anticolinesterásicos organofosforados y carbamatos

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Wilmer Giovanny Galvis Ballesteros

ANTICOLINESTERÁSICOS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

EFECTOS AUTÓNOMOS

ACCIÓN EN ÓRGANOS EFECTORES

Prevención de hidrólisis de ACh por la AChE.

Acúmulo de neurotransmisor

Intensificación de la respuesta a la ACh

DEFINICIÓN

Plaguicida-Pesticida: “cualquier sustancia destinada a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños o interferir de cualquier otra forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos, otros productos agrícolas”

DEFINICIÓN

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOSORGANOFOSFORADOS CARBAMATOSSustancias químicamente clasificadas como esteres, derivados del ácido fosfórico y ácido fosfónico utilizadas como plaguicidas para el control de insectos. Son biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles• Alcanzan [Pico] en 6 hr• Pueden almacenarse en tejido

adiposo, riñón, hígado y glándulas salivales

• Atraviesan BHE

Compuestos derivados del ácido carbámico. En la intoxicación presenta un cuadro clínico similar al que presenta la intoxicación por OF.• [Pico] 30 min• No atraviesa BHE• Ppalmente en zona urbana.

VENENO CAMPEÓN

¡INHIBIDORES ENZIMÁTICOS!

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

ORGANOFOSFORADOS

EPIDEMIOLOGÍA

• OMS 1M de intoxicaciones accidentales, 2M provocadas 200.000 Muerte

• Colombia: 1967, Chiquinquirá, ~ 500 personas por metilparatión, 63 muertes.

• 1970, Puerto López, ~ 190 personas, 7 muertes.• 1977, Pasto, ~ 300 personas, 15 muertes.• 2005 (4.228 casos), 2006 (5.219 casos), 2007

(6.266) y 2008 (6.659) 2012 (27.252)*

ABSORCIÓN

METABOLISMO Y EXCRECIÓN• Esterasas• Enzimas microsomales• Transferasas• Hidrolasas• Oxidasas

• Hidrólisis• Conjugación• Hidroxilación

OF

MECANISMO DE ACCIÓN

• OF: Fosforilación de AChE en terminaciones nerviosas Unión muy estable IRREVERSIBLE

• Carbamatos: Carbamilación de AChE Unión Débil e inestable REVERSIBLE

• Pérdida de función enzimática.• Acumulación de ACh• Efectos Muscarínicos, Nicotínicos, efectos en

SNC.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS1. Síndrome Colinérgico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

2. Síndrome Intermedio: • Aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la

intoxicación y se caracteriza por parálisis proximal con compromiso de PC, músculos flexores de la nuca, músculos respiratorios Dificultad respiratoria, muerte.

• “Recaída del 3er día”

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Liposolubilidad• Sobre-estimulación prolongada de ACh • Persistencia del Tóxico (v.g. a nivel intestinal)“La persistencia del tóxico a nivel del tracto digestivo que por la “atropinización” se somete a parálisis y que coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la “recaída” (tercer día) coincide con la reducción de la atropinización y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que el material intestinal se ponga en contacto con nuevas partes de mucosa y se produce “reintoxicación”.


3. Neurotoxicidad Retardada/Tardía:• Ppalmente de los grupos fosfatos, fosfonatos y

fosforamidatos. (Tri-orto-talyl fosfato-TOTP, Parálisis de Ginger).

• Fosforilación del sustrato proteíco neuronal denominado esterasa neurotóxica.

• Envejecimiento de la enzima


Cuadro clínico caracterizado por (Grlmente EI’s):• Dolores de tipo neuropático.• Debilidad muscular distal que asciende.• Ataxia.• Hipotrofia muscular.• Hiporreflexia.• Calambres.• Parestesias.• Hipoestesia.

SEVERIDAD DE INTOXICACIÓN

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis que incluirá exposición a estos plaguicidas.

• CC: Miosis, sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fría, dificultad respiratoria, convulsiones.

• Medición de niveles de colinesterasa en plasma y GR

• Determinación del tóxico en contenido gástrico y heces.

