antidotes ยาต านพิษ ๕ · (case study: opioid poisoning) 44...

จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ

ยาตานพษยาตานพษ

Sodium nitroprusside

Bromocriptine

Dantrolene

Cyproheptadine

An

tid

ote

s

๕๕

Naloxone

ยาตานพษ ๕


ยาตานพษ ๕

ISBN 978-616-406-085-2

พมพครงท 1 ตลาคม 2558

จำานวน 2,000 เลม

จดทำาโดย สมาคมพษวทยาคลนก

สำ�นกง�นชวคร�ว ศนยพษวทย� คณะแพทยศ�สตรโรงพย�บ�ลร�ม�ธบด

270 ถนนพระร�ม 6 ร�ชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท 0 2201 1084 โทรส�ร 0 2201 1085 กด 1

แยกส : บรษท สแกนอ�รต จำ�กด

766/36-39 ซ.เจรญกรง107 แขวงบ�งคอแหลม

เขตบ�งคอแหลม กรงเทพฯ 10120

โทร. 0-229-0279-81, 0-2688-4840-41

Fax. 0-2688-4842

Email : [email protected]

พมพท : บรษท สแกน แอนด พรนท จำ�กด

257 ม. 1 ต.แพรกษ� อ.เมองสมทรปร�ก�ร

จ.สมทรปร�ก�ร 10270

โทร. 0-2387-1452-4

Fax. 0-2387-1455

Email : [email protected]

II ยาตานพษ ๔

คำานำา

การดแลผปวยทไดรบสารพษยงคงเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทย สงส�าคญทจะชวยในการ

แกปญหาน คอ การเขาถงยาตานพษ และหนวยบรการสาธารณสขสามารถใชยาตานพษไดอยางถกตอง โครงการ

เพมการเขาถงยาก�าพรากลมยาตานพษซงด�าเนนการมา 4 ปแลว โครงการนมความกาวหนาเปนล�าดบ สามารถ

จดหาและกระจายยาตานพษไปยงหนวยบรการสาธารณสข มการพฒนารายชอยาตานพษอยางสมเหตสมผล

และเหมาะสมกบสถานการณในประเทศไทยและบรบทของชมชนและหนวยบรการฯ และทส�าคญคอมพฒนาการ

ของความพยายามแกไขปญหาการด�าเนนการมาโดยตลอด “หนงสอยาตานพษ 5” ซงเปนสวนหนงของโครงการ

น มจดประสงคใหแพทย เภสชกร พยาบาล บคลากรทางการแพทย และผสนใจไดใชเปนแหลงความรในเรองยา

ตานพษ และสามารถน�าไปใชในการใหบรการผปวยทเกยวของได โดยเฉพาะอยางยงผปวยทตองไดรบยาตานพษ

หนงสอเลมนมเนอหาเกยวของกบสารพษและยาตานพษเพมเตมจากหนงสอยาตานพษ 1-4 และยาตานพษอน

ส�าหรบสารพษทพบไดบอย รปแบบของหนงสอยงคงรายละเอยดเนอหาทจ�าเปน และมการยกตวอยางกรณศกษา

ของผปวย เพอใหผอานไดเขาใจการใชยาตานพษไดลกซง

สมาคมพษวทยาคลนกหวงวา “หนงสอยาตานพษ 5” จะชวยเพมประสทธภาพในการดแลผปวยทไดรบ

สารพษ และขอขอบคณส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต องคการเภสชกรรม และหนวยงานอน ๆ ทได

สนบสนนโครงการนมาโดยตลอด

(ผชวยศาสตราจารยนายแพทย สชย สเทพารกษ)

นายกสมาคมพษวทยาคลนก

ยาตานพษ ๔ IIIII ยาตานพษ ๔

คำานำา

ยาตานพษ ๔ V

จากปญหายาก�าพราโดยเฉพาะกลมยาตานพษ อนไดแกการไมมยาส�ารองในประเทศซงเกดจากการ

เปนยาทมปรมาณการใชนอย อบตการณไมสม�าเสมอ ท�าใหบรษทไมประมาณการผลตเพอจ�าหนายในปรมาณ

ทแนนอนได ประกอบกบตองการการบรหารจดการระบบการสบคนและจดกระจายยาเพอลดการสญเสยและ

การท�าลายยาในระดบประเทศ การขาดองคความรในเรองการใชและการบรหารจดการยา ท�าใหเกดปญหา

การเขาถงในผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดเลงเหนความส�าคญของปญหาดงกลาว และไดมมตให

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ด�าเนนการโครงการเพมการเขาถงยาก�าพรากลมยาตานพษ โดยได

ด�าเนนการอยางตอเนองตงแตปงบประมาณ 2554 จนถงปจจบน ซงรวมถงการบรหารจดการแบบรวมศนยและ

พฒนาระบบสบคนแหลงส�ารองยา โดยใช web based application เชอมโยง stock ยาในแหลงส�ารองยาทว

ประเทศเขากบฐานขอมล GIS แบบ real-time ในปงบประมาณ 2559 ครอบคลมยาในชดสทธประโยชนจ�านวน

16 รายการ โดยมการพฒนาศกยภาพการผลตยาในประเทศ เชน ยาตานพษไซยาไนด โดยสถานเสาวภา

สภากาชาดไทย นอกจากนส�านกงานฯ ยงไดรบความรวมมอจากหนวยงานทเกยวของในการใหค�าปรกษาและ

ตดตามประเมนผลการใชยาในโครงการ โดยสมาคมพษวทยาคลนก รวมถงไดรบความรวมมอในการบรหาร

จดการรายการยาทตองการการสอบสวนโรค ไดแก Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin จากส�านก

โรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค และไดรบความรวมมอในการใหค�าปรกษาการใชเซรมตานพษง โดยคลนกพษ

จากสตวอกดวย ผลลพธของโครงการดงกลาวไมเพยงแตจะเพมการเขาถงยาก�าพราและบรการทางการแพทย

ทเหมาะสมในผปวยหลกประกนสขภาพแหงชาตเทานน หากแตยงสามารถใชไดกบผปวยทกสทธการรกษา

พยาบาล

จากการด�าเนนการดงกลาวขางตน จะเหนวาโครงการเพมการเขาถงยาก�าพรากลมยาตานพษน นอกจาก

จะเปนการเพมการเขาถงยาและบรการของผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลซงเปนการตอบรบกบนโยบายของ

รฐบาลในขณะนเทานน หากแตจะสามารถน�ารองสการพฒนาการด�าเนนงานแบบบรณาการไปยงยารายการอนๆ

อนจะสงผลใหผปวยเขาถงยาจ�าเปน และลดภาระงานของหนวยบรการในอนาคตไดอกดวย

(นายแพทยประทป ธนกจเจรญ) รองเลขาธการ รกษาการเลขาธการ

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

สารบญ

คำานำา

การบรหารจดการยากำาพรากลมยาตานพษ ก�รบรห�รจดก�รย�กำ�พร�และย�ทมปญห�ก�รเข�ถงในระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต 1

ยาตานพษและการรกษาจำาเพาะดานพษวทยา โบรโมครปทน (Bromocriptine) 11 ไซโปรเฮปท�ดน (Cyproheptadine) 16 แดนโทรลน (Dantrolene) 19 น�ลอคโซน (Naloxone) 22 โซเดยมไนโตรพรสไซด (Sodium nitroprusside) 26

ภาวะทเกยวของกบยาตานพษและตวอยางผปวยภาวะพษทพบบอย กลมอ�ก�รพษทพบบอย (Common toxidromes) 31 กรณผปวยภ�วะพษจ�กย�เบอหน (Case study: Rodenticide poisoning) 37 กรณผปวยเออรโกทสซม (Case study: Ergotism) 41 กรณผปวยภ�วะพษจ�กโอปออยด (Case study: Opioid poisoning) 44 กรณผปวยถกงกดร�ยท 1 (Case study 1: Snake bites) 48 กรณผปวยถกงกดร�ยท 2 (Case study 2: Snake bites) 51

ภาคผนวก 1. แนวท�งก�รเบกชดเชยย�กำ�พร�และย�ต�นพษ กรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทน 57 2. แนวท�งก�รบรห�รจดก�รย�กำ�พร�กลม Antidotes (เพมเตม) ย� Botulinum antitoxin inj. และ Diphtheria antitoxin inj. 61

3. แบบฟอรมขอเข�รวมโครงก�รย�ต�นพษ 66

VI ยาตานพษ ๓

1 ยาตานพษ ๕ ยาตานพษ ๕ 1

การบรหารจดการยาก�าพราและยาทมปญหาการเขาถง

1. ความเปนมา

ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมต เหนชอบใหเพมการเขาถงยาก�าพราในระบบ

หลกประกนสขภาพถวนหนา เพอแกไขปญหายาก�าพราทงระบบ โดยเรมตนทยาก�าพรากลมยาตานพษ ตงแต

เดอนพฤศจกายน 2553 เปนตนมาจนถงปจจบน และไดมการขยายชดสทธประโยชนใหครอบคลมยาทมปญหา

การเขาถง หรอตองการการบรหารจดการทจ�าเพาะอยางตอเนอง

เพอใหหนวยบรการส�ารองยาทจ�าเปนตอการรกษาผปวย สามารถใชทนตอความจ�าเปนในการใหบรการ

แกผปวย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) จงไดด�าเนนการจดระบบการจดหาและกระจายยาไป

ส�ารองยงหนวยบรการตางๆใหกระจายอยทวประเทศ และมอบองคการเภสชกรรมเปนผด�าเนนการจดหายาทง

จากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ และกระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหารจดการ

ผานระบบ Vendor Managed Inventory (VMI) รวมถงไดจดใหเกดความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของใน

การใหค�าปรกษาทางวชาการ การพฒนาบคคลากร การตดตาม และการประเมนผลโครงการ ทงนเพอใหเกดการ

พฒนาการเขาถงยากลมยาก�าพราและยาทมปญหาการเขาถงอยางครบวงจรมากยงขน

2. สทธประโยชน

สปสช.สนบสนนรายการยาก�าพราและยาทมปญหาการเขาถงครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษา

พยาบาล โดยในปงบประมาณ 2559 มยาในชดสทธประโยชนจ�านวน 16 รายการ คอ

ภญ.วรรณภา ไกรโรจนานนท

ส�ำนกสนบสนนระบบบรกำรยำและเวชภณฑ

สำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

2 ยาตานพษ ๕

หมายเหต

1. เงอนไขการสงใชยา เปนไปตามทบญชยาหลกแหงชาตก�าหนด

2. กรณผปวยจ�าเปนตองไดรบเซรมตานพษงจงอาง และเซรมตานพษงสามเหลยม ใหเบกเซรมตานพษง

รวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน

3. เนองจากอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พจารณาตดยา Digoxin specific antibody fragment

inj. และยา Esmolol inj. ออกจากบญชยาหลกแหงชาต เนองจากมวธการรกษาอนทไดผลทดแทน ในปงบประมาณ

2558 ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงตดรายการยาดงกลาว ออกจากชดสทธประโยชน อยางไรกตาม

หนวยบรการยงสามารถเบกยาเดมทมอยในระบบไดจนยาหมด หรอหมดอาย ทงนหากมผปวยจ�าเปนตองใชยา

ดงกลาวหนวยบรการสามารถประสานศนยพษวทยารามาธบดหรอศนยพษวทยาศรราช เพอรบค�าแนะน�าในการ

รกษาผปวยได

ท รายการยา ขอบงใช

1 Dimercaprol inj. ใชรกษาพษจากโลหะหนก ไดแด arsenic, gold, mercury, lead, copper 2 Sodium nitrite inj. Cyanide poisoning, Hydrogen sulfide 3 Sodium thiosulfate inj. Cyanide poisoning 4 Methylene blue inj. Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จากยา ifosfamide 5 Botulinum antitoxin inj. รกษาพษจาก Botulinum toxin 6 Diphtheria antitoxin inj. รกษาโรคคอตบ จาก Diphtheria toxin 7 Succimer cap. ภาวะพษจากตะกว 8 Calcium disodium edetate inj. ใชรกษาพษจากโลหะหนก 9 Diphenhydramine inj ใชบ�าบดภาวะ dystonia เนองจากยา 10 เซรมตานพษงเหา แกพษงเหา 11 เซรมตานพษงเขยวหางไหม แกพษงเขยวหางไหม

12 เซรมตานพษงกะปะ แกพษงกะปะ 13 เซรมตานพษงแมวเซา แกพษงแมวเซา

14 เซรมตานพษงทบสมงคลา แกพษงทบสมงคลา 15 เซรมตานพษงรวมระบบเลอด แกพษงทมพษตอระบบเลอด 16 เซรมตานพษงรวมระบบประสาท แกพษงทมพษตอระบบประสาท


3. เงอนไขการรบบรการ

3.1 ผปวยทไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยาก�าพราและยาทมปญหาการเขาถงตามชด

สทธประโยชน และเขารบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

3.2 ผปวยจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยก�าพราและยาทมปญหาการเขาถงเปนการเรงดวนฉกเฉนตาม

ประกาศประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเฉน

ทงนยาในโครงการสามารถใชไดกบผปวยคนไทยทกสทธการรกษาพยาบาล โดย สปสช. จะด�าเนนการหก

ยอดทางบญชกบหนวยงานตนสงกด (กรมบญชกลาง และส�านกงานประกนสงคม) ในภายหลง

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ

4.1 เปนหนวยบรการทขนทะเบยนในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยสปสช.จะแจงรายชอหนวย

บรการ/หนวยงานทเปนแหลงส�ารองยา พรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของยาแตละรายการให

หนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบ และด�าเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยาคงคลงของหนวยบรการ

/หนวยงานทเปนแหลงส�ารองยาในระบบออนไลนกบระบบ Geographic Information System (GIS) ใหหนวยบรการ

ทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสปสช http://drug.nhso.go.th/Antidotes/

4.2 เปนหนวยบรการเอกชนทรบผปวยทมความจ�าเปนตองไดรบก�าพราและยาทมปญหาการเขาถงเปน

การเรงดวน ตามค�านยามในประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเฉน โดยหนวยบรการทตองการเบกยากรณเรง

ดวนฉกเฉน 3 กองทนตองด�าเนนการแนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาจ�าเปนกรณเรงดวนฉกเฉน 3 กองทน

รายละเอยดดงภาคผนวก 1

5. ระบบการเบกยา

5.1 ใหหนวยบรการท�าการบนทกขอมลผปวยคนไทยทกสทธการรกษา ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพรา

และยาทมปญหาการเขาถงของ สปสช. เพอเบกชดเชยยา

5.2 กรณผปวยไมใชคนไทย แตมความจ�าเปนตองไดรบยาตานพษ ทไมสามารถจดซอไดในประเทศ

ซงเปนยาในโครงการ (ยาในโครงการทกรายการยกเวนเซรมตานพษง) ใหหนวยบรการกรอกขอมลเบกยาผาน

โปรแกรมเบกชดเชยยา และแนบเอกสารขอความอนเคราะหขอสนบสนนยาโดยใหผอ�านวยการโรงพยาบาลเปน

ผลงนาม และแนบเอกสารสงผานระบบตอไป

5.3 หนวยบรการทมผปวยทคาดวาไดรบสารพษ หรอมความจ�าเปนตองไดรบยาก�าพรากลมยาตานพษ

ทอยในชดสทธประโยชนของสปสช. อาจพจารณาโทรศพทหารอกบศนยพษวทยารามาธบด หรอศนยพษวทยา

ศรราช หรอคลนกพษจากสตว เพอชวยวนจฉย หรอแนะน�าการใชยาก�าพราโดยเฉพาะกลมยาตานพษและเซรม

ตานพษง อยางถกตอง เหมาะสม โดยสามารถตดตอไดท


5.4 กรณหนวยบรการมผปวยทไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยาแตไมไดเปนแหลงส�ารอง

ยานน ใหหนวยบรการตดตอศนยพษวทยา หรอเขาไปท�าการสบคนขอมลการส�ารองยาจากเวบไซดของสปสช.

http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ เพอพจารณาวาจะด�าเนนการเบกยาจากแหลงส�ารองยาใดไดสะดวกและรวดเรว

ทงนหนวยบรการสามารถเบกยาจากแหลงใดกไดโดยไมตองค�านงวาเปนหนวยบรการในเขตเดยวกนหรอไมเมอ

ทราบวาจะเบกยาจากแหลงส�ารองยาใด ใหหนวยบรการประสานไปยงผประสานงานตามทระบไวบนเวบไซด

เพอประสานจดสงยาตอไป

5.5 กรณหนวยบรการทมผปวยทไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยาแกพษและเปนแหลง

ส�ารองยานน ใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมเบกชดเชยยาของ สปสช. และสามารถน�า

ยาไปใชเพอการรกษาผปวยรายนน หากยาทส�ารองไวไมเพยงพอ ใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงใน

โปรแกรมเบกชดเชยยาของ สปสช.ตามจ�านวนทม และประสานขอยาเพมเตมโดยด�าเนนการตามขอ 5.1

5.6 หนวยบรการทเปนแหลงส�ารองยาและไดรบการประสานขอเบกยาจากหนวยบรการอนทรบผปวยทได

รบสารพษ และไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยา ใหพจารณาจดสงยาไปยงหนวยบรการทประสาน

ขอยามา หรอนดหมายใหหนวยบรการทมความจ�าเปนตองใชยามารบยาตามชองทางทเหมาะสมและรวดเรว

และบนทกขอมลการเบกยาพรอมขอมลการจดสงยาในโปรแกรมการบรหารจดการยาก�าพรา ของ สปสช. เพอรบ

การชดเชยยา และคาขนสงตอไป ทงนเมอไดรบยาชดเชยแลว ใหหนวยบรการลงรบยาในโปรแกรมเบกชดเชยยา

หวขอรบยาเขาคลงตาม PO โดยหนวยบรการสามารถตรวจสอบเลขท PO ไดตามใบน�าสงจากองคการเภสชกรรม

5.7 หลงจากทหนวยบรการใหบรการยาและกรอกขอมลเพอเบกชดเชยยาจากระบบแลว จะไดรบการ

ตดตอจากศนยพษวทยาเพอตดตามประเมนผลโครงการ ทงนขอความรวมมอหนวยบรการใหขอมลแกศนยพษ

วทยา เพอใชในการประเมนและพฒนาระบบการบรหารจดการยาก�าพราระดบประเทศตอไป

5.8 กรณมการใชยา Diphtheria antitoxin inj หรอ Botulinum antitoxin inj ใหหนวยบรการด�าเนนการตาม

แนวทางการบรการจดการยา Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin รายละเอยดดงภาคผนวก 2

5.9 หนวยบรการทไมไดเปนแหลงส�ารองยา แตอยในพนททมความเสยงจะเกดพษ สามารถขอสมครเขา

เปนหนวยส�ารองยาเพมเตมได โดยกรอกแบบฟอรม รายละเอยดดงภาคผนวก 3 พรอมแนบหนงสออนมตใหเปน

ผด�าเนนการเบกจายยาในโครงการเพมการเขาถงยาก�าพรากลมยาตานพษ โดยหวหนาหนวยงานหรอผรบมอบ

อ�านาจ สงท สปสช. สาขาเขตทหนวยบรการสงกดอย เพอด�าเนนการเพมแหลงส�ารองยาตอไป

lศนยพษวทยา รามาธบด โทร 1367

lศนยพษวทยา ศรราช โทร 02-4197007

lคลนกพษจากสตว โทร 02-2520161-4 ตอ 125


6. การจดการยาหมดอาย

การบรหารจดการยาก�าพราและยาตานพษหมดอายแบงเปน 2 กรณดงน

6.1 กรณยาก�าพรา ท สปสช. ขอใหหนวยบรการส�ารองตามความเสยง

รายการยาประกอบดวย

(1) Dimercaprol inj

(2) Sodium nitrite inj.

