ANTONI K PI SKIĘ ŃSchizofrenia

1

PRZEDMOWA

Schizofrenia jest chorob spo eczn , co setny cz owiek bowiem choruje na ni . Wszyscy znaj ten termin.ą ł ą ł ą ą Natomiast tylko nieliczni specjali ci u wiadamiaj sobie, na czym polega ten typ choroby psychicznej, najdziwniejszyś ś ą spo ród zespo ów zaburze psychicznych. Schizofrenia to choroba tajemnicza, nazywana przez psychiatrów delfickś ł ń ą wyroczni psychiatrii, gdy koncentruj si w niej najwa niejsze zagadnienia psychiki ludzkiej. Psychoza ta - dzi kią ż ą ę ż ę bogactwu prze y chorych - jest te okre lana jako choroba królewska.ż ć ż ś

Zas ugiwa a ona na t osobn ksi k cho by dlatego, e problematyka schizofrenii, aczkolwiek raczejł ł ę ą ąż ę ć ż hermetyczna i trudna do przedstawienia, nie powinna by wiedz ograniczon tylko do w skiego kr gu specjalistów.ć ą ą ą ę Podkre lenia wymaga, e zg bienie psychopatologii schizofrenii wprowadza czytelnika tak e w podstawoweś ż łę ż zagadnienia ycia cz owieka.ż ł

Przez d ugie lata w pi miennictwie polskim mo na by o znale informacje naukowe na temat tej psychozy wł ś ż ł źć wydawnictwach specjalistycznych. Teraz - po raz pierwszy - ukaza a si polska odr bna ksi ka przeznaczonał ę ę ąż schizofrenii. Dzi ki temu liczni czytelnicy, nie tylko psychiatrzy, lecz tak e lekarze innych specjalno ci orazę ż ś socjolodzy, psycholodzy, prawnicy, jak te m odzie studiuj ca niektóre dziedziny, zainteresuj si osobliwym wiatemż ł ż ą ą ę ś psychopatologii.

Mimo bogactwa objawów chorobowych w schizofrenii opisy tej psychozy, cz sto bardzo wycinkowe ię jednostronne, których bibliografowie mogliby wyliczy dziesi tki tysi cy, s zazwyczaj do stereotypowe. Rzadkie sć ą ę ą ść ą monografie, które t barwn i niezwyk pod wzgl dem nozografii chorob opisuj oryginalnie i plastycznie, a jednakę ą łą ę ę ą prawdziwie. Do takich prac nale y ta monografia prof. dra Antoniego K pi skiego, kierownika Kliniki Psychiatrycznejż ę ń Akademii Medycznej w Krakowie, autora podobnie uj tej ksi ki pt. Psychopatologia nerwic (PZWL 1972).ę ąż

Co jaki czas nale y od wie a tematyk psychiatryczn , korygowa , a nawet prze amywa kostniej ceś ż ś ż ć ę ą ć ł ć ą pogl dy, schematy i zastarza e sposoby interpretacji zjawisk psychopatologicznych. Tutaj prof. dr K pi ski wywi zaą ł ę ń ą ł si z bardzo skomplikowanego zadania, gdy technicznie nie jest mo liwe napisanie ksi ki, która by dawa a ca oę ż ż ąż ł ł ść istotnej wiedzy o schizofrenii, a ponadto wiedz t bardzo trudno jest komunikatywnie przekaza nie tylko laikom, aleę ę ć nawet adeptom psychiatrii.

Autor poszed w swych rozwa aniach jakby dwoma nurtami. Uwzgl dni opis obrazu klinicznego, którył ż ę ł spotykamy w klasycznych pracach psychopatologicznych. Po wtóre, opieraj c si na w asnym wieloletnimą ę ł do wiadczeniu praktycznym, w nowatorski sposób rozwin swe obserwacje i spostrze enia na gruncie filozoficzno-ś ął żestetycznym, a jednak zarazem przyrodniczym. Sprzeciwi si ogólnemu mniemaniu o wy czeniu chorych nał ę łą schizofreni poza nawias spo eczny. Uzasadni , e chorzy ci s bardzo inni, ale nie wykl ci. Ukaza bogactwo,ę ł ł ż ą ę ł oryginalno , a nawet pi kno my li, fantazji i postawy chorych na schizofreni . Wyszed poza banalne opisy kliniczne iść ę ś ę ł poruszy dog bnie zagadnienia cz sto pomijane i nie znane, klasyfikuj c objawy schizofrenii wed ug ich tematyki,ł łę ę ą ł struktury i kolorytu; autor analizuje m.in. stosunek chorych do ludzi, do wiata, do w asnej roli spo ecznej, do siebieś ł ł samych, do ycia erotycznego itd.ż

� Metafizyka� schizofrenii jest w tej ksi ce mocno oparta na konkretnych, materialnych obserwacjach.ąż Kojarzenia zjawisk i porównania - np. mi dzy prze ywaniami chorych a ka demu dost pnymi doznaniami sennymi -ę ż ż ę zbli aj czytelnikowi obraz tej przedziwnej choroby. Aby wprowadzi czytaj cego w wiat prze y chorego naż ą ć ą ś ż ć schizofreni , autor pos u y si w tek cie ksi ki poj ciami potocznymi i opisami anga uj cymi s ownictwo wzi te zę ł ż ł ę ś ąż ę ż ą ł ę j zyka ogólnego i ze znanego zasobu terminologicznego psychologii w szerokim znaczeniu tego okre lenia. S tak eę ś ą ż u yte poj cia z ró nych innych dziedzin, gdy mowa np. o izolacji i amplitudzie uczu , o aspekcie charyzmatycznym, oż ę ż ć heroizmie, o stosunku do prawdy i k amstwa, o problemie decyzji i w adzy; s wi c np. takie uj cia, jak ektodermał ł ą ę ę nerwowa jako system w adzy itp.ł

Ksi ka prof. dra K pi skiego - o czym czytelnik winien z góry wiedzie - nie wyczerpuje ca o ciąż ę ń ć ł ś problematyki, np. autor celowo pomin problematyk biochemiczn . Monografia ta jest bowiem podporz dkowanaął ę ą ą okre lonej koncepcji filozoficzno - biologicznej.śSpotykamy si tutaj nie tylko z przesuni ciami znacze terminów znanych sk din d, lecz tak e z propozycjami nowychę ę ń ą ą ż okre le . Do nich nale y np. w z owy w tej ksi ce termin � metabolizm informacyjny� . Wi e si on z koncepcjś ń ż ę ł ąż ąż ę ą pogl dów autora. Mianowicie uwa a on, e zasadnicz cech ycia jest wymiana energetyczna ywego ustroju z jegoą ż ż ą ą ż ż otoczeniem. aden atom w ustroju nie pozostaje ten sam. Sta a jest tylko struktura, okre lony plan genetyczny, któryŻ ł ś steruje ustawicznym procesem wymiany z otoczeniem.

Aby ustrój cz owieka móg wej w wymian energetyczn ze swym otoczeniem, musi si w nim orientowa .ł ł ść ę ą ę ć Dlatego ju we wczesnych etapach filogenezy obok metabolizmu energetycznego pojawia si wymiana informacyjna,ż ę czyli tak zwany przez autora metaforycznie metabolizm informacyjny. U cz owieka rozwój uk adu nerwowego stwarzał ł sytuacj wyj tkow i dla cz owieka swoist . W sytuacji tej metabolizm informacyjny niew tpliwie zdecydowanieę ą ą ł ą ą przewa a nad metabolizmem energetycznym.ż

Schizofreni traktuje autor jako zaburzenie metabolizmu informacyjnego. W przedchorobowym okresie yciaę ż chorych na schizofreni cz sto obserwuje si przewag tzw. postawy � od� otoczenia. Nieraz od dzieci stwa, a zwykleę ę ę ę ń od okresu pokwitania przyszli chorzy le si czuj w swoim otoczeniu, uciekaj w wiat marze , czuj si inni ni ichź ę ą ą ś ń ą ę ż

2

rówie nicy, nie wchodz w kontakt zabawowy z nimi, szczególnie wa ny dla normalnego rozwoju cz owieka. Postawaś ą ż ł autystyczna, jak uwa a prof. dr K pi ski, polega w istocie na os abieniu metabolizmu informacyjnego z otoczeniem.ż ę ń ł

O niezmienno ci ywego ustroju i o jego indywidualno ci decyduje struktura metabolizmu energetyczno-ś ż śinformacyjnego; jest ona utrzymana przez uk ady steruj ce: genetyczny, endokrynny i nerwowy. Istnieje cis ał ą ś ł korelacja mi dzy intensywno ci wymiany ze rodowiskiem zewn trznym (metabolizmem) a wewn trznymę ś ą ś ę ę porz dkiem ustroju. Os abienie metabolizmu prowadzi do naruszenia porz dku, o którym mowa. Np. przed za ni ciemą ł ą ś ę s abnie metabolizm informacyjny, jednocze nie rozprz ga si okre lony porz dek tego metabolizmu, my li i uczuciał ś ę ę ś ą ż ś staj si jakby rozkojarzone. W czasie snu metabolizm informacyjny spada prawie do zera, a struktury czynno ciowe,ą ę ś zamkni te w granicach ustroju, wytwarzaj nowy porz dek - mechanizm marzenia sennego. W uj ciu autora tej ksi kię ą ą ę ąż dwa opisane ongi przez E. Bleulera osiowe objawy schizofrenii: autyzm i rozszczepienie mo na wi c traktowa jakoś ż ę ć zaburzenia metabolizmu informacyjnego. Prof. dr K pi ski dostrzeg w tym klucz do lepszego rozumienia prze yę ń ł ż ć chorego na schizofreni .ę

Innym z wielu poruszonych problemów jest ekspresja chorych na schizofreni - temat zaniedbany wę pi miennictwie polskim. Ekspresja ta cz sto utrudnia kontakt chorych ze spo ecze stwem i ze rodowiskiem, ale teś ę ł ń ś ż zdarza si , i wznosi ich ona na wy yny osi gni artystycznych lub naukowych. Cz tego zagadnienia, dotycz cę ż ż ą ęć ęść ą ą ekspresji s ownej tych chorych i ich twórczo ci plastycznej, opracowali J. Mitarski i J. Mas owski z kliniki krakowskiej.ł ś ł Okazuje si , e nawet w tzw. defekcie schizofrenicznym trudno wielu spo ród tych chorych uwa a tylko zaę ż ś ż ć inwalidów.

Ksi gozbiór psychopatologiczny wzbogaci a ksi ka o wysokim poziomie, oryginalnie i wnikliwie uj ta.ę ł ąż ę Pozwala ona spojrze na schizofreni , któr powierzchownie traktuje si jak � raka psychiki� , w sposób nieszablonowy,ć ę ą ę niejednostronny i humanitarny.

Prof. dr Eugeniusz Brzezicki

3

Tym, którzy wi cej czuję ąi inaczej rozumiejąi dlatego bardziej cierpi ,ąa których cz sto nazywamyęschizofrenikami.

4

OBRAZ KLINICZNY

Uwagi historyczne

Ju w pi miennictwie staro ytnym znajduj si trafne opisy schizofrenii. Na przyk ad w Pi mie w. mo naż ś ż ą ę ł ś ś ż znale nast puj cy opis, w którym wyra nie uwydatniaj si dwa osiowe objawy schizofrenii, autyzm iźć ę ą ź ą ę rozszczepienie:� ... zabieg mu z grobów cz owiek op tany duchem nieczystym, który mia mieszkanie w grobach, a nie móg go ju niktł ę ł ł ż i a cuchami zwi za , bo cz sto b d c w p ta i a cuchy zwi zany, a cuchy rozrywa i kajdany kruszy , i nie móg goł ń ą ć ę ę ą ę ł ń ą ł ń ł ł ł nikt ukróci . A zawsze we dnie i w nocy by w grobach i w górach, krzycz c i t uk c si kamieniami... I spyta go: jakć ł ą ł ą ę ł ci na imi ? I rzek mu: na imi mi wojsko, albowiem nas jest wielu� ( w. Marek, 5, 3-10).ę ł ę Ś

Je li padaczka i depresja (melancholia) by y ju w staro ytno ci traktowane jako wyodr bnione choroby, toś ł ż ż ś ę schizofrenia najd u ej zatrzyma a znami op tania przez moce tajemne. Niejasne i ogólnikowe poj cie sza u i ob kaniał ż ł ę ę ę ł łą (vesania) dopiero w drugiej po owie ubieg ego stulecia poddano próbom klasyfikacyjnym; Kahlbaum opisa katatoni ił ł ł ę vesania typica, charakteryzuj c si omamami s uchowymi i urojeniami prze ladowczymi, jego ucze , Hecker -ą ą ę ł ś ń hebefreni , a wreszcie Kraepelin uj ró norodne zespo y w ca o . Dla ich okre lenia u y poj cia, stworzonego przezę ż ął ż ł ł ść ś ż ł ę Morela w r. 1860, dementia praecox - ot pienie wczesne. Obrazem przewodnim, który pozwoli mu z czy w jednoę ł łą ć ść rónorodne objawy, by stan zej ciowy choroby, który charakteryzowa o uczuciowe ot pienie. W ten sposób zarysował ś ł ę ł si jednocze nie podzia form schizofrenii (dementia praecox) na paranoidaln (odpowiadaj c Kahlbaumowskieję ś ł ą ą ą vesania typica), katatoniczn , hebefreniczn i prost (simplex). Ta ostatnia polega aby w istocie na tym, e obrazą ą ą ł ż charakterystyczny dla stanu zej ciowego pojawia si ju na pocz tku choroby. Sama nazwa (ot pienie) wskazuje, eś ę ż ą ę ż Kraepelinowski sposób oceny schizofrenii by raczej pesymistyczny, Kraepelin patrzy na ni jakby od ko ca - poprzezł ł ą ń pryzmat � przypadków� chronicznych, przebywaj cych latami w zak adzie (� schizofrenia zak adowa� ).ą ł ł

W r. 1911 Eugeniusz Bleuler stworzy poj cie schizofrenii od greckiego schizo - rozszczepiam, roz upuj ,ł ę ł ę rozdzieram, i fren - przepona, serce, umys , wola. W przeciwie stwie do Kraepelina spojrza on na schizofreni jakbył ń ł ę od jej pocz tku. Uwa a , e proces chorobowy mo e si zatrzyma na ró nych stadiach rozwoju i e niekoniecznieą ż ł ż ż ę ć ż ż prowadzi do ot pienia. Charakter choroby nie zawsze jest przewlek y, czasem mo e ona trwa tylko kilka dni, a nawetę ł ż ć godzin i nie pozostawia po sobie uchwytnych zmian psychicznych (tzw. ubytków schizofrenicznych). Za objawyć osiowe schizofrenii Bleuler uzna autyzm, czyli odci cie si od wiata otaczaj cego i ycie wiatem w asnym, dalekimł ę ę ś ą ż ś ł od obiektywnej rzeczywisto ci (dereizm), oraz rozszczepienie (schizis), czyli u ywaj c modnego dzi s owa,ś ż ą ś ł dezintegracja wszystkich funkcji psychicznych. W przeciwie stwie te do Kraepelina nie traktowa on schizofrenii jakoń ż ł jednostki chorobowej, lecz mówi o schizofreniach lub o grupie schizofrenii, podkre laj c tym samym mo liwo cił ś ą ż ś odmiennej etiologii i patogenezy procesu chorobowego.*

Mimo nies ychanej rozbie no ci pogl dów na istot schizofrenii we wspó czesnej psychiatrii oba podstawoweł ż ś ą ę ł pogl dy Bleulera (charakter objawów osiowych i wieloczynnikowa etiologia) nie straci y aktualno ci i stanowią ł ś ą dotychczas g ówny czynnik integruj cy przeciwstawne pogl dy na schizofreni .ł ą ą ęW ostatnich latach w ród niektórych psychiatrów obserwuje si tendencj do ponownego pos ugiwania siś ę ę ł ę ogólnikowym poj ciem vesania. Chc oni w ten sposób podkre li , e w psychiatrii trudno jest operowa jednostkamię ą ś ć ż ć chorobowymi, a znacznie bezpieczniej - zespo ami objawowymi (jest to tradycyjne stanowisko psychiatrii francuskiej).ł Stanowisko tego typu jest s uszne z terapeutycznego punktu widzenia i st d mo e jego pewna popularno . Metodył ą ż ść leczenia dobiera si bowiem wed ug zespo u objawów, a nie wed ug nozologicznych rozpozna .ę ł ł ł ńW ten sposób po up ywie z gór stu lat cykl rozwojowy diagnostycznych zapatrywa na schizofreni wróci do punktuł ą ń ę ł wyj ciowego.śSchizofreni nazywa si czasem chorob królewsk . Nie chodzi tu tylko o to, e trafia ona nieraz umys y wybitne ię ę ą ą ż ł subtelne, lecz te o jej nies ychane bogactwo objawów, pozwalaj ce ujrze w katastroficznych rozmiarach wszelkież ł ą ć cechy ludzkiej natury. Dlatego opis objawów schizofrenicznych jest niezmiernie trudny i jest zawsze najwy szym iż najbardziej ryzykownym sprawdzianem wnikliwo ci psychiatrycznej.ś

Dane ogólneWiek

Schizofrenia jest chorob ludzi m odych. Najcz ciej wyst puje mi dzy pokwitaniem a pe n dojrza o ci , tj.ą ł ęś ę ę ł ą ł ś ą mniej wi cej mi dzy 15 a 30 rokiem ycia. Fakt, e w a nie w tym okresie s najwi ksze szanse rozbicia osobowo ci,ę ę ż ż ł ś ą ę ś nie jest, jak si zdaje, bez znaczenia. Przy wszystkich blaskach m odo ci jest to okres ycia bardzo trudny, nierazę ł ś ż tragiczny w spi ciu mi dzy marzeniem a rzeczywisto ci , w d eniu do sprawdzenia siebie, w amaniu się ę ś ą ąż ł ę m odzie czych idea ów.ł ń ł

* E. Bleuler jest autorem jednego z podstawowych podr czników psychiatrii (Lehrbuch der Psychiatrie), ukazuj cego si w kolejnych wydaniach (Berlin, Springer-ę ą ęVerlag), po mierci autora opracowywanych i uzupe nianych przez jego syna, Manfreda.ś ł

5

Wprawdzie wi kszo psychiatrów przyjmuje wyst powanie schizofrenii we wcze niejszych i pó niejszychę ść ę ś ź okresach ycia - schizofrenia dzieci ca i schizofrenia pó na - lepiej jednak ostro nie stawia to rozpoznanie pozaż ę ź ż ć okresem m odo ci i wczesnej dojrza o ci. We wcze niejszym okresie ycia struktura osobowo ci nie jest jeszcze wł ś ł ś ś ż ś pe ni zarysowana, trudno wi c mówi o jej rozbiciu, a w pó niejszym jest ju na tyle utrwalona, e jej rozszczepienieł ę ć ź ż ż staje si zgo a niemo liwe. Warto wspomnie , e urojeniowa forma schizofrenii ze wzgl dnie dobrze zachowanę ł ż ć ż ę ą struktur osobowo ci najcz ciej wyst puje pod koniec okresu zapadalno ci na t chorob .ą ś ęś ę ś ę ę

W dzieci stwie spotyka si zwykle tylko poszczególne fragmenty schizofrenii, jak autyzm, dziwaczno ciń ę ś zachowania si lub mowy, ataki l ku z omamami, epizody zachowania hebefrenicznego itd. Fragmenty te nie tworzę ę ą jednak pe nego obrazu schizofrenii, tote lepiej w takich wypadkach ogranicza si do rozpoznania zespo uł ż ć ę ł zasadniczych objawów chorobowych.

Schizofrenia, która pojawia si po raz pierwszy w okresie pe nej dojrza o ci lub staro ci, okazuje si nierzadkoę ł ł ś ś ę nawrotem; przebyty w m odo ci epizod chorobowy móg min niepostrze enie albo wyra nie wi e si ona z okresemł ś ł ąć ż ź ąż ę przej ciowym, zw aszcza u kobiet, czy te z organicznym uszkodzeniem mózgu.ś ł ż

P eł ćCz sto wyst powania schizofrenii u m czyzn i kobiet jest taka sama. Równie obraz chorobowy nieę ść ę ęż ż

przedstawia istotnych ró nic. Mo e u kobiet cz ciej spotyka si tematyk erotyczn , a u m czyzn heroiczn .ż ż ęś ę ę ą ęż ą

Cz sto wyst powaniaę ść ęBlisko 1% ogólnej populacji w spo ecze stwach cywilizowanych zapada na schizofreni . Oko o jednejł ń ę ł

czwartej do po owy pacjentów szpitali psychiatrycznych stanowi chorzy na schizofreni . Jest wi c ona powa nymł ą ę ę ż problemem spo ecznym, tym bole niejszym, i dotycz cym m odych ludzi, wchodz cych dopiero w ycie.ł ś ż ą ł ą ż

DziedzicznośćNawet niezainteresowany genetyk psychiatra mo e z atwo ci zauwa y pewne fakty, które maj znaczenieą ż ł ś ą ż ć ą

dla ustalenia wp ywów genetycznych w schizofrenii. Pierwszy z nich pozornie przeczy istnieniu tych wp ywów,ł ł poniewa stosunkowo rzadko spotykamy si z obci eniem dziedzicznym w rodzinie chorego. Typowy wywiad podaje,ż ę ąż e w rodzinie nie by o chorób psychicznych. Zgadza si to z badaniami statystycznymi, gdy w oko o 90% przypadkówż ł ę ż ł

rodzice chorych na schizofreni s to ludzie psychicznie zdrowi. Prawdopodobie stwo wyst pienia schizofrenii wynosię ą ń ą u rodziców oko o 10%, a u dziadków 4% (wed ug Kallmanna). Dopiero zastosowanie metod genetyki statystycznejł ł (tzw. metoda probanta, badanie bli ni t) pozwala na w a ciwsz ocen znaczenia dziedziczno ci w schizofrenii. Mimoź ą ł ś ą ę ś ró nic w wynikach otrzymanych przez poszczególnych badaczy, wida wyra nie, jak mo liwo zachorowania naż ć ź ż ść schizofreni wzrasta ze stopniem pokrewie stwa w stosunku do probanta i jak du a jest ró nica zgodno ci mi dzyę ń ż ż ś ę bli ni tami jednojajowymi a dwujajowymi. Ró nice jednak w wynikach s do znaczne, i tak np.ź ę ż ą ść prawdopodobie stwo wyst pienia schizofrenii u dziecka, gdy oboje rodzice s ni dotkni ci, wynosi wed ug Elsasserań ą ą ą ę ł (1939) - 50%, a oko o 40% na podstawie jego bada z 1952 r.; wg Schultza (1940) - 31%, a 41%, gdy oboje rodziceł ń maj typow form schizofrenii; wg Luxenburgera (1928) i Kallmanna (1946) - 68%. Ró nica w zgodno ci mi dzyą ą ę ż ś ę bli ni tami dwu- a jednojajowymi co do wyst powania schizofrenii wynosi wg Luxenburgera (1928) 3% - 67%, a wgź ę ę Kallmanna (1953) 15% - 86%. Wszystkie wi c badania przemawiaj za znaczeniem czynnika dziedzicznego wę ą schizofrenii. Wyj tek stanowi tylko badania Pollocka i Malsberga (1940), którzy przebadali rodziny 175 chorych naą ą schizofreni i stwierdzili, e w ród krewnych wyst powanie schizofrenii by o tylko nieznacznie cz stsze ni w ogólneję ż ś ę ł ę ż populacji. Ten brak zgodno ci z wynikami innych autorów mo na wyja ni stosunkowo ma liczb zbadanych przezś ż ś ć łą ą nich osób. Je li chodzi o schizofreni dzieci c , to mimo e nie stanowi ona jednostki o sprecyzowanym obrazieś ę ę ą ż klinicznym i dotychczas jej istnienie budzi w tpliwo niektórych psychiatrów, to jednak badania genetykówą ść psychiatrycznych (Kallmann i Roth, 1956; Bender i Grugget, 1956) wskazuj na to, e ma ona cis y zwi zek zeą ż ś ł ą schizofreni osób doros ych. U rodze stwa bli niaczego, u zwyk ego rodze stwa i u rodziców chorych na schizofrenią ł ń ź ł ń ę dzieci c spotyka si rozpoznania schizofrenii w pó niejszym okresie ycia i ryzyko zachorowalno ci jest podobne jakę ą ę ź ż ś w schizofrenii doros ych. Wybitny psychiatra dzieci cy Kanner (1954) ma jednak zastrze enia zarówno co doł ę ż genetycznej etiologii schizofrenii dzieci cej, jak i jej zwi zku ze schizofreni doros ych.ę ą ą ł

Drug obserwacj , któr atwo mo na poczyni w praktyce psychiatrycznej, jest to, e kiedy istnieje wyra neą ą ą ł ż ć ż ź obci enie dziedziczne, przebieg schizofrenii jest zwykle agodny i nietypowy. Obserwacja ta znalaz a potwierdzenie wąż ł ł badaniach Manfreda Bleulera (1930) i Leonharda (1936). Niezale nie od siebie stwierdzili oni, e schizofrenie oż ż przebiegu nietypowym, cz sto cyklicznym i nie prowadz cym do ot pienia, maj wyra ne pod o e genetyczne,ę ą ę ą ź ł ż natomiast przebiegaj ce typowo takiego pod o a nie maj . Mo na by wyja ni to w ten sposób, e chorzy dotkni cią ł ż ą ż ś ć ż ę ci k - � typow � form schizofrenii znacznie rzadziej zostawiaj po sobie potomstwo ni ci, u których przebiegęż ą ą ą ą ż choroby by lekki, � nietypowy� . Mo na by te przyj , e u chorych na schizofreni , u których nie da si stwierdził ż ż ąć ż ę ę ć obci enia dziedzicznego, ma si do czynienia ze wie mutacj , a to ma wi ksz si penetracji, tj. ujawnienia si wąż ę ś żą ą ę ą łę ę fenotypie ni wówczas, gdy zmutowany gen przechodzi przez kilka pokole . Przychylaj c si natomiast do koncepcjiż ń ą ę rodowiskowych, nale a oby uwa a , e decyduj cy wp yw na powstanie ci kich form prowadz cych do st pieniaś ż ł ż ć ż ą ł ęż ą ę

schizofrenicznego ma rodowisko. W genezie degradacji schizofrenicznej we wspó czesnej psychiatrii podkre la siś ł ś ę

6

rol monotonii re imu szpitalnego i niekorzystnej dla chorego atmosfery rodzinnej.ę żTrzecia obserwacja dotyczy struktury i atmosfery rodziny, w której wzrastaj przyszli chorzy na schizofreni .ą ę

Jest to cz sto rodzina rozbita, w której istniej du e napi cia emocjonalne mi dzy rodzicami, wzajemna wrogo ię ą ż ę ę ść uczuciowa izolacja. Dziecko rozwija si w niej w poczuciu uczuciowej pustki i niepewno ci.ę ś

Od czasu bada Lidza (1949) wiele prac po wi cono badaniom rodzin chorych na schizofreni . Popularneń ś ę ę sta o si poj cie � schizofrenogennej� matki, która przez sw tajon wrogo do dziecka, brak w a ciwychł ę ę ą ą ść ł ś macierzy skich uczu , maskowanych niejednokrotnie przesadn troskliwo ci i tendencj do dominacji, sprawia, iń ć ą ś ą ą ż dziecko odcina si od zwi zków uczuciowych z otoczeniem lub kszta tuje je w sposób ambiwalentny.ę ą ł

Zupe nie inny obraz przedstawia rodzina cyklofreników, jest ona zwarta, posiada ywe i szczere zwi zkił ż ą uczuciowe; sk ada si zwykle z wielu cz onków, w przeciwie stwie do rodziny schizofrenicznej, która na ogó jestł ę ł ń ł nieliczna. Ten typ rodziny jakoby sprzyja rozwini ciu si ywego stosunku uczuciowego do otoczenia, z drugiej jednakę ę ż strony ustalony schemat stosunków wzajemnych w rodzinie mo e rodzi tendencje do wy amania si spod jej rygorów.ż ć ł ę Tego rodzaju reakcje w formie chorobowej przybieraj posta manii lub wzmagaj poczucie winy, co z kolei prowadzią ć ą do depresji.

Powy sze koncepcje dotycz ce wp ywu rodowiska rodzinnego na kszta towanie si patologicznegoż ą ł ś ł ę stereotypu uczuciowego, który mo e doprowadzi do schizofrenii lub cyklofrenii, znajduj pewne potwierdzenie wż ć ą statystycznych badaniach genetycznych osób dotkni tych schizofreni . W ród rodziców Kallmann (1946) stwierdzię ą ś ł blisko 35% schizoidów, a wi c ludzi maj cych trudno ci z nawi zywaniem ciep ego stosunku uczuciowego zę ą ś ą ł najbli szym otoczeniem. Patologia stosunków uczuciowych cz ciej wyst puje w rodzinach sk adaj cych si z osóbż ęś ę ł ą ę schizoidalnych ni u osób z kr gu przeciwnego, cykloidalnego.ż ę

Klinicy ci od dawna zwracali uwag na zadziwiaj c nieraz odporno schizofreników na ból, urazy, rany czyś ę ą ą ść zabiegi chirurgiczne oraz odporno na takie substancje jak: histamina, tyroksyna, insulina, a prawdopodobnie te naść ż choroby zaka ne, z wyj tkiem gru licy, na któr atwiej zapadaj ni ogó ludno ci. Opieraj c si na tej obserwacji,ź ą ź ą ł ą ż ł ś ą ę niektórzy autorzy przyjmuj (Huxley, Mayer, Osmond i Hoffer, 1964) dzia anie heterozji* w utrzymaniu cz stotliwo cią ł ę ś genu schizofrenicznego w populacji. Bior c bowiem pod uwag , e chorzy na schizofreni zostawiaj oko o 30% mnieją ę ż ę ą ł potomstwa ni ogólna populacja, nale a oby si liczy ze stopniowym wygasaniem tej choroby. Gdyby przyj , eż ż ł ę ć ąć ż przeciwdzia a temu wyst powanie genu zmutowanego, to i tak choroba wyst powa aby znacznie rzadziej ni obecnie.ł ę ę ł ż Je liby jednak nosiciele genu schizofrenicznego, tzn. ci, którzy nie manifestuj c objawów schizofrenii, gen tenś ą posiadaj , pozostawili wi cej od tamtych potomstwa, wówczas wyrówna yby si straty poniesione przez obni oną ę ł ę ż ą p odno chorych na schizofreni . Kwestia, na czym polega aby lepsza przystosowalno biologiczna nosicieli genuł ść ę ł ść schizofrenicznego, pozostaje nierozstrzygni ta. Nie mo na jednak wykluczy , e mo e ni by zwi kszona odpornoę ż ć ż ż ą ć ę ść na urazy i choroby zaka ne, która cechuje ludzi chorych na schizofreni .ź ę

Mo na te snu domys y co do cech psychicznych nosicieli genu schizofrenicznego, a zw aszcza, czyż ż ć ł ł oznaczaj one to, co okre la si poj ciem osobowo ci schizoidalnej. Przyszli schizofrenicy cz sto od dziecka wykazują ś ę ę ś ę ą pewne charakterystyczne cechy osobowo ci odró niaj ce ich od reszty rodze stwa.ś ż ą ńS to takie cechy, jak nie mia o , trudno nawi zywania kontaktów z otoczeniem, poczucie ni szo ci kompensowaneą ś ł ść ść ą ż ś sk onno ci do marze , przesadna uleg o itp. Zdaniem psychiatrów nastawionych genetycznie, cechy te sł ś ą ń ł ść ą uwarunkowane dzia aniem genu schizofrenicznego, który w pe ni manifestuje si w momencie wybuchu psychozy.ł ł ęForma manifestacji genu schizofrenicznego zale y zarówno od wp ywów otoczenia genetycznego, tj. dzia ania innychż ł ł genów, jak i od otoczenia zewn trznego, przede wszystkim spo ecznego, które odgrywa zasadnicz rol w rozwojuę ł ą ę cz owieka.ł

Dane statystyczne z bada nad dziedziczno ci schizofrenii nale a oby uzupe ni przypuszczalnym modelemń ś ą ż ł ł ć dziedziczenia. Do wyboru mo liwe s dwa zasadnicze modele: jedno- lub kilkugenowy i wielogenowy. Pierwszy modelż ą wybiera si zwykle, gdy ma si do czynienia z cech jako ciow , tj. tak , jaka wyst puje wed ug zasady "wszystko lubę ę ą ś ą ą ę ł nic"; drugi za , gdy cecha ma charakter ilo ciowy i rozk ada si w populacji wed ug krzywej Gaussa (na przyk adś ś ł ę ł ł wzrost, ci ar cia a, poziom intelektualny). Poniewa schizofreni traktuje si jako chorob , która istnieje albo nieęż ł ż ę ę ę istnieje, wszyscy autorzy zajmuj cy si ni z genetycznego punktu widzenia wybierali pierwszy model, tj. jedno- lubą ę ą kilkugenowego dziedziczenia cech. Nale y jednak zaznaczy , e w wietle genetyki biochemicznej rozk ad wed ugż ć ż ś ł ł krzywej Gaussa jest mo liwy tak e przy jednogenowym dziedziczeniu danej cechy. Uwarunkowane bowiemż ż genetycznie powstawanie okre lonego enzymu (na przyk ad katalizuj cego przemian fenyloalaniny w tyrozyn ), mo eś ł ą ę ę ż si waha od zera do jakiego maksimum; najwi ksza liczba osób w populacji b dzie mia a warto ci rednie, patologiaę ć ś ę ę ł ś ś b dzie wyst powa natomiast na obu ko cach krzywej. Cechy wi c ilo ciowe mog by równie dobrze dziedziczoneę ę ć ń ę ś ą ć monogenicznie jak cechy jako ciowe. Nie jest te dotychczas pewne, czy w schizofrenii istnieje ostra granica mi dzyś ż ę norm a chorob . Na stanowisku stopniowego przej cia od schizoidii do schizofrenii sta Kretschmer, a Eysenck, naą ą ś ł podstawie analizy czynnikowej, przyjmuje czynniki nerwicowo ci i psychotyczno ci, które rozk adaj si w populacjiś ś ł ą ę wed ug krzywej Gaussa.ł

* Mianem heterozji okre la si zjawisko wi kszej sprawno ci biologicznej heterozygotów ze zmutowanym genem, który w formie homozygotycznej mo e okaza si dlaś ę ę ś ż ć ę organizmu szkodliwy, a nawet miertelny. B d w planie, który w du ej dawce (homozygotycznej) mo e okaza si zgubny, w ma ej dawce (heterozygotycznej) mo eś łą ż ż ć ę ł ż u atwi przystosowanie do specyficznych warunków rodowiskowych i mo e sta si motorem ewolucji.ł ć ś ż ć ę

7

Przyjmuj c model monogenicznego dziedziczenia, nale y jeszcze rozstrzygn , czy ma si do czynienia zą ż ąć ę form dziedziczenia recesywn , dominantn , czy te po redni . Fakt, e schizofrenia wybucha najcz cieją ą ą ż ś ą ż ęś niespodziewanie, kojarzy si z form dziedziczenia recesywnego, gdy w tej formie heterozygoci, b d c wolni odę ą ż ę ą objawów chorobowych, mog niepostrze enie przenosi patologiczny gen z pokolenia na pokolenie, a dzia anie jegoą ż ć ł mo e ujawni si dopiero po po czeniu si dwóch heterozygotów.ż ć ę łą ęHipoteza recesywnego dziedziczenia schizofrenii w ró nych modyfikacjach mia a najwi cej zwolenników - poczynaj cż ł ę ą od badaczy szko y monachijskiej, a ko cz c na Kallmannie. Modyfikacje by y potrzebne do wyja nienia, dlaczego daneł ń ą ł ś empiryczne nie zgadzaj si z danymi teoretycznymi. Tak na przyk ad prawdopodobie stwo zachorowania naą ę ł ń schizofreni u dzieci obojga rodziców schizofreników powinno wynosi 100%, a w rzeczywisto ci wynosi tylko odę ć ś 31% do 68%; u rodze stwa powinno wynosi przynajmniej 25%, a wynosi oko o 14%; u bli niaków jednojajowych mań ć ł ź wynosi 100%, a wynosi wed ug ró nych badaczy od 67 do 86%.ć ł żAby wyja ni t niezgodno , Kallmann (1948, 1953, 1959) przyjmuje tez , e obok g ównego genu recesywnego,ś ć ę ść ę ż ł który wywo uje jaki niedobór enzymatyczny prowadz cy do schizofrenicznych zmian w zachowaniu, istniejeł ś ą poligeniczny system obronny, nie dopuszczaj cy do ujawnienia si genu patologicznego w fenotypie.ą ę

Spo ród wspó czesnych badaczy koncepcj dominantnego dziedziczenia schizofrenii reprezentuje Slaterś ł ę (1958), przyjmuj c niepe n penetracj genu wynosz c 70% (jest to w a ciwie forma dziedziczenia po rednia mi dzyą ł ą ę ą ą ł ś ś ę recesywn a dominantn ). Slater, zak adaj c cz sto wyst powania genu schizofrenicznego w ogólnej populacji naą ą ł ą ę ść ę 0.015, jego manifestowanie si u homozygotów na 100%, a u heterozygotów na 26%, obliczy warto ci teoretyczneę ł ś ryzyka wyst pienia schizofrenii w ró nych stopniach pokrewie stwa. Warto ci te zgadza y si z danymi empirycznymią ż ń ś ł ę uzyskanymi przez ró nych badaczy. Hipoteza niepe nej penetracji genu jest bardzo wygodna, gdy za pomoc metodyż ł ż ą statystycznej mo na dla ka dych empirycznych danych liczbowych znale model genetyczny, zmieniaj c tylkoż ż źć ą odpowiednio stopie penetracji genu.ń

Czynniki cywilizacyjne i ekonomicznePsychiatrzy pracuj cy w ród ludów tzw. pierwotnych na ogó zgodnie podkre laj , e odsetek zachorowalno cią ś ł ś ą ż ś

na schizofreni jest w ród nich znacznie ni szy ni w spo ecze stwach cywilizowanych. Obraz psychozy jest niecoę ś ż ż ł ń odmienny, przewa aj formy ostre - zbli one do katatonii, cz sto po czone z zam ceniem, rzadko prowadz ce na ogóż ą ż ę łą ą ą ł do schizofrenicznej degradacji. Przy wej ciu tubylców w kr g cywilizacji zachodniej liczba przypadków schizofreniiś ą wzrasta, a obraz chorobowy upodabnia si do spotykanego w naszej kulturze.ę

W ocenie powy szych danych nale y zachowa krytycyzm, jakiego zawsze wymagaj w psychiatrii fakty oż ż ć ą charakterze statystycznym. Nawet w spo ecze stwach o wysokim poziomie opieki psychiatrycznej ustalenie liczbył ń chorych na poszczególne zespo y chorobowe napotyka du e trudno ci zwi zane b d z ró nicami w kryteriachł ż ś ą ą ź ż diagnostycznych, b d z niemo no ci zarejestrowania wszystkich chorych. Trudno ci te oczywi cie wzrastaj wą ź ż ś ą ś ś ą rejonach o niskim poziomie opieki psychiatrycznej.

Zdaniem niektórych autorów (Hollingshead i Redlich) schizofrenia najcz ciej wyst puje w ni szychęś ę ż warstwach spo ecznych. Twierdzenie to spotka o si ze s usznym, jak si zdaje, zarzutem, e psychiatrzy atwiej nał ł ę ł ę ż ł ogó rozpoznaj schizofreni u pacjentów, z którymi trudniej im ze wzgl du na ró nic poziomów spo ecznychł ą ę ę ż ę ł nawi za kontakt, poza tym staraj si niekiedy zaoszcz dzi pesymistycznie nastrajaj cego rozpoznania pacjentomą ć ą ę ę ć ą rekrutuj cym si z warstw wy szych.ą ę ż

Co si tyczy najmniejszej grupy spo ecznej, jak jest rodzina, to w ostatnich kilkunastu latach prowadzi się ł ą ę rozleg e badania nad rodzinami schizofreników, a nawet w niektórych o rodkach próbuje si zbiorowej psychoterapiił ś ę ca ej rodziny.ł

Jako hipotez robocz bada epidemiologicznych nad schizofreni - zarówno w du ych, jak i ma ych grupachę ą ń ą ż ł spo ecznych - mo na przyj twierdzenie, e zachorowalno na t chorob wzrasta w miar dezintegracji grupył ż ąć ż ść ę ę ę spo ecznej, z której chory si wywodzi.ł ę

W zwi zku z powszechnie panuj cym prze wiadczeniem o kryzysie kultury zachodniej by oby interesuj ceą ą ś ł ą porówna cz sto wyst powania schizofrenii w obecnym okresie z okresami o wi kszej stabilizacji i integracji. Brakć ę ść ę ę jednak do tego dostatecznie pewnych danych.

Przed przesz o dwudziestu laty na jednym z posiedze Krakowskiego Oddzia u Towarzystwa Lekarskiegoł ń ł Maurycy Bornsztajn mówi o schizofrenizacji wspó czesnego spo ecze stwa. Po latach jego przewidywania okaza y sił ł ł ń ł ę trafne. Rzeczywi cie coraz cz ciej obserwuje si narastanie postawy autystycznej w stosunku do otaczaj cego wiataś ęś ę ą ś technicznego. Ludzie czuj si w nim samotni, obcy, niezrozumiani, znudzeni. Jednocze nie integracja staje si corazą ę ś ę trudniejsza. Ludzie odczuwaj dotkliwie chaos panuj cy w otaczaj cym wiecie i w nich samych. W ród m odzie y,ą ą ą ś ś ł ż zw aszcza w krajach o wysokiej stopie ekonomicznej, coraz cz ciej zdarzaj si tendencje do uciekania w wiatł ęś ą ę ś psychotyczny za pomoc rodków halucynogennych (przede wszystkim delizydu, czyli LSD).ą śOczywi cie schizofrenizacja nie jest schizofreni . Termin ten wskazuje tylko na pewne tendencje kulturowe,ś ą przypominaj ce niektóre objawy schizofreniczne.ą

8

Pocz tek choroby ą

Pocz tek choroby nag yą łSchizofrenia mo e zacz si nagle, dramatycznie, nie pozostawiaj c w tpliwo ci, e ma si do czynienia zż ąć ę ą ą ś ż ę

chorob umys ow , lub skrycie, gdy miesi cami, a nawet latami najbli sze otoczenie nie orientuje si w rozwijaj cymą ł ą ą ż ę ą si procesie chorobowym, dopiero nag e zaostrzenie czy te post puj ca degradacja sygnalizuje psychoz .*ę ł ż ę ą ę

W pierwszym wypadku uderza nag a zmiana w zachowaniu si . Mo e to by atak sza u - silne podniecenie zł ę ż ć ł dominuj cym zwykle uczuciem l ku, ostry stan zam cenia, os upienie, dziwaczno ci, rozkojarzenie,ą ę ą ł ś nieusystematyzowane urojenia, omamy, ucieczka, próby samobójstwa czy samookaleczenia. Gwa towny wybuch, jakł p kni cie dotychczasowej struktury, sygnalizuje pocz tek choroby.ę ę ą

Pocz tek choroby powolnyąW drugim wypadku fasada jest zachowana, chory pozornie si nie zmieni , zachowuje formy towarzyskie,ę ł

pracuje. Zmian raczej wyczuwa si ni zauwa a. Co nieuchwytnego dzieli go od najbli szych, jakby by z innegoę ę ż ż ś ż ł wiata, a nie st pa po tej samej ziemi. Czasem zdradzi si ze swoich urojeniowych podejrze , dziwnych my li, chaosuś ą ł ę ń ś

lub pustki w g owie. Czasem zastanowi otoczenie zbyt cz ste wy czenie si z toku rozmowy, zapatrzenie si w dal,ł ę łą ę ę dziwny wyraz twarzy, nie odpowiadaj cy aktualnej psychologicznej sytuacji, przelotny grymas nienawi ci, ekstazy,ą ś wybuch miechu, apatia, brak inicjatywy, unikanie towarzystwa, szukanie samotno ci, zaniedbywanie codziennychś ś obowi zków, nawet najprostszych, dotycz cych higieny cia a, nadmierna pobo no , porzucenie dawnychą ą ł ż ść zainteresowa itd.ńZmiana bywa czasem tak dyskretna, i epizod schizofreniczny mija niepostrze ony i dopiero nawrót choroby wż ż ostrzejszej formie po kilku lub kilkunastu miesi cach, czy nawet latach, przypomina otoczeniu, e ju kiedy choryą ż ż ś zachowywa si dziwnie.ł ęRozpoznanie schizofrenii w takich wypadkach bywa trudne i dyskusyjne. Cz sto z powodu braku bardzieję dramatycznych objawów rozpoznaje si nerwic lub zaostrzenie psychopatii. Dopiero dalszy rozwój chorobyę ę uwidacznia pomy k diagnostyczn .ł ę ą

Pocz tek choroby nerwicowyąIstniej zreszt tzw. "pseudonerwicowe" formy schizofrenii, w których na pierwszy plan wysuwaj si objawyą ą ą ę

hipochondryczne, neurasteniczne, anankastyczne lub histeryczne. Wprawdzie w rozmowie z chorym cz sto odczuwaę si , e ma si do czynienia z g bszym zaburzeniem ni z nerwic , trudno jednak uzasadni swoje prze wiadczenie.ę ż ę łę ż ą ć ś

Poza bli ej nieokre lonym poczuciem inno ci i dziwno ci pewne szczegó y pozwalaj czasem odró niż ś ś ś ł ą ż ć nerwicow form schizofrenii od zwyk ej nerwicy. W przeciwie stwie do chorego nerwicowego schizofrenik na ogóą ę ł ń ł niech tnie szuka pomocy lekarskiej, zw aszcza gdy jeszcze lekarza nie zna i nie zd y go polubi . Rozmowa z chorymę ł ąż ł ć ujawnia niekiedy pozorno objawów nerwicowych. Pod objawami neurastenicznymi kryje si poczucie pustki,ść ę nienawi ci do ycia, apatia. Skargi hipochondryczne przybieraj form dziwaczn - cia o zamienia si wś ż ą ę ą ł ę skomplikowan maszyn , z któr dziej si tajemnicze, magiczne sprawy. Wielki teatr histeryczny ze zwyk ej,ą ę ą ą ę ł codziennej tematyki wkracza w wiat niezwyk y, dziwny, metafizyczny. My li natr tne, czynno ci przymusowe i fobieś ł ś ę ś staj si coraz bardziej dziwaczne, niekiedy makabryczne. A przy tym zanika stopniowo krytyczna ich ocena, tak e zą ę ż czasem przekszta caj si w urojenia.ł ą ę

Istotnym jednak momentem diagnostycznym w w tpliwych wypadkach pozostaje odczucie inno ci ią ś dziwno ci, to co w niemieckiej terminologii psychiatrycznej okre la si poj ciem Pracoxgefihl (wyczucie schizofrenii).ś ś ę ę Nie jest to wprawdzie metoda naukowa, lecz jak si zdaje, trafiaj ca w istot specyfiki ekspresji schizofrenicznej.ę ą ę

Paragnomen**Zdarza si , e wybuch choroby jest na kilka tygodni czy miesi cy poprzedzony krótkim epizodem niezwyk egoę ż ę ł

zachowania si , niezgodnego z charakterem i dotychczasow lini yciow chorego. Brzezicki okre li tego rodzajuę ą ą ż ą ś ł wyskok jako paragnomen, czyli actio praeter expectationeml, a wi c rodzaj zachowania si wykraczaj cego pozaę ę ą granice przewidywalno ci zarówno w ocenie otoczenia, jak i samego dzia aj cego. Zachowanie paragnomeniczneś ł ą nale y odró ni od czynów impulsywnych, które s w zasadzie przewidywalne, gdy odrzuci si pow ok hamulcówż ż ć ą ę ł ę spo ecznych.ł

* Zagadnienie, jak chory na schizofreni trafia do szpitala i ile czasu up ywa mi dzy wyst pieniem pierwszych objawów a rozpocz ciem leczenia, zosta o szczegó owoę ł ę ą ę ł ł opracowane przez A. Tretera: The first hospitalization of schizophrenic patients. "Acta Medica Polona", 1969, nr 2, str. 175-185. Zob. te A. Treter: Czynniki spo eczno-ż łrodowiskowe a zagadnienie pierwszego leczenia chorych na schizofreni . "Psychiatria Polska", 1970, nr 2, str. 187-192.ś ę

** E. Brzezicki: Faza ultraparadoksalna w postaci paragnomen jako pocz tkowe stadium schizofrenii. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1956, nr 6, str.ą 669-680. Tego autora: Action inattendue (paragnomen) chez les nevrotiques et comme prodrome schizophrenique. Annales Medico-Psychologiques", 1957, z. 5, str.ż ť 695-705.M. Cie lak, K Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, str. 295-297. Zob. te K. Spett: Zabójstwo - pierwszy objawś ż choroby. "Prawo i ycie", 1956, nr 6, str. 4. Je li czyn niespodziewany, pozbawiony motywów, ma charakter przest pstwa i je li, jak si pó niej okazuje, [jest] pierwszymŻ ś ę ś ę ź zwiastunem schizofrenii, wówczas okre la si go jako delictum initiale.ś ę

9

Cztery postacie schizofreniiPowszechnie rozró nia si cztery formy schizofrenii - prost , hebefreniczn , katatoniczn i paranoidaln . ż ę ą ą ą ą

Postacie te cz sto si mieszaj i przechodz jedna w drug . Niekiedy nawet trudno jest okre li , która z nich dominuje.ę ę ą ą ą ś ć Sam jednak fakt, e podzia ten ogólnie si przyj , wiadczy o jego u yteczno ci. Pozwala on scharakteryzowa zaż ł ę ął ś ż ś ć pomoc jednego terminu obraz schizofrenii, co przy ró norodno ci i bogactwie objawów schizofrenicznych jest du ymą ż ś ż u atwieniem.ł

Schizofrenia prostaForma prosta (schizophrenia simplex) charakteryzuje si stopniowo narastaj cym zoboj tnieniem, apati ,ę ą ę ą

obni eniem nastroju. Chory przestaje si interesowa losem najbli szych i swoim w asnym. Tak radosne, jak smutneż ę ć ż ł wydarzenia sp ywaj po nim bez ladów. Nawet mier najbli szej osoby przyjmuje nieraz z zadziwiaj c oboj tno ci .ł ą ś ś ć ż ą ą ę ś ą Natomiast drobne przykro ci mog wywo ywa gwa towne wybuchy z ego humoru, z o ci czy przygn bienia.ś ą ł ć ł ł ł ś ę Pocz tkowo chory nie zaniedbuje swoich obowi zków, ale wykonuje je w sposób stereotypowy, bez inicjatywy, jaką ą automat. Wyniki w nauce czy w pracy s coraz gorsze. Nauczyciele i rodzice dziwi si , e taki dobry i zdolny uczeą ą ę ż ń ma coraz gorsze noty, mimo e godzinami siedzi nad ksi k . Niekiedy chory sp dza czas na bezsensownych zaj ciachż ąż ą ę ę w rodzaju zapisywania grubych zeszytów s owami bez zwi zku, cyframi, tajemniczymi znakami, planami, rysunkami.ł ą

Chory stroni od towarzystwa, czasem miesi cami nie wychodzi z domu, by nie styka si z lud mi. Zmuszonyą ć ę ź do kontaktu towarzyskiego, zamyka si w sobie, nie bierze udzia u w rozmowie, siedzi ponury w k cie. Zapytany, dajeę ł ą zdawkowe odpowiedzi lub zbywa pytania milczeniem. Nie ma jednak na tyle inicjatywy, by opu ci nu ce goś ć żą towarzystwo, tkwi w nim jak obce cia o, samotny i opuszczony. Wobec najbli szych te staje si coraz bardziej daleki ił ż ż ę obcy. Mówi si o nim, i zmieni si , jest zimny, oboj tny, nic go nie obchodzi.ę ż ł ę ę

Brak inicjatywy, normalnej ruchliwo ci, pos uszne trzymanie si utartych stereotypów zachowania si sś ł ę ę ą traktowane niekiedy przez otoczenie jako cechy dodatnie. Mówi si o chorym: � Jakie to dobre, grzeczne dziecko� , choę ć ju dzieckiem dawno by przesta . Czasem tylko to wyro ni te dziecko przerazi rodziców wybuchem w ciek o ci,ż ć ł ś ę ś ł ś ordynarnego zachowania, wrogo ci, nie umotywowanego miechu, dziwnym grymasem twarzy, prób ucieczki lubś ś ą samobójstwa.Ale na ogó jest dobry, pos uszny, wykonuje polecenia bez oporu, nie wyrywa si z domu jak jego rówie nicy, jestł ł ę ś cichy, spokojny. Rodziców, zw aszcza troch despotycznych, cieszy takie dobrze u o one dziecko. Taki cichy typł ę ł ż schizofrenii jest z punktu widzenia lekarskiego najniebezpieczniejszy, gdy zwykle wiele czasu up ywa, nim najbli siż ł ż zorientuj si , i chory wymaga psychiatrycznej opieki.ą ę ż

Czasami upór wysuwa si na plan pierwszy. Chory kurczowo trzyma si pewnych stereotypów zachowania,ę ę wpada w gniew, gdy próbuje si je naruszy , jakby z ich obaleniem wszystko w gruzy mia o si obróci . Nie mo na goę ć ł ę ć ż nak oni , by zmieni styl ubierania si , czesania, jedzenia, porz dku dnia itd.ł ć ł ę ą

W innych przypadkach schizofrenii prostej ponuro i dra liwo dominuj w obrazie chorobowym. Chory jestść ż ść ą stale nad sany, byle g upstwo wyprowadza go z równowagi, swoj zagniewan min jakby broni si przed zetkni ciemą ł ą ą ą ę ę si z otoczeniem.ę

Do cz sto w asne cia o staje si centralnym tematem zainteresowa chorego. Wype nia ono pustk jegość ę ł ł ę ń ł ę ycia. Chory koncentruje si na zewn trznym wygl dzie cia a lub na jego wewn trznej strukturze. Przegl da siż ę ę ą ł ę ą ę

godzinami w lustrze, robi c przy tym dziwne miny, martwi si jakim szczegó em swego wygl du lub rzekomym z ymą ę ś ł ą ł funkcjonowaniem jakiego narz du. Snuje fantastyczne koncepcje budowy i pracy swego organizmu i stosujeś ą fantastyczne pomys y lecznicze. Maurycy Bornsztajn* wyodr bni jako osobn form hipochondryczn postał ę ł ą ę ą ć schizofrenii prostej, okre laj c j mianem somatopsychicznej. Skargi hipochondryczne w schizofrenii ró ni si od tegoś ą ą ż ą ę typu skarg spotykanych w nerwicach tym, e ca a koncepcja cia a zostaje w nich zmieniona, jest dziwna i fantastyczna,ż ł ł nie odpowiada pogl dom panuj cym w otoczeniu chorego.ą ąHipochondryczne nastawienie atwo zmienia si w my li nadwarto ciowe lub urojenia. Chory jest np. przekonany, eł ę ś ś ż ma za d ugi nos lub oczy zbyt wypuk e, wstydzi si z tego powodu wychodzi na ulic , bo wydaje mu si , e ludzie zł ł ę ć ę ę ż niego si miej , domaga si operacji plastycznej. Jej wynik jest krótkotrwa y, bo znów znajdzie co ra cego w sweję ś ą ę ł ś żą twarzy.**Chory mo e uwa a , e jego jelita le funkcjonuj , e skutkiem tego wydaje przykr wo , ludzie wokó niego poci gajż ż ć ż ź ą ż ą ń ł ą ą nosem i odsuwaj si ze wstr tem. Niekiedy genitalia staj si o rodkiem hipochondrycznego nastawienia, choryą ę ę ą ę ś stwierdza u siebie cechy p ci przeciwnej (jeden z chorych krakowskiej kliniki twierdzi , e w odbycie ma pochw ) lubł ł ż ę niezwyk y kszta t narz dów p ciowych (inny chory z tej e kliniki nosi obcis e majteczki, gdy wstydzi si swychł ł ą ł ż ł ł ż ł ę rzekomo zbyt wielkich j der).ą

Czasem schizofrenia prosta przybiera posta "filozoficzn " - chory rozwa a nad bezsensem ycia, ludzkichć ą ż ż zainteresowa i zabiegów, marzy o tym, by zasn i wi cej si nie zbudzi , prowadzi czasem, gdy czuje si ra niejszy,ń ąć ę ę ć ę ź ja owe dyskusje nad "istotnym", "zasadniczym" sensem tego, co go otacza.ł

* M. Bornsztajn: Wst p do psychiatrii klinicznej dla lekarzy, psychologów i studentów. Wyd. II uzupe nione. Ksi garnia Ludowa, ód 1948. ę ł ę Ł ź** W terminologii psychopatologicznej poczucie zmiany zewn trznego wygl du cia a okre la si poj ciem depersonalizacji, rezerwuj c nazw hipochondrii dla wn trzaę ą ł ś ę ę ą ę ę cia a.ł

10

Otoczenie odczuwa wokó chorego atmosfer pustki. Najbli si staraj si przez ni przebi , "rozrusza "ł ę ż ą ę ą ć ć chorego, zmusi go do aktywno ci i ywszej reakcji uczuciowej, a gdy si to nie udaje, sami si od niego odsuwaj ,ć ś ż ę ę ą traktuj go z lito ci jako "biednego dziwaka".ą ś ą

Z czasem dziwactwa si mno . Cisz pustki zak ócaj epizody podniecenia lub os upienia katatonicznego,ę żą ę ł ą ł elementy hebefreniczne czy paranoidalne.

Posta hebefrenicznaćPozornym przeciwie stwem formy prostej jest posta hebefreniczna. Je li w schizofrenii prostej uderza apatia iń ć ś

bezczynno chorego, to tu - nadmiar inicjatywy i ruchliwo ci, które s jednak specyficznego rodzaju, przypominajść ś ą ą wyg upianie si lat "ciel cych". St d te pochodzi nazwa: greckie s owo hebe oznacza m odo , si , krzepko ,ł ę ę ą ż ł ł ść łę ść uciech , weso o , ono. W j zyku polskim u ywano dawniej poj cia hebes dla nieco lekcewa cego okre leniaę ł ść ł ę ż ę żą ś m odego cz owieka.ł łHebefrenik jest ruchliwy, ma ró ne pomys y, które bez skr powania wprowadza w czyn, szokuj c tym nieraz sweż ł ę ą otoczenie. Tu zrobi g upi min lub poka e j zyk dostojnej osobie, tam wybuchnie miechem w powa nej chwili,ł ą ę ż ę ś ż czasem co popsuje lub zniszczy po prostu dla kawa u. Wszystkich zaczepia, nie uznaje dystansu, stawia g upie pytania,ś ł ł mieje si bez powodu. Nawet b d c sam, mieje si czasem do siebie lub robi g upie miny. Polecenia spe nia na opak.ś ę ę ą ś ę ł ł

Odpowiedzi daje niedorzeczne, nie zwi zane z pytaniem. Mówi cz sto du o, ale nie zawsze zrozumiale, przeskakuj c zą ę ż ą tematu na temat, kojarz c wed ug przypadkowego podobie stwa s ów, powtarzaj c te same frazy, tworz c neologizmy.ą ł ń ł ą ąDla najbli szych chory wkrótce staje si uci liwy, poza tym w przeciwie stwie do schizofrenii prostej tu zmianaż ę ąż ń zachowania rych o rzuca si w oczy. Dzi ki temu trafia on szybko do psychiatry, co w przypadku formy prostej jestł ę ę raczej rzadko ci .ś ą

Ruchliwo i weso kowato chorego przypominaj niekiedy faz maniakaln czy hipomaniakaln cyklofrenii.ść ł ść ą ę ą ą Dynamika hebefreniczna jest jednak monotonna - powtarzaj si te same "kawa y", grymasy twarzy, gesty. Rytmą ę ł perseweracyjny - powtarzanie si tych samych form zachowania - nie jest zwi zany z tym, co wokó si dzieje, ale zę ą ł ę wewn trznym, oderwanym od zewn trznej rzeczywisto ci stanem chorego.ę ę śPod weso kowato ci hebefreniczna wyczuwa si pustk i niech do ycia, przypomina ona "humor wisielczy" tych,ł ś ą ę ę ęć ż którzy ju nic nie maj do stracenia. Weso o maniakalna jest zwi zana z yciem - cieszy chorego s o ce, kolor,ż ą ł ść ą ż ł ń kompania do zabawy, erotyka. Konkretno w sensie zro ni cia si z otaczaj c rzeczywisto ci uniemo liwiaść ś ę ę ą ą ś ą ż oderwanie si od niej.ęNajlepiej wyra a si to w mowie. Chory w stanie maniakalnym przeskakuje z tematu na temat, bo wci co nowego wż ę ąż ś otoczeniu go interesuje. Nie mówi "od rzeczy", bo jest z ni , tj. z rzeczywisto ci , zwi zany. Trudno za jego my lą ś ą ą ś ą nad y , ale wiadomo, o co mu w danym momencie chodzi, do czego zmierza, tylko tempo jest tak szybkie, eąż ć ż pozornie powstaje wra enie chaosu. Hebefrenik mówi "od rzeczy", bo jest od rzeczywisto ci oderwany. Przeskakiwanież ś z tematu na temat jest u niego wyrazem rozbicia wewn trznej struktury, mowa jego stanowi lu ne, nie tworz ce zwarteję ź ą ca o ci fragmenty, nie wi ce si z otaczaj c rzeczywisto ci .ł ś ążą ę ą ą ś ą

Nadmierna aktywno i weso kowato hebefreniczna s abstrakcyjne - oderwane od ycia. Ich koloryt jestść ł ść ą ż cz sto ponury, a nawet tragiczny. Nie s one wynikiem rado ci ycia i d enia do z czenia si z otoczeniem, aleę ą ś ż ąż łą ę wzrastaj cego napi cia mi dzy wiatem w asnym a otaczaj cym, s wy adowaniem pogmatwanych i sprzecznych uczuą ę ę ś ł ą ą ł ć i my li. S cz sto paradoksaln reakcj na poczucie pustki i beznadziejno ci w asnego ycia. Jest w nich odcieś ą ę ą ą ś ł ż ń katastroficzny - " miejmy si i szalejmy, bo wszystko jest bez sensu".ś ę

Efekt komiczny powstaje niekiedy na zasadzie nieprzewidzialno ci. Gdy np. zobaczymy niespodziewanieś w asn twarz w krzywym zwierciadle, to niezwyk o obrazu pobudza nas do miechu. Gdyby jednak okaza o si , eł ą ł ść ś ł ę ż twarz nasza naprawd si zmieni a, miech zmieni by si w uczucie grozy. Efekt komiczny w chorobach psychicznychę ę ł ś ł ę powstaje na skutek nieprzewidzialno ci zachowania si chorego, czyli na skutek zaskoczenia wywo anego zderzeniemś ę ł wiata rzeczywistego ze wiatem chorego, tj. na zasadzie niezwyk o ci. W schizofrenii katatonicznej czy paranoidalnejś ś ł ś

zaskoczenie niezwyk o ci daje czasem efekt grozy. W manii zaskoczenie jest wynikiem nadmiaru ró norodnych formł ś ą ż aktywno ci i przyspieszonego tempa psychicznego, w ot pieniu organicznym i w niedorozwojach umys owych jest onoś ę ł nast pstwem ubóstwa i niedostosowania form zachowania si . Komizm maniakalny jest konkretny, wi e si ci le zę ę ąż ę ś ś otaczaj cym yciem, ono jest dla niego po ywk , przygasa w izolacji z otoczeniem, poza tym jest zwi zany zą ż ż ą ą nadmiern dynamik yciow i rado ci ycia, tote jest to prawdziwy humor ycia. Komizm hebefreniczny jestą ą ż ą ś ą ż ż ż abstrakcyjny, rodzi si na zasadzie oderwania si od ycia. Zaskakuje swoj niezrozumia o ci . Zwykle nie czy si zę ę ż ą ł ś ą łą ę podwy szonym nastrojem, lecz z obni onym, nie jest to wi c prawdziwy humor, ale sztuczny.ż ż ę

Z czterech postaci schizofrenii mimo pozornych ró nic najwi ksze podobie stwo zachodzi mi dzy formż ę ń ę ą prost i hebefreniczn . Niektórzy psychiatrzy zreszt (zw aszcza ameryka scy) u ywaj obu terminów jakoą ą ą ł ń ż ą synonimów. Prognoza w obu formach jest na ogó mniej optymistyczna ni w pozosta ych postaciach schizofrenii.ł ż ł Schizofrenia przewlek a lub tzw. "defekt" schizofreniczny przybiera nierzadko form schizofrenii prostej lubł ę hebefrenicznej.Istotnym momentem wi cym obie postacie schizofrenii jest wra enie pustki, jakie one wywieraj na otoczeniu. Samiążą ż ą chorzy zreszt cz sto skar si , e uczucie pustki jest ich osiowym prze yciem, e co si w nich wypali o. Najlepieją ę żą ę ż ż ż ś ę ł

11

ten fakt oddaje wprowadzone przez Mazurkiewicza* poj cie schizofrenicznej abiotrofii, tj. wyga ni cia energiię ś ę yciowej.ż

Nie mo na jednak zapomina , e nigdy ekspresja nie odpowiada w pe ni stanowi subiektywnemu. W schizofreniiż ć ż ł rozbie no ta bywa szczególnie ostra, co zreszt stanowi jeden z objawów rozszczepienia (schizis). Ekspresja pustki iż ść ą braku dynamiki yciowej mo e kry niezwyk e prze ycia. Za Minkowskim** okre la si taki stan mianem autyzmuż ż ć ł ż ś ę pe nego, w przeciwstawieniu do autyzmu pustego, w którym pustka zewn trzna odpowiada wewn trznej.ł ę ę

Uczucie pustki nie jest zjawiskiem specyficznym dla schizofrenii. Wyst puje ono w nerwicach, w depresji,ę niekiedy w organicznym ot pieniu, a tak e u ludzi zdrowych psychicznie. Najcz ciej jest ono zwi zane z obni eniemę ż ęś ą ż dynamiki yciowej - cz owiek wówczas jest "zgaszony" i wewn trznie czuje si pusty i ja owy. Takie stany wyst pujż ł ę ę ł ę ą normalnie po gwa townej aktywno ci psychicznej, pustka jest wówczas jakby stanem odpr enia. Obni enie nastroju,ł ś ęż ż b d c subiektywnym wyrazem obni enia dynamiki yciowej, nieraz czy si z uczuciem wewn trznej pustki. Uczucieę ą ż ż łą ę ę to powstaje te przy negatywnym stosunku uczuciowym do otoczenia. Typowym przyk adem jest nuda. Chż ł ęć wy czenia si od interakcji z otoczeniem jest zwykle pierwsz reakcj na negatywne nastawienie do niego; cz owiekłą ę ą ą ł wtedy chce uciec od aktualnego otoczenia, nie chce wi cej z nim si "bawi ", staje si ono nudne i puste. Analogicznieę ę ć ę uczucie wewn trznej pustki wyst puje przy negatywnym nastawieniu uczuciowym do samego siebie. Cz owiekę ę ł wówczas sam dla siebie staje si pusty i nudny. Schizofreniczna pustka zapewne ró ni si od normalnej tylko stopniemę ż ę nasilenia i utrwalenia. Mimo na ogó niekorzystnego rokowania w wypadku, gdy sta a si ona g ównym objawemł ł ę ł schizofrenii, udaje si chorego z niej wydoby , je li zdo a si go pobudzi do aktywno ci i do uczuciowego w nieję ć ś ł ę ć ś zaanga owania.ż

Posta katatonicznaćGdy pustka jest g ówn cech prostej i hebefrenicznej postaci schizofrenii, to dynamika ruchu wyró nia formł ą ą ż ę

katatoniczn . W wiecie zwierz cym - a tak e u cz owieka - obserwuje si dwie skrajne formy ekspresji ruchowej �ą ś ę ż ł ę zastygni cie w bezruchu - Totstellreflex - oraz gwa towne wy adowanie ruchowe w postaci chaotycznych, bezcelowychę ł ł ruchów. Obie formy reakcji ruchowych wyst puj w sytuacjach zagro enia ycia i subiektywnym ich odpowiednikiem,ę ą ż ż przypuszczalnie te u zwierz t, jest gwa towny l k. Obie te formy s najbardziej charakterystycznym, zewn trznymż ą ł ę ą ę wyrazem schizofrenii katatonicznej. W wypadku zahamowania ruchowego mówi si o postaci hipokinetycznej, któraę mo e przej w ca kowite os upienie (stupor katatonicus), a w wypadku pobudzenia ruchowego - o postaciż ść ł ł hiperkinetycznej, której szczyt stanowi sza katatoniczny (furor katatonicus).ł

Na podstawie obserwacji ekspresji ruchowej, reakcji wegetatywno-hormonalnych, a przede wszystkim z wypowiedzi samych chorych, którzy ex post opisuj swoje prze ycia z okresu katatonii, mo na przyj , e zarównoą ż ż ąć ż zahamowaniu ruchowemu, jak i podnieceniu towarzyszy nies ychanie silne uczucie l ku. Mo e si ono miesza zł ę ż ę ć innymi uczuciami - ekstazy religijnej czy seksualnej, nienawi ci, obezw adnienia czy niezwyk ej mocy, pozostajeś ł ł jednak osiowym objawem subiektywnym schizofrenii katatonicznej. L k ten mo na okre li jako dezintegracyjny,ę ż ś ć zwi zany jest bowiem z gwa townym rozbiciem struktury wiata chorego.ą ł ś

Mi dzy obu skrajnymi obrazami ekspresji ruchowej (furor et stupor) - sza u i os upienia - mieszcz si ró neę ł ł ą ę ż stopnie pobudzenia i zahamowania ruchowego. Nierzadko obraz choroby jest oscyluj cy - fazy podniecenia przeplatają ą si z fazami zahamowania. Niekiedy katatoniczne zaburzenia ruchowe s tylko cz ciowe, tj. nie obejmuj ca eję ą ęś ą ł ekspresji ruchowej, lecz jej fragment. Mo e wi c wyst pi zahamowanie mowy - mutyzm, os abienie ekspresjiż ę ą ć ł mimicznej (hipomimia), gestykulacyjnej itp., podobnie pobudzenie ruchowe mo e ogranicza si sektorowo do mowy,ż ć ę mimiki, gestykulacji. Dalej jeszcze posuni ta redukcja polega na ograniczeniu pobudzenia czy zahamowania do jedneję tylko formy ruchowej.Pobudzenie przejawia si wówczas powtarzaniem tych samych s ów, tego samego grymasu twarzy lub tego samegoę ł gestu. Okre la si je jako schizofreniczn perseweracj . Jest to zjawisko w pewnym sensie podobne do wyst puj cegoś ę ą ę ę ą w stanie niepokoju u ludzi zdrowych psychicznie wy adowania ruchowego w formie stereotypowego powtarzaniał jakiej zwykle bezcelowej aktywno ci - np. wtr canie w tok wypowiedzi bezsensownej frazy w rodzaju "panie dziejku",ś ś ą "prawda", "w a nie" - lub robienia jakiego grymasu twarzy czy automatycznego wykonywania jakiego ruchu, jakł ś ś ś b bnienie palcami po stole, ko ysanie nogi itd.ę ł

Cz ciowe zahamowanie ruchowe polega na utrwaleniu si okre lonej postawy cia a, jakiego gestu czyęś ę ś ł ś grymasu twarzy, które wskutek samego faktu, e s utrwalone, nie harmonizuj z aktualn ekspresj ruchow . Choryż ą ą ą ą ą np. si mieje, ale cz twarzy jest nieruchoma, zastyg a w innym wyrazie mimicznym, smutku czy gniewu, lub choryę ś ęść ł biegnie czy szybko si porusza np. w czasie jakie gry sportowej, ale cz cia a pozostaje usztywniona. Czasem trudnoę ś ęść ł odró ni usztywnienie katatoniczne od parkinsonoidalnego. Przy stosowaniu du ych dawek neuroleptyków mogż ć ż ą wyst pi objawy parkinsonoidalne, jakby nak adaj c si na objawy katatoniczne.ą ć ł ą ę

* Zob. J. Mazurkiewicz: Wst p do psychofizjologii normalnej. T. I: Ewolucja aktywno ci korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1950. T. II: Dyssolucja aktywno cię ś ś korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1958.** Jednym z podstawowych dzie E. Minkowskiego jest Traite de psychopathologie. Presses Universitaires de France, Paris 1966. O autyzmie 2°b. tam e rozdzia II, str.ł ż ł 535-542.

