anton van dyck (1599 Œ 1641) la coronación de espinassalamandra.edu.co/congresophtls2014/trauma...

331ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

ANTON VAN DYCK (1599 � 1641) La coronación de espinas, hacia 1618Óleo/lienzo, 233 x 196 cm.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Trauma de extremidades

y trauma deportivo

18

JAIME ANDR�S ROA S.

IntroducciónAproximadamente el veinticinco por ciento de los pa-

cientes evaluados en los servicios de urgencias consultan

por problemas de las extremidades asociados a su sistema

musculoesquelético.1 Por lo tanto, el conocimiento general

de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz

y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trau-

ma, ya sea por parte del médico general o del especialista.

El trauma de las extremidades es bastante frecuente

en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de

los casos de trauma agudo contuso.2 Aunque pocas veces

supone un riesgo inmediato para la vida,1 salvo si se pro-

duce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las

extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que

sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los

músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar

discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas

apropiadamente.

Valoración primariaEl paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente

2

a. Vía aérea y control de la columna cervical.

b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patolo-

gías que inicialmente comprometen la vida del paciente

abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se

realiza inspección, palpación, percusión y auscultación

del tórax.

c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para

evaluar cuatro componentes: hemorragias externas,

temperatura y llenado capilar).

-

pilas y signos de focalización.

e. Exposición y control ambiental.

Las extremidades se evalúan en el componente de la

circulación y el control de hemorragias. En este punto se

inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de he-

morragia externa o signos de fractura que puedan sugerir

hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe

inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar

al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario

adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura

pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la

extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración

secundaria.2, 3

Valoración secundariaPosterior a la valoración primaria del paciente traumatizado

se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal

en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura

-

miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración

funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan

en este componente se resumen en la Tabla 1.

334


del sistema musculoesquelético según su riesgo potencial2

a. Lesiones que amenazan la vida

Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20%

de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica.

Amputaciones traumáticas: Sus principales com-

plicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de

sepsis.

Fracturas expuestas masivas:

riesgo de sangrado y de sepsis.

Fracturas por aplastamiento: Se complican por la

gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolon-

gado de isquemia y la reperfusión de los tejidos.

El síndrome de reperfusión se caracteriza por he-

moconcentración, hipovolemia por tercer espacio,

e hipocalcemia.

b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad

Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infec-

ción.

Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome

compartimental: -

mia de la extremidad.

Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular.

Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre

-

tensión y su principal riesgo es daño vascular y

nervioso que puede acarrear contractura isquémica

c. Lesiones con riesgo potencial para la función

Se producen cuando hay daño de nervios distales y

de los cartílagos de crecimiento.

Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria

Examen físico Hallazgos

Inspección Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema, heridas y contracturas musculares.

Palpación Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa tempe-ratura, dolor y zonas de crepitación.

Movimiento Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se inmoviliza la extremidad afectada.

Evaluación y manejo inicial

extremidadesLa evaluación y manejo inicial de las lesiones en las ex-

macrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión

presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un

siguiente manera:

a. Herida

b. Contusión

a. Contusión

b. Distensión o desgarro

3. Ligamento:

a. Esguince (distensiones/desgarros)

a. Desgarro

5. Cartílago:

a. Contusión

6. Articulaciones:

a. Subluxación o luxación

a. Contusión

b. Fractura cerrada

c. Fractura abierta

1. Tendón:

a. Tendinitis/Tendinosis

a. Bursitis

3. Hueso:

a. Periostitis

Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.


HeridasLas heridas pueden convertirse en una urgencia médica si

no se tratan a tiempo.4 Su manejo inicial es fundamental

para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuen-

tran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación

y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres

variables:

a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras

cuatro horas de producida una herida el crecimiento

de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta

considerablemente el riesgo de infección.

b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas

sucias, con trauma grave, gran contaminación y

destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente

al lavado y se deben dejar abiertas.

c. El grado o potencial de contaminación: Una herida

contaminada o con gran potencial de contaminarse

requiere un manejo distinto en comparación con las

heridas limpias.

Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas.

Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos

alrededor de la herida con abundante solución salina a

presión. La irrigación con solución salina disminuye el

riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución

utilizada y su efectividad estará determinada por la presión

se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 cc con catéter

cc por cada centímetro de laceración.4 Siempre se debe

lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir

el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de

detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias 4

Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede

utilizar agua de llave.

