antidepressivos textos

5/26/2018 Antidepressivos textos

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Antidepressivos Inibidores da Monoaminooxidase (IMAOs)

Mecanismo de ao

O mecanismo de ao dos IMAOs foi pouco estudado e ainda no est totalmente esclarecido.6 Sabe-se que a

atividade da enzima monoaminoxidase (MAO) est inibida. Os subtipos da MAO, A e B, esto envolvidos nometabolismo de serotonina, noradrenalina e dopamina. Isocarboxazida, fenelzina e tranilcipromina so IMAOs noseletivos que se ligam de forma irreversvel s MAOs A e B (tabela 1). A reduo na atividade da MAO resulta em

aumento na concentrao desses neurotransmissores nos locais de armazenamento no sistema nervoso central (SNC)e no sistema nervoso simptico. O incremento na disponibilidade de um ou mais neurotransmissores tem sidorelacionado ao antidepressiva dos IMAOs. A inibio no seletiva dos IMAOs fenelzina, isocarboxazida etranilcipromina resulta em subsensibilizao de receptores a2- ou b-adrenrgicos e de serotonina. Possivelmente asmudanas nas caractersticas dos receptores produzidas pela administrao crnica de IMAOs se correlacionammelhor com a atividade antidepressiva do que o aumento na atividade do neurnio secundria ao aumento naconcentrao de neurotransmissores, e pode explicar a demora para incio da ao teraputica.6Mais recentemente foram desenvolvidos IMAOs seletivos da MAO-A e da MAO-B, alm de compostos reversveis, quecontornam o problema das crises hipertensivas (tabela 1). A moclobemida um antidepressivo inibidor seletivo daMAO-A e reversvel, que desamina 5-HT e NA, ao passo que inibidores seletivos da MAO-B, como a selegilina, nopossuem ao antidepressiva significativa.6

FarmacocinticaOs IMAOs so bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, sofrem biotransformao heptica rpida por oxidao epossivelmente tm metablitos ativos. O incio de ao se d entre 7 a 10 dias com doses apropriadas em algunspacientes, mas pode levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito teraputico pleno. O pico de concentraoplasmtica de 3 a 5 horas para isocarboxazida, 2 a 4 para fenelzina e 1 a 3,5 para tranilcipromina. Em mdia sonecessrios 10 dias para que a atividade da MAO se recupere, j que em 5 a 10 dias os IMAOs irreversveis inibem asMAOs A e B de forma permanente. Elas voltam a ser produzidas em uma a duas semanas, mas nesta fase o pacientecontinua vulnervel ao desencadeamento de crises hipertensivas pelo aumento da concentrao de aminasprovenientes da dieta ou de medicamentos aminrgicos. A eficcia da fenelzina se correlaciona com a inibio de 80 %da MAO plaquetria, ao passo que o melhor preditor de resposta teraputica da tranilcipromina parece ser a reasobre a curva cintica.6A eliminao renal, inclusive dos metablitos.A moclobemida inibe apenas a MAO A, por tempo menos prolongado (aproximadamente 24 horas apenas) e de forma

reversvel. Conseqentemente, no necessrio aguardar duas semanas at que a MAO volte a ser produzida eoutros antidepressivos possam ser prescritos.5,6

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais descritos a seguir foram selecionados de acordo com a relevncia clnica.6Necessidade de ateno mdica

Freqentes:hipotenso ortosttica grave (vertigens e tonturas, especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas);dividir ou reduzir as doses quando necessrio.Menos freqentes:diarria, edema nos ps e tornozelos (pode ceder espontaneamente em semanas); caso persista,monitorar eletrlitos para verificar a existncia da sndrome de secreo inadequada do hormnio antidiurtico;estimulao simptica (taquicardia e palpitao), menos freqentemente nervosismo e excitao.Raros: hepatite, leucopenia, sndrome de Parkinson, sndrome serotonrgica na combinao com medicamentos

serotonrgicos (amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina; fluoxetina, sertralina, paroxetina ou trazodona). Asndrome pode se manifestar por confuso mental, hipomania, inquietao, mioclonias, hiperreflexia, arrepios,calafrios, tremores, diarria, incoordenao e febre. A melhora rpida com a retirada das substncias.Necessidade de ateno mdica se persistiremMenos freqentes: efeito anticolinrgico, sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico (levando diminuio na produo de urina); viso turva; estimulao do SNC (mioclonias durante o sono, inquietao ouagitao, dificuldades no sono) mais freqente com tranilcipromina; disfuno sexual (anorgasmia em homens emulheres, alteraes ejaculatrias, raramente impotncia masculina); sonolncia (mais freqente com fenelzina eisocarboxazida); cefalia leve sem aumento da presso arterial; aumento de apetite e peso relacionado fissura porcarboidratos; aumento da sudorese; hipotenso ortosttica; vertigens, tontura, cansao ou fraqueza leve; abalosmusculares ou tremores.Raros:anorexia; calafrios; constipao; boca seca.

Interaes medicamentosas
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Na tabela 2 esto descritas as principais interaes entre IMAOs e outros medicamentos.7 Pelo fato de os IMAOsinibirem a MAO de forma permanente, necessrio adotar dieta pobre em tiramina, aminocido precursor decatecolaminas, de modo a evitar uma crise hipertensiva potencialmente fatal.

Sintomas da crise hipertensiva

Cefalia intensa, palpitaes, dor torcica intensa, dilatao das pupilas, taquicardia ou bradicardia, aumento dafotossensibilidade, pode haver aumento da sudorese, febre ou sensao de frio, pele viscosa, nusea ou vmitos,

rigidez de nuca. Existem relatos de hemorragia intracraniana (algumas vezes fatal) em conseqncia das criseshipertensivas. Palpitao ou cefalia freqente constituem sintomas prodrmicos da reao hipertensiva.
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Antidepressivos Tricclicos (ADTs)

Mecanismo de ao

O mecanismo de ao comum aos antidepressivos tricclicos em nvel pr-sinptico o bloqueio de recaptura demonoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT), em menor proporo dopamina (DA). Aminastercirias inibem preferencialmente a recaptura de 5-HT e secundrias a de NE (tabela 3). Atualmente se considerano haver diferenas significativas quanto seletividade do bloqueio de recaptura pr-sinptico.3 A atividade ps-

sinptica varia de acordo com o sistema neurotransmissor envolvido e geralmente responsvel pelos efeitoscolaterais. Os ADTs bloqueiam receptores muscarnicos (colinrgicos), histaminrgicos de tipo 1, a2 e b-adrenrgicos,serotonrgicos diversos e mais raramente dopaminrgicos (tabela 3). Essas aes no se correlacionamnecessariamente com efeito antidepressivo, mas com efeitos colaterais (tabela 4). O bloqueio do receptor 5-HT1contribuiria para o efeito teraputico.