12

Zarówno os upienie, jak i podniecenie katatoniczne wywiera silne wra enie na otoczeniu. Trudno opanował ż ć uczucie l ku w kontakcie z chorym, który z dzikim, wystraszonym wyrazem twarzy miota si , rzuca si na otoczenie,ę ę ę przera liwie krzyczy, wykazuj c przy tym tak niezwyk si , e cz sto kilka osób nie mo e go obezw adni . Wź ą łą łę ż ę ż ł ć chaotycznych, bezcelowych i niezwykle gwa townych ruchach chorego dominuje tendencja do uwolnienia si odł ę skr powania i ucieczki lepo przed siebie. Wykrzykiwane s owa wyra aj najcz ciej l k, rzadziej - ekstaz . S owa sę ś ł ż ą ęś ę ę ł ą niepowi zane w zdania, chory czasem silnym g osem je wy piewuje, powtarzaj c ten sam fragment melodii.ą ł ś ą

W os upieniu chory z szeroko otwartymi oczyma, zapatrzony w dal, stoi w bezruchu jak pos g. Na twarzył ą maluje si kamienny spokój, l k lub zachwyt. renice s niekiedy maksymalnie rozszerzone i czasem s abo reaguj naę ę Ź ą ł ą wiat o. Ma si wra enie, e nic do chorego nie dociera, e zosta zerwany normalny rytm interakcji z otoczeniem,ś ł ę ż ż ż ł

chory jakby zastyg w jednym punkcie czasu, nie wiadomo co za chwil nast pi. Podobne nieco wra enieł ę ą ż niesamowito ci odbiera si , gdy nagle wy wietlany film zatrzyma si na jednej klatce. Twarze zastygaj w tym samymś ę ś ę ą grymasie, a cia a w po owie nie doko czonego ruchu.ł ł ń Chory nie reaguje na pytania, uwagi i polecenia. Gdy próbuje si go czynnie zmusi do jakiej aktywno ci, stawia opórę ć ś ś (negatywizm czynny) lub biernie si poddaje (negatywizm bierny). W drugim wypadku chory mo e nadan pozycję ż ą ę cia a - np. uniesion r k lub nog - utrzymywa przez d ugi czas, znacznie przekraczaj cy granice wytrzyma o cił ą ę ę ę ć ł ą ł ś cz owieka zdrowego psychicznie (jest to tzw. gibko woskowa - flexibilitas cerea). Chory zreszt sam nierazł ść ą utrzymuje godzinami jak niewygodn pozycj cia a, np. le y godzinami z g ow uniesion nad poduszk (tzw.ąś ą ę ł ż ł ą ą ą "poduszka psychiczna"). Wra enie obserwatora, e chory w os upieniu katatonicznym nie odbiera bod ców otoczenia,ż ż ł ź gdy na nie wcale nie reaguje, jest z udne. Chorzy tacy po wyj ciu z ostrego os upienia niekiedy szczegó owoż ł ś ł ł opowiadaj , co w tym czasie wokó nich si dzia o, przy czym ich prze ycia z tego okresu mog odpowiadaą ł ę ł ż ą ć obiektywnej rzeczywisto ci lub wi za si wy cznie z ich subiektywn rzeczywisto ci omamowo-urojeniow .ś ą ć ę łą ą ś ą ą Niekiedy jednak okres ten jest pokryty ca kowit lub cz ciow niepami ci (amnezja).ł ą ęś ą ę ą

W podnieceniu czy os upieniu katatonicznym chory jakby wcale nie odczuwa potrzeby picia, jedzenia, snu.ł Niezmuszany do przyjmowania pokarmów, atwo mo e doj do stanu skrajnego wyniszczenia. Cz sto stawia silnył ż ść ę opór przy próbach karmienia, tote trzeba ucieka si do podawania po ywienia zg bnikiem przez nos. Jeszcze przedż ć ę ż łę kilkunastu laty problem sztucznego karmienia by jedn z powa nych trudno ci opieki psychiatrycznej. Zdarzali sił ą ż ś ę chorzy, których miesi cami, a nawet latami trzeba by o karmi za pomoc sondy o dkowej.ą ł ć ą ż łą

D ugotrwa e stany podniecenia czy os upienia katatonicznego nale do rzadko ci. Zawdzi cza si to w du ejł ł ł żą ś ę ę ż mierze wstrz som elektrycznym i neuroleptykom. Natomiast agodniejsze formy katatonii hiperkinetycznej czyą ł hipokinetycznej, okre lane jako stany subkatatoniczne, nie nale do rzadko ci. Objawy s tu mniej dramatyczne.ś żą ś ą Cz ciej spotyka si stany zahamowania ni podniecenia. Chorzy tacy s spowolniali, nieruchawi, twarze majęś ę ż ą ą maskowate, mówi ma o, g osem cichym, s abo modulowanym. Wypowiedzi ich cz sto ograniczaj si doą ł ł ł ę ą ę lakonicznego "tak" lub "nie". Czas sp dzaj bezczynnie, le c w ó ku, spaceruj c bez celu tam i z powrotem,ę ą żą ł ż ą wygl daj c godzinami przez okno.ą ąCisza katatonicznego zahamowania bywa nieraz przerwana przej ciowym stanem podniecenia. Chory nagle staje siś ę zbyt ruchliwy, wielomówny, a nawet agresywny. Nie jest to jednak pobudzenie ruchowe typu maniakalnego, wynikaj ce ze zwi kszonej dynamiki yciowej, w którym interakcja z otoczeniem zostaje przyspieszona, a nie zerwana.ą ę ż Dlatego ruchliwo maniakalna ma charakter p ynny i celowy w sensie powi zania z konkretn sytuacj . Natomiastść ł ą ą ą nadmierna ruchliwo katatoniczna przedstawia si dla obserwatora jako szereg nie powi zanych ze sob , bezcelowychść ę ą ą ruchów, oderwanych od aktualnej sytuacji otoczenia. Grymasy twarzy, gesty r k, chód nie zmierzaj do jakiego celu,ą ą ś s jakby wyrzucone w pró ni , nie cz si z tym, co wokó chorego si dzieje, st d ich dziwaczno . Nie wiadomo,ą ż ę łą ą ę ł ę ą ść dlaczego chory wykonuje jaki gest, krzywi twarz itd. Trzeba by wej w wiat prze y chorego, by móc zrozumieś ść ś ż ć ć jego ruchow ekspresj . Czasem te same gesty, grymasy twarzy, s owa czy krótkie zdania powtarzaj si zą ę ł ą ę ornamentaln regularno ci , niezale nie od sytuacji zewn trznej (wspomniana ju perseweracja).ą ś ą ż ę ż

Chaotyczno , bezcelowo i brak powi zania z aktualn sytuacj s równie widoczne w najwy szej formieść ść ą ą ą ą ż ż ruchu, tj. w mowie. Schizofreniczne rozbicie struktury mowy okre la si mianem rozkojarzenia (dissociatio). Jest toś ę jeden z osiowych objawów schizofrenii, typowy nie tylko dla postaci katatonicznej, lecz te dla form pozosta ych. Wż ł katatonii jako najostrzej przebiegaj cej postaci schizofrenii dezorganizacja (schizis) obejmuje ni sze formy ruchu,ą ż natomiast mowa, stanowi ca form ruchu najwy sz i najdelikatniejsz , ulega równie rozszczepieniu w postaciachą ę ż ą ą ż schizofrenii mniej gwa townie przebiegaj cych. Stopie rozkojarzenia mo e by ró ny - od nieznacznego, gdy rozumieł ą ń ż ć ż si poszczególne zdania, w sumie nie wiadomo, o co choremu chodzi i trudno jego wypowied stre ci , do tzw. "sa atyę ź ś ć ł s ownej", w której mowa sk ada si z lu nych s ów, nie powi zanych w struktur zdania, sk adaj cych si g ównie zł ł ę ź ł ą ę ł ą ę ł neologizmów i persewerowanych wyrazów czy okrzyków, a nawet poszczególnych sylab.

W katatonii obserwuje si znacznie wi cej zaburze endokrynno-wegetatywnych ni w innych formachę ę ń ż schizofrenii. Wspomniano ju o rozszerzeniu renic. D onie i stopy s cz sto sine i zimne - co nie t umaczy si tylkoż ź ł ą ę ł ę trzymaniem ich w jednej pozycji, gdy zmiany te wyst pi mog ju w pierwszym okresie os upienia, lecz też ą ć ą ż ł ż zaburzeniami naczynioruchowymi. Skóra twarzy bywa t usta wskutek wzmo onego ojotoku, podobnie jak zdarza si toł ż ł ę w zapaleniach mózgu. Typowe dla schizofrenii zatrzymanie menstruacji najcz ciej wyst puje w formie katatonicznej.ęś ę Zaburzenia snu i aknienia demonstruj si tu te najdramatyczniej. Badania laboratoryjne pozwalaj wykry bardziejł ą ę ż ą ć dyskretne objawy rozchwiania równowagi fizjologicznej i biochemicznej. Rozchwianie jest tu wi ksze ni w innychę ż

13

formach, tote przypadki schizofrenii katatonicznej stanowi najwdzi czniejszy materia do bada tego typu.ż ą ę ł ńGwa townie przebiegaj ca psychoza typu katatonicznego mo e sko czy si zej ciem miertelnym*,ł ą ż ń ć ę ś ś

przypadki takie na szcz cie nale do rzadko ci. Cech ich charakterystyczn jest brak zmian anatomopatologicznych,ęś żą ś ą ą które mo na by przyj za przyczyn zgonu. Najcz ciej wynik sekcji jest negatywny. Najprawdopodobniej przyczynż ąć ę ęś ą mierci jest zbyt gwa towne wy adowanie uk adu endokrynno-wegetatywnego, podobnie jak to si zdarza w mierci zś ł ł ł ę ś

przestrachu ( mier "wudu" wg Cannona)**.ś ćTrudno ci diagnostyczne sprawia odró nienie katatonii od ostrej psychozy organicznej (np. w przebieguś ż

zapalenia mózgu, zatrucia, choroby gor czkowej), od psychozy padaczkowej (stany pomroczne, padaczka skroniowa),ą od cyklofrenii (form hiperkinetyczn mo na pomyli z faz maniakaln , a form hipokinetyczn z faz depresyjn ) ię ą ż ć ą ą ę ą ą ą wreszcie od psychozy reaktywnej, zw aszcza typu histerycznego, przebiegaj cej gwa townie, ze zw eniemł ą ł ęż wiadomo ci.ś ś

Dok adny wywiad od otoczenia chorego i dok adne badanie somatyczne, zw aszcza neurologiczne, cznie zł ł ł łą odpowiednimi badaniami pracownianymi (badanie moczu i krwi na przypuszczalne czynniki toksyczne, badanie p ynuł mózgowo-rdzeniowego, badanie elektroencefalograficzne) pozwalaj na ogó na ustalenie rozpoznania.ą ł

Rokowanie w katatonii jest zazwyczaj lepsze ni w formie hebefrenicznej, prostej i paranoidalnej przewlek ej.ż ł Prognoza w schizofrenii jest w ogóle trudna i ryzykowna, gdy zale y ona od zbyt wielu czynników nie daj cych siż ż ą ę przewidzie . Na ogó jednak przyjmuje si , e im burzliwszy jest pocz tek choroby i tematyka wiata chorobowegoć ł ę ż ą ś bogatsza - wi cej produkcji ni destrukcji - tym prognoza jest korzystniejsza.ę ż

Natomiast w postaci katatonicznej cz ciej ni w innych formach schizofrenii zdarzaj si nawroty; przebiegęś ż ą ę choroby bywa wi c cykliczny, co mo e stwarza trudno ci w wy czeniu cyklofrenii.ę ż ć ś łą

Mimo pewnej grozy, jak chory katatoniczny budzi w otoczeniu, nie przedstawia on wi kszegoą ę niebezpiecze stwa dla porz dku prawnego. W ataku furii mo e on wprawdzie co zniszczy lub kogo poturbowa , aleń ą ż ś ć ś ć ca a jego aktywno ruchowa jest zbyt chaotyczna i bezcelowa, by mog a by zasadniczo szkodliwa. Zresztł ść ł ć ą odpowiednie podej cie do chorego, bez l ku i agresji, mo e atwo uspokoi . Natomiast w postaciach zarównoś ę ż ł ć hiperkinetycznej, jak i hipokinetycznej istnieje zawsze niebezpiecze stwo samobójstwa lub samouszkodzenia.ń

Posta urojeniowaćIstotn cech postaci urojeniowej jest zmiana struktury w asnego i otaczaj cego wiata. Jest to zasadniczoą ą ł ą ś

cecha ka dej postaci schizofrenii. Wybitny wspó czesny psychiatra francuski, Ey***, nawet urojenie uwa a za osiowyż ł ż objaw schizofrenii. Lecz w innych postaciach zmiana struktury, któr najlepiej mo e wyra a odczucie chorego, e samą ż ż ż sta si inny, a z nim ca y wiat, jest przes oni ta ekspresj pustki, jak w formie prostej i hebefrenicznej lubł ę ł ś ł ę ą dramatycznego wy adowania ruchowego - jak w postaci katatonicznej. Poza tym struktura jest w tych formach mniejł zwarta, bardziej rozbita, a wskutek tego trudniejsza do opisania. Dochodzi do tego trudno kontaktu; chory nie umieść wyrazi tego, co prze ywa i ucieka si do coraz wi kszego zamkni cia si w sobie lub wy adowania wć ż ę ę ę ę ł prymitywniejszych ni s owo formach ruchu.ż ł

Posta urojeniowa wyst puje zazwyczaj pó niej ni inne formy schizofrenii. Pod koniec okresu m odo cić ę ź ż ł ś osobowo jest bardziej skonsolidowana, a sposoby ekspresji lepiej utrwalone ni na jej pocz tku i dlategość ż ą prawdopodobnie w schizofrenii urojeniowej przewa aj werbalne sposoby wyra ania swych prze y ; "fasada"ż ą ż ż ć osobowo ci jest bardziej zachowana. Zdarza si , e chory swym zachowaniem nie budzi zastrze e u otoczenia, dopókiś ę ż ż ń nie zacznie opowiada o swoich najbardziej osobistych prze yciach.ć ż

Trudno ci kontaktu wynikaj te niekiedy z winy lekarza, gdy nie umie on pozyska zaufania chorego iś ą ż ć wnikn w wiat jego prze y , a zadowala si okre leniem naj atwiej uchwytnych zmian w jego zachowaniu si . Fakt,ąć ś ż ć ę ś ł ę e w ostatnich kilkunastu latach rozpoznanie schizofrenii urojeniowej sta o si cz stsze ni dawniej (oko o 70%ż ł ę ę ż ł

wszystkich przypadków schizofrenii), wynika w pewnej mierze st d, i dzi ki stosowaniu neuroleptyków kontakt zą ż ę chorymi sta si lepszy. To co dawniej imponowa o g ównie ekspresj katatoniczn czy hebefreniczn , dzi imponujeł ę ł ł ą ą ą ś przede wszystkim zmian struktury wiata w asnego i otaczaj cego.ą ś ł ą

S owo paranoja pochodzi od greckiego para - obok, wbrew, na przekór, fa szywie, i noys lub nóos - umys ,ł ł ł rozum, sens. Temu terminowi odpowiada polski wyraz "ob d", rosyjski sumasszedszyj itp., a wi c co , co zesz o złę ę ś ł ogólnej ludzkiej drogi umys u, co z kolei jest równoznacznikiem tego, co Grecy okre lali jako nóos, czylił ś abstrakcyjnego modelu ludzkiej my li.ś

Model taki jest abstrakcyjny, gdy sposób my lenia ka dego cz owieka jest inny, zale nie od jego cechż ś ż ł ż osobniczych, historii ycia, rodowiska, w którym yje itd. Niemniej jednak w widzeniu siebie i otaczaj cego wiataż ś ż ą ś istniej pewne cechy ponadindywidualne i ponadczasowe, które sprawiaj , e zasadnicza struktura ludzkiego umys uą ą ż ł pozostaje ta sama, niezale nie od epok i kr gów kulturowych. Wyj cie poza t struktur , okre lan przez Greków jakoż ę ś ę ę ś ą nóos, nazywa si urojeniem, gdy chodzi o struktur poj ciow , a omamem (halucynacj ), gdy o zmys ow .ę ę ę ą ą ł ą

* D. Laskowska: Essai d'explication des mecanismes pathophysiologiques menant au deueloppement du syndrome confuso-catatonique aigu ("catatonique mortelle" de Stauder) au cours de la schizophrenie. "Annales Medico-Psychologiques", 1967, t. I. nr 4, str. 549-559.** W. B. Cannon: The wisdom of the body. Norton, New York 1939.*** H. Ey: Etudes psychiatriques. Desclee de Brouyer, Paris 1954. - Tego autora: Les problems cliniques des schizophrenies. "L'evolution psychiatrique", 1958, nr II, str.ż 149-211.

14

W schizofrenii urojeniowej zwykle spotyka si zarówno urojenia, jak i omamy, cho jedne z nich mogę ć ą wyra nie przewa a .ź ż ćW tworzeniu si struktury urojeniowej mo na wyodr bni trzy fazy - oczekiwania, ol nienia i uporz dkowania.ę ż ę ć ś ąFaza oczekiwania, opisana przez Jaspersa jako Wahnstimmung - nastrój urojeniowy, charakteryzuje si stanemę dziwnego napi cia, niepokoju, poczucia, e co musi nast pi , przerwa poczucie niepewno ci, rozja ni ciemno ,ę ż ś ą ć ć ś ś ć ść która chorego otacza.Moment ten przychodzi w fazie ol nienia. Nagle jakby wszystko staje si jasne. Jest to ol nienie - w zasadzie podobne,ś ę ś cho bez porównania silniejsze, ni prze ywane wtedy, gdy nagle zrozumie si co , czego dotychczas nie mo na by oć ż ż ę ś ż ł poj . Odpowiednikiem w angielskiej terminologii psychologicznej jest aha feeling. Podobne ol nienie prze ywa si wąć ś ż ę procesie twórczym, gdy koncepcja dzie a nagle staje przed oczyma. S to jednak wszystko s abe odpowiedniki prze ył ą ł ż ć chorego. Nowy sposób widzenia, który tworzy si w ol nieniu urojeniowym, dotyczy bowiem ca ego ycia; wszystkoę ś ł ż widzi si od pewnej chwili inaczej. Najbardziej mo e odpowiada by temu stanowi ekstatyczny prze om nawrócenia -ę ż ł ł dawny cz owiek przestaje istnie , rodzi si nowy, który widzi wiat innymi ju oczyma.ł ć ę ś żJe li w pierwszej fazie dominuje nastrój niepewno ci, l ku, e wokó chorego i w nim samym dzieje si co , czego nieś ś ę ż ł ę ś mo e on zrozumie , to w drugiej fazie prze ywa on stan odkrywczego zachwytu; wreszcie dosz o si do istoty rzeczy,ż ć ż ł ę niepewno zosta a zast piona pewno ci , cho by ta pewno mia a si okaza zgubna. Obraz nowego wiata jestść ł ą ś ą ć ść ł ę ć ś jeszcze chaotyczny, mglisty; zna si ju prawd , ale nie wszystko trzyma si logicznej ca o ci.ę ż ę ę ł śDopiero w trzeciej fazie wszystko zaczyna si porz dkowa w logiczn ca o (rationalisme morbide Minkowskiego).ę ą ć ą ł ść Koncepcja urojeniowa staje si jakby kryszta em w nasyconym roztworze, wszystkie fakty ycia porz dkuj si wed ugę ł ż ą ą ę ł jej struktury. Potwierdzaj j bliskie, jak i odleg e w czasie i przestrzeni wydarzenia. Nie ma nic, co z ni by si w jakią ą ł ą ę ś sposób nie wi za o (overinclusion - "zbytnie w czenie" - wed ug wspó czesnej terminologii psychologicznej). Chory zą ł łą ł ł najdrobniejszymi szczegó ami opowiada histori swego ycia, szczegó y te w sposób a nazbyt logiczny udowadniajł ę ż ł ż ą jego urojeniow racj .ą ę

Pami chorego jest niekiedy zdumiewaj ca. Pami ta on dok adnie, co kto przed laty powiedzia , jak sięć ą ę ł ś ł ę zachowa , kiedy skrzywi si lub u miechn . Nikt nie by by w stanie tak dok adnie odtworzy przebiegu przesz ychł ł ę ś ął ł ł ć ł wydarze . Ta nadzwyczajna pami (hipermnezja) dotyczy tylko przypadków mieszcz cych si w obr bie systemuń ęć ą ę ę urojeniowego; w tzw. obiektywnych badaniach testowych nie stwierdza si polepszenia pami ci, raczej jej pogorszenie.ę ę Ale poza urojeniow konstrukcj nic ju dla chorego nie jest wa ne.ą ą ż ż

Równie spostrzeganie jest zaostrzone; chory zauwa a przypadkowe gesty, grymasy twarzy, urywki rozmowyż ż przechodniów na ulicy, wszystko to jego dotyczy, nie ma rzeczy bez znaczenia; sposoby zapalania papierosa, podawania r ki, po o enia jakiego przedmiotu itp. nabieraj znaczenia wskutek samego faktu, e zostaj wci gni te wę ł ż ś ą ż ą ą ę tworz c si konstrukcj urojeniow .ą ą ę ę ąCzasem, nim jeszcze chory poruszy tematyk urojeniow , ju sam sposób przedstawiania faktów, zbyt pedantyczny ię ą ż drobiazgowy, wskazuj cy na hiperfunkcj spostrzegawczo ci, pami ci i logicznego wi zania, nasuwa podejrzenieą ę ś ę ą zespo u paranoidalnego.ł

Nowy wiat, który w ol nieniu otwiera si przed chorym, ma ró norodn tematyk i struktur . Nimś ś ę ż ą ę ę zagadnienie to podda si dok adniejszej analizie, wystarczy na razie zwróci uwag na dwa kryteria klasyfikacyjne:ę ł ć ę pozycj , jak chory przyjmuje w stosunku do nowego wiata, i na "materia ", z którego wiat ten jest zbudowany.ę ą ś ł śJedn z zasadniczych cech budowy wiata ludzkiego, a prawdopodobnie te zwierz cego, jest jego egocentrycznyą ś ż ę uk ad. Centralnym punktem odniesienia, wokó którego wszystko dzieje si i obraca, jest okre lony cz owiek lub innał ł ę ś ł ywa istota, której wiat prze y chcemy zbada . Struktura urojeniowa polega mi dzy innymi na tym, eż ś ż ć ć ę ż

egocentryczno uk adu zostaje jeszcze silniej podkre lona. Znika normalna perspektywa, która pozwala oddzieli "to,ść ł ś ć co mnie dotyczy", od "tego, co mnie nie dotyczy". Chorego wszystko dotyczy, wszystko do niego si odnosi. Nast pujeę ę zbli enie wiata otaczaj cego - jego "fizjognomizacja" (wed ug terminologii psychiatrii egzystencjalistycznej)*. Naciskż ś ą ł wiata otaczaj cego jest tak silny, e traci si zdolno swobodnego w nim poruszania. Zaostrzona spostrzegawczo iś ą ż ę ść ść

pami wynika z poczucia niezwyk ego znaczenia tego, co wokó si dzieje; ka dy szczegó jest dla chorego wa ny, boęć ł ł ę ż ł ż osobi cie go dotyczy.śW tym wiecie o skróconej perspektywie mo na zajmowa pozycj "na górze" lub "na dole"; rz dzi si wiatem lub jestś ż ć ę ą ę ś si przez niego rz dzonym.ę ąW pierwszym wypadku mówi si o urojeniach wielko ciowych - chory czuje si wszechmocny, mo e odczytywaę ś ę ż ć cudze my li, nadawa na odleg o rozkazy ludziom, zwierz tom, rzeczom, czuje si bogiem, szatanem, wi tym,ś ć ł ść ę ę ś ę bohaterem, wielkim odkrywc itd. W drugim za wypadku mówi si o urojeniach prze ladowczych - chory czuje sią ś ę ś ę ledzony, my li jego s odczytywane, jak automat jest z zewn trz sterowany, nie ma w asnej woli, jest najgorszy i naś ś ą ą ł

nic korzystnego nie zas uguje, czeka go tylko s d i pot pienie.ł ą ę

* Egzystencjalistyczny, do jednostronny kierunek psychiatrii mimo swego obiektywnego wk adu w nauk jest poddawany silnej krytyce (A. K pi ski: "Pro" i "contra"ść ł ę ę ń psychiatrii egzystencjalistycznej. "Neurologia. Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1963, nr 1, str. 111-115).

15

Zwykle obraz urojeniowy oscyluje mi dzy obu biegunami wzmo onego i obni onego samopoczucia. W pocz tkowymę ż ż ą zw aszcza okresie schizofrenii urojenia wielko ciowe przeplataj si z prze ladowczymi. Chory czuje sił ś ą ę ś ę wszechw adny, ma wielk misj do spe nienia, a jednocze nie jest ledzony, prze ladowany, grozi mu zag ada.ł ą ę ł ś ś ś ł Wskutek skrócenia perspektywy wiata psychotycznego punkt centralny uk adu odniesienia - .ja" - mo e atwiejś ł ż ł oscylowa mi dzy górn a doln pozycj . Oscylacja taka, tylko znacznie s absza, istnieje te u ludzi zdrowychć ę ą ą ą ł ż psychicznie: raz czuj si oni "na górze", a raz "na dole" wobec otaczaj cego wiata. Od typu osobowo ci zale yą ę ą ś ś ż cz stotliwo i amplituda oscylacji.ę ść

W pó niejszych okresach schizofrenii dochodzi zazwyczaj do wi kszej stabilizacji; jeden typ uroje wyra nieź ę ń ź przewa a. Na ogó urojenia prze ladowcze s cz stsze ni wielko ciowe. Trudno tu jednak ustali jak prawid owo ,ż ł ś ą ę ż ś ć ąś ł ść wymaga oby to statystycznej analizy zjawiska w mo liwie du ej populacji i przez d ugi okres czasu. W pewnychł ż ż ł okresach przewa aj bowiem urojenia prze ladowcze, w innych wielko ciowe. Obraz zaburze psychicznych jest wż ą ś ś ń ogóle zmienny i w pewnym stopniu zale y od atmosfery danej epoki czy kr gu kulturowego.ż ę

Dwubiegunowo schizofrenii urojeniowej - forma prze ladowcza i wielko ciowa - odpowiadaść ś ś dwubiegunowo ci spotykanej te w innych formach schizofrenii: forma prosta i hebefreniczna, hipokinetyczna iś ż hiperkinetyczna, a w cyklofrenii - faza depresyjna i maniakalna. By aby to zasadnicza oscylacja mi dzy wzmo eniem ał ę ż obni eniem dynamiki yciowej, wyst puj ca u ka dego cz owieka, tylko w znacznie s abszym nasileniu. Ze wzmo onż ż ę ą ż ł ł ż ą dynamik yciow i dobrym samopoczuciem wi e si uczucie górowania nad wiatem otaczaj cym, a z obni oną ż ą ąż ę ś ą ż ą dynamik yciow i z ym samopoczuciem - uczucie przyt oczenia przez wiat otaczaj cy.ą ż ą ł ł ś ą

"Materia ", z którego jest zbudowany wiat schizofreniczny, mo e by bardziej zmys owy lub bardziejł ś ż ć ł my lowy. Normalnie te ludzie prze ywaj otaczaj cy ich wiat wi cej zmys ami lub wi cej my lami (paw owowskiś ż ż ą ą ś ę ł ę ś ł typ artystyczny i my licielski)*. Zale nie od tego, czy chorobowa zmiana struktury w asnego wiata dotyczy przedeś ż ł ś wszystkim "materia u" zmys owego czy poj ciowego, przewa aj w schizofrenii omamy lub urojenia. Rzadko ma sił ł ę ż ą ę do czynienia wy cznie z jednym tylko zespo em objawów, urojeniowym czy omamowym; najcz ciej schizofreniałą ł ęś urojeniowa jest zespo em urojeniowo-omamowym.ł

W analizie "materia u" bierze si pod uwag jego stopie analogii z rzeczywisto ci , rozumiej c przezł ę ę ń ś ą ą rzeczywisto to, co w indywidualnym i niepowtarzalnym wiecie ludzkich prze y jest wspólne i tym samym dlaść ś ż ć ka dego jasne i zrozumia e (koinós kosmos Heraklita)**. Skala odchyle od rzeczywisto ci jest w schizofrenii bardzoż ł ń ś du a - od fa szywej interpretacji (nastawienie urojeniowe, idee nadwarto ciowe), gdy wiat chorego jest w zasadzie takiż ł ś ś sam jak innych ludzi, tylko jakby inaczej o wietlony, inne sprawy s w nim najistotniejsze - a do ca kowitegoś ą ż ł oderwania si od rzeczywisto ci i przeniesienia si w wiat bli szy marzeniu sennemu ni temu, co wokó si dzieje. Wę ś ę ś ż ż ł ę tym ostatnim wypadku w prze yciach chorego trudno doszuka si analogii z rzeczywisto ci , wszystko staje si inne,ż ć ę ś ą ę jego wiat jest zbudowany prawie wy cznie z omamów i uroje .ś łą ńT posta schizofrenii okre la si jako onejroidaln (oneiros - sen). Przewa aj w niej halucynacje wzrokowe, podobnieę ć ś ę ą ż ą jak w marzeniu sennym. Najcz ciej jednak w schizofrenii spotyka si omamy s uchowe s owne, przekszta cony jestęś ę ł ł ł wi c ten rodzaj percepcji, który dotyczy kontaktu z innymi lud mi i najbli szy jest my leniu. Nieco rzadziej wyst puję ź ż ś ę ą omamy w chowe, smakowe, wzrokowe, dotykowe i pochodz ce z wn trza cia a. To samo dotyczy z udze , czyli iluzji.ę ą ę ł ł ń W nich przekszta cenie rzeczywisto ci zmys owej nie jest pe ne, jak w halucynacjach, lecz tylko cz ciowe, np. chorył ś ł ł ęś s yszy obel ywe s owa wypowiedziane pod jego adresem, gdy w rzeczywisto ci jest to oboj tna rozmowa obcych osóbł ż ł ś ę lub szum dochodz cy z gwarnej ulicy.ą

Na ogó prognoza w schizofrenii urojeniowej jest tym lepsza, im burzliwszy jej przebieg, im bogatszy wiatł ś psychotyczny i bardziej odleg y od otaczaj cej rzeczywisto ci, tj. zbli ony wi cej do marzenia sennego, a jego strukturał ą ś ż ę niezbyt utrwalona.

W porównaniu z innymi postaciami schizofrenii w formie urojeniowej konflikt z prawem zdarza się najcz ciej. "Fasada" osobowo ci jest tu bowiem cz sto zachowana, chory dzi ki temu sprawia na otoczeniu wra enieęś ś ę ę ż normalnego i nie od razu jest z ycia spo ecznego wykluczony. Poza tym system urojeniowy jest nierzadko skierowanyż ł przeciw otoczeniu, co mo e prowadzi do ataków obrony, zemsty czy spe nienia swej urojeniowej misji. Nie nale yż ć ł ż jednak zapomina , e traktuj c zjawisko przest pczo ci statystycznie, mo na zauwa y , i nie jest ono wi ksze wć ż ą ę ś ż ż ć ż ę spo eczno ci ludzi chorych psychicznie ni w spo eczno ci zdrowych.ł ś ż ł ś

* O podziale typologicznym zob. m.in. M. Cie lak, K. Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, s. 101, i nast pne; tak e I.ś ę ż P. Paw ow: Wybór pism, s. 266-291 i 407-412. Nadto E. Brzezicki: Rozbudowa typologii konstytucjonalnej jako podstawa bada nad charakterologi kliniczn . "Przegl dł ń ą ą ą Lekarski", 1947, nr 13/14, str. 491-496.** Kosmos - porz dek, ad, kszta t, ustrój, wiat. Koinós - wspólny, Powszechny, ogólny, zwyk y, pospolity.ą ł ł ś ł

16

Trzy fazy schizofreniiMo na rozró ni trzy etapy rozwoju procesu schizofrenicznego - ow adni cia, adaptacji i degradacji. Nież ż ć ł ę

znaczy to, by zawsze wszystkie trzy okresy musia y w ka dym przypadku schizofrenii wyst pi ; czasem po pierwszymł ż ą ć lub po drugim okresie chory wraca ca kowicie do zdrowia i trudno doszuka si w nim ladów degradacji. Ró ny jestł ć ę ś ż te czas trwania poszczególnych okresów. Niekiedy pierwsze dwa etapy trwaj bardzo krótko i mijaj niepostrze enie,ż ą ą ż chory jakby od razu wkracza w stadium degradacji; bywa tak w formie prostej i hebefrenicznej. Nale y w ogóleż zaznaczy , e przeci tny czas trwania procesu schizofrenicznego jest trudny do ustalenia. Niekiedy trwa on latami a doć ż ę ż mierci chorego, w innych przypadkach ko czy si po kilku miesi cach, tygodniach czy dniach, a zdaniem Eugeniuszaś ń ę ą

Bleulera* nawet po kilku godzinach. Nierzadko schizofrenia, zw aszcza katatoniczna, przebiega cyklicznie; co jakił ś czas wyst puj skoki choroby, a w przerwach mi dzy nimi chory jest zdrów lub wykazuje nieznaczne lady degradacji,ę ą ę ś których trudno jest nieraz si dopatrzy , nie wiedz c, e przechodzi schizofreni .ę ć ą ż ł ę

Faza ow adni ciał ęCech pierwszego etapu jest mniej lub bardziej gwa towne przej cie ze wiata tzw. normalnego wą ł ś ś

schizofreniczny. Chory zostaje ow adni ty przez nowy sposób widzenia samego siebie i tego, co go otacza. Gdył ę ow adni cie jest gwa towne, chory nagle znajduje si w innym wiecie - wizji, ekstaz, koszmarów, zmienionychł ę ł ę ś proporcji i barw. Sam te staje si kim zupe nie innym - odkrywa prawdziwego siebie, zrzuca dawn mask , która goż ę ś ł ą ę kr powa a i hamowa a, jest prawdziwym sob , bohaterski, sam przeciw ca emu wiatu, z przekonaniem o misji doę ł ł ą ł ś spe nienia lub z poczuciem wyzwolenia si od dawnego siebie, odczuwa chaos, pustk , w asne z o i nienawi do siebieł ę ę ł ł ść i ca ego wiata. Gdy zmiana dokonuje si stopniowo, koloryt otaczaj cego wiata staje si coraz bardziej tajemniczy ił ś ę ą ś ę z owrogi, ludzie za coraz mniej zrozumiali, budz l k i ch ucieczki. Chory zamyka si w sobie, rezygnuje zeł ś ą ę ęć ę wszystkiego (posta prosta), przyjmuje postaw na przekór, "wyg upia" si , robi na z o niezrozumia emu ić ę ł ę ł ść ł z owrogiemu wiatu (posta hebefreniczna), traci w adz nad swymi ruchami, cia o jego zastyga w bezruchu lubł ś ć ł ę ł wykonuje dziwne, gwa towne nieraz ruchy, jakby z zewn trz sterowane (posta katatoniczna); chory odkrywa prawd ,ł ą ć ę wie, dlaczego ten cz owiek dziwnie si u miechn , a ten znów tak uporczywie mu si przypatruje; nie mo e ju uciecł ę ś ął ę ż ż przed ledz cym go okiem i pods uchuj cym uchem; odczytuj ju jego my li, niszcz go promieniami lub gdy prawdaś ą ł ą ą ż ś ą jest radosna, widzi swe pos annictwo, chce uszcz liwi innych ludzi, odczuwa sw bosk wszechmoc itd. (postał ęś ć ą ą ć urojeniowa).

Trudno wczu si w atmosfer okresu ow adni cia; mimo momentów ekstatycznego nieraz szcz cia dominujeć ę ę ł ę ęś w niej groza wywo ana samym faktem, e zosta o si ow adni tym przez co zupe nie nowego i niezwyk ego. Napi cieł ż ł ę ł ę ś ł ł ę psychiczne w tym okresie jest tak silne, e chorzy zupe nie nie odczuwaj bólu, kalecz c nieraz bardzo dotkliwie sweż ł ą ą cia o, nie odczuwaj te cz sto potrzeby jedzenia, picia, snu.ł ą ż ę

Faza adaptacjiW okresie adaptacji burza ucisza si . Chory przyzwyczaja si do nowej roli. Nie przera aj go ju jego w asneę ę ż ą ż ł

dziwne my li, uczucia, twory wyobra ni. Urojenia i omamy nie zaskakuj go sw niezwyk o ci . "Inne oblicze wiata"ś ź ą ą ł ś ą ś staje si czym zwyk ym i codziennym. Dzi ki temu traci ono sw atrakcyjno , przestaje by jedynym i prawdziwym,ę ś ł ę ą ść ć a staje si tylko prawdziwsze ni rzeczywiste. Z powrotem zaczyna si wy ania wiat dawny, rzeczywisty. W j zykuę ż ę ł ć ś ę psychiatrycznym okre la si ten stan jako "podwójn orientacj ". Chory mo e uwa a otaczaj cych go ludzi za anio ówś ę ą ę ż ż ć ą ł lub diab ów, ale jednocze nie wie, e s lekarzami, piel gniarkami itp. Mo e uwa a siebie za Boga, co mu jednak nieł ś ż ą ę ż ż ć przeszkadza przychodzi do lekarza po recept . Mo e podejrzewa sw matk lub on o trucie, lecz bez oporuć ę ż ć ą ę ż ę spo ywa sporz dzone przez ni posi ki. Chory jakby jedn nog sta na ziemi rzeczywistej, a drug na swej w asnej,ż ą ą ł ą ą ł ą ł schizofrenicznej.

Podwójna orientacjaPodwójna orientacja jest objawem powrotu do normalnego, probabilistycznego my lenia. W miejsce pewno ciś ś

schizofrenicznego ol nienia wraca normalna, ludzka niepewno , wyra aj ca si w kartezja skim cogito ergo sum;ś ść ż ą ę ń gdzie cogito oznacza nie tyle "my l ", co "w tpi ", "waham si ", "w tpi , wi c jestem". Patologia podwójnej orientacjiś ę ą ę ę ą ę ę polega na tym, e w miejsce "lub" postawione jest "i". Cz owiek zdrowy dokonuje wyboru rzeczywisto ci na zasadzież ł ś "lub", w mroku nocy mo e on uzna krzak za czyhaj cego na cz owieka, u miech nieznajomego mo e interpretoważ ć ą ń ł ś ż ć jako przyjazny lub ironiczny. W obu jednak wypadkach musi dokona wyboru, krzak "lub" bandyta, przyjaciel "lub"ć wróg. Nie przyjmuje on mo liwo ci jednoczesnego istnienia obu ewentualno ci. W podwójnej orientacji obież ś ś przeciwstawne mo liwo ci nie wykluczaj si , krzak jest krzakiem "i" bandyt , u miech jest przyjazny "i" wrogi.ż ś ą ę ą śTrudno jednak y w dwóch wiatach jednocze nie. Dlatego w podwójnej orientacji zwykle jedna z rzeczywisto ciż ć ś ś ś przewa a. Z terapeutycznego punktu widzenia rodowisko chorego w tym okresie powinno by takie, by rzeczywistoż ś ć ść "rzeczywista" bardziej przyci ga a chorego ni rzeczywisto schizofreniczna. Dlatego wa ne jest stworzenie ciep ej,ą ł ż ść ż ł swobodnej atmosfery wokó chorego; obroni go to mo e przed utrwaleniem si w stereotypie rzeczywisto cił ć ż ę ś schizofrenicznej, co prowadzi do stopniowej degradacji.

* E. Bleuler pierwszy próbowa ci lej okre la rokowania w poszczególnych postaciach schizofrenii, zale nie od jej przebiegu, w swym podstawowym dziele (Lehrbuchł ś ś ś ć ż der Psychiatrie; liczne kolejne wydania niemieckie, uzupe niane i przerabiane po jego mierci przez syna - M. Bleulera). Oczywi cie nale y pami ta , e takieł ś ś ż ę ć ż przewidywania dalszego przebiegu schizofrenii zale w du ej mierze od kryteriów jej rozpoznania, a stopnia prawdopodobie stwa rokowania nie da si z dostatecznżą ż ń ę ą pewno ci ustali .ś ą ć

17

Dalszym krokiem w drodze do "normalnego" wiata jest uzyskanie krytycyzmu, przez co rozumie siś ę przekre lenie przez chorego rzeczywisto ci chorobowej; przestaje ona by dla niego rzeczywisto ci , a staje siś ś ć ś ą ę prze ytym, chorobowym majakiem. W ród psychiatrów panuje opinia, e krytycyzm wobec w asnych objawówż ś ż ł chorobowych stanowi kryterium wyj cia z psychozy. Formu uj c to kryterium ze stanowiska chorego, okre li oby si ,ś ł ą ś ł ę e mo e on wróci do "normalnego" wiata po wyrzeczeniu si i stanowczym zaprzeczeniu rzeczywisto ci wiataż ż ć ś ę ś ś

psychotycznego. To danie nie jest atwe do spe nienia, gdy prze ycia w czasie psychozy s nies ychanie silne, ażą ł ł ż ż ą ł poczucie realno ci w du ej mierze zale y od si y prze ycia.ś ż ż ł żTrudno powiedzie , i by o fikcj to, co najsilniej wry o si w psychik . Je li z atwo ci odrzuca si rzeczywistoć ż ł ą ł ę ę ś ł ś ą ę ść marzenia sennego, w którym si a prze y jest niekiedy du a, cho nigdy w tym stopniu, co w psychozie, to dzieje sił ż ć ż ć ę tak dzi ki temu, e pami o majaku sennym zwykle si zaciera i e wskutek codziennego powtarzania si utrwala się ż ęć ę ż ę ę przekonanie o jego nierealno ci.ś

W ostrych psychozach, równie typu schizofrenicznego, spotyka si cz sto niepami okresu chorobowego, coż ę ę ęć oczywi cie u atwia uzyskanie krytycyzmu. Poczucie rzeczywisto ci ro nie z si prze ycia tylko do pewnych granic. Poś ł ś ś łą ż ich przekroczeniu przed zbyt silnym prze yciem broni utrata pami ci, a jeszcze dalej - utrata przytomno ci. Miar si yż ę ś ą ł prze ycia jest uczuciowe zaanga owanie i zmiany wegetatywne nieod cznie z nim zwi zane. Gdyby uda o siż ż łą ą ł ę zmierzy si prze ycia, stopie wiadomo ci oraz dok adno i trwa o zapisu pami ciowego, to prawdopodobnieć łę ż ń ś ś ł ść ł ść ę korelacja mi dzy pierwszym zjawiskiem a dwoma pozosta ymi uk ada aby si w ten sposób, e do pewnego punktuę ł ł ł ę ż zjawiska przebiega yby zbie nie, tj. korelacja mi dzy nimi by aby dodatnia, ze wzrostem si y prze ycia wzrasta był ż ę ł ł ż ł stopie wiadomo ci i si a zapisu pami ciowego, a po przekroczeniu punktu krytycznego przebiega aby rozbie nie, tj.ń ś ś ł ę ł ż korelacja mi dzy nimi by aby ujemna, ze wzrostem si y prze ycia mala by stopie wiadomo ci i si a zapisuę ł ł ż ł ń ś ś ł pami ciowego, a w zwi zku z tym mala oby te poczucie realno ci.ę ą ł ż ś

Gdy pami prze y chorobowych jest zachowana, zaprzeczenie ich realno ci nie jest zadaniem atwym.ęć ż ć ś ł Prze ycia chorobowe daj takie samo, a niekiedy nawet silniejsze ni zwyk e prze ycia, przekonanie o ich realno ci.ż ą ż ł ż ś

wiat prze y chorobowych jest, jak to okre li jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej, wiatemŚ ż ć ś ł ś "czwartego wymiaru"; póki przyjmowa on w okresach powrotu do zdrowia jego nierealno , odczuwa stale niepokój,ł ść ł wynikaj cy prawdopodobnie st d, i b d c w jednym ze wiatów, musia odrzuca drugi; gdy by zdrowy, zaprzeczaą ą ż ę ą ś ł ć ł ł realno ci wiata chorobowego, a gdy by chory - realno ci wiata rzeczywistego. Odzyska on spokój dopiero wówczas,ś ś ł ś ś ł gdy przyj realno obu wiatów; nawroty choroby sta y si od tego czasu rzadsze i znacznie s absze.ął ść ś ł ę ł

PerseweracjaW yciu ludzkim, podobnie jak w dziele sztuki, mo na znale wiele motywów ornamentalnych, tzn. takich,ż ż źć

które kiedy by y pe ne tre ci, a z czasem sta y si ozdob powtarzan stereotypowo. W okresie pierwszej mi o ciś ł ł ś ł ę ą ą ł ś pewne s owa s na adowane tre ci uczuciow , której symbolem si staj , a której inaczej wyrazi si nie umie; gdył ą ł ś ą ą ę ą ć ę jednak uczucia och odn , s owa te s ju tylko pustymi ozdobami, stereotypowo powtarzanymi.ł ą ł ą ż

W psychopatologii zjawisko wiernego powtarzania si jakiego fragmentu ruchu czy mowy, niezale nie odę ś ż sytuacji, nazywa si , jak wspomniano, perseweracja. Objaw ten jest charakterystyczny dla ot pienia organicznego,ę ę padaczki, natr ctw i schizofrenii. Tendencja do powtarzania tych samych struktur czynno ciowych jest zjawiskiemę ś ogólnym w ród ywych ustrojów; na niej opiera si tworzenie odruchów, nawyków itp. Nale y j traktowa jako objawś ż ę ż ą ć rytmiczno ci, charakterystyczny dla samego ycia. Im mniej istnieje potencjalnych struktur czynno ciowych, tymś ż ś wi ksze s szans stereotypowo ci. U zwierz t pozbawionych uk adu nerwowego lub o niskim stopniu jego rozwojuę ą ę ś ą ł mo na spotka cz ciej stereotypowe powtarzanie si tych samych aktywno ci ni u zwierz t wy szych. A u zwierz tż ć ęś ę ś ż ą ż ą wy szych i u cz owieka aktywno ci sterowane przez rdze lub pie mózgowy s znacznie ubo sze w swejż ł ś ń ń ą ż ró norodno ci ni te, którymi kieruj najwy sze poziomy integracyjne o rodkowego uk adu nerwowego i wż ś ż ą ż ś ł aktywno ciach tych atwiej prze ledzi rytm perseweracyjny. Liczba bowiem potencjalnych struktur czynno ciowych,ś ł ś ć ś którymi dysponuje rdze czy pie mózgowy, jest bez porównania ni sza od tej, któr rozporz dza kora mózgowa.ń ń ż ą ą Podobnie owad ma ich mniej od ssaka, a ssak - od cz owieka. Obok ubóstwa potencjalnych struktur czynno ciowych wł ś powstawaniu perseweracji odgrywa te rol moment uporu (perseverare znaczy "trwa przy czym ", "dalej coż ę ć ś ś czyni "). W tym znaczeniu perseweracja jest wyrazem d enia ywego ustroju do utrzymania w asnej strukturyć ąż ż ł czynno ciowej wbrew przeciwno ciom otoczenia. D enie do zachowania w asnego, indywidualnego porz dku jestś ś ąż ł ą zasadnicz cech ycia.ą ą ż

Ubóstwo potencjalnych struktur mo e by uwarunkowane ró nymi przyczynami. Przyczyn mo e byż ć ż ą ż ć uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego. W afazji motorycznej chory powtarza to samo s owo lub sylab w celuś ł ł ę wyra enia ró nych tre ci, nie dysponuje bowiem innymi strukturami czynno ciowymi mowy. W ot pieniu organicznymż ż ś ś ę chory z b ahego powodu w stereotypowy sposób p acze lub mieje si (incontinentia emotionalis), bo inne strukturył ł ś ę mimiczne dla wyra enia smutku czy rado ci zosta y wytarte, powtarza te same frazesy, powiedzonka, poszczególneż ś ł s owa i sylaby, gdy innych znale ju nie mo e. W wy adowaniu padaczkowym, a w mniejszym stopniu w ka dymł ż źć ż ż ł ż silnym wzburzeniu uczuciowym zostaj chwilowo wy czone z normalnej aktywno ci du e cz ci o rodkowego uk aduą łą ś ż ęś ś ł nerwowego, nast puje przej ciowa redukcja potencjalnych struktur czynno ciowych; poza struktur zaanga owan wę ś ś ą ż ą wy adowaniu padaczkowym czy emocjonalnym tworzy si pustka. To, co zosta o, jest powtarzane w sposóbł ę ł stereotypowy, np. jakie s owo czy gest w uniesieniu mi o ci czy te gniewie.ś ł ł ś ż

18

Inaczej sprawa przedstawia si w natr ctwach; tu powtarzana struktura czynno ciowa (my l, czynno ,ę ę ś ś ść natr tny l k) ma charakter rytua u. Rytua jest swoist obron przed nieznanym. Powtarzaj c pewne czynno ci czyę ę ł ł ą ą ą ś zakl cia, które mog si wyda niewtajemniczonemu obserwatorowi bezsensowne, toruje si drog w ród tajemniczegoę ą ę ć ę ę ś wiata, który móg by grozi zag ad , gdyby z tej drogi si zesz o ( aci skie ritus pochodzi z sanskryckiego ri - i ,ś ł ć ł ą ę ł ł ń ść

p yn ). W yciu spo ecznym obserwuje si stosowanie rytua u w tych sytuacjach, w których cz owiek styka si zł ąć ż ł ę ł ł ę nieznanym, wobec bóstwa, w adcy, w obliczu mierci, a nawet w mi o ci. U podstaw rytua u tkwi magiczne my lenie,ł ś ł ś ł ś e id c wyznaczon , zgodn z nim drog , nic z ego si nam nie stanie. Zamiast ba si nieznanego, boimy siż ą ą ą ą ł ę ć ę ę

przekroczenia rytua u.łW nerwicy natr ctw nerwicowy niepokój krystalizuje si w okre lonych sytuacjach, pozornie lub naprawd nieę ę ś ę

maj cych nic wspólnego z jego istot . Gdy m od matk prze laduje my l, e mo e co z ego zrobi swemu dziecku ią ą ł ą ę ś ś ż ż ś ł ć chowa ostre przedmioty, by my li swej przypadkiem nie urzeczywistni , to w tej bezsensownej roli Medei,ś ć przera aj cej dla jej wiadomo ci, zamyka ona jak w magicznym kole wszystkie swe l ki i niepokoje, ambiwalentneż ą ś ś ę uczucia, niepewno siebie, zwi zane z macierzy stwem. Gdy kto przed wyjazdem sprawdza po raz setny, czy maść ą ń ś bilet w kieszeni, to w tej czynno ci przymusowej krystalizuje si jego l k przed zmian sytuacji, czyli przed nieznanym,ś ę ę ą l k wyzwolony przez konieczno podró y. Chory, prze ladowany natr tnym l kiem przed zabrudzeniem, myj c coę ść ż ś ę ę ą chwila r ce, by l k ten zmniejszy , w tym rytuale ablucji oczyszcza si przynajmniej na moment od cielesno cię ę ć ę ś kontaktów ze wiatem otaczaj cym, które napawaj go l kiem, gdy na zasadzie niewy adowanego pop du seksualnegoś ą ą ę ż ł ę ka de dotkni cie jest przesycone cielesno ci i grzechem.ż ę ś ą

Perseweracja schizofreniczna wyst puje w postaci powtarzania tych samych gestów, min, postaw cia a, s ów,ę ł ł zwykle nie wi cych si zupe nie z aktualn sytuacj . Chory np. co chwila dumnie wyprostowuje si lub wybuchaążą ę ł ą ą ę miechem, przybiera gro ny wyraz twarzy lub znacz co pochrz kuje, powtarza bez zwi zku ten sam wyraz lub fraz .ś ź ą ą ą ę

Perseweracje pozwalaj cz sto od razu na sklasyfikowanie produkcji pisemnych czy rysunkowych jakoą ę schizofrenicznych. Ten sam wyraz powtarza si w ró nych miejscach tekstu; cz sto ca a strona jest nim zapisana, a wę ż ę ł rysunku powtarza si ten sam motyw. Jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej, plastyk, stale powtarza wę ł ró nych, cz sto nieoczekiwanych, miejscach swych rysunków t sam charakterystyczn figur przypominaj c pionka;ż ę ę ą ą ę ą ą mia a ona wed ug niego oznacza "urz dnika", tj. symbol porz dku i organizacji, przeciwstawiaj cy si dezorganizacji.ł ł ć ę ą ą ę We wszystkich rysunkach Edmunda Monsiela* przewija si ten sam motyw: twarze w satych m czyzn, intensywnie, aę ą ęż mo e nawet gro nie wpatruj cych si w ogl daj cego rysunek. Z motywu tego zbudowany jest ca y rysunek.ż ź ą ę ą ą ł

Bezsensowny gest, s owo, grymas twarzy itp., nierzadko, gdy lepiej pozna si chorego, nabieraj sensu; coł ę ą wi cej, staj si jakby kwintesencj jego prze y , a nawet ca ego ycia. Pionki chorego plastyka wyra aj jego t sknotę ą ę ą ż ć ł ż ż ą ę ę za porz dkiem; gro ne twarze Monsiela - jego poczucie, e zewsz d patrz na niego oczy ojca czy Boga, sprawdzaj cą ź ż ą ą ą surowo, jak wywi zuje si ze swego zadania**. Czasem jaki persewerowany ruch r ki czy skrzywienie twarzy jest dlaą ę ś ę chorego jakby rytualnym symbolem jego stosunku do wiata i jego w nim misji. Sprawa w pewnej przynajmniej mierześ przedstawia si podobnie jak z yciorysami wybitnych ludzi; ich ca e ycie zamyka si w jednym dziele, heroicznymę ż ł ż ę czynie, s awnym powiedzeniu. W ko cu zapomina si o ich yciu, pami ta tylko o tym w a nie jednym fakcie, którył ń ę ż ę ł ś staje si jakby symbolem ich ca ego ycia.ę ł ż

DziwacznośćChorego na schizofreni mo na by porówna do artysty, który w drugiej fazie swej choroby powtarzaę ż ć

fragmenty swej wielkiej niegdy twórczo ci z okresu wybuchu choroby. Monotonnie powtarzaj ce si grymasy twarzy,ś ś ą ę gesty, dziwaczne postawy cia a, które kiedy wyra a y niezwyk e napi cie uczuciowe, obecnie s pustymił ś ż ł ł ę ą manieryzmami. Opowiadania o my lach samobójczych, urojeniach, omamach, najci szych momentach ycia itp.ś ęż ż powtarzane nieraz ka demu ch tnemu s uchaczowi bez najmniejszego oporu w sposób stereotypowy, jakby nagrane naż ę ł ta mie magnetofonowej, by y niegdy tre ciami najg biej prze ywanymi, najbardziej osobistymi. Odci cie od kontaktuś ł ś ś łę ż ę i ci g ej wymiany informacji z otaczaj cym rzeczywistym wiatem sprawia, e wiat schizofreniczny, cho nierazą ł ą ś ż ś ć imponuj cy z pocz tku swym bogactwem, gdy wyzwala si w nim to, co w realnym wiecie nigdy by wyzwoli si nieą ą ż ę ś ć ę mog o, w miar swego trwania ubo eje. Jego elementy, niegdy stanowi ce integraln cz jakby wspania ego dzie ał ę ż ś ą ą ęść ł ł sztuki, na skutek powtarzania staj si banalnymi ornamentami. Z góry mo na przewidzie , jak chory si zachowa,ą ę ż ć ę jakie manieryzmy i stereotypie u niego wyst pi . Nieprzewidzialno - actio praeter expectationem Brzezickiego*** -ą ą ść odczuwana przez otoczenie jako dziwno , na skutek powtarzania si zmienia si w przewidzialn dziwaczno .ść ę ę ą ść Dziwaczno jest bowiem powtarzaj c si dziwno ci , która przez to, e si powtarza, nie wywo uje ju reakcjiść ą ą ę ś ą ż ę ł ż zaskoczenia w otoczeniu; zamiast l ku i grozy wywo uje tylko u miech politowania.ę ł ś

* Bli sze szczegó y o tym chorym arty cie samouku s podane na str. 85 i nast.ż ł ś ą** Charakterystyczna tre grafiki Monsiela jest znana z wystaw rysunków (zob. J. Mitarski: Psychiatryczne aspekty twórczo ci Edmunda Monsiela. W: wiat samotnychść ś Ś wizji Edmunda Monsiela z Wo uczyna. Wystawa rysunków z lat 1942-1962. Wyd. Stowarzyszenie Historyków Sztuki, Kraków 1963).ż*** E. Brzezicki: Paragnomen ou actio praeter expectationem. "Anna-les Medico-Psychologi ues", 1960, t. 2, nr 2.ą

19

Mówi si , e cz owiek jest niewolnikiem swoich nawyków. Podobnie chory na schizofreni nie mo eę ż ł ę ż wyzwoli si ze swoich stereotypowych aktywno ci - urojeniowych nastawie , omamów, manieryzmów, dziwactw itp.ć ę ś ńUtrwalenie si stereotypów schizofrenicznych otoczenie odczuwa jako upór i dziwactwo. Trudno chorego "sprowadzi "ę ć na normaln drog ycia. A nawet, gdy si to uda, to zwykle po pewnym czasie chory znów wraca do swych starychą ę ż ę stereotypów. Chory, maj c do wyboru rzeczywisto "rzeczywist " i swoj w asn , schizofreniczn , wybiera t ostatnią ść ą ą ł ą ą ę ą jako silniej prze yt . Chory zwykle nie ma si o co oprze w obiektywnej rzeczywisto ci. Przed chorob cz sto otacza aż ą ę ć ś ą ę ł go pustka, a jeszcze gorsza, bo z pi tnem chorego psychicznie, czeka go po uko czeniu leczenia. Nie dysponuj cę ń ą dostateczn ilo ci stereotypów zachowania si ludzi psychicznie zdrowych, atwo wraca on do stereotypówą ś ą ę ł chorobowych. Pewniej, a nawet bezpieczniej czuje si w wiecie schizofrenicznym ni w normalnym. Dlatego poę ś ż wej ciu w faz adaptacji chory trudniej wraca do pe nego zdrowia psychicznego i nawroty zdarzaj si cz ciej ni wś ę ł ą ę ęś ż fazie pierwszej.

Faza degradacjiUwagi historyczne

Trzeci etap, degradacji, charakteryzuj cy si przede wszystkim ot pieniem uczuciowym, budzi najwi ceją ę ę ę kontrowersji w ród psychiatrów i jest niejednokrotnie ród em ich poczucia winy. Od opisu tego w a nie etapu zacz oś ź ł ł ś ęł si scalanie odmiennych zespo ów objawowych: katatonii, hebefrenii i paranoi we wspóln jednostk chorobow ,ę ł ą ę ą okre lan jako "ot pienie wczesne" (dementia praecox)*. Przypuszczano, e ot pienie, pocz tkowo tylko uczuciowe, aś ą ę ż ę ą z czasem równie intelektualne, jest osiowym objawem tej choroby. Wyst puje ono ju na pocz tku jej trwania wż ę ż ą postaci prostej i hebefrenicznej, a na ko cu - w formie paranoidalnej i katatonicznej. Dopiero Eugeniusz Bleuler dzi kiń ę swej wnikliwo ci psychopatologicznej potrafi wykaza , e nie ot pienie, lecz autyzm i rozszczepienie s osiowymiś ł ć ż ę ą objawami. Dotychczas jednak niektórzy psychiatrzy, stoj c na stanowisku kraepelinowskim, traktuj ot pienieą ą ę uczuciowe jako zasadnicze kryterium diagnostyczne schizofrenii; tam gdzie je stwierdzaj , mówi o schizofreniią ą "prawdziwej" w odró nieniu od schizofrenii "rzekomej" lub psychoz schizofrenopodobnych, nie prowadz cych doż ą ot pienia.ęTa ostro no w rozpoznawaniu schizofrenii ma swoje ujemne strony, gdy dopiero negatywny wynik leczenia wż ść ż postaci wyst pienia objawów ot pienia schizofrenicznego potwierdza rozpoznanie. W pewnej przynajmniej mierzeą ę psychiatra oczekuje u swego chorego ot pienia, by udowodni , e mia racj , rozpoznaj c u niego schizofreni . Przyę ć ż ł ę ą ę du ej podatno ci tych chorych na maskowane nawet i nieu wiadomione nastawienia uczuciowe otoczenia do nich, tegoż ś ś typu "oczekiwanie" mo e wp ywa ujemnie na wynik leczenia.ż ł ć

Pewne podobie stwo w obrazie klinicznym mi dzy zaawansowanym ot pieniem schizofrenicznym ań ę ę ot pieniem organicznym sk ania niektórych psychiatrów do przyj cia organicznej etiologii, przynajmniej w wypadkuę ł ę "prawdziwej" schizofrenii.

Ot pienie szpitalneęZ drugiej jednak strony coraz wi ksz popularno w ród psychiatrów zyskuje przeciwna opinia, e ot pienieę ą ść ś ż ę

schizofreniczne jest nast pstwem zbyt aktywnego leczenia i monotonnego re imu szpitalnego. Jak ju wspomniano,ę ż ż psychiatrzy pracuj cy w ród spo ecze stw tzw. pierwotnych** na ogó zgodnie podkre laj , e schizofrenia ma tamą ś ł ń ł ś ą ż zazwyczaj przebieg ostry i rzadko spotyka si ot pienie schizofreniczne. Fakt, e ot pienie to wyst puje tak e uę ę ż ę ę ż chorych, którzy w ogóle nie zetkn li si z re imem szpitalnym, lub okres leczenia by u nich krótki, mo na t umaczy wę ę ż ł ż ł ć ten sposób, e nie zawsze nawet najtroskliwsza opieka rodzinna jest dla chorego korzystna.ż

W ród czynników etiologicznych prowadz cych do schizofrenii wymienia si mi dzy innymi patologicznś ą ę ę ą atmosfer domu rodzinnego. Chory na skutek swojej choroby jest cz sto skazany na opiek rodziny, nie mo e si z nieję ę ę ż ę wyzwoli , a tym samym jest nara ony na sta e dzia anie czynników emocjonalnych, które w pewnej przynajmniejć ż ł ł mierze przyczyni y si do wybuchu choroby. Degradacja schizofreniczna niejednokrotnie zmniejsza si lub nawetł ę ę znika, gdy chory zostanie wyrwany ze swego rodowiska, jak np. w czasie wojny.śStopie degradacji schizofrenicznej waha si od blado ci afektywnej, apatii i zoboj tnienia do rozpadu osobowo ci iń ę ś ę ś ot pienia nie tylko ju uczuciowego, lecz tak e intelektualnego, przypominaj cego w pewnej mierze ot pienieę ż ż ą ę organiczne.

* Nazwy dementia praecox po raz pierwszy u y w r. 1860 Morel; "co w rodzaju jednostki nozologicznej pod nazw dementia praecox" stworzy w r. 1896 Kraepelinż ł ś ą ł dopiero w pi tym wydaniu swojego podr cznika psychiatrii; kraepelinowskie poj cie dementia praecox Bleuler nazwa grup schizofrenii, Gruppe der Schizophrenie (zob.ą ę ę ł ą T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL. Wyd. 4, Warszawa 1969, str. 525). Warto wskaza mi dzy innymi na prac analizuj c zagadnienie degradacjić ę ę ą ą schizofrenicznej z punktu widzenia psychofizjologicznej teorii Mazurkiewicza (M. Kaczy ski: O dyssolucyjnej psychice elementarnej w przebiegu Przewlek ejń ł schizofrenii. "Psychiatria Polska", 1967, nr 5, str. 533-539).** Zob. Magie, faith and healing. Studies in primitiue psychiatry to-day. (Praca zbiorowa, red. A. Kiev). The Free Press of Glencoe, Collier, Macmillan Ltd., London 1964.

20

Trójfazowy przebieg chorób somatycznych

Trójfazowy przebieg schizofrenii odpowiada przebiegowi ci kich chorób somatycznych; pierwszy okres jestęż zwykle burzliwy, zostaj zmobilizowane wszystkie si y obronne ustroju; w drugim okresie dochodzi do pewneją ł równowagi, organizm jakby "przyzwyczaja si " do choroby; w trzecim wreszcie dochodzi do niewydolno cię ś czynno ciowej poszczególnych narz dów i dezorganizacji ich funkcji, ko cz cej si ca kowit dezintegracj , tj.ś ą ń ą ę ł ą ą mierci . W pierwszej fazie dynamika yciowa* osi ga swój szczyt; w drugiej spada do poziomu, na którym mo eś ą ż ą ż

utrzyma si przez d u szy czas; natomiast w trzeciej opada stopniowo a do punktu zerowego.ć ę ł ż żSelye** mówi o trójfazowym zespole stresu (reakcja alarmowa, stadium odporno ci, stadium wyczerpania). Przebiegś schizofrenii porównuje si czasem do po aru, który wybucha w pierwszej fazie, pali si spokojniej w drugiej i wygasaę ż ę w trzeciej, zostawiaj c po sobie popio y i zgliszcza.ą ł

WygasanieTrzeci okres schizofrenii mo na okre li jednym s owem: wygasanie. Objawy choroby bledn , tak eż ś ć ł ą ż

poszczególne postacie schizofrenii zlewaj si w nieokre lon ca o , która przypomina najbardziej postacie prost ią ę ś ą ł ść ą hebefreniczn . Utrzymuj si niepowi zane ze sob fragmenty uroje , halucynacji, manieryzmy (te ostatnie jakoą ą ę ą ą ń pozosta o po katatonicznej ekspresji ruchowej). Nie tylko obraz chorobowy, ale te sylwetka psychiczna choregoł ść ż zaciera si ; sk ada si ona z niepowi zanych fragmentów. Indywidualno , która mimo rozbicia (schizis) osobowo cię ł ę ą ść ś jest zarysowana do wyra nie w pierwszej, a nawet w drugiej fazie, w trzeciej zatraca si ; jeden chory przypominaść ź ę drugiego, trudno ich od siebie odró ni , o ka dym mo na powiedzie to samo: "ot pia y", "bez ycia", "zdziwacza y".ż ć ż ż ć ę ł ż ł

RozpadWarunkiem indywidualno ci ka dego uk adu, ywego czy martwego, jest okre lony porz dek. Ceg y, u o oneś ż ł ż ś ą ł ł ż

w okre lonym porz dku, tworz indywidualn budow ; bez adnie rozrzucone, s tylko kup gruzu; je li jest w niejś ą ą ą ę ł ą ą ś jakikolwiek porz dek, to tylko statystyczny, a nie twórczy, wymagaj cy wysi ku. Rozpad osobowo ci, który jest cechą ą ł ś ą charakterystyczn trzeciej fazy schizofrenii, polega w a nie na utracie indywidualno ci na skutek rozbicia okre lonegoą ł ś ś ś dla danego cz owieka porz dku. Dezintegracja - jeden z dwóch osiowych objawów schizofrenii - wyst puje w jejł ą ę wszystkich fazach, ale w trzeciej rozszczepienie zmienia si w rozpad. Nie mo na scharakteryzowa sylwetki chorego,ę ż ć gdy przedstawia ona zbiór nie powi zanych w ca o gestów, min, reakcji uczuciowych, s ów. Mowa nie sk ada si już ą ł ść ł ł ę ż z lu nych zda , nie tworz cych logicznej ca o ci (rozkojarzenie), ale z poszczególnych s ów, w tym wielu tworówź ń ą ł ś ł w asnych (neologizmów), nie tworz cych ju logicznego zdania (sa ata s owna). Podczas gdy w rozkojarzeniuł ą ż ł ł poszczególne zdania s zrozumia e, trudno natomiast zrozumie ca o wypowiedzi, gdy nie ma ona logiczneją ł ć ł ść ż konstrukcji, to tu zatraca si ju sens nawet pojedynczego zdania***.ę ż

Charakterystyczny dla przyrody o ywionej porz dek twórczy, wymagaj cy wysi ku zwi zanego z samymż ą ą ł ą faktem ycia, zostaje zast piony porz dkiem statystycznym, tendencj do rytmizacji. W trzeciej fazie schizofreniiż ą ą ą porz dek ten polega na stereotypowym powtarzaniu przypadkowych form zachowania si . Chory godzinami wykonujeą ę ten sam bezcelowy ruch, powtarza to samo s owo lub zdanie, krzywi w ten sam sposób twarz, uporczywie onanizuje sił ę lub kaleczy swoje cia o itp. Je li perseweracja w drugiej fazie wyra a si cz sto syntez tre ci prze y chorego, to wł ś ż ę ę ą ś ż ć trzeciej persewerowana struktura czynno ciowa jest najcz ciej przypadkowa. Nie chodzi tu ju o symbolizacjś ęś ż ę prze y , lecz o sam rytm, który b d c jak form porz dku, zast puje porz dek twórczy.ż ć ę ą ąś ą ą ę ą

W trzeciej fazie na pierwszy plan wysuwaj si rozpad i ot pienie lub jedno z nich. S one zej ciowymią ę ę ą ś postaciami dwóch osiowych objawów schizofrenii: rozszczepienia i autyzmu. D ugotrwa y autyzm - odci cie si odł ł ę ę otaczaj cego wiata i od wymiany z nim informacji (metabolizm informacyjny) - prowadzi w ko cu do wyja owienia:ą ś ń ł schizofrenicznej pustki. Bogactwo pierwszej fazy wynika st d, e to, co normalnie jest st umione przez presją ż ł ę otaczaj cej rzeczywisto ci i najwy ej ujawnia si w marzeniach sennych lub w formie szcz tkowej w przelotnychą ś ż ę ą my lach czy uczuciach na jawie, zostaje wyrzucone na zewn trz i dzi ki tej projekcji nabiera cech rzeczywisto ci,ś ą ę ś wypieraj c rzeczywisto "rzeczywist ". Nie zasilane z zewn trz, to wewn trzne bogactwo z czasem wyczerpuje si . Zą ść ą ą ę ę po aru zostaje pogorzelisko.ż

Oderwanie si od rzeczywisto cię śOderwanie si od rzeczywisto ci umo liwia "realizacj " tych struktur czynno ciowych, które normalnie zostaję ś ż ę ś ą

odrzucone jako nierealne. Dzia anie staje si niepotrzebne, wystarcza sama my l (podobnie jak w "eksperymencieł ę ś my lowym" fizyków teoretycznych). wiat zewn trzny zape nia si tworami wiata wewn trznego, fantazji, uczu ,ś Ś ę ł ę ś ę ć my li; one staj si rzeczywisto ci . wiat zewn trzny nie znosi pustki. Gdy nie ma dostatecznego dop ywu informacjiś ą ę ś ą Ś ę ł z zewn trz, jak np. w czasie snu lub w d ugotrwa ej izolacji, wype nia si on tworami wiata wewn trznego.ą ł ł ł ę ś ę Rzeczywisto ci staje si to, co ni nie jest, a jest tylko tworem umys u.ś ą ę ą ł

* To, wprawdzie niejasno sprecyzowane, poj cie dynamiki yciowej jest cz sto u ywane, tak e w postaci synonimów ("si y obronne organizmu", "mobilizacja rezerwę ż ę ż ż ł ustroju" itp.).** H. Selye: Stress ycia. PZWL, Warszawa 1960.ż***Por. str. 71 i nast.

21

Nale a oby przyj , e w procesie wymiany informacyjnej (metabolizm informacyjny) ze wiatemż ł ąć ż ś otaczaj cym obraz rzeczywisto ci tworzy si na styku ywego ustroju i jego otoczenia, a wi c w ustawicznymą ś ę ż ę odbieraniu bod ców otoczenia i reagowaniu na nie. Morfologicznym reprezentantem tego styku jest ektodermaź nerwowa, a fizjologicznym - uk odruchowy. Poczucie realno ci tworzy si , rzec mo na, przy zaanga owaniuł ś ę ż ż ko cówek uku odruchowego, tj. narz dów zmys owych i narz du ruchu.ń ł ą ł ą

Rzeczywisto otaczaj cego wiata jest rzeczywisto ci zmys ów i dzia ania. Wprawdzie my li, marzenia,ść ą ś ś ą ł ł ś uczucia wp ywaj na percepcj i na dzia anie i je kszta tuj , to jednak pozostaj w sferze nierzeczywisto ci, pókił ą ę ł ł ą ą ś percepcja i dzia anie nie s ich udzia em. Stó pozostaje sto em, który mo na widzie , dotkn , poruszy itd., a nieł ą ł ł ł ż ć ąć ć zbiorem elementarnych cz steczek energii, pozostaj cych we frenetycznym ruchu, oddzielonych od siebie w stosunkuą ą do swej wielko ci kosmicznymi przestrzeniami pustymi, mimo e taki obraz jest z naukowego punktu widzeniaś ż prawdziwszy.Je li powsta inny obraz sto u ni ten, który daj nam zmys y i codzienna aktywno , to sta o si to dzi ki d no ciś ł ł ż ą ł ść ł ę ę ąż ś cz owieka do przekroczenia w asnych mo liwo ci percepcyjnych i ruchowych. T d no do wyj cia poza wiadectwoł ł ż ś ę ąż ść ś ś codziennego do wiadczenia zmys ów i w asnego dzia ania mo na fizjologicznie t umaczy niestosunkiem mi dzyś ł ł ł ż ł ć ę ko cówkami uku odruchowego a jego cz ci o rodkow . Tylko znikoma cz struktur czynno ciowych tworz cychń ł ęś ą ś ą ęść ś ą si w centralnej cz ci uku odruchowego ma szans bezpo redniego zetkni cia si ze wiatem otaczaj cym przezę ęś ł ę ś ę ę ś ą wyj cie receptoryczne lub efektoryczne.ś

Przerwanie metabolizmu informacyjnego, jak np. w czasie snu lub w d ugotrwa ej izolacji, prowadzi doł ł zjawiska projekcji. Polega ono na rzutowaniu si struktur czynno ciowych, powstaj cych w centralnej cz ci ukuę ś ą ęś ł odruchowego, w otoczenie zewn trzne, tzn. zachowuj si one tak, jakby przechodzi y przez wyj cia receptoryczne ię ą ę ł ś efektoryczne. Subiektywnie s one prze ywane jako rzeczywisto , czyli nie znajduj si wewn trz granicyą ż ść ą ę ą oddzielaj cej wiat wewn trzny od zewn trznego, lecz na zewn trz. Np. w marzeniu sennym rzecz rozgrywa si naą ś ę ę ą ę zewn trz, a nie wewn trz tej granicy.ą ąMo na przypuszcza , e w takich stanach (w marzeniu sennym, w omamach, w urojeniach) struktura czynno cioważ ć ż ś powstaj ca w centralnej cz ci uku odruchowego irradiuje ku jego ko cówkom i znajduje si bli ej wyją ęś ł ń ę ż ść receptorycznych i efektorycznych ni w normalnej wymianie informacji z otoczeniem. Przemawiaj za tym niektóre -ż ą wprawdzie nieliczne - fakty fizjologiczne, np. w czasie marzenia sennego wyst puj ruchy ga ek ocznych, wywo aneę ą ł ł najprawdopodobniej ledzeniem wzrokowego obrazu powsta ego w czasie snu. W omamach s uchowych obserwowanoś ł ł ju przed wielu laty ruchy mi ni zwi zanych z mow , co ka e przypuszcza , e chory sam jest twórc swoichż ęś ą ą ż ć ż ą halucynowanych g osów.ł

W trzecim stadium schizofrenii dochodzi prawdopodobnie do wyczerpania si centralnej cz ci ukuę ęś ł odruchowego; ju nie powstaj w niej nowe struktury czynno ciowe, chory yje ladami tego, co powsta o wż ą ś ż ś ł pierwszym okresie. wiat staje si szary i pusty. Czas rozp ywa si , chory nie nudzi si ani nie spieszy, nic si nieŚ ę ł ę ę ę dzieje, niczego nie oczekuje, przesz o , przysz o i tera niejszo zlewaj si w bezkszta tn niesko czono . Dawneł ść ł ść ź ść ą ę ł ą ń ść urojenia i omamy bledn ; na skutek stereotypowego powtarzania si trac sw uczuciow dynamik . Zmniejszaj sią ę ą ą ą ę ą ę mo liwo ci ekspresji; chory pos uguje si resztkami ekspresji z pierwszego okresu choroby, a na skutek odci cia odż ś ł ę ę otoczenia nie jest w stanie stworzy nowych form wyrazowych. Tym samym grymasem twarzy reaguje na wszystkieć sytuacje, powtarza stereotypowo te same s owa; wybuch podniecenia - niegdy wspó mierny do niezwyk ego napi ciał ś ł ł ę uczuciowego - obecnie wyst puje z powodów nieraz b ahych.ę ł

Dementia ex inactivitatePewne cechy przypominaj ot pienie organiczne. Przede wszystkim s nimi os abienie pami ci i obni enieą ę ą ł ę ż

poziomu intelektualnego. Jest to jednak raczej dementia ex inactivitate, powsta a na skutek zerwania kontaktu zł otoczeniem i os abienia czynno ci integracyjnych, koniecznych do prawid owego spostrzegania, my lenia i tworzeniał ś ł ś zapisów pami ciowych. Podobnie jak w przewlek ych zespo ach psychoorganicznych, zainteresowania chorychę ł ł koncentruj si nieraz na funkcjach fizjologicznych. Staj si oni akomi, a nawet ar oczni, lubi spa lub drzema ,ą ę ą ę ł ż ł ą ć ć interesuj si defekacj . Czasem bawi si i smaruj ekskrementami. Mo na w tym zachowaniu doszukiwa sią ę ą ą ę ą ż ć ę pewnych analogii z zainteresowaniem ma ych dzieci funkcjami wydalniczymi w okresie uczenia si spo ecznych formł ę ł tych aktywno ci - jest to dla nich jakby "akt twórczy", swoim "dzie em" chwal si przed otoczeniem. W trzeciej fazieś ł ą ę schizofrenii mo e wyst powa uporczywa masturbacja, która sprawia wra enie nie tyle ch ci wy adowaniaż ę ć ż ę ł seksualnego, co stereotypii ruchowych.Z innych cech przypominaj cych organiczne ot pienie nale y wymieni zbieractwo. Chorzy chowaj ró neą ę ż ć ą ż niepotrzebne rzeczy, papierki, ga ganki, resztki jedzenia, strzeg ich jak skarbów, wpadaj we w ciek o , gdy próbujeł ą ą ś ł ść si im je odebra . Zdarza si , e zbieractwo ma ukryty, symboliczny sens*. Jedna z chorych (ze szpitala im.ę ć ę ż Babi skiego w Krakowie), starsza ju kobieta, latami zbiera a z ziemi piórka; jedno piórko przyciska a stale do serca.ń ż ł ł Zapytana przez lekark , po co to robi, wyjawi a jej w sekrecie, e piórko - to jej ptaszek, narzeczony. Przedę ł ż kilkudziesi ciu laty porzuci j narzeczony; chora wówczas po raz pierwszy zachorowa a.ę ł ą ł

* Zagadnienie kolekcjonerstwa opracowa z psychopatologicznego punktu widzenia J. Mitarski z Kliniki Psychiatrycznej AM w Krakowie; praca ta, przedstawiona wł skrócie na jednym z posiedze krakowskiego oddzia u Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w r. 1968, nie by a opublikowana; w druku ukaza si tylko wybór niektórychń ł ł ł ę spostrze e (J. Mitarski: Pasja zbierania. "Dziennik Zachodni", 1969, nr 259).ż ń

22

W trzeciej fazie spotyka si zaburzenia wegetatywne, analogiczne jak w formie katatonicznej, a czasemę dyskretne zmiany neurologiczne, jak leniwa reakcja renic na wiat o i zbie no , nieznaczna nieokr g o renic,ź ś ł ż ść ą ł ść ź zwiewne objawy deliberacyjne, np. odruch d oniowo-bródkowy, nierówno odruchów g bokich lub skórnych, ladł ść łę ś o rodkowego niedow adu nerwu twarzowego itp. Nie wiadomo, czy dyskretne i zwiewne zmiany neurologiczne sś ł ą nast pstwem uszkodzenia o rodkowego uk adu nerwowego, wywo anego intensywnym i cz sto wielokrotnieę ś ł ł ę powtarzalnym leczeniem somatycznym (wstrz sy elektryczne, pi czki insulinowe, du e dawki neuroleptyków), czy teą ś ą ż ż samym procesem chorobowym. W tym ostatnim wypadku mo na by przyj , e dezintegracja czynno ci o rodkowegoż ąć ż ś ś uk adu nerwowego, która w pocz tkach schizofrenii dotyczy wy cznie centralnej cz ci uku odruchowego, w fazieł ą łą ęś ł ko cowej si ga równie do jego aferentnych i eferentnych zako cze .ń ę ż ń ńRokowanie w trzeciej fazie schizofrenii nie jest korzystne. Przy odpowiednio ustawionej terapii pracy, tj. takiej, która mobilizuje zainteresowania chorego, udaje si cz ciowa przynajmniej rehabilitacja, tote chory mo e pracowa ię ęś ż ż ć zarabia na swe utrzymanie, a nawet przy mniejszym stopniu degradacji prowadzi samodzielne ycie. Nale y doda ,ć ć ż ż ć e tacy chorzy s zwykle bardzo sumiennymi i ofiarnymi pracownikami i nierzadko pod wzgl dem wydajno ci w pracyż ą ę ś

przewy szaj pracowników zdrowych psychicznie. W pracy koncentruj oni bowiem wszystkie swoje zainteresowaniaż ą ą yciem, staje si ona ich jedynym cznikiem ze wiatem zewn trznym. Tendencja do stereotypowo ci zachowania,ż ę łą ś ę ś

charakterystyczna dla tej fazy schizofrenii, staje si zjawiskiem korzystnym, je li chodzi o wydajno w pracyę ś ść zw aszcza monotonnej. Otoczenie traktuje takich chorych najcz ciej jako poczciwych dziwaków.ł ęś

Zdarza si , cho niezbyt cz sto, e chory wyzwala si ze schizofrenicznej degradacji, wraca do normalnegoę ć ę ż ę ycia, czasem na krótko, a czasem ju trwale. Zwykle momentem wyzwalaj cym jest silny wstrz s emocjonalny.ż ż ą ą

Wypadki spontanicznej remisji obserwowano w czasie ostatniej wojny. Ot piali chorzy w obliczu wypadkówę wojennych, niebezpiecze stw yciowych, zachowywali si nie tylko normalnie, lecz nawet nierzadko przemy lnie iń ż ę ś bohatersko.