(3) Sodium thiosulfate inj.

(4) Methylene blue inj.

(5) Diptheria antitoxin inj.

(6) Calcium disodium edentate inj.

กรณยาทส�านกงานขอใหหนวยบรการส�ารองตามความเสยงและความเรงดวน มการจดซอตามแผน

โดยจดซอตามจ�านวนขนต�าทบรษทผผลตหรอจ�าหนายยนดน�าเขา เพอใหมยาส�ารองในปรมาณเพยงพอแกการให

บรการ และความมนคงของประเทศ การด�าเนนการบรหารจดการยาหมดอายใหด�าเนนการดงน

6.1.1 เมอไดรบยาส�ารองขอใหหนวยบรการลงขอมล รบยาเขาคลงกรณ Initial โดยใหลงขอมลแยกรายรน

การผลต และลงวนหมดอาย ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.โดยกรณยาทสงใหม

ยาและสารท�าละลายในกลองเดยวกนใหลงวนหมดอายโดยยดตวยาส�าคญเปนหลก ระบบจะแสดงสถานะยาใกล

หมดอาย เมออายยาเหลอนอยกวา 1 เดอน และสงขอมลให สปสช. เขต เพออนมตตดจายยาทดแทนใหกบหนวย

บรการ

6.1.2 เมอยาหมดอาย ซงจะหมดอายพรอมกนทวประเทศตามแผนการจดซอ องคการเภสชกรรมจะจด

สงยารนการผลตใหมทดแทนใหหนวยบรการกอนยาเดมหมดอาย ตามรายการและจ�านวนท สปสช. เขตอนมต

ทดแทน

6.1.3 ใหหนวยบรการด�าเนนการรวบรวมยาหมดอายเพอรอการท�าลาย และด�าเนนการลงรบยารนการ

ผลตใหมเปนยา initial ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.

6.1.4 สปสช. จะด�าเนนการรวบรวมขอมลยาทหมดอายในปงบประมาณ ขออนมตท�าลายยาในภาพรวม

และออกหนงสอแจงหนวยบรการท�าลายยาทหมดอาย ในเดอนกนยายนของแตละปงบประมาณ

6.1.5 สปสช. สรปรายการและจ�านวนยาทหมดอาย ในหนวยบรการ พรอมแนบหนงสออนมตท�าลายยาใน

ภาพรวมของ สปสช. รายงานตอหวหนาหนวยงาน และด�าเนนการท�าลายยาตอไป

ทงนเมอหนวยบรการไดรบยาส�ารองแลว ใหหนวยบรการลงรบยาดงกลาวในโปรแกรมเบกชดเชยยา

หวขอ รบยาเขาคลงกรณ Initial stock กอนการเบกใชยาตามขนตอนขางตนตอไป


6.2 กรณยาก�าพรา ทหนวยบรการขอส�ารองตามความตองการใชในพนท

รายการยาประกอบดวย

(1) เซรมตานพษงเหา

(2) เซรมตานพษงเขยวหางไหม

(3) เซรมตานพษงแมวเซา

(4) เซรมตานพษงกะปะ

(5) เซรมตานพษงทบสมงคลา

(6) เซรมตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent antivenom for hematotoxin)

(7) เซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin)

(8) Esmolol inj.

(9) Diphenhydramine inj.

6.2.1 เมอไดรบยาส�ารองขอใหหนวยบรการลงขอมล รบยาเขาคลงกรณ Initial โดยใหลงขอมลแยกรายรน

การผลต และลงวนหมดอาย ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.โดยกรณยาทสงใหม

ยาและสารท�าละลายในกลองเดยวกนใหลงวนหมดอายโดยยดตวยาส�าคญเปนหลก ระบบจะแสดงสถานะยาใกล

หมดอาย เมออายยาเหลอนอยกวา 1 เดอนส�าหรบยาก�าพรา และเมออายยาเหลอนอยกวา 7 เดอนส�าหรบเซรม

และสงขอมลให สปสช. เขต

6.2.2 กรณยาก�าพรา ให สปสช. เขต อนมตตดจายยาทดแทนใหกบหนวยบรการ โดยพจารณาประสาน

ปรบปรมาณการใชใหเหมาะสมกบปรมาณการใชในพนท

6.2.3 กรณเซรมตานพษง ให สปสช. เขตประสานปรบเกลยในระดบเขต และปรบปรง stock ใหตรงกบท

หนวยบรการมจรง และเมอยาหมดอาย ให สปสช. เขต อนมตตดจายยาทดแทนใหกบหนวยบรการ โดยพจารณา

ประสานปรบปรมาณการใชใหเหมาะสมกบปรมาณการใชในพนท

6.2.4 เมอยาหมดอาย องคการเภสชกรรมจะจดสงยารนการผลตใหมทดแทนใหหนวยบรการกอนยาเดม

หมดอาย ตามรายการและจ�านวนท สปสช. เขตอนมตทดแทน

6.2.5 ใหหนวยบรการด�าเนนการรวบรวมยาหมดอายเพอรอการท�าลาย และด�าเนนการลงรบยารนการ

ผลตใหมเปนยา initial ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.

6.2.6 สปสช. จะรวบรวมขอมลยาทหมดอายในปงบประมาณ ขออนมตท�าลายยาในภาพรวม และออก

หนงสอแจงหนวยบรการท�าลายยาทหมดอาย ในเดอนกนยายนของแตละปงบประมาณ

6.2.7 สปสช. สรปรายการและจ�านวนยาทหมดอาย ในหนวยบรการ พรอมแนบหนงสออนมตท�าลายยาใน

ภาพรวมของ สปสช. รายงานตอหวหนาหนวยงาน และด�าเนนการท�าลายยาตอไป


7. หนวยงานทใหค�าปรกษาเรองพษวทยา

ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษหรอพษจากสตว หากตองการขอค�าปรกษาเรองแนวทางการ

วนจฉยและการใชยาตานพษ หนวยบรการ สามารถขอรบค�าปรกษาไดท

6.1 ศนยพษวทยา รามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงตอไปน

1) ทางโทรศพท ในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน

l แจงชอ หนาทรบผดชอบ สถานทท�างาน สถานทตดตอของผขอขอมล

lแจงรายละเอยดอาการ อาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคม ยา สตวหรอพช

ทคาดวาเปน สาเหตของการเกดพษ การปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว

2) ทางจดหมาย โทรสาร Internet หรอขอรบบรการดวยตนเอง ณ ทท�าการศนยฯ

l แจงชอ หนาทรบผดชอบ สถานทท�างาน สถานทตดตอของผขอขอมล

l แจงรายละเอยดของสารเคม หรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการน�าไปใช

บรการจะเปนรป ของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา

3) การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษ หรอยา ใหตดตอกบศนยฯ โดยตรง

4) การสงตรวจทางหองปฏบต ตดตอสอบถามรายละเอยด วธการเกบตวอยางไดทศนยฯ

5) วธตดตอ

l สายดวน: 1367 (อตโนมต 30 คสาย)

l โทรสาร: 02-2011084-5 กด1

l Email: [email protected]

l Website: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/ หรอ: PoisonCenter.mahidol.ac.th

l Line ID: poisrequest

l จดหมาย หรอตดตอดวยตนเอง ท........

ศนยพษวทยา ชน 1 อาคารวจยและสวสดการ

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ถนนพระราม 6 ราชเทว กรงเทพฯ 10400


6.2 ศนยพษวทยา ศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงน

1) ทตงหนวยงาน : ตกหอพกพยาบาล 3 ชน 6 โรงพยาบาลศรราช

2) โทรศพท : หนวยขอมลยา 02-1497007

หองปฏบตการพษวทยาคลนก 02-4197317-8

3) โทรสาร : 02-4181493

4) Website: www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/

6.3 คลนกพษจากสตว สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

เวลาท�าการ วนจนทร – วนศกร 8.30 – 16.30 น.

มชองทางในการตดตอดงตอไปน

1. โทรศพท 02-2520161-4 ตอ 125

2. โทรสาร 02-2540212

3. Email: [email protected]

4. Website URL: www.saovabha.com

5. จดหมาย หรอ ตดตอดวยตนเองท

คลนกพษจากสตว

ตกอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

1871 ถนนพระราม 4 เขตปทมวน กรงเทพมหานคร 10330

7. ผประสานงานโครงการ

1. ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

l ภญ. วรรณภา ไกรโรจนานนท

4 โทรศพท: 084-3878045

4 Email address : [email protected]

4 Email address : [email protected]

2. ศนยพษวทยารามาธบด

l คณจารวรรณ ศรอาภา

4 โทรศพท: 0-2201-1084-5

4 สายดวนศนยพษวทยา : 1367

4 Email address: [email protected]

3. กรมควบคมโรค

l นางพอพศ วรนทรเสถยร

4 โทรศพท: 02-5903196-9, 081-6478831

4Fax 02-9659152


ยาตานพษ


โบรโมครปทน

โบรโมครปทน (Bromocriptine) หรอโบรโมครปทน เมสเลท (Bromocriptine mesylate) เปนยาในกลมเออร

โกตามน ออกฤทธกระตนตวรบโดปามน (dopamine receptor agonist)และตวรบซโรโทนน (serotonin agonist) สงผล

ใหระดบฮอรโมนโปรแลคตน (Prolactin) ในเลอดลดลง ยาโบรโมครปทนไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยา

แหงประเทศสหรฐอเมรกาในการรกษาผปวยอะโครเมกาล (acromegaly), เนองอกทสงผลใหระดบฮอรโมนโปรแลค

ตนสง (prolacinoma), ภาวะทมระดบฮอรโมนโปรแลคตนสงซงท�าใหเกดภาวะมบตรยากในสตร (female infertility

of pituitary– hypothalamic origin prolactinemia, hyperprolactinemia, non-pregnancy related A-G syndrome),

โรคพารกนสน (parkinson’s disease), และโรคเบาหวานชนดไมพงอนซลนหรอเบาหวานชนดท 2 (non-insulin de-

pendent diabetes mellitus, diabetes mellitus type 2) แพทยสวนใหญอาจไมมความคนเคยในการใชยาโบรโมครปทน

เนองจาก ขอบงชดงกลาวขางตนเปนขอบงชในโรคเฉพาะและในบางภาวะ เชน เบาหวาน ยาโบรโมครปทนไมใช

ตวเลอกหลกในการรกษา ซงหากผปวยมความซบซอนในการรกษามกไดรบสงตอไปยงผเชยวชาญตอไป

อยางไรกตามแพทยทวไปอาจมโอกาสรกษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome ซงเปนภาวะแทรกซอน

ในผปวยทใชยาทางจตเวชหรอผทหยดยารกษาโรคพารกนสน เชน ลโวโดปา (levodopa) อยางกะทนหน แมวาการ

รกษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome (NMS) จะเปนการใชยานอกขอบงชขององคการอาหารและยาแหง

ประเทศสหรฐอเมรกา แตกเปนการรกษาทเปนทยอมรบ โดยเฉพาะผปวยทมอาการรนแรง ประสทธภาพในการ

รกษาภาวะ NMS ดวยยาโบรโมครปทนยงไมมขอสรปทชดเจน มความจ�าเปนตองท�าการศกษาเพอใหไดขอสรป

อยางมระบบตอไป1-4

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร

โบรโมครปทนรปแบบมาตรฐาน (standard) ถกดดซมได 28 เปอรเซนตในระบบทางเดนอาหาร แตพบวาม

การดดซมไดดถง 65-95 เปอรเซนต ในโบรโมครปทนรปแบบใหมซงรปแบบเมดไดถกออกแบบใหสารส�าคญในการ

ออกฤทธถกปลอยออกมาอยางรวดเรว (Bromocriptine Quick Release; Bromocriptine QR) ระดบยาในเลอดเพมขน

สงสดในเวลา 1-3 ชวโมง โดยพนทใตกราฟแสดงระดบยาในเลอดมากขน 55-65 เปอรเซนต เมอรบประทานยา

อาจารยแพทยหญงธญจรา จรนนทกาญจน

ภำควชำเวชศำสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล มหำวทยำลยมหดล

(Bromocriptine)


ขอบงใช

1. ภาวะผดปกตทเกยวของกบการมระดบฮอรโมนโปรแลคตนในเลอดสง (Hyperprolactinemia) เชน

เนองอกซงผลตฮอรโมนโปรแลคตน (prolactinoma) ซงขยายขอบงชในการใชในการรกษาภาวะมบตรยากในสตรซง

มเนองอกซงท�าใหมระดบฮอรโมนโปรแลคตนสงในเลอด (female infertility of pituitary – hypothalamic origin hyper-

prolactinemia) และหญงทขาดประจ�าเดอนและมน�านมไหลผดปกต (non-pregnancy woman with A-G syndrome)

อนเนองมาจากระดบฮอรโมนโปรแลคตนทสง มหลกฐานแสดงวาโบรโมครปทนสามารถลดขนาดของเนองอกและ

ระดบโปรแลคตนในเลอดได

2. ภาวะอะโครเมกาล (Acromegaly) ซงโดยสวนใหญผปวยจะมระดบฮอรโมนโปรแลคตนในเลอดสงเชนกน

3. โรคพารกนสน (Parkinson’s Disease) โบรโมครปทนมฤทธตานภาวะพารกนสน โดยการกระตนตวรบ

โดปามน (dopamine receptor agonist)

4. โรคเบาหวานชนดท 2 (Diabetes mellitus type 2) โบรโมครปทน (Bromocriptine QR) ชวยท�าใหภาวะ

ดอตออนซลนดขน โดยออกฤทธตอระบบประสาทสวนกลาง โดยมขอบงชในการใชยาโบรโมครปทนรวมกบการ

ควบคมอาหารและการออกก�าลงกาย โดยเฉพาะในผปวยทไมสามารถใชยาเมทฟอรมน (metformin) ได

5. มการใชโบรโมครปทนในการรกษาภาวะ Neuroleptic malignant syndrome (NMS) แมจะไมไดเปน

ขอบงชทไดรบการรบรองโดยองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา และประสทธภาพในการรกษายงไม

เปนทสรป

ขอหามใช 1. มประวตแพยาโบรโมครปทน

2. มประวตแพยาในกลมเออรโกตามน (ergotamine) ชนดอนๆ

3. หญงใหนมบตร

4. ภาวะหลงคลอด

5. มประวตโรคหลอดเลอดโคโรนารตบอดตน

6. มประวตโรคความดนโลหตสงทควบคมไมได

พรอมกบอาหารเมอเทยบกบเมอรบประทานยาขณะทองวาง โบรโมครปทนเปนยาทจบกบโปรตนในอตราสวนท

สง ไดแก 90-96 เปอรเซนต คาครงชวตเมอบรหารทางการกนประมาณ 6 ชวโมง มปรมาตรการกระจาย (volume

of distribution; Vd) สงถง 61 ลตรตอน�าหนกตว 1 กโลกรม โบรโมครปทนเปนยาทก�าจดออกทางไตนอยมากกลาว

คอ 2-6 เปอรเซนต เนองจากยาถกเปลยนแปลงโดยกระบวนการเมตาบอลซมทตบเกอบถง 93 เปอรเซนต โดยใช

เอนซยมไซโตโครมพ 450 แฟมล 3 เอ 4 (Cytochrome P450 3A4) และขบออกทางน�าดและอจจาระ5-6


ขอควรระวง

ผปวยทใชโบรโมครปทนเปนเวลานาน หากมการหยดยากระทนหนหรอลดปรมาณยาอยางรวดเรว อาจม

ภาวะขาดยา (withdrawal) ซงท�าใหเกดภาวะ Neuroleptic malignant syndrome ได แมวาจะมรายงานไมบอย แต

เปนขอพงระวง ควรลดยาโบรโมครปทนอยางคอยเปนคอยไปกอนพจารณาหยดยา7-8

ภาวะอนไมพงประสงค

1. อาการขางเคยงทพบไดบอย ไดแก คลนไส อาเจยน ทองผก ปวดศรษะ วงเวยน ออนเพลย

ความดนโลหตต�า

2. อาการขางเคยงทพบไดไมบอย ไดแก ปวดทอง เบออาหาร ปากแหง หวใจเตนผดจงหวะความดนโลหตสง

หลอดเลอดทนวหดตวเปนเหตใหขาดเลอดไปเลยง การเคลอนไหวผดปกต ไมโอโคลนส (myoclonus) ชก

3. มรายงานการเกดเยอหมปอดหนาตวหรอเปนพงผด น�าในชองเยอหมปอด พงผดในชองทอง ในรายท

ใชโบรโมครปทนในปรมาณสง (20-30 มลลกรมตอวน) ตอเนองกนเปนเวลานาน

ปฏกรยาตอยาอน

1. ปฏกรยาตอยาอนโดยเปนผลของการออกฤทธทเสรมหรอตานกน เชน การใชยาโบรโมครปทนรวมกบ

ยากลมสเตยรอยด เชน ยาเพรดนโซโลน (prednisolone) ท�าใหระดบน�าตาลในเลอดสงขน การใชยาโบรโมครปทน

รวมกบยาทมฤทธท�าใหหลอดเลอดหดตว ท�าใหความดนโลหตสง เชน ยาในกลมเออรโกตามนหรอยารกษาภาวะ