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Contudo, esta ao aguda dos antidepressivos no sistema de transmisso monoaminrgica, por si s, no explicava ademora para o incio da ao antidepressiva, observvel clinicamente aps duas semanas de uso. Estudos recentesdas vias receptoras ps-sinpticas e de mensageiros secundrios, assim como da expresso gentica, podemdesempenhar papel importante na elucidao das mudanas que ocorrem a longo prazo no funcionamento cerebralresultante da utilizao crnica de antidepressivos.2Embora o mecanismo de ao exato no tenha sido totalmente elucidado, sabe-se que os ADTs promovemagudamente aumento na eficincia da transmisso monoaminrgica (e possivelmente GABArgica), envolvendo os

sistemas noradrenrgico e serotoninrgico atravs do aumento na concentrao sinptica de norepinefrina eserotonina por bloqueio de recaptura.

3 Cronicamente os ADTs dessensibilizam receptores b1 adrenrgicos,

serotonrgicos 5-HT2 e provavelmente 5-HT1A no sistema nervoso central. Sistemas mensageiros secundrios estoenvolvidos nessas mudanas.3 AMP cclico, clcio, diacilglicerol e fosfolpides estimulam a fosforilao de quinasesproteicas, possivelmente envolvidas na sntese de catecolaminas. Podem aumentar a ligao de protena G areceptores subseqentemente dessensibilizados, exercendo ao reguladora no receptor. Os hormnios (comoestradiol e progesterona) so substncias tambm implicadas na alterao da sensibilidade ou no nmero dereceptores pelos ADTs, interferindo na capacidade de ligao da imipramina ao hipotlamo.3A ao antienurtica do hidrocloridro de imipramina no est estabelecida. Acredita-se que esteja associada com oefeito anticolinrgico da imipramina. O efeito antiobsessivo da clomipramina talvez se correlacione com a inibio darecaptura de serotonina e conseqente subsensiblizao compensatria dos subtipos de receptores serotonrgicos.No transtorno do pnico, os estudos sugerem prejuzo no funcionamento do sistema nervoso autnomo, que causa

liberao excessiva de norepinefrina do locus ceruleus. Pensa-se que os ADTs diminuam a taxa de disparo do locusceruleus por regulao na funo de receptores a2 e b-adrenrgicos e no turnover de noradrenalina. A aoantinevrlgica dos ADTs no est necessariamente relacionada melhora da depresso. A analgesia pode ser mediadapor mudanas na concentrao central de monoaminas, particularmente serotonina, alm do efeito direto ou indiretodos ADTs nos sistemas opiides endgenos. Na lcera pptica, os ADTs so eficazes na melhora da dor e ajudam nacicatrizao completa pela sua capacidade de bloquear receptores H2 nas clulas parietais e pelo efeito sedativo eanticolinrgico. Na bulimia nervosa parece haver efeito independente da melhora da depresso. O mecanismo deao envolvido na incontinncia urinria pode incluir atividade anticolinrgica, resultando no aumento da capacidadevesical, estimulao direta beta-adrenrgica e atividade agonista alfa- adrenrgica, resultando em aumento do tnusesfincteriano e tambm por bloqueio central de recaptao.

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Outras aes dos ADTs incluem efeito anticolinrgico perifrico e central devido potente e elevada afinidade deligao por receptores muscarnicos; efeito sedativo pela forte afinidade de ligao por receptores histamina H1 e

hipotenso ortosttica devida a bloqueio alfa-adrenrgico. Alm disto, os ADTs so agentes antiarrtmicos da classe 1Aque, como a quinidina, em doses teraputicas diminuem moderadamente a conduo intraventricular e em doseselevadas podem causar bloqueio grave de conduo e arritmias ventriculares.

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Farmacocintica

Os ADTs so bem absorvidos completamente pelo trato gastrintestinal, metabolizados em grande parte (55% a 80%)pelo efeito de primeira passagem, o pico plasmtico atingido mais rapidamente (1 a 3 horas) por aminas tercirias(como a amitriptilina) do que com aminas secundrias (desipramina e nortriptilina) que levam 4 a 8 horas para atingi-lo. So altamente lipoflicos, concentrando-se principalmente no miocrdio e em tecidos cerebrais, se ligam aprotenas plasmticas e sofrem metabolismo primariamente heptico. Muitos ADTs apresentam farmacocinticalinear, isto , mudanas na dose levam a alterao proporcional no nvel plasmtico. A vida mdia de eliminao varia( por exemplo, imipramina de 4 a 34 horas, amitriptilina de 10 a 46, clomipramina de 17 a 37 e nortriptilina de 13 a 88)e o estado de equilbrio atingido em cerca de 5 dias. A farmacocintica pode variar entre os sexos e a concentraopode diminuir antes da menstruao.5Durante a gestao possvel utilizar ADTs, evitando-se preferencialmente no primeiro trimestre. Amitriptilina,clomipramina, desipramina e nortriptilina so antidepressivos que em estudos de reproduo em animais mostraram
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algum efeito adverso no feto e com os quais no h estudos adequados e bem controlados em humanos. Contudo,no h relatos de associao significativa entre ADTs e malformaes congnitas descritos at o momento, mesmo noprimeiro trimestre.5,9 Os ADTs devem ser suspensos duas semanas antes do parto, a fim de evitar problemascardacos, irritabilidade, desconforto respiratrio, espasmos musculares, convulses ou reteno urinria emneonatos.9Mulheres lactantes podem tomar ADTs, preferencialmente imipramina e amitriptilina, mas tambm nortriptilina eclomipramina. A maprotilina deve ser evitada pela sua meia-vida longa.

