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08.09.2017

Antibiotic Stewardship (ABS)Was ist das konkret?

Prof. Dr. Martin SmollichLandeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen

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Antibiotic Stewardship


► Definition der DGI

Antibiotic Stewardship ist…

„…das programmatische, nachhaltige Bemüheneiner medizinischen Institution

um Verbesserung und Sicherstellung einerrationalen Antiinfektiva-Verordnungspraxis.“

= Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva

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Entwicklungsprozess

► Vorläufer- 1998: Kopenhagen-Konferenz „The Microbial Threat“- 2001: EU-Ratsbeschluss „Prudent Use of Antimicrobial Agents“

� Entwicklung klinischer Konzepte durch infektiolog. Fachgesellschaften

► Deutsche ABS-Initiative� ABS-Kursprogramm, Leitlinienentwicklung, Expertennetzwerk,

Versorgungsforschung


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Rechtlicher Hintergrund in Deutschland

► Novelle des IfSG (2011)- Antiinfektiva-Therapie aus Individualmedizin herausgehoben- strategisch-rationaler Einsatz aufgrund epidemiologi scher Daten

� bis dato: Aufzeichnung & Bewertung besonders resistenter Erreger

� jetzt: + Dokumentation: Art & Umfang Antiinfektiva-Verbrauch+ Berücksichtigung: lokale Resistenzlage (Mikroökologie)� sachgerechte Schlussfolgerungen


Antibiotic Stewardshipde facto gesetzlich gefordert

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Konkretisierung

► ABS: Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfe ktiva

► Ziel: Optimierung der antiinfektiven Therapie1. medizinische Qualität der Antiinfektiva-Therapie v erbessern

� Auswahl, Dosis, Applikation, Dauer

2. Resistenzentwicklung bremsen� lokal, regional, global� sektorenübergreifend, speziesübergreifend

3. Kosteneffektivität der Maßnahmen sicherstellen


► konkrete Umsetzung: sog. „ABS-Leitlinie“� S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler

Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ (2013)� Maßnahmenbündel…

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ABS-Leitlinie

► ABS-Tools- infektiologische Punktprävalenzanalysen (PPA)

� IST-Zustand der infektiologischen Therapie� Leitlinienadhärenz, Sequenzialtherapie, IA, DANI…� hausinterne Mikroökologie


- interprofessionelles ABS-Team� Infektiologe + Kliniker + Apotheker (alle ABS-geschult!)� mindestens 0,5 VZ-Stellen pro 250 Betten (= kosteneffektiv!)� Mandat der Krankenhausleitung, vertreten im AMK & HyKo� infektiologische Visiten: regelmäßig und kurzfristig bei Bedarf� jährlicher ABS-Bericht mit quantitativen (!) Zielen

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ABS-Leitlinie

► ABS-Tools- hausspezifische Leitlinien

� Zusammenführung nationaler Leitlinien & Mikroökologie� Aktualisierung mindestens 2-jährlich� 1st line- & 2nd line-Therapie nach Indikation & Erreger


- infektiologische Auswertungen� jährliche Erhebung auf Abteilungsebene (!)

- CDAD-Inzidenz- Antiinfektiva-Verbrauch (Wirkstoffgruppen & Einzelwirkstoffe)- Rate parenterale vs. perorale Antiinfektiva- Resistenzraten und Inzidenzzahlen (klinische Isolate)

� jährlich: konkrete abteilungsspezifische Handlungsempfehlungen(„sachgerechte Schlussfolgerungen“ )

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ABS-Leitlinie

► ABS-Tools- aktive Klinische Pharmazie im Bereich der Infektiolo gie

� Routineüberprüfung sämtlicher Anforderungen für…- Reserve-Antiinfektiva- grundsätzlich oralisierbare Antiinfektiva- critical dose drugs (TDM)- Antiinfektiva mit hohem Interaktionspotenzial

� Plausibilitätsprüfung- Indikation, Antibiogramm, Darreichungsform

� Interaktionsprüfung (� ideal: elektronisches Verordnungssystem)

� Dosisanpassung Niere/Leber (� ideal: Schnittstelle mit Labor)


zudefinieren!