ไมเกรนอนๆ เชน คาเฟอรกอต (cafergot) ท�าใหเสนเลอดทปลายมอปลายเทาหดตว ยาซมาทรปแทน (sumatriptan)

ท�าใหระดบซโรโทนนสงขน ท�าใหเกดกลมอาการซโรโทนน (Serotonin Syndrome) ได

2. ปฏกรยาตอยาอนโดยกลไกทางเภสชจลนศาสตร เนองจากโบรโมครปทนผานกระบวนการเมทาบอลซม

โดยใชเอนไซมไซโตโครมพ 450 แฟมล 3 เอ 4 (Cytochrome P450 3A4) การใชยาทเกยวของกบเอนไซมนจงเกด

ปฏกรยาตอยาโบรโมครปทนได เชน การใชโบรโมครปทนรวมกบยาทตานเอนไซมไซโตโครมพ 450 แฟมล 3 เอ

4 (Cytochrome P450 3A4 inhibitor) เชน ยารโทนาเวยร (ritonavir) ท�าใหระดบยาโบรโมครปทนในเลอดเพมขน

การใชยาโบรโมครปทนรวมกบยาทใชเอนไซมไซโตโครมพ 450 แฟมล 3 เอ 4 เชนกน (Cytochrome P450 3A4

substrate) เชน คลารโธมยซน (clarithromycin) จะมการแยงใชเอนไซมในกระบวนการเมทาบอลซม ท�าใหระดบยา

โบรโมครปทนในเลอดสงเชนกน ตรงกนขามกบการใชยาโบรโมครปทนรวมกบยาทกระตนการท�างานของเอนไซม

ไซโตโครมพ 450 แฟมล 3 เอ 4 (Cytochrome P450 3A4 inducer) เชน คารบามาซปน (carbamazepine) ซงจะท�าให

ลดประสทธภาพของยาโบรโมครปทนเนองจากท�าใหมการท�าลายยาเรวขน


ขนาดและวธใช

1. ภาวะผดปกตทเกยวของกบการมระดบฮอรโมนโปรแลคตนในเลอดสง (Hyperprolactinemia) เชน

เนองอกซงผลตฮอรโมนโปรแลคตน (prolactinoma) เรมตนดวยการใชโบรโมครปทน 1.25-2.5 มลลกรม วนละครง

เพมขนาดยาประมาณ 2.5 มลลกรม ทก 2-7 วน จนไดผลการรกษาทพงพอใจ ขนาดการรกษาโดยทวไปใชโบรโม

ครปทน วนละ 2.5-15 มลลกรม

2. ภาวะอะโครเมกาล (Acromegaly) เรมตนดวยการใชโบรโมครปทน 1.25-2.5 มลลกรม กอนนอน เพม

ขนาดยาประมาณ 1.25-2.5 มลลกรม ทก 3-7 วน จนไดผลการรกษาทพงพอใจ ขนาดการรกษาโดยทวไปใชโบรโม

ครปทน วนละ 20-30 มลลกรม หรอมากทสด 100 มลลกรมตอวน

3. โรคพารกนสน (Parkinson’s Disease) เรมตนดวยการใชโบรโมครปทน 1.25 มลลกรม วนละ 2 ครง

การเพมขนาดยาจะชากวาการรกษาภาวะอนๆ คอ ประมาณ 2.5 มลลกรมตอวน ทก 14-28 วน จนไดผลการรกษา

ทพงพอใจ ขนาดการรกษาโดยทวไปใชโบรโมครปทน วนละ 2.5-40 มลลกรม หรอมากทสด 100 มลลกรมตอวน

4. โรคเบาหวานชนดท 2 (Diabetes mellitus type 2) ใชยาโบรโมครปทนในรปแบบใหมซงสามารถปลอย

สารส�าคญในการออกฤทธเรว คอ Bromocriptine QR ขนาดเมดละ 0.8 มลลกรม โดยเรมตนวนละ 1 เมด ภายใน

เวลา 2 ชวโมงหลงจากตนนอน โดยรบประทานยาพรอมกบอาหาร สามารถเพมขนาดได 0.8 มลลกรม ทกสปดาห

จนไดผลทตองการ โดยขนาดการรกษาโดยทวไปส�าหรบภาวะนคอ 1.6-4.8 มลลกรมตอวน

5. ภาวะ Neuroleptic malignant syndrome มรายงานการใชโบรโมครปทนในการรกษา โดยใชขนาด 2.5-

15 มลลกรม วนละ 3 ครง อยางนอย 10 วน พบวาท�าใหอาการตวแขง เหงอออก ความดนโลหตสงดขน โดยอาจ

สงเกตอาการทดขนภายใน 48-72 ชวโมง หลงไดรบการรกษา อยางไรกตามยงไมมขอสรปเกยวกบประสทธภาพ

การรกษาภาวะนดวยยาโบรโมครปทน9

รปแบบของยา

โบรโมครปทนทมใชในประเทศไทยในปจจบนไดแก โบรโมครปทน เมสเลท (Bromocriptine mesylate)

อยในรปเมดและแคปซล ขนาด 2.5 มลลกรม และ 5 มลลกรม ในตางประเทศ เชน ประเทศสหรฐอเมรกา

มโบรโมครปทนรปแบบละลายเรว (Bromocriptine QR—quick release) ขนาดเมดละ 0.8 มลลกรม ซงดดซมได

ดกวาในทางเดนอาหารเมอเทยบกบโบรโมครปทนเมดหรอแคปซลรปแบบปกต และไดรบการรบรองใหใชในการ

รกษาโรคเบาหวานชนดท 2 นอกจากนยงมโบรโมครปทนชนดแบบฉดซงไมมในประเทศไทย4


เอกสารอางอง

1. Cuellar FG. Bromocriptine mesylate (Parlodel) in the management of amenorrhea/galactorrhea associated with

hyperprolactinemia. Obstetrics and gynecology. 1980 Mar;55(3):278-84. PubMed PMID: 6987580.

2. Dhib-Jalbut S, Hesselbrock R, Mouradian MM, Means ED. Bromocriptine treatment of neuroleptic malignant

syndrome. The Journal of clinical psychiatry. 1987 Feb;48(2):69-73. PubMed PMID: 3804991.

3. Rosebush PI, Mazurek MF. Bromocriptine and neuroleptic malignant syndrome. The Journal of clinical

psychiatry. 1991 Jan;52(1):41-2. PubMed PMID: 1988419.

4. Mahajan R. Bromocriptine mesylate: FDA-approved novel treatment for type-2 diabetes. Indian journal of phar

macology. 2009 Aug;41(4):197-8. PubMed PMID: 20523873. Pubmed Central PMCID: 2875741.

5. Holt RI, Barnett AH, Bailey CJ. Bromocriptine: old drug, new formulation and new indication. Diabetes, obesity

& metabolism. 2010 Dec;12(12):1048-57. PubMed PMID: 20977575.

6. Kanto J. Clinical pharmacokinetics of ergotamine, dihydroergotamine, ergotoxine, bromocriptine, methysergide,

and lergotrile. International journal of clinical pharmacology, therapy, and toxicology. 1983 Mar;21(3):135-42.

PubMed PMID: 6133838.

7. Reimer J, Kuhlmann A, Muller T. Neuroleptic malignant-like syndrome after rapid switch from bromocriptine

to pergolide. Parkinsonism & related disorders. 2002 Dec;9(2):115-6. PubMed PMID: 12473402.

8. Wu YF, Kan YS, Yang CH. Neuroleptic malignant syndrome associated with bromocriptine withdrawal in

Parkinson’s disease--a case report. General hospital psychiatry. 2011 May-Jun;33(3):301 e7-8. PubMed PMID:

21601731.

9. Verhoeven WM, Elderson A, Westenberg HG. Neuroleptic malignant syndrome: successful treatment with

bromocriptine. Biological psychiatry. 1985 Jun;20(6):680-4. PubMed PMID: 3995115.


ไซโปรเฮปทาดน

ไซโปรเฮปทาดน (Cyproheptadine) เปนยาในกลม piperidine H1-antagonist และมฤทธตาน serotonin

receptor (5-HT1A และ 5-HT

2A receptor) กลไกดงกลาวท�าใหไซโปรเฮปทาดน ถกน�ามาใชใน Cushing’s syndrome,

vascular headache, anorexia และ serotonin syndrome นอกเหนอจากการรกษาอาการบวม ผนแดง คน จากฤทธ

ของฮสตามน


ไซโปรเฮปทาดนบรหารยาโดยการรบประทานไมทราบการกระจายยาทชดเจนในรางกาย ยาทเขาไปใน

รางกายจะถกเปลยนแปลงโดยขบวนการเมตาบอลซมทตบเปน conjugated metabolite โดยยามคาครงชวตใน

พลาสมา 1-4 ชวโมง ระดบยาสงสดท 6-9 ชวโมงหลงรบประทานและมระยะเวลาในการออกฤทธ 8 ชวโมง และยา

สวนใหญจะขบออกทางไต บางสวนขบออกทางอจจาระ

ฤทธ H1-antagonist ท�าใหผปวยงวงซมจากผลตาน histamine receptor ในระบบประสาทสวนกลาง แตการ

ใชตดตอกนจะท�าใหผปวยมอาการงวงซมลดลง เนองจากผปวยจะทนตอยามากขน

ไซโปรเฮปทาดนแยงจบกบ serotonin receptor โดยออกฤทธ antagonism ทกลามเนอเรยบ ผนงล�าไส และท

appetite center บรเวณ hypothalamus จงอาจกระตนความอยากอาหารได นอกจากน ยงเชอวาไซโปรเฮปทาดนสามารถ

ลดอาการปวดศรษะทเกดจาก serotonin และใชเปนยาทางเลอกในการรกษา (third-line therapy) ใน serotonin

toxicity จากยาในกลม monoamine oxidase inhibitor (MAOI)1 โดยการรกษาเบองตนส�าหรบ serotonin syndrome

คอ ยาในกลม benzodiazepine และการลดไข (external cooling) นอกจากนยงมการศกษาในสตวทดลองพบวาการ

ใหไซโปรเฮปทาดนสามารถปองกนการเกด serotonin toxicity2-4 และการเสยชวตจาก serotonin syndrome5

ขอบงใช

ชวยบรรเทาอาการทเกดจาก serotonin syndrome โดยพบวาผปวยทตอบสนองดตอไซโปรเฮปทาดน

คอผปวยทไมมภาวะ hyperthermia และมอาการแสดงของ serotonin toxicity ทไมรนแรง (mild to moderate

manifestations)6

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวรพนธ เกรยงสนทรกจ

ภำควชำกมำรเวชศำสตร

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล มหำวทยำลยมหดล

(Cyproheptadine)


ขอหามใช 1. Angle-closure glaucoma 2. Bladder neck obstruction 3. Elderly, debilitated patients 4. มประวตแพยาไซโปรเฮปทาดน หรอยาอนๆทมสตรโครงสรางคลายกน 5. ใชยาในกลม MAOI 6. ทารกแรกเกด หรอ ทารกทคลอดกอนก�าหนด 7. มารดาทใหนมบตร 8. Prostatic hypertrophy, symptomatic 9. Pyloroduodenal obstruction 10. Stenosing peptic ulcer


1. การใชยาไซโปรเฮปทาดนรวมกบยาในกลม monoamine oxidase inhibitor (MAOI) อาจจะเสรมฤทธ

anticholinergic (ทองผก ใจสน ทองอด ปสสาวะไมออก ประสาทหลอน ปากแหง ไมมเหงอ) ใหยาวนานและรนแรง

มากขน จงเปนขอหามในการใชยานรวมกน7-9

2. การใชยาไซโปรเฮปทาดนรวมกบยารกษาอาการซมเศราในกลม selective serotonin reuptake inhibitor

(SSRI) เชน fluoxetine, paroxetine ท�าใหประสทธภาพของยาการรกษาอาการซมเศราลดลง10-12

3. ไซโปรเฮปทาดนรวมกบยารกษาอาการซมเศรา bupropion ท�าใหเกดอาการชกไดงายขน

4. การใชยาไซโปรเฮปทาดนซงมฤทธ anticholinergic รวมกบยาในกลม morphine เชน oxymorphone

จะเสรมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง กดการหายใจ และ การบบตวของล�าไสลดลง13

5. การใชยาไซโปรเฮปทาดนรวมกบยา donepezil ซงเปน reversible acetylcholinesterase inhibitor ใชใน

การรกษาโรคอลไซเมอร ท�าใหเกดอาการชกไดงายขน

6. การใชยาไซโปรเฮปทาดนรวมกบยา belladonna จะท�าใหเสรมฤทธ anticholinergic ใหรนแรงขน

ขนาดยาและวธการใช 1. ผใหญ เรมใหรบประทาน 12 มลลกรมทนท หลงจากนนใหรบประทาน 2 มลลกรม ทก 2 ชวโมง จนกวา

อาการของ serotonin syndrome จะดขน1 โดยขนาดยาสงสดตอวนไมเกน 32 มลลกรม

2. เดก 0.25 มลลกรม/กโลกรม/วน โดยแบงใหทก 6 ชวโมง และไมเกน 12 มลลกรมตอวน14

ภาวะอนไมพงประสงค 1. อาการของ anticholinergic effect เชน รมานตาขยาย ปสสาวะไมออก

2. FDA category B ในหญงตงครรภ


ชนดเมด 4 มลลกรม



1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. The New England journal of medicine. 2005;352:1112-20.

Epub 2005/03/24.

2. Sprouse JS, Aghajanian GK. (-)-Propranolol blocks the inhibition of serotonergic dorsal raphe cell firing by

5-HT1A

selective agonists. European journal of pharmacology. 1986;128:295-8. Epub 1986/09/09.

3. Gerson SC, Baldessarini RJ. Motor effects of serotonin in the central nervous system. Life sciences.

1980;27:1435-51. Epub 1980/10/20.

4. Himei A, Okamura T. Discontinuation syndrome associated with paroxetine in depressed patients: a retro

spective analysis of factors involved in the occurrence of the syndrome. CNS drugs. 2006;20:665-72. Epub

2006/07/26.

5. Nisijima K, Yoshino T, Yui K, Katoh S. Potent serotonin (5-HT)(2A) receptor antagonists completely prevent

the development of hyperthermia in an animal model of the 5-HT syndrome. Brain research. 2001;890:23-31.

Epub 2001/02/13.

6. Stork C. Serotonin Reuptake Inhibitors and Atypical Antidepressants. In: Hoffman R, Howland M, Lewin N,

Nelson L, Goldfrank L, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10 ed. New York: McGraw-Hill; 2015.

7. Gupta V, Karnik ND, Deshpande R, Patil MA. Linezolid-induced serotonin syndrome. BMJ case reports.

2013;2013. Epub 2013/03/21.

8. Clark DB, Andrus MR, Byrd DC. Drug interactions between linezolid and selective serotonin reuptake inhibitors:

case report involving sertraline and review of the literature. Pharmacotherapy. 2006;26:269-76. Epub 2006/02/10.

9. Graudins A, Stearman A, Chan B. Treatment of the serotonin syndrome with cyproheptadine. The Journal of

emergency medicine. 1998;16:615-9. Epub 1998/08/08.

10. Feder R. Reversal of antidepressant activity of fluoxetine by cyproheptadine in three patients. The Journal of

clinical psychiatry. 1991;52:163-4. Epub 1991/04/01.

11. Goldbloom DS, Kennedy SH. Adverse interaction of fluoxetine and cyproheptadine in two patients with bulimia

nervosa. The Journal of clinical psychiatry. 1991;52:261-2. Epub 1991/06/01.

12. Christensen RC. Adverse interaction of paroxetine and cyproheptadine. The Journal of clinical psychiatry.

1995;56:433-4. Epub 1995/09/01.

13. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction. Rockville MD2004.

14. Cantrell F. Cyproheptadine In: Olson KR, editor. Poisoning & Drug Overdose. 6th edition. New York: McGraw-

Hill; 2012. p. 471.