Szary i smutny obraz trzeciej fazy schizofrenii mo e nie ca kiem odpowiada prawdzie. Wra enie szaro ciż ł ż ś wynika niejednokrotnie z nieumiej tno ci dopatrzenia si indywidualnych cech, które nadaj obrazowi barwy.ę ś ę ą Krajobraz barwny z bliska, staje si szary na horyzoncie. Ludzie, na których patrzy si z daleka, staj si szarymę ę ą ę t umem. Dedyferencjacja, czyli zanik indywidualnego zró nicowania, prowadz cy do ubóstwa form zachowania si ,ł ż ą ę charakterystyczny dla trzeciej fazy schizofrenii, mo e wynika te z winy obserwatora, gdy patrzy on na dane zjawiskoż ć ż ze zbyt du ego dystansu.ż

Tzw. "defekt" schizofrenicznyPrzez defekt schizofreniczny rozumie si trwa zmian osobowo ci na skutek przebytej choroby. Zmiana taę łą ę ś

mo e by dyskretna: ozi b o uczuciowa, obni enie inicjatywy, brak energii, brak rado ci ycia, nieufno , dra liwoż ć ę ł ść ż ś ż ść ż ść itp., lub bardziej wyra na: nastawienie pos annicze, prze ladowcze, pieniacze, wynalazcze, hipochondryczne,ź ł ś manieryzmy, dziwactwa, ot pienie uczuciowe, izolowanie si od ludzi itp. Nie znaj c historii ycia chorego, mo naę ę ą ż ż utrwalon zmian osobowo ci traktowa jako cech psychopatyczn , a nie poschizofreniczny "defekt".ą ę ś ć ę ą

Samo s owo "defekt" nie jest szcz liwie dobrane, poniewa sugeruje ono jaki brak, ubytek czy wad wł ęś ż ś ę sensie technicznym, powoduj c mniejsz sprawno lub bezu yteczno maszyny, w tym wypadku - cz owieka.ą ą ą ść ż ść ł Brzezicki* pierwszy zwróci uwag na okoliczno , e "defekt" schizofreniczny mo e mie charakter spo ecznieł ę ść ż ż ć ł dodatni (schizophrenia paradoxalis socialiter fausta). Dawny bon viveur zmienia si w spo ecznika (np. Brat Albert),ę ł wyzwala si lub wzbogaca twórczo artystyczna (np. u wspomnianego ju uprzednio Monsiela, u de Nervala, uę ść ż Strindberga)**. Przyk adów tego typu mo na znale wiele, zarówno w ród ludzi wybitnych, jak i przeci tnych. Tzw.ł ż źć ś ę defekt polega w tych przypadkach na po wi ceniu si bez reszty jakiej idei: pracy spo ecznej, naukowej, artystycznej.ś ę ę ś łCzy zawsze schizofrenia zostawia trwa y lad po sobie? Zdania psychiatrów s tu podzielone. Je li jako kryteriumł ś ą ś braku defektu przyj cofni cie si ewidentnych objawów chorobowych i zdolno zaj cia poprzedniej roli spo ecznejąć ę ę ść ę ł (tzw. pe na remisja), to nale y stwierdzi , e w wielu przypadkach schizofrenia nie zostawia po sobie trwa ego ladu.ł ż ć ż ł ś Warto poda , e dane liczbowe dotycz ce pe nej remisji w zale no ci od kryteriów diagnostycznych i stosowanychć ż ą ł ż ś metod leczniczych wahaj si od oko o 30% do 50% chorych. Gdy za defekt b dzie si jednak uwa a nawetą ę ł ę ę ż ć najmniejsz trwa zmian osobowo ci, wówczas odsetek pe nej remisji spada do zera.ą łą ę ś ł

Dyskretny "defekt", niedostrzegalny nieraz w rutynowym badaniu psychiatrycznym, przejawia si najcz cieję ęś w trzech sektorach: w dynamice yciowej, w stosunku do ludzi i w zdolno ciach do hamowania si lub maskowania.ż ś ę Dynamika yciowa obni a si . Odnosi si wra enie, e w chorych co "si za ama o", "wygas o", e yj tylko zż ż ę ę ż ż ś ę ł ł ł ż ż ą poczucia obowi zku, zwyk e ludzkie rado ci ju ich naprawd nie ciesz , miech ich jest cz sto sztuczny. Cho zwykleą ł ś ż ę ą ś ę ć wstydz si przebytej choroby i staraj si o niej zapomnie , to jednak pozostaje ona najsilniejszym prze yciem w ichą ę ą ę ć ż historii ycia i zasadniczym punktem odniesienia, wobec którego inne prze ycia bledn . Uodparnia to ich czasem naż ż ą ci kie sytuacje yciowe, np. byli schizofrenicy na ogó atwiej znosili okropno ci ostatniej wojny i obozówęż ż ł ł ś koncentracyjnych ni ludzie bez psychotycznej przesz o ci.ż ł ś* E. Brzezicki: Uber Schizophrenien, die zu einem sozialen Aufstieg filhren. I. Mitteilung: Positive Wandlung der ganzen Personlichkeit. II. Mitteilung: Positive Wandlung der ethischen Haltung. "Confinia Psychiatrica", 1962, t. 5, nr 2/3, str. 177-187, i nr 4, str. 233-242. Tego autora: Schizophrenia paradoxalis socialiter fausta.ż "Folia Medica Cracoviensia", 1961, t. 3, z. 2, str. 267-288.** Tam e. Zob. te str. 66 oraz str. 84 i nast.ż ż

23

Gdy obni enie dynamiki yciowej wyst puje wyra niej, wówczas ma si do czynienia z utrwalonym zespo emż ż ę ź ę ł depresyjno-apatycznym. Chorzy skar si , e "co w nich umar o", "nie czuj w sobie ycia", tylko "pustk w sobie iżą ę ż ś ł ą ż ę wokó siebie", "wszystko im zoboj tnia o", "nie potrafi kocha ani nienawidzi ", s apatyczni, bez inicjatywy,ł ę ł ą ć ć ą niezdolni do decyzji (abulia).

Stosunek do ludzi zmienia si w kierunku izolowania si , nieufno ci i podejrzliwo ci. Zaciera si normalnaę ę ś ś ę perspektywa rodowiska spo ecznego, dzi ki której jedni s nam bli si, a inni dalsi i bardziej oboj tni. Dawny chory dlaś ł ę ą ż ę wszystkich ma twarz jednakow . Zaciera si skomplikowana tonacja stosunków uczuciowych. Najbli sze otoczenieą ę ż skar y si na zwi kszenie dystansu, ch ód i oboj tno , natomiast obcy s zaskoczeni brakiem dystansu, nieoczekiwanż ę ę ł ę ść ą ą serdeczno ci czy yczliwo ci .ś ą ż ś ą

Analogiczne zak ócenie perspektywy obserwuje si w stosunku do ró nych ludzkich warto ci. Ich hierarchiał ę ż ś si zmienia. Dawny chory mo e si przejmowa jakimi b ahymi lub odleg ymi sprawami, a przechodzi oboj tnieę ż ę ć ś ł ł ć ę wobec spraw bliskich i dla niego wa nych. Martwi si on np. losem przysz ych pokole lub ludzi yj cych w odleg ychż ę ł ń ż ą ł cz ciach globu, a przechodzi oboj tnie wobec tragedii osób najbli szych i w asnych spraw yciowych. Jedn zęś ę ż ł ż ą charakterystycznych cech procesu schizofrenicznego jest zburzenie przedchorobowej struktury zwi zków uczuciowychą z otoczeniem. Rzadko struktura ta w pe ni si odbudowuje. Jako pozosta o po jej destrukcji utrzymuje si zwykleł ę ł ść ę zwi kszenie dystansu ("nic mnie naprawd nie obchodzi") i zmniejszenie zró nicowania ("wszyscy i wszystkoę ę ż jednakowo wa ne").ż

Trzeci typ zmiany poschizofrenicznej polega na wzro cie dra liwo ci, impulsywno ci i niewspó miernych doś ż ś ś ł sytuacji napi emocjonalnych i zmian nastroju. Chory z b ahych powodów wybucha, wpada w przygn biony nastrój,ęć ł ę reaguje niewspó miern nienawi ci i wrogo ci . Przewa aj reakcje negatywne, gdy kontakt ze wiatem otaczaj cymł ą ś ą ś ą ż ą ż ś ą jest na ogó przykry. Rzadziej spotyka si niewspó mierne reakcje uczuciowe o znaku przeciwnym - wybuchył ę ł nieumotywowanej rado ci, serdeczno ci, mi o ci. Niewspó mierno reakcji uczuciowych przypomina niekiedyś ś ł ś ł ść histeryczn labilno uczuciow i neurasteniczn dra liwo .ą ść ą ą ż ść

Ten brak opanowania czy te zdolno ci maskowania w asnych stanów uczuciowych mo na by t umaczyż ś ł ż ł ć os abieniem procesów hamowania w o rodkowym uk adzie nerwowym. Procesy te, jak wiadomo, atwiej ulegajł ś ł ł ą zak óceniu ni procesy pobudzenia, s delikatniejsze. Maj one, jak si zdaje, du e znaczenie dla utrzymania stabilno cił ż ą ą ę ż ś pracy uk adu nerwowego; dzi ki nim zostaje wy czone to, co zb dne, co przerywa jego aktualn aktywno . Z punktuł ę łą ę ą ść widzenia psychologicznego nale a oby odpowiedzie na pytanie, w jakim stopniu zdolno panowania nad sobż ł ć ść ą przyczynia si do konsolidacji struktury osobowo ci, w jakim stopniu maska, która pokrywa oscylacje uczu ię ś ć nastrojów, broni przed rozchwianiem równowagi psychicznej, staj c si sama w ko cu istotn cz ci tej e struktury.ą ę ń ą ęś ą ż

Warto wspomnie , e analogiczny typ zmian osobowo ci - depresyjny, paranoidalny, impulsywny -ć ż ś obserwowano u by ych wi niów obozów koncentracyjnych* i zasadniczym punktem odniesienia by dla nich "lager"ł ęź ł hitlerowski. Podobnie punktem odniesienia dla by ych schizofreników pozostaje zawsze okres choroby. Wskazanał zbie no , jak si wydaje, nie jest przypadkowa. Zarówno przebywanie w obozie koncentracyjnym, jak i schizofrenia sż ść ę ą prze yciami przekraczaj cymi granice ludzkiej wytrzyma o ci i dlatego lad, jaki po sobie zostawiaj , mo e byż ą ł ś ś ą ż ć podobny.

Niektóre postacie ekspresji chorych na schizofrenię

Ekspresja s owna**łEkspresja cz owieka*** mo e si przejawia w mimice i w gestykulacji, w mowie i w pi mie, a w postacił ż ę ć ś

artystycznej - w formie scenicznej****, muzycznej, literackiej i w plastycznej. Dwa pierwsze sposoby wyra ania iż przekazywania my li i uczu , okre lone przez niektórych lingwistów jako "metaj zyk", s omówione w poprzednichś ć ś ę ą rozdzia ach. Muzyka, chyba dlatego, e jest najbardziej abstrakcyjn postaci wyrazu, ustrzeg a si dotychczas analizył ż ą ą ł ę psychopatologicznej.

Ekspresja chorego na schizofreni mo e wydawa si obca, niezrozumia a i niezwyk a, ale budzi wiar w swę ż ć ę ł ł ę ą prawdziwo , podczas gdy na przyk ad sztuczna, teatralna gra w histerii wywiera wra enie nieautentycznej, wtórnej,ść ł ż "wymy lonej". Tak wi c do poj cia Pracoxgefuhl Rumkego mo na by do czy miernik sit venia verbo wyczuwalnejś ę ę ż łą ć autentyczno ci "schizofrenicznej atmosfery", o której pisze Jaspers*****. ś

* R. Le niak: Poobozowe zmiany osobowo ci by ych wi niów obozu koncentracyjnego O wi cim-Brzezinka. "Przegl d Lekarski", 1965, nr 1, str. 13-20. - M. Orwid:ś ś ł ęź ś ę ą Socjopsychiatryczne nast pstwa pobytu w obozie koncentracyjnym O wi cim-Brzezinka. Tam e, 1964, nr 1, str. 17-23. - A. Szymusik: Astenia poobozowa u by ychę ś ę ż ł wi niów obozu koncentracyjnego w O wi cimiu. Tam e, 1964, nr 1, str. 23-29. - A. Teutsch: Reakcje psychiczne w czasie dzia ania psychofizycznego stressu u 100ęź ś ę ż ł by ych wi niów w obozie koncentracyjnym O wi cim-Brzezinka. Tam e, 1964, nr 1, str. 12-17.ł ęź ś ę ż** Podrozdzia napisany wspólnie przez psychiatr i lingwist , lek. Jana Mitarskiego i mgra Jana Mas owskiego. Przegl d literatury przedmiotu i wst pn prób analizył ę ę ł ą ę ą ę psychiatryczno-lingwistycznej w innym uj ciu podaj te J. Mas owski, J. Mitarski: Niektóre zagadnienia schizofazji. "Psychiatria Polska", 1967, nr 1, str. 105-108.ę ą ż ł*** Znany teoretyk sztuki, Ostap Ortwin, wyró ni nast puj ce formy ekspresyjne: czyn, j zyk, postaw , mimik , gest (Próby przekrojów. Ze studiów nad teatrem, liryk iż ł ę ą ę ę ę ą powie ci . Ossolineum, Lwów 1936, str. 71).ś ą**** S. Wo ko ski: Cz owiek wyrazisty. Sceniczne wychowanie gestu wed ug Delsarte'a. Warszawa 1920.ł ń ł ł***** K. Jaspers: Strindberg und van Gogh. Leipzig 1922, str. 172.

24

Innym elementem ró nicuj cym jest fakt, e w reakcji histerycznej chory potrafi do pewnego stopnia, zale nie odż ą ż ż sytuacji, "zmienia rol ", a chory na schizofreni jest "usztywniony" w swoich mo liwo ciach. T sztywno ekspresjić ę ę ż ś ę ść wida zw aszcza w przewlek ych postaciach tej psychozy. W ostrych stanach katatonii lub urojeniowego ol nieniać ł ł ś wyczuwa si jednak, e i one s czym prawdziwym i nieuniknionym, nawet je li stan taki wyra a si w czystoę ż ą ś ś ż ę teatralnej formie, jak zdarzy o si u s ynnego tancerza i choreografa Wac awa Ni y skiego, którego wspania karierł ę ł ł ż ń łą ę artystyczn z pocz tkiem pierwszej wojny wiatowej przerwa a schizofrenia. Jego ona, Romola Ni y ska, w swychą ą ś ł ż ż ń pami tnikach* podaje, e na kilka dni przed wyst pieniem ostrych objawów psychozy Ni y ski sta si przesadnieę ż ą ż ń ł ę religijny. W tym czasie postanowi on zorganizowa dla bliskich przyjació spektakl, w którym mia wyst pi jakoł ć ł ł ą ć jedyny tancerz. O okre lonej porze wszyscy si zebrali i czekali na wyst p, który si odwleka . Gdy ona zapyta aś ę ę ę ł ż ł artyst , co zamierza zata czy , krzykn na ni gwa townie, co mu si nigdy nie zdarza o: "Milcze ! Powiem, gdyę ń ć ął ą ł ę ł ć nadejdzie czas. To s moje za lubiny z Bogiem". Po chwili wszed na podium i zwróci si do obecnych s owami:ą ś ł ł ę ł "Poka wam, jak my arty ci yjemy, cierpimy i tworzymy". Siad szy okrakiem na odwróconym krze le i opar szy siżę ś ż ł ś ł ę r kami o por cz, wpatrywa si w zebranych. Ni y ska opowiada dalej: � Wszyscy milczeli jak w ko ciele. Czasę ę ł ę ż ń ś up ywa . Musia o to trwa oko o pó godziny. Publiczno zachowywa a si tak, jak gdyby by a przez niegoł ł ł ć ł ł ść ł ę ł zahipnotyzowana (...). Akompaniatorka zagra a pierwsze takty Sylfid, spodziewaj c si , e w ten sposób zwróci uwagł ą ę ż ę Wac awa na ten taniec. (...) Chc c z agodzi napi cie, podesz am do niego i poprosi am, by zacz ta czy . "Jak mieszł ą ł ć ę ł ł ął ń ć ś mi przeszkadza , nie jestem maszyn !". Kiedy ona wysz a, by naradzi si z lekarzem, poniewa spostrzeg a, e dziejeć ą ż ł ć ę ż ł ż si co niedobrego, Ni y ski zacz ta czy - wspaniale, lecz przera aj co. Rzuci wzd u pokoju kilka zwojówę ś ż ń ął ń ć ż ą ł ł ż czarnego i bia ego aksamitu na kszta t wielkiego krzy a. Sam stan u szczytu figury z rozpostartymi ramionami, jakł ł ż ął ywy krzy . "Teraz zata cz wam wojn , z jej zniszczeniami, cierpieniami i mierci . Wojn , której nie zapobiegli cie iż ż ń ę ę ś ą ę ś

dlatego jeste cie te za ni odpowiedzialni". Taniec Ni y skiego by tak wspania y i urzekaj cy jak zawsze, lecz by o wś ż ą ż ń ł ł ą ł nim co odmiennego. Chwilami przypomina troch scen z Pietruszki, w której lalka usi uje uciec przed swym losem.ś ł ę ę ł Wydawa o si , e wype nia on sal przera on , cierpi c ludzko ci . � Wprowadzi nas jakby w trans. Wszystkie jegoł ę ż ł ę ż ą ą ą ś ą ł gesty by y dramatyczne, monumentalne; wydawa o si , e p ynie ponad nami. Wszyscy my siedzieli przera eni,ł ł ę ż ł ś ż wstrzymuj c oddech, dziwnie zafascynowani, jakby skamieniali. Czuli my, e Wac aw przypomina jedn z jakichą ś ż ł ą ś pot nych istot ow adni tych dominuj c si , jak tygrys, który wyrwa si z d ungli i mo e nas zniszczy w ka dejęż ł ę ą ą łą ł ę ż ż ć ż chwili. A on wci ta czy , wiruj c w przestrzeni; urzeka widzów swoj wizj wojny i zniszczenia, stawia ich twarząż ń ł ą ł ą ą ł ą w twarz z cierpieniem i przera eniem, walczy wszystkimi mi niami, b yskawiczn szybko ci , zr czno ci eterycznejż ł ęś ł ą ś ą ę ś ą istoty, by uciec przed nieuniknionym ko cem. By to taniec o ycie przeciwko mierci.�ń ł ż śTaniec ten zapocz tkowa ostr schizofreni u Ni y skiego; by to jego ostatni wyst p.ą ł ą ę ż ń ł ęDramatyczne milczenie Ni y skiego, poprzedzaj ce opisany taniec, jest jakby po redni form ekspresji mi dzy mowż ń ą ś ą ą ę ą a "metaj zykiem". Milczenie co prawda nie jest mow , ale spo ród wszystkich pozas ownych rodków wyrazuę ą ś ł ś cz owieka jest jej genetycznie najbli sze. Jest nie tylko jej brakiem, lecz nawet mo e j zast powa . Zwykle nie jest onoł ż ż ą ę ć puste, ale co znaczy, jest wype nione tre ci . Milczenie spe nia w teatrze i w muzyce okre lon rol . Mo e onoś ł ś ą ł ś ą ę ż wyra a najró norodniejsze stany uczuciowe. Mo e by "wymowne" (qui tacent clamant), gro ne, oboj tne; mo e byż ć ż ż ć ź ę ż ć wyrazem uczu ujemnych: smutku, niech ci, obrazy, nienawi ci, lub wznios ych: zachwytu, ekstazy.ć ę ś ł

Mowa chorego na schizofreni jest zewn trznym przejawem urojeniowego, dziwacznego my lenia. Istnieję ę ś ą ró ne postacie mowy w schizofrenii. S chorzy, których mowa nie sprzeciwia si regu om j zyka normatywnego, aż ą ę ł ę odmienna jest tylko tre wypowiedzi, wyra aj ca paranoidalny lub magiczny sposób my lenia. Wida wtedyść ż ą ś ć sk onno przydawania s owom i poj ciom szczególnego, symbolicznego znaczenia, cz sto odmiennego od przyj tychł ść ł ę ę ę konwencji.Literackim przyk adem tego rodzaju j zyka jest twórczo ł ę ść Strindberga, zw aszcza jego autobiograficzne dzie a: Synł ł s u cej, Rozwój pewnej duszy, Spowied b azna, Rozdwojony, Inferno, Legendy, Samotny. Przede wszystkim wł żą ź ł Inferno, b d cym jak gdyby dora nie sporz dzonym dziennikiem psychozy, Strindberg daje niezwykle bogaty opisę ą ź ą swoich prze y psychotycznych. Ale nawet w tym dziele forma i styl s zgodne z powszechnymi zasadami j zyka.ż ć ą ę Chocia w swych innych dzie ach (np. w Czandali) Strindberg nie stroni od wiata magii, to jednak tutaj widaż ł ś ć szczególny odcie autentyzmu. Ten objaw "rozlu nienia uku napi cia intencjonalnego" (Spannung der intenzionellenń ź ł ę Bogen), tak nazwany przez Beringera, mo na spotka nieraz w wypowiedziach na pi mie, zw aszcza w pami tnikach iż ć ś ł ę listach, znacznie wcze niej, ni zd y si go spostrzec w ich mowie. Polega on na tym, e chory traci panowanie nadś ż ąż ę ż sw wyobra ni , gubi w tek logicznego my lenia na rzecz paralogicznej motywacji rozumowo-uczuciowej, podczasą ź ą ą ś gdy w rozmowie czuje si jakby zmuszony przez rozmówc do przystosowania si do wymaga rozumowania i mowyę ę ę ń u ywanych potocznie. Podobnie tracimy kontrol w fazie pó snu, marzenia sennego** i w monologach wewn trznych.ż ę ł ę

W psychozie zawodz nieraz dawne formy ekspresji. Chory czuje niedobór s ów i poj , chc c wyrazią ł ęć ą ć niezwyk e prze ycia i pomys y. Szuka okre le w wiecie magii, w pismach mistycznych, kondensuje terminy,ł ż ł ś ń ś przydaje im symboliczne znaczenie inne ni w powszechnym j zyku. Niekiedy stwarza ca e modele idealnegoż ę ł spo ecze stwa, wyimaginowanej religii czy kosmogonii, które Arnold - w odró nieniu od koncepcji filozoficznych -ł ń ż nazwa philosophemata. To szukanie innych form ekspresji przypomina twórcze poszukiwania artystyczne.ł* R. Nijinsky: Nijinsky. V. Golland Ltd., London 1933, str. 406-409.** Niektórzy badacze radzieccy, jak Protopopow i jego wspó pracownicy, stwierdzili "odwrócenie prawa stosunków si owych z pojawianiem si faz hipnotycznych (...).ł ł ę Badania A. G. Iwanowa-Smolenskiego wykaza y poza tym w schizofrenii zaburzenia we wspó dzia aniu uk adów sygna ów, stwierdzane w szczególno ci w przypadkachł ł ł ł ł ś rozkojarzenia mowy". (W. A. Gilarowski: Psychiatria. PZWL, Warszawa 1957, str. 457).

25

Emanuel Swedenborg, szwedzki uczony i mistyk yj cy w wieku XVIII, dozna pod wp ywem swych prze yż ą ł ł ż ć psychotycznych g bokiego kryzysu religijnego. Na podstawie "objawie ", przekazywanych mu przez "duchy i anio y złę ń ł innych planet", fantastyczny obraz wszech wiata, zbudowany na kszta t "Wielkiego Cz owieka" (Homo Maximus),ś ł ł odmalowany z paranoidaln , hipermnestyczn dok adno ci i pedantyzmem naukowca, stworzy w takich dzie ach, jak:ą ą ł ś ą ł ł O Ziemiach w naszym wiecie s onecznym, które nazywaj si planetami i o ziemiach w wiecie Astralnym, o ichŚ ł ą ę Ś mieszka cach, ich duchach i ich anio ach, pod ug tego, co us yszano i zobaczono, O nowym Jeruzalem i jegoń ł ł ł niebia skiej Nauce, wedle tego, co us yszano z nieba, Cuda Nieba i piek a.ń ł łGdy jeden ze znajomych Swedenborga dziwi si , e w jego r kopisach brak poprawek, autor wyja ni : "Pisz nał ę ż ę ś ł ę czysto, gdy jestem tylko sekretarzem i pisz , co mi dyktuje mój duch". Te jego "automatyczne" pisma ró ni si formż ę ż ą ę ą i stylem zale nie od tego, który "duch i z jakiej planety" mu je dyktowa . Swedenborg roztrz sa mi dzy innymiż ł ą ę zagadnienie "mowy anio ów i duchów" z innych planet i wyja nia, e "mieszka cy wiata duchów porozumiewaj sił ś ż ń ś ą ę wewn trznym, uniwersalnym j zykiem, dzi ki któremu zdolni s do przekazywania sobie nie pozorów rzeczy, jakieę ę ę ą jedynie mo e odda nasz ziemski j zyk, lecz ich idei, a nawet zawiera w jednym poj ciu ca e zbiory tych idei". "Wż ć ę ć ę ł niebia skim alfabecie ka dy znak pisarski ma niezwykle zag szczone znaczenie, obejmuje ogromny zakres tre ci iń ż ę ś poj , które doskonale wyra aj sens rzeczy". Te sformu owania trafnie okre laj prze ycia b yskawicznego "poznaniaęć ż ą ł ś ą ż ł prawdy" w ol nieniu schizofrenicznym lub pokrewne mu "kosmiczne doznania" w do wiadczalnej psychozieś ś wywo anej delizydem*. Dla Swedenborga ka da samog oska i spó g oska ma znaczenie symboliczne i dlatego stwarzał ż ł ł ł on tak e swoist teori naszego "ziemskiego j zyka", która musi mie swój walor estetyczny, skoro powo uje si na niż ą ę ę ć ł ę ą szwajcarski lingwista H. Morier. Autor ten podj prób podzia u stylów literackich wed ug typów wyobra ni twórczej;ął ę ł ł ź podzia ten z pewnymi modyfikacjami mo e by pomocny w analizie j zyka w schizofrenii. Wed ug Moriera styl jestł ż ć ę ł "sposobem, dyspozycj istnienia", a wi c zgodnie z terminologi psychiatryczn styl by by wyrazem cech charakteru.ą ę ą ą ł Styl Swedenborga jest dla Moriera reprezentantem "stylu anielskiego" (le style angelique), który charakteryzuje "orgiastyczne bogactwo i dionizyjskie nieopanowanie, b d ce wyrazem realno ci psychicznej stanów mistycznych, zę ą ś którymi teoretyk stylu musi si liczy ".ę ćWed ug estetyki Moriera styl Strindberga by by stylem paranoicznym (le style paranoique), który uprzednio opisano.ł ł Morier widzi w tym stylu patologiczne nasilenie indywidualnego, symbolicznego rozumienia poj ; nazywa toęć "obiektywizacj symboli". Na przyk ad przez poj cie ognia chory na schizofreni mo e rozumie przede wszystkimą ł ę ę ż ć piek o.ł

W j zyku istniej - wed ug Bertranda Russella - dwa rodzaje znaczeniowe poj : znaczenie powszechne ię ą ł ęć znaczenie w asne (public and private data)**. To drugie mo e odbiega od powszechnego rozumienia pod wp ywemł ż ć ł osobniczej wyobra ni. Skrajne przyk ady zamiany znacze znajdujemy w psychopatologii tylko w wypadku schizofazjiź ł ń (rozkojarzenia, dysocjacji).Schizofazja by aby patologicznym odpowiednikiem tego, co w swoim podziale Morier nazywa l'estetique (le style)ł pseudodementielle. Okre lenie to wynika z odr bno ci psychiatrycznej terminologii francuskiej. Demence - to w j zykuś ę ś ę francuskim ot pienie, ale te ob d; styl ten mo na by wi c nazwa po polsku stylem rzekomo ob dnym, a najpro ciej:ę ż łę ż ę ć łę ś stylem schizofatycznym. W takim stylu wed ug Moriera sk adnia zostaje rozbita, dochodzi do dysolucji zdania,ł ł pojawiaj si neologizmy, a w pi mie cz sto znikaj znaki przestankowe, które s "semaforami logiki"***. Do tegoą ę ś ę ą ą stylu autor zalicza poezj surrealistów, pismo "automatyczne" (1'ecriture automatique) i przy tej okazji cytujeę interesuj cy przyk ad poematu P. Eluarda i A. Bretona - Niepokalane pocz cie, w którym wiadomie próbuj onią ł ę ś ą na ladowa "lingwistyczny ob d chorych psychicznie i ich autystyczne my li". Mo na snu analogie mi dzy stylemś ć łę ś ż ć ę takich utworów, jak poezje Mirona Bia oszewskiego a schizofazj .ł ą

Niekiedy nawet do wiadczony psychiatra mo e mie w tpliwo ci, czy pewne "po li ni cia" stylistyczne,ś ż ć ą ś ś ź ę wtr cone mimochodem s owa nie maj ce zwi zku z my l przewodni mieszcz si jeszcze w granicach normyą ł ą ą ś ą ą ą ę j zykowej, gdy podobne zjawiska spotyka si w stanach zm czenia, rozproszenia uwagi itp. W polskiej potoczneję ż ę ę terminologii psychiatrycznej doskonale odpowiada temu zjawisku s owo "niedokojarzenie". Oznacza ono, e okre lonał ż ś przez nie mowa nie jest ju zupe nie zborna ("skojarzona"), ale jeszcze nie jest "rozkojarzona". W wi kszo ci innychż ł ę ś j zyków brak odpowiednika takiego rozró nienia. Niemcy okre laj ten objaw mianem Vorbeireden ("mówienieę ż ś ą mimo"), ale nie okre la ono tak trafnie istoty rzeczy, jak polski termin "niedokojarzenie". Zw aszcza w rezonerskimś ł pustos owiu i ja owym pseudofilozofowaniu, spotykanych w niektórych pó nych stanach schizofrenii, wyst puje tenł ł ź ę szczególny styl mowy.Zjawisko schizofazji jest jako ci odmienn od innych zaburze mowy spotykanych w neurologii i psychiatrii.ś ą ą ńNale yte zrozumienie charakterystycznych cech schizofazji wymaga odró nienia jej od pozosta ych postaci zaburzeż ż ł ń mowy, w innych psychozach i w zespo ach psychoorganicznych. Ró nic t najlepiej zilustruj urywki zapisówł ż ę ę ą magnetofonowych nagranych w Klinice Psychiatrycznej AM w Krakowie.

* Do wiadczenia w asne, przeprowadzone w r. 1965 w Klinice Psychiatrycznej AM w Krakowie.ś ł** Por. A. K pi ski, B. Winid: Psychotherapy in Poland. W: "Progress in Psychotherapy", 1960, t. V, str. 207-211.ę ń*** H. Morier: op. cit., str. 117.Zob. m.in.: W. Ch opicki, J. Olbrycht: Wypowiedzi na pi mie jako objawy zaburze psychicznych. PZWL, Warszawa 1955.ł ś ń

26

Przytaczamy najpierw przyk ady nieschizofatycznych zaburze mowy. Fenomenologicznie i lingwistycznieł ń najbli sza rozkojarzeniu, a zarazem b d ca zupe nie odr bnym zjawiskiem, jest inkoherencja wyst puj ca w stanachż ę ą ł ę ę ą spl tania (amencji), w których wypowiedzi chorych s bez adne. W inkoherencji trudno uchwyci zwi zki logiczne ią ą ł ć ą sk adniowe nawet pomi dzy poszczególnymi s owami. W tki my lowe urywaj si co chwila, a od chorego z trudemł ę ł ą ś ą ę mo na czasem uzyska zrozumia informacj . Chora, znajduj ca si w stanie spl tania, na pytanie: "Gdzie pani dzisiajż ć łą ę ą ę ą by a?" odpowiedzia a: "Mia am, ale nie by am... Pytali si mnie, eby posz a i dzisiaj do opydy optry ptry-fifi, a mnieł ł ł ł ę ż ł te tam. Czy doktor... No nie, nasz... Jak e z nim... To by o nieciekawe z tymi. Mleko jakie , mleczko i jab ka, zdajeż ż ł ś ł si , co , jakie , jab ka, jab ka, razem po czone, no a najwi cej si boj to..."ę ś ś ł ł łą ę ę ę

Przyk adem innego rodzaju zaburze mowy, mianowicie afazji motoryczno-amnestycznej, jest wypowiedł ń ź chorego znajduj cego si w stanie po urazie czaszki: "...no, to jest ten, bloczek, tak, to ja jestem do , nic mi mi nie nieą ę ść do, tam jest, co , urocza, ksi yc, ksi yc, pozycja, w dziennikach, ostre, i, widz , tylko no..."ś ęż ęż ę

Samo zestawienie tych urywków z ni ej podanymi przyk adami dowodzi odmienno ci strukturalnejż ł ś rozkojarzenia mowy w schizofrenii, wyst puj cego najcz ciej przy niezaburzonej wiadomo ci i bez stwierdzalnychę ą ęś ś ś przyczyn organicznych. Jak pisze E. Bleuler, twórca poj cia schizofrenii, w schizofazji "ginie zwi zek pomi dzyę ą ę skojarzeniami. Z tysi ca w tków snutych przez nasz my l choroba przerywa je w sposób chaotyczny. Wynik tegoą ą ą ś my lenia jest niezwyk y i cz sto fa szywy logicznie (...). Wygl da to tak, jakby wrzucono do garnka i wymieszanoś ł ę ł ą poj cia okre lonej kategorii, a nast pnie zupe nie dowolnie i przypadkowo wyci gano je i czono za pomoc formę ś ę ł ą łą ą gramatycznych i niektórych pomocniczych wyobra e "*. W kra cowych wypadkach dochodzi do tzw. "sa aty s ownej"ż ń ń ł ł (Wortsalad) opisanej przez E. Kraepelina.Oto przyk ady rozkojarzenia; chory, który w czasie nasilenia si schizofrenii mia omamy s uchowe i wzrokowe, mówił ę ł ł ł spontanicznie:Przez okno widzia em znak krzy a po udnia, tj. symboliczny znak przede wszystkim narodu Australii, który walczy oł ż ł ł swoj wolno na wzór Stanów Zjednoczonych w chwili, kiedy koloni ci angielscy panowali w tym kraju. W tymą ść ś pobojowisku to by y dwustronne, w chwili kiedy przechodzi em ten trans, s owo trans to raczej z indyjskiego, raczej zł ł ł cz ciowego u pienia, a raczej przebudzenia jak gdyby (...). Przechodzi em przez ulice miasta, tymi drogami, gdzieęś ś ł spotyka y mnie nieszcz cia, gdzie raczej spotyka em si z szeregiem trudno ci, z szeregiem przeciwie stw i zacz emł ęś ł ę ś ń ął i tymi drogami i wsz dzie zacz em nast powa na pewne rzeczy, które nada y mi refleksy i zarazem wielkieść ę ął ę ć ł rozmy lania.ś

Wypowiedzi tego typu chorych s czasem bardzo d ugie, a gdyby spróbowa je stre ci , nie sposób by obyą ł ć ś ć ł doj do istoty rzeczy zrozumia ej dla odbiorcy. Zazwyczaj przewija si w takich wypowiedziach symboliczneść ł ę my lenie, zwi zane czasem z rodzajem magii j zykowej, nast puj dziwaczne skojarzenia, chorzy tworz osobliweś ą ę ę ą ą neologizmy (np. "g bnia", "s usznia", "liczbon"), a nawet ca e oryginalne s ownictwo i swoiste j zyki. Bywa tak, ełę ł ł ł ę ż przy ca kiem dziwacznej i niezrozumia ej tre ci zachowana jest prawid owa fonetyka, odmiana wyrazów i w ogóleł ł ś ł poprawno gramatyczna, nawet sk adnia i s owotwórstwo s nienaganne, aczkolwiek pe ne nieraz niezwyk ychść ł ł ą ł ł zestawie wyrazów. B dy j zykowe najcz ciej nie odbiegaj od podobnych usterek j zyka ludzi zdrowych. Ci samiń łę ę ęś ą ę chorzy mówi na przemian ca kiem normalnie, to znów w innym czasie w sposób rozkojarzony. W toku tej sameją ł d u szej wypowiedzi pulsuj lub narastaj fragmenty rozkojarzone. Wida to tak e w nast puj cej ironicznej skardzeł ż ą ą ć ż ę ą chorego, u którego rozpoznano schizofreni urojeniow :ę ąJestem istotnie skrajnie os abiony, dzi ki nieodpowiedzialnym machinacjom rodzin i redaktora X, który w bezczelnył ę sposób uwa a za stosowne wtr ca si w moje ycie i pogl dy osobiste. Lekarze, którzy to zaaprobowali, to jedna klikaż ł ą ć ę ż ą pozostaj ca pod rozkazami tych z Nafty, naftowców, nafciarzy, nafcików, nafciuchow. To oni chc mnieą ą zakanistrowa , zakastrowa , tak, jestem kastratem psychicznym, nie wierz w adne leki lekarzy, nie ufam ludziom, boć ć ę ż to jest pomaganie, pomachtanie, wermachtanie, Wehrmacht. Ja to znam, pan nie ma o tym poj cia. Znam te szkieletyę rybie, to namawianie w knajpach, bo to jest wszystko knajpa, mówi mo e led , mo e kompocik, mo e bezą ż ś ź ż ż kompociku, mo e herbata, mo e bata. Znam to dobrze, nie ma o czym mówi .ż ż ć

Sk onno do gry s ów i do wyszydzania urojonych wrogów zrealizowa a si w tej wypowiedzi za pomocł ść ł ł ę ą nagromadzenia podobnie brzmi cych s ów, w ród nich neologizmów, których punktem wyj cia jest nazwa instytucjią ł ś ś (Nafta), a które chory zr cznie doprowadzi do zupe nie innych, ujemnych poj (Wehrmacht). Z j zykowego punktuę ł ł ęć ę widzenia zauwa amy zachowan poprawno gramatyczn , modyfikacj przyrostków, wyra aj cych odcienież ą ść ą ę ż ą uczuciowe (nafc-ik, nafci-uch), p ynn zmian rdzenia wyrazu i niezwyk e kojarzenia - nafta - (domy lne: kanister) -ł ą ę ł ś zakanistrowa - zakastrowa - kastrat.ć ć

Nasuwa si spostrze enie, e ta zabawa podobnie zr cznymi konstrukcjami s owotwórczymi, swoista ironia ię ż ż ę ł absurdalny humor, spotykane u niektórych chorych, pozwalaj wyodr bni w "stylu schizofatycznym" "stylą ę ć hebefreniczny". Ten ostatni przypomina bawienie si s owami w prozie Rabelais'go, angielskie nonsensowne "nurseryę ł rhymes", osobliwo ci mowy dzieci, np. wyliczanki, których tre jest niezrozumia a, natomiast scalaj je rytm i rymy:ś ść ł ą Ene, due, rika, fake, Torba, borba, ósme smake, Deus, deus, kosmakeus i morele bakf!**Magiczny sens takich wyliczanek atwiej zrozumie , je li si je porówna ze redniowiecznym zakl ciem, dzi kił ć ś ę ś ę ę któremu mo na by o "odda dusz diab u":ż ł ć ę ł* Cyt. wg: K. Spett, J. Mitarski: Zarys psychiatrii dla studentów medycyny. Wyd. II uzupe nione. AM, Kraków 1968, str. 19-20.ł** Poda a 10-letnia uczennica z Krakowa.ł

27

Palas azon ozinomas Baske bano tudon donas Geheamel cla orlay Berec he pantaras tay.Oto wreszcie zakl cie, którym pos ugiwa si jeden z naszych chorych, odp dzaj c dr cz ce go diab y:ę ł ł ę ę ą ę ą łNa potryhi! Na fuku! Na wybratne!

Do rz du tej "hebefrenoidalnej" twórczo ci mo na te zaliczy mi dzy innymi wiele polskich utworówę ś ż ż ć ę sowizdrzalskich*. Oczywi cie nie ka dy pisarz, który pos uguje si stylem rozkojarzonym, jest chory psychicznie (np.ś ż ł ę surreali ci i dadai ci). Wiadomo jednak, e Gerard de Nerval, którego surreali ci uwa aj za swego prekursora, przezś ś ż ś ż ą niemal ca y okres swej twórczo ci cierpia na psychoz rozszczepieniow i tworzy - wed ug w asnych s ów - jedynieł ś ł ę ą ł ł ł ł wówczas, gdy by nawiedzany przez swe alter ego, któremu przypisywa nieziemskie, magiczne w a ciwo ci. Wł ł ł ś ś nowelach Sylwia i Aurelia opisuje znane mu z w asnych prze y snopodobne stany halucynacyjno-urojeniowe, a jegoł ż ć "hermetyczne" poezje s przesycone tajemniczo ci i trudne niekiedy do zrozumienia.ą ś ą

Poezje Fryderyka Holderlina, które tworzy on w schizofrenii, by y niezrozumia e dla jego wspó czesnych.ł ł ł ł Ceniono go tylko za twórczo przedpsychotyczn . Obecnie w a nie dzi ki utworom pisanym w chorobie nast piść ą ł ś ę ą ł renesans jego twórczo ci.ś

Spo ród wielu artystów warto jeszcze wspomnie o poecie, pisarzu, teatrologu i aktorze Antoninie Artaud**.ś ć Równie jego twórczo jest przepojona dziwacznym mistycyzmem, sk onno ci do symbolicznego kojarzenia iż ść ł ś ą stanowi te przyk ad ekspresji twórczej w schizofrenii.ż ł

Bystrym obserwatorem by Szekspir, który na ladowa mow rozkojarzon w swych utworach, np. wł ś ł ę ą kwestiach Edgara*** i B azna w Królu Lirze oraz Ofelii**** w Hamlecie. Co wi cej, twórca ten zdawa sobie spraw zł ę ł ę osobliwo ci mowy rozkojarzonej, skoro w usta Tezeusza w o y metaforyczn definicj wyodr bnionej po wiekachś ł ż ł ą ę ę schizofazji; otó Tezeusz mówi o Pigwie: "Mowa jego by a podobna spl tanemu a cuchowi, w którym niczego nież ł ą ł ń brak, ale wszystko w nieporz dku".ą

J zyk Joyce'a, który w du ej mierze wp yn na ewolucj nowoczesnej prozy, jest trudny, pe ny dziwaczneję ż ł ął ę ł symboliki, halucynacyjnych scen, odleg ych kojarze , tokiem my lenia przypominaj cy majaki senne. Cz ste s w nimł ń ś ą ę ą neologizmy, zbitki s owne z poj odleg ych znaczeniowo lub s ów wzi tych z ró nych j zyków. Jeszcze bardziejł ęć ł ł ę ż ę "hermetyczne" i nieprzet umaczalne jest jego drugie i ostatnie wielkie dzie o Finnegans Wake. Dziwaczny j zyk i tokł ł ę my lenia Joyce'a przypomina rozkojarzenie schizofreniczne. Artysta w swych listach wspomina o chorobie psychicznejś swojej córki. Z opisu nale y wnosi , e cierpia a ona na schizofreni . Joyce pisze, e mówi ona j zykiem dziwacznym,ż ć ż ł ę ż ę niezrozumia ym dla otoczenia, ale on sam rozumie j dobrze. Czy nie mo na mniema , e psychotyczny wiat prze ył ą ż ć ż ś ż ć córki by dla pisarza jedn z inspiracji jego dzie a?ł ą ł

Kretschmer, analizuj c my lenie schizofreniczne, uwa a, e w schizofrenii wyst puj na jaw "warstwyą ś ż ż ę ą hiponoiczne", b d ce odpowiednikami my lenia cz owieka pierwotnego, np. sposób my lenia cechuj cy się ą ś ł ś ą ę "czarodziejsk analogi " (Analogiezauberf). Ze wzgl du na obrazowo i fantazyjno monologów chorychą ą ę ść ść schizofrenicznych Bilikiewicz porównuje ich kojarzenia z marzeniami na jawie lub w stanach pó snu*****. Arietti ił Spiegel twierdzili wprost o regresji "paleologicznego" typu my lenia rozkojarzonych chorych z kr guś ę rozszczepieniowego do poziomu dawniejszego filogenetycznie i ontogenetycznie. Mowa chorego na schizofreni jestę odbiciem elementów jego my lenia. Chorzy rozkojarzeni trawestuj to tworzywo j zykowe, którego warstwy nabyli wś ą ę rozwoju osobniczym. Badania wci obracaj si wokó struktury formalno-tre ciowej w wypadku zarówno s ownej,ąż ą ę ł ś ł jak i plastycznej ekspresji tych chorych. Najcz ciej badanym typem deformacji w tekstach rozkojarzonych sęś ą neomorfizmy wyrazowe (np. wydzielone przez Stuchlika takie rodzaje neologizmów, jak kryptologizmy czy neoglosje).

Rozkojarzenie jest zjawiskiem wybitnie indywidualnym. Cz sto ma si do czynienia z jednostkowym kodemę ę chorego i z utrat spo ecznego celu mowy. Brak komunikatywno ci utrudnia porozumienie s owne z pacjentem. Takią ł ś ł chory reaguje na wiele pyta wypowiedziami o zupe nie odleg ej tematyce, natomiast np. afatyk przynajmniej usi ujeń ł ł ł odpowiedzie sensownie, ale przeszkadzaj mu w tym anomalie o rodka mowy.ć ą ś

J zyk i my lenie w schizofrenii nie s wi c zintegrowane. Fakt zaburze porozumiewania si jest jednym zę ś ą ę ń ę czynników, który w tej psychozie odcina chorego od otoczenia. Niektórzy autorzy, jak np. M. Lorenz, uwa aj , eż ą ż rozkojarzona mowa s u y tym chorym nie do porozumiewania si z lud mi, lecz w a nie do odci cia si od otoczenia.ł ż ę ź ł ś ę ę

By mo e, chorych rozkojarzonych mo na by rozumie lepiej wtedy, gdyby istnia a naukowa metodać ż ż ć ł charakterystyki ich osobniczego j zyka. Idealne rozwi zanie polega oby na zestawieniu s ownika osobniczego, a wi cę ą ł ł ę s ownika wyrazów u ywanych przez okre lonego chorego na schizofreni . Jak pisze Klemensiewicz, "porównanie zł ż ś ę ogólnym s ownikiem j zyka polskiego da oby pewne podstawy dla wykazania ilo ciowych i jako ciowych cech j zykał ę ł ś ś ę osobniczego. Ale w praktyce jest to niewykonalne"******.

Wydaje si , e dalsze badania nad schizofreni b d musia y mi dzy innymi opiera si na dyscyplinach zę ż ą ę ą ł ę ć ę pogranicza psychiatrii, si ga do historii i teorii j zyka, historii kultury, etnologii itp. Istniej bowiem analogie np.ę ć ę ą mi dzy mow rozkojarzon a magi j zykow , znamienn dla tzw. spo ecze stw pierwotnych lub niektórych tekstów ię ą ą ą ę ą ą ł ń formu redniowiecznych, tudzie ze wiadomymi zabiegami artystyczno-literackimi, dochodz cymi do strukturł ś ż ś ą j zykowych morfologicznie podobnych do schizofazji.ę* S. Grzeszczuk: Analogia literatury sowizdrzalskiej XVI-XVII w. Ossolineum, Wroc aw 1964, str. XLVII-XLVIII i 512-537.ł** A. Artaud: Teatr i jego sobowtór. Wydawn. Artystyczne i Filmowe, Warszawa 1966.*** Odpowiednie cytaty podaje E. Mirek: Sylwetki osobowo ciowe postaci szekspirowskich tragedii. "Przegl d Lekarski", 1966, nr 8, str. 559.ś ą**** E. Mirek: Szekspirowski Hamlet w wietle bada literackich i wspó czesnej psychiatrii. "Przegl d Lekarski", 1966, nr 12, str. 764.ś ń ł ą***** T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1960, str. 91-92.****** Z. Klemensiewicz: Jak charakteryzowa j zyk osobniczy? w: W kr gu j zyka literackiego i artystycznego. PWN, Warszawa 1961, str. 212.ć ę ę ę

28

Twórczo plastyczna w schizofrenii*śćE. Kretschmer powiedzia , e je li chce si pozna pe ni wewn trznego ycia w schizofrenii, nale ył ż ś ę ć ł ę ę ż ż

studiowa nie ywoty wie niaków, lecz poetów i królów cierpi cych na t chorob . Równie K. Jaspers uwa a, eć ż ś ą ę ę ż ż ż szczególnie cenne dla analizy fenomenologicznej s przypadki wyj tkowe i takie w a nie cytuje cz sto w swojeją ą ł ś ę psychopatologii. Rzeczywi cie, obraz schizofrenii u osób obdarzonych wybitn inteligencj , wyobra ni iś ą ą ź ą uzdolnieniami, zw aszcza artystycznymi, bywa tak bogaty, e niektórzy okre laj go mianem schizofrenii fantastycznej,ł ż ś ą a w potocznym j zyku krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej przyj si termin "schizofrenii artystycznej".ę ął ę

Podobnie jak zdrowi arty ci dzi ki swym talentom daj wyraz prze yciom wielu ludzi, którzy nie potrafi ichś ę ą ż ą twórczo sformu owa i dzie a takie budz ywy odd wi k, tak uzdolniony artystycznie chory na schizofreni tworzył ć ł ą ż ź ę ę niejako syntez prze y wielkiej rzeszy chorych dotkni tych psychoz , która obcuje ze swymi niezwyk ymię ż ć ę ą ł doznaniami, nie umiej c dla nich znale wyrazu.ą źć

Wci jest aktualne i sporne zagadnienie zwi zku mi dzy talentem artystycznym i chorob psychiczn . Zeąż ą ę ą ą wzgl du na do nieliczne naukowo udokumentowane opisy zaburze psychicznych wyst puj cych u utalentowanychę ść ń ę ą artystów badacze musz opiera si cz sto na przekazach historycznych i dzie ach literackich lub plastycznych twórcówą ć ę ę ł b d cych przedmiotem analizy psychopatologicznej. Wynikaj st d du e ró nice pogl dów, dowolno interpretacji ię ą ą ą ż ż ą ść nie cis o wniosków. Mimo to, takie historyczne spojrzenie wydaje si niezb dne, gdy mowa o twórczo ci chorychś ł ść ę ę ś psychicznie, gdy uwidacznia ono znaczenie chorób psychicznych dla dziejów kultury ludzkiej.ż

Psychoza jest traktowana we wspó czesnym spo ecze stwie jako z o. Ale nie zawsze tak s dzono, gdy wł ł ń ł ą ż cierpieniu (pathos) wiele wiatopogl dów religijnych i filozoficznych widzi si y pozytywne, a chory psychicznie wś ą ł innych kr gach kulturowych odgrywa nieraz aktywn rol spo eczn .ę ł ą ę ł ą

Zaburzenia psychiczne - nawet mimo swego spo ecznie cz sto negatywnego aspektu - wycisn y swe pi tno nał ę ęł ę obyczajach, wierzeniach, mitach, religiach i twórczo ci artystycznej. Fascynacja psychoz , jej absurdalny, surrealnyś ą obraz inspirowa y wielu artystów, tak pisarzy, jak i plastyków. Mo na przypuszcza , e w pewnej mierze z obserwacjił ż ć ż chorób i z w asnych prze y chorych powsta fantastyczny wiat dawnych mitów i ba ni, podobny nieraz do prze ył ż ć ł ś ś ż ć ob kanego yj cego w ród halucynowanych wizji i uroje .łą ż ą ś ń

wiat cz owieka - to w równej mierze wiat wiedzy cis ej, logiki, przemy lanych czynów, co twórczej intuicji,Ś ł ś ś ł ś niepokoju, absurdu. Nauka jest narz dziem pierwszej, sztuka - drugiej dziedziny naszego ycia.ę żTak jak obraz uzyskuje pe ni dzi ki wiat om i cieniom, kontrastom i walorom, tak pe nia ycia cz owieka i jegoł ę ę ś ł ł ż ł poznanie s mo liwe dzi ki najbardziej kra cowym doznaniom, nawet za cen cierpienia (pathos) jako patologicznegoą ż ę ń ę przekroczenia okre lonej granicy zwanej zdrowiem psychicznym. Z punktu widzenia ci le lekarskiego chorobaś ś ś psychiczna jest zjawiskiem szkodliwym; cz sto prowadzi do degradacji i zahamowania dzia alno ci twórczej, ale zę ł ś perspektywy historii, poznania psychologicznego i warto ci kulturowych poszerzy a ona wiedz ludzk o takie obszary,ś ł ę ą których przysz o by mo e a owa , gdyby je skre li z dziejów ludzko ci.ł ż ż ł ć ś ć ś

Na temat twórczo ci w schizofrenii i na temat tzw. sztuki psychopatologicznej istnieje tak obszerna literatura,ś e jej streszczenie i krytyczna ocena wymaga yby specjalnej monografii. Poniewa niewiele jest polskich publikacji naż ł ż

ten temat i brak odpowiedniej, ustalonej terminologii, nale y omówi podstawowe poj cia dotycz ce tego przedmiotu.ż ć ę ąPsychiatrzy niemieccy i anglosascy na ogó unikaj terminów "sztuka schizofreniczna" lub "sztuka psychopatolo-ł ągiczna", których u ywaj Francuzi, zast puj c je ostro niejszymi okre leniami artistic self-expression lubż ą ę ą ż ś schizophrenische Bildnerei.By oby mo e w a ciwe u ycie nazwy "schizofreniczna ekspresja plastyczna" jako poj cia najogólniejszego, w którymł ż ł ś ż ę mie ci yby si zarówno chaotyczne bazgroty i rysunki bez warto ci estetycznej, jak i produkty, w których widoczny juś ł ę ś ż jest zamys twórczy, wreszcie dzie a plastyczne o wyra nej warto ci artystycznej.ł ł ź ś

Drugim, w szym poj ciem by by termin "twórczo plastyczna", okre laj cy i zaw aj cy problem, gdyęż ę ł ść ś ą ęż ą ż dzi ki takiemu sformu owaniu unika si zastrze e teoretyków sztuki, daj cych, by s owo "sztuka" odpowiada oę ł ę ż ń żą ą ł ł okre lonym kanonom estetycznym. Przedmiotem wi c tego dzia u bada by yby wytwory o daj cej si spostrzecś ę ł ń ł ą ę nadrz dnej koncepcji, tworz cej obraz o konkretnej tre ci i formie, zarówno te bez wi kszych walorów, jak i prace oę ą ś ę wyra nej warto ci plastycznej.ź ś

Trzecim wreszcie, najszczuplejszym, ale mo e najciekawszym, problemem by oby zagadnienie dzie sztukiż ł ł plastycznej artystów zawodowych i utalentowanych samouków chorych na schizofreni . Ten dzia psychiatrzy powinnię ł traktowa ze szczególn ostro no ci i lepiej tu ogranicza si wy cznie do analizy psychopatologicznej. B du takiegoć ą ż ś ą ć ę łą łę nie unikn K. Jaspers, który wychodz c z przes anek estetycznych, usi owa , chyba nies usznie, dostrzec w dzie achął ą ł ł ł ł ł van Gogha z ostatniego okresu jego twórczo ci wyra ne cechy degradacji wywo anej chorob **. Zagadnienie to jestś ź ł ą wi c dyskusyjne.ę

Ryzykowna by aby równie próba diagnozy wy cznie na podstawie obrazów bez dobrej znajomo ci biografiił ż łą ś ich autora, zw aszcza je li chodzi o twórczo artystów zawodowych. Nie powinno zadziwia podobie stwo fantazjił ś ść ć ń artystów wizjonerów, jak Bosch, lub niektórych ekspresjonistów i surrealistów, do fantazji osób chorych na schizofreni i niepotrzebne jest chyba orzekanie o tych kierunkach jako o "sztuce schizofrenicznej", jak to czynili nieę tylko niektórzy krytycy, ale i psychiatrzy.

* Podrozdzia napisa i ryciny obja ni lek. med. Jan Mitarski. Ryciny 1-10 pochodz z jego zbiorów w asnych.ł ł ś ł ą ł** K. Jaspers: Strindberg und van Gogh. Leipzig 1922. W. Weygandt: Zur Frage der pathologischen Kunst. "Zeitschrift fur gesamte Neurologie", 1925, nr 94, str. 421.

29

To powinowactwo wyobra ni jest jeszcze jednym dowodem, e nie ma ostrej granicy mi dzy pewnymi sektoramiź ż ę psychiki "normalnej" a "schizofrenicznej". Warto tu zacytowa zdanie Jaspersa, e nie powinno si traktowa prze yć ż ę ć ż ć mistycznych w schizofrenii jako zjawiska patologicznego, gdy stany takie s naturalnym wyrazem transcendentnychż ą potrzeb natury ludzkiej.

Psychiatrzy cz sto z profesjonalnego nawyku tropi patologi w zjawiskach normy psychologicznej.ę ą ę Przyk adem jest chocia by niezbyt szcz liwy tytu Psychopatologia ycia codziennego Freuda. Interesuj ce by obył ż ęś ł ż ą ł poszukiwanie "normalno ci" w psychozie.śW poszukiwaniu takich podobie stw u yteczne okaza y si do wiadczenia ze rodkami halucynogennymi, jak np.ń ż ł ę ś ś delizyd i meskalina*. Do liczna grupa malarzy eksperymentowa a tymi rodkami pod kontrol psychiatryczn . Wieluść ł ś ą ą spo ród nich stwierdzi o, i pami ekstatycznych wizji i prze y , poczucie zmiany w asnej psychiki i otaczaj cegoś ł ż ęć ż ć ł ą wiata, wzmo enie zdolno ci prze ywania - da y im mo no prze amania konwencji plastycznych, którym dot dś ż ś ż ł ż ść ł ą

ulegali, wzbogaci y ich wyobra ni twórcz i doprowadzi y do zmiany stylu w kierunku sztuki wizjonerskiej. Teł ź ę ą ł prze ycia przypominaj ol nienie schizofreniczne i zjawisko zmiany stylu spotykane u niektórych malarzy chorych naż ą ś schizofreni .ęOl nienie schizofreniczne ukaza o Alfredowi Rubinowi wiat dozna psychotycznych i wyznaczy o kierunek jegoś ł ś ń ł dalszej twórczo ci plastycznej i literackiej. Odnosi si wra enie, e bez w asnych prze y psychotycznych nie móg byś ę ż ż ł ż ć ł on stworzy tak dziwnej, gro nej i groteskowej wizji, jak da w swoim dziele Po tamtej stronie**. W swojejć ź ą ł autobiografii Kubin daje opis niezwyk ego prze ycia o typie ol nienia:ł ż ś...Zdarzy o mi si co szczególnie niezwyk ego i rozstrzygaj cego dla mojej psychiki, czego dzisiaj jeszcze dobrze nieł ę ś ł ą rozumiem, aczkolwiek wiele o tym my la em (...). Nagle ca e otoczenie ukaza o mi si ja niejsze i ostrzejsze, jakby wś ł ł ł ę ś innym wietle. W twarzach otaczaj cych mnie osób spostrzeg em nagle co dziwnie zwierz co-ludzkiego. Wszystkieś ą ł ś ę d wi ki sta y si szczególnie obce, oderwane od swojej przyczyny. Rozbrzmiewa a jakby drwi ca, zagra aj ca wspólnaź ę ł ę ł ą ż ą mowa, której nie mog em zrozumie , lecz która jak gdyby tai a w sobie upiorne, wewn trzne znaczenie. Posmutnia em,ł ć ł ę ł chocia równocze nie przenikn a mnie dziwna b ogo (...). I nagle nasz y mnie wizje czarno-bia ych obrazów; nie daż ś ęł ł ść ł ł si opisa , jakie bogactwo przedstawi o si mojej wyobra ni. Opu ci em szybko teatr, poniewa muzyka i wiat aę ć ł ę ź ś ł ż ś ł przeszkadza y mi i b dzi em bez celu ciemnymi ulicami, wci ow adni ty, dos ownie zgwa cony przez ciemn si ,ł łą ł ąż ł ę ł ł ą łę która wyczarowywa a przed moj dusz przedziwne zwierz ta, domy, krajobrazy, groteskowe i przera aj ce sytuacje.ł ą ą ę ż ą

W czasie psychozy ujawni a si u J. Ensora zmiana stylu, podobnie jak w twórczo ci C. F. Hilla i I. E.ł ę ś Josephsona, tak jakby choroba wyzwoli a u nich oryginalny talent, sp tany przedtem kanonami akademickiej sztuki.ł ęNale y odró ni twórczo plastyczn w schizofrenii, "spontaniczn ", od "kierowanej", któr spotyka si w szpitalnychż ż ć ść ą ą ą ę pracowniach plastycznych, prowadzonych przez plastyków i psychoterapeutów w ramach tzw. artoterapii. Ta kierowana twórczo cz sto bywa wtórna; wida w niej sugestie terapeutów, a tak e wp ywy teoriiść ę ć ż ł psychoanalitycznych. Traci ona wskutek tego swoisty, "bezczasowy" charakter. Ta bezczasowo , niezale no odść ż ść jakichkolwiek konwencji i norm, wyobcowanie z rzeczywisto ci realnej, ale nieca kowite od niej odizolowanie, mo eś ł ż by idealnym przyk adem twórczo ci samorodnej, najbardziej naturalnego wyzwolenia si talentu. Te cechy i brakć ł ś ę ewolucji, która jest w a ciwa sztuce normalnej, zbli aj twórczo chorych na schizofreni do dzie malarzył ś ż ą ść ę ł "naiwnych". Tych reprezentantów odr bnego nurtu sztuki tzw. "prymitywnej" A. Jackowski nazwa trafnie "Innymi" wę ł swoim katalogu po wi conym polskim "prymitywom"***. Inno tych artystów jest podobna do "inno ci" chorych naś ę ść ś schizofreni nie tylko w ich dzie ach, lecz tak e w ich yciorysach, w których niekiedy mo na si dopatrzy wielu cechę ł ż ż ż ę ć patopsychicznych, mog cych przemawia za tym, e niektórzy z nich nale do kr gu psychozy rozszczepieniowej.ą ć ż żą ę Tak g o n malark amatork , chor psychicznie i nigdy nie leczon , by a Francuzka znana pod artystycznymą ł ś ą ą ą ą ą ł pseudonimem Seraphine.

Artysta, zw aszcza amator, w swoim dziele przejawia w asn osobowo , swoje pragnienia, uczucia ił ł ą ść konflikty. Daje wyraz temu, co tai o si w nim nieznane tak e i jemu samemu. Równocze nie dokonuje wyboru, którył ę ż ś jest aktem wolno ci. Chory na schizofreni , tworz c, próbuje wymkn si z niewoli wrogich si , które nim w adaj .ś ę ą ąć ę ł ł ą Jak zabobonny cz owiek redniowiecza, stwarza plastyczny wizerunek swojego wroga, demona, po to, by go w tymł ś obrazie unieruchomi , zniszczy lub opanowa . Innym razem w poczuciu wszechw adzy lub wszechwiedzy konstruujeć ć ć ł fantastyczne machiny, perpetua mobilia, albo tworzy plany wiatów, którymi w ada lub w których przebywa. Trzebaś ł bowiem mówi o " wiatach", a nie " wiecie" schizofrenicznym, gdy w odró nieniu od naszego spo ecznieć ś ś ż ż ł zaakceptowanego wiata tyle jest " wiatów" schizofrenicznych, ilu jest schizofreników. A skoro te " wiaty" sś ś ś ą projekcj w asnej osobowo ci, to im bogatsza umys owo , im wi ksza fantazja, tym wiat staje si bardziej niezwyk yą ł ś ł ść ę ś ę ł i poetycki. Choroba psychiczna nie tworzy talentu, ale mo e go wyzwoli , spot gowa si y twórcze, nada pi tnoż ć ę ć ł ć ę niepowtarzalnej oryginalno ci.śMo na zada pytanie, czy plastyczny obraz wiata, jaki stwarza artysta w schizofrenii, a wi c obraz wiata jegoż ć ś ę ś wewn trznych prze y , jest "chory", patologiczny, czy te jest on swoistym, zobiektywizowanym "portretemę ż ć ż psychologicznym", czy twórczo jako akt spontaniczny nie jest wyrazem pozytywnych, "zdrowych" tendencji, ch ciść ę ą wydobycia si z samotno ci autystycznych prze y i przekazania informacji o nich.ę ś ż ć

* R. Master, J. Houston: L'art psychodelique. Pont Royal, Paris 1968.** A. Kubin: Po tamtej stronie. PWN, Warszawa 1968.*** Inni. Od Nikifora do G owackiej. Opra . A. Jackowski. Wyd. Pracownia Badania Sztuki Nieprofesjonalnej Instytutu Sztuki PAN. CBWA, Warszawa 1965.ł ć

30

W. Kiirbitz nazwa realizmem intelektualnym sposób widzenia i odtwarzania wiata przez dziecko. Ma onł ś polega na tym, e dziecko w swych obrazach zaznacza fakty i szczegó y, które wiadomy artysta pomija zgodnie zć ż ł ś obiektywnie spostrzegan rzeczywisto ci . W rysunkach dzieci cz sto spotyka si mi dzy innymi zjawiskoą ś ą ę ę ę "przezierania" (transparencji) niewidocznych w rzeczywisto ci szczegó ów. Na przyk ad u osoby widzianej z profiluś ł ł jest zaznaczona para oczu; u cz owieka siedz cego w samochodzie narysowana jest równie dolna po owa cia a,ł ą ż ł ł chocia w rzeczywisto ci zas ania j karoseria. Ten realizm intelektualny spostrzega si równie w plastyce chorych naż ś ł ą ę ż schizofreni , przy czym odtwarzaj oni w asn rzeczywisto , my l bowiem na swój sposób logicznie, interpretuj cę ą ł ą ść ś ą ą racjonalnie zdarzenia rzeczywiste ze swymi urojeniami a niezgodnie z obiektywn rzeczywisto ci . E. Minkowskią ś ą nazwa ten sposób my lenia chorobliwym racjonalizmem (rationalisme morbide). cz c termin Kiirbitza (realizmł ś Łą ą intelektualny) z poj ciem stworzonym przez Minkowskiego, mo na by twórczo plastyczn w schizofrenii nazwaę ż ść ą ć realizmem patologicznym.Dla psychiatry niewymierzalne i nieprecyzyjne okre lenia psychologiczne i psychopatologiczne, którymi pos uguje siś ł ę w swojej pracy, s terminami tak realnymi, jak dla fizyka poj cie ci aru i masy. wiat nieistniej cy dla zdrowych, leczą ę ęż Ś ą istniej cy w umy le chorego, mo e by dla niego bardziej realny ni derealizacyjnie prze ywana pseudorzeczywistoą ś ż ć ż ż ść teatralnych pozorów.