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Efeitos colaterais

Anticolinrgicos:associados ao bloqueio muscarnico, so os mais freqentes e sua intensidade declina com o passardo tempo ou reduo do antidepressivo. So eles: boca seca (recomenda-se estimular higiene bucal freqente), visoturva (por dificuldade de acomodao visual), obstipao (em idosos h risco de leo paraltico) e reteno urinria.Cardiovasculares:aumento da freqncia cardaca, achatamento da onda T, raramente prolongamento do intervaloPR e aumento do complexo QRS, dose-dependentes e observados em concentraes plasmticas acima dos nveisteraputicos; hipotenso postural (idosos devem ser orientados e monitorados pelos riscos de quedas e nestes casosa nortriptilina estaria mais indicada);

10 as propriedades antiarrtmicas quinidina-smile dos ADTs favorecem seu uso

em pacientes com extrassstoles ventriculares.Neurolgicos: tremores de mos, sedao (principalmente amitriptilina e maprotilina), latncia para lembrar,mioclonias, parestesias, dificuldade para encontrar palavras e gagueira, agitao e hiperestimulao paradoxal,

estados confusionais podem ocorrer em idosos, raramente convulses (doses elevadas, aumento rpido,principalmente com maprotilina e clomipramina), movimentos coreoatetides e acatisia. Os pacientes devem serorientados para no operar mquinas perigosas, dirigir veculos, caso sonolentos, e evitar consumo de lcool.Metablicos e endcrinos:aumento da secreo de prolactina, mas galactorria e amenorria secundria so raras.Outro efeito raro a hiponatremia da sndrome de secreo inadequada do hormnio antidiurtico, descrita comamitriptilina e clomipramina.Reaes cutneas:exantemas, urticria, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e fotossensibilidade; ocorrem em2% a 4% dos pacientes nas duas primeiras semanas de tratamento.Gastrintestinais:raramente ocorrem alteraes de funo heptica.Outros efeitos colaterais no menos importantes se referem queles que podem ser confundidos com a prpriasintomatologia depressiva. Esto includos neste item: ganho de peso, associado ou no preferncia porcarboidratos, principalmente com amitriptilina e imipramina; disfunes sexuais (reduo da libido, retardo ou

inibio ejaculatria e inibio do orgasmo); alteraes do sono (pesadelos, alucinaes hipnaggicas ehipnopmpicas). Aumento de ansiedade e "sndrome tricclica precoce" podem ocorrer nos primeiros dias detratamento, principalmente em pacientes com ataques de pnico, e melhoram com associao de benzodiazepnicos.Dificuldades de memria so mais comuns em idosos e no curso do tratamento profiltico. Os efeitos colaterais dosADTs e sua relao com o bloqueio de receptores esto resumidos na tabela 5.Contra-indicaes: Os ADTs esto contra-indicados no glaucoma de ngulo fechado. Efeitos na conduo cardacanormalmente no apresentam significado clnico, mas os ADTs so contra-indicados em bloqueios de ramo esquerdo,bloqueio AV total, alteraes na conduo intracardaca e infarto agudo do miocrdio. O eletrocardiograma constituium mtodo sensvel e deve ser solicitado quando se suspeita de alteraes cardacas e em pacientes acima de 50anos.Sndrome de abstinncia ou de descontinuao:Em um pequeno grupo de pacientes a interrupo abrupta de ADTs,principalmente aps tratamento prolongado, acompanhada de uma sndrome de abstinncia que ocorre nas

primeiras 48 horas aps a suspenso do antidepressivo. Os sintomas podem estar relacionados a um efeito rebote dehiperatividade colinrgica. Clinicamente a sndrome se caracteriza por sintomas de mal-estar geral, alteraesgastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria), ansiedade, irritabilidade, insnia, sonhos vvidos, movimentosparkinsonianos ou acatisia. Podem ocorrer ataques de pnico, arritmias cardacas, deliriume menos freqentementeagitao. Recomenda-se a diminuio gradativa da medicao ao longo de algumas semanas. O esquema seguido noGruda-IPq HCFMUSP consiste na retirada imediata de 50 % da dose e de 25 % a cada dois dias do restante.

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Intoxicao (superdosagem):Caracterizada por confuso, convulses, alteraes de concentrao, sonolncia grave,alargamento de pupilas, alterao da freqncia cardaca, febre, alucinaes, inquietao ou agitao, respiraocurta ou difcil, cansao e fraqueza intensa e vmitos. O tratamento da intoxicao consiste em diminuio daabsoro (esvaziamento gstrico com lavagem), aumento da eliminao (administrao de pasta de carvo ativadoseguida de estimulao catrtica), e tratamento especfico das intercorrncias cardiopulmonares.

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Interaes medicamentosas

Interaes medicamentosas de significativa importncia entre antidepressivos tricclicos e outros medicamentoscomumente utilizados em idosos:

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Analgsicos:os ADTs possuem efeito antilgico, permitindo que doses menores de analgsicos sejam empregadas.


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Anestsicos: a administrao de halotano e pancurnio requer cautela pelo efeito anticolinrgico dos ADTs;recomenda-se o uso de relaxantes musculares sem efeitos vagolticos e simpatomimticos.Agentes anticolinrgicos: a administrao conjunta de ADTs e antiparkinsonianos pode levar potencializao deefeitos atropnicos. Sintomas de sndrome anticolinrgica podem ocorrer, tais como: ansiedade, agitao,desorientao, disartria, comprometimento de memria, alucinaes, mioclonias, convulses, taquicardia, arritmias,midrase, elevao da temperatura corporal, obstipao intestinal e reteno urinria.Anticoagulantes: relatos de casos isolados sugerem cuidados na interao entre anticoagulantes e antidepressivos

tricclicos, especialmente no que se refere anlise do tempo de protrombina em pacientes que recebemtratamentos combinados.Anticonvulsivantes: a carbamazepina pode aumentar o metabolismo de imipramina, doxepina e amitriptilina,reduzindo em 42% a 50 % os nveis plasmticos; ADTs reduzem o limiar convulsgeno e podem comprometer o efeitode barbitricos; os nveis plasmticos da fenitona podem ser elevados pela imipramina, mas no por nortriptilina ouamitriptilina.Anti-hipertensivos: a guanetidina no deve ser utilizada em pacientes que fizerem uso de antidepressivosbloqueadores de recaptao de norepinefrina; a clonidina tambm deve ser evitada; metildopa e diurticos tiazdicospodem ser empregados, evitando hipotenso e hipocalemia; verapamil e diltiazem podem inibir a metabolizao deimipramina por interao no sistema citocromo P450, podendo ser necessrio reduzir a dose do antidepressivo.Bloqueadores histamnicos H2:a cimetidina pode inibir a metabolizao heptica de ADTs, elevando nveis sricos erisco de toxicidade; ela pode aumentar a biodisponibilidade de imipramina, porm no de nortriptilina; suspender a