แดนโทรลน

แดนโทรลน (Dantrolene) เปนยาหยอนกลามเนอ (muscle relaxant) โดยทไมท�าใหเกดอาการอมพาต และ

เปนยาทชวยในการรกษา ภาวะ malignant hyperthermia


แดนโทรลนเปนยาทมคณสมบตละลายไดดในไขมน โดยสวนใหญจะดดซมทล�าไสเลก การดดซมโดยการรบ

ประทานประมาณ 70 เปอรเซนต โดยระดบความเขมขนของยาสงสดจะอยท 3-6 ชวโมงหลงจากการรบประทานยา

แดนโทรลนจะถกเปลยนแปลงทตบไดเปน 5-hydroxy dantrolene ซงยงออกฤทธเหมอนแดนโทรลน โดยปกตคาครง

ชวตของแดนโทรลนจะอยท 6-9 ชวโมง แตเนองจากหลงเกดขบวนการเมตาบอลซมซงไดสารทยงสามารถออกฤทธ

ตอเนองไดอก ดงนนจงท�าใหการออกฤทธของยาอาจยาวนานถง 15.5 ชวโมง ในสวนคาของปรมาตรการกระจาย

(volume of distribution) จะมคา 36.4 ลตรตอน�าหนกตว 1 กโลกรม และการก�าจดยาจะถกก�าจดออกทางไต

กลไกการออกฤทธของแดนโทรลน คอ จะไปยบยงการจบของ ryanodine กบ ryanodine receptor type1 จง

ท�าให myoplasmic calcium ลดลง จงท�าใหเกดภาวะกลามเนอหยอน แตไมรนแรงจนถงการเกดภาวะอมพาต และแทบ

จะไมมผลไปยบยงการท�างานของกลามเนอหวใจ เนองจากไมมการออกฤทธท cardiac ryonide receptor (RYR-2)

นอกจากนยงพบวา แดนโทรลนผานทางรกไปสเดกในครรภ และสามารถขบออกมาทางน�านม แตยงไมม

รายงานภาวะอนตรายตอทารกในครรภ อยางไรกตาม ในมารดาทตองใหนมบตร แนะน�าวาตองหยดยาแดนโทรลนไป

แลวอยางนอย 48 ชวโมงจงจะสามารถใหได

อาจารยแพทยหญงพลอยไพลน รตนสญญา

โรงพยำบำลศนยเจำพระยำอภยภเบศร

(Dantrolene)


ขอบงใช

1. เปนยามาตรฐานทใชรกษาและปองกนการกลบมาเปนซ�าของภาวะ malignant hyperthermia

2.ในสวนของการน�ามารกษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome นนยงขาดหลกฐานสนบสนนทชดเจน

ในเรองผลลพธและประสทธภาพตอการน�ามาใช

ขอหามใช

ผปวยทมภาวะตบอกเสบ (hepatitis) หรอ ภาวะตบแขง (cirrhosis)


1. มนศรษะ คลนไสอาเจยน

2. กลามเนอออนแรง อาจท�าใหมการหายใจทลดลง

3. ท�าใหเกด thrombophlebitis หรออาจเกด tissue necrosis ได หากมการรวไหลของยาออกนอกเสนเลอด

ดงนนจงแนะน�าใหฉด แดนโทรลน เขา central vein หรอ เสนเลอดด�าใหญ

4. อาจท�าใหเกดภาวะเกลดเลอดต�า (thrombocytopenia)

5. อาจเกดอาการแพรนแรง เชน anaphylaxis หรอ เปนแคผนลมพษ (urticarial)

6. อาจมภาวะหวใจเตนเรวหรอ ภาวะความดนโลหตสง

7. อาจมภาวะเกรดเลอดต�า (thrombocytopenia) หรอ ภาวะ aplastic anemia ได


1. หามใหรวมกบยาทเปน calcium channel blocker ทกชนด เชน verapamil , amlodipine , cinnarizine และ

อนๆ เพราะจะเพมความเสยงตอภาวะ hyperkalemia และ cardiovascular collapse

2. ระมดระวงในการใชรวมกบ carbamazepine อาจจะเพมความเสยงตอการเกดระดบยา carbamazepine

ทสงขน ซงอาจท�าใหเกดความเปนพษได แมใชในขนาดปกต

3. ระมดระวงในการใชรวมกบยากลม benzodiazepine, opioid อาจจะท�าใหเกดการกดการหายใจ (respira-

tory depression)

4. ระมดระวงในการใชรวมกบ methotrexate อาจจะเพมความเสยงตอการเกดระดบยา methotrexate

ทสงขน ซงอาจท�าใหเกดความเปนพษได แมใชในขนาดปกต



ขนาดในการรกษาภาวะ malignant hyperthermia ทงในเดกและผใหญคอ 2-3 มลลกรม/กโลกรม

intravenous bolus และสามารถซ�าได 2-3 มลลกรม/กโลกรมทก 15 นาท จนกวาอาการของภาวะ hypermetabolism

จะดขน หรอขนาดยารวมสะสมไมเกน 10 มลลกรม/กโลกรม โดยเปาหมายคอ อาการของภาวะ skeletal muscle

hypermetabolism จะดขนใน 30 นาทหลงใหยา หลงจากไดขนาดยาทท�าใหอาการของภาวะ hypermetabolism

ดขน ควรจะตองใหเขาเสนเลอดด�าตอเนองขนาด 1 มลลกรม/กโลกรมทก 6 ชม.อยางนอย 24 ชวโมงเพอปองกน

การกลบเปนซ�า

ขนาดในการรกษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome โดยขนาดทให 1 มลลกรม/กโลกรมทางเสนเลอด

ด�า และสามารถใหซ�าไดทก 5-10 นาท โดยทขนาดของยารวมทงหมดไมควรเกน 10 มลลกรม/กโลกรม


แดนโทรลน ลกษณะจะเปนรปแบบผง ซงตองน�าไปผสมกบ sterile water ปรมาณ 60 มลลลตร เขยา

จนกวายาจะละลายหมด จงสามารถน�ามาฉดใหผปวยได ซงยาทผสมแลวทอยในรปสารละลายควรใชภายใน

6 ชวโมงและยาทผสมแลวหากยามปรมาณมาก ตองการใหยาเขาเสนเลอดแบบตอเนอง ควรตองหอเพอปองกน

แสง และผสมใสในขวดพลาสตก หามเปนขวดแกวเพราะจะตกตะกอน


1. Krause T, Gerbershagen MU, Fiege M, Weisshorn R, Wappler F. Dantrolene--a review of its pharmacology,

therapeutic use and new developments. Anaesthesia. 2004;59(4):364-73.

2. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. 6th edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2012.

3. FACMT MWSMMFFF, FACMT SWBMMF, MD MB. Haddad and Winchester’s Clinical Management of

Poisoning and Drug Overdose. 4 edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p1584.

4. Lewin N, Howland MA. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th edition. New York: McGraw-Hill

Professional; 2010. p1968.


นาลอคโซน

ในอดตจนถงปจจบนไดมการพยายามคนหายากลม opioid agonists เพอใหยงประโยชนทางการแพทย

โดยไมใหมฤทธในการเสพยตด แตในระหวางการวจยหาสารดงกลาวกมการคนพบสารหลายชนดททงมฤทธ

agonist, antagonist, และ partial agonist-antagonist และตอมาในทสดกไดมการสงเคราะหนาลอคโซน (naloxone)

ขนในป ค.ศ.19601 ซงนาลอคโซนเปนยาทนยมใชในการตานฤทธของ opioids


นาลอคโซน เปน pure antagonist และม affinity สงมากตอ opioid receptors และสงกวา opioid agonist

ดงนนนาลอคโซนจงสามารถ displace opioid agonist ได และเปนแบบ reversible2

Opioid receptors มอย 3 ชนดหลกคอ mu, kappa และ delta opioid receptors, นาลอคโซนจะม affinity

สงสดตอ mu receptor ซงเปน receptor ทท�าใหเกด analgesia, sedation, miosis, euphoria, respiratory depression

และ decreased gastrointestinal motility ซงจะพบวาเปนปญหาหลกจากการเปนพษของยากลม opioids1

Onset of action แบงตามทางทไดรบยา: intravenous (IV) 1-2 นาท, subcutaneous (SC) 5.5 นาท, intralingual

30 วนาท, intranasal (IN) 3.4 นาท, inhalation 5 นาท, intramuscular (IM) 6 นาท, endotracheal 60 วนาท

ชวประสทธผลของยา (bioavailability) รอยละ 6, distribution half-life ประมาณ 5 นาท, ปรมาตรการกระจาย

(volume of distribution) 0.8-2.64 ลตรตอน�าหนกตว 1 กโลกรม, elimination half-life 60-90 นาทในผใหญ และจะยาว

กวาน 2-3 เทาในทารกแรกเกด, duration of action 20-90 นาท นาลอคโซนถกท�าลายทตบเปนสารประกอบหลายชนด

รวมถง glucuronide1

ขอบงใช

ใชแกพษกรณม narcotic depression หรอ respiratory depression จากการใชยากลม opioids เกนขนาด

หรอใชแกฤทธการกดการหายใจชนดรนแรง (severe respiratory depression) จากยากลม opioids3

อาจารยนายแพทยฤทธรกษ โอทอง

ภำควชำเวชศำสตรฉกเฉน คณะแพทยศำสตรวชรพยำบำล

มหำวทยำลยนวมนทรำธรำช

(Naloxone)


ขอหามใช ไมมขอหามใช หากใชไปเพอการแกฤทธการกดการหายใจจากยากลม opioids หรอแกพษจาก acute

opioid overdose2

ขอควรระวง

การใหยานาลอคโซนในขนาดสง หรอเรวเกนไปทางเสนเลอดด�า (intravenous; IV) อาจกอใหเกดภาวะ

ถอนยากลม opioids ในผตดยาได และควรระวงในหญงตงครรภเนองจากอาจท�าใหเกดภาวะถอนยาใน fetus ได

เนองจากยานาลอคโซนผานรกได สดทายคอกลมทม cardiac irritability3


ภาวะอนไมพงประสงคจากยานาลอคโซนสวนใหญขนกบขนาดและวธการบรหารยา โดยการใหยา

ขนาดสงและใหทางเสนเลอดด�ากมโอกาสทผปวยจะมอาการถอนยากลม opioids ไดมากและรนแรง4

- การถอนยา (withdrawal symptoms) การถอนยาจากกลม opioids มกจะไมเหมอนการถอนยาของ

ยากลมอนๆ เนองจากมกจะไมอนตรายถงชวต เพราะคาครงชวตของยานาลอคโซนสน อาการถอนยาจงมก

หมดไปเองใน 30-60 นาท กลมอาการถอนยาจาก opioids ประกอบไปดวยอาการคลนไสอาเจยน ทองเสย

หวใจเตนเรว หนาวสน มไข กระวนกระวาย น�ามกไหล จาม หาว เหงอออกมากขน ขนลก เปนตน

- ชกเกรง (seizures) เปนททราบกนดอยแลววา อาการชกเกดไดจากการขาดออกซเจนของสมอง

ซงอาจเปนสาเหตของการชกในผปวยทเกดภาวะพษจาก opioid สวนการชกทเกดจากยานาลอคโซนโดยตรง

ยงไมทราบสาเหตทแนชด แตเปนภาวะทพบไดนอยมาก

- หวใจหยดเตน (cardiac arrest) เชนเดยวกบอาการชกเกรงทภาวะขาดอากาศของสมองและรางกาย

อาจท�าใหเกดภาวะหวใจหยดเตนได ในเอกสารแนบทมากบขวดยานาลอคโซนไดกลาวไววาหวใจหยดเตน

อาจเกดจากนาลอคโซนได แตสาเหตไมชดเจนอาจเกดจากยาทใชรวมกน เชน โคเคน

- หวใจเตนเรว (tachycardia) เกดขนไดจากการถอนยากลม opioids

- น�าทวมปอด (pulmonary edema) กลไกการเกดยงไมแนชด อาจเกดจาก neurogenic pulmonary

edema ซงเปน centrally mediated massive catecholamine response แลวท�าใหเกดการ shift ของ blood

volume เขาไปส pulmonary vascular bed ท�าใหเกด hydrostatic pressures เพมขน สวนอกทฤษฎหนงภาวะ

น�าทวมปอดอาจเกดจากทางเดนหายใจมการอดกนบางสวนหรอสวนใหญ แลวกอใหเกดแรงดนลมมากขนใน

ขณะพยายามหายใจเขา แลวท�าใหมการดงน�าเขาส alveoli แลวท�าใหน�าทวมปอดตามมา

- อนๆ เชน flushing, hot flashes, hypo- or hypertension, hallucination



ไมม


นาลอคโซนสามารถบรหารยาไดดทงโดยการฉดเขาเสนเลอดด�า ชนไขมนใตผวหนง (SC) ฉดเขากลาม

เนอ (IM)5 พนเปนสเปรยเขาโพรงจมก (IN) หรอใหทาง endotracheal tube แตเนองจากยานม ชวประสทธผลต�า

มากเมอบรหารยาโดยการใหรบประทาน2 จงไมควรใหผปวยรบประทานเมอตองการแกพษจากยากลม opioids

หรอ opiates

การแกพษอยางรวดเรวโดยเฉพาะกรณม respiratory depression ในหองฉกเฉนหรอโรงพยาบาล

แนะน�าใหบรหารยาแบบฉดทางเสนเลอดด�าซงจะใหขนาดยาทสงอยางรวดเรว ขนาดยาทใชขนกบชนดของผปวย

วตถประสงคของการใหยานาลอคโซนคอการแกฤทธของ opioids ใหผปวยสามารถมการหายใจทปกตแตพยายาม

หลกเลยงการเกดภาวะถอนยาจากกลม opioids (to have adequate respiration, but avoid opioid withdraw)

- กรณผปวยเปน opioid non-dependence ฉด 0.4 มลลกรมทางเสนเลอดด�า

- กรณผปวยเปน opioid dependence ควรจะเรมดวยขนาดต�าๆกอน โดยเรมจาก 0.04 มลลกรมทาง

เสนเลอดด�า แลวคอยๆ เพม (titrate) เปน 0.4 มลลกรม หากยงม respiratory depression อย ใหเพมขนาดเปน

2 มลลกรม, 4 มลลกรม และสดทาย 8-10 มลลกรมทางเสนเลอดด�า หากไดถง 10 มลลกรม แลวแตผปวยยงซม

มากและยงมการหายใจยงไมด ควรจะตองคดถงการวนจฉยอนๆแทนเชน เปนจากยา ชนดอนทกดระบบประสาท

สวนกลางได หรอมภาวะเลอดออกในสมอง1

การให maintenance dose หลงจากผปวยมการหายใจเปนปกตแลว อาจจะจ�าเปนตองมการให mainte-

nance infusion ของนาลอคโซนตอ เนองจากนาลอคโซนมคาครงชวตสนและออกฤทธไดเพยง 30-90 นาท แตยา

กลม opioid บางตวออกฤทธยาวกวามากเชน methadone ซงอาจออกฤทธเกน 24 ชวโมง

- Maintenance dose ใหค�านวณโดยใช 2 ใน 3 ของขนาดยาทท�าใหผปวยม adequate respiration มาเปน

dose ทจะมาใช drip ตอชวโมง แลวแพทยสามารถจะ titrate ขนาดยาตอชวโมงขนหรอลงตามอาการไดเชนหาก

ผปวยซมมากขน มการหายใจทลดลง กอาจให bolus dose เดยวกบ dose ทท�าใหม adequate respiration แลว

คอยปรบอตราการใหนาลอคโซนขน แตในทางตรงขามหากผปวยเรมมอาการถอนยารนแรงขนเชนเรมมคลนไส

อาเจยน กระวนกระวาย แพทยกสามารถ titrate ยาลงได1


- การหยดยานาลอคโซนทใหเปน IV infusion ขนกบชนดของยากลม opioids ทผปวยใช หากเปนเฮโรอน

ทมคาครงชวตสน การให นาลอคโซน dose เดยวกอาจเพยงพอ แตหากเปน methadone หรอยาทเปน sustained

release ทออกฤทธหลายชวโมง อาจจะตอง drip นาลอคโซน ไป 12-24 ชวโมง แลวลองหยดยาดหลงจากทผปวย

ตนด รเรองรตวด โดยใหหยดยา นาลอคโซน อยางนอย 2 ชวโมงกอนจะตดสนใจจ�าหนายผปวย เนองจากยานา

ลอคโซนออกฤทธไมเกน 2 ชวโมง หากฤทธของ opioids ยงไมหมด ผปวยกจะซมลงและม respiratory depression

กลบมาใหม แตหาก 2 ชวโมงแลวผปวยยงปกตด หายใจปกตด ไมซม แพทยกอาจพจารณาจ�าหนายผปวยไดหาก

ไมมปญหาทางการแพทยอนๆเพมเตม1


ในประเทศไทยชอ DBL Naloxone ผลตโดยบรษท Hospira ซงมใชส�าหรบ injection ขนาดยา vial ละ

1 มลลลตร โดยม 0.4 มลลกรมตอมลลลตร กลองละ 5 vials3


1. Howland MA, Nelson LS. Antidotes in depth (A6): Opioid antagonists. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA,

Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th edition. China:

The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2011:579-585.

2. Barnett V, Twycross R, Mihalyo M, Wilcock A. Opioid antagonists. J Pain Symptom Manage. 2014;47(2):341-

352. doi:10.1016/j.jpainsymman.2013.12.223.

3. MIMS Thailand. DBL Naloxone. http://www.mims.com/Thailand/drug/info/DBL Naloxone/?type=brief. Accessed

September 14, 2015.

4. Wermeling DP. Review of naloxone safety for opioid overdose : practical considerations for new technology

and expanded public access. 2015. doi:10.1177/2042098614564776.

5. Clarke S, Dargan P. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal

Infirmary. Intravenous or intramuscular/subcutaneous naloxone in opioid overdose. Emerg Med J. 2002;19(3):249.


โซเดยมไนโตรพลสไซด

โซเดยมไนโตรพลสไซด (Sodium nitroprusside; SNP) เปนยาลดความดนโลหตสงทออกฤทธเรวและสน

(ultra-short acting) จงบรหารยาโดยการใหทางเสนเลอดด�าในการรกษาผปวยทมภาวะความดนโลหตสงฉกเฉน

(hypertensive emergency) ในปจจบนไดน�ายามาใชในการรกษาผปวยทมอาการขาดเลอดทอวยวะสวนปลายทเกด

จากหลอดเลอดแดงหดตว (arterial vasoconstriction) เชนภาวะ ergotism

กลไกการออกฤทธ

SNP จะถกเปลยนแปลง (metabolized) โดย smooth muscle cell ไดเปน nitric oxide (NO) ซงเปน active

metabolite โดย NO จะไปกระตน guanylate cyclase ท�าใหเพม cyclic GMP ซงมผลท�าใหหลอดเลอดขยายตว SNP

นจะมผลในการขยายหลอดเลอดทงเสนเลอดด�าและหลอดเลอดแดง ท�าใหลด peripheral vascular resistance และ

venous return ถงแมกลไกการออกฤทธจะคลายกบ sodium nitroglycerin (NTG) โดยผาน NO เชนเดยวกน แต NTG

ในขนาดนอย ๆ นนจะมผลตอเสนเลอดด�ามากกวา และในขนาดสงจงจะมผลตอหลอดเลอดแดง ฉะนน ถาตองการ

กลไกการขยายหลอดเลอดแดงมากกวาจงควรเลอกใช SNP มากกวา NTG


SNP เปนโมเลกลทไมเสถยร มการยอยสลายไดหากถกแสงจงเกบในขวดสชา การใหยาทางเสนเลอดด�า

จงตองมการปองกนเพอไมใหยาท�าปฏกรยากบแสง โดยยาเรมออกฤทธประมาณ 30 วนาทหลงใหยา ออกฤทธ

สงสดเมอเวลา 2 นาท ออกฤทธนาน 3 นาท ฉะนนการใหยาจงบรหารยาแบบ continuous intravenous drip ขนตอน

การเปลยนแปลง ของ SNP นอกจาก NO แลวยงไดเปน cyanide ซงตอมา cyanide จะถกเปลยนแปลงทตบไดเปน

thiocyanate และขบออกทางปสสาวะ ระยะเวลาในการขบออกของ thiocyanate ประมาณ 3 วนในผปวยไตปกต แตใน

ผปวยทการท�างานของไตแยลงจะตองใชระยะเวลามากขน

รองศาสตราจารยแพทยหญงสดา วรรณประสาท

ภำควชำเภสชวทยำ

คณะแพทยศำสตร มหำวทยำลยขอนแกน

(Sodium Nitroprusside)


ขอบงใช

1. ใชในการลดความดนโลหตในผปวยกลม hypertensive emergency ทตองการลดความดนโลหตอยางรวดเรว

2. ใชในการขยายหลอดเลอดแดงในผปวยทไดรบยากลม ergotamine แลวเกด peripheral arterial spasm

ขอหามใช

1. ในผปวยทมภาวะความดนโลหตสงเกดจากการปรบตวของรางกาย (compensatory hypertension) เชน