Cuando se valora inicialmente a un paciente con

sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible

puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar

la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma

son los siguientes:3

1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación

de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando

un apósito o una compresa sobre la región afectada.

2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el

apósito o compresa que está realizando la presión directa.

masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener

la hemorragia por compresión directa. Anteriormente,

el uso del torniquete se consideraba como el último

recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo,

-

mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el

sangrado que no cede a la compresión directa, y que es

3

Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos

años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad

ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y

la presión sobre la arteria proximal demostraron poca

efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además,

el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta

el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta.

El control de la hemorragia es una prioridad. El control

rápido del sangrado es uno de los objetivos más impor-

tantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La

valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle

la hemorragia.

ContusionesEl trauma de tejidos blandos generalmente se produce

secundario a las contusiones. La contusión es el resultado

de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos

subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Gene-

ralmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una

en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma

un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan

con dolor localizado y edema.

El tratamiento básico de las contusiones, al igual que


336


-

dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia

5,6 Esto se hace aplicando frío localmente

-

dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines

reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda

el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por

el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las con-

tusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la

utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el

frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor

y demora la recuperación del tejido.

aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas

frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante

el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última

vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener

en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de

hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden

tomar durante un periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6

llega a más de 1 cm de profundidad.5

El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la

contusión y está destinado a aumentar la circulación de la

5,6 al

fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movi-

miento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción.

En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar

-

nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente

frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque

no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es

mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy

buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase

subaguda para disminuir el edema y el dolor.5

Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a

los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo

deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se

puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo

-

sí contracción muscular) de 10-30 segundos por 5-10 re-

peticiones en cada grupo muscular.

se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento

de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejer-

repeticiones por cada grupo muscular.

La propiocepción es la capacidad del organismo para

percibir la posición relativa de las diferentes partes cor-

permite reacciones y respuestas automáticas, interviene

en la mecánica del movimiento y contribuye al control del

equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de

alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede

verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una

receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el

riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata

se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propio-

cepción, los cuales se pueden hacer durante 10-20 minutos,



El hematoma es consecuencia de la contusión. Se

diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente

una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los

hematomas pequeños se tratan de igual forma que las

contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento

se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño

o se infecta.

Distensiones o desgarros muscularesLas distensiones y desgarros musculares consisten en

Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos

Manejo fase aguda (primeros 3 días)

Manejo fase subaguda (a partir del 4º día de la lesión)

1. Protección2. Reposo3. Frío (hielo)4. Compresión elástica5. Elevación6. Analgésicos (aines)?

1. Calor local/Contrastes2. Reposo activo3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos)4. Modalidades 5. Propiocepción

la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no

es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre

ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:6

Deltoides.

Pectoral mayor.

Aductores.

Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares

Grado de desgarro Manifestación clínica Manejo

Grado I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovi-

lización inmediata del grupo muscular afectado. Congela

instantáneamente al paciente en una actitud característica

de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico

es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a

nivel de la transición músculo-tendón.

-El cese de actividades deportivas debe ser entre

20-30 días.

-Los primeros tres días requiere frío, compresión

elástica y elevación de la extremidad. Reposo de

la parte afectada durante 24-72 horas.

-Desde el cuarto día se debe proporcionar calor

local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.

Grado II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la

extremidad, aparición de edema y hematoma.

-Igual que para el desgarro grado I.

-Puede requerir analgésicos.

-El cese de actividades puede ser mayor que 4

semanas.

Grado III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional

total del grupo muscular afectado y posible aparición de

chasquido en el momento de la ruptura.

-Manejo inicial igual que el grado I.

-Requiere mayor énfasis en la inmovilización de

la extremidad.

-Puede requerir tratamiento quirúrgico.

-El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas

o más.


338


Los factores que contribuyen al desgarro muscular

son los siguientes:

músculo acondicionado y caliente es más elástico que

el músculo frío).

Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabili-

tadas.

Lesión cicatricial previa.

Sobreentrenamiento o fatiga.

rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial).

El desgarro muscular se debe generalmente a un so-

breesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos

-

garro).

comunes.

