Antoine DelageMDCM, FRCPC

Institut universitaire de cardiologieet pneumolgie de Qubec

Introduction:Quatre questions fondamentales

Un sujet atteint de cancer dveloppe un panchement pleural:

Sagit-il dun panchement noplasique ou paranoplasique?Quel est le pronostic de la maladie?Sera-t-il soulag par le traitement?Quelle est la meilleure option thrapeutique?

Epanchement pleural et cancer:Diagnostic diffrentiel

Epanchement noplasiquepanchement paranoplasique:

Compression ou obstruction bronchiqueMdicamenteux (www.pneumotox.org)ParapneumoniqueEmbolie pulmonaireChylothoraxInsuffisance cardiaque Trapped lung Trapped lung Trapped lung

Epanchement pleural et cancer:Thoracentse en premier lieu

Thoracentse diagnostiqueTransudatif vs exudatifDcompte cellulaireCytologie (sensibilit de 65% pour une ponction, 92% aprs 2 ponctions)

et thrapeutique25% de panchements sont asymptomatiquesDterminer si lvacuation de liquide corrige la dyspne et autres symptmesAttention si plus de 1500 ml la fois

Epanchement pleural malinSite primaire et frquence

Dpendant de la tumeur primaire:Survie mdiane gnrale: 3-12 moisPoumon: environ 1 moisSein: 11-15 mois

Facteurs prdictifs:Aucun facteur clinique corrlIndice de Karnofsky reli la survie dans une tude rtrospective (70)

Epanchement pleural malinPronostic

Options thrapeutiques

Observation:Asymptomatique ou en fin de vie

Thoracentses rptesChimiothrapie/ radiothrapiePleurodse:

Thoracoscopie mdicale ou VATSDrain thoracique

Cathter pleural tunnelis

Options thrapeutiquesThoracentses rptitives

Option acceptable pour le patient ayant un mauvais statut de performance ou une survie prdite trs courtevite lhospitalisationAcceptable chez les sujets dont lpanchement se raccummulelentement (>2-3 mois)

Gros drain (24-32F) vs petit drain (10-14F):

quivalent dans les tudes mais gros drain cause plus dinconfort

Pour pleurodse via drain thoracique:3 tudes randomises comparant drains de calibres gros et petit nont dmontr aucune diffrence

Options thrapeutiquesDrainage percutan

Administration dun agent sclrosant via le drain thoracique ou par thoracoscopiePoudrage vs instillation via drainSi drain en place:

Rexpansion radiologique vs drainage < 150 ml/ jr: quivalent mais dure de sjour plus courte si on se fie la radiologie

Options thrapeutiquesPleurodse chimique

Talc (silicate de magnsie)Dose de 5 g dilue dans 50-100 mlCas rapports dARDS et dhypoxie avec talc non-calibr mais risque moindre avec talc grosses particules (> 15 um)Efficacit 81-100% selon tudes

Blomycine (60,000U)Moins efficace et plus coteuse (79% vs 90% dans une tude vs talc)

Ttracycline (750 mg)Probablement moins efficace et plus douloureux

Pleurodse chimiqueAgents sclrosants

Analgsie: Lidocane 3 mg/kg (ad 250 mg) intrapleuralerduit la douleurAINS pour la douleur post-instillation mais pourrait nuire (tudes animales)

Pas ncessaire de faire tourner le patientClamper le drain pour une heure aprs ladministrationEnlever le drain 24-48 h aprs si peu de drainage

Pleurodse chimiqueTechnique

Pour confirmer un diagnostic suspectchez un patient avec un bon tat gnral et cytologie pleurale ngativeFaible taux de complicationsSensibilit >90%Peut faire pleurodse par poudrage avec efficacit 77-100%Pleurectomie est trs morbide par contre (19% mortalit priopratoire)

Options thrapeutiquesThoracoscopie

Indication principale:panchement rcurrent malgr pleurodseTrapped lung

Insertion peut-tre faite en ambulatoireDrainage fait au besoin en externe avec systme ddiUtilise en premire intention dans certains centresDsavantage: cot lev

Options thrapeutiquesCathters pleuraux tunnelis

Cathters pleuraux tunneliss

Cathter avant insertion Systme de drainage

Cathters pleuraux tunneliss

Cathters pleuraux tunneliss

Srie de 250 patients avec panchement pleural noplasiqueSoulagement de la dyspne dans 88% des sujetsPleurodse spontane chez 42,9% aprs environ 6 semaines

Indications: Trapped lung Mauvais statut de performancechec la pleurodseVeut viter lhospitalisation

Contre-indications:Survie trs courte attendueCoagulopathieDermatite radique ou infection au site prvuChylothoraxEmpyme ou panchement multi-locul

Cathters pleuraux tunneliss

Conclusion

Premier rflexe devant un panchement chez le sujet atteint de cancer: thoracentse diagnostique et thrapeutiqueSi rponse symptomatique:

Drainage percutan et pleurodseThoracoscopie si cytologie ngativeCathter tunnelis

Le but sera toujours le soulagement de la dyspne et viter de prolonger le sjour intra-hospitalier

Introduction:Quatre questions fondamentalesEpanchement pleural et cancer:Diagnostic diffrentiel Epanchement pleural et cancer:Thoracentse en premier lieuEpanchement pleural malinSite primaire et frquenceEpanchement pleural malinPronosticOptions thrapeutiquesOptions thrapeutiquesThoracentses rptitivesOptions thrapeutiquesDrainage percutanOptions thrapeutiquesPleurodse chimiquePleurodse chimiqueAgents sclrosantsPleurodse chimiqueTechniqueOptions thrapeutiquesThoracoscopieOptions thrapeutiquesCathters pleuraux tunnelisCathters pleuraux tunnelissCathters pleuraux tunnelissCathters pleuraux tunnelissCathters pleuraux tunnelissConclusion