cimetidina do paciente em uso crnico de ADTs pode reduzir os nveis sricos teraputicos; sugere-se monitoraoplasmtica ao introduzir e retirar cimetidina.Levodopa:a associao pode ter efeito sinrgico nos sistemas colinrgicos e catecolaminrgicos, aumentando efeitoscolaterais.Quinidina:associao com desipramina pode aumentar os nveis sricos e o risco de toxicidade.Reserpina:a reserpina depleta agudamente monoaminas intraneuronais; a associao pode levar a efeitos colateraiscomo diarria, vasodilatao cutnea ou mesmo sintomas maniformes; recomenda-se cuidado nesta combinao.Aminas simpatomimticas: a administrao de noradrenalina ou outras aminas simpatomimticas em pacientesrecebendo ADTs pode levar a efeito sinrgico, aumentando o tnus simptico.


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Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs)Os ISRSs, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina so o resultado de pesquisa racional paraencontrar medicamentos to eficazes quanto os ADTs, mas com poucos problemas de tolerabilidade e segurana. OsISRSs inibem de forma potente e seletiva a recaptao de serotonina, resultando em potencializao daneurotransmisso serotonrgica. Embora compartilhem o principal mecanismo de ao, os ISRS so estruturalmentedistintos com marcadas diferenas no perfil farmacodinmico e farmacocintico. A potncia da inibio de recaptaoda serotonina variada, assim como a seletividade por noradrenalina e dopamina. Sertralina e paroxetina so os mais

potentes inibidores de recaptao.12

A potncia relativa da sertralina em inibir a recaptao de dopamina a diferenciafarmacologicamente dos outros ISRSs. A afinidade por neuroreceptores, tais como sigmal, muscarnicos e 5-HT2c,tambm difere muito. Mais ainda, a inibio da sintetase xido-ntrica pela paroxetina e possivelmente por outrosISRSs, pode ter efeitos farmacodinmicos significativos. Citalopram e fluoxetina so misturas racmicas de diferentesformas quiral que possuem perfis farmacodinmico e farmacocintico variados. Fluoxetina possui metablito de aoprolongada e farmacologicamente ativo. Os ISRSs tambm possuem perfis farmacocinticos variados, que incluemmeia vida, farmacocintica linear versus no linear, efeito da idade na sua depurao e no seu potencial de inibirisoenzimas metabolizadoras de medicamentos do citocromo P450 (CYP). Estas diferenas farmacolgicas efarmacocinticas sustentam as diferenas clnicas cada vez mais importantes dos ISRSs.

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Farmacocintica

Embora todos os ISRSs apresentem o mesmo mecanismo de ao, as diferenas entre as estruturas moleculares fazem

com que os diferentes compostos apresentem perfis farmacocinticos diversos (tabela 5). Todos os ISRSs apresentamalta ligao proteica (fluvoxamina e citalopram em menor grau). A fluoxetina a nica que apresenta metablito comatividade clnica significativa (inibio da recaptao de serotonina e inibio de isoenzimas do citocromo P 450) , anorfluoxetina. A meia-vida prolongada da fluoxetina e da norfluoxetina e o tempo necessrio para se atingir o estadode equilbrio apresentam significado clnico, como a maior latncia para o incio da ao antidepressiva.

12 As

concentraes plamticas de sertralina e citalopram so proporcionais s doses administradas (farmacocinticalinear), o que no ocorre com fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, cuja farmacocintica no linear. Estes ISRSsdiminuem seu metabolismo por ao inibitria dose-dependente das isoenzimas do citocromo P450 (CYP), o quesignifica que aumentos na dose administrada de fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina levam a aumentosdesproporcionais nos nveis plasmticos, meias-vidas e possivelmente efeitos colaterais.

12Os ISRSs so rapidamente

absorvidos, sofrem menos efeito do metabolismo de primeira passagem, se ligam fortemente a protenas plasmticas,todos (em menor proporo fluvoxamina) deslocam outras drogas da ligao proteica, aumentando seu nvel

plasmtico. Metabolizados primariamente pelo fgado, todos os ISRSs afetam as enzimas metabolizadoras docitocromo P-450 (em menor proporo sertralina) e podem comprometer o metabolismo de outras drogasmetabolizadas por este sistema. Tem-se demonstrado que fluoxetina e paroxetina diminuem seu metabolismo com otempo. O pico plasmtico da sertralina aumenta 30% quando o medicamento ingerido com alimentos, peladiminuio do metabolismo de primeira passagem.

Efeitos colaterais

Em funo de sua ao seletiva, apresentam perfil mais tolervel de efeitos colaterais, existindo tambm diferenasentre os principais efeitos colaterais dos diferentes ISRSs. De forma geral, os efeitos colaterais mais freqentementerelatados so: gastrintestinais (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria), psiquitricos (agitao, ansiedade, insnia,ciclagem para mania, nervosismo), alteraes do sono, fadiga, efeitos neurolgicos (tremores, efeitosextrapiramidais), perda ou ganho de peso, disfunes sexuais, reaes dermatolgicas.13

Gastrintestinais:os efeitos anticolinrgicos da paroxetina podem levar a maior incidncia de obstipao intestinal emdetrimento de diarria; por outro lado, alguns estudos sugerem maior incidncia de diarria com a sertralina emrelao fluoxetina, e citalopram.