Las características clínicas de los diferentes tipos de

desgarros musculares y su manejo inicial se describen a

continuación.6

El diagnóstico de los desgarros musculares es emi-

nentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para

casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.

Desgarros tendinosos

Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes

circunstancias:

1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento

adecuado.

2. El tendón está bajo tensión antes del trauma.

3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y

contraído.

4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas.

5. El tendón es débil en comparación con el músculo.

Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a

menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el

tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5

centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde

disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del

músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2

centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación

6

Los tendones más lesionados son los de los músculos

bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de

Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad

de la lesión:

Grado I: Existe una distensión del tendón. Trata-

miento básico con reposo, frío, compresión y ele-

vación de la extremidad. El reposo debe tener una

duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican

-

torios y relajantes.

Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tra-

tamiento requiere inmovilización mediante yeso

durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la

unidad músculo-tendón.

-

quiere casi siempre manejo quirúrgico.

Esguinces

con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por

sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las

6

-

sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor

localizado a la movilización de la extremidad afectada,

aunque no hay pérdida de la función.

con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular.

con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta

ruptura total puede producir luxación o subluxación de

la articulación.



El manejo inicial de los esguinces grado I, que no

producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el

compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día

de la lesión se utiliza calor local.

El esguince grado II se maneja de igual manera que el

esguince grado I, con la excepción de que puede requerir

inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas,

según el sitio de lesión.

El esguince grado III requiere inicialmente el mismo

tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación

de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo

quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio

de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado.

Subluxaciones y luxaciones

La luxación es la pérdida permanente de contacto de las su-

de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación

es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos

clínicos de estas lesiones son los siguientes:6

-

lares.

de los extremos y contractura muscular).

Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede

Las complicaciones más comunes de las subluxaciones

periarticulares. Estas se deben principalmente al trata-

miento inadecuado, consistente en retardo en la reducción,

maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica

de masajes y movimientos forzados en la etapa de recu-

peración.

La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por

personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la

articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la

cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben

ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec-

el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los

dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo.

Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la

reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los ob-

jetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:

anestesia.

-

garro de tejidos).

-

dientes en forma suave y a veces con ligeros movimien-

tos de rotación.

FracturasComo regla general, ante la presencia de una fractura y de

una herida se debe tratar esta última primero.3 Las heridas

se deben cubrir mediante compresas durante el transporte.

Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos

alrededor de la herida y se lava con abundante solución

salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde

el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer

compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad

afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y

sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos corres-

pondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben

administrar analgésicos.

Una fractura es la pérdida de la continuidad de un

hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos

blandos, generalmente se presentan con compromiso del

periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas

lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la

fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de

fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante

de lesiones en los tejidos blandos.

Los diferentes signos que se pueden presentar ante una

fractura se describen en la Tabla 4.6


340


Tabla 4. Signos de fractura.

a. Cerradas

Incompletas. En leño verde, en rodete, por compre-

sión.

Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, con-

minuta, impactada, avulsion.

Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de san-

grado interno que puede poner en riesgo la vida. A con-

tinuación se describe la hemorragia interna aproximada

asociada a las fracturas:3

Costilla: 125 cc

Tibia o fíbula: 500-1000 cc

Fémur: 1000-2000

Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal.

de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes

blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular,

el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el

tiempo de exposición:

Grado I: Lesión puntiforme menor que un centí-

metro, poco contaminada, con contusión de la piel.

La herida se produce de adentro hacia afuera por

un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen

las heridas por proyectil de arma de fuego de baja

velocidad.

Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con

daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel,

poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura

es transversal, oblicua y corta.

Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión

mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y

de músculo, amputaciones traumáticas y compro-

miso vascular. Incluye fracturas expuestas con más

de ocho horas de haberse producido.

Grado IIIa. -

bilidad de cobertura de la fractura).

Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos

blandos y contaminación grave. No hay posibilidad

de cobertura de los fragmentos óseos.

Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación

quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida

neurovascular completa y con pérdida masiva de

tejidos blandos y óseos.

