anticoagulantes vision general
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Dra. Mónica Silva T
Internista
Inhibidores de los Factores Vitamina K dependiente
Warfarina
3 - (α acetonilbencil)- 4 hidroxicumarina
Biodisponibilidad 100%
Warfarina ◄►albumina
Concentración plasmática de 2 a 8 h.
Isómeros de Warfarina
Características Warfarina S Warfarina R
Potencia Anticoagulante +++ +
Metabolitos Hidroxicumarinicos Alcoholes de warfarina
Excreción Biliar Renal
Vida 1/2 29 horas 45 horas
Alteraciones genéticas
Mutaciones en el citocromo P450 2C9*2 o 2C9*3
Mutaciones en isoformas de la epóxido reductasa de la VK (VKOR - X16 A/A)
Polimorfismos del factor IX.
Mecanismo de acción
Usos Clínicos
Indicaciones clínicas e INR recomendadoINR Indicación
2.0 - 2.5 Profilaxis de TVP (incluyendo alto riesgo Qx)
2.0 - 3.0
Tratamiento de TVP o TEPProfilaxis de embolismo en :•Enfermedad valvular cardiaca•Fibrilación auricular•Prótesis valvular cardiaca biológica•IAM con evidencia de trombos murales•Miocardiopatía dilatada FEVI ≤ 25 %
2.0 - 3.5 Válvulas cardiacas protésicas mecánicasEmbolismo sistémico recurrente
Tiempo de anticoagulación
Dosis inicial
5 a 10 mg en los primeros 2 días. Edad avanzada Desnutridos ICC Enfermedad Hepática Interacciones medicamentosas Dosis subsiguientes acuerdo al PT/INR
Monitoreo de INR
INR = (TP paciente / TP control) ISI
El rango de INR entre 2 y 3
Primer control : 3 a 5 días, de iniciada la terapia
Efecto anticoagulante óptimo : INR terapéutico por 48h consecutivas.
Dosis estable de Warfarina : control mensuales
RAM
Riesgo de sangradoGastrointestinal – urinario - tejidos blando
2.2 por cada 10 pacientes/año.
SNC: 0.5 por cada 10/ pacientes/año
Sangrado grave: 0.4 por cada 100 pacientes/año
0 puntos: 1,91 punto : 2,52 puntos: 5,33 puntos: 8,44 puntos: 10,45 o más : 12,3
RAM
Necrosis CutáneaDéficit proteína C
Déficit proteína S
Mutación del factor V de Leyden
Áreas con abundante grasa subcutánea
RAM
Alopecia Malformaciones congénitas
Pancreatitis crónica
Síndrome de mal absorción
Daño hepático crónico
Interacciones Farmacológicas
Alteraciones en el metabolismo
Retardan AceleranAmiodarona Fenobarbital
Metronidazol Carbamazepina
Clotrimoxazol Rifampicina
Omeprazol Cimetidina Griseofulvina
Efecto anticoaugulante
Potencian Disminuyen AINES
AntiplaquetariosAzatioprina
Tiroxina Antitiroideos
Alopurinol CarbamazepinaHaloperidol
Quinolonas CefalosporinasMetronidazol
AntibioticosRifampicina
Esteroides anabólicos Anticonceptivos Vitamina K
60 a 80 ug/día
Contraindicaciones
Enfoque de los pacientes en tratamiento con anticoagulante que
requieren cirugía
Bajo riesgo
Alto riesgo
Cirugía de emergencia
Cirugía que puede esperar 8-12hVitamina K 10-30 mg en bolo Solicitar PFC en previsión Repetir INR antes de Qx: <1.7 Qx Cirugía no puede esperar más de 6 h PFC a dosis 10-15ml/Kg Vitamina K 10-30 mg en bolo
Cirugía de extrema urgenciaAdministrar complejo protrombínico 500UI Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo
Sobreanticoagulación
INR Sangrado Conducta
<5 NoSuspender WarfarinaINR 2 a 3 díasReajustar dosis
5-9 Nosuspender WarfarinaVitamina K 1 a 2.5 mg Control en 24 h
9-20 NoSuspender WarfarinaVitamina K 3 a 5 mgControl en 24 h
9-20 SiSuspender WarfarinaVitamina K 10 mg Plasma fresco congelado 5-8ml/Kg
Nuevos anticoagulantes orales
Inhibidores del Factor Xa
Mecanismo de acción
Rivaroxabán Xarelto®
Derivado de la oxa-zolidinona