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Reaes dermatolgicas: mais freqentes com a fluoxetina. Freqentemente aparecem na forma de urticria, quepode estar acompanhada por febre, artralgia e eosinofilia.13Efeitos psiquitricos:a fluoxetina parece estar mais relacionada ao aparecimento de efeitos colaterais como agitao,insnia, ansiedade, ciclagem para a mania e nervosismo. Entretanto, os outros ISRSs podem apresentar os mesmosefeitos com o emprego de doses mais elevadas.Alteraes de peso: a sertralina est associada a uma discreta perda de peso no incio do tratamento; a fluoxetinaparece ser mais potente na inibio do apetite, com maior perda de peso no incio do tratamento; a paroxetina, aocontrrio, foi associada a ganho de peso, o que tambm foi relatado com o citalopram.Disfuno sexual: o uso de ISRSs foi associado principalmente a retardo ejaculatrio em homens e anorgasmia emmulheres; a paroxetina est associada a uma maior incidncia desses efeitos colaterais, o que poderia ser explicadopor sua potncia na inibio da recaptao de serotonina e sua mnima atividade dopaminrgica.Sndrome serotonrgica:A seletividade de ao dos ISRSs, que explica a reduo no perfil de efeitos colaterais, pode,por outro lado, aumentar o risco de interao com outras substncias que afetem a transmisso serotonrgica,


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levando ao aparecimento de sintomas que so freqentemente descritos como sndrome serotonrgica. Os sintomaspodem aparecer em casos de intoxicao por ISRSs ou mesmo com o emprego de doses teraputicas de substnciasserotonrgicas associadas, como ADTs, IMAOs, ISRSs e ltio. Tambm podem ocorrer na substituio entresubstncias, quando no se observa perodo de wash-out adequado para a total eliminao da substncia. Foramdescritos: alteraes cognitivas e comportamentais (confuso, hipomania, agitao), do sistema nervoso autnomo(diarria, febre, diaforese, efeitos na presso arterial, nuseas e vmitos) e neuro-musculares (mioclonias,hiperreflexia, incoordenao e tremores).

Sintomas de retirada (descontinuao):Os sintomas que aparecem na retirada dos ISRSs so clinicamente benignos,podem aparecer dentro de 1 a 10 dias aps a retirada da medicao (embora no caso da fluoxetina possam aparecervrias semanas depois, em funo de seu perfil farmacocintico.), e persistir por at 3 semanas. Os sintomas maisfreqentes so tonturas, vertigens, ataxia, sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), sintomas gripais, distrbiossensoriais (parestesias), alteraes de sono (insnia, sonhos vvidos), e sintomas psquicos (irritabilidade, agitao,ansiedade). Assim como acontece com outras substncias psicoativas, estes sintomas podem ser o resultado dealteraes adaptativas que mais freqentemente envolvem o ajustamento de receptores para compensar a atividadefarmacolgica da droga (efeito rebote). O aparecimento dos sintomas correlaciona-se com a queda nos nveisplasmticos dos ISRSs, o que explica sua maior incidncia na retirada de paroxetina e fluvoxamina do que durante aretirada de fluoxetina. Entretanto, a maior ocorrncia desses sintomas com a paroxetina pode ser explicada noapenas pelo perfil farmacocintico, mas tambm por seus efeitos anticolinrgicos.13

Cuidados a considerar em casos especiaisUso na gestao e lactao:no h evidncias de teratogenicidade em seres humanos. Foi relatada maior incidnciade partos prematuros com o uso de ISRSs no terceiro trimestre de gestao. Sintomas de abstinncia em neonatos,tais como tremores, irritabilidade, inquietao e nervosismo puderam ser observados (no caso da fluoxetina estorelacionados a nveis plasmticos de fluoxetina e norfluoxetina). A fluoxetina e o citalopram so distribudos para oleite materno em nveis teraputicos e seu uso em lactantes no recomendado. O lactente pode receber at 17% dadose materna de fluoxetina; com sertralina, paroxetina e fluvoxamina as concentraes encontradas so muitopequenas. Entretanto, deve-se pesar individualmente a relao risco/benefcio de seu uso. 5,9Para os demais ISRSs noh estudos conclusivos em humanos.Uso em hepatopatas: a reduo na metabolizao dos ISRSs em pacientes com comprometimento heptico podeimplicar na necessidade de usar doses mais baixas. Pacientes com cirrose heptica alcolica apresentam depuraoreduzida de fluoxetina, sertralina e fluvoxamina.5

Interaes medicamentosasAssim como o perfil farmacocintico, o potencial para interaes medicamentosas difere entre os vrios ISRSs. Oprincipal mecanismo das interaes medicamentosas dos ISRSs envolve a inibio de diferentes isoenzimas docitocromo P450: CYP2D6, CYP3A3/4, CYP1A2, CYP2C9/10 e CYP2C195(tabela 6).Alm dos ISRSs, outros compostos antidepressivos foram desenvolvidos e estudados a partir da dcada de 1980. Osantidepressivos de nova gerao apresentam um perfil reduzido de efeitos colaterais e interaes medicamentosas,constituindo importantes opes no tratamento de episdios depressivos. Entre os antidepressivos de nova gerao,descritos a seguir, esto includos: venlafaxina, nefazodona, trazodona, reboxetina, bupropion e mirtazapina.


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Inibidor seletivo de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN)Venlafaxina Mecanismo de ao

A venlafaxina e seu metablito ativo O-desmetilvenlafaxina (ODV) so inibidores seletivos da recaptao deserotonina e noradrenalina (ISRSNs), e apresentam fraca atividade como inibidores da recaptao de dopamina(clinicamente significativo apenas com doses elevadas). A potncia da inibio de recaptura de serotonina algosuperior de recaptura de noradrenalina, ocorrendo em doses inferiores. A venlafaxina e o ODV no apresentam

afinidade por receptores adrenrgicos alfa-1, receptores muscarnicos ou histamnicos e tambm no inibem amonoamino-oxidase. Alteram a sensibilidade de receptores beta-adrenrgicos aps dose nica, diferente de outrosantidepressivos que levam dessensibilizao desses receptores aps doses repetidas.14, 15 Farmacocintica

A venlafaxina rapidamente absorvida, sua biodisponibinidade de 45%, e a ingesto com alimentos retarda, pormno compromete sua absoro. A liberao da venlafaxina da formulao de liberao prolongada (XR) controladapela membrana e independe do pH. Embora a absoro da formulao de liberao prolongada ocorra em ritmo maislento e em concentraes plasmticas inferiores, o total absorvido o mesmo. A ligao proteica moderada (cercade 30% para a venlafaxina e 40% para o ODV). A venlafaxina sofre metabolizao heptica com importante efeito deprimeira passagem. O ODV formado por 0-desmetilao pela isoenzima 2D6 do citocromo P450 (CYP2D6). Estudos invitroevidenciam o envolvimento do CYP3A4 na metabolizao da venlafaxina na N-desmetil-venlafaxina (menos ativoque o ODV).