Las complicaciones más frecuentes de las fracturas

expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la

osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la con-

solidación. Los índices de infección y amputación para esta

clase de fracturas son los siguientes:

Grado de fractura expuesta

Índice de infección

Índice de amputación

I 0-2% 0%

II 2-7% 0%

IIIA 7% 2.5

IIIB 10-50% 5.6

IIIC 25-50% 25%

Consideraciones especiales

De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan

el sistema musculoesquelético,8 y el 18% de los pacientes

pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas

con la actividad deportiva y menos del 10% se producen

como consecuencia de accidentes de tránsito.8 Los huesos

más frecuentemente afectados son el radio distal y el hú-

mero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente

pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se

le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre

lo contrario.



En los niños la tibia se fractura más frecuentemente

que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea

cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática

de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este

tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años

de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas

pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son

fracturas expuestas.

Existen notables diferencias entre las fracturas de los

niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño

pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación:8

1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el

adulto.

2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para

tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto,

es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo

general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura

y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez

reducida.

3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los

niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una

de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara

en los niños.

4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diag-

Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente

ambas extremidades.

5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades

residuales por remodelamiento y por crecimiento de

el hueso para corregir cabalgamientos y compensar

acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin

embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen

espontáneamente y deben corregirse siempre en el mo-

mento de la reducción inicial.

6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son

los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de

infecciones óseas que pueden afectar las placas de cre-

forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el

empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos

femoral).

8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros

ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos

más frecuente una separación de la placa de crecimiento

que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.

el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes

a las hemorragias importantes.

10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran

parte de las fracturas no sean completas sino en leño

del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé-

La capa afectada con mayor frecuencia es

se describe en la Tabla 5.8

Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago de crecimiento

Tipo Característica de la lesión

I Trazo de la fractura transversal a la fisis.

II Trazo de la fractura transversal al cartílago de crecimiento con desprendimiento de un fragmento metafisiario.

III Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden al cartílago de crecimiento.

IV Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de crecimiento y se extienden por la metáfisis.

V Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento sin fractura aparente.

Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional;

las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden

producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal

pronóstico.


342


El objetivo del manejo del trauma de extremidades en

niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, reali-

zar una inmovilización temprana y prevenir deformidades,

alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas.

Manejo de fracturas

Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas

-

mentos), las fracturas siempre presentan algún grado de

compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los

vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se men-

cionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor

importancia que la fractura misma, por lo que si se está

ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir

los siguientes pasos en el manejo de urgencias:2

1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan

la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden

presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que

en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos.

Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis,

el fémur, la tibia, la fíbula y el radio.

de la sensibilidad de la extremidad afectada con el ob-

jetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios

periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo

se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro-

largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin

circulación sanguínea.10

3. Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo

menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces

es necesario alinearla cuando su posición es inusual,

impide el transporte adecuado del paciente o no hay

presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza

en la posición en la que se encontró.

inmovilización.

5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario

apropiado más cercano para estudios radiológicos y

Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o lu-

xación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y

distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extre-

midad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o

con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su

objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones.

La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se

realiza de la siguiente manera:6

el húmero.

por debajo de la rodilla.

Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo.

Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción.

-

demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario

extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura

se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario.

Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúr-

inicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso



contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y

húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro

hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren

primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicio-

nalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento

debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las

primeras cinco horas del evento traumático para disminuir

el riesgo de infección.

Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe

tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se

el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de

choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando

el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se

debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles

complicaciones y efectos adversos de los analgésicos.

Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa,

puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráti-

camente si existe hipoperfusión.

Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión,

también se pueden considerar las benzodiacepinas.

Complicaciones de las fracturasLas complicaciones de las fracturas en general se pueden

6

a. Complicaciones inicialesHeridas de la piel con lesión de partes blandas.

Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se

lesionan con más frecuencia son:

� Arteria subclavia (en la fractura de clavícula).

� Arteria axilar (luxación o luxofractura de la ca-

beza del húmero).

� Arteria braquial (fractura supracondílea del hú-

mero).

� Arteria poplítea (fractura supracondílea del fé-

mur o luxación de la rodilla).

� Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de

la tibia).

� Vasos del pie (en aplastamientos).

lesiones neurológicas asociadas con fracturas se re-

cuperan espontáneamente. Los sitios más comunes

de lesiones nerviosas son:

� Plexo braquial (por avulsión o compresión en

fracturas de la clavícula).

� Nervio axilar (luxación o luxofractura del

hombro).

� Nervio mediano, radial o lunar (fractura supra-

condílea del húmero).

� Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial

del húmero).

� Nervio mediano (fracturas distales del antebra-

zo o luxaciones de ulna).

� Nervio ciático (luxaciones posteriores de la ca-

dera).

� Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o

fracturas de la cabeza de la fíbula).

Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamien-

tos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o

ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo

de lesiones son:

� Manguito rotador (luxofracturas del hombro).

� Flexor profundo del anular.

� Aparato extensor en luxaciones de la articula-

ción interfalángica distal de los dedos.

� Avulsión del aparato extensor en la articula-

ción interfalángica distal.

� Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.

b. Complicaciones precoces

o de la pierna después del trauma cerrado produce

isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso

por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la

piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoes-

y síntomas asociados al incremento de la presión

dentro de un compartimiento muscular limitado y

que compromete la circulación y la función de los

tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento.


344


Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la

Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran

a la circulación y producen obstrucción pulmonar.

Es más común en fracturas de huesos largos y se

asocia a estados iniciales de hipovolemia.

c. Complicaciones tardías

consolida dentro del tiempo esperado y el paciente

presenta dolor y movilidad anormal en el foco de

desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).

-

Es un síndrome caracterizado por dolor intenso,

hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la

piel y cambios vasomotores.

Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o

todo un fragmento óseo como resultado de la pér-

dida de su vascularización durante la lesión. Puede

conllevar la no-unión o colapso del fragmento con

desarrollo de artrosis.

Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura

en posición de deformidad, casi siempre como

resultado de una reducción inadecuada.

del hematoma que se forma debajo del periostio

y en los tejidos blandos arrancados del hueso por

la lesión. La articulación más afectada es el codo.

Se debe prevenir con reposo después del trauma,

además de evitar los movimientos pasivos durante

la rehabilitación, los estiramientos forzados y las

manipulaciones de la extremidad.

Lesiones neuro-vascularesLas lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por

por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes.

Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución

de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de

la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura.

angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico.

Síndrome compartimentalEl síndrome compartimental es el aumento de la presión

dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una

isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que

causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales

causas son sangrado dentro del compartimiento, edema

muscular, compresión por vendajes circulares, compresión

postural prolongada y extravasación de soluciones.

Sus manifestaciones clínicas son: dolor despropor-

cionado a la magnitud del trauma que aumenta con la

movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de

la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos,

retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente

ocurre parálisis muscular.

El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza

por medio de la manometría directa. La presión dentro del

compartimiento no debe superar el 25% de la presión sis-

tólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica

y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmHg.

Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome

compartimental se puede producir con presiones inferiores

al rango descrito.

El tratamiento de elección para este síndrome es la fas-

ciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas.

AmputacionesAnte la presencia de una amputación o un muñón se deben

seguir las siguientes recomendaciones:3

gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa.

b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa

estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una

bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con

agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am-



putado. La viabilidad del miembro a una temperatura

Lesiones por sobreusoLas lesiones por sobreuso se producen como consecuencia

de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas

-

ción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo

con alguna extremidad.11 Son difíciles de diagnosticar y

manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son

las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el

Las lesiones por sobreuso incluyen:

1. Tendón:

a. Tendinitis/Tendinosis

3. Hueso:

a. Periostitis

Tendinitis/tendinosis

degenerativa del tendón y se puede producir por movimien-

tos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El

cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de

manejar. Los tendones comprometidos son por lo general

el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial,

el tendón del músculo supraespinoso, los tendones exten-

sores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores

inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exa-

cerba durante la contracción del músculo respectivo contra

alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o

progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede

llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el

tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura.6,11

Sinovitis

un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos,

produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor,

crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento.

Periostitis

-

tos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en

-

aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal

del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de

Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo

medial del calcáneo.

Bursitis

Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas

entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón

o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción.

friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las

friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el

tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.

Manejo de las lesiones por sobreuso

El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consis-

te en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de

al manejo inicial se utiliza calor local.

En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora

-

roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz.

Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides

el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.6

Modalidades terapéuticas

Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blan-

dos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir

acelerar la recuperación. Las principales modalidades son:11

Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo


346


producen calor profundo en la región afectada, lo que

disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y

Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a

Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la

circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la

edema y el dolor.

Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medica-

piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente

eléctrica.

