1,9)

Fratrie (OR=1,8)

Age<1 an (OR=1,5)

ATB récente (OR=1,3)

Après PCV13 (OR=1,2)

Facteurs de risque de porter une souche ß-lactamase + ou BLNAR = 0

OMA & choix de l’ATB: Critères PK-PD T>MIC des b-lactamines et éradication bactérienne

Craig & Andes, Pediatr. Infect. Dis. J. 1996, 15: 255 Dagan et al JAC, 2001, 47: 129

• OMA et sinusites • Pneumocoque sensible PSDP • H. Influenzae T>CMI doit dépasser 40% pour obtenir plus de 80% de guérison bactériologique

T>CMI en fonction du mode d’administration • 27mg/kg...8H/16H/24H

– 75%duT>CMI pdt le nycthémère – 75%duT>CMI entre 2 prises

• 27mg/kg...8H/12H/20H – 60%duT>CMI pdt le nycthémère – 100% du T >CMI entre 2 prises le jour – 40% la nuit

• 40mg/kg...8H/20H – 50%duT>CMI pdt le nycthémère – 50%duT>CMI entre 2 prises

Arch. Ped 2011

TWICE DAILY

Anna, 18 mois consulte pour fièvre à 38°5C, toux et réveils nocturnes. Vaccinations à jour, Gardée en crèche. Traitement?

A. Antalgiques et surveillance

B. Amoxicilline 100mg/kg/j (matin, midi, soir)

C. Amoxicilline 100 mg/kg/j (/12h) X

D. Amoxicilline/acide clavulanique 80mg/kg/j (/8h)

E. Cefpodoxime-proxétil 8mg/kg/j (/12h)

Durée? Rester à 8-10 jours chez le nourrisson<2 ans…

J12-14 guérison: -5 j:76.7% -10j: 88%

D’autant plus qu’il est gardé en collectivité

D’autant plus q’il est gardé en collectivité

Dagan, LID 2016

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