Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses

Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses, CH Roanne

PLAN

Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010)

Simples Compliquées

Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Pneumonie Exacerbation de BPCO

La prescription d ’un antibiotique dépend de

SITE DE L ’INFECTION BACTERIE* Possibilité de prélèvement * Sensibilité* Diffusion antibiotique * Présomption/confirmation

* Consensus * Ecologie

TERRAIN* N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression* Tares viscérales* Allergies* Interférences médicamenteuses

Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique

IU / SAD

Infection virale des VA

- grippe non compliquée

- bronchite aigue

PLAN

Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010)

Définitions Simples: cystites, pyélonéprites, cystites

récidivantes Compliquées: cystites, pyélonéprites,

prostatites, femme enceinte, Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008)

Pneumonie Exacerbation de BPCO

Définitions

IU simple Femme y compris > 65 ans, sans comorbidité.

IU compliquée Anomalies fonctionnelles ou organiques de l’arbre

urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)

Comorbidités (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) ou age physiologique avancé.

Homme (IU à traiter comme une prostatite) Grossesse (risque de pyélonéphrite: 25%)

Germes en cause dans l’infection urinaire E coli: 80% à 90%

Staphylococcus saprophyticus : 10% des cystites

Proteus mirabilis: 5%

Autres enterobactéries: 5%

Résistance d’E. coli aux antibiotiques

Amoxicilline : 40-50 % Pivmecillinam (Selexid*) : 25 % Amoxicilline-acide clavulanique : 25 – 30 % SMX-TMP : 20 à 40 % C3G injectables : < 2 % Fluoroquinolones : 10 % (14 % acide nalidixique) Fosfomycine-trométanol : < 3 % Nitrofurantoïne : < 5 %

Cystite aiguë simple

Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses.

Les deux premiers signes, en l’absence de prurit et de pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite de 90 %.

Hématurie (30 %) : n’est pas un signe de gravité. Pas de fièvre, ni de douleur lombaire

Cystite aiguë simple: traitement court(1-3 jours)

BU positive

Traitement de 1ère intention : fosfomycine trométamol (Monuril*) 3g en dose unique

Traitement de 2ème intention :

- Nitrofurantoïne (100mgx3) pendant 5 jours,- ou fluoroquinolone en dose unique, notamment si suspicion de- ou fluoroquinolone pendant 3 jours. S. saprophyticus (< 30 ans,

nitrites -)

Fluoroquinolones :ciprofloxacine en dose unique de 500mg ou 250mgx2 3 j

loméfloxacine (Logiflox*) 400mg pendant 3 joursnorfloxacine 400mgx2 pendant 3 joursofloxacine 400mg en dose unique ou 200mgx2 pendant 3 j

Surveillance

Rien si évolution favorable.

ECBU de contrôle en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive).

Pyélonéphrite Aiguë Simple

BU positive ECBU + échographie des voies urinaires (obstacle?)

Traitement probabiliste :- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,- ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible.Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours

Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :- amoxicilline,- ou amoxicilline-acide clavulanique,- ou céfixime,- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine),- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.

Durée totale de traitement, si évolution favorable : 10-14 jours, sauf fluoroquinolone (7 jours)

Surveillance

ECBU de contrôle inutile pendant et après traitement, sauf en cas d’évolution défavorable.

Cystites récidivantes : facteurs favorisants

Activité sexuelle Utilisation de spermicides Première IU avant l’âge de 15 ans. Antécédent maternel de cystites. Prolapsus vésical Incontinence urinaire Résidu vésical post-mictionnel

Cystite Récidivante (>4 par an)

Analyse des facteurs de risque de récidive

Cystites en lien avec les relations sexuelles

Cystites sans lien avec les relations sexuelles

Prévention par miction post-coïtale systématique

Peu fréquentes

ou peu invalidantes

Très fréquentesou invalidantes

Pas de traitementprophylactique continumais traitement curatif de chaque épisode comme une cystite simple

Prophylaxieantibiotique continue àévaluer au cas par casProphylaxie antibiotique post-

coïtale

Si échec

Mesures préventives

Apports hydriques suffisants (≥ 1,5 L par jour). Mictions non retenues. Régularisation du transit intestinal Miction post-coïtale. Arrêt d’utilisation des spermicides.

Prophylaxie antibiotique continue

Controversée (effets secondaires ++) Bactrim* 400 mg/j. Nitrofurantoïne 50 mg le soir (en dernier

recours) Durée au moins 6 mois. Effet suspensif.

Cystite Compliquée de la femme: traitement long (5-7 jours)

BU positive ECBU

Traitement ne pouvant être différé Traitement pouvant être différé

Traitement de 1ère intention :- nitrofurantoïne > 7 jours

Traitement de 2ème intention :- Céfixime (Oroken*) > 5 jours- ou fluoroquinolone > 5 jours

Antibiotique selon les résultats de l’antibiogramme :- amoxicilline,- ou amoxicilline-acide clavulanique,- ou céfixime,- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine,

ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine),- ou nitrofurantoïne- ou pivmecillinam,- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.

