anticonvulsivantes anticonvulsivantes

en el dolor en el dolor

neuropáticoneuropático

enrique gavilán moral

hospital montilla ephag

21 noviembre 2006

escenario clínicoescenario clínicoguardia de trauma

paciente varón de 55 años

MC: ciatalgia

hernia lumbar L4-L5 diagnosticada hace 2 años

manifestaciones radiculares (ciatalgia) recurrentes

tratamiento conservador

analgésicos y ... gabapentina!

ciatalgiaciatalgia

pregunta clínica 1pregunta clínica 1

¿quitan el dolor los

anticonvulsivantes en el

tratamiento de la ciatalgia

o dolor lumbar radicular?

búsqueda búsqueda bibliográficabibliográfica

bases de datos: medline, cochrane

descriptores: anticonvulsants, antiepileptics, sciatica, neuropathic or radicular pain

limitado por RCT o metanalysis

resultados resultados búsquedabúsqueda

Topiramate in Chronic Lumbar Radicular

Pain. J Pain 2005; 6(12): 829-836

Carbamazepina para el dolor agudo y

crónico. Librería Cochrane 2006; 3

Fármacos anticonvulsivantes para el dolor

agudo y crónico. Librería Cochrane 2006; 3

Gabapentina para el dolor agudo y

crónico. Librería Cochrane 2006; 3

respuesta a respuesta a pregunta 1pregunta 1

““gabapentina para el dolor agudo y crónico”gabapentina para el dolor agudo y crónico”

revisión sistemática muy heterogénea

incluye 1 ECA comparado con placebo para dolor

neuropático crónico mixto (9% radiculopatía)

outcome: alivio del dolor mayor del 50%

gabapentina 900 mg/día mejor que placebo

efecto parece perderse a las 7-8 semanas de

inicio del tratamiento

respuesta a respuesta a pregunta 1pregunta 1

““gabapentina para el dolor agudo y gabapentina para el dolor agudo y

crónico”crónico”

21% pacientes respondieron

no significativo

respuesta a respuesta a pregunta 1pregunta 1

““topiramate in chronic lumbar radicular topiramate in chronic lumbar radicular

pain”pain”

ECA, controlado con placebo (difenhidramina),

cruzado, doble ciego

comienzo de dosis a 50 mg/día, subiendo e 4

semanas hasta máximo de 400 mg, 2 semanas

de mantenimiento a dosis máxima

N= 42 pacientes, 10 abandonos tomando

topiramato, 1 tomando difenhidramina

respuesta a respuesta a pregunta 1pregunta 1

““topiramate in chronic lumbar radicular topiramate in chronic lumbar radicular

pain”pain”

el 54% de los pacientes mejoraron con topiramato

comparado con 23% placebo (p=0.005), NNT 5.3

conclusiones pregunta conclusiones pregunta clínica 1clínica 1

pocos estudios y de calidad baja

que evalúen la utilidad de los

antiepilépticos en el dolor lumbar

radicular (ciatalgia)

los anticonvulsivantes parecen ser

efectivos en la mejora del dolor

pregunta clínica 2pregunta clínica 2

¿mejoran el dolor los

anticonvulsivantes en el

tratamiento del dolor

neuropático?

respuesta a respuesta a pregunta 2pregunta 2

““carbamazepina para dolor agudo y crónico”carbamazepina para dolor agudo y crónico”

dolor por herpes zoster agudodolor por herpes zoster agudo

1 ECA

400 mg/día carbamacepina comparados con prednisolona

tratados con prednisolona manifestaron menos dolor, cicatrización más rápida (3,7 semanas Vs 5,3), menos proporción de pacientes a los 2 meses con dolor (15% Vs 65%)

respuesta a respuesta a pregunta 2pregunta 2

““anticonvulsivantes para dolor agudo y anticonvulsivantes para dolor agudo y

crónico”crónico”

neuralgia del trigéminoneuralgia del trigémino

8 ECA, 7 con carbamacepina (4 comparados con

placebo) y 1 con lamotrigina

repuesta al tratamiento 57,3%, RR de 4,7 (3,3-6,6);

72,3% para carbamacepina, RR 4,8

NNT total 2,6 (1,9 para carbamacepina, NS)

respuesta a respuesta a pregunta 2pregunta 2

““anticonvulsivantes para dolor agudo y anticonvulsivantes para dolor agudo y

crónico”crónico”

neuralgia diabéticaneuralgia diabética

respuesta a respuesta a pregunta 2pregunta 2

““anticonvulsivantes para dolor agudo y anticonvulsivantes para dolor agudo y

crónico”crónico”

neuralgia diabéticaneuralgia diabética

4 EC comparados con placebo

NNT global 2,3 (1,4-3,8)

70% pacientes respondieron positivamente

1 EC comparando 200 mg carbamacepina con

combinación 10 mg nortriptilina + 0,5 mg

flufenacina: no diferencias significativas

respuesta a respuesta a pregunta 2pregunta 2

““anticonvulsivantes para dolor agudo y anticonvulsivantes para dolor agudo y

crónico”crónico”

neuralgia postherpéticaneuralgia postherpética

1 EC, gabapentina hasta dosis máximo de 3,6g

comparados con placebo

NNT 3,8 (2,4-8,7)

43% pacientes respondieron positivamente

respuesta a respuesta a pregunta 2pregunta 2

““anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico”anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico”

cualquier dolor neuropático (global)cualquier dolor neuropático (global)

carbamacepina: NNT para alivio moderado 2,5 (1,8-3,8); NNT para daño leve 3,7 (2,4-7,8)

gabapentina: NNT 3,7 (2,6-7,8); NND 2,5 (2,1-3,2)

conclusiones pregunta conclusiones pregunta clínica 2clínica 2

moderado número EC sobre utilidad

antiepilépticos en dolor neuropático

calida media

casi todos neuropatía diabética y postherpética

fisiopatología y acción farmacológica diferente:

no generalizables, no se pueden “meter en el

mismo saco” todos los síndromes dolorosos

neuropáticos ni todos los anticolvulsivantes

conclusiones pregunta conclusiones pregunta clínica 2clínica 2

antiepilépticos no se deben usar en dolor agudo

en dolor neuropático crónico sí parecen ser

mejores que placebo

comparados con antidepresivos no aportan

ventajas significativas

gabapentina no es superior a carbamacepina,

con NNT global menor y NND global mayor y

mayor precio

respuesta al escenario respuesta al escenario clínicoclínico

posiblemente no haya datos para asegurar que los antiepilépticos sean efectivos para el tratamiento de la ciatalgia

en caso de usarlos, la gabapentina parece ser no superior a carbamacepina, aunque el único que ha demostrado ser mejor que placebo sería el topiramato

los antidepresivos parecen ser de primera elección en el dolor neuropático