ผปวยทมภาวะความดนโลหตสงรวมกบมการเพมขนของความดนในกะโหลกศรษะหรอผปวยทมภาวะ coarctation of aorta

2. จะตองมการใชอยางระมดระวงในผปวยทมโรคตบรวมดวยเพราะการเปลยนแปลง cyanide เปนสารท

ไมออกฤทธจะลดลง ท�าใหมโอกาสเกดพษจาก cyanide สงขน


1. หากลดความดนโลหตเรวเกนไป อาจท�าใหเกดอาการคลนไสอาเจยน ปวดศรษะ เหงอออกมาก

2. เกดพษจาก cyanide มกพบในผปวยทไดรบยาขนาดสง (10-15 ไมโครกรม/กโลกรมของน�าหนกผปวย/นาท)

นานมากกวา 1 ชวโมง โดยผปวยจะมความรสกตวลดลงและมภาวะความเปนกรดในเลอดสงขน (lacticacidosis)

ในผปวยกลมนอาจให sodium thiosulfate ปองกนได โดยให sodium thiosulfate 10 มลลกรม ตอ 1 มลลกรมของ

sodium nitropusside ทใหทางเสนเลอดด�า

3. เกดพษจาก thiocyanate โดยมกพบในผปวยทมการใหยาในขนาดสง โดยใหขนาดมากกวาหรอเทากบ

3 ไมโครกรม/กโลกรมของน�าหนกผปวย/นาท ตอเนองกนมากกวา 48 ชวโมง หรอผปวยทมการท�างานของไตลดลง

โดยอาจพบไดในผปวยทขนาด 1 ไมโครกรม/กโลกรมของน�าหนกผปวย/นาท โดยผปวยจะมอาการ disorientation,

delirium, muscle twitching และpsychosis การรกษาใหหยดยา และใหท�า hemodialysis เพอเพมการขบ thiocyanate ออก

4. เกดภาวะ methemoglobinemia อาจพบไดในผปวยทไดรบ SNP จ�านวนมากกวา 10 มลลกรม/กโลกรม

แตผปวยกลมนมกไมมอาการรนแรง

ขนาดและวธการใช

1. ใหละลาย 50 มลลกรมของ SNP ใน 3 มลลลตรของ 5% D/W หลงจากนนท�าใหเจอจางโดยการ ผสม

กบ 5% D/W จ�านวน 250, 500 หรอ 1000 มลลลตร เพอใหไดความเขมขน 200, 100 หรอ 50 ไมโครกรม/มลลลตร

ตามล�าดบ ปองกนยาในขวดน�าเกลอท�าปฏกรยากบแสงดวยกระดาษ ผา หรอ aluminum foil ใหสงเกตวาสจะ

เปลยนไปหากท�าปฏกรยากบแสง


2. เรมใหยาในขนาด 0.3 ไมโครกรม/กโลกรมของน�าหนกผปวย/นาท โดยคอยๆ เพมขนาดยาโดยไมท�าให

เกดความดนโลหตลดลง โดยขนาดทใหโดยเฉลยประมาณ 3 ไมโครกรม/กโลกรมของน�าหนกผปวย/นาท


SNP ขนาด 50 มลลกรม ในรปแบบผงแหง (lyophilized powder)


1. Chu J. Antimigraine medications. In: Robert S. Hoffman MAH, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson, Lewis

R. Goldfrank, ed. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. China: McGraw-Hill Companies; 2015.

2. NL B. Ergot Derivatives. In: Olson KR ed. Poisoning & Drug Overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill;

2012:202-204.

3. Baldwin ZK, Ceraldi CC. Ergotism associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. Journal of vascular

surgery. Mar 2003;37(3):676-678.

4. Michel T, Hoffman BB. Chapter 27. Treatment of Myocardial Ischemia and Hypertension. In: Brunton LL,

Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New

York, NY: McGraw-Hill; 2011.

5. Benowitz NL. Antihypertensive Agents. In: Katzung BG, Trevor AJ. eds. Basic & Clinical Pharmacology, 13e.

New York, NY: McGraw-Hill; 2015.


ภาวะทเกยวของกบยาตานพษและตวอยางผปวยภาวะพษทพบบอย


อาจารยนายแพทยกตศกด แสนประเสรฐ

กองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน

โรงพยำบำลพระมงกฎเกลำ

(Common toxidromes)

ในการวนจฉยผปวยทไดรบพษนน การซกประวตผปวยในกลมนเปนสงทท�าไดยาก เนองจากผปวยมกจะ

ไมคอยใหความรวมมอ หรอแมกระทงไมรจกยาหรอสารทรบประทานไป การตรวจรางกายจงเปนสวนส�าคญใน

การใหการวนจฉยผปวยในกลมน โดยยาหรอสารเสพตดมกมกลไกในการกระตนระบบประสาทผานทางสารสอ

ประสาท (neurotransmitter) ตางๆทจ�าเพาะกบยาหรอสารนนๆ การกระตนเหลานจงเปนทมาของการเกด toxidrome

ตางๆเชน serotonin syndrome, sympathomimetic, opioid toxidrome และการทยาหรอสารเสพตดสามารถยบยงการ

ท�างานของ neurotransmitter กบตวรบ (receptor) ยงสามารถท�าใหเกด toxidrome ไดเชนเดยวกน เชน sympatholytic

หรอ neuroleptic malignant syndrome โดย toxidrome จากยาหรอสารเสพตดทพบไดบอย มไดดงตอไปน

Serotonin Syndrome

Serotonin syndrome มสาเหตมาจากยาทมผลตอ serotonin ซงเปนสารสอประสาทตวหนง เชน tramadol,

Selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI), MDMA (3,4-methylenedioxy-methamphetamine; ecstasy) หรอยา

ซงสามารถหาซอไดตามรานขายยาทวไปเชน dextromethrophan เปนตน โดยอาการของผปวยเกดจากมการกระตน

ของ serotonin receptors ทมากขนทง central และ peripheral receptors โดยเฉพาะท 5HT-2A receptor1

โดยท serotonin syndrome สามารถเกดขนไดในระยะเวลาไมนาน เพยงไมกนาทถงเปนชวโมงภายหลง

จากการใชยา โดยสวนใหญแลวอาการมกเกดขนภายใน 6 ชวโมงหลงการใชยาหรอสารเสพตดดงกลาว แต

เนองจากอาการแสดงของภาวะนไมมความจ�าเพาะใดๆ ดงทแสดงใหเหนในตารางท 1 การวนจฉยภาวะ serotonin

syndrome จงตองอาศยการแยกโรคจากภาวะอยางอนกอนและทส�าคญทสดคอผปวยตองมประวตการใชยาใน

กลม serotonergic drugs รวมดวย ในการตรวจรางกายมกจะพบวาผปวยจะมความดนโลหตขนสง มไข หวใจเตน

เรวมากขน ในบางรายอาจจะมอาการทองเสย และมอาการแสดงของระบบประสาทและกลามเนอใหพบไดเชน

myoclonus, tremor, hyperreflexia เปนตน

กลมอาการพษทพบบอย


ตารางท 1 แสดงกลมอาการของ serotonin syndrome2

โดย criteria ในการวนจฉยมอย 2 criteria ทส�าคญคอ

1. Hunter criteria

Symptom Cluster Symptomatology

Altered Mental Status Agitation Anxiety Disorientation Restlessness Excitement Neuromuscular Abnormalities Tremors Clonus Hyperreflexia Muscle rigidity Bilateral Babinski signs Akisthesia Autonomic Hyperactivity Hypertension Tachycardia Tachypnea Hyperthermia Mydriasis Diaphoresis Dry mucous membranes Flushed skin

Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Decision Rules

In the presence of a serotonergic agent:

1. IF (spontaneous clonus = yes) THEN serotonin toxicity = Yes

2. ELSE IF (inducible clonus = YES) AND [(agitation=yes) OR (diaphoresis = yes)] THEN serotonin

toxicity = YES

3. ELSE IF (ocular clonus = yes) AND [(agitation = yes) OR (diaphoresis = yes)] THEN serotonin

toxicity = yes

4. ELSE IF (tremor = yes) AND (hyperreflexia = yes) THEN serotonin toxicity = yes

5. ELSE IF (hypertonic = yes) AND (temperature> 38oC) AND [(ocular clonus = yes) OR (inducible

clonus = yes)] then serotonin toxicity = YES

6. ELSE serotonin toxicity = No


2. Sternbach’s criteria3

1.Recent addition or increase in a known serotonergic agent

2.Absence of other possible etiologies (infection, substance abuse, withdrawal, etc.)

3.No recent addition or increase of a neuroleptic agent

4.At least three of the following symptoms:

Mental status changes (confusion, hypomania)

Agitation

Myoclonus

Hyperreflexia

Diaphoresis

Shivering

Tremor

Diarrhoea

Incoordination

Fever

โดยพบวา Hunter criteria มความไว (sensitivity) และความจ�าเพาะ (specificity) เมอเทยบกบ Sternbach’s

criteria ไดดงตอไปน ความไว (84 เปอรเซนต กบ 75 เปอรเซนต), ความจ�าเพาะ (97 เปอรเซนต กบ 96 เปอรเซนต)4

และพบวาภาวะ serotonin syndrome สามารถเกดขนไดภายใน 6-24 ชวโมงหลงจากมการเปลยนขนาดของยา5

การรกษาภาวะ serotonin syndrome

หลกของการรกษาผปวยในกลมนคอ การหยดยาทมผลตอ serotonin โดยสวนใหญแลวผปวยมกมอาการ

ดขนไดอยางรวดเรว นอกจากนนแลวการใหยา cyproheptadine ซงมฤทธเปน nonspecific serotonin antagonism

ยงสามารถท�าใหอาการของผปวยดขนได โดยขนาดของยามดงตอไปน

ผใหญ เรมท 4-8 มลลกรม และสามารถใหเพมไดทก 1-4 ชวโมงจนกระทงผปวยอาการดขน โดยขนาดยา

ทมากทสดไมควรเกน 32 มลลกรม/วน

ผปวยเดก ขนาดยาทใชคอ 0.25 มลลกรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน โดยแบงใหทก 6 ชวโมงและไมควร

เกน 12 มลลกรม/วน


extrApyrAmidAl SyndromeS (EPS)

EPS เปนอาการขางเคยงจากการใชยาทมตอ dopamine receptor เชนกลมของยาจตเวช ยาแกอาเจยน

เปนตน โดยอาการแสดงของผปวยสามารถแบงเปนกลมไดดงตอไปน

Acute dystonia

ผปวยจะมอาการของการหดเกรงกลามเนอโดยสวนใหญจะเกดขนทบรเวณใบหนา ศรษะล�าคอ แขน หรอ

กลองเสยง5 โดยอาการของ acute dystonia เกดขนไดเรว โดยพบวาเกดไดตงแต 2-5 วน หลงจากไดรบยา

การรกษาภาวะ acute dystonia

ยาทสามารถใชในการรกษาภาวะนไดมดงตอไปน

Benztropine - ผใหญ 2 มลลกรม IV/IM

- เดก 0.05 มลลกรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม จนถง 2 มลลกรม

Diphenhydramine - ผใหญ 50 มลลกรม IV/IM

- เดก 1 มลลกรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม จนถง 50 มลลกรม

Diazepam - 0.1 มลลกรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม IV

Akathisia

ผปวยจะมอาการเหมอนอยนงไมได มการขยบตลอดเวลา ซงการเกดอาการจะใชเวลานานกวา

acute dystonia โดยใชเวลานานเปนชวโมงหรอหลายวน ส�าหรบการรกษาผปวยในกลมนพบวา การใหยาในกลม

ของ benzodiazepines สามารถชวยลดอาการของผปวยลงได

Parkinsonism

ผปวย parkinsonism จะมอาการคลายกบอาการของผปวยทเปนโรค Parkinson’s disease เชน akinesia,

rigidity และ postural instability โดยทอาการจะเปนหลงจากไดยาเปนระยะเวลานานระดบหนง โดยสวนมากมกม

การใชยามานานเปนสปดาหกอนจะเกดอาการ และเมอหลงจากหยดยาแลวมผปวยเพยงบางรายเทานนทอาการ

ดขนได

Tardive dyskinesias

ผปวยจะมอาการของ orobuccal masticatory movement disorder เปนหลก โดยผปวยในกลมนมกไดยา

มาเปนระยะเวลานาน โดยอาจจะไดรบยามานานเปนเดอนถงเปนป โดยพบวามกสมพนธกบยาในกลมของ typical

antipsychotics และเมอหลงจากหยดยาทเปนสาเหตแลว อาการของผปวยอาจจะยงคงอยหรอดขนเพยงเลกนอย

เทานน


Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)

กลมอาการ NMS นน มความคลายคลงกนกบ serotonin syndrome แตแตกตางกนตรงท NMS จะเกด

จากมความผดปกตของระดบ dopamine ในสมองสวนกลาง (central nervous system; CNS) โดยอาการจะเกดขน

ชากวา serotonin syndrome โดยสวนใหญมกพบภายใน 2 สปดาหแรกหลงจากเรมยา โดยอาการหลกจะประกอบ

ดวย altered mental status, muscle rigidity และ autonomic dysfunction โดยทอาการเดนคอ muscle rigidity หรอ

ทเรยกวา lead pipe rigidity

ตารางท 2 แสดงอาการของ neuroleptic malignant syndrome6

การรกษาภาวะ Neuroleptic Malignant Syndrome

การรกษาผปวยในกลมน การหยดยาทเปนสาเหตยงคงเปนหลกในการรกษา และนอกจากนนแลวการ

ใหยา เชน dantrolene สมารถชวยลดอาการเกรงของกลามเนอของผปวยไดอกดวย โดยขนาดของยาทใหคอ 1

มลลกรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม IV และสามารถใหซ�าไดทก 5-10 นาท โดยทขนาดของยารวมทงหมดไมควรเกน

10 มลลกรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม และนอกจาก dantrolene แลวยงสามารถใชยา bromocriptine ในการรกษาได

เนองจากยามฤทธเปน dopamine agonist โดยขนาดยาทใหคอ 2.5-10 มลลกรม รบประทาน 3-4 ครงตอวน

Sedative-hypnotic toxidrome

ยากลมนสวนใหญมกจะออกฤทธท gamma aminobutyric acid (GABA) receptors เปนหลก โดยผปวย

มกจะมอาการงวง ซม โดยยาในกลมนไดแก chloral hydrate, gamma-hydroxybutyrate (GHB), benzodiazepines,

Z-drugs ( zolpidem, zopiclone ) เปนตน และยาบางตวเชน GHB พบวาสามารถท�าใหผปวยมความดนโลหตต�า และ

หวใจเตนชาเกดขนได 7 และทส�าคญส�าหรบยาในกลมนจะมอาการของ amnesia เกดขนได การรกษาจะเปนการ

รกษาแบบประคบประครองแลวดแลการหายใจของผปวยเปนหลก

Feature Potential Manifestations

Altered mental status Delirium, lethargy, confusion, stupor,

catatonia, comaMotor symptoms Lead pipe rigidity, cogwheeling, dysarthria

parkinsonian syndrome, akinesia, tremor

dystonic postureHyperthermia Body temperature > 38 oC

Autonomic instability Tachycardia, diaphoresis, sialorrhea,

hypertension or hypotension, cardiac

dysrhythmias


SympAthomimetic toxidrome

Sympathomimetic toxidrome เปนกลมอาการทเกดจากการใชยาหรอสารเสพตดทมผลกบการกระตน

ระบบประสาท sympathetic โดยเกดการกระตนไดทง beta และ alpha receptors ท�าใหผปวยมอาการแสดงของ

ระบบประสาท sympathetic ทท�างานมากผดปกต เชน hypertension, tachycardia, hyperthermia มเหงอออก

มาก ทองเสย รมานตาขยายใหญขนและในบางรายอาจพบวามอาการชกหรอมภาวะ rhabdomyolysis เกดรวม

ดวยได โดยยาหรอสารเสพตดทท�าใหเกดกลมอาการนทพบไดบอยคอกลมของยาบาและอนพนธของยาบา เชน

methamphetamine, MDMA หรอ methcathinone8 เปนตน การรกษาผปวยในกลมน มงเนนในการลดการกระตน

sympathetic เปนหลกโดยใชยาในกลมของ benzodiazepine เพอชวยลดการกระตนของระบบประสาท sympathetic

และในผปวยทความดนโลหตยงคงสงอยหลงจากใหยาแลว ยาในกลมของ beta blocker ควรหลกเลยงในผปวย

กลมน เนองจากสามารถท�าใหความดนโลหตของผปวยเพมมากขนได


1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20.

2. Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. Serotonin syndrome. Ochsner J. 2013 Winter;13(4):533-40.

3. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry. 1991 Jun;148(6):705-13.

4. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple

and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003 Sep;96(9):635-42.

5. Christodoulou C, Kalaitzi C. Antipsychotic drug-induced acute laryngeal dystonia: two case reports and a mini

review. J Psychopharmacol. 2005 May;19(3):307-11.

6. Juurlink Dn. Pychotropic medications. In: Nelson LS, Hoffman RS, Lewin NA, Goldfrank LR, Howland MA,

Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9 ed. New york: McGraw-Hill; 2011. p. 1003-15.

7. Busardo FP, Jones AW. GHB Pharmacology and Toxicology: Acute Intoxication, Concentrations in Blood

and Urine in Forensic Cases and Treatment of the Withdrawal Syndrome. Curr Neuropharmacol. 2015

Jan;13(1):47-70.

8. Glennon RA, Yousif M, Naiman N, Kalix P. Methcathinone: a new and potent amphetamine-like agent.

Pharmacol Biochem Behav. 1987 Mar;26(3):547-51.