Efeitos colateraisOs efeitos colaterais mais freqentemente relatados com o uso da venlafaxina so: nuseas, tonturas, sonolncia;com doses acima de 225 mg/dia podem aparecer sintomas como hipertenso, sudorese abundante, tremores. 14 Ahipertenso aparece como resultado da inibio da recaptao de noradrenalina, desenvolvendo-se em cerca de 3%dos pacientes que fazem uso de 100 mg/dia; 5% dos pacientes em uso de doses entre 101 e 200 mg/dia; 7% dospacientes em uso de doses entre 201 e 300 mg/dia; e 13% dos pacientes em uso de doses acima de 300 mg/dia.Porm, em menos de 1% dos pacientes o tratamento deve ser interrompido por este motivo.9 A magnitude doaumento nos nveis da presso arterial de 2 mm/Hg com doses de 225 mg/dia e de 7,5 mm/Hg com doses de 375mg/dia. O tratamento da hipertenso, quando necessrio, inclui o uso de drogas antidepressivas.

14 Os efeitos

colaterais na esfera sexual aparentam ser dose-dependentes e parece no haver desenvolvimento de tolerncia.Podem ser relatados diminuio da libido, anorgasmia, retardo ejaculatrio e impotncia. 9 Cuidados a considerar em casos especiais

No h estudos controlados em gestantes. Estudos com ratos e coelhos empregando doses superiores s teraputicasem at 12 vezes no evidenciaram efeitos teratognicos. No se sabe se a venlafaxina excretada no leite materno,porm no foram relatados problemas a este respeito. O uso em pacientes com doenas cardiovasculaes ehipertenso deve ser bem avaliado, uma vez que a induo de elevao nos nveis da presso arterial ou a hipotensopostural podem agravar condies pr-existentes. O metabolismo da venlafaxina est alterado em pacientes comcomprometimento heptico e deve-se considerar reduo nas doses em at 50% no caso de comprometimentoheptico grave ou moderado. A excreo da venlafaxina pode ser alterada em pacientes com comprometimentorenal. Pacientes com comprometimento leve ou moderado devem receber 25% a 50% da dose. Pacientes emhemodilise devem receber 50% da dose, que deve ser administrada aps a sesso de dilise. Interaes medicamentosas

As interaes medicamentosas de significado clnico esto descritas natabela 7.


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Significados do termo "depresso"

O termo depresso, na linguagem corrente, tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo normal (atristeza), quanto um sintoma, uma sndrome e uma (ou vrias) doena(s). Os sentimentos de tristeza e alegria coloremo fundo afetivo da vida psquica normal. A tristeza constitui-se na resposta humana universal s situaes de perda,derrota, desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar que essa resposta tem valor adaptativo, do pontode vista evolucionrio, uma vez que, atravs do retraimento, poupa energia e recursos para o futuro. Por outro lado,

constitui-se em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa est precisando de companhia e ajuda. As reaes deluto, que se estabelecem em resposta perda de pessoas queridas, caracterizam-se pelo sentimento de profundatristeza, exacerbao da atividade simptica e inquietude. As reaes de luto normal podem estender-se at por umou dois anos, devendo ser diferenciadas dos quadros depressivos propriamente ditos. No luto normal a pessoausualmente preserva certos interesses e reage positivamente ao ambiente, quando devidamente estimulada. No seobserva, no luto, a inibio psicomotora caracterstica dos estados melanclicos. Os sentimentos de culpa, no luto,limitam-se a no ter feito todo o possvel para auxiliar a pessoa que morreu; outras idias de culpa esto geralmenteausentes. Enquanto sintoma, a depresso pode surgir nos mais variados quadros clnicos, entre os quais: transtornode estresse ps-traumtico, demncia, esquizofrenia, alcoolismo, doenas clnicas, etc. Pode ainda ocorrer comoresposta a situaes estressantes, ou a circunstncias sociais e econmicas adversas. Enquanto sndrome, a depressoinclui no apenas alteraes do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mastambm uma gama de outros aspectos, incluindo alteraes cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite).

Finalmente, enquanto doena, a depresso tem sido classificada de vrias formas, na dependncia do perodohistrico, da preferncia dos autores e do ponto de vista adotado. Entre os quadros mencionados na literatura atualencontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia, depresso integrante do transtorno bipolar tipos I eII, depresso como parte da ciclotimia, etc.

Descrio clnicaAs descries feitas por Kraepelin, dos estados depressivos e manacos, na oitava edio de seu tratado, soinsuperveis pela clareza e preciso. Felizmente encontra-se disponvel uma reedio recente desse trabalho, emtraduo inglesa,

1o que torna sua leitura mais facilmente acessvel. De muito interesse o artigo clssico de Falret,

sobre a "folie circulaire", marco na histria da doena manaco-depressiva, datado de 1854 e recentementerepublicado pelo American Journal of Psychiatry, com comentrios de Marc Sedler.2Igualmente interessantes so asdescries de Bleuler, em seu Tratado de Psiquiatria (atualizado por Manfred Bleuler), que conta com tradues em

espanhol e mesmo em portugus.

3

Aspectos geraisEmbora a caracterstica mais tpica dos estados depressivos seja a proeminncia dos sentimentos de tristeza ou vazio,nem todos os pacientes relatam a sensao subjetiva de tristeza. Muitos referem, sobretudo, a perda da capacidadede experimentar prazer nas atividades em geral e a reduo do interesse pelo ambiente. Freqentemente associa-se sensao de fadiga ou perda de energia, caracterizada pela queixa de cansao exagerado. Alguns autores

4,5enfatizam

a importncia das alteraes psicomotoras, em particular referindo-se lentificao ou retardo psicomotor. Estetpico ser abordado mais detidamente no item referente conceituao da "melancolia".No diagnstico da depresso levam-se em conta: sintomas psquicos; fisiolgicos; e evidncias comportamentais.

