VJEBA 4

AKUTNA TOKSINOST-PREDOZIRANJEVeina predoziranja u adolescenata i odraslih uzrokovana pokuajem samoubistva (suicid); U djece sluajno (broj zadesnih predoziranja u posljednjih 20 godina opao zahvaljujui sigurnosnim epovima na boicama lijekova).Letalni ishod u sluaju brze i adekvatne intervencije je rijedak, ak kod tekog predoziranja (kontrola plune opstrukcije, respiratorne depresije, hipotenzije, konvulzija, poremeaja termoregulacije).Problem predoziranja (klinika slika i tretman) ovisan je o farmakokinetici odnosno farmakodinamici lijeka.

PREDOZIRANJEVOLUMEN DISTRIBUCIJELijekovi sa velikim Vd > 5 do 10 L/kg (antidepresivi, fenotijazini, propranolol, verapamil) teko se iste iz organizma (hemodijaliza neefikasna);

Lijekovi sa malim Vd < 1 L/kg (teofilin, salicilati, fenobarbiton, litij, fenitoin)KLIRENS (volumen plazme koji se oisti od lijeka u jedinici vremena): ukupni klirens: renalni klirens + hepatalni metabolizam + eliminacija lijezdama + eliminacija fecesom + eliminacija izdahnutim zrakom

(npr. ako se lijek 95% eliminira putem jetrenog metabolizma, a samo 5% renalnom eliminacijom, poveanje diureze nee bitno uticati na cjelokupni tretman detoksifikacije)

FARMAKOKINETIKI PARAMETRI KOJI BITNO UTIU NA TRETMAN PREDOZIRANJAPredoziranje lijekom moe mijenjati uobiajene farmakokinetike procese vezane za taj lijek (npr. disolucija tableta i pranjenje eluca moe biti odloeno, posljedino i vrijeme apsorpcije, poremeaj funkcije gastrointestinalnog trakta, zasienje kapaciteta jetrenih enzima i plazmatskih vezujuih- proteina, promjena stope eliminacije u kinetiku nultog reda)

PROMJENE UOBIAJENIH FARMAKOKINETIKIH PARAMETARAFarmakodinamski efekti (toksodinamski efekti) zavise od odnosa doza-efekat i terapijskog indeksa lijeka (npr. ako krivulja doza-odgovor dostie plato za odreeni efekat, u odnosu na linearnu krivu, kod predoziranja letalni efekat je manje izvjestan) Kod predoziranja toksini efekti se mogu razlikovati od efekata vezanih za terapijsko djelovanje toga lijeka (predoziranje lijekovima koji depresivno djeluju na kardiovaskularni sistem-antihipertenzivi, usljed smanjenog krvnog protoka javit e se efekti i u drugim organima kao to su bubrezi i jetra; kod predoziranja antidepresivima uslijed konvulzija i poveane muskarinske aktivnosti dolazi do poveanog stvaranje toplote to moe rezultirati letalnom hiperpireksijom ili suprotno uslijed smanjene tkivne perfuzije mogu izostati efekti, te kod uspostavljanja normalne cirkulacije da se povea stepen intoksikacije).

FARMAKODINAMSKI EFEKTI KOD PREDOZIRANJAOpstrukcija dinih puteva jezikom ili aspiracijom gastrinog sadraja, uslijed depresije CNS-a i gubitka svijesti i kome (narkotici, barbiturati, alkohol)Kardiovaskularna toksinost: hipotenzija (uslijed depresije I kontraktilnosti sranog miia)hipovolemija (uslijed povraanja, dijareje)periferni vaskularni kolaps uslijed alfa-blokade srane aritmije

Najei uzroci letalnog ishoda kod trovanja:Celularna hipoksija (znakovi celularne hipoksije su tahikardija, hipotenzija, teka laktina acidoza, znakovi ishemije na EKG-u):Kod trovanja cijanidima, ugljinim monoksidom, (otrovi koji utiu na transport i utilizaciju kisika) celularna hipoksija se moe javiti i uprkos adekvatnoj ventilaciji i primjeni kisika

Konvulzije, miini hiperaktivitet i rigidnost

Konvulzije mogu izazvati plunu aspiraciju, hipoksiju, oteenje mozga. Stalni miini hiperaktivitet i rigidnost mogu izazvati hipertermiju, te dovesti do destrukcije miinih stanica sa mioglobinurijom, to moe rezultirati renalnom insuficijencijom, laktacidemijom i hiperkalemijom

Lijekovi i otrovi koji esto izazivaju konvulzije su tricikliki antidepresivi, teofilin, izonijazid, difenhidramin, fenotijazini, kokain, amfetamin, kamfor, lindan.