Trauma deportivo

Epidemiología de las lesiones deportivas

las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas.12 Dos

de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el

51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas

valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón

de dólares al año en algunos países.12

ocurren en el mundo cada año.13

son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida

la capacidad funcional, incapacidad, y diversas compli-

caciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones

resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan

padeciendo de dolor crónico.

El número de lesiones deportivas va en aumento y se

ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo

el mundo.14

amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un

registro nacional), la proporción de pacientes que consul-

taron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de 14

Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos

deportes están bien documentados. La participación en

cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión,

que depende de múltiples variables.15 Algunas lesiones

son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona

principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo

más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo

más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo,

entre los factores que más inciden sobre las lesiones están

la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento

y la no utilización de equipos apropiados de protección.16

-

disminuir notablemente el riesgo.

El costo de una lesión deportiva cuando se recibe

tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por

14

Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere

de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado

rehabilitación y psicología, entre otras.

El 80% de todas las lesiones deportivas involucran

el sistema musculoesquelético.15 Aunque cada deporte

tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la

actividad física, las estadísticas mundiales muestran que

de todas las consultas de urgencias por trauma cada año,

el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente,

se cree que el número de lesiones deportivas leves que

no requieren consulta por urgencias son cinco veces más

frecuentes.

fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas

18

Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedenta-

rismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la

incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de

edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más

importantes reportados son el aumento de la actividad física

casual y sin previo entrenamiento por parte de los partici-

pantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo



menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la

poca o inadecuada utilización de equipos de protección.

Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser

mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos.18

Factores de riesgo para lesiones deportivas

Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo

de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasi-

intrínsecos son características biológicas individuales y

psicosociales que predisponen al deportista a la lesión,

como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores

de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en

el deportista mientras participa de la actividad física, como

los métodos de entrenamiento o el equipo protector.

Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo

-

pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de

-

miento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento,

-

tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de

se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la

predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo

han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y

evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha de-

fundamental en las estrategias de prevención.

Prevención de las lesiones deportivas

La prevención de las lesiones en el deporte puede ser pri-

16

Prevención primaria. La prevención primaria pretende

evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está

encaminada al control de los factores de riesgo predis-

ponentes de producir una lesión en el deportista. Una de

sus principales herramientas es la promoción en salud

por medio de la educación en salud, con el objetivo de

-

rigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmen-

te, la prevención primaria también incluye actividades

no educacionales como el uso de vendajes funcionales,

masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras.

Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión

que se ha producido se repita. Sus principales interven-

ciones son los reconocimientos médico-deportivos y las

pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo

de producción de una lesión y estudia las medidas co-

rrectoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo

no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades

disminuyan al máximo posible.

Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la

readaptación del deportista que ha sufrido una lesión

con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin

deportivo.

Manejo de las lesiones deportivas

El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un

componente vital en el tratamiento de las lesiones deporti-

vas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud

del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa

y alcanzar resistencia aeróbica.11,21,22 Se puede dividir en

las siguientes fases:

dolor y evitar la disminución de la amplitud de movi-

miento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza-

analgésicos y vendajes, y reposo.

y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles

previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento.

Pueden estar indicadas algunas modalidades como la ter-

iontoforesis, entre otras).


348


regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y

con seguridad.

Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer

durante la rehabilitación del deportista.

Para analizar posteriormente la complejidad de las le-

manera:

actividad física subsecuente.

Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero

menor a un mes de duración.

Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor

a un mes de duración.

Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor

a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo

en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia

física continua.

La gravedad de las lesiones deportivas también se

para las sesiones de entrenamiento o competencias de la

siguiente manera:16

Ligera: 1-3 días

Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben

respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido:11,21,22

-

ma crónico).

Ligamento: 3-12 meses.

Hueso: 6-18 semanas.

El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de

los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios:11,21

Ausencia de dolor o mínimo dolor.

-

metida en comparación con la extremidad no compro-

deportivas.

utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado

prevención o manejo de lesiones deportivas.23

ConclusiónDada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su

asociación a situaciones que comprometen la vida, el perso-

nal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación,

diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del

paciente politraumatizado con compromiso de las extre-

midades es la misma que para cualquier otro paciente y se

secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de

inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca

realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano.

Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe

respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y

el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para

determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva.



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