Sintomas psquicos

Humor depressivo: sensao de tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa.Os pacientes costumam aludir ao sentimento de que tudo lhes parece ftil, ou sem real importncia. Acreditam queperderam, de forma irreversvel, a capacidade de sentir alegria ou prazer na vida. Tudo lhes parece vazio e sem graa,o mundo visto "sem cores", sem matizes de alegria. Em crianas e adolescentes, sobretudo, o humor pode serirritvel, ou "rabugento", ao invs de triste. Certos pacientes mostram-se antes "apticos" do que tristes, referindo-semuitas vezes ao "sentimento da falta de sentimentos". Constatam, por exemplo, j no se emocionarem com achegada dos netos, ou com o sofrimento de um ente querido, e assim por diante.O deprimido, com freqncia, julga-se um peso para os familiares e amigos, muitas vezes invocando a morte paraaliviar os que o assistem na doena.So freqentes e temveis as idias de suicdio. As motivaes para o suicdio incluem distores cognitivas (perceberquaisquer dificuldades como obstculos definitivos e intransponveis, tendncia a superestimar as perdas sofridas) eainda o intenso desejo de pr fim a um estado emocional extremamente penoso e tido como interminvel. Outrosainda buscam a morte como forma de expiar suas supostas culpas. Os pensamentos de suicdio variam desde oremoto desejo de estar simplesmente morto, at planos minuciosos de se matar (estabelecendo o modo, o momentoe o lugar para o ato). Os pensamentos relativos morte devem ser sistematicamente investigados, uma vez que essaconduta poder prevenir atos suicidas, dando ensejo ao doente de se expressar a respeito.


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Reduo da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades, antes consideradas como agradveis.As pessoas deprimidas podem relatar que j no se interessam pelos seus passatempos prediletos. As atividadessociais so freqentemente negligenciadas, e tudo lhes parece agora ter o peso de terrveis "obrigaes".Fadiga ou sensao de perda de energia. A pessoa pode relatar fadiga persistente, mesmo sem esforo fsico, e astarefas mais leves parecem exigir esforo substancial. Lentifica-se o tempo para a execuo das tarefas. Diminuio da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decises . Decises antes quase automticasparecem agora custar esforos intransponveis. Um paciente pode se demorar infindavelmente para terminar um

simples relatrio, pela incapacidade em escolher as palavras adequadas. O curso do pensamento pode estarnotavelmente lentificado. Professores experientes queixam-se de no conseguir preparar as aulas mais rotineiras;programadores de computadores pedem para ser substitudos pela atual "incompetncia"; crianas e adolescentestm queda em seus rendimentos escolares, geralmente em funo da fatigabilidade e dficit de ateno, alm dodesinteresse generalizado.

Sintomas fisiolgicos alteraes do sono (mais freqentemente insnia, podendo ocorrer tambm hipersonolncia). A insnia , maistipicamente, intermediria (acordar no meio da noite, com dificuldades para voltar a conciliar o sono), ou terminal(acordar mais precocemente pela manh). Pode tambm ocorrer insnia inicial. Com menor freqncia, mas noraramente, os indivduos podem se queixar de sonolncia excessiva, mesmo durante as horas do dia. alteraes do apetite (mais comumente perda do apetite, podendo ocorrer tambm aumento do apetite). Muitas

vezes a pessoa precisa esforar-se para comer, ou ser ajudada por terceiros a se alimentar. As crianas podem, pelainapetncia, no ter o esperado ganho de peso no tempo correspondente. Algumas formas especficas de depressoso acompanhadas de aumento do apetite, que se mostra caracteristicamente aguado por carboidratos e doces.reduo do interesse sexual

Evidncias comportamentaisretraimento social crises de choro comportamentos suicidas Retardo psicomotor e lentificao generalizada, ou agitao psicomotora. Freqentemente os pacientes se referem sensao de peso nos membros, ou ao "manto de chumbo" que parecem estar carregando. Em recente reviso daliteratura sobre os estados depressivos, o item "retardo psicomotor" foi o denominador comum, em nove sistemas

classificatrios, como trao definidor da melancolia. Na Austrlia, Gordon Parker e colaboradores

5

propuseram, para odiagnstico da melancolia, um sistema baseado no em "sintomas" (subjetivos), mas em "sinais" (caractersticasobjetivas, observveis): o sistema "core", que tem sido cada vez mais utilizado pelos pesquisadores nessa rea. NaFrana, Daniel Widlcher4 e colaboradores, na Salptrire, desenvolveram uma escala especificamente destinada amedir o retardo psicomotor ("chelle de ralentissement dpressif" da Salptrire). Deve-se ainda lembrar, nodiagnstico das depresses, que algumas vezes o quadro mais tpico pode ser mascarado por queixas proeminentesde dor crnica (cefalia, dores vagas no trax, abdome, ombros, regio lombar, etc.). A ansiedade estfreqentemente associada. Em idosos, principalmente, as queixas de carter hipocondraco costumam ser muitocomuns.

Alteraes dos rimos circadianosMuitas funes circadianas encontram-se alteradas nas depresses, a exemplo da regulao da temperatura e do

ritmo de produo do cortisol. Entre as alteraes mais conspcuas esto aquelas relacionadas ao ritmo do sono.Segundo Akiskal,6cerca de dois teros dos pacientes deprimidos tm diminuio da latncia para o incio do sono REM

("Rapid Eyes Movements"). As formas ditas "melanclicas" da depresso caracterizam-se, entre outros aspectos, pelapiora matinal e pelo despertar precoce pela manh.

Caractersticas melanclicasO termo "melancolia" tem sido empregado, nas atuais classificaes (como o DSM IV), para designar o subtipoanteriormente chamado de "endgeno", "vital", "biolgico", "somtico" ou "endogenomorfo" de depresso.Considerado por muitos como o "prottipo" ou sndrome nuclear das depresses, a melancolia ao contrrio deoutras formas de depresso parece constituir-se em um grupo mais homogneo, que responde melhor atratamentos biolgicos, e para o qual os fatores genticos seriam os principais determinantes. Parker e cols.

5chamam

a ateno para a importncia das alteraes psicomotoras na melancolia, para eles a principal caracterstica dessequadro nosolgico. O conceito de melancolia no DSM-IV foi revisto, em relao ao do DSM-III-R, tornando-se maispreciso e definindo com mais rigor no subgrupo aqui estudado. 7 Testes biolgicos, como, por exemplo, o teste dasupresso do cortisol pela dexametasona, so mais freqentemente positivos nos quadros melanclicos do que emoutros tipos de depresso.


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DROGAS USADAS NO TRANSTORNO DE DFICT DE ATENO E HIPERTAVIDADE

Metilfenidato uma substncia qumicautilizada comofrmaco,estimulante leve dosistema nervoso central, commecanismo de ao ainda no bem elucidado, estruturalmente relacionado com as anfetaminas.