อาจารยนายแพทยสหภม ศรสมะ

ภำควชำอำยรศำสตร

คณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบด

ผปวยหญงอาย 34 ป อาชพ แมบาน

อาการส�าคญ ญาตมาโรงพยาบาลดวย เพราะผปวยกนยาเบอหนเกลดสเขยวมาสกลอง

ประวตปจจบน ประมาณ 18 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ผปวยทะเลาะกบญาต จากนนจงกนยา

เบอหนเกลดสเขยวไปสองกระปอง ขณะกนไมมคลนไสอาเจยน หลงกนไปนอนพก

1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ญาตพบกระปองยาเบอหนจงสอบถามผปวยพบวา

ผปวยกนยาเบอหนไปจงพามาโรงพยาบาล ขณะทมาถงโรงพยาบาลไมมอาการ

ผดปกต

ยาเบอหนทมในประเทศไทยทสามารถกอใหเกดอนตรายรนแรงมอะไรไดบาง

ยาเบอหนทสามารถกอใหเกดอนตรายรนแรงทมในประเทศไทย ไดแก

1. ยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดสารกลมนมกจะเปนผง เมด หรอเกลดสเขยว สชมพ หรอส

ฟา มฤทธท�าใหการแขงตวของเลอดชากวาปกตน�าไปสภาวะเลอดออกไดงายและหยดยาก สารกลมนมกจะออกฤทธ

ชาชวงแรกผปวยจะไมมอาการ แตอาจจะตรวจพบการแขงตวของเลอดผดปกตไดทประมาณ 20-40 ชวโมงเปนตนไป

2. ยาเบอหนในกลมฟอสไฟดสารกลมนมกจะเปนผงสด�าหรอสเทาด�าหลงกนผปวยมกจะมอาการคลนไส

อาเจยนในรายทรนแรง อาจพบภาวะปอดบวมน�า หวใจวาย และ หวใจเตนผดจงหวะ ไดภายใน 24 ชวโมงแรก

3. ยาฆาแมลงในกลมคารบาเมตทถกน�ามาใชเบอหนสารกลมนอาจอยในรปเกลดหรอสารละลาย จะท�าให

ผปวยมอาการคลนไส-อาเจยนรนแรง ทองเสย มหลอดลมเกรง เสมหะเยอะ มานตาหดเลก เหงออกมาก อาจจะม

ชพจรเรวหรอชากวาปกตไดสวนมากผปวยมกจะมอาการหลงกนไดเรวภายใน 3-4 ชวโมง

4. สารสตรกไนนซงปจจบนถกใชเปนยาเบอสนข แตกมการน�ามาใชเบอหนเชนกน สารกลมนจะท�าให

เซลลประสาททไขสนหลงมความไวกวาปกตมาก ท�าใหมอาการกลามเนอเกรงทงตว1 อาจเกดภาวะหายใจลมเหลว

rhabdomyolysis และ ไตวายได แมภาวะกลามเนอเกรงทงตวดคลายอาการชกแตผปวยจะมการรตวดอยตลอดจง

เรยกอาการนวา “spinal seizure” โดยอาการพษจากสารสตรกไนนนจะเรมภายใน 30-60 นาทหลงรบประทาน

(Case study: Rodenticide poisoning) กรณผปวยภาวะพษจากยาเบอหน


ยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดมการออกฤทธอยางไร

ยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดไดแก สาร warfarin และสารในกลม superwarfarin ทงสอง

กลมมการออกฤทธหลกโดยการยบยง enzyme vitamin K epoxide reductase และยงมการยบยง enzyme vitamin K

quinone reductase ท�าให vitamin K ไมสามารถเปลยนเปน active form ซงจะท�าให vitamin K dependent coagulation

factor (factor II, VII, IX, X) ไมสามารถเปลยนเปน active form ได น�าไปสการแขงตวของเลอดทชาผดปกต2,3 (รปท 1)

การแขงตวของเลอดทชาผดปกตจะตรวจเมอ coagulation factor activity นอยกวา 25% โดย coagulation

factor ทม half-life สนทสดคอ factor VII 4-6 ชวโมง ดงนนหลงมการยบยงการเปลยน coagulation factor เปน active

form อยางนอยทสด 18 ชวโมง (3-4 half-life ของ factor VII) จงจะพบวาเรมมการแขงตวของเลอดผดปกตจากการสง

prothrombin time และ INR โดยมากมกจะเหนความผดปกตท 24-48 ชวโมงหลงรบประทานสารในกลมน2,3

ผปวยทกนยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดจะมอาการอยางไร

ผปวยทกนยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดจะไมมอาการในชวงแรกหลงกน แตหลงจากกนยา

เบอหนไปได 24-48 ชวโมงจะเรมตรวจพบวามความผดปกตของการแขงตวของเลอดโยจะเรมพบวามคา prothrombin

time และ INR มากกวาปกต ในรายทรนแรงมากจะพบวาผปวยมเลอดออกงายและหยดเลอดไดยาก

ยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดทเปน superwarfarin แตกตางกบ warfarin อยางไร

ยาเบอหนในกลม superwarfarin เชน broadifacoum, bromadiolone, difenacoum นนจะมคาครงชวตยาว

มากประมาณ 1-2 เดอน ขณะท warfarin มคาครงชวต 35 ชวโมง นอกจากนสารในกลม superwarfarin จะม potency

ในการยบยงการแขงตวของเลอดมากกวา warfarin ประมาณ 100 เทา4-7

การตรวจทางหองปฏบตการและการดแลรกษาผปวยทกนยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอด

ในผปวยทมประวตกนยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดมาเพยงครงเดยวควรตรวจการแขงตว

ของเลอดโดยตรวจ prothrombin time และ INR ทประมาณ 24 ชวโมง และ 48 ชวโมง หากผลตรวจทงสองครงไม

พบความผดปกตกแสดงวาผปวยไมมปญหาเรองการแขงตวของเลอดชาจากการกนยาเบอหนครงนน ไมตองนด

ตรวจเพมเตม2,3

ในผปวยรายนขณะทมาโรงพยาบาล ไมมอาการคลนไส ไมอาเจยน ไมมหอบเหนอย ไมมจ�าเลอดตาม

ตว ไมมอาการผดปกตใด ตรวจรางกายไมพบความผดปกต ผลตรวจเอกซเรยปอด คลนหวใจ เกลอแรและ

การท�างานของไตอยในเกณฑปกตทงหมด ญาตน�ากระปองยาเบอหนมาดวยพบวามสารประกอบหลกเปน

“bromadiolone” ซงเปนสารในกลมทตานการแขงตวของเลอดชนด superwarfarin


ไมมความจ�าเปนทจะตองตรวจการแขงตวของเลอดกอนหนานนยกเวนในกรณทสงสยวาผปวยจะไดรบ

สารกลมนมามากกวาหนงครงหรอกนตดตอกนมาเปนเวลานาน

หากทผปวยมาโรงพยาบาลหลงกนยาเบอหนในกลมทตานการแขงตวของเลอดภายในสชวโมง สามารถ

ใหผปวยกนผงถานกมมนต 1กรม/น�าหนกตว1กโลกรม เพอลดการดดซมสารได3

หากผปวยมาดวยภาวะเลอดออกใหตรวจ complete blood count, prothrombin time, INR และเรมท�าการ

ทดแทนสารการแขงตวของเลอดดวย fresh frozen plasma15-20มล./น�าหนกตว 1 กโลกรม หรอ สารทดแทนสาร

การแขงตวของเลอดอนเชน prothrombin complex concentrate, factor eight inhibitor bypass activity (FEIBA),

recombinant factor VIIa และอาจจะพจารณาให vitamin K1 10 มก.ฉดทางหลอดเลอดด�าชาๆใน 5 นาทรวมดวยได8-10

ในรายทไมมภาวะเลอดออกแลวตรวจพบวามคาการแขงตวของเลอดชาผดปกตจงจะพจารณาให vitamin

K1 กนโดยหากเปนการกนสารในกลม warfarin ใหพจารณาตามแนวทางการดแลผปวยทรบประทาน warfarin8,10

(ดรายละเอยดจากหนงสอยาตานพษ 4)

หากเปนผปวยทกน superwarfarin ทตรวจพบวาม prolong prothrombin time และ INR ทไมมภาวะเลอด

ออกให vitamin K1 25-50 มก./ครง กน 3-4ครงตอวน และตดตามตรวจ prothrombin time และ INR ทก 8-12

ชวโมงจนกวาจะสามารถควบคมคาการแขงตวของเลอดใหเปนปกตได จากนนจงให vitamin K1 กนตอเนองทกวน

เพอควบคมการแขงตวของเลอดโดยตดตามตรวจคา prothrombin time และ INR และปรบลดขนาดยา vitamin K1

ลงทกๆประมาณสองถงสามสปดาหจนกวาจะสามารถหยด vitamin K1 ไดซงอาจจะใชระยะเวลาหลายเดอน6-7

กรณผปวย (ตอ)

แรกรบไดท�าการตรวจ partial thromboplastin time, prothrombin time, และ INR ท 20 ชวโมงหลงกนยา

เบอหนพบวา

Partial thromboplastin time 32 วนาท (22-33), Prothrombin time > 200 วนาท (10.5-13.5), INR >17

จงไดให vitamin K1 40 มก. กน 4 ครงตอวน ใหนอนโรงพยาบาลเฝาระวงภาวะเลอดออก ตดตามตรวจคา

prothrombin time, และ INR พบวาคา prothrombin time และ INR ลดลง โดย

ท 12 ชวโมงหลงเรมให vitamin K1: Prothrombin time 144.4 วนาท (10.5-13.5), INR 13.71



ผปวยไมมภาวะเลอดออกใด จงไดให vitamin K1 40 มก. กน 4 ครงตอวนตออกสองสปดาหและนดตรวจตดตาม

เพอลดการให vitamin K1 ตอไป จนในทสดสามารถหยดยาไดโดยใชระยะเวลาประมาณสเดอน



1. Burkhart KK. Rodenticides In Brent J, Wallace KL, Burkhard KK, Phillips SD, Donovan JW; editor. Critical Care

Toxicology Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Pennsylvania. Elsevier Mosby, 2005

(ISBN: 0815143877, 9780815143871); 963-73.

2. Suchard JR, Curry SC. Oral Anticoagulant. In Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Phillips SD, Donovan JW;

editor. Critical Care Toxicology Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Pennsylvania.

Elsevier Mosby, 2005 (ISBN: 0815143877, 9780815143871); 695-9.

3. Chen BC, Su M. Antithrombotics. In Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson,

Lewis R. editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Tenth Edition. McGraw-Hill Education, 2015; 814-35.

4. Olmos V, López CM. Brodifacoum poisoning with toxicokinetic data.Clin Toxicol (Phila). 2007 Jun-Aug;45(5):487-9.

5. Kruse JA, Carlson RW. Fatal rodenticide poisoning with brodifacoum. Ann Emerg Med. 1992 Mar;21(3):331-6.

6. Gunja N, Coggins A, Bidny S. Management of intentional superwarfarin poisoning with long-term vitamin K

and brodifacoum levels. Clin Toxicol (Phila). 2011 Jun;49(5):385-90.

7. Hong J, Yhim HY, Bang SM, Bae SH, Yuh YJ, Yoon SS, et al. Korean patients with superwarfarin intoxication

and their outcome.J Korean Med Sci. 2010 Dec;25(12):1754-8.

8. Garcia DA, Crowther MA. Reversal of Warfarin: Case-Based Practice Recommendations. Circulation. 2012;

125: 2944-2947

9. Koutrouvelis A, Abouleish A, Indrikovs A, Alperin J. Case scenario: emergency reversal of oral anticoagulation.

Anesthesiology. 2010 Nov;113(5):1192-7.

10. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al.; American College of Chest Physi

cians. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of

Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.

2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-84S.


รองศาสตราจารยแพทยหญงสดา วรรณประสาท

ภำควชำเภสชวทยำ

คณะแพทยศำสตรมหำวทยำลยขอนแกน

ผปวยหญงอาย 31 ป

เปนผปวยตดเชอ HIV ไดรบการรกษาดวยยา Kaletar® (lopinavir+ritonavir), lamivudine, tenofovir

3 วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดศรษะขางเดยว ปวดแบบตบ ๆ ไมมไข ไมมคลนไสอาเจยน ไมเหนภาพ

ซอน ไดซอยาแกปวดจากรานขายยากนเอง กนครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง

2 วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดและชาบรเวณปลายมอและปลายเทาทง 2 ขาง ไปโรงพยาบาลใกลบาน

ไดยาแกปวดกนอาการไมดขน จงมาโรงพยาบาลศรนครนทร

ตรวจรางกาย: Vital signs: BT 36.5°oC, PR 60 bpm, BP 116/70 mmHg, RR 20/min

HEENT: not pale conjunctiva, no icteric sclera

Lung: no crepitation, no wheezing

Heart: normal S1,S2, no murmur

Extremities: cold and clammy skin all distal extremities

(Case study: Ergotism)

Pulsation right Left

Upper extremities

Axillar artery Positive Positive

Brachial artery Negative Positive

Radial artery Negative Negative

Lower extremities

Femoral artery Positive Positive

Popliteal artery Positive Negative

Dorsalis pedis artery Negative Negative

แพทยใหการวนจฉยวาเปน acute peripheral arterial occlusion both extremities สาเหตเกดจาก ergotism

กรณผปวยเออรโกทสซม


เหตใดแพทยจงใหการวนจฉยผปวยรายนวาเปน ergotism

ผปวยรายนมอาการเกดมอเทาเยนเขยวทงแขนและขา ไมสามารถคล�าชพจรได แสดงวาเกดจากภาวะท

ขาดเลอดไปเลยงแขนและขาทง 2 ขาง ปกตโรคทท�าใหเกดการขาดเลอดมาเลยงบรเวณแขนขาอยางเฉยบพลน

(acute limb ischemia) นนเกดขนไดจากหลายสาเหตเชน เกดการฉกขาดของหลอดเลอดแดง เกดการอดตนของ

หลอดเลอดแดงจากลมเลอด แตสาเหตดงกลาวมกเกดขนหลอดเลอดแดงขางใดขางหนง มกไมเกดพรอม ๆ กน

ทงแขนและขาทง 2 ขางพรอม ๆ กน ดงนนตองคดถงภาวะท�าใหเกดการหดตวของหลอดเลอดสวนปลายทงแขน

และขาทเปนพรอม ๆ กน โดยทพบไดนนเกดจากยากลม ergots เชน ergotamine เรยกภาวะนวา ergotism โดยใน

ผปวยรายนเกดจาก drug interaction ระหวางยากลม protease inhibitor กบยา ergotamine

Ergotism มกลไกการเกดโรคอยางไร1

Ergotism เปนภาวะทเกดการหดตวของหลอดเลอดแดงสวนปลาย2 โดยเกดจากผปวยไดรบสารกลม

ergot alkaloids มากเกนไป เชน ergotamine, methysergide, dihydroergotamine, ergonovine โดยยากลมนมฤทธ

ตอระบบประสาทสวนกลางโดยออกฤทธกระตน serotonin receptors และออกฤทธเปน central sympatholytic action

ท�าใหมผลลด neuronal firing rate และ stabilize cerebrovascular smooth musculature จงสามารถใชยากลมน

ในการปองกนและรกษาไมเกรน ผลตอระบบประสาทสวนปลายพบวามผลกระตนการท�างานของ alpha adrenergic receptor

ท�าใหหลอดเลอดแดงหดตว ดงนนในผปวยทไดรบยา ergotamine เกนขนาด หรอมระดบยาสงกวาปกตจะท�าให

ผปวยมหลอดเลอดแดงหดตวทสวนปลาย ท�าใหแขนและขาสวนปลายขาดเลอดไปเลยง ผปวยจะมอาการมอเทา

เยนและชา เขยว (cyanosis) ปวด โดยเรมทบรเวณปลายมอปลายเทากอน อาการขาดเลอดไปเลยงจะรนแรงขน

เรอย ๆ จนเกดเนอเยอตายในทสด (gangrene)3 ในรายทรนแรงจะมความดนโลหตลดลง pulse pressure กวาง และ

มหวใจเตนชาลง นอกจากนยงมผลตอ renal artery ท�าใหมปสสาวะลดลงได

Ergotism เกดในภาวะใดไดบาง

ยากลม ergot alkaloids นนถกเมตาบอลซมทตบ โดยเอนไซม cytochrome 450 3A4 (CYP3A4) ดงนนยา

ในกลมทเปน inhibitor ของ CYP3A44 เชนยากลม protease Inhibitors (PI) (lopinavir, ritonavir, atazanavir) ยากลม

statins (atrovastatin, simvastatin) ยากลม immunosuppressives (tacrolimus, cyclosporine) ยากลม azole (itracon-

azole, ketoconazole) ยากลม macrolide antibiotics (erythromycin, clarithromycin)5 หากใหยากลมเหลานจะท�าให

เกด drug interaction (DI) กบยากลม ergot alkaloids ได ท�าใหระดบยาสงขนกวาปกต และเกด ergotism ตามมา

ได นอกจากนพบวาอาจจากทไดรบยากลม ergot alkaloids เกนขนาดได

ผปวยรายนใชยา Kaletar Ò®(lopinavir+ritonavir) ซงเปนยาตานไวรสกลม protease Inhibitors ซงเปน CYP3A4

inhibitor อยกอนแลว เมอไดรบยา ergotamine ซงเปนยาทถกเมตาบอลซมดวยเอนไซม CYP3A4 เชนกน จงท�าให


ระดบยา ergotamine สงขนผดปกตจนท�าใหเกด ergotism

แนวทางการรกษาผปวย ergotism6

ส�าหรบผปวยทกนยากลม ergot alkaloid เกนขนาดนน หากมาใน 1 ชวโมงแรก ควรใหการรกษาดวยการ

สวนลางกระเพาะอาหาร และการใหผลถานกมมนต (activated charcoal) ส�าหรบผปวยทเกดจาก drug interaction

นนใหหยดยา ergot alkaloids และยาทเปน CYP3A4 inhibitors หากผปวยมอาการอาการขาดเลอดบรเวณแขนและ

ขาทเกดจากหลอดเลอดแดงหดตวนน ควรใหยาขยายหลอดเลอดแดง เชนยา sodium nitroprussside เรมขนาด 0.3

ไมโครกรม/กโลกรมของน�าหนกผปวย/นาท และใหเพมขนาดยาอยางชา ๆ จนกวาปลายมอปลายเทาจะเรมแดง

ขน และ/หรอ nifedipine ขนาด 10 มลลกรม ทก 8 ชวโมง7 ตองตดตามความดนโลหตและชพจรอยางสม�าเสมอ

นอกจากนจะตองปองกนการเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดแดง โดยใหยา heparin หรอ low molecular weight

heparin เนองจากจะมอาการขาดเลอดทบรเวณปลายมอและปลายเทา ผปวยจะมอาการปวดรนแรง ควรใหยา

บรรเทาปวดเชน morphine จะลดความทกขทรมานของผปวยได


1. Chu J. Antimigraine Medications. In: Robert S. Hoffman MAH, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson, Lewis R.

Goldfrank, ed. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. China: McGraw-Hill Companies; 2015.

2. Baldwin ZK, Ceraldi CC. Ergotism associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. Journal of vascular

surgery. Mar 2003;37(3):676-678.