Postavljanje specifine toksikoloke dijagnoze moe samo odgoditi primjenu suportivnih mjera.ABCD tretman otrovanogA airwayB breathingC circulationD - dekstroza

INICIJALNI TRETMAN OTROVANOGOdravanje prohodnosti dinih puteva se postie uklanjanjem povraenog sadraja ili drugih opstrukcija i po potrebi postavljanjem endotrahealnog tubusa; za mnoge pacijente dovoljna je bona pozicija tijela.

Disanje pratiti ili mjeriti na osnovu pritiska gasova u arterijskoj krvi. U sluaju sumnje na respiratornu insuficijenciju pacijenta intubirati i mehaniki ventilirati.

Cirkulacija se prati na osnovu kontinuiranog monitoringa srane frekvence, krvnog pritiska, diureze i periferne perfuzije. Postaviti intravenoznu liniju, izvaditi krv za glukozu i ostale parametre krvi.

Dekstroza (odrasli 25g kao 50ml 50% rastvora dekstroze; djeca 0.5g/kg kao 2ml/kg 25% rastvora dekstroze) se primjenjuje svakom pacijentu sa poremeajem svijesti, izuzev ako je raen brzi test na glukozu koji je iskljuio hipoglikemiju. Primjena glukoze mora biti rutinska i brza, jer u pacijenata u komi sa hipoglikemijom dolazi do brzog ireverzibilnog oteenja modanih stanica.

Postavljanje specifine toksikoloke dijagnoze

Anamneza: uzima se od lanova porodice, policajaca i sl. Podaci o mjestu gdje je naen otrovani, uzorci lijeka, boice, price i sl.

Fizikalni pregled: Vitalni znaci (krvni pritisak, puls, respiracija, temperatura)Oi: odlian izvor toksikolokih podataka Mioza: opioidi, klonidin, fenotijazini, inhibitori holinesteraze kao organofosfatni insekticidi;Midrijaza: amfetamin, kokain, LSD, atropin i drugi antiholinergiki lijekovi;Horizontalni nistagmus: fenitoin, alkohol, barbiturati i drugi sedativi, fenciklidin (horizontalni i vertikalni nistagmus);Ptoza i oftalmoplegija: botulizam.

Usta: opekotine kod korozivnih supstanciMiris: alkohol, amonijak, cijanidi (miris gorkih badema), arsen i organofosfati -miris bijelog luka

Koa: crvena, suha i topla (atropin -antimuskarinski efekat), ekscesivno znojenje (organofosfati, nikotin, simpatomimetici), ikterus (paracetamol, gljive)

Abdomen: ileus (antimuskarinski lijekovi, opioidi, sedativi), Hiperaktivna peristatltika (organofosfati, eljezo, arsen, teofilin, gljive)Nervni sistem

Fokalni napadi ili motorni deficit vie upuuju na strukturnu leziju (npr. intrakranijalna hemoragija uslijed traume), nego na toksinu ili metaboliku encefalopatiju.Nistagmus, disartrija, ataksija su tipini znakovi intoksikacije fenitoinom, alkoholom, barbituratima i drugim sedativima.

Trzanje miia i hiperaktivnost su uobiajeni kod intoksikacije atropinom i drugim antiholinergikim supstancama, kokainom i drugim simpatomimeticima.

Muskularni rigiditet se moe javiti kod intoksikacije haloperidolom i drugim antipsihoticima, te strihninom.

Konvulzije se mogu javiti kod predoziranja triciklikim antidepresivima, kokainom, amfetaminom, teofilinom, izonijazidom, difenhidraminom.

Koma sa odsustvom reflaksa kod predoziranja opioidima i sedativima.

Laboratorijski pregled i RTG procedureMjerenje parcijalnog pritiska CO2 i O2Hipoventilacija moe rezultirati porastim pritiska CO2 (hiperkapnija) i niskim pritiskom kisika (hipoksija). Nizak pritisak kisika moe se nai i kod aspiracione pneumonije ili plunog edema uzrokovanog predoziranjem.

Loa tkivna oksigenacija urokovana hipoksijom, hipotenzijom i sl. moe rezultirati metabolikom acidozom.