W polskiej kazuistyce psychiatrycznej jest znana interesuj ca twórczo chorego na schizofreni artystyą ść ę samouka, Edmunda Monsiela, którego zbiór 553 zachowanych rysunków i szkiców, opatrzonych inskrypcjami o tre ciś religijno-pos anniczej, mo e by rodzajem albumu ilustruj cego plastycznie obraz schizofrenii.ł ż ć ąMonsiel urodzi si w r. 1897; zmar w r. 1962 wskutek komplikacji pogrypowych. Mia wykszta cenie podstawowe.ł ę ł ł ł Przed wojn prowadzi niewielki sklep w prowincjonalnym miasteczku. Po wojnie pracowa jako wagowy w cukrowni.ą ł ł Z natury by skryty, ch odny wobec otoczenia, nie przejawia szczególnych zainteresowa , zw aszcza w zakresie sztukł ł ł ń ł plastycznych. Zachorowa psychicznie w r. 1943. Mimo e nie by osobi cie zagro ony, w przekonaniu, e grozi muł ż ł ś ż ż aresztowanie przez Niemców, ukrywa si do ko ca wojny na ciemnym, nie opalanym strychu. Zmieni si wówczas,ł ę ń ł ę sta si dziwaczny, unika nawet najbli szych osób, przesta dba o siebie. Po wojnie zamieszka samotnie. Z pracył ę ł ż ł ć ł wywi zywa si dobrze, lecz stroni od wszelkich kontaktów. Sta si przesadnie religijny. Raz tylko zwierzy sią ł ę ł ł ę ł ę s siadowi, e widzi niezwyk e rzeczy, które by zadziwi y ludzko .ą ż ł ł śćPo jego mierci okaza o si , e przez ostatnie dwadzie cia lat ycia czas wolny po wi ca rysowaniu, o czym nikt zś ł ę ż ś ż ś ę ł otoczenia nie wiedzia . Rysunki te i inskrypcje* s reprezentatywn ilustracj kryteriów sztuki schizofrenicznej, toteł ą ą ą ż nawet bez informacji o yciu Monsiela mo na by na ich podstawie ustali rozpoznanie jego choroby.ż ż ć

H. Rennert zalicza do formalnych kryteriów ekspresji plastycznej w schizofrenii formy dziwaczne, barokowe, manieryczne, nat ok form i postaci, cis e wype nienie po brzegi kompozycji (horror vacui), wkomponowanie wł ś ł ł rysunek elementów pisma, stereotypie, iteracje, w postaci wype niaj cych ca powierzchni obrazu powtarzaj cych sił ą łą ę ą ę kszta tów, symboli itp., stereotypowe powtarzanie si poszczególnych motywów w ca ych seriach obrazów,ł ę ł geometryzacj i schematyzacj formy, dekompozycj postaci ludzkich i zwierz cych, ornamentalne wype nienie t a,ę ę ę ę ł ł zwielokrotnienie cz ci cia a postaci, dziwaczne, neomorficzne monstra. Do kryteriów tre ciowych Rennert zaliczaęś ł ś zamkni t , ornamentaln kompozycj formy, np. arabeski; do szczególnie ulubionych tematów maj nale eę ą ą ę ą ż ć przedstawienia magiczne i alegoryczne, o dziwacznej symbolice, zw aszcza o tematyce religijnej i seksualnej, portrety zł wyrazi cie zaznaczonymi oczami, uszami, r kami, elementami uwidoczniaj cymi poczucie zagro enia, obserwowania zś ę ą ż zewn trz, psychicznego obna enia osobowo ci chorego.ą ż ś

Jest pewne, e Monsiel przed zachorowaniem nigdy nie rysowa ani nie interesowa si sztuk . Jego pierwszeż ł ł ę ą rysunki pochodz z okresu Wielkanocy 1943 r. W rysunku opatrzonym napisem "Pan Jezus objawi si w Wielki Pi teką ł ę ą 1943 r." mo na dopatrywa si z du ym prawdopodobie stwem plastycznego przedstawienia momentu ol nieniaż ć ę ż ń ś schizofrenicznego. Wyobra a on twarze wy aniaj ce si z desek jakiego oszalowania, chyba strychu, na którymż ł ą ę ś Monsiel wówczas si ukrywa . Na niektórych z tych rysunków pojawia si jakby ukradkiem twarz diabelska.ę ł ę Prawdopodobnie s to wizerunki pierwszych halucynacji Monsiela. Poniewa wi kszo rysunków jest opatrzonaą ż ę ść datami, mo na ledzi ewolucj jego choroby i twórczo ci. Ju wkrótce tragiczny spokój i ch ód, bij cy z wielkich,ż ś ć ę ś ż ł ą czarnych powierzchni portretów Chrystusa ust puje dramatycznemu chaosowi popl tanych dziwaczn arabesk linii, zę ą ą ą których t a wy aniaj si poszczególne oczy, wyszczerzone z by, groteskowe, cz sto gro ne twarze.ł ł ą ę ę ę ź

Podobnie jak w halucynacjach widzianych pod wp ywem delizydu, co wykaza y w asne do wiadczeniał ł ł ś przeprowadzone w krakowskiej Klinice Psychiatrycznej, twarze te zwielokrotniaj si , formy przechodz jedna wą ę ą drug , staj si coraz bardziej dziwaczne, odrealnione, czasem przechodz w czyst abstrakcj . W rysunku Kompozycjaą ą ę ą ą ę z twarz powstaje szczytowy chaos ob dnego widzenia, nosz cy pi tno kosmicznej katastrofy. Nie pozosta o juą łę ą ę ł ż niemal nic z form dawnego, realnego wiata.ś

* J. Mitarski: Psychiatryczne aspekty twórczo ci Edmunda Monsiela. W broszurze: wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wo uczyna. Wystawa rysunków z latś Ś ż 1942-1962. Wyd. Stowarzyszenie Historyków Sztuki, Kraków 1963. - Zob. te . J. Mitarski, I. Trybowski: wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wo uczyna.ż Ś ż Wystawa rysunków. Wyd. Towarzystwo Przyjació Sztuk Pi knych w Warszawie, Warszawa 1964.ł ę

31

Zas ug wielkiego i powsta ego niemal natychmiast w czasie psychozy talentu artysty amatora jest fakt, e i to skrajnieł ą ł ż chorobliwe dzie o podlega dyscyplinie twórczej. W tym okresie Monsiel nie opatruje swych rysunków napisami.ł Milczy, jakby brak mu by o s ów do opisania przera aj cych prze y , ale z obrazów tych przebija l k i poczucieł ł ż ą ż ć ę gro cej katastrofy. Z tego nat oku rozkojarzonych linii i kszta tów, z tej "sa aty obrazów" (okre lenia tego u y H.żą ł ł ł ś ż ł Rennert przez analogi do "sa aty s ownej"), po kilku miesi cach konkretyzuje si nowy, sztywny i niemal juę ł ł ą ę ż niezmienny do ko ca twórczo ci obraz psychotycznego wiata, w którym Monsiel znajduje ocalenie, staje siń ś ś ę pos annikiem Boga. Role si odwróci y: wiat ju nie grozi jemu, to on grozi wiatu, obejmuje nad nim moralnł ę ł ś ż ś ą w adz . Wynika to jasno z licznych inskrypcji na rysunkach, pisanych stylem patetycznym, wzorowanym na Pi mieł ę ś w.; wiadcz one o urojeniach pos anniczych i wielko ciowych, o dwoisto ci uczuciowej, przejawiaj cej si wś ś ą ł ś ś ą ę

doktrynerskiej mi o ci do ludzi i równoczesnej surowej, niewybaczaj cej postawie. Monsiel jest g boko przekonany oł ś ą łę swoim pos annictwie i swojej wielko ci, a przecie do ko ca ycia nie zdradza przed nikim swoich uroje i swojejł ś ż ń ż ń twórczo ci. Wobec wiata jest skromnym, samotnym, zaniedbanym dziwakiem, w swoim schizofrenicznym wiecie jestś ś ś wybra cem Boga, który pisze dumnie: "Twórczo ma ko ca nie ma i nie b dzie; kto pójdzie ze mn , ten szcz cień ść ń ę ą ęś zdob dzie".ęW tym okresie tworzenia "nowego wiata" na gruzach wiata rozbitego przez psychoz , który by mo na nazwaś ś ę ż ć wiatem "teomorficznym", gdy wype nia go bez reszty bóstwo, nast puje uspokojenie i konkretyzacja formy. Znikajś ż ł ę ą

niesamowite maski, gro nie wyszczerzone paszcz ki, a je li si pojawiaj , to jako przypomnienie niebezpiecze stwaź ę ś ę ą ń z a, ale ju jakby oswojone, podporz dkowane idei wszechistniej cego Boga. Ukazuj si i ju pozostan na zawsze,ł ż ą ą ą ę ż ą wype niaj c szczelnie obraz niezliczonej liczby w satych twarzy, przenikliwie patrz cych oczu i r k wyci gni tychł ą ą ą ą ą ę patetycznym gestem, wskazuj cych i nakazuj cych. Z nich s zbudowane monumentalne mimo miniaturowej techniki,ą ą ą postacie wi tych, nimi wype nione jest bez reszty t o, one tworz charakterystyczny ornament ograniczaj cy obraz. Toś ę ł ł ą ą usztywnienie form jest chyba wyrazem ch ci stworzenia adu i harmonii, rodzajem adaptacji koncepcji formalnej.ę ł

Twórczo Monsiela ma w ski zakres tre ci i formy. Po krótkim okresie katastroficznego prze omu osi gaść ą ś ł ą swoj doskona o i nie wykazuje dalszej ewolucji. Nie umniejsza to jednak jej warto ci. Monsiel w swoim zakresieą ł ść ś dzia a mia o i pewnie, tak jak nie ma w tpliwo ci co do wiata, który zrodzi si w jego wyobra ni. Rzeczywistoł ś ł ą ś ś ł ę ź ść by a dla niego nik ym cieniem. Prawdziwe ycie zaczyna o si , gdy w mrocznej izdebce wys uchiwa g osuł ł ż ł ę ł ł ł przemawiaj cego Boga, ukazuj cego mu przedziwne wizje i nakazuj cego rysowa i pisa w celu nawróceniaą ą ą ć ć ludzko ci.ś

Trudno mówi w odniesieniu do Monsiela o regresji, cz sto wymienianej jako jedna z cech schizofrenicznejć ę plastyki. Wydaje si , e zbyt pochopnie wnioskuje si o niej u dyletantów, którzy zaczynaj rysowa dopiero w czasieę ż ę ą ć choroby. Nieraz pozorna regresja mo e by po prostu dowodem niesprawno ci technicznej i braku talentu plastycznego.ż ć ś U Monsiela nale a oby mówi nie tylko o "progresji", lecz nawet o eksplozji uzdolnie plastycznych zrodzonych wż ł ć ń psychozie. Jego twórczo spe ni a rol katartyczn ; uwolni a go od l ku, nada a mu w jego oczach wysok rangść ł ł ę ą ł ę ł ą ę spo eczn .ł ąB dem by oby s dzi , e rysunki Monsiela s tylko odbiciem jego schizofrenicznego wiata. Nie by on bowiemłę ł ą ć ż ą ś ł jedynie chorym psychicznie, który rysuje w czasie choroby, a rysunki jego s plastycznym odbiciem prze yą ż ć psychotycznych. Chory na schizofreni nie dba o ad, tworzy wizj wiata tak, by si zgadza a z jego do wiadczeniemę ł ę ś ę ł ś patologicznie zmienionym. Monsiel by chorym psychicznie samorodnym artyst . Dlatego jego rysunki, choł ą ć niesamowite i budz ce niepokój, s zharmonizowane i poddane dyscyplinie twórczej. Artysta zdrowy i jego dzie o - toą ą ł zjawiska odr bne, które mo na rozpatrywa oddzielnie. Chory psychicznie jest ci le zwi zany ze sw twórczo ci ,ę ż ć ś ś ą ą ś ą wyra a ona bowiem bezpo rednio jego psychik . Mo na j zrozumie w pe ni dopiero poznawszy prze ycia chorego.ż ś ę ż ą ć ł żWolno s dzi , e dla Monsiela jego praca artystyczna mia a inne znaczenie ni dla wiadomego artysty. Nie wiadomoą ć ż ł ż ś do jakiego stopnia rozumia on zwi zane ze sztuk zagadnienia estetyki i warsztatu plastycznego. Jego liczne szkiceł ą ą dowodz , e wiadomie dokonywa on pewnych prób i poszukiwa . Impulsem do tworzenia by y u niego sprawyą ż ś ł ń ł pozaartystyczne, jego urojeniowe przekonanie, e jest pos annikiem Boga, e jego rysunki i inskrypcje nawrócż ł ż ą ludzko na w a ciw drog . Te pozaartystyczne cele przywodz na my l sztuk prehistoryczn . Dla twórcówść ł ś ą ę ą ś ę ą malowide z grot Lascaux i Altamiry g ównym celem by o prawdopodobnie równie magiczne dzia anie ich sztuki.ł ł ł ż ł

Monsiel jest rzadkim przyk adem wyzwolenia przez chorob talentu i inspiracji twórczej, a forma i tre jegoł ę ść rysunków s w wielkiej mierze zwi zane z jego patologicznym widzeniem wiata. Jego dzie a, jak i prace innychą ą ś ł uzdolnionych chorych na schizofreni , s jak gdyby artystycznym apelem wiata psychozy do ludzi zdrowych, aę ą ś sugestywno tej sztuki wskazuje na fakt, e nie jest ona nam ca kiem obca. Ods ania nam nie tylko ów wiat, leczść ż ł ł ś tak e cz stk naszego bardzo intymnego, prywatnego wiata magii, absurdalnych my li, fantazji, marze sennych iż ą ę ś ś ń mechanizmów, do których niech tnie przyznajemy si nieraz wobec siebie samych.ę ę

Nietypowy obraz kliniczny

Mimo du ej ró norodno ci psychopatologicznej, mo na w przybli eniu opisa obraz kliniczny schizofrenii.ż ż ś ż ż ć Zdarzaj si jednak obrazy nietypowe, które nastr czaj trudno ci klasyfikacyjne. Mo na je podzieli na pi grup; są ę ę ą ś ż ć ęć ą to: schizofrenia nawracaj ca, psychoza schizoafektywna, zespo y schizofrenopodobne, schizofrenia o przebieguą ł rzekomonerwicowym i zespo y urojeniowe (ta ostatnia grupa jest omówiona osobno).ł

32

Schizofrenia nawracaj caąSchizofreni nawracaj c (schizophrenia recurrens) charakteryzuje wyst powanie w ró nych odst pach czasu,ę ą ą ę ż ę

niekiedy do regularnych, krótkotrwa ych epizodów psychotycznych, zazwyczaj przebiegaj cych podobnie,ść ł ą najcz ciej o obrazie katatonicznym, onejroidalnym lub ostrym paranoidalnym. Mi dzy epizodami psychotycznymięś ę chory nie wykazuje objawów poschizofrenicznych zmian osobowo ci. Tym ró ni si ta forma psychozy od nawrotówś ż ę schizofrenicznych, które zdarzaj si w typowej schizofrenii, ale zostawiaj po sobie cho by nieznaczne zmianyą ę ą ć osobowo ci.ś

Psychoza schizoafektywnaPsychoza schizoafektywna lub mieszana (psychosis schizoaffectiva vel mixed) stanowi przeci cie si dwóchę ę

wielkich kr gów psychotycznych: schizofrenicznego i cyklofrenicznego. Elementy obu mieszaj si ze sob w takę ą ę ą ró nym stopniu, e rozpoznanie stale waha si mi dzy schizofreni a cyklofreni .ż ż ę ę ą ąCz sto kr gu cyklofrenicznego m c wtr ty urojeniowe. W fazie maniakalnej wzmo ony nastrój choregoę ść ę ą ą ę ż predysponuje niekiedy do powstawania uroje wielko ciowych. W nastroju pogodnym autoportret jest zawszeń ś ja niejszy: cz owiek czuje si lepszy, m drzejszy, pi kniejszy, a gdy nastrój przekroczy normalne granice oscylacji i zś ł ę ą ę radosnego zmieni si w maniakalny, wówczas obraz samego siebie atwo ulega patologicznemu przejaskrawieniu, coę ł otoczenie odbiera jako urojenia wielko ciowe.śUrojenia prze ladowcze tworz si zazwyczaj w zwi zku z oporem, jaki otoczenie stawia nadmiernej aktywno ciś ą ę ą ś chorego. Trudno ci diagnostyczne powstaj wówczas, gdy element urojeniowy wysuwa si na plan pierwszy iś ą ę przes ania wzmo ony nastrój chorego.ł ż

Dla depresji do typowe s urojenia grzechu, unicestwienia, zag ady i katastrofy. Cz ciej wyst puj one uść ą ł ęś ę ą ludzi starszych, mo e dlatego, e z natury sk onni s oni do robienia bilansu swego ycia i rozwa ania nad jegoż ż ł ą ż ż nico ci . Rzadziej wyst puj urojenia prze ladowcze; nawet gdy chory odczuwa rzekomo wrogi stosunek otoczenia doś ą ę ą ś siebie, traktuje to jako s uszn kar . Podobnie jak w zespo ach maniakalnych, przewaga elementu urojeniowegoł ą ę ł utrudnia rozpoznanie.Obni enie nap du ruchowego w depresji mo e przypomina zahamowanie katatoniczne (stupor depressius), a jegoż ę ż ć wzmo enie w manii - podniecenie katatoniczne (furor maniacalis). Podwy szony nastrój w schizofrenii hebefrenicznej,ż ż a obni ony w schizofrenii prostej mo e myli si z faz maniakaln lub depresj cyklofrenii.ż ż ć ę ą ą ąMomentem ró nicuj cym w tych w tpliwych przypadkach jest dystans dziel cy obserwatora od chorego, to coż ą ą ą Eugeniusz Bleuler okre la poj ciem syntonii - wspó brzmienia. Chory z kr gu schizofrenicznego jest daleki,ś ł ę ł ę niezrozumia y, zaskakuje swoimi reakcjami, wskutek czego staje si dziwny lub staje si dziwaczny, gdy si do jegoł ę ę ę niezwyk o ci przyzwyczaimy. Chory z kr gu cyklofrenicznego jest bliski, a jego zachowanie si nie jest niezrozumia e;ł ś ę ę ł atwiej wczu si w to, co prze ywa, nie jest wi c dziwny ani dziwaczny.ł ć ę ż ę

Ale syntonia jest poj ciem relatywnym, zale y zarówno od obserwowanego, jak i od obserwatora. W schizofrenii mo eę ż ż si zmniejszy , gdy si chorego lepiej rozumie i wi ksz si czuje do niego sympati . Z drugiej strony w cyklofreniię ć ę ę ą ę ę syntonia mo e zosta zak ócona niepokojem, jaki stwarza wokó siebie chory maniakalny czy te zak ócona uporemż ć ł ł ż ł chorego depresyjnego.

Wa n rol w rozpoznaniu odgrywa sylwetka przedchorobowa. Przewaga syntonii (kierunku "do" otoczenia)ż ą ę powoduje, e nawet w schizofrenii rozszczepienie - schizis - mi dzy chorym a otaczaj cym go wiatem jest s absze;ż ę ą ś ł chory jest bardziej syntoniczny, wspó brzmi z otoczeniem, co mo e utrudnia rozpoznanie (odró nienie od cyklofrenii),ł ż ć ż ale co na pewno u atwia leczenie. Z drugiej strony przedchorobowa sylwetka schizoidalna (przewaga postawy "od"ł otoczenia) sprawia, e w cyklofrenii brak jest zwyk ej w tej chorobie syntonii. Gdy do cz si jeszcze elementy zż ł łą ą ę kr gu schizofrenicznego - urojeniowe, katatoniczne, hebefreniczne - diagnoza ró niczkowa jest naprawd trudna.ę ż ęCyrkularny przebieg schizofrenii - nawroty bez objawów wyra nej degradacji - stwarza dodatkow analogi zź ą ę cyklofreni .ą

Przedstawione trudno ci diagnostyczne uzasadniaj s uszno stworzenia osobnego poj cia klasyfikacyjnego wś ą ł ść ę postaci psychozy z przecinaj cych si kr gów - psychozy mieszanej lub schizoafektywnej.ą ę ę

Zespo y schizofrenopodobnełSchizofreni i cyklofreni zalicza si do tzw. psychoz endogennych (wed ug terminologii psychiatrii j zykaę ę ę ł ę

niemieckiego) lub funkcjonalnych (wed ug terminologii psychiatrii j zyka angielskiego). Oba poj ciał ę ę "wewn trzpochodny" i "czynno ciowy" wskazuj na to, e etiologia choroby jest nieznana. Zdarza si jednak, e obrazą ś ą ż ę ż schizofreniczny, podobnie zreszt jak cyklofreniczny, mo e wyst pi w psychozie, której przyczyna, jak si zdaje, nieą ż ą ć ę ulega w tpliwo ci. Czasem przyczyna ta ujawnia si dopiero po d u szej obserwacji chorego i po wykonaniu wieluą ś ę ł ż nieraz bada pomocniczych, tote pocz tkowo psychoza jest traktowana jako schizofrenia lub cyklofrenia.ń ż ąRó norodne czynniki etiologiczne zgrupowa mo na w trzy klasy: organiczn , padaczkow i reaktywn .ż ć ż ą ą ą

a. OrganiczneZasadniczym kryterium klasyfikacji psychiatrycznej jest obraz psychopatologiczny; tzw. psychozy organiczne

lub zespo y psychoorganiczne charakteryzuj si przede wszystkim zaburzeniami pami ci, manifestuj cymi si ostroł ą ę ę ą ę lub przewlekle.

33

Gdy psychoz o obrazie schizofrenopodobnym traktuje si jako psychoz organiczn , z kryteriumę ę ę ą psychopatologicznego przechodzi si na kryterium etiologiczne.ęNie jest to post powanie konsekwentne, zw aszcza e dotychczas nie wiemy, czy przyczyn psychoz endogennych nieę ł ż ą s zmiany organiczne o rodkowego uk adu nerwowego, jak zreszt wielu psychiatrów uwa a o i uwa a. O etiologiią ś ł ą ż ł ż wyra nie organicznej mo na jednak mówi wówczas, gdy dost pnymi badaniami organiczne uszkodzenie mózgu udaź ż ć ę si wykaza . Z drugiej strony opieranie si wy cznie na obrazie psychopatologicznym mo e by ryzykowne. Nie tylkoę ć ę łą ż ć psychozy endogenne, lecz te nerwice mog mie pod o e organiczne i nieumiej tno jego wykrycia mo e sko czyż ą ć ł ż ę ść ż ń ć si dla chorego fatalnie. Jako przyk ad mog s u y zespo y nerwicowe w pocz tkach choroby nowotworowej,ę ł ą ł ż ć ł ą nadczynno ci tarczycy, gru licy p uc, chorób uk adu kr enia, mia d ycy naczy mózgowych, guza mózgu itp.ś ź ł ł ąż ż ż ń Podobnie zespo y psychotyczne przypominaj ce cyklofreni czy schizofreni mog maskowa ró nego rodzajuł ą ę ę ą ć ż schorzenia somatyczne, np. zapalenie mózgu, ki mózgow , guz mózgu, chorob go cow , zatrucia wewn trz- iłę ą ę ść ą ą zewn trzpochodne, ostre zaburzenia hormonalne, zw aszcza kory nadnerczy itp.ą łZ punktu widzenia psychiatrycznego w takich wypadkach u atwia rozpoznanie obecno cech zespo uł ść ł psychoorganicznego. Nie zawsze jednak cech tych mo na si doszuka . Poza tym schizofrenia o ostrym przebiegu maż ę ć wiele cech wspólnych z ostrym zespo em psychoorganicznym; w jednym i drugim przypadku na pierwszy plan wysuwał si zam cenie. Pomoc w ustaleniu w a ciwego rozpoznania jest dok adny wywiad od otoczenia. Nale y w nim zwrócię ą ą ł ś ł ż ć uwag na takie elementy, jak choroby gor czkowe poprzedzaj ce wybuch psychozy, chorob go cow , niewydolnoę ą ą ę ść ą ść kr enia, w troby, nerek, robaczyc , zaka enie ki owe, mo liwo zatrucia przewlek ego czy ostrego, alkoholizm,ąż ą ę ż ł ż ść ł narkomani , uraz czaszki, zaburzenia endokrynne itd.ęJu sama anamneza mo e skierowa dalsze badania na w a ciwy tor, np. choroba gor czkowa o niejasnej etiologii,ż ż ć ł ś ą po czona z silnymi bólami g owy i stanami zamroczenia, nasuwa podejrzenie zapalenia mózgu. Dok adne badaniełą ł ł somatyczne, zw aszcza neurologiczne, pozwala niekiedy z miejsca zmieni rozpoznanie ze schizofrenii na zespół ć ł schizofrenopodobny w przebiegu choroby organicznej, np. mowa dysartryczna, nierówno czy nieokr g o renic,ść ą ł ść ź brak reakcji na wiat o ka my le o pora eniu post puj cym; dyskretne objawy neurologiczne mog by jedynś ł żą ś ć ż ę ą ą ć ą oznak guza mózgu. Marsko w troby mo e nasuwa podejrzenie psychozy na tle autointoksykacji, a niewydolnoą ść ą ż ć ść kr enia - na tle niedotlenienia mózgu.ążDalsze post powanie diagnostyczne, w szczególno ci dobór odpowiednich bada pomocniczych, nale y prowadzi poę ś ń ż ć konsultacji z innymi specjalistami - internist , neurologiem, neurochirurgiem, specjalist w chorobach zaka nych itd.ą ą ź To samo oczywi cie dotyczy leczenia. Konsultacja odpowiednich specjalistów mo e uchroni chorego przed mylnymś ż ć rozpoznaniem i niew a ciwym leczeniem, a psychiatr - przed zbytnim doszukiwaniem si "organiki" lub przedł ś ę ę przesadnym "psychologizowaniem".

b. PadaczkowePadaczka mo e objawi si w postaci epizodów psychotycznych, trwaj cych od kilku minut do kilku tygodni,ż ć ę ą

a nawet miesi cy. Niekiedy ich obraz kliniczny przypomina schizofreni , zw aszcza katatoniczn lub onejroidaln .ę ę ł ą ą Rozpoznanie na ogó nie jest trudne, gdy chory ju przed psychoz cierpia na ataki padaczkowe. Ataki padaczkoweł ż ą ł mog wyst pi w trakcie leczenia insulinowego, oczywi cie nie mog by wówczas podstaw do rozpoznania psychozyą ą ć ś ą ć ą padaczkowej.

Wi kszego, jak si zdaje, krytycyzmu wymaga interpretacja bada elektroencefalograficznych, wę ę ń szczególno ci nale y by ostro nym w rozpoznawaniu padaczki skroniowej jedynie na podstawie obrazuś ż ć ż elektroencefalograficznego. W przebiegu schizofrenii cz sto obserwuje si zmiany elektroencefalograficzne, które sę ę ą nast pstwem samego procesu chorobowego lub stosowanych metod leczniczych.ę

Od kilkunastu lat obserwuje si w psychiatrii du e zainteresowanie padaczk skroniow , co prawdopodobnieę ż ą ą nale y wi za z udoskonaleniem metod diagnostycznych (elektroencefalografia). W zwi zku z tym wielu psychiatrówż ą ć ą rozpoznaje padaczk skroniow tam, gdzie dawniej rozpoznaliby schizofreni . W dyskusyjnych przypadkach trudnoę ą ę rzeczywi cie zadecydowa , które stanowisko jest s uszne. Czasem decyduje dowód ex juvantibus; gdy leczenieś ć ł przeciwpadaczkowe oka e si skuteczne, wówczas lekarze s sk onni przyj rozpoznanie padaczki, a gdy nieskuteczneż ę ą ł ąć - sk aniaj si bardziej do rozpoznania schizofrenii.ł ą ę

c. ReaktywneSilny wstrz s emocjonalny mo e wyzwoli reakcj psychotyczn . Jej obraz niekiedy przypomina schizofreni .ą ż ć ę ą ę

Istniej jednak pewne ró nice. Przede wszystkim tre prze y psychotycznych w psychozie reaktywnej obraca sią ż ść ż ć ę wokó bod ca wyzwalaj cego psychoz . Cz sto te wyst puj elementy yczeniowe, np. po stracie ukochanej osobył ź ą ę ę ż ę ą ż chory prze ywa z ni wspólne chwile lub w wypadku reakcji na uwi zienie z rado ci przys uchuje si u askawieniu iż ą ę ś ą ł ę ł cieszy si wolno ci (ob d u askawienia). Niekiedy na pierwszy plan wysuwaj si cechy histeryczne. Nierzadkoę ś ą łę ł ą ę psychoza, która zacz a si wyra nie reaktywnie i mia a cechy psychozy reaktywnej, przechodzi stopniowo węł ę ź ł schizofreni . Wstrz s emocjonalny by w tych przypadkach czynnikiem wyzwalaj cym schizofreni .ę ą ł ą ę

34

Schizofrenia o przebiegu nerwicowymW stosunkowo du ym odsetku przypadków nie mo na - przynajmniej z pocz tku - ustali rozpoznania; wahaż ż ą ć

si ono mi dzy nerwic czy zaostrzeniem psychopatii a schizofreni . Czasem dopiero po miesi cach lub latachę ę ą ą ą wyst puj wyra ne objawy schizofreniczne, najcz ciej ju w postaci degradacji lub zespo ów urojeniowych.ę ą ź ęś ż ł

Objawy o charakterze nerwicowym czy psychopatycznym mog by ró norodne: uporczywe skargią ć ż hipochondryczne, natr ctwa, zachowanie si histeryczne, zaostrzenie si cech psychastenicznych, by wymieni cz cieję ę ę ć ęś spotykane. Co nasuwa podejrzenie schizofrenii i m ci spokój psychiatry, e ma tylko z nerwic czy psychopati doą ż ą ą czynienia? S to zwykle wra enia trudne do sprecyzowania; gdyby ich okre lenie przychodzi o atwo, nie by obyą ż ś ł ł ł trudno ci diagnostycznych. Psychiatrzy j zyka niemieckiego okre lili to odczucie schizofrenii jako Pracoxgefiihl.ś ę ś Odgrywa ono wa n rol w codziennej diagnostyce; dzi ki niemu mo na rozpozna schizofreni w pierwszymż ą ę ę ż ć ę zetkni ciu z chorym, nim zd y on cokolwiek powiedzie . Prawdopodobnie w powstaniu Pracoxgefiihl odgrywaj rolę ąż ć ą ę drobne, niejednokrotnie podprogowe postrze enia mimiki, gestykulacji i postawy cia a chorego.ż ł

Zespo y urojeniowe łUwagi ogólne

Zespo y urojeniowe traktuje si zazwyczaj jako odr bn od schizofrenii grup zaburze psychicznych. Jest toł ę ę ą ę ń stanowisko s uszne. Wprawdzie w zespo ach urojeniowych, podobnie jak w schizofrenii, zmiana struktury wiata jestł ł ś istotnym elementem psychozy, to jednak zasadnicza ró nica mi dzy nimi polega na tym, e w schizofrenii zmiana jestż ę ż ca o ciowa, a w zespo ach urojeniowych tylko cz ciowa. W schizofrenii chory staje si innym cz owiekiem, a wł ś ł ęś ę ł zespo ach urojeniowych poza zniekszta conym urojeniowo fragmentem swego wiata pozostaje on tym, kim by ,ł ł ś ł zachowuje swoj osobowo .ą ść

Nastawienia urojeniowe ycia codziennegożNastawienia urojeniowe spotyka si w yciu codziennym i nie traktuje si ich jako chorobowe. Znanymę ż ę

powszechnie zjawiskiem jest zmiana obrazu tej samej osoby pod wp ywem ró norodnych uczu ; ca kiem inaczej widził ż ć ł j ten, kto j kocha, a inaczej ten, który jej si boi lub jej nienawidzi. W obu wypadkach obraz widziany daleko odbiegaą ą ę od rzeczywisto ci. Podobnie zmienia si obraz otaczaj cej rzeczywisto ci pod wp ywem poczucia krzywdy, winy,ś ę ą ś ł zazdro ci i innych utrwalonych postaw emocjonalnych. Inno widzenia wiata mie ci si tu jednak w granicachś ść ś ś ę ró norodno ci dopuszczalnych w spo ecznie akceptowanych normach i dlatego ludzie ci nie s traktowani jako chorzyż ś ł ą psychicznie, mimo e przypominaj oni chorych urojeniowych zarówno pod wzgl dem si y i utrwalenia swych uczu ,ż ą ę ł ć jak te wypaczenia obrazu rzeczywisto ci i z powodu oporno ci na wszelkie próby korekty.ż ś ś

Równie w yciu grup spo ecznych nastawienia urojeniowe odgrywaj istotn rol . Rola ich jest w pewnymż ż ł ą ą ę sensie pozytywna; wzmacniaj one wi grupow przez silne przeciwstawianie si temu wszystkiemu, co do grupy nieą ęź ą ę nale y i przez podkre lenie charakterystycznych cech grupowych. Nale tu przekonania o misji dziejowej, oż ś żą krzywdzie, o z ych cechach, a nawet braku cech ludzkich u osób nale cych do innych grup spo ecznych itp. yj c wł żą ł Ż ą danej grupie spo ecznej, przejmuje si jej nastawienia urojeniowe, a zwi zana z nimi koncentracja uczu jest nieraz takł ę ą ć silna, e dla przyj tej orientacji po wi ca si w asne ycie i z poczuciem dobrze spe nionego obowi zku pozbawia siż ę ś ę ę ł ż ł ą ę ycia innych ludzi. Trwa o spo ecznych nastawie urojeniowych jest du a; mijaj pokolenia, zmieniaj siż ł ść ł ń ż ą ą ę

obiektywne warunki, a one pozostaj nienaruszone.ąJe li jednak uwa a si cz owieka wykazuj cego urojenia za chorego psychicznie, to przede wszystkim dlatego,ś ż ę ł ą

e jego przekonania zbyt ra co odbiegaj od ogólnie przyj tych w danej epoce czy kr gu kulturowym i e jest nimiż żą ą ę ę ż zbyt silnie ow adni ty. Cz owiek taki b dzi - st d ob d - i swym b dzeniem wywo uje niepokój wokó siebie. Czł ę ł łą ą łę łą ł ł ęść struktury jego wiata jest bowiem ra co odmienna od wiata otaczaj cych go ludzi.ś żą ś ą

Klasyfikacja zespo ów urojeniowychłZespo y urojeniowe mo na podzieli wed ug charakteru ich struktury i tematyki. Struktura urojeniowa mo eł ż ć ł ż

by trwa a lub zwiewna, uporz dkowana lub chaotyczna, poj ciowa czy zmys owa. Tematyka zespo ów urojeniowychć ł ą ę ł ł obraca si wokó spraw zwi zanych ze stosunkiem do ludzi, do w asnej roli w spo ecze stwie, do ycia erotycznego ię ł ą ł ł ń ż do w asnego cia a.ł ł

I Klasyfikacja wed ug strukturyłParanojaTerminem paranoja okre la si zespo y urojeniowe o charakterze utrwalonym, uporz dkowanym, ci leś ę ł ą ś ś

poj ciowym. System urojeniowy trwa tu niezmiennie latami, jest zwykle bogato rozbudowany i precyzyjnie logiczny.ę Rzadko zdarza si , by wszystkie trzy kryteria by y spe nione, dlatego rozpoznanie paranoi nie jest cz ste. Niekiedyę ł ł ę okazuje si , e chory przeby w m odo ci skok schizofreniczny i rzekoma paranoja jest stanem zej ciowym, w którymę ż ł ł ś ś utrwali a si cz chorobowego obrazu, a struktura osobowo ci nie uleg a destrukcji.ł ę ęść ś ł

35

ParafreniaTermin parafrenia oznacza zespo y urojeniowe o utrwalonej i uporz dkowanej, ale bardziej zmys owej nił ą ł ż

poj ciowej strukturze (zespo y urojeniowo-omamowe). Najcz ciej spotyka si je u kobiet o st umionych w ci gu yciaę ł ęś ę ł ą ż pragnieniach seksualnych. Nawiedzaj je w nocy m czy ni, a gdy s pobo ne - diab y, pieszcz je i maltretuj ,ą ęż ź ą ż ł ą ą zmuszaj do stosunków. Obraz ten nie jest regu , tematyka mo e by rozmaita, parafrenia wyst puje te u m czyzn.ą łą ż ć ę ż ęż Charakterystyczna jest obecno omamów i iluzji. Przy tym cz ciej ni w schizofrenii spotyka si omamy dotykowe iść ęś ż ę somatyczne, tj. pochodz ce z wn trza cia a.ą ę łPodobnie jak paranoja, parafrenia mo e by stanem zej ciowym lub nawrotem schizofrenii.ż ć ś

W my l obowi zuj cej terminologii przez urojenie rozumie si zmienion patologicznie struktur poj ciow .ś ą ą ę ą ę ę ą Cz sto jednak patologiczna zmiana widzenia rzeczywisto ci obejmuje te sfer zmys ow . Urojenia wówczas cz się ś ż ę ł ą łą ą ę z iluzjami (gdy wytworzony obraz zmys owy ma jaki zwi zek z rzeczywisto ci , np. ha as uliczny jest przekszta conył ś ą ś ą ł ł w g osy ludzkie), i omamami, czyli halucynacjami, gdy tego zwi zku nie mo na wykaza (obraz zmys owy powstajeł ą ż ć ł bez bod ca zewn trznego).ź ę

Zniekszta cenie zmys owego obrazu rzeczywisto ci wyst puje pod wp ywem silnych napi uczuciowych i nieł ł ś ę ł ęć jest samo dowodem choroby psychicznej. Mo e te ono wyst pi w stanach zam cenia wiadomo ci, na pograniczu snuż ż ą ć ą ś ś i czuwania, przy pozbawieniu snu, w zm czeniu, w d ugotrwa ej izolacji, pod wp ywem niektórych rodkówę ł ł ł ś chemicznych (np. delizyd, psilocybina, meskalina, haszysz, kokaina, atropina). Zniekszta cenie obrazu rzeczywisto cił ś wyst puje te przy niedostatecznym dop ywie sygna ów z zewn trz, np. na obwodzie pola widzenia.ę ż ł ł ą

Reakcje urojenioweZespo y urojeniowe o charakterze s abiej utrwalonym i mniej usystematyzowanym s do cz sto reakcj nał ł ą ść ę ą

sytuacj dla chorego zbyt trudn . Trudno sytuacji mo e wynika z zagro enia, z poczucia krzywdy lub winy i zę ą ść ż ć ż niemo no ci zrozumienia aktualnej sytuacji.ż ś

Poczucie zagro eniażW wypadku zagro enia chory nie czuje si bezpiecznie w swoim rodowisku. Niebezpiecze stwo mo e byż ę ś ń ż ć

rzeczywiste, zespó urojeniowy polega wówczas na wyolbrzymianiu istniej cego zagro enia. Sytuacja tego typu zdarzał ą ż si u prze ladowanych grup spo ecznych, w czasach niepewnych, o atmosferze wrogo ci i nieufno ci, u osób, które zę ś ł ś ś powodu swych przekona czy swej przesz o ci musz si ukrywa i maskowa .ń ł ś ą ę ć ć

Zagro enie mo e by urojone. Wówczas l k przed otoczeniem nie jest uzasadniony obiektywn sytuacj , aż ż ć ę ą ą wynika z wewn trznej postawy danej osoby. Uwydatnia si tu urojeniowa projekcja, freudowskie* równanie: � jaę ę nienawidz - on mnie nienawidzi� . W yciu spo ecznym tego typu przyk ady mo na spotka u wyizolowanych, np.ę ż ł ł ż ć mniejszo ciowych grup spo ecznych. Cz onkowie takich grup, cho nie zagra a im adne realne niebezpiecze stwo, sś ł ł ć ż ż ń ą przekonani o jego istnieniu. Urojeni prze ladowcy spe niaj rol zwierciad a, które odbija uczucia zawi ci i nienawi ciś ł ą ę ł ś ś prze ladowanych.ś

W yciu indywidualnym tego typu sytuacj spotyka si najcz ciej we wzajemnych stosunkach zale no ci, tzn.ż ę ę ęś ż ś gdy p aszczyzna kontaktu mi dzy lud mi jest pochy a. Patrz c do góry, wyolbrzymia si dan posta , cofa si doł ę ź ł ą ę ą ć ę sytuacji dziecka, które jest skazane na taki k t widzenia, zniekszta caj cy obraz doros ych. Cz owiek widziany od do u,ą ł ą ł ł ł staje si wy szy, pot niejszy, m drzejszy, wymaga si od niego absolutnej sprawiedliwo ci, troski i opieki. Gdyę ż ęż ą ę ś pok adane nadzieje zawiod , a musz zawie , rodzi si poczucie krzywdy i buntu.ł ą ą ść ęWrogie uczucie do tego, kto jest wy szy, a wi c wed ug modelu dzieci cego spojrzenia na wiat jest postaci obdarzonż ę ł ę ś ą ą atrybutami ojca, budzi poczucie winy, a to z kolei jeszcze wi kszy bunt i agresj . Powstaje nerwicowe b dne ko o.ę ę łę ł Nastawienie urojeniowe powstaje w momencie w czenia mechanizmu projekcji. W asne negatywne uczucia,łą ł skierowane do drugiego cz owieka, staj si tak integraln cz ci jego obrazu, e kto zupe nie niewinnie mo e sta sił ą ę ą ęś ą ż ś ł ż ć ę gro nym prze ladowc .ź ś ą

Patrz c w dó , dostaje si zawrotu g owy, nie ma si o kogo oprze , odczuwa si w asn samotno i ci arą ł ę ł ę ć ę ł ą ść ęż odpowiedzialno ci za tych, którzy s ni ej. W tej sytuacji te atwo rodzi si poczucie winy i krzywdy; winy, e zś ą ż ż ł ę ż konieczno ci nieraz musi si krzywdzi zale nych od siebie, a krzywdy, e oni nie s wdzi czni za otaczanie ich opiekś ę ć ż ż ą ę ą i nie robi tego, czego si od nich oczekuje. Nerwicowe b dne ko o, nap dzane poczuciem winy i krzywdy, wytwarzaą ę łę ł ę coraz silniejszy adunek uczu negatywnych w stosunku do osób zale nych. atwo te dochodzi do urojeniowejł ć ż Ł ż projekcji. "Maluczcy", obdarzeni tak silnym adunkiem emocjonalnym, zaczynaj rosn w oczach tego, którył ą ąć dotychczas patrzy na nich z góry, tym samym staj si dla niego gro ni, mog go zniszczy . W p aszczy nie wi cł ą ę ź ą ć ł ź ę pochy ej kontaktu z lud mi, zarówno w pozycji górnej, jak i dolnej, tkwi niebezpiecze stwo nastawienia urojeniowego.ł ź ń Obie pozycje w podobny sposób - przez stadium nerwicowego b dnego ko a poczucia winy i krzywdy i projekcjłę ł ę uczu negatywnych - mog doprowadzi do urojeniowego poczucia zagro enia.ć ą ć ż

* Z pogl dami Freuda mo na si zapozna w polskim wydaniu: Z. Freud: Wst p do psychoanalizy. Ksi ka i Wiedza, Warszawa 1957. - Tego autora: Cz owiek, religia,ą ż ę ć ę ąż ż ł kultura. Ksi ka i Wiedza, Warszawa 1967.ąż

36

Poczucie winy i krzywdyPoczucie winy przemienia otoczenie spo eczne w surowego s dziego. Obserwuje si przy tym zjawiskoł ę ę

generalizacji. S dzi jest pocz tkowo tylko jedna posta , wa na w yciu jednostki, np. ojciec, matka. W adzaę ą ą ć ż ż ł s dziowska przechodzi jednak rych o na inne osoby, przy czym w adza ta mo e by rzeczywista, np. nauczyciela wę ł ł ż ć szkole czy lidera w grupie zabawowej, lub mo e wynika tylko z nawyku patrzenia w gór . W tym ostatnim wypadkuż ć ę ka dy z otoczenia danej jednostki ma szans sta si jej s dzi . Ka dy jej krok, gest, s owo s bacznie obserwowane iż ę ć ę ę ą ż ł ą os dzane. Os dzane s te my li i uczucia. Cz owiek taki czuje spojrzenia innych na sobie, jest jak pod pr gierzem,ą ą ą ż ś ł ę stale skr powany. Boi si on swego otoczenia, chcia by znikn , zapa si pod ziemi . Czasem buntuje si , staje się ę ł ąć ść ę ę ę ę agresywny w stosunku do prze laduj cych go s dziów, ale bunt rodzi jeszcze wi ksze poczucie winy, ostrze agresjiś ą ę ę zwraca si niejednokrotnie przeciw niemu samemu. Jedynym wyj ciem jest wówczas samobójstwo.ę ś

Poczucie winy mo e dzia a w sposób bardziej zakamuflowany; chory nie zdaje sobie sprawy z winy, stoiż ł ć tylko wobec faktu (faktu subiektywnego, a nie obiektywnego) kary lub zemsty otoczenia czy te losu. Nie wie,ż dlaczego jest prze ladowany lub dotkni ty ci k chorob (urojenia hipochondryczne) itp. Dopiero dok adniejszaś ę ęż ą ą ł analiza jego prze y pozwala odkry poczucie winy tkwi ce u róde systemu urojeniowego.ż ć ć ą ź ł

Poczucie krzywdy ró ni si od poczucia winy brakiem akceptacji wyroku otoczenia. Cz owiek czuje siż ę ł ę pokrzywdzony niesprawiedliwo ci ludzi lub losu i przeciw niej si buntuje. U pod o a tego nerwicuj cego uczuciaś ą ę ł ż ą tkwi wiara w sprawiedliwo , poj ta raczej dziecinnie, w postaci wiata sprawiedliwego, dobrego i opieku czego. Samść ę ś ń fakt, e rzeczywisto jest inna, e nie mo na przej przez ycie, nie krzywdz c i nie b d c krzywdzonym, budziż ść ż ż ść ż ą ę ą agresj w stosunku do wiata, a w szczególno ci do tych, którzy w opinii danej osoby s odpowiedzialni zaę ś ś ą niesprawiedliwo , jaka j spotyka. Projekcja uczu negatywnych przekszta ca obraz otoczenia spo ecznego w s dziów,ść ą ć ł ł ę prze ladowców gro nych i perfidnych, z którymi jednak trzeba walczy a do zwyci stwa. Walka ta staje si celemś ź ć ż ę ę ycia chorego. St d stare psychiatryczne okre lenie persecuteur persecute ("prze ladowany prze ladowca").ż ą ś ś ś

U pod o a poczucia winy i poczucia krzywdy tkwi wi c d enie do sprawiedliwo ci, w jednym przypadkuł ż ę ąż ś wyrok akceptuje si , w drugim za z nim si walczy. Cz sto zreszt oba kompleksy winy i krzywdy mieszaj si zeę ś ę ę ą ą ę sob . W zespo ach urojeniowych jest co z atmosfery procesu s dowego. Ka de s owo i ka dy gest si liczy. Decydują ł ś ą ż ł ż ę ą tylko fakty i dowody rzeczowe, przedstawiane z drobiazgow dok adno ci budz c podziw dla spostrzegawczo ci ią ł ś ą ą ą ś pami ci chorego.ę

Niemo no zrozumieniaż śćCiemno budzi l k. Ciemna przestrze atwo zape nia si tworami fantazji. Na obwodzie pola widzenia, gdzieść ę ń ł ł ę

kontury i barwy widzianych przedmiotów zacieraj si , obraz rzeczywisto ci nieraz ulega zniekszta ceniu. Teną ę ś ł zacieniony obwód jasnego pola widzenia jest ród em niepokoju, który zmusza do nastawienia oczu w ten sposób, byź ł to, co niejasne, znalaz o si w centrum pola widzenia i tym samym zmieni o si w jasne. Pole widzenia jest zawszeł ę ł ę zape nione - nie ma w nim bia ych plam, mimo e de facto powinny one istnie . Nie pozostawia po sobie pustej plamył ł ż ć niewra liwe pole siatkówki (plamka lepa), ani nie przeszkadzaj w percepcji konturu puste odcinki linii przerywanej.ż ś ą Mo na by powiedzie , e uk ad nerwowy stosuje metod interpolacji - przez przestrze pust przebiega linia cz caż ć ż ł ę ń ą łą ą dwa znane punkty. Zasada ta zdaje si ogólnie obowi zywa , dzi ki niej jest zachowana ci g o w asnego wiata,ę ą ć ę ą ł ść ł ś sk adaj cego si z poszczególnych prze y , jak z punktów na olbrzymim wykresie.ł ą ę ż ćIm na wykresie interpolacyjnym punkty pomiarowe s g ciej rozmieszczone, tym wi ksze prawdopodobie stwo, eą ęś ę ń ż wykres odpowiada stanowi faktycznemu. Z drugiej jednak strony, gdy punktów tych jest zbyt wiele, linia interpolacyjna przebiega zygzakowato i trudno uchwyci jej zasadniczy kierunek.ć

Analogicznie sprawa przedstawia si z tworz cym si obrazem rzeczywisto ci. Gdy danych jest niewiele,ę ą ę ś powsta y obraz nie zawsze odpowiada prawdzie. Na podstawie kilku informacji urabia si o kim czy o czym opinił ę ś ś ę cz sto fa szyw i dopiero wi cej wiadomo ci pozwala na jej skorygowanie. Natomiast nadmiar informacji stwarzaę ł ą ę ś poczucie chaosu. Nie mo na zorientowa si w ca o ci sytuacji, staje si ona niezrozumia a, m cz ca i niepokoj ca.ż ć ę ł ś ę ł ę ą ą Chaotyczna rzeczywisto wywo uje irytacj lub znu enie; zamiast przyci ga , odpycha. Gotowy system poj , ocen,ść ł ę ż ą ć ęć skal warto ci itp., dostarczany cz owiekowi przez jego spo eczne otoczenie od najwcze niejszego okresu ycia, u atwiaś ł ł ś ż ł mu orientacj w otaczaj cym wiecie i w swoisty sposób porz dkuje chaos docieraj cych do niego sygna ów. Nawetę ą ś ą ą ł doznania zmys owe kszta tuj si wed ug schematu poj ciowego (starsze dziecko nie rysuje ju tego, co widzi, ale coł ł ą ę ł ę ż jest nauczone widzie w danym przedmiocie); dopiero trzeba geniuszu artysty, by z tego schematu si wy ama .ć ę ł ć

Porównuje si ycie do podró y w nieznane. Podró taka budzi ciekawo i niepokój. Cz owiek stara si doę ż ż ż ść ł ę niej przygotowa - przegl da mapy i przewodniki, snuje te w asne marzenia na jej temat. W czasie podró y dochodzić ą ż ł ż do konfrontacji - stworzonego na podstawie ró nych pomocy i w asnej fantazji - obrazu przysz o ci z aktualnż ł ł ś ą rzeczywisto ci . Analogicznie w yciu: przysz o budzi niepokój, ale te ciekawo ; stwarza si jej obraz na podstawieś ą ż ł ść ż ść ę danych uzyskanych od spo ecznego otoczenia i wzbogaconych w asn fantazj . Kontakt z rzeczywisto ci wp ywa staleł ł ą ą ś ą ł na korekcj tego obrazu, nieraz nader bole nie. W ten sposób jednak aktualna rzeczywisto nie trafia na pustę ś ść ą przestrze , ale na swój w asny obraz, jaki cz owiek o niej zawczasu sobie wytwarza. Preformowany obraz mo eń ł ł ż przes oni aktualn rzeczywisto ; cz owiek widzi w niej to, co chce widzie i czego widzie go nauczono. Mówi sił ć ą ść ł ć ć ę wówczas o przes dach, gdy chodzi o grup spo eczn , lub o katatymnym, tzn. silnie uczuciowo podbarwionymą ę ł ą nastawieniu, gdy chodzi o jednostk . Z powodu zdeformowania interpretacji rzeczywisto ci, wynikaj cego zę ś ą

37

ufiksowanych nastawie emocjonalnych, przes dy s pokrewne urojeniom. W przeciwie stwie do uroje s jednak oneń ą ą ń ń ą jeszcze spo ecznie zaakceptowane.ł

W genezie ka dego urojenia odgrywa rol niemo no zrozumienia otaczaj cej rzeczywisto ci i zwi zane zż ę ż ść ą ś ą tym uczucie l ku przed nieznanym. Dzi ki urojeniu rzeczywisto z powrotem staje si jasna, l k przed nieznanymę ę ść ę ę maleje. Uczucie ol nienia, które zwykle towarzyszy krystalizowaniu si urojenia, jest uczuciem ulgi, e otaczaj caś ę ż ą ciemno zosta a rozja niona, a tak e zachwytu nad nowym obrazem rzeczywisto ci. Jak si zdaje, momentść ł ś ż ś ę niemo no ci zrozumienia wyst puje jednak szczególnie wyra nie w urojeniach hipochondrycznych, zazdro ci, wż ś ę ź ś urojeniach u ludzi g uchych, oci a ych umys owo, u obcokrajowców.ł ęż ł łW urojeniach hipochondrycznych niewiadom jest w asne cia o. Obraz percepcyjny powierzchni w asnego cia a wą ł ł ł ł porównaniu z obrazem otaczaj cego wiata jest ubogi, a wn trza cia a - prawie pusty, wype niony nik ymią ś ę ł ł ł wiadomo ciami z anatomii i fizjologii. atwo wi c pod wp ywem b ahej nawet, ale budz cej niepokój dolegliwo ciś Ł ę ł ł ą ś puste miejsce zape nia si gro nymi tworami, które zale nie od panuj cej mody na najgro niejsz chorob mog był ę ź ż ą ź ą ę ą ć tr dem, ki , rakiem, zawa em serca itd.ą łą ł

Granica mi dzy skargami a urojeniami hipochondrycznymi nie jest ostra. Ka da dolegliwo cielesna budzię ż ść niepokój co do jej przyczyny - ból g owy mo e oznacza guz mózgu, ból serca - zawa , ból brzucha - raka itp. Wł ż ć ł urojeniu hipochondrycznym niepewno odno nie do przyczyny dolegliwo ci zostaje zast piona pewno ci . Chory jestść ś ś ą ś ą przekonany, e ma raka, zawa , ki itp. Zwi zany z niepewno ci niepokój zmniejsza si , dzi ki czemu s abnież ł łę ą ś ą ę ę ł napi cie uk adu wegetatywnego, a tym samym malej dolegliwo ci, których to napi cie jest g ówn przyczyn . Wę ł ą ś ę ł ą ą nerwicowych skargach hipochondrycznych na pierwszy plan wysuwaj si dolegliwo ci i niepokój co do ichą ę ś przyczyny, a w urojeniach hipochondrycznych interpretacja tych e dolegliwo ci.ż ś

W urojeniach zazdro ci* (zazdro patologiczna, kompleks Otella) niewiadom jest partner seksualny. Mimoś ść ą e yje si z nim blisko, nie wie si , jaki on jest naprawd . W d eniu seksualnym obok potrzeby zaspokojenia pop duż ż ę ę ę ąż ę

istnieje ch duchowego z czenia si , wej cia w sfer intymno ci drugiego cz owieka. Ta ch zmniejszenia dystansu,ęć łą ę ś ę ś ł ęć jaki dzieli ludzi normalnie, zobaczenia drugiego z bliska, bez maski, jest jednym z motywów zwi zków erotycznych.ą Niestety, zmniejszenie dystansu fizycznego mi dzy dwojgiem ludzi nie zawsze jest równoznaczne ze zmniejszeniemę dystansu psychicznego. A nawet trudniej jest pozna cz owieka w zbyt du ym zbli eniu ni z pewnego dystansu.ć ł ż ż ż Analogicznie przy ogl daniu obrazu ze zbyt bliskiej odleg o ci widzi si szczegó y, a nie widzi si ca o ci. Szczegó y teą ł ś ę ł ę ł ś ł mog by mi e lub przykre, zale nie od w asnego nastawienia uczuciowego. Zbli enie fizyczne nie zawsze wi cą ć ł ż ł ż ę zaspokaja t sknot za pe nym z czeniem si z partnerem erotycznym; cz sto pozostaje on nadal tajemniczy ię ę ł łą ę ę niezrozumia y. Nie mo na tu si pos u y skal porównawcz , jak w stosunkach z innymi lud mi, zbli enie bowiemł ż ę ł ż ć ą ą ź ż jest zbyt du e. Co wi cej, kontakt seksualny aktywuje nagromadzone we wczesnych okresach rozwoju l ki wokóż ę ę ł tajemnicy p ci przeciwnej i rzutuje je na osob partnera. Urojenia zazdro ci znacznie cz ciej wyst puj u m czyzn nił ę ś ęś ę ą ęż ż u kobiet; przemawia by to mog o za tym, e kobiety mniej s sk onne do demonizowania spraw p ci i atwiej potrafić ł ż ą ł ł ł ą ujrze realnie drugiego cz owieka w tak bliskim zbli eniu, jakim jest zwi zek erotyczny.ć ł ż ą

G uchota, nieznajomo j zyka otoczenia, mniejsza sprawno intelektualna sprzyjaj tworzeniu si nastawieł ść ę ść ą ę ń urojeniowych. Cz owiek taki nie rozumie swego otoczenia, czuje si od niego gorszy, ma wra enie, e otaczaj cy goł ę ż ż ą ludzie patrz na niego z góry, krytykuj go, co o nim mówi , czego nie jest w stanie zrozumie . Nie rozumie ich, toteą ą ś ą ć ż si ich boi. W atmosferze l ku atwo tworz si urojeniowe obrazy.ę ę ł ą ę

Urojeniowy rozwój osobowo ciśU niektórych osób obserwuje si psychopatyczn sk onno do nastawie i reakcji urojeniowych. Wystarczyę ą ł ść ń

b ahy powód - drobne niepowodzenie yciowe, nieprzychylno otoczenia, przej ciowe obni enie nastroju itp. - był ż ść ś ż widzieli oni wokó siebie wrogów czyhaj cych na po li ni cie. Niekiedy zwiewne nastawienia i reakcje urojenioweł ą ś ź ę ulegaj utrwaleniu i systematyzacji. Nieokre leni wrogowie zmieniaj si w okre lon klik , konsekwentnieą ś ą ę ś ą ę zmierzaj c do swego celu, tj. zniszczenia danej osoby. Tendencja do urojeniowej interpretacji otaczaj cego wiataą ą ą ś zazwyczaj pojawia si wcze nie i z wiekiem zwykle si nasila. Gdy zwiewne nastawienia urojeniowe utrwal si ię ś ę ą ę usystematyzuj , mówi si wówczas o paranoidalnym rozwoju osobowo ci.ą ę ś

W ród osób sk onnych do urojeniowej interpretacji otoczenia, mo na, jak si zdaje, rozró ni dwaś ł ż ę ż ć przeciwstawne typy osobowo ci - nieufnych i dziecinnie ufnych.śDla pierwszych obraz otoczenia spo ecznego od najm odszych lat kszta tuje si wed ug dewizy homo homini lupus est.ł ł ł ę ł Dewiza ta nie sprzyja ufnemu nastawieniu do ludzi i atwo urojeniowych interpretacji jest przy takim nastawieniuł ść zrozumia a. Dla drugich obraz otoczenia spo ecznego zatrzymuje si jakby na wczesnej fazie swego rozwoju, gdył ł ę otoczenie to sk ada si wy cznie z grupy rodzinnej. Szukaj oni w ka dym rodzicielskiej opieki i yczliwo ci, zł ę łą ą ż ż ś atwo ci otwieraj przed ka dym swe serce. Nic wi c dziwnego, e wci s nara eni na rozczarowania, któreł ś ą ą ż ę ż ąż ą ż

wywo uj zmian znaku uczu ywionych do otoczenia spo ecznego. Zawiedzione uczucia atwo prowadz doł ą ę ć ż ł ł ą urojeniowego zniekszta cenia obrazu rzeczywisto ci.ł ś

* Zob. M. Dominiak: Pathologic jealousy in delusional syndromes. "Acta Medica Polona", 1970, nr 3, str. 267-280.

38

II Klasyfikacja wed ug tematyki łStosunek do ludzi

Urojenia odnoszenia (ksobne)Chory czuje si centraln postaci w otaczaj cym go wiecie spo ecznym. Oczy wszystkich s na niegoę ą ą ą ś ł ą

zwrócone, wszyscy o nim mówi , wszystko do niego si odnosi (st d urojenia odnoszenia), nie ma faktu, który by wą ę ą jaki sposób go nie dotyczy .ś ł

W urojeniach odnoszenia dwa normalne zjawiska ulegaj patologicznemu wyolbrzymieniu: egocentrycznaą struktura wiata i spo eczne zwierciad o. Ka dy prze ywa otaczaj cy wiat w odniesieniu do siebie; jest punktemś ł ł ż ż ą ś centralnym tego, co wokó si dzieje. Ka dy te we w asnym odczuciu znajduje si pod sta kontrol otoczeniał ę ż ż ł ę łą ą spo ecznego, jest przez ludzi obserwowany i oceniany i sam stara si widzie siebie oczyma innych ("co o mnie ludzieł ę ć pomy l "). Patologiczne wyolbrzymienie obu zjawisk polega na znacznym skróceniu perspektywy; zwierciad oś ą ł spo eczne staje si zbyt bliskie - ka dy z otoczenia staje si obserwatorem, wiat otaczaj cy przybli a si i zag szcza,ł ę ż ę ś ą ż ę ę tak e centralny punkt odniesienia, � ja� , jest przyt oczony napieraj cym na wiatem spo ecznym, a samo � ja�ż ł ą ń ś ł p cznieje.ęTakie skrócenie perspektywy zniekszta ca obraz wiata, a prze ywaj cemu go odbiera swobod ruchów. wiat zmieniał ś ż ą ę Ś si dla niego w teatr jednego aktora. Jest on stale pod obserwacj swej widowni. Trudno w tej roli czu si dobrze.ę ą ć ę Czasem wprawdzie ma on wra enie, e ludzie patrz na niego z podziwem, cz ciej jednak spojrzenia s krytyczne lubż ż ą ęś ą wr cz wrogie.ęZwiewne nastawienia urojeniowe tego typu zdarzaj si u psychasteników i histeryków, tj. u osób maj cych staleą ę ą k opoty z w asnym obrazem siebie i odczuwaniem zwierciad a spo ecznego, do cz ste s w wieku m odzie czym, uł ł ł ł ść ę ą ł ń nie mia ych dziewcz t i ch opców, których n ka pytanie � jaki ja jestem naprawd ?� W ostrzejszej formie urojenia takieś ł ą ł ę ę zwiastuj cz sto pocz tek schizofrenii.ą ę ą

Urojenia prze ladowcześOtaczaj cy wiat spo eczny staje si tu nienawistny, wrogi, zagra a zniszczeniem. Zale nie od stopniaą ś ł ę ż ż

utrwalenia i systematyzacji uroje organizuj si otaczaj cy, li ludzie w spiski i kliki, a ich sposoby ledzenia iń ą ę ą ź ś zniszczenia - w aparaty pods uchowe, aparaty wysy aj ce mierciono ne promienie, w trucizny dosypywaneł ł ą ś ś przemy lnie do jedzenia lub rozpylane w powietrzu itp.ś

Rzadko nastawienie urojeniowe obejmuje wszystkich ludzi. Zwykle zostaj oni podzieleni na z ych i dobrych.ą ł Dobrym chory ufa, z ych boi si i nienawidzi ich. Nie ma oboj tnych ani "letnich" - troch z ych, a troch dobrych.ł ę ę ę ł ę Podobnie w czasie wojny zaostrza si kontrastowo kolorytu wiata spo ecznego przez polaryzacj do koloru wrogówę ść ś ł ę i sojuszników.

Urojenia prze ladowcze stanowi chyba najcz stsz posta uroje ; spotka je mo na w ka dej psychozie, aś ą ę ą ć ń ć ż ż przelotne nastawienia urojeniowe - w nerwicach i psychopatiach.

Urojenia pieniaczeDla pieniaczy (kwerulantów) otaczaj cy wiat ludzki jest te wrogi, ale nie w tym stopniu gro ny, by nie mócą ś ż ź

podj walki o swoje prawa, o rekompensat swej krzywdy. Poczucie krzywdy jest tu bowiem dominuj cym uczuciem,ąć ę ą a wiara w sw misj walki o sprawiedliwo - ide nadwarto ciow . Dla niej gotowi s po wi ci wszystko, swój czas,ą ę ść ą ś ą ą ś ę ć swoje zdrowie i pieni dze. Ich dewiz jest pereat mundus, fiat iustitia. Dlatego równie dobrze ten typ uroje mo naą ą ń ż zaliczy do nast pnej grupy (stosunek do w asnej roli spo ecznej). Chorzy tacy s postrachem w adz wymiaruć ę ł ł ą ł sprawiedliwo ci, a tak e instytucji spo ecznych i redakcji. Akta ich spraw s dowych rosn w grube tomy. Potrafiś ż ł ą ą ą dotrze do wysoko postawionych osób, czasem wokó swej sprawy narobi szumu na ca y kraj. Gdy uda si imć ł ć ł ę zwyci y , wkrótce nowa krzywda mobilizuje ich do walki o sprawiedliwo .ęż ć ść

Urojenia grzeszno ciśW zespole uroje grzeszno ci wszyscy wokó s lepsi, szlachetniejsi, bez grzechu. Chory ci aremń ś ł ą ęż

patologicznie wybuja ego poczucia winy da od otoczenia spo ecznego tylko kary za swe grzechy. Jest tu te d enieł żą ł ż ąż do sprawiedliwo ci, ale pot piaj cej. W szukaniu absolutnej sprawiedliwo ci mo na si dopatrzy dziecinnego iś ę ą ś ż ę ć wczesnom odzie czego widzenia ludzi doros ych jako doskonale sprawiedliwych. Urojenia grzeszno ci wyst pujł ń ł ś ę ą najcz ciej w depresjach, zw aszcza inwolucyjnych, czasem w schizofrenii i psychozach starczych. Wi si zawsze zęś ł ążą ę obni eniem nastroju.ż

Stosunek do w asnej roli spo ecznejł ł

Poczucie w asnej roli w spo ecze stwie i zadania, jakie ma si w nim spe ni , jest jednym z najbardziejł ł ń ę ł ć istotnych elementów w kszta towaniu si osobowo ci. Jest to równie moment patogenny - wyzwalaj cy du eł ę ś ż ą ż rozgoryczenie - niezadowolenie z siebie i ze wiata, w którym si yje, doprowadzaj cy niejednokrotnie do reakcjiś ę ż ą nerwicowych czy psychotycznych.

39

Urojenia wielko ciowe i pos annicześ łW urojeniach wielko ciowych czy pos anniczych, na tej samej zasadzie - skróconej perspektywy - w asna rolaś ł ł

spo eczna urasta do karykaturalnych rozmiarów. W przeciwie stwie do uroje prze ladowczych samopoczucie jest tuł ń ń ś wzmo one. Dlatego najcz ciej tego typu urojenia spotyka si w zespo ach chorobowych przebiegaj cych zż ęś ę ł ą podwy szeniem nastroju, a wi c w maniakalnej i hipomaniakalnej postaci cyklofrenii, w schizofrenicznym ol nieniu,ż ę ś rzadziej w postaci hebefrenicznej i w drugiej lub trzeciej fazie schizofrenii, w przewlek ych zespo achł ł psychoorganicznych, po czonych z eufori (wzmo one samopoczucie).łą ą ż

U ka dego cz owieka wyst puje oscylowanie poczucia w asnej roli i misji, zale nie od nastroju. Patologiaż ł ę ł ż zaczyna si wtedy, gdy skryte marzenia ambicjonalne znajduj uj cie w ich realizacji, która oczywi cie nie odpowiadaę ą ś ś sytuacji rzeczywistej i wzbudza tylko miech otoczenia (o mieszenie jest tu kar , jak stosuje grupa w stosunku doś ś ą ą tego, który chce si nad innych wywy szy ). Na tak realizacj mo na sobie pozwoli , gdy os abn hamulce spo eczne,ę ż ć ą ę ż ć ł ą ł np. w zespo ach psychoorganicznych ostrych i przewlek ych, a tak e w zwyk ym zatruciu alkoholem (pijackie: "czył ł ż ł pan wie, kto ja jestem?") tudzie gdy nap d i wzmo one samopoczucie powoduj unieruchomienie wszystkichż ę ż ą hamulców (w zespo ach maniakalnych) oraz gdy poczucie w asnej roli i misji jest tak silne i tak utrwalone, e znika l kł ł ż ę przed o mieszeniem (w schizofreniach i w utrwalonych zespo ach paranoidalnych).ś ł

Charakter misji mo e by patriotyczny, religijny, polityczny, naukowy, artystyczny itp. Chory gotów jestż ć czasem po wi ci dla niej swe ycie. Jego celem ycia staje si zmiana wiata na lepszy, uszcz liwienie ludzko ci.ś ę ć ż ż ę ś ęś ś Niekiedy jego stosunek do ludzi zmienia si na pogardliwy lub wrogi. Chory jest prze wiadczony, e nie rozumiej go ię ś ż ą przeszkadzaj mu w realizacji wielkiej w jego poj ciu misji. Absurdalno i wynikaj cy z niej komizm - zarówno misji,ą ę ść ą jak i roli (przys owiowy Napoleon) - wskazuje najcz ciej na ot pienie organiczne, rzadziej na degradacjł ęś ę ę schizofreniczn .ą

Urojenia wynalazczeW urojeniach wynalazczych lub raczej twórczo ciowych - bo nie tylko do wynalazków si ograniczaj - misjaś ę ą

chorego polega na stworzeniu wielkiego dzie a, które go ws awi, a ludzi uszcz liwi. W urojeniach wynalazczych,ł ł ęś podobnie jak w pos anniczych, realizuj si sny i marzenia lat dziecinnych i wczesnom odzie czych. S to dzie ał ą ę ł ń ą ł epokowe, o których ludzko marzy a - perpetuum mobile, jaki uniwersalny lek, rodek odm adzaj cy, idealny systemść ł ś ś ł ą filozoficzny lub polityczny, rozwi zuj cy wszystkie konflikty i problemy, tak e dzie a sztuki, które s kwintesencją ą ż ł ą ą pi kna itd. Podobnie jak w urojeniach pieniaczych dla uzyskania sprawiedliwo ci, tak tu dla dokonania swego dzie aę ś ł chory gotów po wi ci wszystko. Pracuje bez wytchnienia, czasem po kilkana cie godzin dziennie, zaniedbuje dom iś ę ć ś rodzin , nie dba o swoje sprawy yciowe. Zwykle zazdro nie chowa powstaj ce dzie o przed oczami ludzkimi.ę ż ś ą ł Niekiedy dopiero po mierci zostaje ono odkryte. Przewa nie s to prace bez wi kszej warto ci naukowej czyś ż ą ę ś artystycznej. Nale y jednak oceni trud w nie w o ony; czasem trafi si mo e oryginalny pomys , nowe spojrzenie naż ć ł ż ć ę ż ł rzeczywisto , precyzja lub du y artyzm wykonania.ść ż

Urojenia nico ciśUrojenia nico ci (nihilistyczne) s antytez uroje wielko ciowych. Chory uwa a si za najgorszego ześ ą ą ń ś ż ę

wszystkich, za zaka spo ecze stwa, za proch i nico . Poczucie nico ci przenosi si czasem na w asne cia o: narz dyłę ł ń ść ś ę ł ł ą wewn trzne przestaj dzia a , gnij , cia o od rodka zamienia si w próchno. Poczucie nico ci mo e si przenie naę ą ł ć ą ł ś ę ś ż ę ść wiat otaczaj cy: staje si on wypalonym pustkowiem (urojenia katastroficzne). Negatywne nastawienie uczuciowe doś ą ę

samego siebie, które zdarza si u ka dego i przejawia si w poczuciu ni szo ci czy winy, osi ga tu urojeniow postaę ż ę ż ś ą ą ć samounicestwienia. Rzutowa si ona mo e na w asne cia o i na ca y wiat - w my l powiedzenia apres nous le delugeć ę ż ł ł ł ś ś (po nas cho by potop).ć

Tego typu urojenia, jak atwo si domy li , towarzysz g bokim stanom obni enia nastroju, najcz ciej wł ę ś ć ą łę ż ęś depresjach starczych czy inwolucyjnych, w ci kich depresjach endogennych, czasem w schizofrenii.ęż

Urojenia katastroficzneW urojeniach katastroficznych wiat otaczaj cy ulega zag adzie. wiatem tym mo e by najbli sze otoczenie:ś ą ł Ś ż ć ż

dom, rodzina, lub otoczenie dalsze: kraj, kr g kulturowy, w którym si yje, wreszcie kula ziemska i ca y kosmos,ą ę ż ł zale nie od tego, jak daleko si gaj granice wiata. W przekonaniu chorego zrujnowana jest rodzina, wszyscy umr zż ę ą ś ą g odu lub z powodu strasznych chorób; jedynym ratunkiem dla chorego i jego najbli szych jest mier . Niekiedy zabijał ż ś ć on osoby, które najbardziej kocha i sam odbiera sobie ycie*. W takiej urojeniowej ocenie kraj jest na kraw dziż ę katastrofy: zniszczy go wojna lub ywio owa kl ska. Kulturze grozi zag ada, zalew barbarzy stwa. Kula ziemskaż ł ę ł ń rozpadnie si od wybuchu wojny atomowej, koniec wiata jest bliski.ę ś

W schizofrenii przekonanie o nadchodz cej katastrofie obejmuje zwykle szerszy kr g wiata, a w depresjachą ą ś endogennych lub inwolucyjnych bli szy (dom, rodzina).ż

W chwilach przygn bienia czy rozdra nienia takie my li nachodz nie tylko psychicznie chorych, nie maj oneę ż ś ą ą jednak urojeniowej dynamiki uczuciowej i urojeniowego utrwalenia. Urojenia tego typu wynikaj przede wszystkim zą depresyjnego widzenia przysz o ci w czarnych kolorach. Lecz prócz tego jest w nich ukryta tendencja niszczenia.ł ś* Charakterystyczny opis takiego rozszerzonego samobójstwa poda K. Spett w cytowanej uprzednio ksi ce pt. Psychiatria w procesie karnym, str. 306-307.ł ąż

40

Rado twórczo ci ma przeciwwag w rado ci niszczenia. Obie tendencje znajduj swój kra cowy wyraz wść ś ę ś ą ń omówionych zespo ach urojeniowych (pos anniczych i wynalazczych, nihilistycznych i katastroficznych). Chory jest tuł ł aposto em katastrofy, a jego misj jest ostrzec przed ni swe otoczenie, by "oczy ich sta y si otwarte".ł ą ą ł ę

Stosunek do ycia erotycznegoż

Urojenia zwi zane z yciem erotycznym nale wprawdzie do poprzedniej grupy, ale ze wzgl du na swoistoą ż żą ę ść tego zwi zku mi dzy lud mi omawia si je osobno.ą ę ź ę

Urojenia mi o cił śW urojeniach mi o ci spe nia si pragnienie, by by kochanym. Chorej (cz ciej spotyka si te urojenia uł ś ł ę ć ęś ę

kobiet) wydaje si , e jest przedmiotem gor cej mi o ci i uwielbienia. Ka de s owo czy gest, cho by najoboj tniejsze,ę ż ą ł ś ż ł ć ę odczytuje ona jako wyraz uczucia ze strony rzekomego ukochanego. Gdy takiej osoby nie ma, usi uje prze amał ł ć rzekom nie mia o "kochanka" mniej lub wi cej prowokacyjnymi zalotami. Niekiedy pragnienia zbli eniaą ś ł ść ę ż erotycznego pokryte s warstw negatywnego stosunku uczuciowego do przedmiotu po dania. Wówczas on staje sią ą żą ę stron atakuj c : patrzy na ni po dliwie, robi dwuznaczne uwagi, a nawet, jak ju wspomniano, omawiaj cą ą ą ą żą ż ą parafreni , próbuje j zgwa ci . Pragnienie partnera seksualnego mo e z jednego m czyzny rozproszy si na wielu.ę ą ł ć ż ęż ć ę Wówczas prawie ka dy m czyzna jest potencjalnym adoratorem, kochankiem czy gwa cicielem.ż ęż ł

Elementem istotnym w urojeniach tego typu jest spe nienie w asnego pragnienia. Projekcja urojeniowa polegał ł tu na rzutowaniu swego marzenia w wiat rzeczywisty. Jest to krok dalej od marzenia na jawie. Momentuś yczeniowego mo na dopatrzy si w ka dym urojeniu - nawet w tych wypadkach, gdy chory widzi kompletn zag adż ż ć ę ż ą ł ę

siebie i otaczaj cego wiata. Realizuj si wówczas jego negatywne uczucia w stosunku do siebie i otoczenia.ą ś ą ę

Urojenia ci yążWyra nie yczeniowy charakter maj urojenia zwi zane z macierzy stwem, s to urojenia ci y i "cudownegoź ż ą ą ń ą ąż

dziecka". Urojenia ci y nale y odró ni od ci y histerycznej. W ci y urojeniowej obraz przysz o ci: ci a, której siąż ż ż ć ąż ąż ł ś ąż ę pragnie lub której si obawia - zwykle jedno i drugie - realizuje si w sferze poj ciowej lub poj ciowo-zmys owej. Wę ę ę ę ł tym ostatnim wypadku prócz przekonania o ci y wyst puj odpowiednie sensacje: wra enie ruchów dziecka, zmianyąż ę ą ż kszta tów cia a i tym podobne omamy somatyczne. Istotnym objawem pozostaje projekcja urojeniowa: rzutowanie tego,ł ł co wewn trz - swych marze , obaw itd. - na zewn trz: w wiat rzeczywisty. W zasadzie obraz pozostaje obrazem,ą ń ą ś zmienia si tylko stopie odczuwania jego rzeczywisto ci.ę ń śNatomiast w ci y histerycznej chora mo e nawet nie zdawa sobie sprawy ze swego stanu, a mie objawy ci owe:ąż ż ć ć ąż wstrzymanie miesi czek, powi kszenie piersi, brzucha, wydalanie siary itp. I dopiero te objawy utwierdzaj j wą ę ą ą przekonaniu, e jest w ci y. Istotnym objawem jest tu konwersja histeryczna. wiat wewn trznych uczu , marze ,ż ąż Ś ę ć ń my li, planów rzutuje si tu we w asne cia o, a nie w wiat zewn trzny poj ciowo-zmys owy. Obraz wiata pozostajeś ę ł ł ś ę ę ł ś ten sam, zmienia si tylko cia o. Nawet obraz cia a zmienionego na skutek histerycznej konwersji mo e przez pewienę ł ł ż czas pozosta ten sam. Zmienia si dopiero pod wp ywem zauwa onych objawów cielesnych.ć ę ł ż

Urojenia "cudownego dziecka"Normalne uczucia macierzy skiej dumy i marzenia o szcz liwej i wietnej przysz o ci dziecka przybierajń ęś ś ł ś ą

groteskow posta uroje "cudownego dziecka". S to jakby urojenia wielko ciowe przeniesione na dziecko. Krytyczneą ć ń ą ś nastawienie otoczenia wywo uje cz sto reakcj w postaci uroje prze ladowczych. Przeciwie stwem s urojeniał ę ę ń ś ń ą chorowito ci, nieuda o ci, z ego charakteru, t poty w asnego dziecka. S one odpowiednikiem uroje nico ci. Nieś ł ś ł ę ł ą ń ś trzeba uzasadnia , jak ujemnie odbija si na dziecku zarówno pozytywne, jak i negatywne nastawienie urojeniowe.ć ę

Urojenia zazdro ciśZazdro , któr Szekspir nazwa "zielonookim potworem" (greeneyed monster) jest chyba najbardziejść ą ł

destruktywnym uczuciem. Trudno wi c okre li ci le granic mi dzy zazdro ci normaln a patologiczn . Zwykle zaę ś ć ś ś ę ę ś ą ą ą patologiczn uwa a si zazdro powsta bez uchwytnej obiektywnie przyczyny, manifestowan w sposóbą ż ę ść łą ą dramatyczny i uporczywy. Kryteria te s do niepewne: obiektywn przyczyn trudno stwierdzi , a manifestacjaą ść ą ę ć zazdro ci mo e by t umiona przez d ugi czas. Wydaje si s uszniejsze, aby jako kryterium patologii przyj stopieś ż ć ł ł ę ł ąć ń ow adni cia tym uczuciem.ł ę

Obraz kliniczny jest do typowy i odpowiada szekspirowskiemu opisowi. Jak w ka dym procesieść ż paranoidalnym, mo na rozró ni trzy fazy: oczekiwania, ol nienia i ow adni cia.ż ż ć ś ł ęW fazie pierwszej rodzi si niepokój i niepewno co do wierno ci partnerki (partnerki, bo jak wspomniano, urojeniaę ść ś zazdro ci s znacznie cz stsze u m czyzn). W tym okresie zwykle pojawia si Jago - cz owiek, który pierwszyś ą ę ęż ę ł wznieca niepokój. Mo e to by tak e ogólna, mimochodem rzucona uwaga o wiaro omno ci kobiet, dyskretny u miech,ż ć ż ł ś ś gdy mowa o zaletach partnera, drobna intryga itp. Wystarczy to jednak, by nakierowa my li na jeden temat. Choryć ś zaczyna uwa niej przypatrywa si swej onie czy kochance. Widzi j jakby w nowym wietle. Analizuje jejż ć ę ż ą ś przesz o . A nagle staje si wszystko jasne. Potrzebuje tylko jawnych dowodów zdrady (faza ol nienia). Odt d jestł ść ż ę ś ą

41

opanowany przez jedn ide : przy apania jej na gor cym uczynku. Siedzi j , przegl da jej listy, szuka ladów naą ę ł ą ą ą ś bieli nie, sprytnie wymy la pu apki. Pro bami i gro bami stara si wymusi od partnerki wyznanie zdrady. Gdy ona,ź ś ł ś ź ę ć udr czona, dla wi tego spokoju przyzna si do nie pope nionej zdrady, triumfuje on, ale nie ustaje w dalszychę ś ę ę ł poszukiwaniach. Czuwa w nocy, widzi za oknami cienie kochanków, s yszy ich kroki. Wci jednak nie mo e osi gnł ąż ż ą ąć swego marzenia: ujrze jej w obj ciach kochanka. Agresja zwraca si cz ciej przeciw partnerce ni przeciw jejć ę ę ęś ż urojonemu kochankowi.Jest on postaci przypadkow , najcz ciej nie znanym m czyzn , wyrafinowanym w sztuce mi osnej i obdarzonymą ą ęś ęż ą ł niezwyk potencj . Chc c mu dorówna , chory wzmaga sw aktywno seksualn . A gdy ona jest ch odna lub mułą ą ą ć ą ść ą ż ł odmawia, jest przekonany, e zaspokoi j ju tamten. Urojony kochanek jest zwykle obdarzony cechami, których brakż ł ą ż chory odczuwa.I tak, gdy chory jest niski, wyobra a sobie kochanka swej partnerki jako wysokiego m czyzn , gdy za jest w t y, toż ęż ę ś ą ł tamten jest ros y i postawny, gdy sam jest biedny, to ów jest bogaty itd. Zazdro obni a krytycyzm. Podejrzewanał ść ż kobieta, cho by by a sterana yciem, zm czona i nieatrakcyjna, mo e mie w przekonaniu ow adni tego zazdro ci oć ł ż ę ż ć ł ę ś ą ni wielu m odych m czyzn jako kochanków, a m oda i pon tna - m czyzn starego, niekiedy w asnego ojca lub ojcaą ł ęż ł ę ęż ę ł pacjenta.