3. Marine L, Castro P, Enriquez A, et al. Four-limb acute ischemia induced by ergotamine in an AIDS patient

treated with protease inhibitors. Circulation. Sep 20 2011;124(12):1395-1397.

4. Eadie MJ. Clinically significant drug interactions with agents specific for migraine attacks. CNS drugs.

2001;15(2):105-118.

5. Ausband SC, Goodman PE. An unusual case of clarithromycin associated ergotism. The Journal of

emergency medicine. Nov 2001;21(4):411-413.

6. NL B. Ergot Derivatives. In: Olson KR, editor. Poisoning & Drug Overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill;

2012:202-204.

7. Kemerer VF, Jr., Dagher FJ, Pais SO. Successful treatment of ergotism with nifedipine. AJR. American

journal of roentgenology. Aug 1984;143(2):333-334.


ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสาทรยา ตระกลศรชย

ภำควชำเวชศำสตรฉกเฉน

คณะแพทยศำสตรโรงพยำบลรำมำธบด

(Case study: Opioid poisoning)

ผปวยหญงไทย ค อาย 39 ป อยกรงเทพมหานคร ไมไดประกอบอาชพ

cc: ญาตไปพบนอนไมรสกตว 1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล pi: 3 ชวโมง PTA: ผปวยทะเลาะกบสามและเดนเขาไปในหองนอนจากนนปดประตอยคนเดยวในหอง 1 ชวโมง PTA: สามไปพบผปวยนอนหมดสต เรยกไมรสกตว ปสสาวะราด ไมพบยาใดๆขางตว สามจงรบน�าผปวยมาโรงพยาบาล

ph: มโรคประจ�าตว Major depressive disorder และ migraine รบยาจากโรงพยาบาลอน ปฏเสธประวตดมเหลา สบบหร แพยา แพอาหาร ไมเคยผาตด ประจ�าเดอนมาสม�าเสมอ

ทหองฉกเฉน pe: A Thai female patient, coma BP 90/50 mmHg, PR 64 bpm, RR 4 bpm, BT 36.4oC, O2 saturation (room air) 90 %, capillary

blood glucose 98 mg/dL HEENT: not pale, not icteric Lungs: rhonchi both lungs. Heart: normal S1S2, no murmur Abdomen: soft, not tender, liver and spleen not palpable Extremities: no pitting edema Neuro: E1V1M1, pupils 1 mm both eyes, stiff neck negative, deep tendon reflex 1+ all , Babinski’s

sign dorsiflexion both feet

กรณผปวยภาวะพษจากโอปออยด


ปญหาทพบในผปวยรายน ไดแก

· Alteration of consciousness: coma

· Bradyspnea with low oxygen saturation

· Miosis

· History of Major depressive disorder and migraine

จากปญหาทพบในผปวย การวนจฉยแยกโรคในผปวยรายนไดแก

1. ภาวะพษจาก opioids เชนผปวยทฉดหรอสบเฮโรอน หรอไดรบยาในกลม opioid เกนขนาด ผปวยจะ

มอาการหลกหรอทเรยกวา opioid toxidrome ไดแก กดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression) กดการหายใจ

(respiratory depression) และรมานตาเลกหรอเปนรเขม (miosis หรอ pinpoint pupils) โดยทลกษณะรมานตาเลก

อาจไมพบไดในกรณทเปนสารกลม opioid ทเกนขนาดบางชนด เชน meperidine

ดงนนในกรณทสงสยภาวะพษจาก opioids ในผปวยทมระดบความรสกตวลดลง ซมลง หรอหมดสต

แพทยผรกษา ตองประเมนวาผปวยหายใจกครงตอนาท และหายใจเปนอยางไร เพอชวยในการวนจฉย

2. ภาวะพษจากยากลม barbiturates เชนไดรบยา phenobarbital เกนขนาด ผปวยจะมอาการ ซมลง โคมา

(coma) หายใจชา อณหภมต�าผดปกต (hypothermia) ได

3. ภาวะพษจาก isopropanol ในกรณทไดรบปรมาณมาก ผปวยจะมอาการซมลง หรอหมดสตได

4. ภาวะพษจาก clonidine หรอ centrally acting antihypertensive เชน methyldopa ซงในผทมอาการรนแรง

จะมอาการของการกดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression) ชพจรเตนชา ความดนโลหตต�า หายใจชา และ

บางครงมอณหภมต�าผดปกต (hypothermia)

5. ภาวะพษจาก ethanol ในกรณทผปวยไดรบปรมาณมาก ethanol จะกดระบบประสาทสวนกลาง (CNS

depression) กดการหายใจ (respiratory depression) ท�าใหผปวย ซมลงโคมา (coma) หายใจชาได

6. โรคในระบบประสาทสวนกลาง เชนโรคทกานสมอง (brain stem) ตวอยางเชน pontine hemorrhage

ในกรณทผปวยทไดรบพษหรอยาเกนขนาดรวมกบมระดบความรสกตวลดลง ซมลง หรอหมดสต

ทพบบอย อนๆในหองฉกเฉนไดแก

· ภาวะพษจาก tricyclic antidepressants (TCA) ซงนอกจากผปวยจะซมลงแลวจะพบอาการและอาการแสดง

ทพบรวมดวยไดบอย คอ anticholinergic toxidrome และอาจพบอาการพษอนไดโดยขนกบความรนแรง

ของการเกดพษ เชน ความดนโลหตต�า ชก และผลตอหวใจ ไดแกภาวะ sodium channel blockade และ

potassium channel blockade ท�าใหคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiography, ECG) ผดปกตได


· ภาวะพษจาก benzodiazepines ซงในผปวยกนเกนขนาด มกจะท�าใหผปวยไมรสกตว คลายคนทหลบลก

แตโดยทวไปมกจะพบวา ผปวยจะยงมสญญาณชพปกต มกไมกดการหายใจ และไมมอาการแสดงใด

ชดเจน

ดงนนในกรณทผปวยมาทหองฉกเฉน และสงสยวาไดรบพษรวมกบมระดบความรสกตวลดลง

ใหพจารณาดแลรกษาในหองฉกเฉนเบองตนดงน

1. ใหซกประวต ตรวจรางกายเบองตนอยางรวดเรว พรอมกบประเมนทางเดนหายใจและชวยการหายใจ

โดยประเมนจากความรนแรงของผปวย และพจารณาใหออกซเจน โดยเฉพาะในรายทม O2 saturation จาก pulse

oximeter ต�า หลงจากนนใหประเมนระบบไหลเวยนโลหต โดยพจารณาหลกๆ จากคาความดนโลหตและชพจรของ

ผปวย พรอมกบดแลรกษาในกรณทมความผดปกตรวมดวย

2. ตรวจระดบน�าตาลในเสนเลอดขนาดเลก (capillary blood glucose) เบองตน วามภาวะน�าตาลต�าหรอไม

ถาระดบน�าตาลต�า พจารณาให glucose และ thiamine ทางหลอดเลอดด�ารวมดวย

3. ในกรณทผปวยซมมากและตรวจพบการกดการหายใจรวมดวย คอหายใจชา (โดยเฉพาะอตราการ

หายใจ < 12ครงตอนาทในกรณทไมไดเปนการหลบลก) ใหสงสยภาวะพษจาก opioids และสามารถให naloxone

ซงเปนยาตานพษของกลม opioids ได 1,2 โดยพจารณาให naloxone 0.4 มลลกรม (หรอใชขนาดนอยกวา ในกรณ

สงสยผปวยใชยากลม opioids มานาน หรอสงสยวาเสพตดยากลมนโดยเรม 0.04 มลลกรม เพอปองกนการเกด

อาการถอนยา) และใหพจารณาดวา ผปวยตอบสนองตอ naloxone หรอไม โดยดการหายใจวาผปวยหายใจเรวขน

หรอไม และ/หรอเรมตนขนหรอไม ถาไมตอบสนองใหพจารณาใหซ�าไดอก 2 มลลกรม และถาอก 2-3 นาท ไม

ตอบสนอง ใหเรมหาสาเหตอนรวมดวยและใหซ�าไดอก 2-4 มลลกรม โดยสามารถให naloxone ไดถง 10 มลลกรม

การดแลรกษาทหองฉกเฉน

แพทยไดท�าการใสทอชวยหายใจและท�าการตอเครองชวยหายใจ พรอมให 0.9% NSS และให naloxone

(0.4 มลลกรม) 1 vial ผปวยยงหายใจชาโดยดจากทผปวยยงไมมการหายใจเอง จงใหเพมอก 3 vials ผปวยเรม

หายใจเรวขนและรสกตวมากขน แพทยรบไวในโรงพยาบาล สวนผลการตรวจทางหองปฏบตการเบองตนและ

เอกซเรยปอด ทหองฉกเฉนอยในเกณฑปกต

ในผปวยรายนไดประวตเพมเตมจากสามวา ชวง 2-3 วนนผปวยมอาการซมเศรามาก บนไมอยากมชวต

อยหลายครง และดจากยาเดมทผปวยไดรบ พบวายา morphine syrup หายไปมากกวาปกต 50 มลลลตร และ ยา

alprazolam (0.5 มลลกรม) หายไปประมาณ 10 เมด



1. Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55

2. Nelson LS, Olsen D. Opioids. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, editors.

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th edition. New York:McGraw-Hill;2015.p.877-903


ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ

ภำควชำอำยรศำสตร คณะแพทยศำสตรจฬำลงกรณมหำวทยำลย

แพทยหญงทพยวน สจจำนนท

กลมงำนกมำรเวชกรรม โรงพยำบำลนครปฐม

ผปวยเดกหญงอาย 1 ป อยจงหวดนครปฐม ประวตไดจากมารดาเชอถอได

cc: ถกสตวไมทราบชนดกดมา 5 ชวโมงกอน

pi: - 5 ชวโมงกอนมารพ. ผปวยไปเลนทหนาบานกบสนข มารดาไดยนเสยงสนขเหา หลงจากนนผปวยวง

เขามาในบาน มารดาพบวามรอยถลอกทหลงเทาดานขวา ผปวยรสกตวด

- 2 ชวโมงกอนมารพ. มารดาสงเกตวาผปวยเรมงวง ซมลง มอาเจยน 1 ครง จงไดพาไปรพ.ชมชน

- 1 ชวโมงกอนมารพ. ระหวางรอตรวจทหองฉกเฉน ผปวยซม ไมหายใจ ปลกไมตน ปากเขยว

ทรพ.ชมชน แพทยไดใสทอชวยหายใจ ให 5%D N/3 และสงตวมารกษาตอทรพ.ศนย

ph: แขงแรง เจรญเตบโตสมวย ไดรบวคซนครบ ครงสดทายเมออาย 9 เดอน ไมเคยแพยา

Sh: ละแวกบานมลกษณะมพมไมกระจายรอบ ๆ บาน มารดาบอกวาแถวบานมงชกชม ทงงเขยว และ

งเหา

pe: VS: BT 36.3oC, PR 158/min, RR 40/min (ventilator), BP 127/79 mmHg

GA&Neuro: unconscious, no spontaneous movement or breathing

pupils 2 mm. not react to light

Ext: right foot – laceration wound 3 mm at dorsal side, swelling and redness right foot to mid-leg

Others: within normal limits

ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายน

1. กำรวนจฉยโรคคออะไร

2. แนวทำงกำรรกษำเปนอยำงไร

(Case study 1: Snake bites) กรณผปวยถกงกดรายท 1


การวนจฉย

พษจากสตวในประเทศไทยทท�าใหผปวยมอาการกลามเนอออนแรง หยดหายใจ ไดแก งพษกด การไดรบ

tetrodotoxin จากการกนปลาปกเปา แมงดาไฟ หรอถกปลาหมกวงฟากด การไดรบ saxitoxin จากการกนปลา

ปกเปาน�าจด

ดงนนอาการของผปวยรายนจงเกดจากงพษกดมากทสด ไดแก งเหา งจงอาง งสามเหลยม งทบสมงคลา ซง

เนองจากแผลมการอกเสบมากจงคดถงกลมงเหา และงจงอาง แตงจงอางมอบตการณนอยมาก และรวมกบถนฐาน

ทไมคอยพบในภาคกลาง จงท�าใหคดถงงเหากดมากทสด

แนวทางการดแลรกษา1, 2

เฝาสงเกตอาการทางระบบประสาท และทส�าคญคอเฝาสงเกตอาการหนงตาตก การกลนล�าบาก

การหายใจล�าบาก

เมอมอาการทางระบบประสาท ใหเซรมแกพษงเหา 10 vials เทากบ 100 มล.

ดแลการหายใจ

ใหยาปฏชวนะทมฤทธครอบคลมเชอไดกวาง

การปองกนบาดทะยก

progress note:

Treatment

- ventilator support, 5%D N/3 IV rate 30 mL/hr

- Penicillin 100,000 U/kg/day

- Antivenom for cobra 100 mL drip in 2 hours

Progress

หลงจากให antivenom หมด ผปวยรสกตว ตนดน หายใจไดเอง ไมมหนงตาตก หลงจากนน 6 ชวโมง

สามารถ extubation ได

สงเกตอาการผปวยอก 2 วน กอนกลบบานผปวยรสกตวด ไมมหนงตาตก แผลทหลงเทาเรมยบบวม ได

เปลยนยาปฏชวนะเปน Co-amoxiclav


ประเดนทนาสนใจ

1. ผปวยทเปนเดกจะใหประวตเรองสตวกดไดไมด แพทยผดแลตองใชการตรวจรางกาย และสภาพแวดลอม

มาประกอบการวนจฉย

2. การสงตอผปวยทสงสยวาถกงทมพษตอระบบประสาทกดจากสถานพยาบาลหนงไปยงสถานพยาบาลอก

แหงหนง เชน จากสถานอนามยไปโรงพยาบาลชมชน หรอจากโรงพยาบลชมชนไปโรงพยาบาลศนย ตองมบคลากร

ทางการแพทยพรอมดวยอปกรณชวยการหายใจ เชน ambu bag ตดตามผปวยไปดวยเสมอ ซงในผปวยรายนกมการ

ปฏบตทถกตอง

3. ผปวยมการอกเสบของแผลถกกดชดเจน รวมกบถนฐานของง จงท�าใหวนจฉยไดไมยาก แตถาผปวยราย

นมการอกเสบของแผลเพยงเลกนอย จะท�าใหการวนจฉยตองคดถงงทบสมงคลาดวย

4. การใหเซรมตานพษรวมงพษตอระบบประสาทกเปนทางเลอกทจะใหได แตในรายนอาการและอาการ

แสดงเขาไดกบงเหากดชดเจน จงเลอกใชเซรมตานพษงเหาจะดกวา เพอเปนการประหยดการใชเซรมตานพษรวม

งพษตอระบบประสาท

5. ปรมาณของเซรมตานพษงทใชในเดกจะเทากบผใหญ จงตองระวงอตราการให เพราะโดยปกตจะใหหมด

ใน 30 นาท แตผปวยรายนทเปนเดกเลก จะใหในอตราทชากวาผใหญ

6. การใหยาปฏชวนะในตอนแรกควรใช Co-amoxiclav มากกวา penicillin


1. Rojnuckarin P, Suteparuk S, Sibunruang S. Diagnosis and management of venomous snakebites in Southeast

Asia. Asian Biomedicine 2012; 6 (6): 795-805

2. พลภทร โรจนนครนทร, สชย สเทพารกษ. แนวทางการดแลผปวยถกงพษกด. ใน สดา สบญเรอง,

สชย สเทพารกษ, วศษฎ สตปรชา. แนวทางการดแลผปวยถกงกดและไดรบพษจากสตว. กรงเทพมหานคร

2555: 24-32


ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชยสเทพารกษ

ภำควชำอำยรศำสตร

คณะแพทยศำสตรจฬำลงกรณมหำวทยำลย

ผปวยหญงอาย 20 ป อยชลบร ประวตไดจากผปวยเชอถอได

cc: ถกงกดเมอ 2 ชวโมงกอน

pi: 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล (ประมาณ 8:00 น.) ขณะรดน�าตนไมในสวน ถกงเขยวกดทมอขวา

ปวดมาก

pe: VS: BT 37.1oC, PR 92/min, RR 20/min, BP 130/80 mmHg

Ext: fang marks 1 cm apart at right thumb with edema up to wrist

Others: within normal limits

ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายนจะท�าอยางไร

แนวทางการดแลรกษา1, 2

1. ถามประวตเพมเตมเกยวกบภาวะเลอดออกงาย เชน ประจ�าเดอนผดปกต เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะ

เปนเลอด

2. ลางแผลใหสะอาด

3. ตรวจทางหองปฏบตการไดแก 20WBCT, CBC, prothromibin time, INR

4. ถาปกตใหดแลแบบผปวยนอก และนดมาตรวจทกวน เปนเวลา 3 วน

5. เฝาระวงภาวะเลอดออกงาย และปองกนภาวะแทรกซอน

6. ใหผปวยใชผาคลองแขน และยกแขนสงในขณะนอน

7. ใหเซรมตานพษง ถามขอบงใช ขอใดขอหนงในตอไปน

- มภาวะเลอดออกงายตามรางกาย (systemic bleeding)

- Unclotted 20WBCT หรอ INR > 1.2

- Platelet count นอยกวา 50,000/cu.mm.