• Hallazgo en orina

DIAGNÓSTICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Hemograma y sedimentación globular.• Ionograma.• PH y gases arteriales.• BUN Y creatinina.• AST- ALT-Bilirrubinas y FA.• Amilasas séricas.• RX de torax.• Electrocardiograma.

TRATAMIENTO

1. General: • Mantenimiento de vía

aérea con limpieza y aspiración de secreciones. (Oxigenoterapia, IOT)

• Remover ropa contaminada y realizar baño con agua y habón en zonas expuestas***

• No inducir vómito por riesgo de broncoaspiración.

TRATAMIENTO

• Lavado gástrico con abundante suero fisiológico o solución salina (Si fue <1h).

• Admón de Carbón activado 1g/kg C/8h

• Control y manejo de equilibrio ácido-básico.

• Vigilancia estricta de signos vitales

TRATAMIENTO

2. Específico:• Atropina: Antagonista competitivo con ACh en

R/M. (Atraviesa BHE)• Poca acción en R/N.• Signos recomendados para vigilar

“atropinización”: 1. Disminución de Secreciones. 2. Aumento de frecuencia cardíaca.

TRATAMIENTO

Adultos y niños >12 años: Atropina 2-4 mg repetidos C/ 15 mins, 0.05 mg/kg en niños <12 años, evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo la dosis hasta obtener frecuencia cardiaca mayor a 80 lpm, PAS > 80 mmHg.

TRATAMIENTO

• GlicopirolatoAlternativa para la atropina; se ha encontrado un resultado similar en la utilización de infusión continua. Ampollas de glicopirolato de 7.5 mg añadidas a 200 ml de SSN.

TRATAMIENTO• Pralidoxima:Reactivar la AChE fosforilada en R/N. Sinergismo con atropina en R/M. 1eras 24h. Iniciar 1 gr en 100 ml de SSN IV 15/30 min.Mantener 1gr en 100 ml de SSN, pasar en infusión a 250-500 mg/h.Niños: Iniciar 25-50 mg/kg (Máx. 1gr) IV en 30 min. Repetir dosis en 1-2 hMantener 5-10 mg/kg/h.

CRITERIOS DE ALTA

• Cualquier caso debe ser observado como mínimo 48 horas.

• El paciente debe tener signos vitales estables y ser capaz de toser normalmente, desplazarse y recibir alimentos.

• No evidencia de compromiso de algún par craneal• EKG y Colinesterasa normales• Paraclínicos deben ser normales, excepto por la

inhibición de colinesterasas eritrocitaria que pueden tardar 2 meses en recuperarse totalmente.

PRONÓSTICO

• La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados esta entre el 3 y 20%. El pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la rapidez del diagnóstico y la instauración de las medidas terapéuticas. De igual forma es importante tener en cuenta la administración del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un indicativo de un buen pronóstico.

RECOMENDACIONES

• Las personas que hayan tenido manifestaciones clínicas de envenenamiento por pesticidas organofosforados no deben exponerse de nuevo a agentes químicos inhibidores de las colinesterasas hasta que tanto los síntomas como las señales, hayan desaparecido de forma total y la actividad de la colinesterasa en la sangre haya regresado, por lo menos al 80% de los niveles previos el envenenamiento.

BIBLIOGRAFÍA

• Myriam Gutiérrez de Salazar. (2008). INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA. Guías para el Manejo de Urgencias Toxicológicas, 60-68.

• Daniel G. Fernández A., Liliana C. Mancipe G. y Diana C. Fernández A. . (Junio 15 de 2010). INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. Revista Med., 18, 84-92.

• Gabriel Rincón MD., Jenny Alexandra Rojas. (Octubre 4 de 2016). GUÍA DE INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA . Guía de Aislamiento Hospitalario E.S.E HUEM, 2, 1-17.

¡GRACIAS!

Mateu Josep Bonaventura Orfila i Rotger, conocido igualmente como Mateo Orfila (1787 –1853) científico español llamado "padre de la toxicología" científica moderna.

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