Inhibidor Fxa
Prolonga el TTPA y el TP
Biodisponibilidad 80%
Vida me-dia varia de 4-17 h
Excreción renal 66%, biliar 28%
Metabolizado por ci-tocromo P3A4, CYP 2J2
Indicación
Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla
Profilaxis de eventos trombóticos en pacientes con FA no valvular
RECORD
RECORD
10 mg/día de Rivaroxaban es superior aenoxapari-na en dosis de 40 mg/día y 30 mg bid en la prevención de trombosis venosa después de cirugía ortopédica por prótesis total de cadera y de rodilla
MAGELLAN
EINSTEIN TVP/EP
ATLAS
ROKET - FA
ROCKET- FA
Rivaroxabán no es inferior a warfarina en profilaxis de eventos cerebro vasculares y embolismos sistémicos
Apixaban Eliquis®
De-rivado del razaxabán Inhibe directamente FXa Biodisponibilidad su-perior al 50% Vida media es entre 9-14 h. Metabolismo cito-cromo CyP3A4 Excre-ción renal: un 25% Excreción intestinal 75% Prolonga el INR y el TTPa
Apixaban
Apixaban vs Warfarina
Apixaban es superior a warfarina para prevenir eventos embólicos sistémicos y cerebrales con una menor tasa de sangrados mayores.
Inhibidores directos de la trombina
Flovagatran Pegmusirudín Ximelagatrán Dabigatrán
etexilato
Dabigatrán etixilato
Inhibidor directo y re-versible de la trombina
Biodisponibilidad de 6.5 %
Metabolismo hepático
Vida media de 8 a 17 horas
Excreción Renal 80 % , biliar 20 %
Dabigatrán
Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía
Reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Dabigatrán vs Enoxaparina en cirugía ortopédica mayor
RENOVATE RE-MODEL
Dabigatrán (220 y 150 mg) ha probado una eficacia y seguridad similar a enoxaparina
Objetivo: Determinar la no inferioridad de Dabigatran vs Warfarina
RE- LY Dabigatrán vs a Warfarina Dosis de 150 mg de Dabigatrán demostró
superior eficacia a warfarina, con similar riesgo de sangrado.
Dosis de 110 mg no demostró mayor eficacia pero si menor sangrado que warfarina.
Ambas dosis demostraron no ser inferiores a warfarina
Dabigatrán
El Dabigatrán es una alternativa a la Warfarina para la prevención del ictus y tromboembolismo sistémico en pacientes con FA paroxística o permanente y factores de riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica IB
Criterios de exclusión Válvula cardiaca protésica Enfermedad valvular significativa Insuficiencia renal grave o hepática
Riesgo de sangrado HAS-BLED
Variable
Características clínicas Puntos
H Hipertensión 1p
A Alteración renal/hepática 1-2p
S Ictus 1p
B Historia de sangrados 1p
L INR lábil 1p
E ≥ 65 años 1p
D Antiplaquetarios - alcohol 1-2p
3 o ≥ alto riesgo de sangrado
Cirugía e Intervenciones
Antes de cualquier procedimiento invasivo o quirúrgico suspender Dagidatrán
CrCl ≥50 ml/min:1 y 2 días previosCrCl <50 ml/min: 3 y 5 días previosNo existe un antídoto especifico
CONCLUSIONES
Nuevos anticoagulantes vs Warfarina
Eficacia. Inicio de acción Potencial de interacciones Monitoreo de coagulación Antídoto
Enoxaparina vs nuevos anticoagulantes
Dabigatrán, Rivaroxabán o Apixabán han demostrado una eficacia y seguridad no inferio-res a las de enoxaparina en la prevención de ETV tras cirugía ortopédica.
Rivaroxabán vs Dabigatrán
Mejor diana terapéutica ?
Son Comparables ?
Son Seguros ?
Su costo es asumible ? Reemplazaran a los dicumarínicos ?
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Que la magia de la navidad nos ilumine y nos ayude a alcanzar todos nuestros sueños..
Mónica Silva