- สงสยภาวะ compartmental syndrome

8. ใหยาแกปวด

9. ไมตองให prophylactic antibiotic

10. ใหการปองกนบาดทะยก (tetanus prophylaxis) เมอไมมภาวะเลอดออกงายแลว

(Case study 2: Snake bites) กรณผปวยถกงกดรายท 2


ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายนจะท�าอยางไรตอ

ประเดนทนาสนใจ

ผปวยมอาการบวมและปวดมากขน ซงเปนไปตามการด�าเนนของโรค จากอาการและอาการแสดงยงไมม

ขอบงชของการใชเซรมตานพษง

อยางไรกตาม ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ unclotted 20WBCT ซงเปนขอบงช แตในท�านองกลบกน

พบ INR เทากบ 1.1 ซงอยในเกณฑปกต

จากการศกษาพบวา unclotted 20WBCT มความไว (sensitivity) เทากบ 85.7% และความจ�าเพาะ

(specificity) เทากบ 95.8% ในขณะทการใช INR > 1.2 จะมความไวและความจ�าเพาะเปน 85.7% และ 95.6%

ตามล�าดบ3 โดยใชระดบไฟบรโนเจนทนอยกวา 1 กรม/ลตรเปนมาตรฐาน (gold standard) แตยงไมมขอมลทชดเจน

วาหากคาทางหองปฏบตการทง 2 ตวน ใหผลไมเปนในทศทางเดยวกนจะแปลผลอยางไร

ดงนนการตดสนใจจงขนกบแพทยและภาพรวมของผปวย เชน บวมมากผดปกต มการลดลงของเกลดเลอด

เรว ผปวยมโรคประจ�าตวทรนแรง ความนาเชอถอของผท�าการตรวจและแปลผม 20WBCT ความนาเชอถอของหอง

ปฏบตการ ฯลฯ โดยจะมทางเลอก 2 ประการคอ 1. ใหเซรมตานพษง 2. เฝาดอาการและตดตามผลการตรวจทาง

หองปฏบตการซ�า

ในผปวยรายน แพทยไมพบความเรงรบทจะตองใหเซรมตานพษง จงตดสนใจรอและประเมนผปวยซ�า

progress note:

CBC, Prothrombin time อยในเกณฑปกต และ 20WBCT - clotted

จงใหค�าแนะน�าผปวยและใหกลบดอาการทบาน และใหยาแกปวด paracetamol

จากนนประมาณ 3 ชวโมง ผปวยปวดแผลมากขน มอบวมมากขน และบวมถงประมาณกงกลางแขนขวา

ผปวยจงมาโรงพยาบาลอกแหงหนง

pe: GA: no ecchymosis, no petechiae

Ext: more swelling of right hand, palpable digital pulse, no ulcers, no blebs

การตรวจทางหองปฏบตการ: platelet count 100,000, 20WBCT – unclotted, Prothrombin time: INR 1.0


progress note:

เปลยนยาแกปวดเปน tramadol และประเมนผปวยซ�าท 6 ชวโมงตอมา พบวาอาการบวมทมอไม

เพมขน ปวดแผลลดลง และบวมลามเกอบถงขอศอก และผลการตรวจ clotted 20WBCT, INR 1.05

จากนนแพทยตรวจประเมนอกวนละ 1 ครงเปนเวลา 3 วน ใหการปองกนบาดทะยก และรกษาตามอาการ

อาการบวมและปวดดขนตามล�าดบ คา INR อยระหวาง 1.0-1.05


1. Rojnuckarin P, Suteparuk S, Sibunruang S. Diagnosis and management of venomous snakebites in Southeast

Asia. Asian Biomedicine 2012; 6 (6): 795-805

2. พลภทร โรจนนครนทร, สชย สเทพารกษ. แนวทางการดแลผปวยถกงพษกด. ใน สดา สบญเรอง,

สชย สเทพารกษ, วศษฎ สตปรชา. แนวทางการดแลผปวยถกงกดและไดรบพษจากสตว. กรงเทพมหานคร

2555: 24-32

3. Pongpit J, Limpawittayakul P, Juntiang J, Akkawat B, Rojnuckarin P. The role of prothrombin time (PT) in

evaluating green pit viper (Cryptelytrops sp) bitten patients. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2012 Jul;106(7):415-8.


ภาคผนวก


Àภาคผนวก 1แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ กรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทน

รายการยาก�าพราและยาตานพษทสามารถเบกชดเชยและขอบงใช

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ท รายการยา ขอบงใช

Dimercaprol inj.

Sodium nitrite inj.

Sodium thiosulfate inj.

Methylene blue inj.

Diphtheria antitoxin inj.

เซรมตานพษงเหา

เซรมตานพษงเขยวหางไหม

เซรมตานพษงกะปะ

เซรมตานพษงแมวเซา

เซรมตานพษงทบสมงคลา

เซรมตานพษงรวมระบบเลอด

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท

ใชรกษาพษจากโลหะหนก ไดแก arsenic, gold, mercury, lead, copper

Cyanide poisoning, Hydrogen sulfide

Cyanide poisoning

Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จากยา ifosfamide

รกษาโรคคอตบ จาก Diphtheria toxin

แกพษงเหา

แกพษงเขยวหางไหม

แกพษงกะปะ

แกพษงแมวเซา

แกพษงทบสมงคลา

แกพษงทมพษตอระบบเลอด

แกพษงทมพษตอระบบประสาท

หมายเหต : เงอนไขการสงใชยา เปนไปตามทบญชยาหลกแหงชาตก�าหนด

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการมยาทสถานบรการ

1. สถานบรการใชยาทมใหบรการแกผปวย

2. กรอกขอมลผปวย ในโปรแกรม EMCO ท www.emco.nhso.go.th

3. กดเลอก ยาก�าพราและยาตานพษ

4. Download เอกสาร ขอเบกยากลมยาตานพษ กรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทนกรอกขอมลใหครบถวน

5. Upload เอกสารเพอสง สปสช.

6. สปสช. จะจายชดเชยเปนยา ภายใน 5 วนท�าการหลงหนวยบรการ Upload เอกสารสง สปสช.

7. ส�าหรบหนวยบรการทตองการซอเพอส�ารองทหนวยบรการ สามารถตดตอขอซอจากหนวยงาน

ผจ�าหนายในประเทศไดโดยตรง


7.1 รายการทองคการเภสชกรรมมจ�าหนาย

7.2 รายการทสภากาชาดไทยมจ�าหนาย






เซรมตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent Haematotoxin)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent Neurotoxin)

1

2

3

4

5

6

7

ท รายการ

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการไมมยาทสถานบรการ

1. กรณตองการยาดวนใหตดตอศนยพษวทยารามาธบด 1367 เพอยนยนการวนจฉย รายการและจ�านวนยา

ศนยพษวทยาฯ จะประสานขอเบกยาเรงดวนให

2. สถานบรการใชยาทไดรบใหบรการแกผปวย

3. เมอใหบรการแกผปวยแลว ใหกรอกขอมลผปวย ในโปรแกรม emco ท www.emco.nhso.go.th

4. กดเลอก ยาก�าพราและยาตานพษ

5. Download เอกสาร แบบฟอรมขอเบกยาก�าพราและยาตานพษกรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทน

กรอกขอมลใหครบถวน

6. Upload เอกสารเพอสง สปสช.

7. สปสช. จะจายชดเชยเปนยา ภายใน 5 วนท�าการหลงหนวยบรการ Upload เอกสารสง สปสช.

ท รายการ


Methylene blue inj.

1

2


3. รายการยาทเบก (กากบาทเลอกรายการทตองการ และ ระบจ�านวน)

Àแบบฟอรมขอเบกยาก�าพราและยาตานพษ กรณฉกเฉน 3 กองทน

โปรดกรอกขอความใหครบถวน ชดเจน แลวสงใหหนวยส�ารองยาเพอกรอกขอมลในโปรแกรมเบกชดเชย

ยาก�าพราตอไป

1. ขอมลโรงพยาบาล

ชอโรงพยาบาล ...................................................................................................................................

เลขท .................หมท ............................... ถนน ...............................................................................

ต�าบล / แขวง .............................................. อ�าเภอ / เขต ................................................................

จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ...............................................................................

2. ขอมลผปวย

pid ......................................................................................................................................................

ชอ – สกล .......................................................................................................................................

HN........................... AN................................. เพศ ชาย หญง อาย ............ป......... เดอน

การวนจฉยเบองตน

.............................................................................................................................................................

ล�าดบท ชอยา จ�านวน

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Dimercaprol inj.

Sodium nitrite inj.


Methylene blue inj.

Diphtheria antitoxin inj.









4. ขอมลผสงเบกยา

ชอ-สกล ผสงขอมล...............................................................................................................................

โทรศพท................................................................. โทรศพท มอถอ ...................................................

โทรสาร.......................................................... อเมล ............................................................................

5. ขอมลสถานทจดสงยา

ใหจดสงยาท คลงยา หองยานอกเวลา

หองจายยาใน หองจายยานอก

ชอ ผประสานงานรบยาของโรงพยาบาล .................................................. โทรศพท ..........................


ภาคผนวก 2แนวทางการบรหารจดการยาก�าพรากลม Antidotes (เพมเตม)ยา Botulinum antitoxin inj. และ Diphtheria antitoxin inj.

1.ความเปนมา

ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมต เหนชอบใหเพมการเขาถงยาก�าพราในระบบ

หลกประกนสขภาพถวนหนา เพอแกไขปญหายาก�าพราทงระบบ โดยเรมตนทยาก�าพรากลมยาตานพษตงแต

เดอนพฤศจกายน 2553 เปนตนมาจนถงปจจบน และไดมการขยายชดสทธประโยชนใหครอบคลมยาทม

ปญหาการเขาถงหรอตองการการบรหารจดการทจ�าเพาะอยางตอเนอง

ทงนมยาจ�านวน 2 รายการทมระบบการบรหารจดการแตกตางจากรายการยาก�าพรากลมยาตานพษ

อนๆไดแกBotulinumantitoxin inj.และDiphtheriaantitoxin inj. เนองจากตองมการสอบสวนโรครวมดวย

เพอใหสามารถควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพและปองกนความเสยหายในวงกวางตอไป

ในการนส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงก�าหนดแนวทางการบรหารจดการยาทง2รายการดง

กลาวเพมเตมรายละเอยดดงตอไปน

2. สทธประโยชน

1.1 ศนยพษวทยารามาธบด

1.2 สน.โรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค (คร.)

2.1 ศนยพษวทยารามาธบด

2.2 สน.โรคตดตอทวไป กรม คร.

2.3 โรงพยาบาลศนย

2.4 โรงพยาบาลทวไป ใน 4 จงหวดภาคใต

1. Botulinum antitoxin inj.

2. Diphtheria antitoxin inj.

แหลงส�ารองยา

10 Vial

2,000 Vial

รายการ จ�านวนทมส�ารองในประเทศ


การน�ายาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล ทงน สามารถใชยาดงกลาวไดกบผปวย

ไทยทกสทธการรกษาพยาบาล กรณผปวยไมใชคนไทย แตมความจ�าเปนตองไดรบยาตานพษ ทไมสามารถจด

ซอไดในประเทศ ซงเปนยาในโครงการ ใหหนวยบรการกรอกขอมลเบกยาผานโปรแกรมเบกชดเชยยา และแนบ

เอกสารขอความอนเคราะหขอสนบสนนยาโดยใหผอ�านวยการโรงพยาบาลเปนผลงนาม และแนบเอกสารสงผาน

ระบบตอไป

3. เงอนไขการรบบรการ

ผปวยทไดรบสารพษ และไดรบการวนจฉย วามความจ�าเปนตองไดรบยาแกพษในรายการยากลมนเขา

รบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ

เปนหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยสปสช.จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงานท

เปนแหลงส�ารองยา พรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงาน

ทเขารวมโครงการทราบ และด�าเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยาคงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลง

ส�ารองยาในระบบออนไลนกบระบบ Geographic Information System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการ

สามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสปสช.

5. วธการเบกชดเชยยา

การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin และ Diptheria antitoxin สามารถด�าเนนการได 2 ชองทาง

รายละเอยดดงแผนภาพ 1 และ 2 ตามล�าดบ


แผนภาพท 1 กำรเบกชดเชยยำ Botulinum antitoxin

แผนภาพท 2 กำรเบกชดเชยยำ Diphtheria antitoxin

หมายเหต : ใน 4 จงหวดภาคใตทมการระบาดจะมการส�ารองยาท รพท. ดวย ใน กทม. ส�ารองท ศทยพษรามา

ผปวยมารบบรการท รพ.

สน.โรคตดตอทวไป กรม คร. จดสง Botulinum antitoxin ใหกบ สคร./สสจ.

สคร./สสจ. จดสงยาใหหนวยบรการและรวบรวมรายงานสรปสง สน.โรคตดตอทวไป/ สน.ระบาดวทยา กรม คร.

ศนยพษฯตดตอกบหนวย บรการเพอตดตาม ผลการรกษา/การใชยา

ศนยพษฯ แจงอบตการณ1. สน.โรคตดตอทวไป2. สน.ระบาดวทยา

กรม คร. แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ เพอทราบ

iF yeS

หนวยบรการตดตอศนยพษวทยาโดยตรงศนยพษวทยาซกประวตประกอบการวนจฉย

หนวยบรการแจง งานระบาดฯ สสอ./สสจ. เพอสอบสวนโรค

สสจ. แจง สคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

iF yeS

ศนยพษฯ สงยาใหกบ หนวยบรการ พรอมขอให หนวยบรการแจง สสจ. เพอสอบสวนโรค

ศนยพษฯ แจงเพอทราบและสอบสวนเพมเตม

1. สน.โรคตดตอทวไป2. สน.ระบาดวทยา

ศนยพษฯ จดสงยา หรอแจงหนวยบรการใหเบกยาจาก

รพศ. รพท. (4จว.ภาคใต)และแจง GPO ทราบผานการเบก

ยาจากโปรแกรม

GPO สง DAT ไปเตมเตมให รพศ.

ผปวยมารบบรการท รพ.

หนวยบรการแจง งานระบาดฯ สสอ./สสจ. เพอสอบสวนโรค

สสจ. แจง สคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

รพศ. จดสง Diphtheria antitoxin ใหหนวยบรการ

หนวยบรการรายงานสรปสง สสจ./สคร. เพอรวบรวมสง สน.โรคตดตอทวไป/สน.ระบาดวทยา

กรม คร.

กรม คร. แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ เพอทราบ

หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา เรองการใช DAT

iF yeS

iF yeS

5.1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได 2 ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยา สสอ. หรอ สสจ. เพอสอบสวนโรค


b. สสอ. หรอ สสจ. แจง สคร. หรอ สน.โรคตดตอทวไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบ

และสอบสวนโรคเพมเตม

c. สน.โรคตดตอทวไปจดสง Botulinum antitoxin ใหกบ สคร. หรอ สสจ.

d. สคร. หรอ สสจ. กระจายยาใหกบหนวยบรการพรอมสรปรายงานการสอบสวนโรคให

สน.โรคตดตอทวไปหรอ สน.ระบาดวทยา กรมคร.

e. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากลมยาตานพษของ สปสช.

f. ศนยพษวทยาตดตามประเมนผลการใชยา และประเมนผลโครงการ

2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

b. ศนยพษวทยาจดสงยา Botulinum antitoxin ใหหนวยบรการ พรอมแจงหนวยบรการประสาน สสอ.

หรอ สสจ. เพอสอบสวนโรค

c. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพมเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอสน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนยพษ

เพอทราบ

d. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากลมยาตานพษของ สปสช.

e. ศนยพษวทยาตดตามประเมนผลการใชยา และประเมนผลโครงการ

5.2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได 2 ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยา สสอ. หรอ สสจ. เพอสอบสวนโรค

b. สสอ. หรอ สสจ. แจง สคร. หรอ สน.โรคตดตอทวไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพอทราบ

และสอบสวนโรคเพมเตม

c. สน.โรคตดตอทวไปจดสง Diphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรบยา

จาก รพศ. หรอ รพท. ใกลเคยงทเปนแหลงส�ารองยา


e. สสจ. หรอ สคร. รวบรวมรายงานการสอบสวนโรคสรปสง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป

กรมคร.


2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

b. ศนยพษวทยาจดสง Diphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรบยาจาก รพศ.

หรอ รพท. ใกลเคยงทเปนแหลงส�ารองยา พรอมแจงหนวยบรการประสาน สสอ. หรอ สสจ. เพอ

สอบสวนโรค

c. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไปเพอทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพมเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนยพษ

วทยาเพอทราบ



ภาคผนวก 3แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ

ชอโรงพยาบาล.....................................................................................................................................................

รายละเอยดผรบผดชอบโครงการ

ชอผรบผดชอบโครงการ

รหสบตรประชาชน

เบอรโทรตดตอ

อเมลล

รายละเอยดการจดสงยา

จงหวด

หนวยบรการ

รหสหนวยบรการ

ชอผรบยา

สถานทรบยา

ทอย

ต�าบล

อ�าเภอ

จงหวด

รหสไปรษณย

เบอรโทรตดตอ


รายการและจ�านวนยาทส�ารอง

ท รายการ ความแรง/หนวยบรรจ จ�านวน

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Sodium nitrite inj.


Succimer cap

Methylene blue inj.

Dimercaprol inj.

Calcium disodium edetate inj.

Botulinum antitoxin inj.

Diptheria antitoxin inj.








Diphenhydramine inj.

3%*10 ml

25%*50 ml

100 mg/cap

10 mg/ml (10 ml)

200 mg/ml,

3 ml in oil

200 mg/ml,

5 ml in oil

Vial

Vial

Vial

Vial

Vial

Vial

Vial

Vial

Vial

Vial


โทร. 02-2520161-4 ตอ 125

เวลาท�าการ วนจนทร–วนศกร 8.30–16.30 น.

Email address: [email protected]

Website: www.saovabha.com

สถานทตดตอ: ตกอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

ถนนพระราม 4 เขตปทมวน กทม. 10330

คลนกพษจากสตว


ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช

หนวยขอมลยาและพษวทยา โทร. 02-4197007

หองปฏบตการพษวทยาคลนก โทร. 02-4197317-8

เปด 24 ชวโมง

Website: www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/Home_shtc.html

สถานทตดตอ: หอพกพยาบาล 3 ชน 6 โรงพยาบาลศรราช

เลขท 2 ถนนวงหลง บางกอกนอย กรงเทพฯ 10700


Line ID: poisrequest

Email address: [email protected]

Website: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/

PoisonCenter.mahidol.ac.th

สถานทตดตอ: อาคารวจยและสวสดการชน 1

ถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

(อตโนมต 30 คสาย)

ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด

เปด 24 ชวโมง

ผนพนธ

กตศกด แสนประเสรฐ พ.บ.พนตร

กองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ธญจรา จรนนทกาญจน พ.บ. ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พลอยไพลน รตนสญญา พ.บ.โรงพยาบาลศนยเจาพระยาอภยภเบศร

ฤทธรกษ โอทอง พ.บ.ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช

วรพนธ เกรยงสนทรกจ พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

ภาควชากมารเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

วรรณภา ไกรโรจนานนท ภ.บ.สำานกสนบสนนระบบบรการยาและเวชภณฑ

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

สหภม ศรสมะ พ.บ.ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล

สาทรยา ตระกลศรชย พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

สชย สเทพารกษ พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

สาขาวชาพษวทยา ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

สดา วรรณประสาท พ.บ.รองศาสตราจารย

ภาควชาเภสชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน


ยาตานพษยาตานพษ

Sodium nitroprusside

Bromocriptine

Dantrolene

Cyproheptadine

An

tid

ote

s

๕๕

Naloxone

antidotes ยาต านพิษ ๕ · (case study: opioid poisoning) 44...

Documents