Elektroliti (Na, K, hloridi, bikarbonati)Anion gap (anjonski rascjep)=(Na+ + K+)-(HCO3- + Cl-) normalno nije vei od 12-16meq/L.Vee vrijednosti ukazuju na metaboliku acidozu, to se moe javiti kod brojnih stanja kao dijabetika ketoacidoza, renalna insuficijencija, laktika acidoza kod oka, te lijekovi aspirin, metformin, metanol, izonijazid, eljezo i svi drugi koji mogu izazvati konvulzije, hipoksiju ili hipotenziju.

Promjene vrijednosti kalija mogu rezultirati sranim aritmijama. Lijekovi koji mogu uzrokovati hiperkalemiju i pored ouvane renalne funkcije su kalij, beta-blokatori, digitalis, fluoridi, a hipokalemiju beta-adrenergiki agonisti, kofein, teofilin , diuretici.

Laboratorijski pregled i RTG procedureTestovi renalne funkcije (nivo uree i kreatinina u krvi, CK, analiza urina)

Poremeaj renalne funkcije moe biti uzrokovan djelovanjem lijekova koji posjeduju nefrotoksini potencijal, ali i posredno uslijed oka i mioglobinurije.

Poveana serumska vrijednost kreatin kinaze (CK) i nalaz mioglobina u urinu ukazuje na nekrozu miia, uzrokovanu konvulzijama ili miinim rigiditetom.

Serumska osmolarnostOsmolarnost seruma se izraunava na osnovu serumske vrijednosti natrija, glukoze, BUN-a (urea/azot). Poremeaj osmolarnosti uzrokuju etanol, metanol.

EKGPromjene QRS kompleksa (antidepresivi, kinidin)AV blok, atrijalne i ventrikularne aritmije (digitalis)

RTG- abdomen, plua, CT glave

Toksikoloki skrining testoviToksikoloki skrining u inicijalnom zbrinjavanju otrovanog moe biti gubitak vremena s obzirom da zahtijeva vrijeme, a pored toga moe biti nerelevantan i skup.

Kvantitativne analize se provode ako postoji mogunost primjene antidota ( odreivanje nivoa paracetamola u krvi kod odreivanja primjene acetilcisteina), ili kod odluke provoenja hemodijalize ili hemoperfuzije (serumski nivo teofilina, litija, salicilata, fenobarbitona). Moe se provesti istovremeno sa inicijalnim tretmanom, a podrazumjeva dekontaminaciju koe ili gastrointestinalnog trakta.

Dekontaminacija koeKontaminiranu odjeu skinuti i otkloniti u dvostruku vreu. Oprati kou sapunom i vodom (voda ne smije biti topla da ne bi izazvala vazodilataciju i prodiranje otrova).

Dekontaminacija gastrointestinalnog traktaIzazivanje povraanja: primjena sirupa ipekakuane se koristi kod otrovanja djece.Kontraindicirano je kod trovanja korozivnim sredstvima, petroleom ili brzo djelujuim konvulzivima. Ne preporuuju se izazivanje povraanja stimulacijom farinksa, primjenom slane vode (nekorisno i opasno).

DEKONTAMINACIJAGastrina lavaa (1 sat unutar ingestije otrova): ako je pacijent budan ili zatien endotrahealnim tubusom, gastrina lavaa se izvodi preko orogastrine ili nazogastrine tube, primjenom 0.9% otopine NaCl zagrijane na tjelesnu temperaturu da bi se izbjegla hipotermija.

Aktivni ugalj adsorbuje mnoge lijekove i otrove, ne vee eljezo, litij, kalij, slabo alkohol, cijanideLaksativi-najee kao balansirani polietilen glikol-elektrolitni rastvor (1-2L/sat; djeca 500ml/sat) kod predoziranja eljezom, retard tabletama, stranim tijelima.

Specifini antidoti

Forsirana diurezaDijaliza se sprovodi ovisno o farmakokinetikim karakteristikama otrova, te je uspjenija u lijekova sa manjim volumenom distribucije

Peritonealna dijaliza-neefikasna u otklanjanju veina lijekovaHemodijaliza-efikasnost zavisi od molekularne teine lijeka hidrosolubilnosti, vezivanja za proteine, distribucije; posebno je korisna kada postoji i elektrolitni disbalans

Hemoperfuzija-proputanje krvi kroz kolumnu sa adsorbensom (aktivni ugalj), mogua apsorpcija lijekova velike molekularne mase i nerastvorivih u vodi.

Dekontaminacija- specifini antidoti

Hvala na panji!