W sylwetce przedchorobowej niejednokrotnie uderza poczucie mniejszej warto ci na punkcie w asnejś ł m sko ci, nie mia o , a nawet l k w stosunku do kobiet. Cz sto partnerka jest pierwsz kobiet w yciu tych chorych.ę ś ś ł ść ę ę ą ą ż Zdarzaj si m czy ni, którzy s zaprzeczeniem opisanej sylwetki i którzy mieli wiele kobiet w swym yciu. Niekiedyą ę ęż ź ą ż odgrywa u nich rol rzutowanie w asnego stylu ycia seksualnego i w asnych pragnie zdrady ma e skiej na partnerkę ł ż ł ń łż ń ę (w my l powiedzenia: ka dy s dzi wed ug siebie).ś ż ą ł

Urojenia zazdro ci spotyka si cz sto w okresie inwolucji i w alkoholizmie. W obu wypadkach mo eś ę ę ż odgrywa rol obni enie wydolno ci przy jednoczesnym zwi kszaniu pragnie seksualnych. Po czenie zbytniegoć ę ż ś ę ń łą zainteresowania si tematyk seksualn , z jednoczesnym poczuciem ni szo ci na tym polu, stanowi korzystne pod o eę ą ą ż ś ł ż zazdro ci. Szukanie w alkoholizmie przyczyny uroje zazdro ci wydaje si nieraz uproszczeniem. Niekiedyś ń ś ę zagadnienie przedstawia si odwrotnie: nadu ywanie alkoholu jest nast pstwem utajonej zazdro ci, l ku przedę ż ę ś ę partnerk i przed niemo liwo ci jej zrozumienia.ą ż ś ą

W zespo ach psychoorganicznych urojenia zazdro ci przybieraj form absurdaln i karykaturaln . Nie nale ył ś ą ę ą ą ż zapomina , e znaczne obni enie krytycyzmu mo e by spowodowane nie tylko zmianami organicznymi, lecz teć ż ż ż ć ż destrukcyjnym dzia aniem uczucia zazdro ci; absurdalno uroje nie jest jeszcze dowodem organiczno ci ich pod o a,ł ś ść ń ś ł ż tote s uszna nieraz wydaje si popularna opinia, e zazdro nik jest postaci komiczn lub tragikomiczn .ż ł ę ż ś ą ą ą

W schizofrenii urojenia zazdro ci przechodz zwykle w urojenia trucia czy w inn posta urojeś ą ą ć ń prze ladowczych. Prawdopodobnie wyzwala si wówczas tajony l k przed partnerk i tajona agresja do kobiety - istotyś ę ę ą tajemniczej i budz cej poczucie w asnej ni szo ci.ą ł ż ś

U kobiet zazdro jest mniejszym "potworem". Lepiej ni m czy ni potrafi one rozegra niepewn sytuacj ,ść ż ęż ź ą ć ą ę a gdy n ka je zazdro , realniej oceniaj rzeczywisto i rzadziej ulegaj urojeniowemu wypaczeniu. U pod o a urojeę ść ą ść ą ł ż ń zazdro ci - podobnie jak u m czyzn - najcz ciej spotyka si poczucie mniejszej warto ci seksualnej. Cz sto ichś ęż ęś ę ś ę ść wyst powania wzrasta wi c w okresie przekwitania.ę ę

Istnieje grupa "urodzonych zazdro ników", u których nie ma "mi o ci bez zazdro ci". W malej dawce zazdroś ł ś ś ść niejednokrotnie dzia a stymuluj co na uczucie mi o ci, jest jakby jej ostr zapraw . W wi kszej - na pewno j zatruwa.ł ą ł ś ą ą ę ą U ludzi stale n kanych i n kaj cych zazdro ci istnieje zwykle silna ambiwalencja uczuciowa wobec partneraę ę ą ś ą seksualnego lub tendencja do traktowania go jako w asno ci. W tym drugim wypadku zazdro zbli a si do zawi ci,ł ś ść ż ę ś bo w jednej i drugiej chodzi o wy czne posiadanie po danego przedmiotu.łą żą

Stosunek do w asnego cia ał ł

Urojenia hipochondryczneNiepokój zwi zany z w asnym cia em - "co si zepsu o", "czy dobrze si ono spisze", ,jakie ono jest" -ą ł ł ś ę ł ę

zmienia si w urojenia, gdy powstanie gotowa odpowied , niezgodna ze stanem faktycznym.ę źW wypadku pierwszego pytania odpowiedzi t mo e by rak lub inna choroba z eraj ca organizm, wą ą ż ć ż ą

wypadku drugiego - jaka urojona wada cielesna, która uniemo liwia kontakty erotyczne czy nawet towarzyskie, aś ż trzeciego - fantastyczna koncepcja zewn trznych cech czy wewn trznej budowy organizmu.ę ę

Motywem pierwszego pytania jest z e samopoczucie, które mo e wywo a zarówno choroba cielesna, jak teł ż ł ć ż jakiekolwiek zak ócenie psychiczne. Wystarczy chwilowe obni enie nastroju, by przyczyn doszukiwa si we w asnymł ż ć ę ł ciele ("czemu smutny, mo e chory?").ś ż ś

Motywem drugiego pytania jest konieczno podj cia kontaktu ze wiatem otaczaj cym. Wymaga to zawsześć ę ś ą pewnego wysi ku i wewn trznej mobilizacji. Gdy spodziewany kontakt z sytuacj zewn trzn ma du e znaczenieł ę ą ę ą ż rzeczywiste lub wyolbrzymione, wówczas naturaln rzecz jest sprawdzenie swej "cielesnej pow oki". Zawodniką ą ł sprawdza sw kondycj przed meczem, aktor swój wygl d przed wyst pem, a zakochany przed randk . Za o enieą ę ą ę ą ł ż istnienia jakiego defektu cielesnego zwalnia z wysi ku podejmowania kontaktów z otoczeniem (ch opiec nie bawi si zś ł ł ę kolegami, bo ma chore serce; dziewczynka unika ch opców, bo ma krzywe nogi czy ma y biust itp.). Cz stoł ł ę ść

42

sprawdzania wzrasta, ale tylko po to, by potwierdzi istnienie urojonego lub wyolbrzymionego defektu.ćMotywem trzeciego pytania jest ciekawo , która jest odwrotnie proporcjonalna do zainteresowania wiatemść ś

otaczaj cym. Ma e dziecko, nie maj ce niczego innego do zabawy, bawi si w asnymi palcami u nogi, a znudzona damaą ł ą ę ł piel gnuje swe cia o. Pewne cz ci cia a - sfer anogenitaln - od najm odszych lat otacza tajemnica. Wokó nieję ł ęś ł ę ą ł ł najwi cej tworzy si urojeniowych koncepcji.ę ę

Wa nym elementem tworzenia si nastawie i uroje hipochondrycznych jest stosunek uczuciowy doż ę ń ń w asnego cia a, okre lany w j zyku psychoanalitycznym jako autoerotyzm. Cia o jest ród em wielu przyjemno ci,ł ł ś ę ł ź ł ś nawet rozkoszy, ale te i cierpienia; jest czym najbardziej ukochanym, lecz niekiedy znienawidzonym, a najcz ciejż ś ęś ambiwalentnie jednym i drugim. Tkwi w takim nastawieniu podwójna patologia skierowania uczucia na wewn trzą zamiast na zewn trz i rozszczepienia siebie na cia o i reszt , któr okre la si zaimkiem ,ja". Cia o nie jest "mn ", aleą ł ę ą ś ę ł ą najbardziej w asn cz ci otaczaj cego wiata. Przy skoncentrowaniu si uczuciowym na w asnym ciele wiatł ą ęś ą ą ś ę ł ś otaczaj cy w nim jakby si zamyka i projekcja urojeniowa w nim si realizuje. Do wa ne w rozpoznaniu i leczeniuą ę ę ść ż jest, które z wy ej przedstawionych trzech pyta odgrywa u chorego zasadnicz rol i jaki jest stopie zwi zaniaż ń ą ę ń ą uczuciowego z w asnym cia em.ł ł

Istnieje pewna swoisto uroje hipochondrycznych w zale no ci od zespo ów, w jakich wyst puj . Wść ń ż ś ł ę ą nerwicach s one prawdopodobne, przynajmniej dla otoczenia nielekarskiego. Otoczenie mo e uwierzy , e chory maą ż ć ż raka, zawa czy inn chorob , zw aszcza gdy jej z a popularno w danym kr gu kulturowym jest du a.ł ą ę ł ł ść ę żW schizofrenii skargi i urojenia hipochondryczne nabieraj tak niezwyk ych cech, e trudno uwierzy w ich mo liwo ,ą ł ż ć ż ść np. e chory wydaje specyficzny, nieprzyjemny zapach, e we wn trzno ciach ma robaki z eraj ce go od rodkaż ż ę ś ż ą ś (zdarza si , e ma rzeczywi cie robaczyc , co jednak nie wyklucza uroje ), e ma zniekszta cone i w dziwny sposóbę ż ś ę ń ż ł zmienione genitalia (jeden chory twierdzi , e ma pochw w odbycie). Czasem chorzy stwarzaj oryginalne koncepcjeł ż ę ą anatomiczne i fizjologiczne, bardzo odbiegaj ce od pogl dów ogólnie przyj tych w danej epoce.ą ą ęW depresjach endogennych i inwolucyjnych urojenia hipochondryczne przybieraj zabarwienie nihilistyczne. Cia oą ł ulega zniszczeniu, przestaje dzia a . Wszystko w rodku zastyg o w bezruchu, zaczyna rozpada si i gni .ł ć ś ł ć ę ćW ot pieniu organicznym urojenia hipochondryczne staj si czasem absurdalne i komiczne. Starczy wi d skóryę ą ę ś ą zmienia si w lataj ce robaczki, a oddawanie gazów - w anio ki, które z tej cz ci cia a si wydostaj .ę ą ł ęś ł ę ą

Uwagi o rokowaniu i leczeniuU chorych, u których zespó urojeniowy rozwin si na tle innego zespo u, rokowanie jest oczywi cie zgodneł ął ę ł ś

z prognoz tego zespo u. W depresji czy manii urojenia znikaj w miar , jak nastrój chorego wraca do normalnegoą ż ł ą ę poziomu. W schizofrenii fragmenty zespo u urojeniowego mog stanowi g ówny objaw "defektu". W ostrychł ą ć ł zespo ach psychoorganicznych urojenia cofaj si wraz z innymi objawami chorobowymi, a gdy ostry zespół ą ę ł przechodzi w posta chroniczn , urojenia mog przybra posta bardziej usystematyzowan i cz sto absurdaln . Wć ą ą ć ć ą ę ą przewlek ych zespo ach psychoorganicznych - w miar nasilenia si ot pienia - struktura urojeniowa ulega zubo eniu.ł ł ę ę ę ż Urojenia przybieraj mieszn i dziecinn nieraz form .ą ś ą ą ę

Natomiast w tych przypadkach, w których poza zespo em urojeniowym nie mo na si doszuka cech innegoł ż ę ć zespo u psychopatologicznego, rokowanie zale y od utrwalenia i usystematyzowania uroje , od struktury osobowo ci ił ż ń ś od sytuacji psychologicznej, która przypuszczalnie stanowi a pod o e procesu urojeniowego.ł ł żGdy struktura uroje jest zwarta i stabilna, wówczas na ogó ma e s szans , by uleg a ona rozbiciu i zosta a zast pionań ł ł ą ę ł ł ą przez normalny sposób widzenia wiata. Im zespó urojeniowy trwa d u ej, tym silniej si zazwyczaj utrwala.ś ł ł ż ę Sprzyjaj ce powstaniu uroje cechy osobowo ci, jak nieufne i wrogie nastawienie do otoczenia, lub przeciwnie -ą ń ś dziecinnie ufne, zazwyczaj pogarszaj rokowanie, zw aszcza gdy si bierze pod uwag mo liwo nawrotów. Je lią ł ę ę ż ść ś le ca u pod o a zespo u urojeniowego sytuacja psychologiczna, np. l k przed otoczeniem, poczucie winy czyżą ł ż ł ę krzywdy, jest zwi zana ze struktur osobowo ci, wówczas prognoza jest gorsza, je li za z sytuacj zewn trzn (np.ą ą ś ś ś ą ę ą niebezpiecze stwo prze ladowa , doznana krzywda, pope nione przest pstwo), wówczas prognoza jest lepsza.ń ś ń ł ę

Istotna w leczeniu chorych, u których urojenia wysuwaj si na plan pierwszy, jest umiej tno zdobycia ichą ę ę ść zaufania. Chodzi mianowicie o to, by nie by zaskoczonym przez urojeniowy wiat chorego. Nale y zwalczy w sobieć ś ż ć normaln reakcj zdumienia, pot pienia czy o mieszenia, jak wywo uje zetkni cie si z przekonaniami odbiegaj cymią ę ę ś ą ł ę ę ą od ogólnie przyj tych.ęNie nale y te popada w przeciwn skrajno , tj. w akceptowanie przekona chorego. Taka akceptacja nie mo e byż ż ć ą ść ń ż ć szczera; chory zwykle t nieszczero wyczuwa i traci zaufanie do lekarza. Trzeba po prostu przyj , e urojeniaę ść ąć ż chorego s jednym z wielu, cho nieprzeci tnym, sposobem widzenia rzeczywisto ci. Nie znaczy to, e si ze swegoą ć ę ś ż ę w asnego sposobu widzenia rezygnuje. Podobnie w dyskusji powinno si zrozumie punkt widzenia oponenta, nieł ę ć rezygnuj c jednak ze swego, je li si jest przekonanym o jego s uszno ci.ą ś ę ł śDalszym krokiem jest wi c zrozumienie stanowiska chorego, co zyskuje si przez lepsze zapoznanie si z jego wiatemę ę ę ś urojeniowym i z histori jego ycia. Rozmowy pozwalaj zarówno lekarzowi, jak i choremu wnikn w struktur ią ż ą ąć ę genez urojeniowego wiata, tj. zrozumie , jakie prze ycia i nastawienia uczuciowe wywo a y urojeniowe spaczenia.ę ś ć ż ł ł Patrz c tak z boku na siebie, chory atwiej mo e przyj normalny sposób widzenia.ą ł ż ąć

Leczenie somatyczne w zespo ach urojeniowych nale cych do wi kszych kr gów psychopatologicznychł żą ę ę

43

(schizofrenicznego, cyklofrenicznego, padaczkowego, psychoorganicznego) jest oczywi cie takie, jak si praktykuje wś ę danym kr gu. W czystych zespo ach urojeniowych stosuje si przede wszystkim rodki obni aj ce napi cie urojeniowe,ę ł ę ś ż ą ę a wi c g ównie neuroleptyki. Niekiedy to leczenie czy si z insulin subkomatyczn lub komatyczn .ę ł łą ę ą ą ą

Depersonalizacja i derealizacja

Depersonalizacji i derealizacji nie zalicza si do uroje . Istot zaburzenia jest tutaj utrata poczuciaę ń ą rzeczywisto ci: w asnego cia a w depersonalizacji, a otaczaj cego wiata - w derealizacji. Natomiast w urojeniuś ł ł ą ś nast puje przekszta cenie rzeczywisto ci przez przyj cie innej struktury za rzeczywist . Omówienie ich w tym miejscuę ł ś ę ą wydaje si s uszne o tyle, e depersonalizacja dotyczy stosunku do w asnego cia a i e zagadnienie poczuciaę ł ż ł ł ż rzeczywisto ci wi e si ci le z powstawaniem uroje .ś ąż ę ś ś ń

Terminu "depersonalizacja" u ywa si w przypadkach, gdy chory ma w tpliwo ci co do rzeczywisto ci swegoż ę ą ś ś cia a, a jednocze nie mo e mie wra enie, e jego cia o si zmieni o, np. ma wra enie, e g owa mu puchnie, e r ceł ś ż ć ż ż ł ę ł ż ż ł ż ę grubiej i wyd u aj si , e nos zmienia swój kszta t, e oczy maj dziwny wygl d. Natomiast termin "derealizacja"ą ł ż ą ę ż ł ż ą ą okre la zachwianie poczucia rzeczywisto ci w stosunku do otaczaj cego wiata; staje si on nierealny, ma co ze snuś ś ą ś ę ś lub filmu, sprawia wra enie makiety teatralnej, niekiedy traci swoj trójwymiarowo i staje si p aski. Najlepiej caż ą ść ę ł łą spraw ilustruje popularne powiedzenie, e trzeba si uszczypn , by stwierdzi , czy to sen, czy jawa.ę ż ę ąć ć

Poczucie rzeczywisto ciśPoczucie rzeczywisto ci a stan wiadomo ciś ś śAni we nie, ani na jawie nie mamy w tpliwo ci co do rzeczywisto ci w asnych prze y . W czasie snuś ą ś ś ł ż ć

rzeczywisto ci s majaki senne, a na jawie to, co nas otacza. W tpliwo ci rodz si na granicy obu stanów - snu iś ą ą ą ś ą ę czuwania - i na granicy obu wiatów: wewn trznego, w asnego i zewn trznego, wspólnego innym. Zasypiaj c, niekiedyś ę ł ę ą nie jeste my pewni, czy to, co widzimy i s yszymy, jest rzeczywisto ci , czy sennym zwidzeniem. Podobnie, budz cś ł ś ą ą si , gdy jeszcze znikaj ce elementy marzenia sennego mieszaj si z elementami rzeczywisto ci, przez chwil nieę ą ą ę ś ę wiadomo, czy to jeszcze sen, czy ju jawa. Wyra niej tego typu w tpliwo ci wyst puj , gdy walczy si z senno ci i coż ź ą ś ę ą ę ś ą chwila na krótko si zasypia.ę

Badania fizjologiczne*, a w szczególno ci elektroencefalograficzne**, wskazuj na to, e nie ma ostrej granicyś ą ż mi dzy snem a czuwaniem.ęWahania stanu wiadomo ci maj charakter ci g y, a nie alternatywny: przytomno - nieprzytomno , czuwanie - sen.ś ś ą ą ł ść śćOpieraj c si na fizjologicznej koncepcji ci g o ci przej cia mi dzy snem a czuwaniem, nale a oby przyj , e wiatyą ę ą ł ś ś ę ż ł ąć ż ś marzenia sennego i rzeczywisto ci nie s tak ostro oddzielone, jak to si powszechnie przyjmuje i e oba przeplataj siś ą ę ż ą ę ze sob . A poczucie rzeczywisto ci, które towarzyszy ka demu z nich z osobna, ale nigdy obu razem, przy braku ostreją ś ż granicy mi dzy nimi, ulega zachwianiu. I gdy dok adniej przyjrze si poczuciu rzeczywisto ci, to nie jest ono tak pe neę ł ć ę ś ł i mocne, jak by si w pierwszej chwili zdawa o.ę ł

Poczucie rzeczywisto ci a niezwyk o rzeczywisto ciś ł ść śWiele jest w poczuciu rzeczywisto ci wiary i przyzwyczajenia. Powtarzaj cy si kontakt z tym samymś ą ę

zjawiskiem wzmaga poczucie jego rzeczywisto ci. Natomiast nowe niezwyk e zjawisko, przyjemne czy przykre,ś ł wywo uje nieraz wra enie nierzeczywisto ci. Oddaj to dobrze codzienne zwroty j zykowe: "to by o jak pi kny sen"ł ż ś ą ę ł ę lub "to by koszmar". Psychiatrzy opisuj epizody derealizacyjne i depersonalizacyjne przy zetkni ciu si z niezwykł ą ę ę łą sytuacj yciow , np. bezpo rednio po dostaniu si uwi zionych do obozu koncentracyjnego.ą ż ą ś ę ęPoczucie nierzeczywisto ci, jakie cz sto wywo uje nowe i niezwyk e zjawisko, zmniejsza si pod wp ywemś ę ł ł ę ł zachowania si typu "niewiernego Tomasza", a wi c zbli enia si , dotkni cia, pomacania niepewnego zjawiska, i podę ę ż ę ę wp ywem opinii innych. Poczucie rzeczywisto ci wymaga wi c wysi ku - wyj cia na zewn trz, w stron niepewnejł ś ę ł ś ą ę rzeczywisto ci i w stron innych ludzi, których opinia mo e zadecydowa , czy dane zjawisko uzna za przywidzenie,ś ę ż ć ć czy prawd .ę

W czasie czuwania cz owiek normalnie porusza si , sprawdza otaczaj c rzeczywisto , kontaktuje si zł ę ą ą ść ę innymi lud mi. Wszystko to wzmacnia jego poczucie rzeczywisto ci wiata na jawie. U ludzi w ca kowitej izolacjiź ś ś ł nierzadko wyst puje derealizacja i depersonalizacja.ę

Poczucie rzeczywisto ci a stan uczuciowyśPoczucie rzeczywisto ci zale y te od stanu uczuciowego. Sytuacja yciowa, w której dochodzi do silnegoś ż ż ż

spi trzenia uczu pozytywnych: rado ci, mi o ci, zachwytu itp. czy negatywnych: rozpaczy, nienawi ci, wstr tu itp.,ę ć ś ł ś ś ę odczuwana jest cz sto jako nierealna. Poczucie nierzeczywisto ci - "to by o jak sen" - wyst puje zwykleę ś ł ę retrospektywnie. W samym nasileniu prze ycia jest si zbyt poch oni tym sytuacj i napi cie emocjonalne jest zbyt ż ę ł ę ą ę

* Zob. m.in. M. Susu owska: Z bada wspó czesnych nad snem i marzeniami sennymi. "Psychologia Wychowawcza", 1967, t. X (XXIV), str. 186-201 (tam eł ń ł ż bibliografia). Zob. nadto: E. Brzezicki, A. K pi ski, " Winid: Odruch orientacyjny. Cz. I: Neurofizjologiczne podstawy odruchu orientacyjnego. "Folia Medicaę ń Ś Cracoviensia", 1959, nr 1/2, str. 382.** K. Jus, A. Jus: Elektroencefalografia kliniczna. PZWL, Warszawa 1967. Rozdzia pt. Eeg podczas snu i marzenia sennego, str. 81-90.ł

44

wielkie, by pozosta o miejsce na poczucie rzeczywisto ci czy nierzeczywisto ci. By waha si mi dzy nimi, trzeba choł ś ś ć ę ę ć troch zachowa postaw obserwatora. Aczkolwiek z drugiej strony poczucie nierzeczywisto ci broni niekiedy przedę ć ę ś zbyt silnym szokiem nowej sytuacji, gdy jest ona przykra. Derealizacja i depersonalizacja jest tu jakby warstwą ochronn ; po jej przej ciu wchodzi si w now rzeczywisto . Np. strat osoby bliskiej odczuwa si jako nierealn ;ą ś ę ą ść ę ę ą dopiero z czasem nast puje przyzwyczajenie si do nowej sytuacji i cz owiek przyjmuje jej rzeczywisto . Natomiastę ę ł ść np. w czasie koszmarnego snu tak desk ratunku jest poczucie rzeczywisto ci: cz owiek z maksymalnym nierazą ą ś ł wysi kiem woli stara si wmówi sobie, e to tylko sen i wróci do rzeczywisto ci na jawie.ł ę ć ż ć ś

Z dwóch rzeczywisto ci, z których sk ada si ludzka doba (a prawdopodobnie te zwierz ca), jedna jest obronś ł ę ż ę ą przed drug ; rzeczywisto na jawie broni przed sennym koszmarem, a rzeczywisto marzenia sennego - przedą ść ść koszmarem ycia. Pierwszym krokiem jest zaprzeczenie aktualnej rzeczywisto ci, a drugim - przej cie doż ś ś rzeczywisto ci przeciwstawnej (z jawy do marzenia sennego i na odwrót).śJe liby przyj opini wielu psychiatrów, a tak e ludzi z psychiatri niezwi zanych, e chory psychicznie, zw aszcza wś ąć ę ż ą ą ż ł schizofrenii, jest cz owiekiem ni cym na jawie, wówczas mo na by uwa a zaburzenie poczucia rzeczywisto ci zał ś ą ż ż ć ś pierwszy krok do wej cia w rzeczywisto inn - psychotyczn .ś ść ą ą

Poczucie nierzeczywisto ci mo e by wynikiem d ugotrwa ego negatywnego nastawienia emocjonalnego doś ż ć ł ł otoczenia i do samego siebie; ycie jest tak szare, przykre i nudne, e zaciera si jego realno . Poczucież ż ę ść nierzeczywisto ci jest tu jakby obron przed monotoni niemi ej rzeczywisto ci; za to, e jest taka, przestaje by realna.ś ą ą ł ś ż ćZarówno wi c prze ycia wykraczaj ce poza ramy zwyczajno ci, jak i te, które przez sw monotoni czyni bieg yciaę ż ą ś ą ę ą ż zbyt zwyczajnym i nudnym, mog zachwia poczuciem realno ci. Mie ci si ono mi dzy kra cowymi biegunamią ć ś ś ę ę ń niezwyk o ci i monotonii.ł ś

Poczucie nierzeczywisto ci otaczaj cego wiata polega na tym, e staje si on zbli ony do obrazu marzeniaś ą ś ż ę ż sennego, filmu czy sceny teatralnej. Cz owiek ma wra enie, e ni, musi si uszczypn , by przekona si , e to nie sen,ł ż ż ś ę ąć ć ę ż ból jest bowiem najlepszym sprawdzianem rzeczywisto ci.ś

Obraz w asnego cia ał łDerealizacja zwykle czy si z depersonalizacj . Obraz w asny jest w czony w obraz otaczaj cego wiata,łą ę ą ł łą ą ś

cho by z tego wzgl du, e jest centralnym punktem odniesienia.ć ę żPoniewa rzeczywisto ma przede wszystkim aspekt zmys owy, namacalny, a wi c obraz w asny te jest materialny,ż ść ł ę ł ż zmys owy, tak jak obraz otaczaj cego wiata. Swoj nierealno odczuwa si zatem jako nierealno cielesn . W asneł ą ś ą ść ę ść ą ł cia o wydaje si nierzeczywiste, zmienione, obce. Znów trzeba si uszczypn , by przekona si , e jest rzeczywiste ił ę ę ąć ć ę ż w asne. Czasem obraz cia a si zmienia, g owa olbrzymieje, wyd u aj si r ce, ca e cia o ro nie lub maleje. Niekiedył ł ę ł ł ż ą ę ę ł ł ś przybiera niezwyk e lub monstrualne formy - zwierz t, potworów. Nie jest to ju cia o, do jakiego jest sił ą ż ł ę przyzwyczajonym, ale inne, nie w asne, a tym samym nierzeczywiste. Podobnie niezwyk a sytuacja przestaje by realnał ł ć dla danego cz owieka, gdy ju nie mie ci si w jego w asnym obrazie wiata otaczaj cego.ł ż ż ś ę ł ś ą

W przypadku obrazu w asnego cia a poczucie w asno ci (moje cia o) wi e si z poczuciem realno ci: moje,ł ł ł ś ł ąż ę ś wi c rzeczywiste. To samo, tylko w formie bardziej rozrzedzonej, odnosi si do wiata otaczaj cego: jest on w jakimę ę ś ą ś stopniu w asnym wiatem; gdy nim by przestaje, zatraca sw realno . Wyrwanie kogo z jego rodowiska ił ś ć ą ść ś ś przeniesienie do ca kiem odmiennego stwarza poczucie nierzeczywisto ci tego nowego, nie w asnego wiata (uczucieł ś ł ś pierwszego cz owieka na Ksi ycu).ł ęż

Impulsy interoceptywne i eksteroceptywne, z których formuje si obraz w asnego cia a, stale si zmieniaj ,ę ł ł ę ą analogicznie jak impulsy nerwowe wywo ane bod cami wiata otaczaj cego. Czemu wi c obraz wiata zewn trznegoł ź ś ą ż ę ś ę jest zmienny, a w asnego cia a - niezmienny?ł łTylko w s abym stopniu odczuwa si zmian obrazu cia a pod wp ywem impulsów nerwowych p yn cych z zewn trz ił ę ę ł ł ł ą ą wewn trz cia a. Pod wp ywem przejedzenia cz owiek czuje si ci ki, cho jego ci ar niewiele si zwi kszy wą ł ł ł ę ęż ć ęż ę ę ł porównaniu np. z ci arem ubrania czy ró nych przedmiotów, które codziennie d wiga, ale zmieni si charakteręż ż ź ł ę impulsów interoceptywnych. Oci a y, czyli ci szy, czuje si te cz owiek zm czony, znudzony, smutny, chory.ęż ł ęż ę ż ł ę Ci ar jego nie zmienia si , ale zmienia si struktura impulsów interoceptywnych. Brak ruchu lub ruch monotonnyęż ę ę powoduje, e zbyt d ugo te same proprioceptory s pobudzone, co w ko cu daje uczucie ci ko ci. Prawdopodobnież ł ą ń ęż ś inne czynniki odgrywaj te wa n rol , cho by zmiana chemizmu ustroju pod wp ywem choroby, zm czenia czyą ż ż ą ę ć ł ę napi cia emocjonalnego.ęOdwrotnie, cz owiek zdrów, weso y, w ruchu - czuje si lekki. Poczucie lekko ci lub ci ko ci mo e odnosi si doł ł ę ś ęż ś ż ć ę poszczególnych cz ci cia a. Cz owiek zmartwiony, przem czony, nie mog cy ju zdoby si na aden pomys , czuje,ęś ł ł ę ą ż ć ę ż ł e ma "ci k g ow ", a przeciwnie, cz owiek beztroski, weso y, pe en pomys ów, ma "g ow lekk ".ż ęż ą ł ę ł ł ł ł ł ę ą

Pianista czy chirurg ma "lekk r k ". Z powszechnego do wiadczenia wiadomo, i po ci kim wysi ku fizycznym czujeą ę ę ś ż ęż ł si , e r ce s ci kie. Trudno nimi wykona precyzyjniejszy ruch. Nie s to tylko figury s owne - mowa jest zbytę ż ę ą ęż ć ą ł ekonomiczn form aktywno ci, aby utrzyma si w niej mog y przez d u szy czas zb dne struktury. Poczucie lekko cią ą ś ć ę ł ł ż ę ś wi e si z ruchem, szybko ci i sprawno ci , a przeciwnie, poczucie ci ko ci - z bezruchem lub ruchemąż ę ś ą ś ą ęż ś monotonnym, z powolno ci i trudno ci zmiany formy aktywno ci.ś ą ś ą śPoj cia ruchu u ywa si tu w najszerszym tego s owa znaczeniu, tj. jakiejkolwiek formy aktywno ci. G owa jest ci ka,ę ż ę ł ś ł ęż gdy my li si wci o jednym lub gdy w ogóle nie mo na skupi my li, a lekka, gdy atwo chwyta si istotś ę ąż ż ć ś ł ę ę

45

zagadnienia.Poczucie ci aru cia a wi za oby si prawdopodobnie ze zdolno ci zmiany struktur czynno ciowych. Gdy zmianyęż ł ą ł ę ś ą ś zachodz szybko, ca e cia o lub jego cz staje si lekka, gdy za wolno - zjawia si poczucie ci ko ci. Wą ł ł ęść ę ś ę ęż ś schizofrenicznej fazie ol nienia chory cz sto czuje si niezwykle lekki. Niestety, nie ma dotychczas badaś ę ę ń fizjologicznych, które by wyja ni y bli ej zmian poczucia ci aru w asnego cia a. Wskazane te by yby badaniaś ł ż ę ęż ł ł ż ł odwrotnego zagadnienia, jak zmiana ci aru cia a np. w wodzie czy w stanie niewa ko ci wp ywa na stan psychiczny.ęż ł ż ś ł

Poczucie wielko ci cia a jest w du ej mierze zale ne od k ta spojrzenia na otoczenie i od postawy cia a.ś ł ż ż ą ł Dziecko czuje si ma e, bo widzi wi kszych od siebie, ale du e w stosunku do m odszych dzieci. Cz owiek ni szy odę ł ę ż ł ł ż otoczenia jest zwykle wyprostowany, a wy szy - pochylony. Postawa wyprostowana daje poczucie zwi kszonejż ę wielko ci cia a, a pochylona - zmniejszonej. W ten sposób poczucie wielko ci cia a u obydwóch, wysokiego i niskiego,ś ł ś ł wyrównuje si . Wysoki patrzy w dó , ale pochyla si , niski patrzy do góry, ale wyprostowuje si . Patrz c na wysokieę ł ę ę ą szczyty górskie, cz owiek czuje si ma y, a patrz c ze szczytów w dó - czuje si wielki.ł ę ł ą ł ęRównie w przeno nym znaczeniu, u ywanym dla okre lenia stosunków mi dzy lud mi, "patrzenie z góry" zwi kszaż ś ż ś ę ź ę poczucie wielko ci cielesnej, a "w gór " - zmniejsza. Ró ne powiedzenia oddaj ten spo eczny aspekt poczucia zmianś ę ż ą ł wielko ci w asnego cia a, jak: "rosn z dumy", "zapada si w ziemi ze wstydu", "zmale w czyich oczach" itp.ś ł ł ąć ć ę ę ć ś Cz owiek, który czuje si ni szy od swego aktualnego otoczenia spo ecznego, pochyla si , spuszcza g ow , toteł ę ż ł ę ł ę ż rzeczywi cie mo e by ni szy o kilka milimetrów czy nawet centymetrów; ten sam cz owiek, znalaz szy si wś ż ć ż ł ł ę otoczeniu, nad którym góruje - wyprostowuje si , wypina pier do przodu, tym samym wzrost jego powi ksza si wę ś ę ę porównaniu z poprzedni sytuacj .ą ą

Podobnie jak poczucie ci ko ci, tak i poczucie wielko ci mo e odnosi si wy cznie do cz ci cia a, zwyk eęż ś ś ż ć ę łą ęś ł ł g owy lub ko czyn. Ma si wra enie, " e g owa puchnie", e r ce czy nogi si wyd u aj . Najcz ciej wra enie toł ń ę ż ż ł ż ę ę ł ż ą ęś ż wyst puje wobec zadania, które w pewnym stopniu przekracza zwyk e mo liwo ci. R ka si wyd u a, gdy trzebaę ł ż ś ę ę ł ż si gn po zbyt odleg y przedmiot, a nogi, gdy trzeba przeskoczy rów czy szybko gdzie doj ; g owa puchnie, gdyę ąć ł ć ś ść ł jest za du o spraw do za atwienia czy za wiele wiadomo ci do zapami tania.ż ł ś ę

Przedstawione przyk ady, które wymaga yby dok adniejszej analizy psychologicznej i fizjologicznej, mia ył ł ł ł wykaza , e obraz w asnego cia a ulega drobnym wahaniom. Wyra niej zmienia si on pod wp ywem rodkówć ż ł ł ź ę ł ś chemicznych; rodki pobudzaj ce, np. haszysz, kokaina, amfetamina, daj poczucie lekko ci, a rodki uspokajaj ce, np.ś ą ą ś ś ą barbiturany, neuroleptyki - uczucie ci ko ci. rodki halucynogenne (delizyd, czyli LSD, meskalina, psilocybina itp.)ęż ś Ś wywo uj nieraz dramatyczne zmiany poczucia wielko ci, ci aru i proporcji w asnego cia a.ł ą ś ęż ł ł

Mimo zmian obiektywnych, kalectwa itp. - obraz w asnego cia a zachowuje dziwn sta o . Cz sto nieł ł ą ł ść ę odpowiada on rzeczywisto ci: na swoj fotografi lub odbicie w lustrze patrzy si nieraz jak na podobizn kogoś ą ę ę ę ś obcego, poniewa w asny obraz jest inny. Przez d ugi czas nie zmienia si on pod wp ywem wieku; widzi si siebie takż ł ł ę ł ę samo, jak przed kilku czy kilkunastu laty. T sta o ci i niezgodno ci ze stanem faktycznym obraz w asnego cia aą ł ś ą ś ą ł ł przypomina struktur urojeniow . Traktuj c go jednak jako centralny punkt odniesienia, w którym wiat zewn trznyę ą ą ś ę zderza si z wewn trznym, widzimy, e niezmienno ta wydaje si zjawiskiem celowym i koniecznym.ę ę ż ść ę

Rola receptorów kontaktowych w sprawdzaniu rzeczywisto ciśMimo e obraz cia a jest najbardziej w asny i najlepiej utrwalony, bo wci cz owiekowi towarzyszy, podczasż ł ł ąż ł

gdy obraz otaczaj cego wiata stale si zmienia, to jednak jest on s abo sprecyzowany i do mglisty. Pochodzi to st d,ą ś ę ł ść ą e innymi kana ami percepcyjnymi odbiera si wiat zewn trzny, a innymi - swoje cia o. wiat otaczaj cy przedeż ł ę ś ę ł Ś ą

wszystkim widzi si i s yszy, a cia o czuje. W percepcji pierwszego przewa aj telereceptory, a drugiego -ę ł ł ż ą interoceptory. Pomostem mi dzy jednym a drugim kana em percepcyjnym s receptory kontaktowe (dotyk, ucisk i bólę ł ą powierzchniowy). Zarówno dotkni cie przedmiotu spostrzeganego za pomoc wzroku, s uchu czy w chu, jak teę ą ł ę ż w asnego cia a, czyni je bardziej rzeczywistym (próba niewiernego Tomasza). Powierzchnia cia a jest wi c cznikiemł ł ł ę łą mi dzy wiatem zewn trznym a wn trzem cia a i jednocze nie sprawdzianem ich rzeczywisto ci. Gdy na skutek uciskuę ś ę ę ł ś ś nerwu kulszowego cierpnie noga (ucisk nerwu os abia przep yw impulsów aferentnych i eferentnych, noga wi c przezś ł ł ę chwil jest pora ona i zdr twia a), wówczas ma si wra enie, e jest ona martwa i obca (mówi si , e "nogaę ż ę ł ę ż ż ę ż zmartwia a").łW a ciwie jest to zjawisko depersonalizacji, wywo ane znaczn zmian struktury impulsów aferentnych i eferentnych,ł ś ł ą ą w zasadzie analogiczne do zmiany struktury tych e impulsów, wyst puj cej, gdy cz owiek zostaje przeniesiony wż ę ą ł zupe nie now i niezwyk sytuacj . Ró nica polega na tym, e w jednym wypadku chodzi tylko o cz , np. oł ą łą ę ż ż ęść zdr twia nog , a w drugim - o ca o - "odr twia ego" cz owieka (j zyk oddaje tu analogi mi dzy obu sytuacjami;ę łą ę ł ść ę ł ł ę ę ę mówi si , e w niezwyk ej sytuacji cz owiek "zmartwia ", " cierp ", "zdr twia ", tak samo mówi si o cz ci cia a, oę ż ł ł ł ś ł ę ł ę ęś ł uszkodzonym unerwieniu).W obu wypadkach ten sam zabieg - uszczypni cie - przywraca przynajmniej na chwil poczucie rzeczywisto ci.ę ę ś Uszczypni cie zdr twia ej nogi wprawdzie nie usuwa zdr twienia, ale przywraca poczucie jej realno ci i przynale no cię ę ł ę ś ż ś do w a ciciela. Po amputacji ko czyny czasem przez d ugi czas utrzymuje si jej struktura neurodynamiczna: odczuwał ś ń ł ę si w niej bóle, pieczenie, dotyk, ruchy, ma si te wra enie, i mo na ni swobodnie porusza . Za ó my, e cz owiekę ę ż ż ż ż ą ć ł ż ż ł nie wie, e ma amputowan ko czyn : o jej stracie dowiaduje si dopiero wówczas, gdy zamiast niej namaca pusteż ą ń ę ę miejsce lub gdy próbuj c stan na ziemi lub uchwyci co amputowan r k , trafi na pró ni . Dlaczego tak si dzieje?ą ąć ć ś ą ę ą ż ę ę

46

Obraz cia a nie zmienia si do momentu, póki amputowana ko czyna "nie zetknie si z rzeczywisto ci ". To zetkni cieł ę ń ę ś ą ę mo e by bierne, np. gdy r k próbuje si jej dotkn , lub czynne, gdy amputowana ko czyna wykonuje ruch i zamiastż ć ę ą ę ąć ń czego dotkn , trafia na pró ni . W obu wypadkach plan aktywno ci, oparty na za o eniu, e ko czyna istnieje,ś ąć ż ę ś ł ż ż ń okazuje si nierealny.ęDotychczas plan ten dzia a , co wi c w sytuacji musia o si zmieni ; jaki element planu przesta istnie wł ł ś ę ł ę ć ś ł ć rzeczywisto ci. Podobna sytuacja istnieje, gdy id c po schodach, trafia si na powietrze zamiast na twardy grunt lubś ą ę odwrotnie. Rzeczywisto nie zgadza si z planem aktywno ci. Zmusza to do rewizji koncepcji rzeczywisto ci i planuść ę ś ś aktywno ci.śZetkni cie si z rzeczywisto ci decyduje, czy koncepcja jej by a prawdziwa, czy fa szywa.ę ę ś ą ł ł

Dlaczego jednak zetkni cie? Dlaczego dotyk, a nie inny zmys sprawdza rzeczywisto ? Wydaje si , e dzia aę ł ść ę ż ł tu krótko drogi. Odleg o mi dzy eksplorowanym przedmiotem a badaj cym podmiotem jest tu najkrótsza.ść ł ść ę ą Dotykaj c jakiego przedmiotu, jednocze nie go czujemy i na dzia amy. Odst p czasowy mi dzy odp ywem aą ś ś ń ł ę ę ł dop ywem informacji jest minimalny. Pozwala to w najkrótszym czasie sprawdzi hipotez robocz , plan aktywno cił ć ę ą ś mo e by natychmiast zrealizowany lub poprawiony. Gdy co si widzi, s yszy, w szy, to nie mo na od razu na danż ć ś ę ł ę ż ą rzecz zadzia a . Musimy si do niej zbli y i mo e si okaza , e jej w tym miejscu nie ma - plan dzia ania okaza sił ć ę ż ć ż ę ć ż ł ł ę fa szywy. W wypadku bezpo redniego zetkni cia si z przedmiotem odczuwa si jego opór. Nast puje interakcjał ś ę ę ę ę mi dzy nim a dzia aj cym podmiotem. Plan aktywno ci zmienia si zale nie od tego, jaki opór si napotyka - jak dzia aę ł ą ś ę ż ę ł przedmiot.

Dzia anie, tj. stwarzanie planu - wykonanie go lub zmienianie i znów wykonanie - daje poczucie w asnejł ł rzeczywisto ci i rzeczywisto ci otoczenia. Dlatego uszczypni cie przywraca poczucie zarówno w asnej, jak iś ś ę ł otaczaj cej realno ci. Mog planowa , dzia a : dzia anie to daje wyczuwalny efekt, wi c jestem. Gdyby jednak tegoą ś ę ć ł ć ł ę efektu nie by o, sprawdzaj cy palec trafi by w puste miejsce, jak w przypadku amputowanej cz ci cia a; wówczas musił ą ł ęś ł si przyj , e mimo istnienia tej cz ci w obrazie cia a - ona nie istnieje.ę ąć ż ęś łW przypadku znieczulenia wprawdzie pozbawiona czucia cz cia a nie sygnalizuje, e zosta a dotkni ta - dlatego jestęść ł ż ł ę odczuwana jako martwa, nie swoja, jak ka dy inny przedmiot otaczaj cego wiata - ale dotykaj ca r ka wyczuwa opór,ż ą ś ą ę plan aktywno ci oparty na obrazie cia a zostaje wi c potwierdzony, a tym samym znieczulona cz zostaje z powrotemś ł ę ęść w czona do cielesnej ca o ci.łą ł ś

Rzeczywisto marzenia sennegośćWe nie, gdy znika mo no kontaktu z rzeczywisto ci , w sensie dzia ania na ni i jej odczuwania, zaciera siś ż ść ś ą ł ą ę

te poczucie w asnej cielesno ci. Cz owiek w marzeniu sennym do pewnego stopnia dematerializuje si , cho prze yważ ł ś ł ę ć ż wszystko tak, jak w rzeczywisto ci i wykonuje ró ne czynno ci, to jednak nie jest sprawc dzia ania, ale tylkoś ż ś ą ł obserwuje w asne i cudze aktywno ci. Zdarza si , e mo e siebie zobaczy jak drug osob lub przyjmuje posta kilkuł ś ę ż ż ć ą ę ć osób naraz.

W marzeniu sennym nie dzia a si w formie czynnej, ale biernej. Ze pi cym dziej si ró ne dziwne rzeczy,ł ę ś ą ą ę ż na które on jednak nie ma wp ywu. Utrat mo no ci aktywnego dzia ania odczuwa si niekiedy w sposób bolesny, gdył ę ż ś ł ę akcja marzenia sennego wymaga od ni cego ostatecznego zrywu energii. W dramatycznym momencie, w którym maś ą si rozstrzygn akcja rozgrywaj ca si w tre ci snu, nie mo na przyspieszy kroku, otworzy drzwi, podnie r ki,ę ąć ą ę ś ż ć ć ść ę poci gn za j zyk spustowy pistoletu itp.ą ąć ęPsychoanalitycy t umacz tego rodzaju sytuacje jako wyraz l ku przed impotencj seksualn (l k kastracyjny).ł ą ę ą ą ę T umaczenie to wydaje si zbyt zaw one. Ca kowita niemo no , tak bole nie odczuwana i prowadz ca nieraz doł ę ęż ł ż ść ś ą obudzenia, jest raczej dramatycznym wyrazem istotnej struktury majaków sennych, polegaj cej na niemo no ci braniaą ż ś prawdziwego aktywnego udzia u w rzeczywisto ci snu. Nie mo na zetkn si z rzeczywisto ci marzenia sennego, takł ś ż ąć ę ś ą jak z rzeczywisto ci na jawie. Nie mo na jej dotkn , zmieni . Rozwija si ona przed naszymi oczyma jak interesuj cyś ą ż ąć ć ę ą film, w którym sami bierzemy udzia . Gdy jednak akcja marzenia sennego przekroczy pewne granice i chcemy na nił ą wp yn , to si ten zamiar nie udaje. Z wysi kiem odrzuca si rzeczywisto snu, wracaj c do rzeczywisto ci na jawie.ł ąć ę ł ę ść ą ś

Zdolno dzia ania a poczucie rzeczywisto ciść ł śAnalogicznie - w yciu na jawie, nie mog c wp yn na to, co wokó si dzieje, traci si poczucież ą ł ąć ł ę ę

rzeczywisto ci. ycie staje si scen teatraln , filmem czy snem. Sytuacje takie mog zaistnie z przyczynś Ż ę ą ą ą ć zewn trznych lub wewn trznych. W pierwszym wypadku - otaczaj ca sytuacja przekracza mo liwo ci dzia ania; jestę ę ą ż ś ł si ni ow adni tym, nie mo na na ni wp ywa ; sytuacja mo e by przyjemna lub przykra. By a ju zreszt o tymę ą ł ę ż ą ł ć ż ć ł ż ą mowa. Wykonuje si wtedy szereg niepotrzebnych, bezcelowych czynno ci i ruchów, które zreszt nie maję ś ą ą najmniejszego wp ywu na obiektywn sytuacj , ale daj poczucie aktywno ci, a tym samym przywracaj zachwianeł ą ę ą ś ą poczucie realno ci (je li co mog dzia a , wi c to nie jest snem). W drugim wypadku - ró nego rodzaju konflikty, a wś ś ś ę ł ć ę ż szczególno ci ambiwalentne nastawienie do siebie i do otoczenia uniemo liwiaj zaj cie aktywnej postawy. Chcia obyś ż ą ę ł si zrobi to, a jednocze nie co wr cz przeciwnego, w ko cu wi c nie robi si nic. Nie mo na zetkn si zę ć ś ś ę ń ę ę ż ąć ę rzeczywisto ci , bo jedne uczucia do niej przyci gaj , a drugie odpychaj ; wynikiem jest stan zerowy: niemo noś ą ą ą ą ż ść podj cia decyzji. Jest si obezw adnionym z powodu w asnych sprzecznych uczu , tak jak w poprzednim wypadku zę ę ł ł ć powodu sytuacji zewn trznej. Analogicznie te s abnie poczucie rzeczywisto ci w asnej osoby i otoczenia.ę ż ł ś ł

47

Derealizacja i depersonalizacja w ró nych zaburzeniach psychicznychżDerealizacja i depersonalizacja zdarzaj si w ró norodnych zaburzeniach psychicznych. W stanachą ę ż

reaktywnych dzia a zwykle niezwyk o sytuacji, która reakcj spowodowa a. W nerwicach i psychopatiach najcz stszł ł ść ę ł ę ą przyczyn jest niemo no podj cia decyzji w sytuacji konfliktowej lub negatywne nastawienie emocjonalne do siebie ią ż ść ę do otoczenia. Ten ostatni moment odgrywa te rol w schizofrenii; do cza si tu dezintegracja struktury w asnej osobyż ę łą ę ł i otoczenia; poczucie nierzeczywisto ci mo e by zwiastunem schizofrenicznej dezintegracji. W depresji negatywneś ż ć uczucia w stosunku do siebie, a tak e obni enie nastroju i aktywno ci mog zak óci poczucie rzeczywisto ci takż ż ś ą ł ć ś w asnej, jak i otoczenia.ł

Zaburzenia wiadomo ci charakterystyczne dla zespo ów psychoorganicznych, zw aszcza ostroś ś ł ł przebiegaj cych i dla padaczki, cz si nierzadko z zachwianiem poczucia rzeczywisto ci.ą łą ą ę ś

48

WIAT SCHIZOFRENICZNYŚTematyka

Uwagi wst pneęIstotna dla psychiatry jest umiej tno zrozumienia i wczucia si w wiat prze y chorego. Przez wiat tenę ść ę ś ż ć ś

rozumiemy wszystko to, co chory prze ywa, w czym mie ci si jego przesz o , przysz o i tera niejszo , co niekiedyż ś ę ł ść ł ść ź ść stanowi tre intymn , ukrywan przed wiatem zewn trznym, a nawet przed samym sob , co ma w asn , swoist dlaść ą ą ś ę ą ł ą ą chorego i niepowtarzaln tematyk , struktur i swoisty koloryt.ą ę ęTen wewn trzny wiat chorego próbujemy odtworzy na podstawie - zwykle zreszt bardzo fragmentarycznych -ę ś ć ą wiadomo ci uzyskanych od chorego i o chorym. S to wywiady od jego otoczenia, jego w asne wypowiedzi,ś ą ł obserwacja jego zachowania si , a szczególnie jego reakcji uczuciowych. Musimy tu nieraz stosowa metodę ć ę interpolacji, tzn. z lu nych fragmentów konstruowa okre lon ca o , analogicznie jak z poszczególnych punktówź ć ś ą ł ść tworzy si lini wykresu, pami taj c zawsze o tym, e nasza interpolacja mo e by fa szywa i e nieraz przyjdzie j wę ę ę ą ż ż ć ł ż ą dalszych kontaktach z chorym zmieni .ć

By wej w wiat chorego, trzeba przede wszystkim zdoby jego zaufanie. Psychiatra powinien by dlaść ś ć ć chorego zawsze tym cz owiekiem, przed którym mo e on si bezpiecznie ods oni , który nie b dzie go os dza anił ż ę ł ć ę ą ł pot pia , który b dzie stara si go zrozumie i w miar mo liwo ci mu pomóc. Ten typ spotkania ma w sobie coę ł ę ł ę ć ę ż ś ś odr bnego i niespotykanego na ogó w innych kontaktach mi dzyludzkich. Swoisto kontaktu psychiatrycznegoę ł ę ść stanowi, jak si zdaje, ze strony psychiatry zafascynowanie wiatem chorego i ch ul enia mu w jego cierpieniach, aę ś ęć ż ze strony chorego - poczucie bezpiecze stwa, jakie w nim psychiatra stwarza. Zrozumienie drugiego cz owieka nień ł rozgrywa si tylko w p aszczy nie intelektualnej, mo e nawet wa niejsza jest p aszczyzna uczuciowa. Chory musi się ł ź ż ż ł ę sta dla psychiatry kim bliskim, nie mo e on by kim innym, obcym w znaczeniu varius, alienus. I poznaje on swegoć ś ż ć ś chorego przez pryzmat w asnych, cz sto najintymniejszych prze y , gdy nie mo na zrozumie tego, czego samemu sił ę ż ć ż ż ć ę nie prze y o cho by w minimalnym ladzie.ż ł ć ś

MetafizykaNormy post powania, b d ce podstaw moralno ci ydowskiej i chrze cija skiej, a zawarte w tek cie, któryę ę ą ą ś ż ś ń ś

wed ug przypowie ci biblijnej zosta wr czony Moj eszowi na górze Synaj, s uj te w dziesi ciorgu przykazaniach.ł ś ł ę ż ą ę ę Mia y one by wyryte na dwóch kamiennych tablicach. Jedna zawiera a trzy pierwsze przykazania, dotycz ce stosunkuł ć ł ą ludu do Jahwe, a druga - siedem dalszych, reguluj cych stosunek do ludzi. Tematowi codziennego ycia jednak jestą ż po wi cona druga tablica. Jest to zrozumia e, gdy ze sprawami w niej zawartymi - a sformu owanymi ju w wiekachś ę ł ż ł ż VIII-VI p.n.e., gdy prawdopodobnie wtedy powsta ów zbiór zakazów i nakazów - cz owiek styka si bezpo rednio iż ł ł ę ś stale.

Natomiast w schizofrenii bywa odwrotnie: sprawy ostateczne wysuwaj si na pierwszy plan. Jest to zresztą ę ą jedna z cech, które pozwalaj na odró nienie uroje schizofrenicznych od innych. Tematyka urojeą ż ń ń nieschizofrenicznych jest zazwyczaj wolna od swoistego zabarwienia sprawami ostatecznymi.

Metafizyczn tematyk wiata schizofrenicznego mo na podzieli na trzy w tki: ontologiczny,ą ę ś ż ć ą eschatologiczny i charyzmatyczny. Nurt ontologiczny dotyczy istoty bytu, koncepcji cz owieka i wszech wiata (ónta =ł ś rzeczywisto , byt realny). Nurt eschatologiczny obejmuje sprawy ostateczne (eschatos = ostateczny): koniec wiata,ść ś ostateczny cel cz owieka itp. Nurt charyzmatyczny mie ci w sobie istotny sens ycia ludzkiego, jego prawdziwy cel ił ś ż przeznaczenie (charisma = aska).ł

Nurt ontologicznywiat zwyk ego cz owieka jest na ogó do ciasny i powszedni; zamyka si w kr gu rodziny, znajomych,Ś ł ł ł ść ę ę

miejsca pracy. Poza fachowcami i niekiedy m odymi lub starymi lud mi ma o kto interesuje si wszech wiatem jakoł ź ł ę ś takim - jego budow , istot , sensem i przeznaczeniem, istot rzeczywisto ci i naszego bytu. A nawet interesuj c sią ą ą ś ą ę takimi zagadnieniami, przeci tny cz owiek koncentruje si nad tym, co jest sprawdzalne, co pobudza jego receptory i naę ł ę co sam w jaki sposób mo e zadzia a . Zasad kontaktu z otoczeniem jest bowiem uk receptoryczno-efektoryczny:ś ż ł ć ą ł spostrzeganie - dzia anie. wiat otaczaj cy uwa a si za rzeczywisty wówczas, gdy zamknie on powy szy uk w obwódł Ś ą ż ę ż ł ko a, tzn. gdy sam przyjmuje dzia anie naszych efektorów i pobudza nasze receptory.ł ł

Fizyk nie usi uje odpowiedzie na pytanie, czym jest elektryczno , ale zajmuje si jej efektami:ł ć ść ę elektromagnetycznymi, wietlnymi, chemicznymi, cieplnymi itd. - mówi c j zykiem psychiatrycznym, jej ekspresj lubś ą ę ą zachowaniem, a wi c tym, co na niego samego dzia a i na co sam mo e zadzia a . Oczywi cie mo liwo ci sprawdzeniaę ł ż ł ć ś ż ś w porównaniu z bezmiarem wiata s nies ychanie ma e i dlatego wi kszo spraw przyjmuje si na wiar , tj.ś ą ł ł ę ść ę ę przyswajaj c sobie gotowy obraz utworzony przez grup spo eczn , w której si yje.ą ę ł ą ę ż

G ówn cech kosmologii schizofrenicznej jest fantastyka i magia*. Wprawdzie wspó czesna fizyka daje nieł ą ą ł mniej fantastyczny obraz wiata, ale jest on sprawdzalny i dla fachowców zrozumia y. Niefachowcy przyjmuj go naś ł ą wiar , tzn. wiedz , e kto potrafi go w ten sposób percepowa i wed ug swego modelu, zbudowanego z magicznychę ą ż ś ć ł znaków matematycznych, na niego dzia a .ł ć

* K. Spett: Uwagi nad magicznym my leniem u psychicznie chorych. "Przegl d Lekarski", 1947, nr 24, str. 825-829. - B. Gierdziewicz: My lenie magiczne chorychś ą ś psychicznie. "Psychiatria Polska", 1970, nr 3, str. 281-286.

49

Natomiast wiat schizofreniczny wype niaj tajemnicze energie, promienie, si y dobre i z e, fale przenikaj ce ludzkieś ł ą ł ł ą my li i kieruj ce ludzkim post powaniem. W percepcji chorego na schizofreni wszystko wype nia boska lub szata skaś ą ę ę ł ń substancja. Materia zmienia si w ducha. Z cz owieka emanuj fluidy, fale telepatyczne. wiat jest terenem walkię ł ą Ś szatana z bogiem, lub si politycznych czy mafii, obdarzonych kosmiczn moc . Ludzie s wtórnikami istot yj cych nał ą ą ą ż ą innych planetach, automatami sterowanymi przez tajemne si y. Wszelkie nowe odkrycia i wynalazki bardzo szybkoł zostaj w czone w temat wiata schizofrenicznego. Lasery, promienie kosmiczne, bomby atomowe, podró eą łą ś ż mi dzyplanetarne, mózgi elektronowe, próby bada zjawisk telepatycznych itp. absorbuj nieraz ca kowicieę ń ą ł wyobra ni chorych. Podobnie ma si sprawa z wa niejszymi wydarzeniami politycznymi. Staj si one bliskie,ź ę ę ż ą ę bezpo rednio dotycz ce chorego, niejednokrotnie identyfikuj si oni z ich bohaterami.ś ą ą ę

Cho ogólne wydarzenia wybiórczo wp ywaj na tematyk wiata schizofrenicznego, tak e zmienia a si onać ł ą ę ś ż ł ę w zale no ci od epoki i kr gu kulturowego i inaczej wygl da a przed pó wiekiem ni obecnie, to jednak pewne motywyż ś ę ą ł ł ż si powtarzaj : walka przeciwstawnych si , dzia anie na odleg o , pozorno zwyk ego obrazu wiata.ę ą ł ł ł ść ść ł ś

wiat jest terenem walki przeciwstawnych mocy, zwykle o charakterze moralnym - dobra i z a, pi kna i brzydoty,Ś ł ę m dro ci i g upoty. Dzia anie na odleg o mo e by bierne lub czynne. W pierwszym wypadku na chorego dzia ają ś ł ł ł ść ż ć ł ą ró ne si y, w drugim on dzia a nimi na otoczenie. Pod zwyk ym obrazem wiata kryje si inny, "prawdziwy". Choryż ł ł ł ś ę jakby odkry istot rzeczywisto ci - kantowskie Ding an sich*. Ludzie znaj - w przekonaniu chorego - tylko jej pozory.ł ę ś ąMagia schizofrenicznej ontologii polega na zbyt bliskim zetkni ciu si ze wiatem. Jest to jakby karykatura prawaę ę ś

czno ci zjawisk. Nie ma zjawisk niezale nych - jedno od drugiego zale y i na siebie wzajemnie wp ywa. Oczywi ciełą ś ż ż ł ś chory jest punktem centralnym tej zag szczonej struktury wiata. Najdalsze wydarzenia maj wp yw na niego lub onę ś ą ł ma wp yw na nie. Wystarczy jego ruch palcem, by zmieni kierunek lotu ptaków, by s o ce si zatrzyma o, by nast pił ć ł ń ę ł ą ł koniec wiata, by kto zgin . I odwrotnie, czyj gest, z e spojrzenie mo e mu samemu zaszkodzi .ś ś ął ś ł ż ćOdleg o nie odgrywa roli, gdy pokonuj j z atwo ci si y dzia aj ce na chorego lub od niego pochodz ce.ł ść ż ą ą ł ś ą ł ł ą ąMagia wynika te z metafizycznego charakteru tematyki wiata schizofrenicznego. Sprawy mieszcz ce si pozaż ś ą ę zakresem ludzkiego spostrzegania i dzia ania atwo staj si terenem tajemniczych si . Gdy nie mo na samemuł ł ą ę ł ż wp ywa na otoczenie, wówczas inne ni w asne si y zostaj w czone. atwo przybieraj one posta fantastyczn .ł ć ż ł ł ą łą Ł ą ć ą Przyk adem z codziennego ycia jest atwo , z jak ludzie nie maj cy wp ywu na bieg ycia politycznego stwarzajł ż ł ść ą ą ł ż ą fa szywe koncepcje si w nim dzia aj cych.ł ł ł ą

Nurt eschatologicznyRozbicie w asnej struktury odbija si na obrazie otaczaj cego wiata. Wraz z chorym zmienia si jego wiat.ł ę ą ś ę ś

Zmiana jest stopniowa lub gwa towna, zale nie od charakteru procesu chorobowego, ale w ka dym wypadku jest tał ż ż zmiana ostateczna. Po niej ju nic nie mo e nast pi . Jest to kres wszystkiego, koniec wiata. Obraz ko ca wiata mo eż ż ą ć ś ń ś ż by mniej lub wi cej apokaliptyczny, ogranicza si do ma ego kr gu, np. rodziny, ojczyzny, lub obejmowa ca y globć ę ć ę ł ę ć ł ziemski i wszech wiat. Mo e to by pocz tek ko ca wiata - krwawe wojny, wybuchy bomb atomowych, zag adaś ż ć ą ń ś ł ludzko ci, ojczyzny czy tylko rodziny, walka szatana z bogiem, zmaganie si wrogich pot g, spiski, obce wywiady alboś ę ę stadium ko cowe - raj, piek o, pustka po zniszczeniach wojennych, bezterminowe wi zienie czy obóz, najbli si tylkoń ł ę ż lub wszyscy ludzie nie ywi; w wyobra ni i odczuciu chorego na schizofreni zostaj tylko ich cienie, duchy lub martweż ź ę ą cia a, poruszaj ce si na kszta t automatów.ł ą ę ł

Poczucie katastrofy zagra aj cej lub ju nie istniej cej nie jest rzadkie w yciu ludzkim. czy si ono zż ą ż ą ż Łą ę obni eniem nastroju (np. w depresjach), gdy przysz o widzi si czarno, a tak e z w asn bezsilno ci wobecż ł ść ę ż ł ą ś ą zewn trznej sytuacji, której nie sposób zmieni . W drugim wypadku pesymistyczny obraz katastrofy jest rekompensatę ć ą za w asne niepowodzenia - apres nous le deluge. Jest tu rado zniszczenia i wy adowania agresji. W urojeniachł ść ł hipochondrycznych z pewn doz rado ci chory przypatruje si ruinie swego cia a, w urojeniach zazdro ci - rozbiciuą ą ś ę ł ś zwi zku erotycznego i rodziny, w urojeniach grzeszno ci - swemu pot pieniu i karze za grzechy itd.ą ś ę

Nastroje katastroficzne s do typowe dla epok schy kowych; stare normy ulegaj rozbiciu, a nowe jeszcze sią ść ł ą ę nie wytworzy y, panuje wi c stan zagubienia i bezradno ci. Nigdzie jednak nie osi gaj one tak apokaliptycznychł ę ś ą ą rozmiarów, jak w schizofrenii. Katastrof poprzedza nastrój wype nionego groz oczekiwania; koloryt wiata się ł ą ś ę zaciemnia, wszystko staje si tajemnicze i gro ne. L k wzrasta crescendo - w momencie szczytowym nast pujeę ź ę ę wybuch: koniec wiata, wojny, kataklizmy, chaos, s d ostateczny, rozdzia na diab ów i anio ów, pot pionych iś ą ł ł ł ę zbawionych, dobrych i z ych, patriotów i wrogów, ywych i umar ych itd. Stopniowo burza si ucisza, nastaje niebo lubł ż ł ę piek o, które przybiera niekiedy formy bardziej wieckie: idealnego ustroju, obozów zag ady, ycia na innej planecieł ś ł ż itp. Religijne motywy katastroficznego obrazu nie id w parze ze wiatopogl dem z okresu przedchorobowego. Doą ś ą ść cz sto si zdarza, e ludzie g boko religijni i wychowani w tym e duchu maj wiecki obraz katastrofy wiata, aę ę ż łę ż ą ś ś przeciwnie, ca kiem oboj tni dla spraw religijnych prze ywaj apokaliptyczne wizje o tematyce bynajmniej nieł ę ż ą wieckiej. Wydaje si , e w schizofrenii wiatopogl d nie ma wi kszego wp ywu na obraz choroby.ś ę ż ś ą ę ł

* "Rzecz sama w sobie" - ostateczna przyczyna wszystkich zjawisk.

50

Nie zawsze obraz katastrofy jest tak barwny. Poza tym niemo no nawi zania kontaktu, np. w zespo achż ść ą ł katatonicznych, utrudnia odtworzenie prze y chorego. O ich sile mo na jedynie wnioskowa na podstawie zachowaniaż ć ż ć si : wyrazu twarzy, postawy cia a, du ej tolerancji na ból itp. W schizofrenii prostej koniec wiata przybiera formę ł ż ś ę pustki, która ogarnia chorego i jego otoczenie. Jest to pustka wymar ego wiata, s o ce ju nie wieci, ludzie si nieł ś ł ń ż ś ę miej , czas stan , przestrze si zamkn a w cianach jednego pokoju. Nie ma po co z niego wychodzi , bo naś ą ął ń ę ęł ś ć

zewn trz wiat jest zmieniony, wymar y lub gro ny.ą ś ł źHebefreniczne "wyg upianie" mo e by kpin z ludzi, którzy nie zdaj sobie sprawy, e wszystko si zmieni o,ł ż ć ą ą ż ę ł

e grozi katastrofa. Katastroficzna atmosfera sprawia, e cz ste w schizofrenii urojenia prze ladowcze maj charakterż ż ę ś ą zwykle odmienny ni w innych zespo ach chorobowych. Fakt ledzenia, prze ladowania, trucia itd. nabiera znaczeniaż ł ś ś ogólnoludzkiego; je li takie rzeczy s mo liwe, ca y wiat jest przeciw choremu, ca y wiat si zmieni .ś ą ż ł ś ł ś ę ł

Nurt charyzmatycznyChory nie stoi na uboczu, gdy wiatem wstrz saj apokaliptyczne wydarzenia. Zajmuje w nim centralnś ą ą ą

pozycj . S chwile, gdy czuje si nie miertelny, niematerialny, wszechmocny, bogiem lub szatanem. Od niego zaleę ą ę ś żą losy wszech wiata. Steruje ruchami gwiazd i planet. Z atwo ci czyta w ludzkich my lach, kieruje ich wol . Jest wś ł ś ą ś ą centrum wojen religijnych, politycznych, spisków, walk, wywiadów. O niego toczy si zaci ty bój i od niego zale yę ę ż zwyci stwo lub kl ska. wiatu grozi zag ada - chory chce ludzko ostrzec, po wi ci si dla niej; heroiczny czyn mo eę ę Ś ł ść ś ę ć ę ż uchroni przed katastrof . Chce cierpie , by m czennikiem. Zadaje sobie dotkliwe rany, kaleczy swe cia o. Wk adać ą ć ć ę ł ł r k do ognia, bo od tego, czy ból wytrzyma, zale y w jego mniemaniu ratunek ludzko ci. Odcina palec, ucho, penis naę ę ż ś znak ofiary dla wy szego celu. Wstrzymuje si od przyjmowania pokarmów, by oczyszczaj c swe cia o, oczy ciż ę ą ł ś ć ludzko na przyj cie innego, nowego wiata.ść ś śObjawia mu si Bóg, wi ci, bohaterowie przesz o ci, wielcy przodkowie, duchy zmar ych krewnych, wspó cze nię ś ę ł ś ł ł ś wielcy ludzie; daj mu zlecenia, u wiadamiaj jego wielk misj . Rozmawia z nimi, czeka na ich znak, rozkazy, jestą ś ą ą ę lepym narz dziem w ich r kach. Walcz o niego z e si y - szatan, wrogie partie, podziemne organizacje. Wydaj muś ę ę ą ł ł ą

rozkazy, zmuszaj do uleg o ci - jak automat jest im pos uszny; czytaj jego my li, kieruj ka dym jego ruchem. Przedą ł ś ł ą ś ą ż chorym ods ania si prawdziwy sens ycia - wielka misja, heroiczny czyn, m cze stwo. wi to , bosko , satanizm.ł ę ż ę ń Ś ę ść ść W jednym jakby znaku aski (charisma) zamyka si jego ca e ycie. Przedstawiany tu metafizyczny aspekt wiatał ę ł ż ś schizofrenicznego mimo zmienno ci szczegó ów zale y od wp ywów kulturowych, w zasadniczym schemacieś ł ż ł pozostaje ten sam. Mo na go znale w najstarszych opisach. W du ej mierze pozwala on nawet zidentyfikowa danyż źć ż ć opis jako przypadek tej choroby.