Réévaluation à l’obtention de l’antibiogramme.

Pyélonéphrite Aiguë Compliquée

BU positive ECBU + uro-TDM ou échographie des voies urinaires selon les cas

Traitement probabiliste :- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,- ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible.Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.

Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :- amoxicilline- ou amoxicilline-acide clavulanique- ou céfixime- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime

Durée totale de traitement selon le contexte : 10-14 jours, parfois > 21 jours

Prostatite Aiguë

BU positive ECBU + échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne (obstacle?)

Traitement probabiliste :- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,- ou fluoroquinolone par voie orale (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), ou par voie injectable si la voie orale est impossible.Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.

Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine),- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.

Durée totale de traitement : de 14 jours (formes paucisymptomatiques) à plus de 3 semaines.

Suivi

ECBU 4-6 semaines après la fin du traitement.

Dépistage d’un cancer de prostate (chez les plus de 50 ans) : PSA 6 mois après l’épisode infectieux.

IU de la femme enceinte

Bactériurie asymptomatique dépistée et traitée tous les mois à partir du 4e mois

Pas de quinolones Pas d’augmentin en cas de menace

d’acouchement imminent Cystite: traitements longs (5-7 jours) Aminosides, Bactrim, furadantine utilisables

PLAN

Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010)

Simples Compliquées

Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Hospitalisation ou non Pneumonie Exacerbation de BPCO

Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 1

Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée?

Score CRB 65 proposé par la SPILF

1. Confusion2. Fréquence Respiratoire > 30/mn3. Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD< 604. Age supérieur à 65 ans

Si un critère est présent: évaluation hospitalière

Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 2

OUI

Hospital.immédiate

Y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ?

Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation)Néoplasie évolutive associéeConditions socio-économiques défavorablesInobservance thérapeutique prévisibleIsolement, notamment chez les personnes âgées

NON

Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 3 Y-a-t-il des facteurs de risque de mortalité?

Défaillance d’organe: Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance respiratoire chronique Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale Cirrhose hépatique BPC avec trouble ventilatoire obstructif Diabète sucré non équilibré

Immunodépression Drépanocytose ATCD de pneumonie bactérienne Hospitalisation dans l'année Vie en institution

Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe

30,47%

12,66%

8,09%

4,80%

4,57%

2,95%

2,21%

1,81%1,45%

0% 10% 20% 30% 40%

S. pneumoniae

Virus

M. pneumoniae

L. pneumophila

H. influenzae

BGN

C. pneumoniae

C. burnetti

S. aureusA propos de 21 études

en Europe 39,42 % des patients

non documentés

D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

Eléments d’orientation diagnostique des Pneumopathies aiguës communautaires

Pneumocoque Age>40 ans et/ou FDR, début brutal, fièvre élévée d’emblée,

malaise général,douleur thoracique Opacité systématisée, HPPN

B. atypique Contexte épidémique, début progressif

Légionellose Contexte épidémique, co-morbidités, sévérité, pouls

dissocié,signes digestifs et/ou neuro Atteinte bilatérale Échec des bêta lactamines

Pneumonie communautaire sans signe de gravité du sujet sain

Macrolides** PO

Macrolides** PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone

antipneumococcique *** ou Télithromycine

Echec

Echec

Echec Amoxicilline* PO ou Pristinamycine ou

Fluoroquinolone antipneumococcique***

ou Télithromycine

Echec

Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou

fluoroquinonolone antipneumococcique***

Suspicion de pneumocoque

Amoxicilline* 3g/j PO

Suspicion de bactérie atypique

Amoxicilline* 3g/j PO ou Pristinamycine ou

Télithromycine

Doute entre pneumocoque et bactérie atypique

*amoxicilline : 3g/j

** sauf azithromycine

*** Lévofloxacine (ou moxifloxacine)

HospitalisationSi signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie

Echec

Pneumonie du sujet âgé ou avec comorbidités

Amoxicilline-acide clavulanique

Ceftriaxone

Lévofloxacine

Exacerbation de BPCO

Stade de gravité en dehors de toute exacerbation

Indication d’antibio-thérapie

Choix de l’antibiotique

Sans EFR Avec EFR

Pas de dyspnée

VEMS>50%

(0,I)

Pas d’ATB

Dyspnée d’effort

VEMS<50%

(II)

ATB si expecto purulente

AMOX, C2G*

Macrolides, Pristina, Télithro

Dyspnée de repos

VEMS<30%

(III)

Systématique +…

Amoxi-clav, C3G inj., FQAP

MERCI