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ABS-Leitlinie

► ABS-Tools- Weitere…

� infektiologisches Konsil: grundsätzlich bei best. Indikationen� Antiinfektiva-Hausliste (Aktualisierung mind. 2-jährlich)

� hausinterne Leitlinie „Perioperative Prophylaxe “� hausinterne Leitlinie „Sequenzialtherapie “

� jährliche Fortbildungen Antiinfektiva-Therapie (> 10% der Ärzte)� selektive Antibiogramme (adaptierte Befundmitteilung)

� Dosisanpassung DANI < 2 Tage Therapiedauer� Reserveantibiotika

- patientenindividuelle Freigabe nur durch ABS-Team


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ABS-Leitlinie

► ABS-Prozessindikatoren� ambulant/nosokomial erworbene Pneumonie

� Initialtherapie entspricht lokaler/nationaler Leitlinie� Abnahme Blutkulturen (2 Sets) am Tag des Therapiebeginns� Normalstation: Therapiedauer max. 10 d


nutzbar fürDokumentation und Bewertung von ABS-

Aktivitäten

� Bakteriämie/Fungämie� TEE innerhalb von 10 Tagen nach erster positiver BK

(S. aureus, Streptokokken, Enterokokken)� Kontrollblutkulturen an Tag 4-7 nach Abnahme der erst später

positiv gewordenen BK (S. aureus, Fungämie)

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ABS-Leitlinie

► ABS-Prozessindikatoren� Harnweginfektionen

� Initialtherapie entspricht lokaler/nationaler Leitlinie� Therapiedauer max. 10 d (Normalstation)� keine Antiinfektiva-Therapie bei asymptomatischer

katheterassoziierter Bakteriurie


� Dosisanpassung an Nierenfunktion� Anpassung an Nierenfunktion innerhalb von 48 h nach

Therapiebeginn

� perioperative Prophylaxe� perioperative Prophylaxe entspricht lokaler/nationaler Leitlinie� Applikation innerhalb von 60 Minuten vor Inzision� Applikation innerhalb von 24 h beendet

nutzbar fürDokumentation und Bewertung von ABS-

Aktivitäten

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van Limburg et al. Antimicr Res Infec Contr 2014; 3: 33

Welches ABS-Tool ist am wichtigsten?

local antibiotic guidelinesantibiotic team

educationaudit-and-feedback

decision supportrestriction

benchmarkingautomatic stop-order

pre-authorizationautomatic substitution

0 2 4 6 8 10 12 Rank

Ranking of relative importance of ASP.1 – 12, medianmodified Delphi method


Veränderungen in Krankenhäusern nach ABS-Entsendung

Christoph et al. ZEFQ 2015; 109: 521-527

Effekt von ABS-Fortbildungen auf Strukturqualität i n dt. Krankenhäusern281 Fortbildungsteilnehmer, 92 Krankenhäuser

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Howard P et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 1245-1255

“The main barriers to implementing AMS programmeswere perceived to be a lack of funding or personnel ,

a lack of information technologyand prescriber opposition.“

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Evidenz der Maßnahmeneffektivität

► Studienlage� Antiinfektiva-Verbrauch: -30%� Kosteneffektivität

� Antiinfektiva-Kosten: -50%� jährliche Gesamtkostenreduktion

100.000 € - 700.000 € pro 1.000 Kkhs-Betten


� Rate nosokomialer Infektionen �

� Inzidenz multiresistenter Erreger �, CDAD-Inzidenz �

� Dauer des Krankenhausaufenthaltes �

� Liegezeit auf Intensivstation �

� Therapieversagen �, Morbidität �, Mortalität �

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Fazit: ABS wirkt!

► medizinischer Therapieerfolg� Komplikationsrate �, Liegezeit �� nosokomiale Infektionen �

� infektiologische Mortalität �

► Resistenzentwicklung� mikroökologisch: höchste Evidenz� global: ?� langfristige Wahrung therapeutischer Optionen


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