3 usada no

tratamento medicamentoso dos casos de transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), narcolepsia ehipersonia idiopticado sistema nervoso central (SNC).O TDAH um transtorno metablico neural, que resulta em comportamentos mal adaptados (os mais comuns:

impulsividade, agitao, dificuldade em manter-se quieto ou parar de falar; dificuldades para manter ateno ematividades muito longas, repetitivas ou que no sejam interessantes para o indivduo; facilidade de distrao porestmulos externos ou pensamentos "internos", dando a impresso de estar "ausente"). Os portadores da sndromefrequentemente ganham apelidos e ficam estigmatizados; o metilfenidato pode favorecer a quebra do "crculovicioso" criado pela hiperatividade em especial.O metilfenidato s pode ser usado sob superviso mdica especializada neste tipo de transtorno. Por ser umamedicaopsicoestimulante,seu uso provocaria uma maior produo e reaproveitamento de neurotransmissores,aexemplo da dopamina e da serotonina. Entretanto, h controvrsia sobre a produo e reaproveitamento daserotonina pelo crebro das pessoas portadoras do TDAH. Especialistas no transtorno, atualmente, no creem quehaja prejuzo no controle desse neurotransmissor, ao contrrio do que ocorre com anoradrenalina.H tambm controvrsias quanto massificao do uso de drogas psicoativas, sobretudo no tratamento crianas apartir dos 4 anos de idade. Muitos mdicos ponderam que o diagnstico do TDAH baseado em avaliaes subjetivas

de pais e professores, que muitas vezes desejam apenas que seus filhos e alunos sejam mais dceis. Nesse caso,crianas saudveis estariam sendo patologizadas e inutilmente expostas a riscos tais como adrogadioedepresso,entre outros.

Indicaes originaisA companhia farmacutica Ciba-Geiby(precursora daNovartis)lanou o produto no mercado em1955,com o nomede Ritalina. Foi utilizado em uma srie de indicaes. No tardaram a chegar as primeiras informaes sobre suafuno nos tratamentos de narcolepsia.7 O Physician's Desk Reference de 1957 afirmava "que estava indicado emcasos defadigacrnica e estados de letargia e depressivos, incluindo aqueles associados com agentes tranquilizantese outras drogas, conduta senil perturbada, psiconeuroses e psicoses associadas comdepresso."

8

Generalizao do uso e controvrsia]

No comeo dos anos 1960, a droga popularizou-se no tratamento de crianas com TDAH. Ao mesmo tempo, aRitalina ganhou grande ateno da imprensa, pois era usada por celebridades do mundo poltico19

e cientfico, taiscomo oastronautaBuzz Aldrin,e omatemticoPaul Erds.

20

Nosanos 1970,entre 100.000 e 200.000 crianas usavam Ritalina, nos Estados Unidos. Nos anos 1990 a prescriode psicotrpicos para crianas aumentou significativamente, e, em 1995, o International Narcotics Board, ligado Organizao Mundial da Sade,alertou para o fato de que 10 a 12% dos meninos norte-americanos de 6 a 14 anosestariam sob efeito da Ritalina. Segundo a US Drug Enforcement Agency(DEA), a produo da droga crescera 50%,entre 1990 e 1995. Em maro de 2000, seria instaurado o primeiro processo judicial contra a Novartis, empresafabricante do medicamento, e contra a Associao Americana de Psiquiatria - ambas acusados de orquestrarem amediatizaodo TDAH, para aumentar as vendas de Ritalina.

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Quando os mdicos comearam a prescrever a Ritalina, seus efeitos secundrios eram, ainda, mal conhecidos.Posteriormente, mdicos e pais constataram o medicamento podia interferir no crescimento das crianas, causar

depressooutranstorno obsessivo-compulsivo.

Atualmente, aproximadamente um em cada cinco adolescentes e 11% das crianas norte-americanas foramdiagnosticadas como portadoras de TDAH, segundo dados do governo federal. Isto equivale a 6,4 milhes de pessoasentre 4 e 17 anos de idade - um crescimento de 16% em relao a 2007 e de 41% em relao dcada de 2000.Cercade 2/3 dessas crianas e jovens so tratadas comestimulantescomoRitalinaou combinaes de sais deanfetamina,como oAdderall- medicamentos que podem causardrogadio,ansiedadeou mesmopsicoses.O nmero de diagnsticos de TDAH ainda pode aumentar nos prximos anos, pois aAmerican Psychiatric Associationplaneja ampliar a definio do transtorno, de modo que muito mais pessoas possam ser diagnosticadas e medicadas.Vrios mdicos, entretanto, advertem que milhes de crianas saudveis podem estar sendo medicadasdesnecessariamente, com drogas psicoativas, a partir dos 4 anos de idade. Essas suspeitas aumentam quando se sabeque o diagnstico do TDAH baseado em avaliaes subjetivas, sobretudo entrevistas com os pais e professores, quemuitas vezes querem apenas que seus filhos e alunos se tornem mais dceis. Enquanto isso, as vendas deestimulantes para tratamento do TDAH mais do dobraram entre 2007 e 2012, passando de 4 bilhes para 9 bilhes dedlares, segundo informaes daIMS Health,empresa especializada em consultoria para aindstria farmacutica
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12/12

Mecanismo de ao

O metilfenidato um potente inibidor da recaptao da dopamina e da noradrenalina. Bloqueia a captura das

catecolaminas pelas terminaes das clulas nervosas pr-ganglionares; impede que sejam removidas do espaosinptico. Deste modo a dopa e a nora extracelulares permanecem ativas por mais tempo, aumentandosignificativamente a concentraao destes transmissores nas sinapses. O metilfenidato possui potentes efeitosagonistassobre osreceptoresalfa e beta adrenrgico.Ofrmacoeleva o nvel de alerta dosistema nervoso central.Incrementa os mecanismos excitatrios do crebro. Istoresulta numa melhor concentrao, coordenao motora e controle dos impulsos.

Efeitos colaterais

O uso do metilfenidato pode causar efeitos colaterais, tais como:

Acatisia(agitao) Alopcia(queda de cabelos) Alterao dapressoe dosbatimentos cardacos(aumento ou reduo) Alterao dohumor Angina(dor nocoraodevida aisquemiamiocardaca,resultante da falta desangue,que aumenta a falta de

suprimento deoxignionosmsculos cardacos)

Arritmia cardaca Ataques deansiedadeoupnico Dilatao daspupilas Dores de cabea Dores noestmago Discinesia(presente em pacientes commal de Parkinson) Enjoos Hipersensibilidade (incluindo coceiras na pele,urticria) Insnia Interrupo do crescimento Letargia Perda de apetite Perda desono
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