Heroizm w normie i w patologiiMoment heroiczny - t sknota za dokonaniem wielkich czynów, po wi cenie si dla innych, wypróbowanieę ś ę ę

siebie, zostawienie ladu po sobie (non omnis moriar) - s cechami do charakterystycznymi dla ludzkiej natury.ś ą ść Wyst puj one szczególnie silnie w wieku m odzie czym, co zreszt od wieków by o wykorzystywane przez wodzów,ę ą ł ń ą ł polityków, m ów stanu ró nego autoramentu. Obrz dy inicjacji, istniej ce we wszystkich kr gach kulturowych, aęż ż ę ą ę których szcz tkow form w naszej cywilizacji jest matura itp. egzaminy, opieraj si na zasadzie próby si m odegoą ą ą ą ę ł ł cz owieka. U niektórych ludów pierwotnych próba by a tak ci ka - g odówki, tortury fizyczne, samotny pobyt wł ł ęż ł puszczy - e ko czy a si niejednokrotnie krótkotrwa psychoz typu schizofrenicznego. W psychozie bóstwo lubż ń ł ę łą ą s awny bohater plemienia objawiali sens i cel ycia.ł ż

Nurt heroiczny przewija si poprzez dzieje kultury; jego istot jest ch przemiany i ulepszenia wiata, walkię ą ęć ś ze z em, podporz dkowania otoczenia w asnej woli. Realizuje si w nim postawa "nad" - tendencja do przekszta ceniał ą ł ę ł otaczaj cego wiata na swój obraz i podobie stwo. Jest to postawa typowo ludzka, podczas gdy dwie pozosta e postawyą ś ń ł - "do" i "od", zbli enia i oddalenia - wyst puj zarówno u cz owieka, jak u zwierz t.ż ę ą ł ą

Kultura jest trwa ym ladem realizacji postawy "nad". Niemo no wy adowania postawy "nad" w kontakcie zł ś ż ść ł otoczeniem sprawia, e pozostaje ona w zawieszeniu w wiecie marze i fantazji. Rozrasta si tym silniej, im mniej siż ś ń ę ę j realizuje. Tworzy si b dne ko o, gdy wzrost marze utrudnia ich realizacj , a niemo no realizacji zwi kszaą ę łę ł ż ń ę ż ść ę marzenia. Im wi ksza rozpi to mi dzy marzeniem a rzeczywisto ci , tym silniejsza staje si potrzeba sprawdzeniaę ę ść ę ś ą ę siebie, otrzymania odpowiedzi na pytanie, "jaki jestem naprawd ". Niemo no realizowania postawy "nad" wę ż ść konkretnej rzeczywisto ci stwarza sytuacj , w której mo e si ona wy adowa w terenie niesprawdzalnym, znajduj cymś ę ż ę ł ć ą si poza zasi giem uku receptoryczno-efektorycznego, czyli w wiecie metafizycznym. Jednocze nie zmienia się ę ł ś ś ę hierarchia warto ci. Dla dzia aj cego wa ny jest teren bezpo redniego kontaktu z otoczeniem - tam sprawdza efekt swejś ł ą ż ś aktywno ci, swoj postaw "nad". Zwi zki przyczynowe uk adaj si prosto - dzia anie i jego skutek.ś ą ę ą ł ą ę ł

Dla cz owieka pozbawionego mo no ci dzia ania terenem aktywno ci staje si niesprawdzalna cz wiata; wł ż ś ł ś ę ęść ś niej czuje si on bezpieczny, bo zwolniony z obowi zku przyj cia postawy czynnej. Zwi zki przyczynowe staj si tuę ą ę ą ą ę bardziej skomplikowane, nie ma bowiem bezpo redniego dzia ania na otoczenie i obserwacji jego skutków, aktywnoś ł ść staje si oderwana od rzeczywisto ci.ę śW miar jak kontakt z otoczeniem s abnie, aktywno psychiczna coraz bardziej przesuwa si poza zmys owo-ruchowyę ł ść ę ł styk z rzeczywisto ci . Fizjologicznie mo na by to okre li - traktuj c schematycznie uk ad nerwowy jako wielki ukś ą ż ś ć ą ł ł odruchowy - jako przeci anie cz ci centralnej uku odruchowego na niekorzy jego ko cówek receptoryczno-ąż ęś ł ść ń

51

efektorycznych. Aktywno staje si oderwana od ycia. atwo tworz si fantastyczne powi zania przyczynowe, bość ę ż Ł ą ę ą nie ma mo no ci ich sprawdzania w prostej formule - dzia am i obserwuj efekt dzia ania. Zewn trzny aspektż ś ł ę ł ę rzeczywisto ci, b d cy obrazem naszej w niej aktywno ci, przestaje chorego interesowa , najwa niejszy staje siś ę ą ś ć ż ę istotny sens rzeczywisto ci, to, co pod jej powierzchni si ukrywa.ś ą ę

W schizofrenii cz sto obserwuje si tendencj do filozofowania; zagadnienia dobra, z a, sensu wiata, jegoę ę ę ł ś budowy, sensu ycia, najwy szego celu cz owieka itd., nie tylko interesuj chorych, lecz staj si istotn spraw ichż ż ł ą ą ę ą ą ycia. Filozof zajmuje si filozofi , ale prowadzi ycie mniej wi cej takie, jak ka dy przeci tny cz owiek. Chory naż ę ą ż ę ż ę ł

schizofreni yje sw filozofi . Zagadnienia, które dla filozofa s tematem rozwa a , dla niego stanowi kwesti yciaę ż ą ą ą ż ń ą ę ż w dos ownym znaczeniu, gdy yje w wiecie przez siebie stworzonym i dla niego gotów cierpie , a nawet odda ycie.ł ż ż ś ć ć ż Znane powiedzenie: primum vivere, deinde philosophari (najpierw y , potem filozofowa ) przestawi on na: primumż ć ć ł philosophari, deinde vivere.

rodowisko macierzy skieŚ ńNienawi do rodzicówśćNiejednokrotnie pierwszym sygna em choroby psychicznej w schizofrenii jest gwa towna zmiana postawł ł

uczuciowych wobec najbli szego otoczenia. Rodzice s przera eni, gdy ich zawsze idealnie dobra córka czy syn nagleż ą ż wybucha w stosunku do nich niepohamowan agresj lub, zamkn wszy si w sobie, patrzy na nich "z ym okiem".ą ą ą ę ł Cz sto uczucia oscyluj , raz dziecko jest czu e, to znów wrogie. Ta zasadnicza zmiana postawy uczuciowej jest nierazę ą ł pierwszym i g ównym objawem schizofrenicznej zmiany. Stosunek uczuciowy do rodziców, a zw aszcza do matki, stajeł ł si punktem centralnym prze y chorego. Wyrzuca on im ich ozi b o , brak troski, trzymanie go kurczowo przy sobie.ę ż ć ę ł ść Niekiedy stosunek do rodziców staje si jaskrawo symbiotyczny, chory boi si bez nich poruszy , stale jest z nimię ę ć razem, zawsze pyta ich o zdanie, przy tym jednak ma jakby "pod spodem" wrogie lub silnie ambiwalentne do nich nastawienie. Niekiedy obraz rodziców pod wp ywem silnych uczu ulega patologicznemu przekszta ceniu. Chory nagleł ć ł widzi ich "prawdziw " twarz, z yczliwych i dobrych staj si oni wrogami, prze ladowcami, chc chorego zniszczy ,ą ż ą ę ś ą ć z ama jego ycie, zrobi z niego "wariata", otru lekarstwami itp. W wypadku gdy chory jest onaty, taka zmianał ć ż ć ć ż znaku nastawie uczuciowych mo e by skierowana do partnera seksualnego; czasem le y ona u podstawń ż ć ż schizofrenicznych uroje zazdro ci.ń ś

Schizofrenogenna rodzinaW psychiatrii psychodynamicznej w ostatnich dwudziestu latach wiele uwagi po wi cono tzw.ś ę

schizofrenogennej rodzinie. Stwierdzono mianowicie, e matka chorego wykazuje niew a ciwy stosunek macierzy skiż ł ś ń do dziecka, jest osob uczuciowo zimn , nieraz pod wiadomie wrogo do dziecka nastawion , niepewn w roli matki,ą ą ś ą ą despotyczn , nie potrafi c okaza swych uczu , a wy adowuj c si we w adzy. Z kolei ojciec bywa w takichą ą ą ć ć ł ą ą ę ł rodzinach przesadnie uleg y, jest zepchni ty przez wspó ma onk ze swej roli ojcowskiej na margines yciał ę ł łż ę ż rodzinnego, nie liczy si , jest wyra nie lekcewa ony lub znienawidzony, gdy swym zachowaniem, np. alkoholizmem,ę ź ż zak óca rodzinny porz dek. Cz sto powierzchnia ycia rodzinnego przedstawia si wzorowo i dopiero dok adniejszał ą ę ż ę ł analiza stosunków uczuciowych wykazuje ich patologi . Niekiedy matka sfrustrowana w swym ma e skim yciuę łż ń ż uczuciowym wszystkie swe uczucia, tak e erotyczne, rzutuje na dziecko. Nie potrafi ona pozwoli na "przerwanież ć p powiny", wi e dziecko ze sob , ogranicza jego swobod .ę ąż ą ę

Patologia ycia rodzinnego nie jest zjawiskiem rzadkim i na pewno nale y ona do czynników etiologicznychż ż nie tylko schizofrenii, ale te innych zaburze psychicznych. Mo e nawet cz ciej ni w schizofrenii spotyka si j wż ń ż ęś ż ę ą nerwicach. W nerwicach jest ona zwykle bardziej jawna, a w schizofrenii skryta. Z drugiej strony spotyka si rodzinyę chorych na schizofreni , w których naprawd trudno dopatrzy si jakichkolwiek schizofrenicznych cech. Rodzi się ę ć ę ę wi c podejrzenie, i ca a koncepcja schizofrenogennej rodziny w du ej mierze powsta a pod wp ywem patologicznychę ż ł ż ł ł nastawie uczuciowych pacjentów. Tzn. jej wyznawcy patrzyli na rodzin chorych ich w asnymi oczyma.ń ę ł

Oczywi cie obiektywna ocena atmosfery rodzinnej jest nies ychanie trudna i niejednokrotnie psychiatra nieś ł potrafi inaczej jej oceni , jak z pozycji pacjenta. Zreszt w tej samej rodzinie jedno dziecko b dzie jej klimat oceniać ą ę ć pozytywnie, a drugie - negatywnie. Stwierdzenie u chorego negatywnej oceny i negatywnego nastawienia uczuciowego do swego rodowiska macierzy skiego wymaga zawsze dok adniejszej analizy, wiadczy bowiem o zak óceniu wś ń ł ś ł tworzeniu si pierwszych kontaktów ze wiatem spo ecznym. Jak wspomniano, nie wydaje si ono swoiste w a nie dlaę ś ł ę ł ś schizofrenii, gdy zbyt cz sto spotyka si je w ró nych zaburzeniach psychicznych. Sprowadzenie etiologii schizofreniiż ę ę ż wy cznie do tego czynnika jest niew tpliwie zbyt du ym uproszczeniem. Niektórzy autorzy tak wielkie znaczeniełą ą ż przypisuj zwi zkowi uczuciowemu dziecka z matk , i uwa aj - zreszt na podstawie dok adnej analizy historii yciaą ą ą ż ż ą ą ł ż chorych na schizofreni - za g ówn przyczyn tej choroby oddzielenie chorego od matki na przeci g kilku miesi cy wę ł ą ę ą ę pierwszych trzech latach ycia.ż

Macierzy stwo w przyrodzie o ywionejń żDarwinowski model przyrody o ywionej, okrutnie i bezwzgl dnie walcz cej o zachowanie prawa do yciaż ę ą ż

w asnego i ycia gatunku, coraz cz ciej jest w ostatnich latach wypierany przez model znacznie agodniejszy, wł ż ęś ł którym obok walki wiele miejsca zajmuje troska, pieszczota i zabawa. Szczególnie podkre la si tolerancj i opiek ,ś ę ę ę

52

jakimi s otoczone m ode zwierz ta w przyrodzie. yj one "na specjalnych prawach". Postawa opieku cza ią ł ę Ż ą ń tolerancyjna wobec dzieci i m odzie y obowi zuje nawet zwierz ta innych gatunków. Nieraz opiekuj si one m odymił ż ą ę ą ę ł innego gatunku jak swoimi dzie mi, gdy te s pozbawione macierzy skiej opieki. Macierzy sko , która jest jedn zć ą ń ń ść ą podstawowych form zachowania si zwi zanego z drugim prawem biologicznym (zachowania ycia gatunku), agodzię ą ż ł okrutne nieraz warunki zwi zane z zachowaniem pierwszego prawa biologicznego (zachowania w asnego ycia), wedleą ł ż którego, by y samemu, trzeba zabija inne ywe istoty.ż ć ć ż

Im zwierz wy ej w skali filogenetycznego rozwoju, tym d u szego wymaga okresu macierzy skiej opieki.ę ż ł ż ń Opieka ta os ania je przed okrutnymi prawami ycia. Rozwój form - zarówno morfologicznych, jak funkcjonalnych -ł ż dokonuje si jakby w izolacji od wiata zewn trznego, w rodowisku macierzy skim, które jest rodowiskiemę ś ę ś ń ś os aniaj cym, bezpiecznym, zapewniaj cym zaspokojenie podstawowych potrzeb. U ssaków przez okres yciał ą ą ż p odowego rodowiskiem tym jest bezpo rednio organizm matki, dos ownie w asnym cia em os ania ona swe dzieckoł ś ś ł ł ł ł przed wiatem zewn trznym.ś ę

Powrót do ona matkiłZdaniem niektórych psychiatrów, zw aszcza nastawionych psychoanalitycznie (np. Rank, Fromm*), wł

cz owieku do ko ca ycia utrzymuje si t sknota za powrotem do ona matki. Niektórzy uwa aj , i pewne formył ń ż ę ę ł ż ą ż zachowania si i prze y chorych na schizofreni s wyrazem realizacji tej t sknoty, np. aktywno ruchowa wę ż ć ę ą ę ść katatonii mo e przypomina aktywno ruchow p odu - atwe przechodzenie od zastygni cia w bezruchu doż ć ść ą ł ł ę gwa townych, chaotycznych ruchów; rozbicie granicy oddzielaj cej wiat wewn trzny od zewn trznego mo e był ą ś ę ę ż ć traktowane jako regresja do ycia p odowego i wczesnego okresu dzieci stwa, gdy si jeszcze ta granica nież ł ń ę wytworzy a, poniewa wytworzy si mo e tylko w sta ej interakcji z otoczeniem, gdy si na nie dzia a i z kolei odbierał ż ć ę ż ł ę ł jego dzia anie (metabolizm informacyjny).ł

ZabawaGdyby nie bezpiecze stwo, jakie zapewnia opieka macierzy ska, to m oda istota, nie dysponuj ca jeszcze wń ń ł ą

pe ni rozwini tymi formami czynno ciowymi i morfologicznymi, by aby skazana na szybk zag ad w otaczaj cymł ę ś ł ą ł ę ą wiecie, ka dy jej fa szywy krok grozi by mierci . Macierzy skie rodowisko zaspokaja nie tylko wszelkie istotne dlaś ż ł ł ś ą ń ś ycia potrzeby m odego ustroju (pokarm, wod , ciep o itp.), lecz równie umo liwia rozwój metabolizmuż ł ę ł ż ż

informacyjnego. Dzi ki temu, e otaczaj ce rodowisko jest bezpieczne, e niczym nie grozi, mo na si do niegoę ż ą ś ż ż ę zbli y , zaspokoi swoj ciekawo (postawa "do"), nie trzeba przed nim ucieka lub z nim walczy (postawa "od").ż ć ć ą ść ć ć

Pierwszy kontakt ze wiatem otaczaj cym ma charakter zabawowy. Nic nie dzieje si naprawd , ale "na niby".ś ą ę ę W zabawie wypróbowuje si ró ne formy interakcji z otoczeniem, na laduje si doros ych, raz si jest na górze, a raz naę ż ś ę ł ę dole - raz rz dzi si , to znów jest si rz dzonym. Otaczaj cy wiat ma co z zaczarowanej krainy, w której stale coą ę ę ą ą ś ś ś nowego si odkrywa. W tym stosunku zabawowym do wiata otaczaj cego mo na obserwowa zarówno u zwierz t, jakę ś ą ż ć ą u cz owieka niezwyk e bogactwo form zachowania si . Zabawa wi c odgrywa, jak si zdaje, zasadnicz rol w rozwojuł ł ę ę ę ą ę metabolizmu informacyjnego. By jednak do rozwoju tego dosz o, musi przewa a postawa "do". Trudno bowiem wejł ż ć ść w kontakt z otoczeniem, przed którym si ucieka lub które chce si zniszczy .ę ę ć

W przedchorobowej linii ycia chorych na schizofreni cz sto obserwuje si niedostatek zabawy w ichż ę ę ę stosunkach z otoczeniem. Niekiedy wp ywa na to zbyt opieku cza postawa rodziców, którzy nie pozwalaj dzieckuł ń ą bawi si z rówie nikami; nieraz dziecko "z natury" jest nie mia e, unika kontaktów zabawowych, czasem jaki urazć ę ś ś ł ś zra a je do stykania si z rówie nikami. W socjoterapii schizofrenii wa n rol odgrywa postawienie w a ciwegoż ę ś ż ą ę ł ś akcentu na element zabawowy. Niekiedy po raz pierwszy w yciu chory dopiero w szpitalu uczy si bawi , traktoważ ę ć ć ycie mniej serio, zawi zuje pierwsze flirty, uczy si ta czy itp.ż ą ę ń ć

Zasadnicza struktura kontaktów spo ecznychłW interakcji z otoczeniem spo ecznym wytwarza si swoiste dla cz owieka jej uwarstwowienie, które najlepiejł ę ł

oddaje j zyk w zaimkach osobowych: ,ja" i "my", "ty" i "wy", "on" i "oni". Bezpo rednie oddzia ywanie zachodzi wę ś ł sferze Ja" - "ty", lub "my" - "wy". W drugim wypadku dochodzi do identyfikacji z grup ; ,ja" zostaje zast pione przezą ą "my". Wspólnota z innymi wzmacnia w asn pozycj , cz owiek czuje si silniejszy i odwa niejszy, bo nie samotny,ł ą ę ł ę ż atwiej jako "my" wypróbowuje ró ne nowe sposoby zachowania si .ł ż ę

Dzieci w gromadzie znacznie atwiej penetruj "tajemniczy wiat". Razem organizuj zakazane zabawy,ł ą ś ą wycieczki; pierwsze próby seksualne (zwykle masturbacja) dokonywane s cz sto wspólnie, itd. Doro li te wą ę ś ż gromadzie czuj si pewniej, np. w chwilach zagro enia, w wypróbowaniu form aktywno ci niezwyk ych w danymą ę ż ś ł kr gu spo ecznym, np. nowych zasad politycznych, religijnych itp. Natomiast formy "on", "oni" wskazuj na sferę ł ą ę dalsz . Ta cz otoczenia spo ecznego nie bierze bezpo redniego udzia u "w zabawie". "On" czy "oni" przypatruj sią ęść ł ś ł ą ę z boku, odgrywaj rol zwierciad a spo ecznego, s s dziami. "Oni" - to cz sto rodzice, gdy si jest razem zą ę ł ł ą ę ę ę rówie nikami. Gdy jednak dziecko wróci w kr g rodzinny, rodzice z powrotem wchodz do sfery intymniejszej � ja� -ś ą ą � ty� . W normalnym yciu spo ecznym cz sto przeskakuje si z jednej sfery do drugiej zale nie od aktualnej sytuacji.ż ł ę ę ż

* O. Rank: The trauma of birth. Basic, New York 1952. - E. Fromm: Escape from freedom. Farrar and Rinehart, New York 1941 (przek ad polski pt. Ucieczka odł wolno ci. Czytelnik, Warszawa 1970). - E. Fromm: Szkice z psychologii religii. Ksi ka i Wiedza, Warszawa 1966.ś ąż

53

W schizofrenii niedostatek interakcji z otoczeniem spo ecznym powoduje, i najbli sza sfera kontaktu z nimł ż ż nie rozwija si nale ycie. Sfera ,ja - ty" i "my - wy" ulega jakby atrofii, natomiast hipertrofii ulega sfera dalsza: ,ja" -ę ż "on" lub "oni", "oni" zbli aj si do chorego, zajmuj miejsce normalnie przys uguj ce najbli szym: "ty" i "wy". Nież ą ę ą ł ą ż wytwarza si te "my", chory czuje si samotny. "Oni" patrz na chorego, obserwuj go, s jego s dziami. Wci czujeę ż ę ą ą ą ę ąż na sobie "ich" oczy wpatrzone w niego. Gdy dojdzie do rozbicia granicy oddzielaj cej wiat w asny od otaczaj cego,ą ś ł ą "oni" odczytuj jego my li, kieruj jego ruchami, jest automatem pos usznym ich w adzy.ą ś ą ł ł

Schizofreniczne zag szczenie struktury spo eczneję ł Wskutek rozbicia normalnej trójwarstwowej struktury wiata spo ecznego dochodzi w schizofrenii doś ł

swoistego zag szczenia. "Oni" naciskaj na chorego, ograniczaj swobod jego ruchów, nie mo e si od nich oderwa ,ę ą ą ę ż ę ć czuje si przez nich prze ladowany. Znacznie s abiej zarysowana, ale troch analogiczna sytuacja wyst puje w yciuę ś ł ę ę ż codziennym, gdy np. cz owiek znajdzie si w zat oczonym tramwaju czy autobusie, wówczas "oni" - ludzie zasadniczoł ę ł obcy - zajmuj pozycj , która normalnie przys uguje tylko tym, którzy s z dan osob w bezpo rednim kontakcie ("ty"ą ę ł ą ą ą ś i "wy"). W takiej sytuacji zag szczenia atwo dochodzi do rzutowania w asnych postaw uczuciowych na tych "dalekichę ł ł bliskich"; dra ni oni swoim zachowaniem si , swymi minami, wypowiedziami, czego by nie by o, gdyby znale li siż ą ę ł ź ę w przyzwoitej od nas odleg o ci; Rzutujemy bowiem na nich w asne, wrogie do nich nastawienie.ł ś ł

PseudocommunityCz owiek jest tak bardzo istot spo eczn , e nigdy nie mo e by samotny. Gdy jest sam, jego marzeniał ą ł ą ż ż ć

wype niaj si ró nymi postaciami prawdziwymi i fikcyjnymi, bliskimi i dalekimi, sympatycznymi i antypatycznymi.ł ą ę ż Nawet w marzeniach sennych prze ywane obrazy zape nione s ró nego rodzaju lud mi. To samo dotyczy schizofrenii;ż ł ą ż ź mimo autyzmu chory nigdy nie jest samotny. Jego pusty, zdawa oby si , wiat spo eczny zape nia si prawdziwymił ę ś ł ł ę lud mi, tylko o zmienionych obliczach (w ten sposób np. rodzice nagle zmieniaj sw twarz, objawia si prawda o nich,ź ą ą ę pod zwyk mask wynurza si inne oblicze, niekiedy straszne) lub lud mi ca kowicie wyimaginowanymi (anio y,łą ą ę ź ł ł diab y, spiskowcy itp.). Niekiedy twarze wyra nie si zmieniaj , zastygaj w jednym wyrazie - ironicznego u miechu,ł ź ę ą ą ś drwiny, pot pienia; niekiedy zmieniaj si ich kszta ty - z ust wychodz potworne k y, z oczu wydobywaj się ą ę ł ą ł ą ę przenikaj ce promienie, uszy wyrastaj do wielkich rozmiarów - takie ucho wszystko s yszy - itd. Czasem zmienia sią ą ł ę kolor twarzy - jest trupio ó tawy jak u nieboszczyków, prze wietlony jak u anio ów, spalony jak u diab ów itp. Zmianyż ł ś ł ł te s wynikiem w asnej projekcji uczuciowej chorego. Norman Cameron przed laty okre li opisane tu zjawisko jakoą ł ś ł pseudocommunity - "sztuczna spo eczno "*. Jest ono charakterystyczne zarówno dla schizofrenii, jak i dla ró negoł ść ż rodzaju zespo ów urojeniowych.ł

Izolacja a amplituda uczućWspó akcja z otoczeniem, zw aszcza w swej formie najbardziej spontanicznej i naturalnej, tj. w zabawie,ł ł

agodzi napi cia uczu . Wiadomo, e ywio owe uczucie, zw aszcza o znaku ujemnym, s abnie w miar bli szegoł ę ć ż ż ł ł ł ę ż kontaktu z danym cz owiekiem. Dawny zaci ty wróg nagle objawia cechy do sympatyczne, a uwielbiana osoba tracił ę ść nieraz w bliskim kontakcie swe "cudowne" w a ciwo ci. Jak wiadomo z socjopsychologii propagandy, fakt ten s u y wł ś ś ł ż celu urabiania opinii publicznej za pomoc prasy i innych rodków masowej komunikacji**. W adze publiczne, partieą ś ł polityczne, grupy nacisku, organizacje wyznaniowe itp. o rodki, chc c wywo a okre lone d enia u mo liwie licznychś ą ł ć ś ąż ż zwolenników lub pragn c sk oni ich do okre lonych zachowa , korzystaj z metod uwzgl dniaj cych mechanizmyą ł ć ś ń ą ę ą psychologiczne. Gdy rzekomych wrogów staraj si jak najbardziej od siebie oddali i zerwa z nimi wszelkieą ę ć ć kontakty, wówczas atwiej jest malowa ich charaktery wed ug z góry za o onych pogl dów, idei, sposobówł ć ł ł ż ą post powania czy hase . Propaganda hitlerowska ukazywa a wrogów w najciemniejszym wietle. Inny typ propagandy,ę ł ł ś zmierzaj cej do pozyskania sobie sojuszników, stara si nawi za z narodami zaprzyja nionymi bli sze kontakty,ą ę ą ć ź ż którym s u y te otwieranie granic, popieranie zwi zków handlowych i kulturalnych, ci ganie turystów.ł ż ż ą ś ą

Rozpi to postaw uczuciowych jest u cz owieka olbrzymia. Zenitem postawy "do" jest maksymalne z czenieę ść ł łą si z otoczeniem, jakie osi ga si naturalnie w akcie seksualnym, a fikcyjnie w stanach mistycznej czy twórczeję ą ę ekstazy; szczytowym punktem postawy "od" jest akt zabójstwa, który wprawdzie we wszystkich kr gach kulturowychę pot piony, osi ga jednak spo eczn aprobat , gdy � ja morduj � , zostaje zast pione przez � my mordujemy� , jak np. wę ą ł ą ę ę ą wypadku wojen. W normalnym yciu spo ecznym zwi zki uczuciowe rzadko dochodz do swych ekstremalnychż ł ą ą granic. Wszystko rozgrywa si gdzie po rodku, w strefie uczu letnich. Wprawdzie w my lach cz sto gwa ci si ię ś ś ć ś ę ł ę morduje, ale na szcz cie rzadko te skrajne my li si realizuje.ęś ś ę

W schizofrenii, jeszcze na d ugo przed wybuchem psychozy, obserwuje si cz sto t umienie uczu . Chory nieł ę ę ł ć ma dostatecznego kontaktu uczuciowego z otoczeniem, by móg swe postawy uczuciowe realizowa . Cz sto yje wł ć ę ż skorupie uczu sztucznych, narzuconych mu przez otoczenie ("idealny synek"), a swoje prawdziwe uczucia - zarówno oć znaku ujemnym, jak pozytywnym - realizuje w marzeniach na jawie lub we nie. W nich m ci si nad wrogami,ś ś ę zdobywa najpi kniejsze kobiety, prowadzi krwawe wojny itp. Tylko bardzo silne uczucia s dla niego prawdziwe; ę ą

* N. Cameron: The psychology of behauiour disorders. A biosocial interpretation. Houghton Mifflin Company, Boston 1947.** S. Freud: Massenpsychologie und Ich-Analyse. Die Zukunft einer Illusion. Fischer Biicherei, Frankfurt a. Main 1967.

54

letnie s fa szywe, gdy zbyt cz sto jest zmuszony okazywa je w swych kontaktach z otoczeniem. Z chwil wybuchuą ł ż ę ć ą psychozy te silne uczucia wydobywaj si na zewn trz. Si a ich niejednokrotnie przekracza zdolno wczucia si i ichą ę ą ł ść ę zrozumienia ze strony obserwatora.Chory na schizofreni zamiast y w rodku osi uczuciowej, yje na obu jej kra cach - l ku i nienawi ci oraz mi osneję ż ć ś ż ń ę ś ł ekstazy. Oczywi cie takie ycie na d u sz met jest niemo liwe, przekracza bowiem wydolno ustroju. Wy adowanieś ż ł ż ą ę ż ść ł wegetatywne towarzysz ce maksymalnym napi ciom uczuciowym prowadzi wcze niej czy pó niej do wyczerpania ią ę ś ź objawów uczuciowego ot pienia.ę

Trudno na razie powiedzie , co jest pierwsze, czy zmiany biochemiczne, czy zmiany uczuciowe prowadz ceć ą do zak ócenia podstawowych procesów biochemicznych. Niemniej jednak mi dzy obu zjawiskami zachodził ę zale no typu b dnego ko a. Wywo ane przez silne uczucia zmiany biochemiczne (np. podwy szenie si poziomuż ść łę ł ł ż ę amin katecholowych i serotoniny we krwi i w mózgu) odbijaj si z kolei na dynamice uczu , staje si ona silniejsza, coą ę ć ę znów podwy sza dynamik biochemiczn . W chronicznej schizofrenii obserwuje si na ogó równorz dnie zż ę ą ę ł ę wygasaniem uczu os abienie dynamiki biochemicznej*.ć ł

Co silne nieraz na otoczeniu robi wra enie, to w a nie niezwyk a dynamika procesów uczuciowych wż ł ś ł schizofrenii; przekraczaj one zwyk ludzk miar , s niezwyk e, a wskutek tego budz groz . Mo na by powiedzie ,ą łą ą ę ą ł ą ę ż ć e specjalnie do nieschizofreników odnosz si s owa Apokalipsy: "Znam sprawy twoje, i nie jeste ani zimny, aniż ą ę ł ż ś

gor cy. Bodajby by zimny albo gor cy! Ale i e letni, i ani zimny, ani gor cy, poczn ci wyrzuca z ustą ś ł ą ż ś ą ę ę ć moich" (Objawienie w. Jana, 3, 15-16).ś

SeksErotyzm wczesnej m odo cił ś

Zrozumienie tematyki seksualnej w wiecie schizofrenicznym wymaga, jako wst pu, wczucia si w atmosferś ę ę ę wczesnej m odo ci, na jej pod o u rozwijaj si bowiem koncepcje schizofreniczne. Najbardziej mo e typow cechł ś ł ż ą ę ż ą ą erotyki wczesnom odzie czej jest dysproporcja mi dzy marzeniem a mo liwo ci jego realizacji. W zwi zku zł ń ę ż ś ą ą prze omem hormonalnym okresu pokwitania dynamika marze erotycznych jest wi ksza ni w innych okresach ycia.ł ń ę ż ż Nie zawsze marzenia wyst puj w formie jawnej, ich tre mo e ulec st umieniu lub sublimacji. Jednocze nie wszelkieę ą ść ż ł ś formy ich realizacji s niewspó miernie nik e, a naj atwiejsza z nich - autoerotyzm - wzbudza uczucie negatywne doą ł ł ł w asnej osoby i do ycia seksualnego. Tworzy si schizis mi dzy marzeniem erotycznym a jego realizacj . Marzenia sł ż ę ę ą ą pi kne, a rzeczywisto ycia p ciowego - odra aj ca. Hamulce natury spo ecznej pog biaj to rozszczepienie.ę ść ż ł ż ą ł łę ą

Atmosfera tajemniczo ci i intymno , która u wi kszo ci kr gów kulturowych otacza ycie p ciowe, a wś ść ę ś ę ż ł pewnym stopniu istnieje te u niektórych gatunków zwierz t, pobudza fantazj do tworzenia nierealnych obrazów yciaż ą ę ż seksualnego. Nierealno wyolbrzymia proporcje. Dochodzi do demonizacji ycia seksualnego. Wyst puje ona silniej uść ż ę ch opców ni u dziewcz t.ł ż ą

Zas ona tajemnicy, oddzielaj ca przedmiot po dania od po daj cego, sprawia, i obok biologicznieł ą żą żą ą ż uwarunkowanej tendencji "do" rodzi si tendencja o kierunku przeciwnym. Przedmiot po dania budzi równocze nieę żą ś l k i agresj . Kobieta staje si "narz dziem szatana", Vehinihai, która niezwyk urod zwabia m czyzn po to, by poę ę ę ę łą ą ęż mi osnych uniesieniach ich po re , czarodziejk , wampirem itp. W mniej demonicznej formie staje si t , która mo eł ż ć ą ę ą ż o mieszy , a o mieszenie jest spo ecznym u mierceniem, i która wymaga od ch opca heroicznych czynów, walki o ni iś ć ś ł ś ł ą zwyci stwa. Pewn obron przed ambiwalentnym nastawieniem do obiektu mi o ci jest rozszczepienie go na dwaę ą ą ł ś odr bne przedmioty: "kobiety-idea u" - tej, która zaspokaja wznios e uczucia i marzenia, uosobienie pi kna, dobra itp., ię ł ł ę "kobiety seksu" - tej, która zaspokaja zmys y i "niskie" po dania.ł żąNie bez wp ywu na kszta cenie si ycia seksualnego s panuj ce w danej epoce czy kr gu kulturowym wyobra enia ił ł ę ż ą ą ę ż normy spo eczne.ł

Rozszczepienie dotyczy te obrazu w asnego cia a. Genitalia staj si odr bn , autonomiczn ca o ci ,ż ł ł ą ę ę ą ą ł ś ą rz dz c si swoimi nieznanymi prawami - przynosz c rozkosz, ale te niepokój i cierpienie. Koncentruj na sobieą ą ą ę ą ż ą uwag i uczucia. Nastawienie do nich jest ambiwalentne: wielbi si je i nienawidzi. Napi cie sprzecznych uczu bywaę ę ę ć tak silne, e marzy si o kastracji jako jedynym sposobie uwolnienia si od sta ego ród a niepokoju. Ale te s oneż ę ę ł ź ł ż ą atrybutem m skiej si y, bez nich grozi spo eczne o mieszenie. Odci cie penisa jest jedn z cz stszych formę ł ł ś ę ą ę schizofrenicznego samookaleczenia.

Analogicznie rozszczepia si obraz cia a kobiety po danej. Sfera genitalna budzi ambiwalentne uczucia,ę ł żą po dania, a jednocze nie l k czy nawet wstr t. Spo ecznym objawem tych spornych nastawie uczuciowych sżą ś ę ę ł ń ą przekonania o "nieczysto ci" kobiety w okresie menstruacji u niektórych ludów tzw. pierwotnych, obawa e w czasieś ż stosunku penis mo e by przytrzymany z bami znajduj cymi si w pochwie, a w spo ecze stwach cywilizowanych l kż ć ę ą ę ł ń ę przed zaka eniem si chorob weneryczn . U dziewcz t objawy rozszczepienia w yciu seksualnym s rzadsze i s abiejż ę ą ą ą ż ą ł zaznaczone. Natomiast wp yw ycia seksualnego na ukszta towanie linii yciowej wydaje si silniejszy. Erotyka jestł ż ł ż ę nadrz dnym sprawdzianem w asnej warto ci, jak u ch opców heroika. Kocha i by kochan jest mo e najwi kszę ł ś ł ć ć ą ż ę ą potrzeb kobiety. Brak realnego przedmiotu mi o ci odczuwa ona bole niej ni m czyzna; traci wówczas sens swego ą ł ś ś ż ęż

* Zob. m.in. S. S owik: Zespo owe badania biochemiczne u chorych na przewlek schizofreni . "Folia Medica Cracoviensia", 1968, t. X, z. 2, str. 291-366 (tam eł ł łą ę ż obszerna bibliografia). - K. Spett: Badania czynno ciowe gospodarki w glowodanowej w schizofrenii urojeniowej. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska",ś ę 1953, nr 5, str. 491-506. - K. Spett, Kaz. Spett: Blood sugar tolerance curues in schizophrenia. "Bulletin of Polish Medical History and Science", 1959, t. II, nr 5, str. 33-34)

55

ycia, rodzi si pragnienie samounicestwienia, broni si przed nim próbami przyj cia postawy m skiej, heroicznej, coż ę ę ę ę jednak uczuciowo jej nie zaspokaja. Staje wobec pustki uczuciowej, przed któr uciec mo e przez samobójstwo lubą ż pozorne ycie polegaj ce na kurczowym trzymaniu maski spo ecznych form i powinno ci, wewn trznie jednak czujeż ą ł ś ę si martwa. Trzecim wyj ciem jest rozbicie wiata realnego i zast pienie go nierealnym, w którym jej potrzeba maę ś ś ą wi ksze szans spe nienia. Uwagi te mo na uj w ogóln formu , e ycie seksualne u kobiet nie jest wprawdzie, jakę ę ł ż ąć ą łę ż ż u m czyzn, rozszczepione, ale za to atwiej ni u nich do rozszczepienia prowadzi.ęż ł ż

IdealizacjaW schizofrenii zaostrzaj si , a nieraz w karykaturalny sposób deformuj cechy m odzie czego erotyzmu. Jakoą ę ą ł ń

najbardziej charakterystyczne mo na wymieni siedem objawów - idealizacj , demonizacj , ambiwalencj ,ż ć ę ę ę autoerotyzm, automatyzacj i magi , zaburzenia identyfikacji.ę ę

Idealizacja schizofreniczna jest wprawdzie odpowiednikiem m odzie czej, lecz jest od niej gwa towniejsza ił ń ł silniejsza. Jest d eniem do niezbrukanej zmys owo ci mi o ci, harmonii dusz, z czenia si z pi knem, któregoąż ł ś ą ł ś łą ę ę symbolem jest przedmiot uczucia; cielesno jest w tym d eniu przeszkod wskutek swej nieczysto ci iść ąż ą ś przyziemno ci. W asne cia o budzi odraz i agresj - zniszczy je to znaczy sta si ca kowicie wolnym, czystym,ś ł ł ę ę ć ć ę ł zdolnym do prawdziwej, wielkiej mi o ci. Przedmiotem uczucia mo e by realna osoba z otoczenia chorego -ł ś ż ć odpowiednio wyidealizowana, lub osoba mu osobi cie nieznana, ale popularna w danym okresie i kr gu kulturowym;ś ę posta znana z historii, z kultu religijnego, wreszcie wytwór w asnej fantazji.ć ł

DemonizacjaDemonizacja jest odwrotno ci idealizacji - tu przedmiot uczucia jest symbolem cielesno ci, rozp taniaś ą ś ę

zmys ów, z ych si itp. Jego moc przyci gania jest tak wielka, e nie mo na jej nie ulec, wszelki opór jest bezskuteczny,ł ł ł ą ż ż jest si pod dzia aniem magicznego uroku. Budzi on l k, narasta wiadomo , e idzie si do w asnej zguby, aleę ł ę ś ść ż ę ł jednocze nie pragnie si spalenia w ogniu mi osnego sza u. Podobnie jak w idealizacji, przedmiotem uczucia mo e byś ę ł ł ż ć dowolna osoba realna lub fikcyjna.

AmbiwalencjaAmbiwalencja jest zjawiskiem normalnym w uczuciach erotycznych. W schizofrenii jednak, pomijaj cą

wi ksz amplitud oscylacji uczuciowych, nabiera ona cech specyficznych. Gdy ycie erotyczne rozgrywa si w sferzeę ą ę ż ę marze , co w schizofrenii najcz ciej si zdarza z powodu nie mia o ci i izolacji spo ecznej chorych, wówczas uczuciań ęś ę ś ł ś ł skierowuj si do postaci, która jest wytworem ich fantazji. Dzi ki temu obraz bardziej si utrwala, gdy twory fantazji,ą ę ę ę ż uczu , wspomnie i marze s na ogó mniej zmienne ni obrazy powsta e na skutek bezpo redniego kontaktu zć ń ń ą ł ż ł ś rzeczywisto ci . Utrwala si te ambiwalentna postawa - jeden jej biegun stwarza obraz wyidealizowany, a drugi -ś ą ę ż zdemonizowany. Napi cie niewy adowanych uczu jest wi ksze, w zwi zku z tym wi ksze te staje si ambiwalentneę ł ć ę ą ę ż ę rozszczepienie.

W tych wypadkach, w których chory na schizofreni ma ju kontakty seksualne, trudniej na ogó tworzy się ż ł ę obraz fikcyjny, zw aszcza wyidealizowany; przeszkadza w tym realno partnera seksualnego. Sprzeczne uczucia mogł ść ą wprawdzie zniekszta ca odpowiednio jego obraz, ale zawsze co z rzeczywisto ci w nim zostaje. Nie mog powstał ć ś ś ą ć dwie osoby, lecz jedna czy w sobie cechy idea u i demona, ukazuj c na kszta t Janusa raz to, a raz tamto oblicze.łą ł ą ł

Osoba, z któr si yje, budzi na przemian lub jednocze nie po danie i nienawi , staje si ród em sta egoą ę ż ś żą ść ę ź ł ł napi cia, które mo e doprowadzi do urojeniowej projekcji, zamienia si wówczas w gro n , wrog posta , któraę ż ć ę ź ą ą ć czyha, by zniszczy , wyssa ywotne soki, otru , o mieszy , zamkn w ród chorych umys owo. Nie mo na si od niejć ć ż ć ś ć ąć ś ł ż ę oderwa , si a przyci gania w ambiwalentnych uczuciach jest bowiem na ogó wi ksza ni w jednokierunkowych. Sić ł ą ł ę ż łę przyci gania chory t umaczy niekiedy niezwyk atrakcyjno ci partnerki - przyci ga nie tylko jego, ale wszystkichą ł łą ś ą ą m czyzn, ka dy mo e by jej potencjalnym kochankiem.ęż ż ż ćNapi cie uczuciowe, które wywo uje partner seksualny, mo e w ko cu tak wyczerpa chorego, e przychodzi okresę ł ż ń ć ż zupe nego zoboj tnienia, przerywany czasem wybuchami mi o ci lub nienawi ci.ł ę ł ś ś

AutoerotyzmAutoerotyzm w wieku m odzie czym jest zjawiskiem tak powszechnym, e podobnie jak tendencjeł ń ż

homoseksualne tego okresu mo na go traktowa jako zjawisko normalne w rozwoju ycia seksualnego. Patologiaż ć ż schizofrenicznego autoerotyzmu polega na tym, e droga do dalszego rozwoju zosta a zamkni ta. Chory nie ma odwagiż ł ę nawi za kontaktu erotycznego. Zamyka si on w erotyce marzeniowej; kontakt z rzeczywisto ci jest tak przykry,ą ć ę ś ą ja owy i pusty, i mo e j tylko skala i zniszczy . wiat erotyczny staje si z konieczno ci tworem fantazji, a samoł ż ż ą ć ć Ś ę ś wy adowanie seksualne jako akt budz cy uczucia negatywne - w stosunku do samego siebie, na zasadzie mechanizmuł ą obronnego - "co z e to nie moje" - zostaje zepchni ty ze sfery podmiotowej w przedmiotow (cia o staje sił ę ą ł ę przedmiotem i ulega automatyzacji). Masturbacji nie towarzysz marzenia erotyczne, staje si ona czynno cią ę ś ą mechaniczn , nawykow , dokonywan nieraz z cz sto ci przekraczaj c wyobra enia o seksualnej wydolno ci (zdarzaą ą ą ę ś ą ą ą ż ś si , e chroniczni schizofrenicy masturbuj si kilkana cie razy dziennie). Niekiedy znów, przeciwnie, samogwa t jestę ż ą ę ś ł jednym ze sposobów poni enia siebie, wzbudzenia jeszcze wi kszego wstr tu i nienawi ci do samego siebie.ż ę ę ś

56

Rozszczepienie mi dzy fizjologi ycia seksualnego a jego sfer uczuciowo-marzeniow jest zbyt silne, byę ą ż ą ą masturbacja roz adowywa a napi cie uczuciowe zwi zane z erotycznymi marzeniami. Os abia ona jednak i tak nik eł ł ę ą ł ł tendencje chorego do kontaktowania si ze wiatem spo ecznym, zarówno na skutek poczucia winy, które wywo uje ię ś ł ł które przeradza si w urojenia (wszyscy wokó wiedz o jego na ogu), jak i na skutek pozbawienia go tak istotnegoę ł ą ł motywu kontaktów spo ecznych, jakim jest ch erotycznego wy adowania.ł ęć ł

Kontakt seksualny ma du e znaczenie dla afirmacji obrazu w asnego cia a. Widzi si je oczyma swegoż ł ł ę partnera. Odgrywa tu rol atmosfera tajemnicy, która otacza ycie seksualne, i która w pewnym stopniu otacza teę ż ż w asne cia o. T sknota za cielesnym zbli eniem jest te t sknot za sprawdzeniem w asnego cia a, w asnej m sko cił ł ę ż ż ę ą ł ł ł ę ś czy kobieco ci. Przymiotnika "cielesny" w wielu j zykach u ywa si zast pczo zamiast "p ciowy", j zyk wi c oddajeś ę ż ę ę ł ę ę cis y zwi zek cielesno ci z seksualno ci . Brak sprawdzianu w postaci kontaktu seksualnego sprawia, e obraz cia aś ł ą ś ś ą ż ł

jest jakby nie wyko czony, brakuje tego, co decyduje o jego warto ci. W takiej sytuacji atwo tworz siń ś ł ą ę hipochondryczne koncepcje.

AutomatyzacjaMasturbacja stwarza fa szywy obraz cia a, a wskutek tego, e wy adowanie seksualne nast puje w drodzeł ł ż ł ę

prostej, mechanicznej aktywno ci - obraz cia a ulega te mechanizacji. Zjawisko to obserwuje si czasem w rysunkachś ł ż ę schizofrenicznych, w których ludzkie cia o przybiera form skomplikowanego automatu. Nie jest te wykluczone, e wł ę ż ż powstaniu takiego obrazu cia a odgrywaj rol wp ywy kulturowe - jest on do typowy dla cywilizacji technicznej.ł ą ę ł ść Techniczne spojrzenie na wiat obejmuje te obraz w asnego cia a. Wydaje si jednak, e w schizofrenii istotnymś ż ł ł ę ż czynnikiem jest automatyzacja ycia seksualnego polegaj ca na tym, e dzi ki masturbacji ma si poczucie kierowaniaż ą ż ę ę aktem seksualnym. Poczucie to przenosi si na ca e cia o, staje si ono maszyn podporz dkowan w asnej woli. Ma tuę ł ł ę ą ą ą ł te znaczenie schizofreniczny autyzm przez odci cie si od otaczaj cej rzeczywisto ci; terenem wolicjalnego dzia aniaż ę ę ą ś ł staje si w asne cia o, zmienia si w przedmiot - maszyn , któr mo na dowolnie kierowa .ę ł ł ę ę ą ż ćW ostrej fazie chorzy czasem odczuwaj moc kierowania swymi fizjologicznymi funkcjami.ą

MagiaPoczucie ca kowitego podporz dkowania cia a w asnej woli czy si zwykle z poczuciem wszechmocy, takł ą ł ł łą ę

jakby w asne cia o wype nia o wiat otaczaj cy - kieruj c nim, chory kieruje ca ym wiatem. Przypomina sił ł ł ł ś ą ą ł ś ę zachowanie magów, cyrkowych hipnotyzerów itp.; zanim przyst pi oni do magicznego dzia ania na otoczenie,ą ą ł demonstruj sw moc nad w asnym cia em - wstrzymuj oddech, nadymaj si , wpatruj si w jeden punkt.ą ą ł ł ą ą ę ą ęNie mo na jednak bezkarnie przekracza granic w adzy. Pe nia w adzy nad w asnym cia em i wiatem m ci si nadż ć ł ł ł ł ł ś ś ę chorym w ten sposób, e przechodzi on w r ce fikcyjnego otoczenia. Z wszechmocnego w adcy staje si bezwolnymż ę ł ę automatem, kierowanym przez si y z zewn trz. Nie mo e kierowa w asnym cia em; w adz nad nim ma ju kto inny.ł ą ż ć ł ł ł ę ż ś Fakt, e r ka, noga, usta itd. wykonuj ruchy niezale nie od woli, sk ania do magicznej interpretacji wiata. Tylkoż ę ą ż ł ś magia mo e dawa efekty nie mieszcz ce si w ramach zwyk ego do wiadczenia.ż ć ą ę ł ś

Magiczny aspekt cia a tworzy si wówczas, gdy dziej si z nim niezwyk e rzeczy. Niezwyk y jest ruchł ę ą ę ł ł wykonany wbrew w asnej woli, gdy jest si przyzwyczajonym od najwcze niejszego okresu ycia do kierowaniał ż ę ś ż swoimi ruchami. Niezwyk e jest te ka de doznanie cielesne, przyjemne czy przykre, którego przyczyny nie umie sił ż ż ę wyt umaczy . Nagle odczuty ból g owy, serca, brzucha itp., którego charakter nie przypomina dotychczasowychł ć ł sensacji bólowych, budzi niepokój, sk ania do magicznych interpretacji - dzisiaj rak, dawniej rzucanie uroku, kara bo ał ż itp. Cech magii jest nieproporcjonalny stosunek przyczyny do skutku; ma y wysi ek - ruch r ki, wypowiedzenieą ł ł ę zakl cia - daje nieprzewidziany efekt.ę

Posiadanie zdolno ci magicznych zawsze n ci o cz owieka. W d eniu do w adzy magicznej mo na doszukaś ę ł ł ąż ł ż ć si pewnego lenistwa, osi gania du ych rzeczy ma ym wysi kiem, ale z drugiej strony by o ono bod cem doę ą ż ł ł ł ź poszukiwa naukowych i wspó czesna technika jest rezultatem tego d enia. Autoerotyzm daje w pewnej mierzeń ł ąż poczucie magicznej w adzy nad w asnym cia em - ma ym wysi kiem osi ga si prze ycie zbli one do rozkoszył ł ł ł ł ą ę ż ż kontaktu seksualnego, unikaj c wszystkich trudno ci i upokorze zwi zanych ze zdobyciem partnera.ą ś ń ą

Poczucie magicznej mocy nad w asnym cia em jest niebezpieczne, gdy , jak wspomniano, mo e rozszerzy sił ł ż ż ć ę na wiat otaczaj cy. W marzeniu wszystkiego w nim mo na dokona . A gdy wiat realny staje si nie do zniesienia,ś ą ż ć ś ę mo e dokona si psychotyczne przesuni cie poczucia rzeczywisto ci. Realny staje si wówczas wiat marze i snów.ż ć ę ę ś ę ś ńAutoerotyzm u atwia przesuni cie poczucia rzeczywisto ci, jest jakby namacalnym dowodem, e mo na ma ymł ę ś ż ż ł wysi kiem osi gn du y efekt, czyli e rzeczywi cie ma si w adz magiczn .ł ą ąć ż ż ś ę ł ę ą

Gdyby traktowa schizofreni jako zaburzenie postawy "do" otoczenia, wówczas nienawi do matki ić ę ść niemo no nawi zania kontaktu erotycznego by yby dwoma ogniskowymi punktami tej postawy. Pocz tkiem iż ść ą ł ą ko cem tej samej drogi. Ruch w kierunku matki jest pierwszym ruchem w kierunku otaczaj cego wiata. W miarń ą ś ę rozwoju penetracja wiata osi ga coraz dalsze kr gi, ale pierwszy zwi zek uczuciowy jest jej zasadniczym modelem,ś ą ę ą mimo e na skutek rozszerzenia swej przestrzeni yciowej dziecko coraz bardziej od niego si oddala. Ko cowymż ż ę ń etapem drogi do z czenia si ze wiatem otaczaj cym jest zwi zek seksualny.łą ę ś ą ą

W marzeniu, a rzadziej w rzeczywisto ci, zespolenie z drug osob , która staje si uczuciowymś ą ą ę przedstawicielem ca ego wiata, jest tu równie cis e, jak w pierwszym zwi zku z otoczeniem, tj. z matk . Gdył ś ś ł ą ą

57

cz owiek, zamiast zbli a si do wiata, chce od niego uciec, wówczas szuka schronienia w punkcie wyj ciowym lubł ż ć ę ś ś ko cowym podstawy "do", tj. u matki lub u partnera erotycznego zwi zku. Przestawienie postawy z "do" w "od" w obuń ą tych w z owych punktach równa si zerwaniu z yciem. Traci ono swój koloryt i smak, staje si szar udr k , choę ł ę ż ę ą ę ą ć mo e przybiera fantastyczne formy. Forma bowiem jest wyrazem konstruktywnej, twórczej postawy wobecż ć otaczaj cego wiata ("nad"), a kolor - realnego, uczuciowego z nim zwi zku ("do", "od"). W ciemno ci wiat przybieraą ś ą ś ś ró nego rodzaju kszta ty - twory, fantazje, ale barw nadaje mu realno dnia.ż ł ę ść

W te cie projekcyjnym Rorschacha, zastosowanym wobec chorych na schizofreni , forma wyra nie dominujeś ę ź nad kolorem*. wiat schizofreniczny oscyluje mi dzy bia ym i czarnym; w stanach zej ciowych jest monotonnie szary.Ś ę ł ś Dlatego przypomina on bardziej widmo ycia ni ycie prawdziwe. Brak poczucia barwy i smaku ycia upodabnia je doż ż ż ż "snu mierci".ś

Po przej ciu ostrej fazy chorzy cz sto czuj si " ywymi nieboszczykami" i st d p ynie ich t sknota za pe niś ę ą ę ż ą ł ę ł ą barwy, która obsesyjnie nurtowa a np. van Gogha.ł

Identyfikacja seksualna**W okresie wczesnom odzie czym prawie ka da dziewczyna i ka dy ch opiec maj k opoty ze swojł ń ż ż ł ą ł ą

identyfikacj p ciow . Nie czuj si pewnie w swej roli kobiety czy m czyzny, któr wie o przyj li, wyszed szy z rolią ł ą ą ę ęż ą ś ż ę ł dziecka. Dziewcz ta niejednokrotnie zazdroszcz ch opcom, e s oni ch opcami, i ch tnie wymieni yby z nimi swę ą ł ż ą ł ę ł ą p e (psychoanalitycy traktuj to jako jeden z objawów kompleksu Edypa - "zazdro o penisa" -penis envy). Uł ć ą ść ch opców ch zmiany roli na kobiec spotyka si rzadko, cho w ostatnich czasach cz ciej ni dawniej; zwykleł ęć ą ę ć ęś ż wskazuje ona na wyra ne zaburzenie procesu identyfikacji seksualnej. Ludzie doro li te na ogó nie czuj siź ś ż ł ą ę stuprocentowymi m czyznami czy stuprocentowymi kobietami; nigdy identyfikacja seksualna nie jest idealna, zawszeęż znale w niej mo na pewne braki, które ujawniaj si w prze yciach wiadomych lub, t umione, daj zna o sobie wźć ż ą ę ż ś ł ą ć formie objawów nerwicowych czy nawet psychotycznych.

Postawa autystyczna utrudnia kontakty z p ci przeciwn . Nie ma mo no ci sprawdzenia swej m sko ci czył ą ą ż ś ę ś kobieco ci. W asny autoportret seksualny realizuje si wówczas w wiecie marze we nie i na jawie. Wzrastaś ł ę ś ń ś niepewno co do w asnej roli seksualnej. Dr cz pytania: "czy jestem kobieca", "czy jestem m ski". ść ł ę ą ę

Ostatecznym sprawdzianem w asnej m sko ci czy kobieco ci jest kontakt erotyczny. Tylko partner zwi zkuł ę ś ś ą erotycznego mo e rozwia w tpliwo ci co do w asnej roli seksualnej. On odkrywa m sko czy kobieco osobyż ć ą ś ł ę ść ść w tpi cej. On akceptuje jej cia o. Wi kszo chorych na schizofreni ma du e trudno ci w nawi zywaniu kontaktówą ą ł ę ść ę ż ś ą erotycznych i s oni pozbawieni tego ostatecznego sprawdzianu. St d wi ksza u nich (przynajmniej u m czyzn) chą ą ę ęż ęć sprawdzenia si z pomoc postawy heroicznej.ę ą

Niepewno identyfikacji niekiedy manifestuje si w schizofrenii bardzo dramatycznie. Chory ma wprostść ę wra enie, e jego p e ulega zmianie, np. m czyzna jest przekonany, e rosn mu piersi, e genitalia malej i nabierajż ż ł ć ęż ż ą ż ą ą cech e skich, e zmienia mu si g os, e znika zarost itp., a kobieta, e ro nie jej penis, e zmieniaj si rysy twarzy,ż ń ż ę ł ż ż ś ż ą ę zanikaj piersi itp. Niekiedy chory odczuwa, e ma narz dy p ciowe p ci przeciwnej i e we nie jest wykorzystywanyą ż ą ł ł ż ś jako obiekt ekscesów mi osnych wed ug swej nowej p ci.ł ł ł

W s abszej formie zaburzenia identyfikacji manifestuj si w postaci l ku przed homoseksualnym atakiem.ł ą ę ę Tendencje homoseksualne nie s czym niezwyk ym w okresie identyfikowania si p ci, tj. w okresieą ś ł ę ł wczesnom odzie czym; zwykle s one silnie t umione i stopniowo wypierane przez pop d heteroseksualny. Gdył ń ą ł ę wyparcie nie jest pe ne, ukryte tendencje homoseksualne manifestuj si najcz ciej w postaci l ku przedł ą ę ęś ę homoseksualizmem. W schizofrenii l k ten urasta niekiedy do patologicznych rozmiarów i prowadzi do urojenioweję projekcji.

Za Freudem*** psychoanalitycy uwa aj , e le y on zawsze u pod o a uroje prze ladowczych, w my lż ą ż ż ł ż ń ś ś równania: � ja go kocham� = � ja go nienawidz � = � on mnie nienawidzi� = � on chce mnie zniszczy � . Wydaje si , eę ć ę ż twierdzenie takie jest przesadne i trudno wszystkie urojenia prze ladowcze sprowadzi do tajonych tendencjiś ć homoseksualnych, niemniej jednak niekiedy spotyka si tego typu ich genez .ę ę

Najcz ciej jednak w schizofrenii wyst puj znaczne w tpliwo ci o w asnej m sko ci czy kobieco ci, coęś ę ą ą ś ł ę ś ś powoduje jeszcze wi kszy l k przed kontaktami z p ci przeciwn i na zasadzie b dnego ko a wzmaga z koleię ę ł ą ą łę ł identyfikacyjne niepewno ci. W socjoterapii schizofrenii wa n rol odgrywa przerwanie tego b dnego ko a.ś ż ą ę łę ł Znajomo ci z pacjentami p ci przeciwnej, jakie chory ma zawsze okazj zawrze na oddziale psychiatrycznym,ś ł ę ć wzmacniaj jego poczucie warto ci seksualnej, zmniejszaj nie mia o , ucz form zachowania si wobecą ś ą ś ł ść ą ę ewentualnych partnerów erotycznych.

* Badany tym testem ogl da seri reprodukcji standardowych plam, powsta ych po z o eniu kawa ków papieru, które uprzednio zwil ono atramentem, i opowiada, co wą ę ł ł ż ł ż swej wyobra ni dostrzega w tych kszta tach. Opis testu Rorschacha podaje m.in. E. R. Hilgard: Wprowadzenie do psychologii. PWN, Warszawa 1967, str. 678-681.ź ł** Zob. m.in. J. Bomba: Zaburzenia w systemie psychoseksualnym. � Psychiatria Polska� , 1971, nr 5, str. 551 i nast.*** S. Freud: A case of paranoia running counter to the psychoanalytical theory of the disease. W: S. Freud: Collected papers. T. II, L. and V. Woolf at the Hogarth Press, London 1942, str. 150-161.

58

Codzienne ycieżWymiana "na drobne"

Sprawy codzienne, drobne k opoty, rado ci, zmartwienia, troska o zapewnienie rodków utrzymania - st piajł ś ś ę ą ostrze wielkich uczu , marze , pomys ów. Wznios e sprawy zamieniaj si na drobn monet spraw ma ych. Dobrć ń ł ł ą ę ą ę ł ą stron tej wymiany "na drobne" jest zmniejszanie oscylacji napi uczuciowych. Wiadomo, jak ulg w wielkichą ęć ą ą prze yciach jest krz tanina ko o zwyk ych, ma ych spraw. Najwi ksze napi cie emocjonalne roz adowuje si stopniowoż ą ł ł ł ę ę ł ę w drobnych sprawach dnia codziennego.

Ujemn za stron tej wymiany "na drobne" jest st pienie wra liwo ci uczuciowej, moralnej, estetycznej ią ś ą ę ż ś intelektualnej. Dzia a tu zasada perspektywy. Sprawy drobne przez to, e s bliskie, zostaj wyolbrzymione ił ż ą ą przes aniaj wielko spraw naprawd istotnych w yciu cz owieka. Powstaje fa szywy - w pewnym sensie urojeniowył ą ść ę ż ł ł - obraz ycia, a je li za taki nie jest uwa any, to dlatego, e jest w asno ci wi kszo ci ludzi, a przynajmniej tre ci ichż ś ż ż ł ś ą ę ś ś ą komunikacji. Nie ma bowiem sposobu wiernego wyra enia tego, co naprawd si czuje, a atwo wyrazi rzeczy zwyk eż ę ę ł ć ł i codzienne (j zyk jest przystosowany do "bilonu", a nie do "wielkich papierów warto ciowych"). Trudno ludzię ś zadr cza swymi stanami uczuciowymi, tragediami, marzeniami. "Bilonowy" obraz rzeczywisto ci zosta spo ecznieę ć ś ł ł zaakceptowany i sta si obrazem rzeczywistym. Kto ten obraz odrzuca, nie dba o rodki utrzymania, formył ę ś towarzyskie, ambicje zawodowe, drobne sukcesy, a zastanawia si nad sensem swego ycia, prawdziwym obrazemę ż rzeczywisto ci, jest wierny swym m odzie czym marzeniom, wielkim uczuciom, ten atwo zdobywa etykietś ł ń ł ę schizofrenika. Lecz próbuj c obiektywnie rozstrzygn prawdziwo obrazu wiata, mo na by si d ugo zastanawia ,ą ąć ść ś ż ę ł ć któremu z nich przyzna pierwsze stwo; czyj obraz wiata jest prawdziwszy: cz owieka, który po wi ci ca e ycieć ń ś ł ś ę ł ł ż zaspokajaniu swych ambicji, nie widz c w yciu niczego poza awansem s u bowym, imponowaniem otoczeniu pozycją ż ł ż ą spo eczn , pieni dzmi, sukcesami erotycznymi itp. czy tego cz owieka, który odrzuca powierzchni ycia, szukał ą ę ł ę ż prawdziwego oblicza wiata i w przekonaniu, e znalaz prawd , gotów dla niej po wi ci swe ycie.ś ż ł ę ś ę ć ż

Walka o rodki utrzymania, pozycj spo eczn , sukcesy yciowe by aby prawdopodobnie mniej brutalna,ś ę ł ą ż ł gdyby nie wspomniane perspektywiczne wyolbrzymienie drobnych spraw, które w sumarycznej ocenie nie s taką istotne ani dla ycia indywidualnego, ani spo ecznego. Wskutek nich twardnieje "naskórek psychiczny". Dlaż ł osi gni cia celu krzywdzi si innych, amie si ich uczucia, poczucie w asnej warto ci, zabiera si im lub marnuje ichą ę ę ł ę ł ś ę czas, lekcewa y si owoce cudzej pracy, cudzy wysi ek, ok amuje si siebie i innych mask pozornej yczliwo ci,ż ę ł ł ę ą ż ś spo ecznego obowi zku, spo ecznej moralno ci, pod któr ukrywaj si nieraz egoistyczne, drobne cele codziennegoł ą ł ś ą ą ę ycia. Oboj tnieje si na los i krzywd ludzi, z którymi nie jest si w bezpo rednim kontakcie uczuciowym.ż ę ę ę ę ś

"Ptaki niebieskie"Chorzy na schizofreni maj co z "ptaków niebieskich", nie troszcz si o codzienne rodki do ycia,ę ą ś ą ę ś ż

przyzwoity wygl d zewn trzny, pozycj spo eczn , ambicje zawodowe itd. Nie zale y im na pracy jako ródleą ę ę ł ą ż ź utrzymania i awansu spo ecznego. Zach cani do pracy, nierzadko odpowiadaj filozoficznym wywodem na tematł ę ą bezsensu pracy i ycia. Je eli pracuj , to si nawyku lub traktuj c prac jako sw misj spo eczn , po wi cenie dlaż ż ą łą ą ę ą ę ł ą ś ę innych, pole dla w asnych fantastycznych pomys ów.ł łTroski codziennego ycia ma o ich obchodz ; ich perspektywa jest odwrócona: gdy zwykli ludzie patrz blisko, oniż ł ą ą patrz w dal. Wa niejszy jest dla nich sens ycia, cierpienia ludzi w odleg ych krajach, los ludzko ci itp. Nie są ż ż ł ś ą nastawieni na bliski cel; dzi ki temu, yj c w zbiorowo ci, np. na oddziale psychiatrycznym, wykazuj postawę ż ą ś ą ę bardziej altruistyczn i spo eczn ni np. chorzy z zaburzeniami nerwicowymi. S mniej ni oni egoistycznieą ł ą ż ą ż nastawieni. Czasem si wydaje, jak gdyby chorzy w schizofrenii odpowiadali tre ci nast puj cych s ów: "Nie troszczcieę ś ę ą ł si o dusz wasz , co b dziecie jedli, ani o cia o, w co b dziecie si odziewali. Dusza jest czym wi cej ni pokarm, aę ę ą ę ł ę ę ś ę ż cia o czym wi cej ni odzienie. Przypatrzcie si krukom, i nie siej , ani n , nie maj one spi arni ani spichlerza, ał ś ę ż ę ż ą ż ą ą ż Bóg je karmi (...). Przypatrzcie si liliom, jak rosn ; nie pracuj ani prz d , a powiadam wam: ani Salomon weę ą ą ę ą wszystkiej chwale swojej nie by tak ubrany, jak jedna z nich" (Ewangelia w. ukasza, 12, 22-27).ł ś Ł

Schizofreniczny altruizmwiat nerwicowca zamyka si w kr gu codziennych spraw, a wiat chorego na schizofreni , jak wspomniano,Ś ę ę ś ę

ogarnia kr g ludzko ci, ca y glob ziemski itp. Dzi ki temu w codziennym yciu chory na schizofreni jest znacznieą ś ł ę ż ę mniej egocentryczny ni nerwicowiec, a tak e ni przeci tnie zdrowy psychicznie cz owiek.ż ż ż ę ł

Porównanie ycia spo ecznego na oddzia ach nerwicowych i psychotycznych, zanalizowane dzi ki badaniomż ł ł ę psychosocjometrycznym*, wypada na korzy chorych w tym drugim typie oddzia ów. "Naskórek psychiczny" wść ł schizofrenii nie grubieje - dzi ki temu mo e, e chorzy ci ma o stykaj si z otoczeniem, a ich wra liwo utrzymuje się ż ż ł ą ę ż ść ę na poziomie wieku dzieci cego czy wcze nie m odzie czego. Nie zawsze umiej oni lub chc wyrazi to, coę ś ł ń ą ą ć prze ywaj . Wra liwo ta mo e im utrudnia nawi zywanie kontaktów z otoczeniem, podobnie jak delikatny naskórekż ą ż ść ż ć ą utrudnia ci k prac fizyczn . Ale tam, gdzie chory na schizofreni czuje si wzgl dnie bezpieczny, jak np. na dobrzeęż ą ę ą ę ę ę prowadzonym oddziale psychiatrycznym, gdzie styka si ze zrozumieniem i ze szczer yczliwo ci - wra liwo swę ą ż ś ą ż ść ą okazuje w formie przej cia si losami wspó pacjentów i spieszeniem im z pomoc w miar swych mo liwo ci.ę ę ł ą ę ż ś

* A. Walczy ska: Interpersonal relations among neurotic and psychotic patients. "Acta Medica Polona", 1968, nr 3, str. 281 i nast.ń

59

Nerwicowiec czy "psychopata" zachowuje "krótkowidztwo" ludzi zdrowych psychicznie, wspó pacjenci s dlał ą niego rywalami w d eniu do zwrócenia na siebie ca ej uwagi personelu lekarskiego i piel gniarskiego.ąż ł ę

Obserwuj c ycie spo eczne psychotyków, a zw aszcza chorych na schizofreni , odnosi si wra enie, eą ż ł ł ę ę ż ż societas schizophrenica jest zdrowsza ni przeci tna spo eczno , ludzi psychicznie zdrowych. Wi cej jest w niejż ę ł ść ę wzajemnego zrozumienia, szczerego wspó czucia, gotowo ci pomocy, a nie ma rywalizacji, intryg, wzajemnegoł ś niszczenia si . Je li to wra enie jest s uszne, nale a oby si zastanowi , jak jest mo liwe, e ycie indywidualneę ś ż ł ż ł ę ć ż ż ż wykazuje du e odchylenie od normy, a zbiorowe jest zdrowsze od normalnego. Oczywi cie mo na by t "dobro "ż ś ż ę ć spo ecze stwa schizofrenicznego t umaczy brakiem dynamiki yciowej, ot pienia uczuciowego itp. objawamił ń ł ć ż ę schizofrenicznymi, za o ywszy, e dynamika i ywo uczuciowa wyra a si w bezwzgl dno ci i egoizmie.ł ż ż ż ść ż ę ę ś

Prób analizy socjologicznej tego zjawiska nale a oby, jak si zdaje, zacz od wyja nienia patologii yciaę ż ł ę ąć ś ż zbiorowego ludzi zdrowych psychicznie, któr okre la dosadnie stare powiedzenie: senatores boni viri - senatus malaą ś bestia. W wypadku societas schizophrenica powiedzenie to mo na odwróci , traktuj c oczywi cie przymiotniki bonus iż ć ą ś malus jako okre lenie zdrowia, a nie dobra czy z a. Nie jest wykluczone, e w yciu zbiorowym odgrywaj wi ksz rolś ł ż ż ą ę ą ę ukryte cechy cz onków spo eczno ci, nie manifestuj ce si wyra nie przy indywidualnej ich obserwacji, a wyst puj ceł ł ś ą ę ź ę ą jaskrawo, gdy w spo ecznym yciu ulegn zsumowaniu. W ten sposób np. tlej ce w ka dym prawie cz owiekuł ż ą ą ż ł pogotowie urojeniowe, niewidoczne u jednostki, uwidacznia si niejednokrotnie w tragicznej formie w yciu ca ychę ż ł spo ecze stw.ł ńOdwrotnie, w wypadku spo eczno ci schizofrenicznej cechy takie, jak wra liwo , delikatno , ch wczucia si wł ś ż ść ść ęć ę drugiego cz owieka i gotowo niesienia mu pomocy, które przy rozpatrywaniu poszczególnej sylwetki kryj si podł ść ą ę bogat symptomologi schizofreniczn , ujawniaj si dopiero w zbiorowo ci. Wyra ne objawy bowiem w zbiorowo cią ą ą ą ę ś ź ś znosz si , gdy u ró nych jednostek maj przeciwne znaki, np. inteligencja - g upota, dobro - z o liwo u zdrowych;ą ę ż ż ą ł ć ł ś ść podniecenie i zahamowanie u schizofreników itp., natomiast dyskretne objawy, jak wspomniane pogotowie urojeniowe u psychicznie zdrowych a spo ecznie dodatnie cechy chorych na schizofreni , istniej c w ma ych dawkach uł ę ą ł wszystkich, ulegaj zsumowaniu.ąNie wiadomo oczywi cie, czy przedstawiona interpretacja jest s uszna. W ka dym razie spo ecze stwo schizofreniczneś ł ż ł ń mo e by niezwykle interesuj cym terenem pracy dla socjologa, a w a ciwe korzystanie z tendencji spo ecznych tychż ć ą ł ś ł chorych odgrywa du rol w leczeniu.żą ę

Zdarzaj si - wprawdzie niezbyt cz sto - w ród chorych na przewlek schizofreni osoby, które wietnie wą ę ę ś łą ę ś yciu sobie radz , wykazuj du o sprytu, za atwiaj doskona e interesy, dorabiaj si nawet maj tku. Mimo sukcesówż ą ą ż ł ą ł ą ę ą

w codziennym yciu mo na u nich zauwa y nieco lekcewa cy, jakby hebetymny stosunek do spraw yciowych;ż ż ż ć żą ż mo e w a nie dzi ki tej "lekko ci" tak dobrze im si wiedzie. Niemniej jednak do wi kszo ci chorych na schizofreniż ł ś ę ś ę ę ś ę stosuje si powiedzenie, e "królestwo ich nie jest z tego wiata".ę ż ś

K amstwołPotrzeba k amstwałNormalne stosunki mi dzyludzkie wymagaj zachowania pozorów, tzn. maskowania w asnych uczu ,ę ą ł ć

pragnie , my li, oraz utrzymania sposobów zachowania si w granicach w asnej roli spo ecznej i przestrzeganiań ś ę ł ł obowi zuj cych norm. Warunki te s konieczne dla utrzymania stabilizacji ycia spo ecznego. Z punktu widzeniaą ą ą ż ł socjologicznego pozory s wi c korzystne, natomiast co do ich znaczenia psychologicznego mo na mie zastrze enia.ą ę ż ć ż Wp ywaj wprawdzie stabilizuj co na rozwój jednostki, ale mog te wp yn hamuj co.ł ą ą ą ż ł ąć ą

Do najbardziej ujemnych skutków nale y zaliczy zak amanie, które bywa nieraz tak du e, e cz owiekż ć ł ż ż ł przestaje zdawa sobie spraw z niego. Zatraca wówczas swoj indywidualno , a zamiast niej zyskuje indywidualnoć ę ą ść ść kolektywn , tzn. normy spo eczne grupy, do której nale y; rola w niej spe niana wype nia prawie bez reszty jego wiatą ł ż ł ł ś prze y . Ludzie tacy staj si do siebie podobni; trac w ten sposób jedn z najcenniejszych cech przyrody o ywionej, aż ć ą ę ą ą ż zw aszcza cz owieka, mianowicie w asn indywidualno .ł ł ł ą ść

W tematyce wiata schizofrenicznego wyra nie zaznacza si d enie do prawdy. Chory na schizofreni nieś ź ę ąż ę potrafi pogodzi si z powierzchni ycia, z zewn trznym, formalnym aspektem rzeczywisto ci; szuka odpowiedzi nać ę ą ż ę ś pytanie: "czym jestem naprawd i czym jest wiat, który mnie otacza". Niestety, to samodzielne szukanie prawdyę ś prowadzi do tragicznych skutków. Widocznie nie mo na by filozofem na serio, tzn. wyznawa filozofi w asnymż ć ć ę ł yciem, a nie tylko s owem. Normy spo eczne s zbyt silne, by nawet najwi kszy filozof móg si z nich wy ama .ż ł ł ą ę ł ę ł ć

M odzie cza, jak gdyby romantyczna walka z normami i zak amaniem ycia spo ecznego wyst puje wł ń ł ż ł ę przedchorobowej historii ycia chorych na schizofreni zwykle silniej ni w przeci tnej populacji w tym okresie ycia.ż ę ż ę ż Walka ta przybiera najcz ciej form cichego buntu, wewn trznego sprzeciwu; przysz y chory nie ma na tyle odwagi,ęś ę ę ł by jawnie sw postaw wyjawi ; dzieje si to dopiero z chwil wybuchu psychozy. Rzadziej bunt objawia si wą ę ć ę ą ę nieposkromionym, troch hebetymnym zachowaniu si . Arieti okre la tak osobowo przedchorobow jako burzliw -ę ę ś ą ść ą ą stormy personality.Sam wybuch choroby jest jakby prze amaniem tamy zewn trznej, spo ecznie akceptowanej formy osobowo ci, przezł ę ł ś spi trzone uczucia, marzenia, my li, które, dot d ukryte, w burzliwy sposób wydostaj si na zewn trz. Trudno tuę ś ą ą ę ą mówi o odwadze, gdy wybuch dokonuje si sam z siebie, bez wiadomego wspó udzia u chorego. Chory nać ż ę ś ł ł schizofreni nie k amie, nie ma zreszt powodu, bo dla niego sprawy, które dla przeci tnych ludzi maj istotneę ł ą ę ą

60

znaczenie, straci y sw warto .ł ą śćK amie si najcz ciej dla zachowania lub polepszenia swej pozycji spo ecznej. Dziecko ok amuje rodziców,ł ę ęś ł ł nauczycieli czy rówie ników, gdy chce, by widzieli w nim - cho wie, e tak nie jest naprawd - pos uszne dziecko,ś ż ć ż ę ł pilnego ucznia, "równego" koleg . W tym samym celu ok amuje si zazwyczaj swoich partnerów zwi zku erotycznego,ę ł ę ą zabawy, pracy, swoich prze o onych itd. Dzi ki k amstwu mo na zyska czyj sympati , np. za pomoc pochlebstwa,ł ż ę ł ż ć ąś ę ą ukry nieczyste cele pod mask dobrych intencji, unikn kary itd. K amstwo jest do wygodnym, bo wymagaj cymć ą ąć ł ść ą stosunkowo niedu ego wysi ku sposobem dostosowania si do sytuacji lub poprawienia obrazu siebie w otoczeniu.ż ł ę Dzi ki k amstwu mo na oszuka zwierciad o spo eczne. Presja zwierciad a spo ecznego w okresie przedchorobowymę ł ż ć ł ł ł ł jest zwykle w schizofrenii szczególnie dotkliwa. Parali uje ruchy takich ludzi, uniemo liwia kontakt z otoczeniem,ż ż sk ania do przyj cia postawy wycofuj cej si . Mo liwe, e gdyby potrafili oni lepiej k ama , nie dosz oby do silnegoł ę ą ę ż ż ł ć ł rozszczepienia mi dzy wiatem w asnych prze y a zewn trzn rzeczywisto ci .ę ś ł ż ć ę ą ś ąDodatni stron k amstwa jest bowiem to, e czy ono postaw w asn z postaw otoczenia. Dobrze k ama , znaczyą ą ł ż łą ę ł ą ą ł ć umie pozna intencj otoczenia i odpowiednio do niego dostosowa swoj ekspansj , zachowuj c jednocze nie wć ć ę ć ą ę ą ś ukryciu w asn postaw i w asne cele. Wymaga to nie tylko pewnej psychologicznej znajomo ci rodowiska, lecz teł ą ę ł ś ś ż akceptacji wymaga otoczenia na tyle, by móc w asne zachowanie wed ug nich kszta towa . Jest to pierwszy etapń ł ł ł ć internalizacji norm otoczenia - zostaj one przyj te jako przykra konieczno . Wewn trznie jednak jest si do nichą ę ść ę ę nastawionym negatywnie i wymy la si sposoby ich omini cia. Jest to okres walki mi dzy w asn postaw a postawś ę ę ę ł ą ą ą otoczenia; nie jest to jednak walka otwarta, ale zamaskowana, w której widz c przewag przeciwnika, przyjmuje si dlaą ę ę pozoru jego stanowisko. Cz owiek k ami cy sk ada si jakby z dwóch warstw: zewn trznej - zgodnej, a wewn trznej -ł ł ą ł ę ę ę niezgodnej z otoczeniem.

Spo eczne znaczenie k amstwa jest du e. Stanowi ono uznanie racji silniejszego, a wi c zwykle grupy, gdył ł ż ę ż ona jest silniejsza od jednostki. Poddanie si jest wprawdzie pozorne, tylko zewn trzne, ale mimo to zapewnia g adszeę ę ł spe nianie norm spo ecznych ni w tym wypadku, gdyby ka dy ujawnia sw wewn trzn postaw . Poza tym zawszeł ł ż ż ł ą ę ą ę jest szansa, i z czasem duch walki os abnie. Zewn trzna warstwa przeniknie w wewn trzn , cz owiek uwierzy weż ł ę ę ą ł w asne k amstwo. Wówczas mo na mówi o ca kowitym przyj ciu postawy grupy, której by o si dawniej skrytymł ł ż ć ł ę ł ę antagonist .ą

Mimo to k amstwo spotyka si z ostrym pot pieniem spo ecznym. K amca jest zdyskwalifikowany, tracił ę ę ł ł kredyt zaufania. Ale tylko wykryte k amstwo budzi tak reakcj . W spo ecze stwach w mniejszym lub wi kszymł ą ę ł ń ę stopniu - zale nie od tradycji danej grupy - obowi zuje zasada wyra ona w angielskim powiedzeniu, e d entelmenż ą ż ż ż nigdy nie k amie i nigdy nie mówi prawdy. Pot pieni s tylko ci, którzy daj si z apa na k amstwie.ł ę ą ą ę ł ć łZostaje wówczas podwa ona zasada odpowiedzialno ci. W stosunkach spo ecznych od najm odszych lat cz owiek jestż ś ł ł ł obarczony okre lon rol : dziecka, ucznia, towarzysza zabawy, partnera seksualnego, pracownika, ojca itd. Z ka d rolś ą ą ż ą ą wi e si zakres obowi zków, norm zachowania si , przywilejów itp. Zasada odpowiedzialno ci polega na tym, e ząż ę ą ę ś ż góry zak ada si , i ka dy rol sw wype nia. U atwia to stosunki spo eczne, gdy wystarcza zna rol danegoł ę ż ż ę ą ł ł ł ż ć ę cz owieka, by wiedzie , czego si mo na po nim spodziewa . Nie stoi si wobec niewiadomego. W istocie jest toł ć ę ż ć ę podej cie techniczne; ocenia si warto przedmiotu wed ug tego, jak spe nia on sw funkcj . Nikogo nie obchodzi, jakś ę ść ł ł ą ę dana cz maszyny czuje si w roli kó ka, trybu, lampy katodowej itp.; ma tylko dobrze spe nia sw funkcj , byęść ę ł ł ć ą ę ć cz ci odpowiedzialn , tak by ca a maszyna mog a sprawnie pracowa . O k amstwie lub oszustwie mówi si , gdy danaęś ą ą ł ł ć ł ę cz , sprzedana jako nowa i dobra, zada swych nie spe nia. Nie spe nia ona pok adanych w niej nadziei, przez nięść ń ł ł ł ą cierpi praca ca ej maszyny.łPrzedstawione porównanie stosuje si tylko do tych wypadków, gdy k amstwo jest nieuda e, gdy wychodzi na jaw, eę ł ł ż kto umy lnie wprowadzi w b d otoczenie. Nie spe ni funkcji zwi zanej z rol , jak pozorowa . Nie przedstawiś ś ł łą ł ł ą ą ą ł ł wydarze zgodnie z prawd , mimo e tego si po nim spodziewano; ujawni swoj negatywn postaw uczuciow , choń ą ż ę ł ą ą ę ą ć demonstrowa nastawienie pozytywne; nie spe ni obowi zków zwi zanych ze swoj rol , mimo pozorów ichł ł ł ą ą ą ą spe niania.łK amca budzi agresj otoczenia, gdy próbowa wywie je w pole i jego próba zosta a zdemaskowana. K amstwoł ę ż ł ść ł ł uda e agresji nie budzi, gdy zosta o przyj te przez otoczenie za dobr monet . Przewidywanie, e cz owiek spe niał ż ł ę ą ę ż ł ł rol , jakiej si po nim spodziewamy, nie zosta o zachwiane. Wykryte k amstwo godzi w pozorny obraz rzeczywisto ci,ę ę ł ł ś który przyjmuje si za prawdziwy, dlatego wywo uje niepokój, irytacj , pot pienie, a miech wówczas, gdy obraz nieę ł ę ę ś ulega wskutek tego zachwianiu. Podobn reakcj wywo uje przedmiot, który oka e si nie tym, czym - s dz c poą ę ł ż ę ą ą zewn trznych cechach - by powinien, np. sztuczny kwiat, makieta jedzenia, lepe drzwi czy okno, posta z gabinetuę ć ś ć figur woskowych, które wzi o si za przedmioty prawdziwe, itp.ęł ę

Presja otoczenia spo ecznego zmusza do pos ugiwania si k amstwami; kto mia by odwag szczerze swojeł ł ę ł ł ę postawy manifestowa , narazi by si wkrótce na pot pienie otoczenia i wykluczenie z grupy, do której nale y. Powstajeć ł ę ę ż jakby zabawa w chowanego, w której jednostka, by nie zosta ukaran , stara si przyj obowi zuj ce w danej grupieć ą ę ąć ą ą normy spo eczne, jednocze nie zachowuj c swoj w asn wobec nich postaw , a grupa wprawdzie toleruje tych, którzył ś ą ą ł ą ę dobrze udaj , ale z tym wi ksz surowo ci odnosi si do tych, których przy apie na nieuda ym k amstwie. Pogotowieą ę ą ś ą ę ł ł ł urojeniowe, o jakim uprzednio wspomniano, w du ej mierze pochodzi ze wiadomo ci, któr stosunkowo wcze nie siż ś ś ą ś ę zdobywa, e pod mask zewn trznego zachowania mo e ukrywa si ca kiem co innego.ż ą ę ż ć ę ł ś

61

Bunt przeciw k amstwułJedn z cech kryzysu psychologicznego wczesnej m odo ci jest " wi te oburzenie" na spo eczne k amstwo.ą ł ś ś ę ł ł

Wykrycie k amstwa u starszego pokolenia, zw aszcza u rodziców, jest cz sto momentem zwrotnym w uczuciowym doł ł ę nich stosunku. W miar psychicznego dojrzewania wzrasta tolerancja na ob ud ycia spo ecznego. U chorych naę ł ę ż ł schizofreni nie obserwuje si tego wzrostu tolerancji. Mo na by powiedzie , e traktuj oni ca spraw zbyt serio.ę ę ż ć ż ą łą ę

W kontaktach spo ecznych jest uchwytny element zabawy, teatru, w którym przyjmuje si wci inne role, grał ę ąż si je z mniejszym lub wi kszym przekonaniem, raz lepiej, a raz gorzej, w ko cu tak dobrze, i traci si poczucieę ę ń ż ę w asnego aktorstwa, jest si w nich sob . Du e znaczenie ma tu zasadnicza postawa wobec otoczenia; gdy otoczenieł ę ą ż przyci ga i kontakt z nim jest przyjemny, nie odczuwa si obowi zuj cych w danej sytuacji regu zachowania w sposóbą ę ą ą ł przykry; odgrywanie roli bawi, maska spo eczna nie tylko nie uwiera, ale nawet nie odczuwa si jej istnienia, podobnieł ę jak nie czuje si na sobie ubrania, ale odczuwa si sw nago .ę ę ą śćPrzeciwnie przy negatywnym nastawieniu do otoczenia, ka dy gest i ruch wydaje si sztuczny; cz owiek niedobrzeż ę ł czuje si w swojej roli, ma sam wra enie, e gra komedi .ę ż ż ę

Ludzie zro ni ci z otoczeniem, czyli o ma ym w stosunku do niego dystansie - ekstrawertycy, syntonicy lubś ę ł cyklotymicy - zrastaj si te ze swoj rol , jest ona ich integraln cz ci . Natomiast ci, którzy konstytucjonalnie s odą ę ż ą ą ą ęś ą ą otoczenia bardziej oddaleni, wi cej "abstrakcyjni" - introwertycy, ludzie autystyczni, schizotymicy - nigdy nie czuj się ą ę ca kiem dobrze w swej masce; zawsze im ona cho troch przeszkadza, stale maj wiadomo , i "w rodku" s inni.ł ć ę ą ś ść ż ś ą Cz sto przygotowuj si do swej roli, ale w kontakcie z rzeczywisto ci wypada ona inaczej, ni planowali.ę ą ę ś ą żChory na schizofreni nie mo e jakby przyj momentu zabawy istniej cego w stosunkach mi dzy lud mi, aę ż ąć ą ę ź polegaj cego na ci g ej grze, przybieraniu takiej czy innej maski zale nie od sytuacji otoczenia, po czonego zą ą ł ż łą satysfakcj , i gra si uda a i wywar a nale yte wra enie. Gra ta m czy go, wywo uje poczucie sztuczno ci siebie ią ż ę ł ł ż ż ę ł ś otaczaj cego wiata. St d rodzi si pytanie: jak jest naprawd , co pod mask si kryje, jak rzecz sama w sobie sią ś ą ę ę ą ę ę przedstawia.

Poczucie sztuczno ci i pytanie, jak jest naprawd , dr cz ka dego cz owieka, a nie tylko przysz egoś ę ę ą ż ł ł schizofrenika. Dr cz jednak w wyj tkowych sytuacjach, gdy si jeszcze do swej roli nie przywyk o, gdy czuje si wę ą ą ę ł ę niej le, s owem, gdy jest ona jeszcze najbardziej zewn trzn , obc warstw osobowo ci. Chory na schizofreni ,ź ł ę ą ą ą ś ę szczególnie w okresie przedpsychotycznym, czuje si stale le we "w asnej skórze", tj. w aktualnie odgrywanej roli.ę ź ł

Prawo automatyzacjiZachowanie si w kontaktach spo ecznych, czyli odgrywanie pewnej roli, która odpowiada mniej wi cej temu,ę ł ę

czego si po nas w aktualnym otoczeniu spodziewaj , jest w istocie jedn z wysoko zorganizowanych form reakcjię ą ą ruchowych. Obowi zuje w nim - jak w ka dym ruchu - prawo automatyzacji. Póki ruch jest nowy, znajduje si on wą ż ę centrum wiadomo ci, widzi si du niewspó mierno mi dzy jego planem a wykonaniem, plan uwa a si za "swój",ś ś ę żą ł ść ę ż ę a wykonanie za co obcego - "nie mojego", w my l zasady: "co dobre, to moje, co z e, to nie moje".ś ś ł

Gdy kto uczy si ta czy , je dzi na nartach, na rowerze itp., ma wra enie, e cz ci cia a zaanga owane wś ę ń ć ź ć ż ż ęś ł ż danej aktywno ci ruchowej nie s uchaj go, on chce czego innego, a one - czego innego, nie ma nad nimi w adzy, sś ł ą ł ą jakby nie jego. W asne ruchy wydaj si mu niezgrabne, sztuczne, obce. Jest wyra ne rozszczepienie (schizis) mi dzył ą ę ź ę planem dzia ania a jego wykonaniem, mi dzy przysz o ci a tera niejszo ci , mi dzy marzeniem a rzeczywisto ci . Wł ę ł ś ą ź ś ą ę ś ą miar opanowywania danej aktywno ci ruchowej coraz mniej anga uje ona my li, uczucia, marzenia, wykonuje si ję ś ż ś ę ą bezwiednie, automatycznie, nie odczuwa si ju rozszczepienia, staje si ona integraln w asno ci . Nie mówi si , eę ż ę ą ł ś ą ę ż "moja r ka pisze" lub "moje nogi chodz ", tylko ,ja pisz ", ,ja chodz ". W okresie uczenia si danej aktywno ci trzebaę ą ę ę ę ś by o u y du ego wysi ku, by r ce czy nogi by y pos uszne, gdy wykonywa y one ruchy chaotycznie, nie s uchaj cł ż ć ż ł ę ł ł ż ł ł ą swego w a ciciela, jakby na w asn r k . Wówczas pierwsza forma - "nogi chodz ", "r ka pisze" - lepiej oddawa ał ś ł ą ę ę ą ę ł prawdziwy stan rzeczy.

Podobnie przedstawia si sprawa z ju bardziej skomplikowanymi i ró norodnymi formami reakcji ruchowychę ż ż w kontaktach spo ecznych. Wystarczy uzmys owi sobie trudno ci, jakie napotyka si , nim wejdzie si w sw rol -ł ł ć ś ę ę ą ę ucznia, towarzysza zabaw, partnera seksualnego itd. Rola jest w centrum wiadomo ci, analizuje si j w ka dymś ś ę ą ż szczególe, istnieje wyra na rozbie no mi dzy przysz o ci - a tera niejszo ci , tj. mi dzy marzeniem a jegoź ż ść ę ł ś ą ź ś ą ę realizacj . Gdy przewa a postawa "do" otoczenia, interakcja jest ywsza, szybciej rola ulega automatyzacji, znikaą ż ż wiadomo , e "trzeba" w ten czy inny sposób si zachowywa , cz owiek jest sob . Przy przewadze postawy "od" -ś ść ż ę ć ł ą

dystans jest wi kszy, interakcja s absza, rozszczepienie mi dzy rol a sob wci si utrzymuje, jest si w " rodku"ę ł ę ą ą ąż ę ę ś innym ni na zewn trz.ż ą

Rozszczepienie mi dzy sob a maskę ą ąSta a wiadomo rozbie no ci mi dzy w asn koncepcj siebie i swej roli w otoczeniu a stanem faktycznym,ł ś ść ż ś ę ł ą ą

tj. realn rol , jak si odgrywa, jest jednym z objawów rozszczepienia. Oczywi cie rozszczepienie takie nie jestą ą ą ę ś jeszcze objawem schizofrenii; zdarza si ono u wielu ludzi, zale nie od ich konstytucji, a tak e od aktualnej sytuacji, wę ż ż której si znale li. Najwi kszy syntonik mo e czu si nieswojo, sztucznie w towarzystwie, które mu nie odpowiada.ę ź ę ż ć ę Trudno powiedzie , w którym momencie rozbie no ta staje si patologiczna. W szukaniu przyja ni, zbli eniać ż ść ę ź ż erotycznego, kontaktów metafizycznych, w zmniejszaniu samokontroli za pomoc rodków narkotycznych czyą ś

62

zw aszcza alkoholu, istnieje wyra na tendencja do zmniejszenia dystansu, jaki cz owieka dzieli od jego otoczeniał ź ł spo ecznego prawdziwego czy fikcyjnego, do zrzucenia z siebie maski i pozostania cho by na moment nagim, takim,ł ć jakim si naprawd jest wobec wiata, który chcia oby si do siebie przybli y . Mo liwe, e jest to, jak utrzymuję ę ś ł ę ż ć ż ż ą psychoanalitycy, t sknota do cofni cia si w najwcze niejszy okres ycia, gdy ca ym wiatem by a matka ię ę ę ś ż ł ś ł bezpo rednie z ni z czenie nie by o tak trudne.ś ą łą ł

U ka dego cz owieka obserwuje si sta oscylacj rozpi to ci mi dzy tym, jakim czuj si naprawd , a jakimż ł ę łą ę ę ś ę ę ę ę jestem w aktualnej swojej roli. Chwilami nie odczuwa si adnej ró nicy - jest si sob , innym znów razem rozbie noę ż ż ę ą ż ść mi dzy zewn trznym zachowaniem si a wewn trznym prze ywaniem jest tak du a, e z trudem znosi si danę ę ę ę ż ż ż ę ą sytuacj , wymagaj c takiego zachowania. Takie maskowanie, cho przykre i wymagaj ce nieraz du ego wysi ku woli,ę ą ą ć ą ż ł daje jednak satysfakcj panowania nad sob i zewn trzn sytuacj .ę ą ę ą ą

Patologia zaczyna si wówczas, gdy rozpi to mi dzy tym, co na zewn trz, a tym, co wewn trz, staje si nieę ę ść ę ą ą ę do zniesienia i gdy znika normalna oscylacja, dzi ki której raz cz owiek czuje si w swej roli dobrze i naturalnie, a razę ł ę znów le i sztucznie. Staj wówczas naprzeciw siebie dwa wiaty: w asny, wewn trzny, i obcy, zewn trzny. Przepaź ą ś ł ę ę ść pomi dzy nimi staje si tak du a, e nie mo na nad ni przerzuci mostu k amstwa, tj. maski, która po jednej stronie maę ę ż ż ż ą ć ł odbicie wiata zewn trznego, a po drugiej wewn trznego. W niej oba wiaty si cieraj i na skutek tego zwarcia czś ę ę ś ę ś ą ęść wiata zewn trznego zostaje wch oni ta, tworz c z czasem wiat w asny. Sama zreszt aktywno sprawia, e rola,ś ę ł ę ą ś ł ą ść ż

któr si gra, staje si coraz bardziej w asna. Zw aszcza gdy gra si j dobrze, bo gdy le, to si j zwykle odrzuca - naą ę ę ł ł ę ą ź ę ą zasadzie "co z e, to nie moje". Odczuwana jest wówczas jako co obcego, a nie jako naturalne, w asne zachowanie si .ł ś ł ę

Aktorstwo yciażSprowadzanie ycia w ród ludzi do aktorstwa jest du ym uproszczeniem, nie mo na jednak zaprzeczy , e wż ś ż ż ć ż

ka dym dzia aniu ludzkim, zw aszcza skomplikowanym i niezrutynizowanym, element ten istnieje. Nie darmo s owoż ł ł ł aktor pochodzi od aci skiego agere - dzia a . Stoj c wobec konieczno ci dzia ania, ma si do wyboru wiele formł ń ł ć ą ś ł ę aktywno ci; cz owiek jedn z nich wybiera i wybran rol stara si ju dobrze odegra . Ale fakt, e obok roli wybranejś ł ą ą ę ę ż ć ż istniej te inne, odrzucone, i e to, co zosta o "odegrane" przez samo wyrzucenie na zewn trz, staje si cz ci wiataą ż ż ł ą ę ęś ą ś otaczaj cego, a nie w asnego, a wi c podlega nie tylko w asnej obserwacji, lecz te otoczenia, sprawia, i w asnaą ł ę ł ż ż ł aktywno krytykowana jest z dwóch stron, od wewn trz i od zewn trz. Obserwuj c siebie, przyjmuje si punktść ą ą ą ę widzenia otoczenia, a jednocze nie swój w asny. Jest si aktorem, na którego patrz obcy ludzie z widowni i koledzyś ł ę ą zza kulis. Niezadowolenie z w asnej aktywno ci wzrasta, im wi ksza jest rozbie no mi dzy wybran rol a rolamił ś ę ż ść ę ą ą odrzuconymi, mi dzy planem a wykonaniem i mi dzy spodziewan a rzeczywist reakcj otoczenia.ę ę ą ą ąTak rozbie no obserwuje si cz sto u chorych jeszcze przed wybuchem schizofrenii. Nurtuje ich niezadowolenie zą ż ść ę ę samych siebie, chcieliby by czym innym, ni s w rzeczywisto ci. A w roli, któr zmuszeni s wbrew swej wolić ś ż ą ś ą ą odgrywa , wychodzi im wszystko inaczej, ni sobie zaplanuj , tym bardziej wi c odczuwaj jej obco . Maj wra enie,ć ż ą ę ą ść ą ż e stale uwiera ich maska, e nie s na zewn trz tym, czym s naprawd , e otoczenie widzi ich z gr i odczytuje, coż ż ą ą ą ę ż łą ę

za ni si kryje.ą ęW stosunku do otoczenia maj oni dwie drogi do wyboru: uleg o ci lub buntu. W pierwszym wypadku zą ł ś

pokor przyjmuj narzucon rol i cho le si w niej czuj , staraj si by takimi, jakimi chce ich widzie otoczenie.ą ą ą ę ć ź ę ą ą ę ć ć S ulegli, cisi, skromni, obowi zkowi, s owem - idealni w domu i w szkole. Boj si wyj poza kr g rodziny i szko y,ą ą ł ą ę ść ą ł bo w tych kr gach normy zachowania si s im znane, podczas gdy na zewn trz nie wiadomo jak mask przyj ,ę ę ą ą ą ę ąć czego si trzyma . W drugim wypadku, zreszt rzadszym, odczuwaj narzucon przez otoczenie rol , buntuj si , robię ć ą ą ą ę ą ę ą wszystko na przekór, s trudni do prowadzenia, niepodporz dkowani. Ale w tej negatywnej jakby roli, polegaj cej naą ą ą robieniu wszystkiego odwrotnie, ni chce tego otoczenie, te nie czuj si dobrze, nie s sob . By czu si sob , trzebaż ż ą ę ą ą ć ę ą w asn ekspresj na tyle opanowa , by o niej nie my le ; podobnie jak nie my li si o tym, jak si chodzi, mówi, pisze.ł ą ę ć ś ć ś ę ęW obu wi c wypadkach sprawa sprowadza si do niemo no ci nawi zania w a ciwego kontaktu z otoczeniem. Mi dzyę ę ż ś ą ł ś ę przysz ym chorym a jego otoczeniem powstaje jakby zapora, która uniemo liwia normaln wymian mi dzy wiatemł ż ą ę ę ś w asnym a otaczaj cym. Niezale nie od tego, czy przyjmuje on postaw uleg czy buntownicz , wiat zewn trznył ą ż ę łą ą ś ę pozostaje obcy.Obca te staje si ta cz w asnej osoby, która bezpo rednio ze wiatem tym si styka, a wi c ekspresja, st d poczucież ę ęść ł ś ś ę ę ą kr puj cej maski i sztuczno ci, rozszczepienie mi dzy tym, co wewn trz si czuje, a tym, co si na zewn trzę ą ś ę ą ę ę ą manifestuje.

Autyzm bogaty i pustyNiezadowolenie z w asnej aktywno ci w wiecie zewn trznym powoduje, e aktywno przenosi si w wiatł ś ś ę ż ść ę ś

wewn trzny; dysproporcja mi dzy marzeniem a rzeczywisto ci staje si coraz wi ksza. Rozszczepienie mi dzyę ę ś ą ę ę ę wiatem wewn trznym a zewn trznym tylko do pewnej granicy dzia a pobudzaj co; wiat nie zrealizowanych marze ,ś ę ę ł ą ś ń

my li, uczu nie wzrasta w niesko czono . W pewnym momencie dysonans mi dzy wiatem rzeczywistym aś ć ń ść ę ś nierzeczywistym staje si tak wielki, i zaczyna si proces odwrotny; kurczenie si wiata marze . Cz owiek ulegaę ż ę ę ś ń ł presji rzeczywisto ci, nagina do niej swój wiat wewn trzny. A poniewa jego kontakty z rzeczywisto ci s nik e iś ś ę ż ś ą ą ł frustruj ce, wiat wewn trzny staje si szary i pusty.ą ś ę ę

Zgodnie wi c z podzia em zaproponowanym przez Minkowskiego mo na rozró ni dwa rodzaje autyzmu:ę ł ż ż ć

63

bogaty i pusty. W okresie przedchorobowym autyzm pe ny lub bogaty odpowiada by pierwszej fazie rozszczepieniał ł mi dzy wiatem wewn trznym a zewn trznym, kiedy cz owiek przed ujawnieniem si schizofrenii ma jeszcze si yę ś ę ę ł ę ł przeciwstawi niepowodzeniom kontaktów z otoczeniem w asny wiat marze , który nawet pod wp ywemć ł ś ń ł niepowodze bujniej si rozrasta. Natomiast autyzm pusty odpowiada by drugiej fazie, w której pod presjń ę ł ą rzeczywisto ci wiat w asny ubo eje.ś ś ł ż

Dopiero podczas wybuchu psychozy okazuje si , e by a to tylko cisza przed burz . Dynamika wiataę ż ł ą ś schizofrenicznego jest tym wi ksza, im bardziej st umiony by wiat marze w okresie przedchorobowym. Póki mo naę ł ł ś ń ż otaczaj cemu wiatu przeciwstawi swoje skryte marzenia, my li, uczucia i skry si w tym w asnym wiecie przedą ś ć ś ć ę ł ś naporem przykrej rzeczywisto ci, to jeszcze rozpi to mi dzy obu wiatami nie jest tak wielka jak wówczas, gdy wiatś ę ść ę ś ś wewn trzny musi znikn ze wiadomo ci, gdy jest zbyt sprzeczny z tym, co wokó si dzieje. Prawdopodobnie tylko wę ąć ś ś ł ę marzeniu sennym pojawiaj si fragmenty tego wykl tego ze wiadomo ci wiata, ale o tym trudno si przekona , gdyą ę ę ś ś ś ę ć ż na skutek tej e samej sprzeczno ci mi dzy rzeczywisto ci a marzeniem pami snu nie si ga poza moment obudzenia.ż ś ę ś ą ęć ęWybuch psychozy by by zatem wyzwoleniem tej cz ci w asnego wiata, która zosta a brutalnie wyrzucona zeł ęś ł ś ł wiadomo ci przez poczucie rzeczywisto ci. I realno tego wykl tego wiata jest w psychozie tym wi ksza, imś ś ś ść ę ś ę

wi ksza by a rozpi to mi dzy nim a wiatem realnym. U osób, które z racji swego talentu artystycznego przedę ł ę ść ę ś chorob mog y atwiej uciec w wiat fantazji ni przeci tni ludzie, schizofrenia przebiega zwykle w nieco odmiennyą ł ł ś ż ę sposób nie tylko dlatego, e bogactwo ich wiata jest mo e wi ksze i ekspresja atwiejsza, lecz te na skutek mniejszejż ś ż ę ł ż rozpi to ci mi dzy wiatem rzeczywistym a nierzeczywistym. Osoby takie s przyzwyczajone do jednoczesnegoę ś ę ś ą poruszania si w rzeczywisto ci i nierzeczywisto ci i dzi ki temu atwiej jakby "adaptuj si " do wiata psychotycznegoę ś ś ę ł ą ę ś ni te osoby, u których marzenia zosta y st umione przez rzeczywisto .ż ł ł ść

Autyzm pusty w okresie przedchorobowym jest niew tpliwie bardziej niebezpieczny ni autyzm pe ny, gdyą ż ł ż to, co zosta o st umione i przesta o by tematem wiadomych prze y , wi ksz ma dynamik i atwiej prowadzi doł ł ł ć ś ż ć ę ą ę ł psychotycznego wybuchu i do rozbicia struktury osobowo ci ni to, co w wiadomo ci pozosta o i tym samym jestś ż ś ś ł bardziej zbli one do wiata realnego.ż ś

W okresie chorobowym znaczenie autyzmu pe nego i autyzmu pustego jest odmienne. Presja otaczaj cejł ą rzeczywisto ci nie dzia a ju redukuj co na wiat marze , gdy poczucie rzeczywisto ci przesuwa si ze wiataś ł ż ą ś ń ż ś ę ś zewn trznego na wiat wewn trzny, dzi ki czemu rzeczywiste staje si to, co wewn trz, a nie to, co na zewn trz.ę ś ę ę ę ą ą Jednocze nie na skutek rozbicia granicy oddzielaj cej wiat w asny od otaczaj cego to, co wewn trz, projektuje si naś ą ś ł ą ą ę zewn trz tak, e rzeczywisty jest nadal wiat zewn trzny, który jednak naprawd jest wiatem wewn trznym.ą ż ś ę ę ś ęAutyzm pe ny wynika z niemo no ci wyra enia tego, co si prze ywa, z braku odpowiednich rodków ekspresji, ał ż ś ż ę ż ś tak e z nieumiej tno ci i niech ci otoczenia do zrozumienia i wczucia si w wiat chorego. Natomiast autyzm pusty jestż ę ś ę ę ś nast pstwem stopniowego wyczerpywania si tematyki wiata chorego, która, nie zasilana z zewn trz, ubo eje.ę ę ś ą ż

Wypowiedzenie prawdyWybuch psychozy mo na by traktowa jako gwa towne wypowiedzenie prawdy. To, co dotychczas by oż ć ł ł

ukryte, a nawet ze wiadomo ci zepchni te, wydostaje si na wierzch i, co wi cej, zajmuje przestrze nale c doś ś ę ę ę ń żą ą wiata zewn trznego. Chory nie potrzebuje k amstwa, by broni si przed naporem rzeczywisto ci. Rzeczywistoś ę ł ć ę ś ść

bowiem przeistacza si wed ug jego wewn trznej prawdy. W stosunkach z lud mi nie obowi zuje ju maska, nie liczyę ł ę ź ą ż si to, co jest na zewn trz, ale wewn trzna istota cz owieka.ę ą ę ł

DysymulacjaWyj tkiem w tej atmosferze prawdy jest dysymulacja. Polega ona na tym, e chory kryje si ze swoimą ż ę

wiatem, który dla niego jest jedynym prawdziwym. Zdaje sobie on spraw , i ujawnienie w asnych my li groziś ę ż ł ś spo ecznym pot pieniem - wy mianiem, utrat dotychczasowej pozycji spo ecznej, pozbawieniem wolno ci przezł ę ś ą ł ś umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym.

Dysymulacja jest mo liwa tylko wówczas, gdy istnieje podwójna orientacja, tj. gdy obok rzeczywisto ciż ś w asnego wiata przyjmuje si rzeczywisto zewn trzn . Obie rzeczywisto ci, cho antagonistyczne, wzajemnie sił ś ę ść ę ą ś ć ę nie wykluczaj . Sytuacja taka mo e wyst pi na pocz tku psychozy, o ile pocz tek ten nie jest gwa towny, lub poą ż ą ć ą ą ł przej ciu ostrej fazy, gdy obok rzeczywisto ci subiektywnej zaczyna wy ania si rzeczywisto obiektywna.ś ś ł ć ę ść Dysymulacja nie jest niczym innym jak przyj ciem zasady maski, tj. konieczno ci ukrywania w asnego wiata przedę ś ł ś wiatem otaczaj cym. Jak atwo si domy li , wzrasta ona w miar presji otoczenia, tote cz ciej spotyka siś ą ł ę ś ć ę ż ęś ę

dysymulacj u chorych przebywaj cych w szpitalach psychiatrycznych, w których zachowanie psychotyczne jestę ą traktowane jako nienormalne i z e, ni w tych, w których panuje postawa tolerancyjna.ł ż

Czy mo na y bez k amstwa?ż ż ć łJak uprzednio powiedziano, chory na schizofreni nie k amie. Czy jednak ycie bez k amstwa jest mo liwe?ę ł ż ł ż

Cz owiek nie móg by wówczas przyj adnej z narzuconych mu przez otoczenie ról spo ecznych, gdy czuj c si wł ł ąć ż ł ż ą ę niej le, zw aszcza z pocz tku, odrzuca by j otwarcie. By by wprawdzie sob , ale w a nie dlatego, e nie mia byź ł ą ł ą ł ą ł ś ż ł wewn trznej i zewn trznej presji zmuszaj cej do utrzymania takiego zachowania si , jakiego wymaga dana sytuacja,ę ę ą ę by by do niej zupe nie niedostosowany. Zmienia by swoj postaw i swoje zachowanie w zale no ci od chwilowegoł ł ł ą ę ż ś

64

nastroju i nastawienia uczuciowego, przelotnej fantazji itp. lub tkwi by w jednej postawie, nie zwracaj c uwagi na to, coł ą wokó niego si dzieje. Pierwszym warunkiem interakcji z otoczeniem jest bowiem przyj cie, cho by pozorne, wbrewł ę ę ć w asnej postawie uczuciowej, porz dku panuj cego w danej sytuacji zewn trznej.ł ą ą ęOczywi cie atwiej jest przyswoi ten porz dek przy pozytywnej ni przy negatywnej postawie emocjonalnej wobecś ł ć ą ż otoczenia. Przyswajalno jest atwiejsza, a tym samym s absze jest poczucie maski w miar zmniejszania si dystansuść ł ł ę ę w stosunku do otoczenia. Ju samo dzia anie zmniejsza ten dystans i dlatego, graj c jak rol , s abiej odczuwa si jejż ł ą ąś ę ł ę sztuczno , ni przygotowuj c si do niej lub retrospektywnie oceniaj c jej odegranie. W wypadku postawy konkretnej,ść ż ą ę ą tj. zwi zanej z otoczeniem, problem maski na ogó nie istnieje, nie odczuwa si jej lub tylko bardzo s abo, natomiastą ł ę ł wyst puje on wyra nie w wypadku postawy abstrakcyjnej, tj. oderwanej od otoczenia.ę ź

cis a zale no maski od dystansu przejawia si wyra nie w stosunkach spo ecznych. Tam gdzie s oneŚ ł ż ść ę ź ł ą oficjalne, tj. gdy odleg o mi dzy cz onkami grupy jest du a, obowi zuje rygorystyczne trzymanie si form, nie wolnoł ść ę ł ż ą ę zdj maski, zak amanie jest du e; natomiast tam, gdzie s one bezpo rednie, atwiej by sob .ąć ł ż ą ś ł ć ąMaska u atwia wej cie w sytuacje trudne, w których napi cie emocjonalne mog oby prowadzi do ró norodnych �ł ś ę ł ć ż nawet ucieczkowych i agresywnych - form zachowania si . W takich sytuacjach formy zachowania si s przezę ę ą spo ecze stwo uj te w okre lony rytua , który zmusza jednostk do podporz dkowania swoich stanów emocjonalnychł ń ę ś ł ę ą obowi zuj cej masce. Rytua jest tym sztywniejszy, im wi ksze jest potencjalne niebezpiecze stwo rozbicia maski podą ą ł ę ń wp ywem napi uczuciowych, np. wobec bóstwa - rytua religijny, w obliczu walki - rytua wojskowy, wobecł ęć ł ł najwy szych zwierzchników - rytua dyplomatyczny, itp.ż ł

Dzia anie k amstwa, polegaj cego na przywdziewaniu takiej czy innej maski i odpowiednim odgrywaniu roli,ł ł ą jest w du ej mierze integruj ce. Cz owiek musi podporz dkowa si okre lonemu celowi, wyznaczonemu w roli, którż ą ł ą ć ę ś ą aktualnie odgrywa. Musi st umi w sobie uczucia i d enia przeciwstawne, a tak e zmusi si do dzia ania i wej cia wł ć ąż ż ć ę ł ś sytuacj , z której ch tniej by uciek . Przyjmuje okre lony porz dek otaczaj cego wiata i jednocze nie zmusza si doę ę ł ś ą ą ś ś ę kontaktu z otoczeniem. Presja otoczenia dzia a wi c nie tylko integruj co, lecz te antyautystycznie. Prawdziwym sobł ę ą ż ą mo na by tylko w samotno ci, ale wówczas, uwolniwszy si od presji otoczenia, cz owiek ulega rozpr eniu, staje siż ć ś ę ł ęż ę chaotycznym zlepkiem przeciwstawnych uczu , my li i marze . Jednocze nie, nie dzia aj c na otoczenie, nie dysponujeć ś ń ś ł ą on w asnym odbiciem w otoczeniu; obraz samego siebie staje si nierealny - oscyluje mi dzy przeciwstawnymił ę ę biegunami. W ten sposób jedyna droga wiod ca do bycia sob prowadzi na manowce chaosu i nierzeczywisto ci.ą ą ś

Proces identyfikacjiNie mo na bezkarnie zdziera masek, gdy dochodzi si w ko cu do pustki lub prymitywnych i zmiennychż ć ż ę ń

prze y zwi zanych z podstawowymi potrzebami biologicznymi. Problem identyfikacji jest w istocie problememż ć ą maski. Z czasem rola, pocz tkowo obca i budz ca uczucia buntu, staje si integraln cz ci osobowo ci. Oą ą ę ą ęś ą ś zaburzonym lub niepe nym procesie identyfikacji mo na mówi wówczas, gdy utrzymuje si on wci na pierwszymł ż ć ę ąż etapie, tj. gdy odczuwa si obco odgrywanej roli, gdy ma si prze wiadczenie, e na wewn trz jest si zupe nie innymę ść ę ś ż ą ę ł ni na zewn trz.ż ąW sylwetce przedchorobowej chorych na schizofreni cz sto spotykamy si z takim w a nie os abieniem procesuę ę ę ł ś ł identyfikacji. Trudno identyfikacji wi e si te z samym okresem ycia, w którym schizofrenia najcz ciejść ąż ę ż ż ęś wyst puje. Jest to okres prze omu, w którym w stosunkowo bardzo krótkim czasie trzeba zmieni dotychczasowe role.ę ł ć Trzeba porzuci rol dziecka, a przyj rol kobiety czy m czyzny. Najwi ksze trudno ci w nowej roli sprawiajć ę ąć ę ęż ę ś ą problemy p ci i odpowiedzialno ci. W roli dziecka jest si zale nym, ale ma o odpowiedzialnym, p e jest sprawł ś ę ż ł ł ć ą wa n , ale nie zasadnicz . W okresie m odzie czym rola dziecka jest nieodpowiednia i mieszna, a rola doros ego zaż ą ą ł ń ś ł trudna. Problemy p ci urastaj do katastroficznych rozmiarów, a poczucie odpowiedzialno ci oscyluje mi dzył ą ś ę skrajnymi postawami - z jednej strony zale no ci i szukania oparcia, a z drugiej - buntu przeciw zwierzchno ci iż ś ś d enia do ca kowitej samodzielno ci. W okresie m odzie czym mo e najsilniej odczuwa si potrzeb zrzucenia maski,ąż ł ś ł ń ż ę ę gdy w adnej z ról cz owiek w tym wieku nie czuje si dostatecznie dobrze; chce by sob , nie wiedz c jednocze nie,ż ż ł ę ć ą ą ś jaki jest naprawd . Niedostateczno identyfikacji powoduje, e w tym okresie pytania: � jaki ja jestem� i � jaka jestę ść ż moja rola w wiecie� , najbardziej dr cz i niepokoj .ś ę ą ą

aska (charisma) prawdyŁOdpowied na te pytania uzyskuje si w ol nieniu schizofrenicznym. Widzi si wówczas jasno swójź ę ś ę

prawdziwy cel ycia i swoje prawdziwe oblicze. Dla otoczenia jest to wprawdzie urojenie, ale dla prze ywaj cegoż ż ą niezwyk y dar aski - charisma, dzi ki któremu znika n kaj ca ka dego cz owieka w tpliwo co do prawdziwegoł ł ę ę ą ż ł ą ść obrazu siebie i sensu swego ycia.ż

Zamiast wielu ról, rozmaitych celów i odpowiadaj cych im obrazów siebie samego, które zmieniaj si jak wą ą ę kalejdoskopie i przez sw zmienno uniemo liwiaj odpowied na pytania, � jaki jestem naprawd � i � jaki mam celą ść ż ą ź ę przed sob � , objawia si w schizofrenii sens w asnego ycia. A e wiat w asny jest ci le zespolony ze wiatemą ę ł ż ż ś ł ś ś ś otaczaj cym, wi c w schizofrenicznym ol nieniu wyja nia si zagadka obu. W tajemniczym znaku, magicznym s owie,ą ę ś ś ę ł w zrozumieniu w asnego pos annictwa zamyka si w przekonaniu chorego sens zarówno w asnego ycia, jak i ca egoł ł ę ł ż ł wiata. Niekiedy sens ma znak ujemny; chory odczuwa wówczas pustk i bezsens tak w sobie, jak i wokó siebie. Tylkoś ę ł mier mo e przerwa to przykre odczucie.ś ć ż ć

65

Wobec odkrycia prawdziwej istoty rzeczy wszystko inne staje si dla chorego ma o wa ne, b ahe i fa szywe. Pod maskę ł ż ł ł ą komedii ycia odkrywa on istotn w swym poj ciu rol innych osób i rzeczy, podobnie jak odkry w asn . Ludzie iż ą ę ę ł ł ą rzeczy nie s tym, czym si wydawa y; objawi si ich w a ciwy sens, ods oni o si kantowskie Ding an sich.ą ę ł ł ę ł ś ł ł ę

PerseweracjaJedn z charakterystycznych cech rysunku schizofrenicznego jest jak wiadomo ornament. Jeden fragmentą

powtarza si , uwielokrotniony, niezale nie od tre ci i formy rysunku. Podobnie w zachowaniu chorego powtarzaj si zę ż ś ą ę monotonn stereotypowo ci pewne gesty, grymasy twarzy, frazy itp. Jest to inny rodzaj perseweracji ni spotykana wą ś ą ż zespo ach psychoorganicznych. G ówna ró nica polega na znaczeniu. W perseweracji "organicznej" powtarzaj cy sił ł ż ą ę fragment jest zwykle przypadkowy, nie ma on wi kszego znaczenia dla chorego, poza tym, e u atwia mu ekspresję ż ł ę tam, gdzie brakuje innych, bogatszych rodków uzewn trznienia si . Ornament wype nia tu luk powsta na skutekś ę ę ł ę łą zniszczenia bardziej odpowiednich typów ekspresji s ownej i ruchowej.łOdpowiednikiem tego typu perseweracji w yciu ludzi zdrowych jest wykonywanie bezcelowych ruchów w rodzajuż drapania si po g owie lub wypowiadania niepotrzebnych s ów, jak "panie dziejku", które zape niaj chwilow luk wę ł ł ł ą ą ę strumieniu aktywno ci. Natomiast perseweracja schizofreniczna odpowiada rytua owi. Powtarzaj cy si fragmentś ł ą ę aktywno ci ma symboliczne znaczenie - ukrywa si pod nim g boka tre , zawieraj ca niejednokrotnie kwintesencjś ę łę ść ą ę jakby tajemnicy ycia. Z czasem s abnie jednak si a uczu zwi zana z powtarzaj cym si znakiem, zaciera si pamiż ł ł ć ą ą ę ę ęć jego symbolicznej tre ci, staje si on tylko pust form . Dla obserwatora powtarzaj ce si formy wydaj siś ę ą ą ą ę ą ę dziwaczno ciami pozbawionymi jakiegokolwiek sensu, gdy nie odpowiadaj one formom obowi zuj cym wś ż ą ą ą otaczaj cym wiecie. Dla chorego - przeciwnie - tylko one maj sens, a wszystko inne staje si puste, fa szywe i bezą ś ą ę ł sensu. "Jak nudnym, n dznym, lichym i ja owym zda mi si ca y obrót tego wiata"*ę ł ę ł ś

Powrót do k amstwałOdkrycie sensu w asnego ycia, jakie dokonuje si w ol nieniu schizofrenicznym, grozi zawsze tym, eł ż ę ś ż

wszystko inne staje si bez sensu, pustym k amstwem. Dopiero wówczas, gdy si a "prawdziwego znaku" os abnie, naę ł ł ł skutek sta ego powtarzania i samego wygasania wybuchu schizofrenicznego, z powrotem nabieraj znaczenia formył ą ycia tzw. normalnego. Chory stara si do nich powróci . Przez pewien czas przyjmuje istnienie obu - w okresież ę ć

podwójnej orientacji. Wreszcie rezygnuje z form chorobowych, staj si one tylko wspomnieniem. W powrocie doą ę zdrowia kryje si smutek utraty sensu ycia - zwyk e formy ycia sta y si puste na skutek odkrycia w chorobie formę ż ł ż ł ę innych, "prawdziwych", a te z kolei okaza y si formami chorobowymi.ł ę

Cz sto spostrzegamy, e chory na schizofreni ma w sobie co z dziecka, które nie umie k ama ani graę ż ę ś ł ć ć komedii; mo e specjalnie do niego odnosz si s owa Chrystusa: "Dopu cie dziateczkom przychodzi do mnie, a nież ą ę ł ść ć zabraniajcie im; albowiem takich jest królestwo Bo e. Zaprawd wam powiadam: ktokolwiek by nie przyj królestważ ę ął Bo ego jako dzieci tko, nie wejdzie do niego" ( w. ukasz, 18, 16-17).ż ą ś Ł

Zawi i w adzaść ł"Moje" i "nie moje"

Zawi , która obok pokrewnej sobie zazdro ci nale y do uczu najbardziej destrukcyjnych, wi e si z ch ciść ś ż ć ąż ę ę ą posiadania i w adania, co w j zyku okre la si form zaimka dzier awczego "mój". S owo "zawi " podobnie jakł ę ś ę ą ż ł ść aci skie inoidia ma ten sam ród os ów: "widzie ", videre. Jest to jednak z e spojrzenie, co oddaje przedrostek "za" lubł ń ź ł ł ć ł aci ski in. J zyk wyra a tu do subtelnie stosunek emocjonalny do otaczaj cego wiata. Na to, co jest [nie] "moje", ał ń ę ż ść ą ś

chcia oby si , eby "moim" by o, patrzy si okiem zawistnym. Jest wi c w tym negatywnym uczuciu odcie pozytywnył ę ż ł ę ę ń - walki o ekspansj w asnego wiata. Dla cz owieka zawistnego wiat dzieli si na "mój" i "nie mój". Nie ma w jegoę ł ś ł ś ę j zyku zaimków "my" i "nasz". U pod o a zawi ci le y nerwicowy egocentryzm. Licz si tylko ,ja" i "mój". To, co się ł ż ś ż ą ę ę posiada i nad czym si ma w adz , wzmacnia poczucie w asnej warto ci i bezpiecze stwa. Na tym terenie jest się ł ę ł ś ń ę w adc , z tym, co jest "moje", mo na robi , co tylko si zechce. I ten tylko typ relacji do otaczaj cego wiata jestł ą ż ć ę ą ś ród em pozytywnych uczu . To, co jest poza granicami "mojego", budzi niepokój, gdy pewnym czu si mo na tylkoź ł ć ż ć ę ż

na w asnym terenie, tam gdzie jest si niepodzielnym w adc . Z drugiej strony chce si swój teren rozszerzy , zdobył ę ł ą ę ć ć to, co "nie moje"; umocni swoj pozycj kosztem tych, którzy maj to, czego samemu si nie posiada.ć ą ę ą ę

Samotno w adcyść łAtrybutem w adzy jest samotno . wiat otaczaj cy le y u nóg w adcy, mo e on nim dowolnie kierowa , jestł ść Ś ą ż ł ż ć

jego w asno ci , lub gdy jego w asno ci nie jest, gdy nie mo e nim rz dzi , jest mu obcy, wrogi, budzi zawi i l k. Ił ś ą ł ś ą ż ą ć ść ę nie mo e w adca zazna spokoju, póki na swej w adzy nie rozszerzy. P aszczyzna zwi zku z otoczeniem jest tu zawszeż ł ć ń ł ł ą pochy a - w adca u szczytu, wiat u jego stóp, lub gdy nie jest on na swoim terenie, gdy nie mo e rz dzi , wówczasł ł ś ż ą ć pozycja jego automatycznie przesuwa si ze szczytu pochy o ci na jej sam dó . W obu wypadkach ma uczucieę ł ś ł samotno ci i l ku. W adnej bowiem pozycji, górnej czy dolnej, nie ma on wokó siebie ludzi równych sobie; albo oniś ę ż ł s automatami, którymi mo e dowolnie sterowa , albo sam jest takim automatem przez nich kierowanym. Samotnoą ż ć ść na szczycie pochodzi st d, e wszyscy s ni ej, nie ma o co si oprze , nie ma si kogo poradzi , trzeba samemu ą ż ą ż ę ć ę ć* W. Szekspir: Hamlet. Akt I, scena 2. W: Dzie a dramatyczne. T. II. PIW, Warszawa 1964, str. 20.ł

66

decydowa , dostaje si zawrotu g owy od samej w adzy, a jednocze nie odczuwa si l k przed str ceniem w przepa .ć ę ł ł ś ę ę ą ść Ka da sytuacja, ka dy cz owiek mo e w adzy zagra a . Samotno na dnie jest wywo ana tym, e wszyscy s wy si,ż ż ł ż ł ż ć ść ł ż ą ż szcz liwsi i pot niejsi, mo na ich tylko podziwia , s ucha i im zazdro ci , ale nie mo na ich zrozumie ani byęś ęż ż ć ł ć ś ć ż ć ć przez nich zrozumianym.

Postawa despotycznaZ typowym przyk adem postawy despotycznej mo na si spotka we wczesnym dzieci stwie, zw aszcza uł ż ę ć ń ł

jedynaków. Ka dy gest, grymas, krzyk, miech dziecka wywo uje natychmiastow reakcj otoczenia. Ca y jego wiat,ż ś ł ą ę ł ś którym we wczesnym okresie jest matka, a który pó niej rozszerza si na innych cz onków rodziny, obraca si ko oź ę ł ę ł niego, spe nia jego yczenia. Z drugiej jednak strony utrata tego wiata czyni go ca kowicie bezradnym. Wzajemnał ż ś ł zale no jest typu pana i niewolnika. Pan nie mo e y bez swego niewolnika, zgin by bez niego, a niewolnik nież ść ż ż ć ął mo e y bez swego pana, straci by cel swego ycia, nie mia by wokó czego si obraca .ż ż ć ł ż ł ł ę ć

P aszczyzna wzajemnego stosunku jest tu pochy a: mo na podziwia , pot pia , wydawa rozkazy, gniewał ł ż ć ę ć ć ć si , gdy nie zostan spe nione itd., ale nie mo na wzajemnie si zrozumie - k t widzenia jest zbyt ostry. Dziecko musię ą ł ż ę ć ą zadziera g ow , by spojrze na swych rodziców, a rodzice musz spojrze w dó , by przyjrze si swemu dziecku; wć ł ę ć ą ć ł ć ę obu wypadkach proporcje ulegaj zniekszta ceniu. wiat dziecka jest tajemnic dla doros ych, mimo e sami kiedyą ł Ś ą ł ż ś byli dzie mi, a wiat doros ych jest tajemnic dla dziecka. Cech te rodziny dwuosobowej (matka - dziecko), która wć ś ł ą ą ż naszej cywilizacji staje si coraz bardziej typowa, jest - mimo bardzo silnych, zwykle ambiwalentnych, powi zaę ą ń uczuciowych - samotno , wynikaj ca z pochy ej p aszczyzny wzajemnego stosunku.ść ą ł ł

W yciu spo ecznym przyk adem postawy w adcy jest stosunek cz owieka do otoczenia, które stara si onż ł ł ł ł ę sobie podporz dkowa , nad nim panowa . W cywilizacji naukowo-technicznej to odwieczne d enie cz owieka osi gaą ć ć ąż ł ą swoj realizacj . Poznanie zostaje w niej ograniczone wy cznie do poznania naukowego, tj. takiego, w którym panujeą ę łą si ca kowicie nad przedmiotem obserwacji i mo na nim dowolnie w eksperymencie manipulowa . Uj cie wynikówę ł ż ć ę obserwacji w matematyczn struktur zapewnia maksimum panowania, gdy jest to struktura najbardziej ludzkiemuą ę ż umys owi podleg a, mo e dlatego, e sam uk ad nerwowy wydaje si na jej zasadzie zbudowany. Poczucie samotno ci -ł ł ż ż ł ę ś alienacja*, o której tak ywo si obecnie dyskutuje, jest jedn z zasadniczych cech cywilizacji naukowo-technicznej,ż ę ą której dewiz jest panowanie nad wiatem.ą ś

"Rz dz " i "jestem rz dzony"ą ę ąW yciu jednostki problem w adzy kszta tuje si na zasadzie oscylacji mi dzy � rz dz � i � jestem rz dzony� .ż ł ł ę ę ą ę ą

Oscylacja ta przebiega tym mniej bole nie, im p aszczyzna wzajemnych stosunków jest bardziej zbli ona do poziomej.ś ł ż Dziecko atwiej mo e wymienia rol rz dzonego i rz dz cego z rówie nikami ni z rodzicami. Naj atwiej oscylacjał ż ć ę ą ą ą ś ż ł taka przebiega w zabawie, gdzie wszystko dzieje si "na niby" i p aszczyzna stosunków jest pozioma. Dzi ki temuę ł ę mi dzy innymi zabawa ma du e znaczenie wychowawcze; nie pozwala ona na skostnienie w jednej postawie, uczyę ż identyfikowa si z ró nymi rolami. Ludzie o utrwalonych cechach despotycznych zwykle nie potrafi si bawi lubć ę ż ą ę ć d do zaj cia w zabawie postawy w adczej, a gdy si im to nie udaje, wycofuj si . Zachowanie takie spotyka siążą ę ł ę ą ę ę cz sto u rozpieszczonych jedynaków.ę

Autyzm a postawa despotycznaNierzadko u pod o a autyzmu tkwi niezdolno oscylowania mi dzy postawami � rz dz � i � jestem rz dzony� .ł ż ść ę ą ę ą

rodowisko, w którym nie mo na by w adc , staje si obce i wrogie, wyzwala tendencj do ucieczki na terenŚ ż ć ł ą ę ę bezpieczny, oznaczony zaimkiem "mój". Zawi wzbudzaj ci, którzy swobodnie poruszaj si poza tym obszarem.ść ą ą ę Powstaj marzenia, by ich pokona i zaimponowa obcemu otoczeniu, a samemu nad nim zapanowa . Im silniej jestą ć ć ć utrwalona postawa w adcy, tym wi ksza staje si rozpi to mi dzy ambicjonalnym marzeniem a rzeczywisto ci , tymł ę ę ę ść ę ś ą trudniej by pokonanym, pogodzi si z pora k , a zdolno oscylacji mi dzy przeciwstawnymi postawami "nad" ić ć ę ż ą ść ę "pod" jest w a nie koniecznym warunkiem ekspansji w asnego wiata, wyj cia poza granice "mojego".ł ś ł ś ś

Utrwalona postawa despotyczna prowadzi w ko cu do rezygnacji z ekspansji w wiat "nie mój". W rezygnacjiń ś tej mo na odró ni dwie fazy: zawi ci i oboj tno ci. W pierwszej fazie rezygnuje si wprawdzie z ekspansji poza terenż ż ć ś ę ś ę w asny, w którym cz owiek czuje si pewnie, jest w adc , snuj c jednocze nie marzenia o tym, jak pi kne by oby ycieł ł ę ł ą ą ś ę ł ż na innych terenach i zazdro ci tym, którzy si na nich swobodnie poruszaj . Im mniejsza istnieje mo no ekspansji iś ę ą ż ść wi ksze jest poczucie ograniczenia w asnej przestrzeni yciowej, tym bogatsze i mniej realne staj si marzenia. Wę ł ż ą ę yciu na jawie istnieje jednak pewna granica tolerancji dla w asnej fantazji. Struktura wiata rzeczywistego, któraż ł ś

przenika i formuje wiat prze y ka dego cz owieka, dzia a pobudzaj co, a równocze nie hamuj co na wiat marze .ś ż ć ż ł ł ą ś ą ś ńW ko cu granica tolerancji dla w asnej fantazji zostaje przekroczona. Fantazja staje si zbyt fantastyczna, tj. nie mo eń ł ę ż ju zmie ci si w strukturze wiata rzeczywistego. Staje si czym zaskakuj cym i dziwnym, gro nym lubż ś ć ę ś ę ś ą ź komicznym. Wytrzymuje si z ni tylko chwilowe zetkni cia, tak jak w ba ni, w której mimo jej zaskakuj cychę ą ę ś ą efektów ca o podlega prawom rzeczywistego ycia. Tolerancja dla w asnej fantazji maleje wyra nie z wiekiem.ł ść ż ł ź Stosunek wiata "na niby" do " wiata naprawd " kszta tuje si u dziecka na korzy pierwszego, cho by z tegoś ś ę ł ę ść ć wzgl du, e jego do wiadczenia yciowe s jeszcze nik e. wiat rzeczywisty, za który uznaje si wiat doros ego ę ż ś ż ą ł Ś ę ś ł* K. Horney: Our inner conflicts. Norton, New York 1945.

67

cz owieka, jest dla niego równie fantastyczny jak wiat "na niby"; gdy po prostu go nie zna. Dlatego natarczywieł ś ż nieraz dziecko pyta: � jak jest naprawd � .ę

Z wiekiem cz owiek uczy si rezygnowa z w asnych marze zarówno pod wp ywem kontaktów z otoczeniem,ł ę ć ł ń ł jak i wskutek oceny swych w asnych mo liwo ci. Mo e najtragiczniej zderzenie mi dzy marzeniem a rzeczywisto cił ż ś ż ę ś ą wyst puje w wieku m odzie czym. Cz owiek jest wtedy na tyle samodzielny, e mo e ju podj próbę ł ń ł ż ż ż ąć ę urzeczywistniania swych marze , a z drugiej strony jest przyt oczony dysproporcj mi dzy marzeniem ań ł ą ę mo liwo ciami jego realizacji. Pod wp ywem nacisku rzeczywisto ci dokonuje si redukcja wiata marze ; to, co jestż ś ł ś ę ś ń nierealne, schodzi na margines lub w ogóle znika ze wiadomo ci. Nie znaczy to jednak, by to, co do struktury wiataś ś ś rzeczywistego nie pasuje, ca kowicie si rozp yn o; wyst puje ono w marzeniu sennym. Ale nawet tu dzia a presjał ę ł ęł ę ł rzeczywisto ci, czy w postaci freudowskiej cenzury sennej, która zniekszta ca i maskuje w a ciw tre sennej fantazji,ś ł ł ś ą ść czy te w postaci natychmiastowego zapominania tre ci fantazji sennej po obudzeniu.ż ś

Struktura wiata dziecka jest mniej spoista ni struktura wiata cz owieka doros ego. Elementy yczeniowe iś ż ś ł ł ż fantazyjne atwiej mieszaj si w niej z elementami rzeczywistymi; dopiero z wiekiem granica mi dzy rzeczywisto cił ą ę ę ś ą a marzeniem staje si ostra i hermetyczna. Tzw. niedojrza o emocjonalna polega mi dzy innymi na zachowaniuę ł ść ę dzieci cej przepuszczalno ci granicy mi dzy rzeczywistym a nierzeczywistym. yczenia i marzenia s atwo brane zaę ś ę Ż ą ł rzeczywisto ; jaskrawym przyk adem jest tu "pseudologia fantastyczna"*.ść ł

Stosunek marzenia do rzeczywisto ci jest istotnym elementem omawianego tu zagadnienia w adzy. Marzenieś ł jest czym najbardziej "moim", ma si nad nim absolutn w adz (traci si j dopiero po przej ciu z jawy w sen; wś ę ą ł ę ę ą ś marzeniu sennym cz owiek znajduje si pod w adz w asnych majaków). Rzeczywisto jest, mo na powiedzie , tym,ł ę ł ą ł ść ż ć nad czym w adzy si nie ma, tylko o ni si walczy; raz si w tej walce ulega, a raz zwyci a. Na tym polega interakcjał ę ą ę ę ęż mi dzy wiatem w asnym a wiatem otaczaj cym. W asn struktur próbuje si narzuci otoczeniu, a jednocze nieę ś ł ś ą ł ą ę ę ć ś przyjmuje si struktur wiata zewn trznego jako w asn . Poczucie rzeczywisto ci kszta tuje si w tym wzajemnymę ę ś ę ł ą ś ł ę oddzia ywaniu. To, co rzeczywiste, jest na zewn trz, stawia opór. Z rzeczywisto ci mo na walczy i przed nił ą ś ą ż ć ą ust powa , przekszta ca j i by przez ni przekszta canym, ale zawsze pozostaje ona czym zewn trznym, wę ć ł ć ą ć ą ł ś ę mniejszym lub wi kszym stopniu obcym.ę

Poczucie rzeczywisto ci tworzy si na powierzchni styku wiata w asnego z otaczaj cym. Nierealne s w asneś ę ś ł ą ą ł marzenia, plany, koncepcje (im bardziej w asne, tym mniej realne), ale te nierealne s dalekie l dy czy epoki, tj.ł ż ą ą odcinki "czasoprzestrzeni", z którymi samemu si nie zetkn o. Realne jest to, co mo na dotkn , co stawia opór, na coę ęł ż ąć mo na dzia a i co samo na nas bezpo rednio dzia a. Plany trac sw nierealno w miar ich urzeczywistniania, aż ł ć ś ł ą ą ść ę odleg e odcinki czasu i przestrzeni, gdy si w nich y zaczyna.ł ę ż ć

Postawa despotyczna hamuje rozwój poczucia rzeczywisto ci. Interakcja z otoczeniem redukuje si doś ę narzucania mu w asnej struktury. Nie ma normalnej oscylacji mi dzy postaw "nad" i "pod" - "przekszta cam" i � jestemł ę ą ł przekszta cany� . "Moje" jest tylko to, czym si w ada, co mo na do woli przekszta ca . W asna przestrze yciował ę ł ż ł ć ł ń ż kurczy si . Ale w a nie na skutek tej redukcji przestrzeni w asnej znika opór rzeczywisto ci, zaciera si granica mi dzyę ł ś ł ś ę ę marzeniem a rzeczywisto ci . Dziecko z cechami despotycznymi ucieka przed zabaw , w której nie mo e przodowa ,ś ą ą ż ć lub atakami z ego humoru wymusza w niej swoje wodzostwo. Cech niedojrza o ci uczuciowej jest te despotyzm ił ą ł ś ż zmniejszone poczucie rzeczywisto ci.ś

Gdy terenem w asnym staje si tylko ta przestrze , w której jest si absolutnym w adc , wówczas przył ę ń ę ł ą zachowanym jeszcze poczuciu rzeczywisto ci zawi budz wszyscy ci, którzy poruszaj si swobodnie na innychś ść ą ą ę terenach, a przy zmniejszonym lub zanik ym poczuciu rzeczywisto ci terenem realnym staje si coraz bardziej wiatł ś ę ś w asnych marze , a tereny "nie moje" nie budz ju zawi ci; staj si oboj tne, gdy rzeczywisto ich jest blada ił ń ą ż ś ą ę ę ż ść daleka. Oboj tno wi c dla "rzeczy tego wiata" jest cz sto wyrazem pychy.ę ść ę ś ę

Mo e te zaistnie sytuacja, w której pod presj rzeczywisto ci wiat marze ulega stopniowej redukcji, aż ż ć ą ś ś ń jednocze nie postawa despotyczna uniemo liwia ekspansj w wiat otaczaj cy. Jest si wówczas zamkni tym w ciasnejś ż ę ś ą ę ę i pustej, bo pozbawionej marze , przestrzeni yciowej. Nale y przypuszcza , e cz owiek taki dopiero w marzeniachń ż ż ć ż ł sennych znajduje pe n swobod poruszania si ; tam jego przestrze nie ma granic. Mo na tu jednak opiera si tylkoł ą ę ę ń ż ć ę na przypuszczeniach, gdy w takich wypadkach struktura marzenia sennego tak dalece odbiega od struktury prze y naż ż ć jawie, i tre snu nie mo e by zrekonstruowana na jawie; znika te natychmiast ze wiadomo ci po obudzeniu,ż ść ż ć ż ś ś zostawiaj c po sobie osad niepokoju i przygn bienia.ą ę

W rezygnacji z ekspansji w wiat otaczaj cy, wynikaj cej z niemo no ci przyj cia w asnej kl ski, istniej dwieś ą ą ż ś ę ł ę ą fazy: w fazie zawi ci pozostaje jeszcze nadzieja zdobycia pozycji nadrz dnej w wiecie, którego rzeczywisto siś ę ś ść ę przyjmuje, w fazie oboj tno ci - rzeczywisto wiata otaczaj cego staje si odleg a i obca, ucieka si w wiat marzeę ś ść ś ą ę ł ę ś ń na jawie lub gdy ten pod presj rzeczywisto ci stopniowo zaniknie, pozostaje wiat snów. Tak wi c w adnymą ś ś ę ż wypadku przestrze yciowa cz owieka nie mo e by ca kowicie pusta.ń ż ł ż ć ł

Marzenie mo na by zaliczy do tego typu struktur czynno ciowych, które zajmuj centralny odcinek ukuż ć ś ą ł odruchowego, nie anga uj c jego ko cówek aferentnych i eferentnych. Nale a oby wi c do tej samej kategorii prze y ,ż ą ń ż ł ę ż ć co my lenie, planowanie i marzenie senne, przy czym w wypadku pierwszym i drugim hamuj ce dzia anie strukturyś ą ł wiata rzeczywistego by oby znacznie silniejsze, a w wypadku trzecim - znacznie s absze.ś ł ł

* Pseudologia phantastica (mythomania), polegaj ca na yciu w urojonym wiecie fantazji, ze sk onno ci do podporz dkowywanych mu zmy la i tworzeniaą ż ś ł ś ą ą ś ń odpowiednich pozorów, jest terminem obja nionym m. in. przez T. Bilikiewicza; Psychiatria kliniczna. Wyd. 4, PZWL, Warszawa 1969, str. 92.ś

68

Nacisk rzeczywisto ci ogranicza swobod formowania planów i my li. W marzeniu na jawie swoboda ta jestś ę ś najwi ksza, jest si panem i w adc wiata w asnych marze . Natomiast w marzeniu sennym sytuacja si odwraca -ę ę ł ą ś ł ń ę wprawdzie aktualna rzeczywisto w minimalnym stopniu wp ywa na jego tre i form , ale jednocze nie nie ma siść ł ść ę ś ę nad nim adnej w adzy. Przeciwnie, pozostaje si samemu pod w adz akcji marzenia sennego, spod której czasemż ł ę ł ą tylko mo na du ym wysi kiem woli uwolni si przez obudzenie.ż ż ł ć ę

Odrywaj c si od konkretnej sytuacji, cz owiek uzyskuje wi ksz wolno i wi ksz w adz nad wiatem, juą ę ł ę ą ść ę ą ł ę ś ż nie konkretnym, ale mniej lub wi cej abstrakcyjnym. Ale nigdy ta w adza nie jest absolutna; na jawie jest ograniczonaę ł przez rzeczywisto i jej swoist struktur , spod której w aden sposób wyzwoli si nie mo na, natomiast we nieść ą ę ż ć ę ż ś w adza przechodzi ze ni cego na sam twór jego wyobra ni; staje si on niewolnikiem tego, co sam stwarza.ł ś ą ź ę Prawdopodobnie na skutek uniezale nienia si od w adzy ni cego twory jego sennej wyobra ni nabieraj charakteruż ę ł ś ą ź ą wiata zewn trznego, a tym samym rzeczywistego. Istotna w tym przeskoku z despotyzmu marzenia na jawie doś ę

anarchii marzenia sennego jest zdolno utrzymania porz dku; jak d ugo porz dek ten mo e by utrzymany, odnosi siść ą ł ą ż ć ę wra enie panowania nad swoim wiatem, natomiast gdy si t zdolno traci, w asne struktury czynno cioweż ś ę ę ść ł ś wyzwalaj si i same przejmuj w adz .ą ę ą ł ę

Ró ne poziomy integracjiżZ neurofizjologicznego punktu widzenia stopie integracji czynno ciowej uk adu nerwowego, tj. stopień ś ł ń

ca o ciowego uporz dkowania poszczególnych struktur czynno ciowych, jest proporcjonalny do stanu wiadomo ci. Wł ś ą ś ś ś czasie snu czy narkozy impulsy nerwowe wywo ane np. dr eniem receptorów atwiej nawet ni w stanie czuwaniał ż ł ż dochodz do kory mózgowej*. Ale na skutek obni enia funkcji integracyjnej komórek nerwowych, zw aszcza tych,ą ż ł które s filogenetycznie najm odsze i tym samym najdelikatniejsze, tj. korowych, dochodz ce impulsy nie zostają ł ą ą w czone w aktualn melodi pracy uk adu nerwowego. Póki organizm yje, utrzymuje si melodia zintegrowanejłą ą ę ł ż ę pracy uk adu nerwowego. Tylko stopnie integracji mog by ró ne - od integracji podstawowych funkcjił ą ć ż wegetatywnych koniecznych do utrzymania ycia, poprzez integracj podstawowych odruchów obronnych iż ę postawnych (reakcja ruchowa na bod ce szkodliwe i na si ci enia ziemskiego) a do integracji ró norodnych strukturź łę ąż ż ż czynno ciowych, wytworzonych i stale tworz cych si w ustawicznej wymianie energetyczno-informacyjnej ześ ą ę rodowiskiem, w której organizm zwierz cy d y do utrzymania swego ycia indywidualnego i gatunkowego, a ludzkiś ę ąż ż

ponadto do narzucenia w asnej struktury otoczeniu (postawa "nad").łZerwanie kontaktu ze wiatem otaczaj cym zmienia charakter integruj cej aktywno ci uk adu nerwowego.ś ą ą ś ł

Staje si ona bardziej lu na, w tym sensie, e elementy o charakterze autonomicznym, tzn. nie wchodz ce w zasadniczę ź ż ą ą struktur czynno ciow na jawie, mog wej w g ówn struktur aktywno ci w czasie snu. Elementami takimi mogę ś ą ą ść ł ą ę ś ą by ró nego rodzaju funkcje zautomatyzowane, nie wchodz ce w tre prze y na jawie, jak te nie w czone w t treć ż ą ść ż ć ż łą ę ść zapisy pami ciowe. Poniewa dop yw bod ców ze wiata otaczaj cego jest zredukowany do minimum, one staj się ż ł ź ś ą ą ę g ównymi punktami krystalizacyjnymi, wokó których narastaj struktury czynno ciowe.ł ł ą ś

Ektoderma nerwowa jako system w adzyłProblem w adzy i porz dku jest zasadniczym zagadnieniem czynno ci uk adu nerwowego. Zadania tegoł ą ś ł

uk adu sprowadzaj si do uporz dkowania i sterowania procesami zachodz cymi wewn trz organizmu i mi dzył ą ę ą ą ą ę ustrojem a jego rodowiskiem. Fakt, e ten sterowniczo-integruj cy uk ad rozwija si z tego samego listka zarodkowegoś ż ą ł ę co skóra, wskazuje na umiejscowienie zasadniczego procesu yciowego, tj. metabolizmu energetyczno-informacyjnego;ż nie jest on umieszczony ani wewn trz, ani na zewn trz ustroju, ale na granicy obu rodowisk. Istot procesu yciowegoą ą ś ą ż bowiem nie jest to, co dzieje si wewn trz ani na zewn trz ywego uk adu, ale to, co zachodzi mi dzy nim aę ą ą ż ł ę rodowiskiem.ś

Ektoderma nerwowa spe nia rol kieruj c i integruj c w tym procesie wzajemnego oddzia ywania. W adza uk aduł ę ą ą ą ą ł ł ł nerwowego polega na tym, e nadaje on swoist struktur procesom wymiany energetyczno-informacyjnej mi dzyż ą ę ę ustrojem a jego otoczeniem. Bez tej w adzy proces wymiany uleg by rozprz eniu i dezorganizacji, zacz yby nimł ł ęż ęł rz dzi prawa obowi zuj ce w uk adzie zewn trznym, tj. w otaczaj cym wiecie, a tym samym ywy uk ad przesta byą ć ą ą ł ę ą ś ż ł ł by ywym, straci by swoj autonomiczno i indywidualno . W chwili mierci podmiot zamienia si w przedmiot, ać ż ł ą ść ść ś ę w adza, która jest atrybutem ycia, przechodzi z niego na wiat otaczaj cy.ł ż ś ą

W ustrojach ywych, pozbawionych uk adu nerwowego, rola integruj ca i steruj ca przypada genom, które sż ł ą ą ą biochemicznymi regulatorami procesu yciowego i interakcji ze rodowiskiem.ż ś

Marzenie senneSubiektywnym odpowiednikiem najwy szego poziomu integracji aktywno ci nerwowej w czasie snu jestż ś

marzenie senne. W marzeniu sennym** w znacznie wi kszym stopniu ni na jawie podstawowe potrzeby zwi zane zę ż ą zachowaniem ycia i zachowaniem gatunku staj si osiowym tematem, wokó którego grupuj si w sposóbż ą ę ł ą ę najbardziej fantastyczny, bo uwolnione od nacisku rzeczywisto ci, wie e i dawne zapisy pami ciowe. Ból, g ód,ś ś ż ę ł pragnienie, brak powietrza, potrzeba wy adowania seksualnego silniej ni na jawie modeluj kszta t prze y .ł ż ą ł ż ć* R. Granit: Receptors and sensory perception. Yale, New Haven, Conn., 1955. - E. G. Walsh: Fizjologia uk adu nerwowego. PZWL, Warszawa 1966.ł** E. L. Bliss, L. D. Clark, C. D. West: Studies of sleep deprwation-relationship to schizophrenia. "Archives of Neurology and Psychiatry", 1959. T. 81, nr 3, str. 348.

69

Niemo no dzia ania w czasie snu z jednej strony daje przykre uczucie impotencji - w ostatnim momencie coż ść ł ś uniemo liwia osi gni cie celu - z drugiej jednak strony uwalnia od przymusu redukcji. Na jawie wszystko to, co jestż ą ę niepotrzebne, w aktualnej aktywno ci, zostaje zredukowane - usuni te z pola wiadomo ci, konstrukcja prze ycia stajeś ę ś ś ż si zwarta pod naporem rzeczywisto ci. Nawi zuj c do modelu uku odruchowego, mo na powiedzie , e jego ramię ś ą ą ł ż ć ż ę eferentne dzia a redukuj co na formowanie si struktur czynno ciowych w jego cz ci centralnej i w ramieniuł ą ę ś ęś aferentnym. Spostrzeganie, my lenie, marzenia itd. s uzale nione od aktualnego dzia ania. Uwolnienie od przymusuś ą ż ł dzia ania daje im wi ksz swobod . Obserwuj c, my l c, marz c, cz owiek redukuje swoje dzia anie do minimum,ł ę ą ę ą ś ą ą ł ł nieruchomieje lub wykonuje ruchy automatyczne, nie anga uj ce jego procesów wiadomych. Analogiczne zachowanież ą ś wyst puje te u zwierz t, gdy co obserwuj . Jeszcze wi ksz swobod uzyskuje si , odcinaj c przyp yw bod ców,ę ż ą ś ą ę ą ę ę ą ł ź cz owiek my l c czy marz c, przymyka oczy.ł ś ą ą

Tego rodzaju sytuacja istnieje w trakcie snu; aktywno ramienia aferentnego i eferentnego uku odruchowegość ł jest zredukowana do minimum. Dzi ki temu w jego cz ci centralnej uzyskuje si jakby wi kszy luz, strukturyę ęś ę ę czynno ciowe mog si swobodniej tworzy , nie znajduj si bowiem pod redukuj c presj wymiany ze wiatemś ą ę ć ą ę ą ą ą ś otaczaj cym. Dlatego w marzeniu sennym obserwuje si wiele obrazów o charakterze artystycznym, niezwyk ychą ę ł po cze , które by nigdy nie powsta y na jawie. Za s abo jeszcze znana jest tematyka i geneza marze sennych, byłą ń ł ł ń odpowiedzie na pytanie, czy i jakie istniej regu y formowania si obrazów marzenia sennego. Fakt, e pewneć ą ł ę ż elementy i konstrukcje marzenia sennego powtarzaj si niezale nie od historii osobniczej i spo ecznej (kr guą ę ż ł ę kulturowego) ni cego, przemawia za istnieniem ogólnych prawid owo ci, okre lonych przez Junga jako archetypy*.ś ą ł ś ś

Cen , któr p aci si za niezwyk swobod konstrukcji marze sennych, jest utrata w adzy nad nimi ią ą ł ę łą ę ń ł zwi kszenie przepuszczalno ci granicy mi dzy wiatem w asnym a otaczaj cym. Jak uprzednio wspomniano, wę ś ę ś ł ą marzeniu na jawie dochodzi si do szczytu w adzy nad swymi konstrukcjami my lowymi, by utraci j ca kowicie wę ł ś ć ą ł marzeniu sennym. Tak jakby pewna presja rzeczywisto ci, która istnieje w marzeniu na jawie, by a konieczna doś ł utrzymania w adzy. W marzeniu sennym zanika wymiana sygna ów ze wiatem otaczaj cym, a tym samym presjał ł ś ą rzeczywisto ci, ale za wolno od nacisku wiata otaczaj cego p aci si oddaniem si w niewol w asnych tworówś ść ś ą ł ę ę ę ł wyobra ni. Traci si nad nimi w adz , jest si od nich uzale nionym.ź ę ł ę ę ż

We nie znika te normalna granica mi dzy wiatem w asnym a otaczaj cym. W asne konstrukcje przenikajś ż ę ś ł ą ł ą na zewn trz, dzi ki czemu nabieraj cech rzeczywisto ci. We nie yje si w wiecie stworzonym przez samego siebie,ą ę ą ś ś ż ę ś cho nie ma si zupe nie poczucia jego tworzenia, a tym samym poczucia w asno ci. W odczuciu ni cego wiatć ę ł ł ś ś ą ś marzenia sennego jest wiatem rzeczywistym, ale nie w asnym. Czasem nawet silnie prze ywa si jego obco .ś ł ż ę ść Poczucie rzeczywisto ci i poczucie w asno ci stoj do siebie w odwrotnym stosunku, je li we mie si poczucie w adzyś ł ś ą ś ź ę ł za ich punkt odniesienia. Ze wzrostem poczucia w adzy ro nie poczucie w asno ci, a maleje poczucie rzeczywisto ci.ł ś ł ś ś Moje jest to, nad czym mam w adz , czym mog kierowa , a rzeczywiste to, co stawia mi opór, nad czym w adzy nieł ę ę ć ł mam, o w adz t walcz . wiat zewn trzny jest realny, a wiat w asny marze , my li, planów, uczu - w porównaniu zł ę ę ę Ś ę ś ł ń ś ć nim - nierealny. O w adz nad pierwszym si walczy, a nad drugim w adz si posiada.ł ę ę ł ę ę

HipnozaW hipnozie** kontakt ze wiatem zewn trznym nie zostaje ca kowicie zerwany; utrzymuje si on z osobś ę ł ę ą

hipnotyzera. Jest to jakby stan snu***, w którym czuwanie jest zachowane tylko w miejscu kontaktu z hipnotyzerem. Jednocze nie wyst puje interesuj ce zjawisko przeniesienia w adzy. Podobnie jak we nie, w hipnozie nie ma siś ę ą ł ś ę w adzy nad w asn aktywno ci ; zostaje ona przeniesiona na osob hipnotyzera. I zakres jego w adzy mo e był ł ą ś ą ę ł ż ć znacznie szerszy ni normalnie posiadany nad samym sob w stanie wiadomo ci. Zahipnotyzowany mo e najwy ejż ą ś ś ż ż stawia opór, nie zgodzi si na wykonanie rozkazu.ć ć ę

Na ogó wszyscy autorzy zajmuj cy si hipnoz s zgodni co do tego, e nie mo na zmusił ą ę ą ą ż ż ć zahipnotyzowanego do wykonania czynno ci sprzecznej z jego wewn trznym przekonaniem. Do wprowadzenia w transś ę hipnotyczny jest zreszt konieczne wewn trzne przyzwolenie osoby maj cej by zahipnotyzowan . Czasem trzebaą ę ą ć ą wielu wst pnych posiedze , by takie nastawienie u danej osoby wywo a . Rozszerzenie zakresu w adzy polega na tym,ę ń ł ć ł e czynno ci normalnie od woli niezale ne zostaj podporz dkowane rozkazom hipnotyzera.ż ś ż ą ą

Pod wp ywem rozkazu hipnotyzera mo e zmieni si percepcja bod ców, mo na odczuwa ból, zimno, ciep o, s ysze ,ł ż ć ę ź ż ć ł ł ć widzie , odczuwa zapach i smak mimo braku jakiegokolwiek bod ca, lub - na odwrót - nic nie odczuwa mimoć ć ź ć silnego nieraz zadra nienia odpowiednich receptorów. (St d zastosowanie hipnozy w stomatologii i chirurgii). Choż ą ć wiadomo, e normalnie receptory s pod sta kontrol wy szych o rodków, tak e ju na samym obwodzie strumież ą łą ą ż ś ż ż ń bod ców maj cych doj do uk adu nerwowego ulega selekcji, to jednak selekcja ta dokonuje si w g ównej mierzeź ą ść ł ę ł automatycznie i percepcja jest niezale na od naszej woli. Równie synteza percypowanych bod ców, mimo e w niejż ż ź ż wp yw odgórnego sterowania jest jeszcze silniejszy, dokonuje si automatycznie, tote nie mo na wed ug w asnej wolił ę ż ż ł ł zmienia percypowanych obrazów. St d zreszt pochodzi przekonanie o prawdziwo ci spostrzeganego wiata; jest onć ą ą ś ś rzeczywisty, bo od naszej woli niezale ny, le y na zewn trz "mojego", tzn. tej cz ci wiata, która jest zale na od woli.ż ż ą ęś ś ż* C. G. Jung: The psychology of "dementia praecox". Williams and Willkins, Baltimore 1936. - Tego autora: Psychologia a religia. Ksi ka i Wiedza, Warszawa 1970.ż ąż** Psychophysiological mechanisms of hypnosis. Praca zbiorowa pod red. L. Chertoka. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1969. - A. M. Weitzenhoffer: General techniques of hypnosis. Grane, New York 1957. - H. Spiegel: Hypnosis and transference. A theoretical formulation. "Archives of General Psychiatry", 1959,1.1, nr 6, str. 634-659.*** L. Chertok, P. Kramarz: Hypnosis, sleep and electroencephalography. "J. Nerv. and Mental Dis.", 1959, nr 128, str. 227-258.

70

Pod wp ywem rozkazu hipnotyzera mo na wykonywa ruchy, których normalnie wykona by si nie potrafi o mimoł ż ć ć ę ł najwy szego nawet wysi ku woli, np. tak silnie usztywni mi nie karku, tu owia i dolnych ko czyn, by móc jak strunaż ł ć ęś ł ń zawisn poziomo w powietrzu, podpieraj c si jedynie czubkiem g owy i pi tami o kraw d krzes a, i - na odwrót - nieąć ą ę ł ę ę ź ł móc wykona ruchów, które normalnie nie wymagaj najmniejszego wysi ku, np. otworzy oczu lub podnie r ki.ć ą ł ć ść ę Rozkaz hipnotyzera mo e te zmienia ró nego rodzaju aktywno ci wegetatywne, nad którymi nigdy nie ma siż ż ć ż ś ę w adzy, np. regulowa akcj serca czy skurcz naczy krwiono nych (st d mo liwo bezkrwawego przebicia skóry czył ć ę ń ś ą ż ść nawet mi ni lub na odwrót, wytworzenie stygmatów bez jakiegokolwiek urazu).ęśHipnotyzer mo e nadto tak aktywowa zapisy pami ciowe, e podleg y mu partner prze ywa na wie o to, co już ć ę ż ł ż ś ż ż dawno zosta o zapomniane. Jak wiadomo, fakt ten Breuer i Freud* wyzyskiwali w celu oczyszczenia (katharsis)ł chorego z traumatyzuj cego prze ycia. Normalnie pami ma charakter integracyjny; z fragmentów dawnych zapisówą ż ęć pami ciowych tworzy si nowe struktury potrzebne w aktualnej sytuacji. Wyj tkowo tylko dawne prze ycie wraca zeę ę ą ż swoj pierwotn wie o ci . Takie ywe, obrazowe wspomnienie, po czone z ca ym adunkiem uczuciowymą ą ś ż ś ą ż łą ł ł pierwotnego prze ycia nie jest zale ne od naszej woli. Wyst puje zwykle nagle pod wp ywem przypadkowychż ż ę ł bod ców zmys owych, najcz ciej w chowych i smakowych, rzadziej, jak si zdaje, pod wp ywem bod cówź ł ęś ę ę ł ź s uchowych i wzrokowych. Jest do typowe dla aury padaczkowej. Mo e te wyst pi u epileptyków przy dra nieniuł ść ż ż ą ć ż p ata skroniowego (Penfield)**. Do wiadczenia z pami ci hipnotyczn wskazuj na to, w jak znikomym zapewneł ś ę ą ą ą stopniu jest uaktywniona pami obrazowa w normalnym yciu. Zahipnotyzowani mog cytowa strony razęć ż ą ć przeczytanego niegdy tekstu, i to nawet w obcym dla siebie j zyku.ś ę

Przeniesiona na hipnotyzera w adza obejmuje wi c te aktywno ci, które normalnie w adzy wolnej woli nieł ę ś ł podlegaj . Prawdopodobnie za pomoc d ugotrwa ych i odpowiednich wicze (cz stszych w kulturach Wschodu ni wą ą ł ł ć ń ę ż kulturze zachodniej) mo na rozszerzy na nie zakres wiadomej w adzy.ż ć ś ł

Na uwag zas uguje tak e, i cz owiek poddany w adzy hipnotyzera i znajduj cy si wtedy w szczególneję ł ż ż ł ł ą ę sytuacji, mówi c j zykiem paw owowskim, cz ciowego hamowania, podlega tak e swoistemu rodzajowi dzia aniaą ę ł ęś ż ł sugestywnego. Sugestywno t zwi ksza zm czenie zmys owe. Istnieje pogl d, e hipnoza jest regresj z normalnegość ę ę ę ł ą ż ą my lenia logicznego do poziomu archaicznego, opartego na sugestii***.ś

W adza w schizofreniiłW adza chorego na schizofreni nad wiatem otaczaj cym jest bardzo nik a. Czuje si on w nim niepewnie ił ę ś ą ł ę

wiele wysi ku musi w o y , by si utrzyma na powierzchni ycia. Tym bardziej wi c jego w adza przenosi si w wiatł ł ż ć ę ć ż ę ł ę ś wewn trzny - niespe nionych marze , uczu , planów i my li. Tam chory znajduje swoist rekompensat za brak w adzyę ł ń ć ś ą ę ł w wiecie rzeczywistym, gdy tu jego w adza jest pe na. Jednak e pe nia w adzy trwa tylko do momentu przerwaniaś ż ł ł ż ł ł granicy mi dzy wiatem w asnym a otaczaj cym. Wszystko co wewn trz si kot owa o, zostaje wyrzucone na zewn trz,ę ś ł ą ą ę ł ł ą staje si wiatem rzeczywistym. Ale wskutek samego faktu, e tre ci te s bez adne i e znajduj si na zewn trz,ę ś ż ś ą ł ż ą ę ą przestaj podlega woli chorego. Prze ycia s zbyt chaotyczne, by mo na nimi sterowa , a tym samym w ada , aą ć ż ą ż ć ł ć wskutek tego, e zosta y wyrzucone na zewn trz, stawiaj , jak rzeczywisto , opór woli chorego. Na tym polegaż ł ą ą ść ow adni cie przez wiat psychotyczny. Zdarza si wprawdzie, zw aszcza w ostrej fazie schizofrenii, e chory mał ę ś ę ł ż w adz nad swym wiatem, który na skutek przerwania wspomnianej granicy staje si wszech wiatem, czuje sw boskł ę ś ę ś ą ą wszechmoc, wszystko wokó przenika i wszystkim w ada. S to jednak raczej rzadkie odczucia; zwykle chory sam jestł ł ą rz dzony przez wiat, który z jego wn trza wydoby si na zewn trz.ą ś ę ł ę ąSprawy "doczesne", wiat realny, chorego nie interesuj (zupe nie nie interesuj go, w ostrej fazie psychozy, a na ogóś ą ł ą ł s abo w fazie adaptacyjnej czy chronicznej), bledn bowiem wobec spraw wiata psychotycznego. Jak ju uprzednioł ą ś ż podkre lono, królestwo schizofreniczne nie jest "z tego wiata".ś ś

StrukturaDefinicja

Struktura jest uporz dkowaniem poszczególnych elementów w pewn ca o . Rozrzucone ceg y s zwa emą ą ł ść ł ą ł gruzu, a uporz dkowane tworzy mog wspania budowl . Atomy powi zane w ró norodnych strukturach tworzą ć ą łą ę ą ż ą bogactwo rozmaitych zwi zków chemicznych, z których ka dy charakteryzuje okre lona indywidualno chemiczna.ą ż ś ść Struktur jako ca o tworz wi c poszczególne elementy. Mi dzy nimi zachodzi funkcyjna zale no , tzn. zmianaę ł ść ą ę ę ż ść po o enia lub stanu jednego elementu wp ywa na pozosta e. Tylko elementy funkcyjnie powi zane tworz struktur ,ł ż ł ł ą ą ę inne s zbyteczne.ą

Kwadrat mo na narysowa za pomoc niesko czonej liczby punktów, ale jego struktur okre laj tylko czteryż ć ą ń ę ś ą punkty odpowiednio u o one na p aszczy nie. Zmiana po o enia jednego z nich przekszta ci kwadrat w inn figurł ż ł ź ł ż ł ą ę geometryczn . Struktura zale y wi c od stosunku mi dzy elementami, a nie od samych elementów. Figuraą ż ę ę geometryczna pozostanie t sam figur niezale nie od tego, czy jej elementami s gwiazdy, kamyki czy punktyą ą ą ż ą wietlne wyst puj ce przy naci ni ciu ga ek ocznych. Ro lina, zwierz czy cz owiek pozostaj sob , mimo e w ci guś ę ą ś ę ł ś ę ł ą ą ż ą

stosunkowo krótkiego czasu ani jeden atom w ich organizmie nie pozosta ten sam. W ka dym momencie co innegoł ż ś si prze ywa, nie trac c przy tym wra enia, e si jest nadal sob .ę ż ą ż ż ę ą* J. Breuer, S. Freud: Studies on hysteria (1895). Basic, New York 1957.** W. Penfield, H. Jaspers: Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Little, Boston 1954.*** A. Meares: A working hypothesis as to the natur of hypnosis. "Archives of Neurology and Psychiatry", 1957, nr 5, str. 549-555.ę

71

Proces ycia polega na ustawicznej wymianie elementów energetycznych i informacyjnych mi dzy ywymż ę ż ustrojem a jego rodowiskiem. Z elementów tych ustrój tworzy sw w asn , niepowtarzaln struktur i ona stanowi oś ą ł ą ą ę jego indywidualno ci i niepowtarzalno ci. Gdy wszystko w procesie metabolizmu energetyczno-informacyjnego ulegaś ś wymianie, struktura zasadniczo pozostaje ta sama. Istot struktury jest okre lony porz dek. Struktura przeciwstawia si entropii, czyli d no ci materii doą ś ą ę ąż ś nieuporz dkowanego ruchu cz steczek. Im tendencja do przeciwstawienia si entropii (negatywna entropia) jestą ą ę silniejsza, tym bardziej skomplikowana staje si struktura. Struktura istot ywych jest znacznie bardziej skomplikowanaę ż ni struktura jednostek przyrody nieo ywionej i wiata technicznego, a z kolei wyznacznikiem ewolucji w przyrodzież ż ś o ywionej jest komplikowanie si jej struktur, zacz wszy od najprostszych drobnoustrojów, a na cz owiekuż ę ą ł sko czywszy.ń

Okre lona struktura decyduje o indywidualno ci danego uk adu. Im jest ona bardziej skomplikowana, tymś ś ł silniej zaznacza si indywidualno i niepowtarzalno danego uk adu. W wiecie nieo ywionym i technicznym cechyę ść ść ł ś ż te wyst puj tylko ladowo i przypadkowo. W wiecie o ywionym stanowi ju sta y jego atrybut i s tymę ą ś ś ż ą ż ł ą wyra niejsze, im wy szy jest stopie rozwoju filogenetycznego. Cechy te wi c najwyra niej wyst puj u cz owieka.ź ż ń ę ź ę ą ł Pod wzgl dem metabolizmu energetycznego cz owiek niewiele ró ni si od wy szych form wiata o ywionego.ę ł ż ę ż ś ż Differentia specifica, jak si zdaje, tkwi w metabolizmie informacyjnym. W nim te nale y doszukiwa się ż ż ć ę indywidualno ci i niepowtarzalno ci ludzkiej natury. Je li zachowanie okre lonego porz dku (struktury) wś ś ś ś ą metabolizmie energetycznym nie wymaga wysi ku, przynajmniej wiadomego, i realizuje si dzi ki skomplikowanymł ś ę ę automatyzmom fizjologicznym, to zachowanie porz dku w metabolizmie informacyjnym jest po czone ze sta ymą łą ł wysi kiem. Wprawdzie i tu wiele funkcji ulega automatyzacji w miar ich powtarzania i tym samym wykonywane sł ę ą one bez wiadomego wysi ku (np. chodzenie, mówienie, pisanie), to jednak ka da nowa forma interakcji z otoczeniemś ł ż po czona jest z wysi kiem. Wysi ek ten koncentruje si g ównie na w a ciwej selekcji informacji dochodz cych złą ł ł ę ł ł ś ą zewn trz i z wn trza ustroju (koncentracja uwagi) i na w a ciwym wyborze odpowiedniej formy zachowania si z wieluą ę ł ś ę mo liwych ( wiadomy wybór - akt woli).ż ś

Uk ad nerwowy cz owieka zapewnia w porównaniu ze wiatem zwierz cym niezwyk e bogactwo strukturł ł ś ę ł czynno ciowych. Z nich prawdopodobnie znacznie wi ksza cz tworzy si bez udzia u wiadomo ci. Wiadomo, jakś ę ęść ę ł ś ś wa n rol w powstaniu nowych pomys ów odgrywaj procesy nieu wiadomione. Z nich tworz si obrazy marzeż ą ę ł ą ś ą ę ń sennych. One w znacznej mierze determinuj nasze sposoby zachowania si . To, co dociera do wiadomo ci, jest tylkoą ę ś ś drobn cz ci niezwykle skomplikowanych procesów metabolizmu informacyjnego. W metabolizmie informacyjnymą ęś ą wysi ek integracyjny w znacznym stopniu nie jest wi c wysi kiem wiadomym. To jednak, co dociera do wiadomo ci,ł ę ł ś ś ś wystarcza zupe nie do zdania sobie sprawy, ile wysi ku wymaga utrzymanie porz dku w chaosie sprzecznych uczu ,ł ł ą ć wyobra e , planów dzia ania, sposobów patrzenia na otaczaj c rzeczywisto i na siebie samego itd. wiadomyż ń ł ą ą ść Ś wysi ek integracyjny, który krystalizuje si w akcie woli, jest, jak si zdaje, dostatecznym dowodem na to, eł ę ę ż przeciwstawienie si entropii nie jest zadaniem atwym.ę ł

W subiektywnym odczuciu metabolizm informacyjny jest odczuwany jako napór dozna zarówno ze wiatań ś zewn trznego, jak wewn trznego ustroju, które cz owiek z mniejszym lub wi kszym napi ciem stale porz dkuje, dzi kię ę ł ę ę ą ę którym wiat prze y cz owieka stale zmienia sw tematyk i koloryt. Ale mimo tej zmienno ci zachowana jestś ż ć ł ą ę ś niezmienno i indywidualno cz owieka. Jego to samo w tym nieustaj cym chaotycznym filmie ycia pozostajeść ść ł ż ść ą ż nienaruszona.

Trzy elementy struktury "ja"Omawiaj c struktur wiata prze y , warto zwróci uwag na jej trzy zasadnicze elementy; na punkt centralny,ą ę ś ż ć ć ę

czyli � ja� , na granic oddzielaj c wiat wewn trzny od zewn trznego i na swoisty porz dek przestrzenno-czasowy,ę ą ą ś ę ę ą wedle którego uk adaj si prze ycia. Przyjmuj c, e ka dy fenomen ycia czy si z prze yciem, czyli jego stronł ą ę ż ą ż ż ż łą ę ż ą subiektywn , nale y przypuszcza , e poczucie w asnego � ja� jest zjawiskiem najbardziej pierwotnym. W poczuciuą ż ć ż ł tym jest przeciwstawienie si otaczaj cemu wiatu, a jednocze nie ci g o indywidualnego ycia. Ka dy ywy ustróję ą ś ś ą ł ść ż ż ż zachowuje sw indywidualno , to jest swoisty dla siebie porz dek, przeciwstawiaj c go, w pewnej przynajmnieją ść ą ą mierze, porz dkowi otoczenia - porz dkowi, którego ostatecznym wyrazem jest chaos (entropia). Walka o zachowanieą ą w asnego porz dku trwa ca e ycie, st d poczucie ci g o ci � ja� . Poczucie, e � ja czuj � , e � ja yj � , e � ja dzia am� ,ł ą ł ż ą ą ł ś ż ę ż ż ę ż ł jest, jak si zdaje, najbardziej pierwotn form subiektywnego aspektu ycia. Oczywi cie nie wiemy, w jakich formachę ą ą ż ś wyra a si ono u innych istot ni ludzie.ż ę ż

U cz owieka � ja� jest punktem centralnym jego wiata prze y . Wokó niego grupuj si poszczególne faktył ś ż ć ł ą ę psychiczne wed ug wspó rz dnych czasu i przestrzeni. Od punktu � ja� uk ada si czas przesz y, przysz y i tera niejszy,ł ł ę ł ę ł ł ź a tak e kierunki przestrzenne: przód - ty , góra - dó , strona lewa - prawa. Gdy wszystko wokó cz owieka i w nimż ł ł ł ł samym si zmienia, poczucie, e � ja jestem ja� , pozostaje niezmienne; to samo cz owieka pozostaje zachowana.ę ż ż ść ł

GranicaPodobnie jak j dro komórki jest ci le zespolone morfologicznie i funkcjonalnie z jej b on , tak te i � ja� czyą ś ś ł ą ż łą

si integralnie z granic oddzielaj c wiat wewn trzny od zewn trznego. � Ja� jest podmiotem, który przyjmuje to, co zę ą ą ą ś ę ę zewn trz nap ywa, i wysy a to, co wewn trz, w wiat zewn trzny. By skomplikowane procesy yciowe, wą ł ł ą ś ę ż

72

szczególno ci procesy metabolizmu informacyjnego sta y si prze yciem, musz anga owa � ja� . Ujawnia si tu jegoś ł ę ż ą ż ć ę integracyjna rola. Podobnie jak j dro komórkowe steruje procesami yciowymi organizmu i wymian energetyczno-ą ż ąinformacyjn ustroju z jego rodowiskiem, tak te � ja� jest steruj cym o rodkiem prze y cz owieka.ą ś ż ą ś ż ć ł

Wiele aktywno ci ustroju nie dochodzi do wiadomo ci lub rozgrywa si na jej marginesie; aktywno ci te nieś ś ś ę ś s prze yciami lub s tylko prze yciami ladowymi, nie anga uj one � ja� lub anga uj je w stopniu bardzoą ż ą ż ś ż ą ż ą nieznacznym. Do takich czynno ci nale aktywno ci wegetatywne i zautomatyzowane. St d wra enie ichś żą ś ą ż przedmiotowo ci - "nie ja je odczuwam i wykonuj , ale moje cia o".ś ę ł

Przed naporem bod ców ze wiata otaczaj cego, a tak e z wn trza ustroju uk ad nerwowy broni si za pomocź ś ą ż ę ł ę ą mechanizmów hamuj cych (barier). W ten sposób uwidacznia si jego rola chroni ca i os aniaj ca, wywodz ca si zą ę ą ł ą ą ę faktu, e tak samo jak skóra, pochodzi on z zewn trznego listka zarodkowego (ektodermy). Chronimy te w asneż ę ż ł prze ycia przed ciekawo ci otoczenia, przywdziewaj c maski odpowiadaj ce wymaganiom otoczenia. W ten sposóbż ś ą ą ą wytwarza si schizis (rozszczepienie) mi dzy prze yciem a jego zewn trzn ekspresj .ę ę ż ę ą ą

Porz dek czasowo-przestrzenny i hierarchia warto cią śAnalogicznie jak substancje wch aniane przez ustrój zostaj w nim rozbite na najprostsze elementy, z którychł ą

ustrój buduje w asn struktur (w asne bia ko itp.), tak i bod ce dzia aj ce na ustrój zostaj zredukowane doł ą ę ł ł ź ł ą ą najprostszego elementu sygnalizacyjnego, tj. impulsu nerwowego.

Rola uk adu nerwowego sprowadza si do bariery, w której ró norodne informacje, p yn ce ze wiatał ę ż ł ą ś otaczaj cego, a tak e z wn trza ustroju, zostaj przekszta cone na ró norodne struktury czynno ciowe czasowo-ą ż ę ą ł ż śprzestrzenne sygna ów nerwowych. Obraz wiata otaczaj cego zale y wi c od stopnia rozwoju zarównoł ś ą ż ę filogenetycznego, jak ontogenetycznego uk adu nerwowego (inaczej widzi wiat cz owiek, a inaczej koza, inaczejł ś ł cz owiek doros y, a inaczej dziecko). Nie wiadomo jeszcze, w jakim stopniu uk ad czasowo-przestrzenny impulsówł ł ł nerwowych, tj. metabolizmu informacyjnego, wp ywa na morfologiczne kszta towanie si ustroju (symetria budowy -ł ł ę o pod u na, powierzchnia przednia i tylna, biegun g owowy i odbytniczy, strona lewa i prawa). Metabolizmś ł ż ł informacyjny w miar rozwoju filogenetycznego zdaje si dominowa nad metabolizmem energetycznym. I zapewneę ę ć zale no taka rzeczywi cie istnieje.ż ść ś

W subiektywnym odczuciu poza porz dkiem czasowo-przestrzennym wa n rol odgrywa porz deką ż ą ę ą warto ciuj cy. Prawdopodobnie istnieje gatunkowa hierarchia warto ci (inne prze ycia s wa ne dla kury, a inne dlaś ą ś ż ą ż lwa), hierarchia uwarunkowana genetycznie w obr bie ju jednego gatunku i wreszcie, u cz owieka chybaę ż ł najwa niejsza, hierarchia wytworzona w ci gu ycia (ontogenetyczna).ż ą ż

Osiowe objawy schizofreniiS usznie Kolie* nazwa schizofreni delfick wyroczni psychiatrii. Bardzo wielu psychiatrów po wi ci o sweł ł ę ą ą ś ę ł

ycie dla zrozumienia tej tajemniczej choroby i wielu z nich pod koniec swego pracowitego ycia zda o sobie spraw ,ż ż ł ę e celu swego nie dopi li, e wysi ek ich w du ej mierze poszed na marne. Jak dotychczas, chyba najtrafniej rozpoznaż ę ż ł ż ł ł

istotne sk adowe schizofrenii cytowany ju Eugeniusz Bleuler, ujmuj c je w dwa osiowe objawy: autyzmu ił ż ą rozszczepienia.

Patologia granicyAutyzmNaj atwiej objawy te omówi w zwi zku z zaburzeniami struktury wiata schizofrenicznego. Autyzm jestł ć ą ś

przeciwstawieniem si metabolizmowi informacyjnemu. Cz owiek wycofuje si z kontaktów z otoczeniem, zamyka wę ł ę sobie, yje we w asnym wiecie, stroni od ludzi, co oczywi cie prowadzi do os abienia wymiany informacyjnej zż ł ś ś ł otoczeniem. Ka demu cz owiekowi zdarza si takie wycofanie z kontaktów spo ecznych, np. gdy kto le si czuje wż ł ę ł ś ź ę jakim towarzystwie, gdy kto chce si skupi nad jakim zagadnieniem, gdy jest zm czony i szuka spokojnegoś ś ę ć ś ę miejsca, by odpocz itp. Takie okresowe "dawkowanie" autyzmu jest nawet bardzo potrzebne, by cho by przetrawiąć ć ć materia informacyjny, którego ycie dostarcza bez ustanku. Ka demu, jak si zdaje, pewna dawka kontemplacji mo eł ż ż ę ż si przyda .ę ć

W yciu chorych na schizofreni cz sto jeszcze na d ugo przed wybuchem psychozy, zwykle od okresuż ę ę ł pokwitania, czasem wcze niej, obserwuje si stopniowy wzrost proporcji autystycznej. Ludzie ci od wczesnej m odo ci,ś ę ł ś a niekiedy od dzieci stwa czuj si inni, obcy, nie zrozumiani, przewa nie maj nastawienie l kowe do swegoń ą ę ż ą ę rodowiska, rzadziej buntownicze lub b aznuj ce. W ka dym razie mo na powiedzie , e od wczesnych lat yciaś ł ą ż ż ć ż ż

przewa a u nich postawa "od" otoczenia. Cz sto s to "idealne" dzieci, najlepsi uczniowie, przyk ad dla innych. Ależ ę ą ł pod tym idealnym podporz dkowaniem si presji otoczenia kryje si l k, brak spontaniczno ci, niemo no nawi zaniaą ę ę ę ś ż ść ą kontaktów uczuciowych z otoczeniem, poczucie samotno ci i inno ci.ś ś

Opisany typ "linii" przedchorobowej nie jest wprawdzie regu - schizofrenia zdarza si te u osób o wyra nejłą ę ż ź sylwetce syntonicznej (przewaga postawy "do") - niemniej jednak jest do typowy. Mo na wi c przyj , e ju przedść ż ę ąć ż ż wybuchem psychozy p cznieje granica oddzielaj ca wiat w asny od otaczaj cego. Nie znaczy to, by m ody cz owiekę ą ś ł ą ł ł* Podstawowym dzie em K. Kollego jest: Psychiatrie, ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. Wyd. 6. Thieme, Stuttgart 1967. Zob. te K Kolie: Psychologie fur Arzte.ł ż Lehmann, Munchen 1967.

73

stawa si mniej wra liwy, przeciwnie, wra liwo jego nasila si i na zasadzie b dnego ko a na skutek zwi kszonejł ę ż ż ść ę łę ł ę wra liwo ci zamyka si on w sobie. Zmniejsza si jego interakcja z otoczeniem. Utrzymuje si ona na zasadzież ś ę ę ę automatu, tzn. nie anga uje ona w pe ni "ja". M ody cz owiek cz sto nie robi i nie odczuwa tego, co chcia by robi iż ł ł ł ę ł ć odczuwa , ale ma wra enie, jakby by do tego zmuszony, jakby to robi kto inny, a nie on, ma poczucie w asnejć ż ł ł ś ł obco ci. ycie przestaje by dla niego prze yciem.ś Ż ć ż

Rozbicie granicyWreszcie przychodzi krytyczny moment wybuchu psychozy: mo na by go okre li jako p kni cie granicy.ż ś ć ę ę

Prawo metabolizmu informacyjnego jest silniejsze od tendencji autystycznych. Gdy brak jest autentycznej wymiany z otoczeniem, tworzy si fikcyjna. Nie mog c y w wiecie rzeczywistym, cz owiek zaczyna y w wiecie urojonym.ę ą ż ć ś ł ż ć ś Zjawisko to w pewnym stopniu wyst puje w warunkach normalnych. Gdy cz owiek jest samotny, jego wiat zaludniaę ł ś si fikcyjnymi obrazami, sytuacjami, lud mi. Mówimy, e oddaje si on marzeniom. Zawsze jednak zdaje sobie sprawę ź ż ę ę z fikcyjno ci stworzonego przez siebie wiata i atwo mo e wróci z powrotem w wiat rzeczywisty.ś ś ł ż ć ś

W marzeniu sennym, gdy jest si odci tym na skutek snu od wiata rzeczywistego, granica oddzielaj ca wiatę ę ś ą ś wewn trzny od otaczaj cego zostaje przerwana; to, co dzieje si wewn trz, zostaje wyrzucone na zewn trz. Wę ą ę ą ą przeciwie stwie do marzenia na jawie marzeniem sennym nie mo na kierowa , jest ono niezale ne od woli ni cego,ń ż ć ż ś ą dlatego traci ono sw fikcyjno (fikcja bowiem jest czym stworzonym, dlatego sztucznym, fingo - kszta tuj , tworz ,ą ść ś ł ę ę buduj , rze bi , porz dkuj , przekszta cam). Z drugiej strony - w przeciwie stwie do wiata rzeczywistego - wę ź ę ą ę ł ń ś marzeniu sennym nie ma si adnego wp ywu na to, co si dzieje; ni cy jest bezsilnym obserwatorem, a nieę ż ł ę ś ą dzia aj cym podmiotem. Ze wiatem rzeczywistym mo na walczy , zwyci a i by przeze zwyci anym, zmieniał ą ś ż ć ęż ć ć ń ęż ć go i samemu si jego presji poddawa , natomiast wobec marzenia sennego cz owiek jest bezsilny, jest si przez nieę ć ł ę nawiedzonym i ow adni tym.ł ę

Przebicie granicy mi dzy wiatem wewn trznym a zewn trznym w psychozie schizofrenicznej jest bardzieję ś ę ę zbli one do tego, co dzieje si w marzeniu sennym, ni do tego, co zdarza si w marzeniu na jawie. Chory jestż ę ż ę ow adni ty nowym wiatem psychozy, nie ma na wp ywu. Stopie ow adni cia zale y od tego, czy psychoza wybuchał ę ś ń ł ń ł ę ż ostro, czy te agodnie. Z wyj tkiem bardzo ostrych stanów psychotycznych po czonych z zam ceniem wiadomoż ł ą łą ą ś ść jest zachowana. Jest to zasadnicza ró nica mi dzy marzeniem sennym a psychoz *. Rytm bioelektryczny odpowiadaż ę ą stanowi czuwania, a nie snu.

Projekcja uczuciowaPodobnie jak w komórce, której uszkodzono b on komórkow , substancje z zewn trz zaczynaj wp ywa doł ę ą ą ą ł ć

rodka, a z wn trza wyp ywa na zewn trz, tak i u chorego wiat wewn trzny wyp ywa na zewn trz i staje si wiatemś ę ł ć ą ś ę ł ą ę ś rzeczywistym, a odwrotnie, wiat zewn trzny staje si jego w asnym wiatem.ś ę ę ł ś

Naj atwiej granic przekraczaj uczucia, gdy one ju normalnie nie mieszcz si w obr bie granicył ę ą ż ż ą ę ę oddzielaj cej wiat wewn trzny od zewn trznego. Zale nie od stanu uczuciowego inaczej widzi si wiat otaczaj cy ią ś ę ę ż ę ś ą siebie samego. Koloryt nie ma ostrych granic mi dzy wiatem wewn trznym a zewn trznym. Ale u cz owiekaę ś ę ę ł zdrowego prawie zawsze mo liwa jest korektura obrazu rzeczywisto ci, przyj cie poprawki na b d zwi zany zż ś ę łą ą nastawieniem uczuciowym.

Projekcja uczuciowa polega na tym, e uczucie ywione w stosunku do jakiej osoby zostaje wyrzucone naż ż ś zewn trz i jakby przyklejone do niej. Twórca tego poj cia, Freud, wyrazi to równaniem: � ja go nienawidz = on mnieą ę ł ę nienawidzi� . Tego rodzaju projekcja jest do typowa dla stanów urojeniowych i ró nego rodzaju nastawieść ż ń urojeniowych. Te ostatnie zdarzaj si tak cz sto zarówno w stosunkach mi dzy poszczególnymi lud mi, jak i mi dzyą ę ę ę ź ę ca ymi grupami spo ecznymi, e trudno je zalicza do ewidentnej patologii.ł ł ż ć

W schizofrenii uczucia cz sto ulegaj generalizacji; znika normalne zró nicowanie uczuciowe. Na skutek tegoę ą ż ywione w danej chwili uczucie mo e jakby przyklei si do zupe nie oboj tnej osoby lub osoby, która na nie wcale nież ż ć ę ł ę

zas uguje. Ostrzej te ni u ludzi zdrowych pod wp ywem uczucia przekszta ca si obraz danej osoby. Nabiera onał ż ż ł ł ę realnych, nieraz wprost fizycznych cech, zgodnych z nastawieniem uczuciowym chorego.

Pod wp ywem schizofrenicznego kolorytu uczuciowego rodz si jakby ca kiem nowe postacie - skrajnieł ą ę ł potworne lub skrajnie pi kne. Ta skrajno wynika prawdopodobnie st d, e w okresie przedchorobowym ubóstwoę ść ą ż kontaktów uczuciowych z otoczeniem nie pozwoli o na nale yte wykszta cenie zró nicowania jako ciowego ił ż ł ż ś ilo ciowego uczu , tote utrzymuj si postawy uczuciowe ekstremalne. Poza tym t umienie uczu sprzyja ichś ć ż ą ę ł ć akumulacji. Dlatego otoczenie spo eczne chorego na schizofreni sk ada si z anio ów i szatanów, udzi niezwykleł ę ł ę ł ł pi knych i niezwykle potwornych, przyjació i zaci tych wrogów itp. wiat spo eczny staje si bia o-czarny.ę ł ę Ś ł ę ł

* U ywany powszechnie w j zyku ogólnonarodowym i w pracach naukowych termin "marzenie senne" nie jest precyzyjny, gdy oznacza nie tylko "zespól procesówż ę ż psychicznych zachodz cych podczas snu, widzenie senne, majaczenie", lecz g ównie oznacza rojenie, my li o czym upragnionym itp. Wyraz "sen" jest tak eą ł ś ś ż wieloznaczny; znaczy m.in. marzenie senne, ale te spanie. Wyrazy "majaki senne" czy "majaczenie senne" równie s obci one ubocznymi znaczeniami i skojarzeniamiż ż ą ąż z niektórymi objawami patologicznymi. Sformu owania: "to, co si komu ni" czy "obrazy widziane w czasie spania", s d ugie i niewygodne. W tym jednak znaczeniuł ę ś ś ą ł pos ugujemy si terminem "marzenie senne".ł ę

74

Introjekcja uczuciowaKierunek przep ywu uczuciowego mo e by odwrotny - od otoczenia do chorego. Cudze stany psychiczneł ż ć

jakby wskakuj do wn trza chorego. Mo e on odczuwa , e pewne osoby z jego spo ecznego otoczenia do niegoą ę ż ć ż ł wprost wchodz , e przez chwil , a czasem przez d u szy okres czasu przestaje by sob , a staje si dan osobą ż ę ł ż ć ą ę ą ą (tranzytywizm). Cz ciej jednak chodzi tylko o wtargni cie cudzego uczucia.ęś ę

Pewna irradiacja uczu istnieje w normalnych kontaktach mi dzy lud mi; uczucia, zw aszcza silne i o znakuć ę ź ł ujemnym, atwo przenosz si z jednej osoby na drug . W schizofrenii zjawisko to wyst puje znaczniej ostrzej. Przył ą ę ą ę tym cudze uczucie chory odczuwa albo jako w asne, albo jako cudze. W drugim wypadku przykro odczuwa obcoł ść stanu uczuciowego, cz sto broni si przed wtargni ciem tego obcego uczucia, ale z regu y bezskutecznie.ę ę ę ł

Omamy i urojeniaNa otoczeniu chorego zwykle najwi ksze wra enie wywieraj omamy i urojenia. Fakt, e choremu "zwidujeę ż ą ż

si " i e "mówi od rzeczy", jest najcz ciej przytaczany jako dowód choroby psychicznej. Omamowo-urojeniowy wiatę ż ęś ś chorego staje si mniej zaskakuj cy, gdy za jego punkt wyj ciowy przyjmie si przebicie granicy oddzielaj cej wiatę ą ś ę ą ś w asny od otaczaj cego.ł ą

W wypadku uczu zjawisko przechodzenia z wn trza na zewn trz (projekcja) i, odwrotnie, z zewn trz doć ę ą ą rodka (introjekcja), nie jest szczególnie dziwne, gdy normalnie - w znacznie s abszym wprawdzie stopniu, ni dziejeś ż ł ż

si to w schizofrenii - zjawiska te wyst puj . Natomiast w obrazie wiata zmys owym (omamy i iluzje) oraz my lowymę ę ą ś ł ś (urojenia) zjawiska te s bardziej zaskakuj ce. Obraz zmys owo-my lowy wiata tworzy si bowiem w ustawiczneją ą ł ś ś ę interakcji z otoczeniem, w ustawicznym dzia aniu na otoczenie i z kolei w odbieraniu dzia ania otoczenia na siebie.ł ł Aktywno sprawia, e wiat otaczaj cy nabiera cech rzeczywisto ci, stawia opór dzia aniu, cz owiek narzuca mu swojść ż ś ą ś ł ł ą form dzia ania i sam poddaje si uformowywaniu przez otoczenie. Poczucie rzeczywisto ci wi e si z aktywno ci .ę ł ę ś ąż ę ś ą

Postawa autystyczna, cz sto obserwowana w przedchorobowej historii ycia chorych na schizofreni ,ę ż ę zmniejsza stopie aktywno ci, zw aszcza aktywno ci spontanicznej, a nie wymuszonej. W zwi zku z tym ju przedń ś ł ś ą ż wybuchem choroby mo na u tych chorych obserwowa zmniejszone poczucie rzeczywisto ci. Tym zreszt ludzie oż ć ś ą sylwetce psychastenicznej, schizoidalnej, introwertywnej ró ni si od ludzi stenicznych, syntonicznych,ż ą ę ekstrawertywnych.

Aktywno wymuszona, jak cz sto obserwuje si u przysz ych chorych na schizofreni ("idealny ucze ",ść ą ę ę ł ę ń "najlepsze dziecko"), jak si zdaje, nie wp ywa na tworzenie si poczucia rzeczywisto ci, wykonuje si j na zasadzieę ł ę ś ę ą automatu; brak w niej spontanicznego stosunku do otoczenia, który jest istotny w nawi zaniu interakcji z otoczeniem.ą W pewnej mierze chorzy na schizofreni s wi c predysponowani do rozwini cia omamowo-urojeniowego obrazuę ą ę ę wiata.ś

Je li uzmys owimy sobie niezwyk si uczu , która jest do typowa w pocz tkowej fazie schizofrenii,ś ł łą łę ć ść ą mo emy zgodzi si , e one odgrywaj g ówn rol w formowaniu si nowego nierealnego wiata. Je li uczuciaż ć ę ż ą ł ą ę ę ś ś potraktujemy jako o wietlenie wiata prze y - jego koloryt, a obraz zmys owo-my lowy jako jego form , to mo emyś ś ż ć ł ś ę ż przyj , i pod wp ywem niezwykle silnego kolorytu tworzy si nowa, nierealna forma.ąć ż ł ę

wiat ludzki jest przede wszystkim wiatem spo ecznym. Dlatego w schizofrenii na pierwszy plan wysuwa siŚ ś ł ę deformacja wiata spo ecznego. Ludzie, wobec których zwykle od najm odszych lat chory ma postaw l kow ,ś ł ł ę ę ą przybieraj formy gro ne, zmieniaj sw twarz, szepc , knuj spiski, pot piaj , karz . Urojenia prze ladowcze i omamyą ź ą ą ą ą ę ą ą ś s uchowe s owne wyra nie dominuj w obrazie chorobowym*.ł ł ź ą

W ch w wiecie zwierz cym (przynajmniej w znacznej jego wi kszo ci) odgrywa wa n rol w zasadniczeję ś ę ę ś ż ą ę orientacji (przyj cie postawy "do" lub "od"). W ch decyduje o tym, czy zbli y si , czy oddali . Analogiczna decyzjaę ę ż ć ę ć ju w chwili zetkni cia si w miejscu, w którym rozpoczyna si wch anianie wiata otaczaj cego, tj. w otworzeż ę ę ę ł ś ą g bowym, dokonuje si na podstawie sygna ów smakowych. Omamy w chowe i smakowe co do cz sto cię ę ł ę ę ś wyst powania zajmuj w schizofrenii drugie miejsce. S one zazwyczaj wyrazem zasadniczej postawy uczuciowej doę ą ą otoczenia lub do siebie samego. W przypadku omamów w chowych zwykle ten drugi przypadek jest cz stszy; choremuę ę zdaje si , e z niego wydobywaj si jakie przykre zapachy, które odczuwa otoczenie. Rzadziej niezwyk y zapach jestę ż ą ę ś ł dla chorego ostrze eniem o niebezpiecze stwie czyhaj cym w otoczeniu lub oznak niezwyk o ci sytuacji, np. wż ń ą ą ł ś stanach ekstatycznych. W przypadku omamów smakowych zwykle chodzi o ostrze enie o gro cymż żą niebezpiecze stwie; cz si one najcz ciej z urojeniami trucia.ń łą ą ę ęś

Marzenie senne mo na by okre li jako fizjologiczn halucynacj wzrokow . W psychiatrii spotykamy si zż ś ć ą ę ą ę omamami wzrokowymi te najcz ciej przy zak óceniach stanu wiadomo ci. Zak ócenia takie zdarzaj si w ostrychż ęś ł ś ś ł ą ę fazach schizofrenii, cz ciej jednak omamy wzrokowe s wyrazem os abienia poczucia rzeczywisto ci. Bod ceęś ą ł ś ź wzrokowe wzmacniaj bowiem nasze poczucie rzeczywisto ci. W ciemno ci wszystko staje si niepewne, naą ś ś ę pograniczu rzeczywisto ci i z udy.ś ł

* E. Broszkiewicz: Analiza kliniczna omamów s uchowych s ownych. "Folia Medica Cracoviensia", 1961, t. III, nr 4, str. 577-597. - E. Broszkiewicz: Patofizjologiał ł omamów s uchowych s ownych. Tam e, 1962, t. IV, nr 1, str. 43-64. - Zob. te W. Ch opicki: Omamy s uchowe jako swoiste zaburzenia czynno ci mowy ze stanowiskał ł ż ż ł ł ś neuropatologii i psychopatologii. PAU, "Rozprawy Wydzia u Lekarskiego", t. X, nr 12, Kraków 1949.ł

75

Omamy* dotykowe, bólowe tudzie inne sensacje pochodz ce z powierzchni cia a s zwi zane zazwyczaj wż ą ł ą ą schizofrenii z poczuciem, e obce si y dzia aj na cia o chorego. Gdy jeste my czego niepewni, sprawdzamy toż ł ł ą ł ś ś dotykiem (niewierny Tomasz). Dlatego halucynacje te s dowodem silnego zachwiania poczucia rzeczywisto ci.ą ś

Omamy pochodz ce z wn trza cia a nie nale do rzadkich w schizofrenii; wi si one najcz ciej zą ę ł żą ążą ę ęś urojeniami hipochondrycznymi lub z poczuciem zagro enia z zewn trz (radary, promienie kosmiczne, specjalne aparatyż ą itp. si y dzia aj ce na chorego).ł ł ąObraz w asnego cia a, podobnie jak obraz otaczaj cego wiata, mo e w schizofrenii ulec przekszta ceniu. Poniewał ł ą ś ż ł ż sprawdzalno obrazu w asnego cia a jest mniejsza ni obrazu otoczenia, dlatego w wolno rozwijaj cych si procesachść ł ł ż ą ę schizofrenicznych do cz sto spotykamy si z urojeniami hipochondrycznymi. Zmiana percepcji otaczaj cego wiata,ść ę ę ą ś jak si zdaje, wymaga wi kszej dynamiki procesu chorobowego ni zmiana percepcji w asnego cia a.ę ę ż ł łOmamy, które szokuj co dzia aj na otoczenie, tak e na chorego, gdy zdaje on sobie spraw z ich patologicznegoą ł ą ż ę charakteru, s wci w psychiatrii zagadnieniem otwartym. Wiadomo, e mog one wyst pi nawet pod wp ywemą ąż ż ą ą ć ł minimalnych dawek niektórych rodków (np. delizyd, peyotl, psilocybina), e cz sto dochodzi do nich w pe nej izolacjiś ż ę ł od otoczenia i od zwyk ych jego bod ców, e atwo wyst puj one w przymroczonej wiadomo ci.ł ź ż ł ę ą ś śW ka dym razie stosunkowo atwe wyst powanie zniekszta cenia obrazu wiata otaczaj cego wiadczy o tym, e to, coż ł ę ł ś ą ś ż spostrzegamy, nie jest tak pewne i trwa e, jak nam si wydaje na skutek przyzwyczajenia si do okre lonego obrazuł ę ę ś wiata. Musimy pami ta , e obraz ten zale y od konstrukcji uk adu nerwowego, e wszystkie bod ce docieraj ce doś ę ć ż ż ł ż ź ą

ustroju zostaj zmienione na impulsy nerwowe, a ich swoiste u o enie w siatce czasowo-przestrzennej oddaje to, coą ł ż przyzwyczajeni jeste my traktowa jako rzeczywisto . Obraz rzeczywisto ci nie jest wi c tak pewny, jak nam siś ć ść ś ę ę zdaje. Zreszt odkrycia fizyki daj nam obraz dalece odmienny od obrazu naszych zmys ów.ą ą ł

W jeszcze wi kszym stopniu niepewny jest obraz my lowy zarówno otaczaj cego wiata, jak w asnej osoby.ę ś ą ś ł Wiadomo, jak bardzo zale y on od wp ywów rodowiska, dziedzictwa kulturowego itp. Mo e dlatego, e obraz ten jestż ł ś ż ż znacznie niepewny, cz owiek tym silniej go broni i wszelkie odej cia od powszechnie przyj tej koncepcjił ś ę rzeczywisto ci budz w otoczeniu spo ecznym l k i agresj .ś ą ł ę ę

TranzytywizmZarówno w omamach, jak i w urojeniach kierunek przej cia granicy biegnie od wewn trz na zewn trz.ś ą ą

Kierunek odwrotny - od wiata otaczaj cego do wn trza - te nie jest rzadki w schizofrenii, mo e tylko trudniej goś ą ę ż ż zauwa y , gdy wiat otaczaj cy jest czym dla wszystkich ludzi wspólnym, nie mo na jego struktury bezkarnież ć ż ś ą ś ż naruszy , natomiast wiat wewn trzny jest czym prywatnym i mniej ludzi obchodzi, co w czyim wn trzu si dzieje.ć ś ę ś ś ę ęKlasycznym przyk adem tego rodzaju przej cia jest wspomniany tranzytywizm. Chory ma wra enie, e druga osoba -ł ś ż ż mo e to by posta realna, bliska lub daleka, albo te posta wyimaginowana, np. Pan Bóg, diabe , wi ty, jaki bohaterż ć ć ż ć ł ś ę ś historyczny itp. - wchodzi w niego. Chory na czas wtargni cia tej obcej osoby przestaje by sob , a staje si ni w a nieę ć ą ę ą ł ś i zwykle odpowiednio si zachowuje. Jego sposób prze ywania upodabnia si do sposobu prze ywania tej osoby.ę ż ę ż Nast puje tu sztuczna integracja prze y ; je li przed wtargni ciem prze ycia chorego by y chaotyczne, panowaę ż ć ś ę ż ł ł bezw ad i pustka, to od chwili wtargni cia nast puje uporz dkowanie, odpowiadaj ce porz dkowi charakterystycznemuł ę ę ą ą ą dla osoby wchodz cej w psychik chorego.ą ę

Zdarza si czasem, e do psychiki chorego wchodzi nie osoba, ale jakie zwierz , a nawet przedmiot. Choryę ż ś ę np. czuje si psem, drzewem, sto kiem itp. Opisane zjawisko, cho niezwyk e, wyst puje te w ladowej postaci u ludzię ł ć ł ę ż ś zdrowych. Internalizacja**, tj. przyjmowanie ró nego rodzaju warto ci z zewn trz i stopniowe przyswajanie ich sobież ś ą tak, e w ko cu staj si w asnymi, te w istocie polega na przekroczeniu granicy od zewn trz do wewn trz, tylkoż ń ą ę ł ż ą ą proces ten przebiega stopniowo, polega na asymilacji, a w schizofrenii przebiega gwa townie. W stanach mistycznychł obserwuje si nag e wtargni cie bóstwa do wn trza cz owieka. Na ogól w wi kszo ci systemów religijnych zespolenieę ł ę ę ł ę ś si z bóstwem jest ostatecznym celem. W skali spo ecznej wódz mo e porwa za sob wielkie nieraz grupyę ł ż ć ą spo ecze stwa. Jego wyznawcy wch aniaj w siebie jego ideologi , a z ni razem, cz ciowo przynajmniej, jego posta .ł ń ł ą ę ą ęś ć U atwia im to wewn trzn integracj ; sztuczny porz dek jest lepszy nieraz od adnego. Nag e przekroczenie granicy nieł ę ą ę ą ż ł jest wi c wy cznym atrybutem schizofrenii. W modelu biologicznym zjawisko to mo na by porówna do sytuacji, wę łą ż ć której np. wirus wstrzykuje swoj substancj j drow , tj. kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) do wn trza bakterii i odą ę ą ą ę tego momentu bakteria "przestaje by sob ", jej metabolizm jest sterowany przez DNA wstrzykni te przez wirus.ć ą ę

Ding an sichGranica oddzielaj ca wiat otaczaj cy od w asnego zapewnia pewn intymno tego, co wewn trz si dzieje.ą ś ą ł ą ść ą ę

Cz owiek wie, e jego w asny wiat jest niedost pny innym ludziom, czasem ukrywa go przed innymi, a czasem nieł ż ł ś ę umie go innym ukaza . Nadto ma on analogiczne uczucie w stosunku do wiata otaczaj cego; zdaje sobie spraw , eć ś ą ę ż zarówno ludzie, jak zwierz ta, ro liny i martwe przedmioty ukrywaj przed nim swoje wn trza, e to, co widzi, jestę ś ą ę ż tylko zewn trznym kszta tem rzeczywisto ci. D enie poznawcze cz owieka zmierza do odkrycia tego wn trza,ę ł ś ąż ł ę kantowskiego Ding an sich - rzeczy samej w sobie. Cz owiek odczuwa, e jest ona niepoznawalna i to go dra ni, ał ż ż zarazem pobudza do wysi ku poznawczego. Ju dziecko rozpruwa lalk , by zobaczy , co ona ma w rodku.ł ż ę ć ś* Ró ne rodzaje omamów przyst pnie wyja nia m.in. T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. Wyd. 4, PZWL, Warszawa 1969, str. 66-71.ż ę ś** W. R. D. Fairbairn: An object-relation theory of personality. Basic, New York 1954.

76

Opisane t sknoty ludzkie realizuj si w schizofrenii dzi ki przerwaniu granicy mi dzy wiatem zewn trznymę ą ę ę ę ś ę a wewn trznym. Chory ma cz sto uczucie, e ods oni mu si prawdziwy obraz rzeczywisto ci, e opad a z niej maskaę ę ż ł ł ę ś ż ł pozorów i e dzi ki temu dane mu jest pozna , jak rzeczywisto wygl da naprawd . Doznanie to przychodzi zwykleż ę ć ść ą ę nagle; w momencie urojeniowego ol nienia ods ania si "rzecz sama w sobie". To odkrycie prawdy mo e odnosi siś ł ę ż ć ę do otaczaj cych ludzi, np. chory widzi nagle inne oblicza swych rodziców, rodze stwa, ony, prze o onych, kolegówą ń ż ł ż itp.; do otaczaj cej rzeczywisto ci, np. chory odkrywa sens wiata i w asne w nim pos annictwo; w ostrych formachą ś ś ł ł schizofrenii obraz wiata w ogóle si zmienia - ma inne kszta ty i kolory, staje si niebem, piek em; wspomnianeś ę ł ę ł odkrycie mo e si te odnosi do osoby chorego, np. widzi on siebie zupe nie inaczej, odkrywa prawd o sobie,ż ę ż ć ł ę odkrywa sens swego ycia, swoje charisma; mo e si odnosi do w asnego cia a, np. ujawnia si choremu jegoż ż ę ć ł ł ę niezwyk a budowa i jego niezwyk e w a ciwo ci, ujawnia si tajemna i gro na choroba itp.ł ł ł ś ś ę ź

Automatyzm psychiczny i poczucie wszechmocyStrefa intymno ci zosta a przekroczona - chory ma to odczucie w stosunku do otoczenia, jest prze wiadczony,ś ł ś

e mo e np. odczytywa z atwo ci cudze my li, ale cz ciej w stosunku do samego siebie, inni ludzie czytaj w jegoż ż ć ł ś ą ś ęś ą my lach, nic przed nimi nie mo e on ukry , obserwuj go, znaj jego najskrytsze przewinienia.ś ż ć ą ą

Najbardziej dramatycznie przerwanie granicy wyst puje w tym akcie psychicznym, który wymagaę najwi kszego wysi ku integracyjnego, tj. w akcie woli. I tu te kierunek wp ywów jest obustronny, znacznie cz cieję ł ż ł ęś jednak z zewn trz do wewn trz. Chory ma wra enie, e straci w adz nad sob , e sta si automatem, e z zewn trzą ą ż ż ł ł ę ą ż ł ę ż ą "oni" kieruj jego my lami, uczuciami, s owami i ruchami (automatyzm psychiczny Clerambault i Kandinskiego*).ą ś ł Rzadziej on sam potrafi odczytywa cudze my li, kierowa nimi, wydawa na odleg o rozkazy. Jego w adza odnosić ś ć ć ł ść ł si nie tylko do ludzi, lecz tak e do zwierz t, ro lin i przedmiotów martwych. Odczytuje ich my li i kieruje ichę ż ą ś ś zachowaniem, potrafi wp ywa na zjawiska atmosferyczne - sprowadzi pioruny, deszcze, zatrzyma bieg s o ca.ł ć ć ć ł ń Poczucie w adzy wi e si zazwyczaj z nastrojem; we wzmo onym samopoczuciu atwiej rz dzi , w obni onym - był ąż ę ż ł ą ć ż ć rz dzonym. Poniewa w schizofrenii przewa a raczej nastrój obni ony, dlatego cz ciej jest si kierowanym przezą ż ż ż ęś ę innych, ni innymi si kieruje.ż ę

Patologia "ja"Patologia "ja" a os abienie metabolizmu informacyjnegołZaburzenia granicy s , jak ju zaznaczono, ci le powi zane z zaburzeniami � ja� (jak w modelu komórkowym:ą ż ś ś ą

j dro i b ona komórkowa). Je li omówiono je najpierw, cho w a ciwie powinno si zacz od zaburze � ja� jakoą ł ś ć ł ś ę ąć ń zasadniczego punktu odniesienia i zasadniczego o rodka integruj cego, to dlatego, i s one naj atwiej dost pneś ą ż ą ł ę zewn trznej obserwacji. Granica jest bowiem powierzchni styku z otoczeniem, przez któr zewn trzne wch aniane jestę ą ą ę ł do wn trza, a wewn trzne - wyrzucane na zewn trz. Nie da si okre li , które zaburzenia s wcze niejsze;ę ę ą ę ś ć ą ś prawdopodobnie przebiegaj one równocze nie. W celu prawid owego funkcjonowania � ja� musi stale dokonywa sią ś ł ć ę wymiana informacji mi dzy cz owiekiem a jego otoczeniem. A dla prawid owego funkcjonowania granicy musi � ja�ę ł ł odpowiednio sterowa tym e procesem wymiany.ć ż

Postawa autystyczna godzi przede wszystkim we wspomniany proces wymiany. Cz owiek, który wycofuje sił ę z ycia, coraz bardziej prze ywa sam siebie, a coraz s abiej wiat otaczaj cy. Dochodzi jakby do puchni ciaż ż ł ś ą ę � ja� (dlatego mo e Freud okre la schizofreni jako nerwic narcystyczn **). Wprawdzie dla okresuż ś ł ę ę ą wczesnom odzie czego zainteresowanie w asn osob (Jaki ja naprawd jestem", jaki jest sens mego ycia", "kim sił ń ł ą ą ę ż ę stan " itp.) jest typowe, ale, jak si zdaje, szczególnie silnie wyst puje ono u przysz ych chorych na schizofreni .ę ę ę ł ę Wskutek bowiem wycofania si od kontaktów z otoczeniem maj oni coraz mniej szans sprawdzania siebie.ę ą

Obraz samego siebie raz jest ciemny, to znów jasny; raz cz owiek czuje si wspania y i doskona y, innymł ę ł ł razem n dzny i bezwarto ciowy. Brak zewn trznych sprawdzianów, które tworz si w kontaktach z otoczeniem,ę ś ę ą ę sprawia, e obraz ten jest zale ny g ównie od nastrojów i dlatego zbytnio oscyluje. Cz owiek m ody ma przed sobż ż ł ł ł ą wiele ról spo ecznych, mo e zosta tym lub innym, mo e marzy o swojej przysz o ci. W miar up ywu czasu wchodził ż ć ż ć ł ś ę ł w pewne role i ju nie mo e si wycofa ; zakres mo liwo ci maleje. Czas obcina skrzyd a marzeniom.ż ż ę ć ż ś ł

Wolno "ja"śćAnalizuj c okres ycia przed wybuchem schizofrenii, odnosi si nieraz wra enie, e chorzy ci byli jakby skr powani, eą ż ę ż ż ę ż nie czuli si swobodnie, e ju wcze niej odczuwali ci ar maski. Wolno ich rozgrywa a si g ównie w wiecieę ż ż ś ęż ść ł ę ł ś fantazji; rzeczywisto by a dla nich cz sto trudna do zniesienia, ch tnie by od niej uciekli (hamletowskie to die, tość ł ę ę sleep). Czuli, e "w rodku" s inni ni na zewn trz. Ta sprzeczno cz sto im doskwiera a.ż ś ą ż ą ść ę łWybuch psychozy jest jakby p kni ciem tej zewn trznej warstwy, która wytworzy a si na skutek wymaga ycia ię ę ę ł ę ń ż która choremu nieraz dokucza a. Dlatego cz sto w czasie wybuchu psychozy chory ma wra enie, e ods oni a mu sił ę ż ż ł ł ę prawda o nim samym i o otaczaj cym wiecie. W ol nieniu poznaje siebie i swoje przeznaczenie, rol , jak ma wą ś ś ę ą wiecie spe ni (charisma). Wybuch psychozy jest jakby zrywem do wolno ci. Chory ma wra enie, e wszystko mo e ś ł ć ś ż ż ż

* W. Ch. Kandinski: O pseudohalucynacjach. PZWL, Warszawa 1956.** S. Freud: Collected papers. T. I, Basic, New York 1959.

77

(poczucie boskiej wszechmocy, która przez psychoanalityków jest traktowana jako regresja do wczesnodzieci cegoę poczucia wszechmocy). wiat jest ma y, on jest pot ny. Na niego zwrócone s oczy wszystkich, on jest w centrumŚ ł ęż ą wiata.ś

Ale to poczucie wszechmocy na ogó jest krótkotrwa e. Nie mo na za d ugo cieszy si w adz . Chory,ł ł ż ł ć ę ł ą wyrwawszy si z niewoli otoczenia, staje si niewolnikiem tych wszystkich sprzecznych uczu , d e , wyobra e ,ę ę ć ąż ń ż ń które gdzie z g bi, dawniej zupe nie nieu wiadomione, zosta y na zewn trz wyrzucone. "Ja" traci swoje panowanie.ś łę ł ś ł ą Chory z wszechmocnego staje si bezwolnym automatem, kierowanym przez si y z zewn trz, które w rzeczywisto ci sę ł ą ś ą fragmentami jego w asnego wiata, a obecnie na skutek zniszczenia granicy oddzielaj cej wiat wewn trzny odł ś ą ś ę zewn trznego sta y si obiektywn rzeczywisto ci .ę ł ę ą ś ą

Wysi ek integracyjny (problem decyzji)łJak wspomniano, w schizofrenii cz ciej spotykamy si z poczuciem ow adni cia ni z poczuciemęś ę ł ę ż

wszechmocy. Wynika to nie tylko z obni enia nastroju, ale te z faktu, e zdolno kierowania wi e si z wysi kiemż ż ż ść ąż ę ł integracyjnym. W akcie woli z wielu mo liwo ci jedna musi by wybrana. Ten wybór jest po czony z du ymż ś ć łą ż wydatkiem energii. We wszelkich uk adach samosteruj cych, zarówno technicznych, jak i biologicznych, zagadnienieł ą w a ciwego wyboru, czyli decyzji, jest zagadnieniem osiowym. Od niego zale y sprawne funkcjonowanie uk adu ił ś ż ł w a nie wybór wymaga najwi kszego wydatku energetycznego. Sama wymiana sygnalizacyjna zu ywa bowiemł ś ę ż stosunkowo minimalne ilo ci energii.ś

Budowa anatomiczna komórki nerwowej wskazuje na to, e problem decyzji jest w jej funkcjonowaniu istotny.ż Posiada ona wiele kana ów doprowadzaj cych informacje (dendryty), a tylko jeden kana wyprowadzaj cy (akson). Wł ą ł ą komórce nerwowej musi wi c zapa decyzja, jak zareagowa na ró norodne sygna y do niej dochodz ce, czy wys aę ść ć ż ł ą ł ć sygna : "tak", czy: "nie". I je li mózg ludzki, jak zreszt ka dy aparat w adzy, jest bardzo kosztowny, je li chodzi oł ś ą ż ł ś zu ycie zapasów energetycznych (1/5 do 1/4 zu ycia tlenu ca ego ustroju), to w a nie dlatego, e miliardy komórekż ż ł ł ś ż nerwowych bez ustanku musz podejmowa decyzje. Nie trzeba dodawa , e opisane prawo o kosztowno ci procesuą ć ć ż ś decyzji odnosi si równie do prze y psychicznych. Z w asnego do wiadczenia ka demu cz owiekowi wiadomo, ileę ż ż ć ł ś ż ł wysi ku nieraz wymaga decyzja, ile waha , wewn trznej walki, niepewno ci i niepokoju. "Ja" jako punkt centralnył ń ę ś wiata prze y odgrywa decyduj c rol w formowaniu si aktu woli (w procesie decyzji) i w nim koncentruje siś ż ć ą ą ę ę ę

wysi ek integracyjny zwi zany z tym procesem.ł ąJe li wi c w schizofrenii przewa a poczucie ow adni cia i chory traci zdolno swobodnej decyzji, to g ównieś ę ż ł ę ść ł

dlatego, e jest on ju niezdolny do wysi ku integracyjnego. Wysi ek ten przy wyzwoleniu dotychczas st umionychż ż ł ł ł tendencji psychicznych musi by w psychozie znacznie wi kszy ni w yciu normalnym. W tym ostatnim bowiemć ę ż ż cz owiek yje jakby w bezpiecznej klatce ró nych norm i nawyków, które wprawdzie zacie niaj zakres jegoł ż ż ś ą mo liwo ci, niemniej jednak zapewniaj pewne bezpiecze stwo przed chaosem sprzecznych si psychicznych.ż ś ą ń ł

Ju w staro ytno ci zwracano uwag na pokrewie stwo mi dzy geniuszem a chorym psychicznie - Nullumż ż ś ę ń ę magnum ingenium sine mixtura dementiae, jak powiedzia Seneca*. Z psychiatrów Kretschmer po wi ci temuł ś ę ł zagadnieniu osobn monografi **. Wydaje si , e g ówna ró nica tkwi w a nie w zdolno ci do wysi ku integracyjnego.ą ę ę ż ł ż ł ś ś ł Geniusz jest do niego zdolny, a chory nie.

Poczucie to samo ciż śAkt woli jest jakby sprawdzianem � ja� . Gdy cz owiek jest do niego niezdolny, traci w asne � ja� , przestaje był ł ć

sob . Od � ja� zale y poczucie to samo ci; wszystko w cz owieku si zmienia i zmienia si wiat, który go otacza, nieą ż ż ś ł ę ę ś mo na nieraz rozpozna tego samego cz owieka, gdy inny by jako dziecko, inny jako m odzieniec, inny jako doros y iż ć ł ż ł ł ł jako starzec, a jednak wci jest tym samym. Ta najdziwniejsza dialektyka zmienno ci i niezmienno ci zale y, jak siąż ś ś ż ę zdaje, w a nie od � ja� - ono jest w subiektywnym odczuciu niezmienne. Ono odczuwa, decyduje i dzia a. Ono jestł ś ł subiektywnym faktem ycia. � Ja czuj � , � Ja my l � , � ja mog podj decyzj � , wi c � ja yj � . Od poczucia w asnegoż ę ś ę ę ąć ę ę ż ę ł � ja� zale y zatem zdolno prze ywania w asnego ycia. To, co do cz owieka dociera, i to, co z niego na zewn trzż ść ż ł ż ł ą zostaje wys ane, musi przej przez � ja� , inaczej nie stanie si prze yciem, jest czynno ci automatyczn .ł ść ę ż ś ą ą

Poczucie rzeczywisto ci w asnego "ja"ś łZachwianie poczucia � ja� ujawnia si najs abiej w zjawisku okre lanym jako depersonalizacja i derealizacja.ę ł ś

Cz owiek traci poczucie w asnej rzeczywisto ci, co zwykle czy si z poczuciem zmiany kszta tów w asnego cia a,ł ł ś łą ę ł ł ł gdy w asna rzeczywisto ma zawsze aspekt cielesny (depersonalizacja), lub traci poczucie rzeczywisto ciż ł ść ś otaczaj cego wiata, nabiera on aspektu makiety teatralnej (derealizacja). Poczucie bowiem rzeczywisto ci, zarównoą ś ś w asnej, jak i otaczaj cego wiata, zale y od stopnia zaanga owania w niej � ja� i jego zdolno ci integracyjnej.ł ą ś ż ż ś

W trakcie zasypiania ma si nieraz uczucie oddalania si rzeczywisto ci zarówno w asnej osoby, jak ię ę ś ł otoczenia, co wi e si z os abieniem czynno ci integracyjnych i tym samym ze s abszym prze ywaniem samego siebieąż ę ł ś ł ż i otaczaj cego wiata. W marzeniu sennym cz owiek przenosi si w inn rzeczywisto , w której w asna osoba staje sią ś ł ę ą ść ł ę czasem kim innym. Wy adowanie padaczkowe, poci gaj ce za sob rozchwianie mechanizmów integracyjnych uk aduś ł ą ą ą ł

* L. S. Seneca: De tranquilitate animi. Rozdz. 17, wiersz 10.** E. Kretschmer: Ludzie genialni. Warszawa 1938.

78

nerwowego, manifestuje si niekiedy objawami depersonalizacji i derealizacji. W nerwicach i w zaostrzeniachę psychopatii, gdy cz owiek nie czuje si zdolny do scalenia obrazu samego siebie i swojego otoczenia, nieraz pojawia sił ę ę uczucie nierzeczywisto ci w asnej i otaczaj cego wiata. Uczucie to mo e te wyst pi przy nag ych i niezwyk ychś ł ą ś ż ż ą ć ł ł wydarzeniach, zarówno przyjemnych, jak przykrych (� to by koszmarny sen� , � jest tak pi knie, e to chyba sen� ).ł ę żNierzadko te objawy depersonalizacji i derealizacji spotyka si w schizofrenii, zw aszcza w jej fazie pocz tkowej.ż ę ł ą

Zmiana "ja" (utrata to samo ci)ż śNa ogó jednak, podobnie jak w marzeniu sennym, w schizofrenii przenosi si chory w inn rzeczywisto .ł ę ą ść

Jego � ja� staje si innym � ja� . Zanika to samo chorego. Jest ju kim innym zarówno we w asnym odczuciu, jak teę ż ść ż ś ł ż w odczuciu otoczenia. (Cz sto w wywiadach najbli si fakt ten wyra nie podkre laj : "on sta si kim innym", "toę ż ź ś ą ł ę ś ca kiem inny cz owiek", "zmieni si ").ł ł ł ę

Zmiana "ja" a zmiana autoportretuNale y rozró ni zmian obrazu siebie ("autoportretu", selfconcept) od zmiany � ja� . Obraz samego siebie -ż ż ć ę

analogicznie jak obraz otaczaj cego wiata - stale ulega zmianom. Zale y on przede wszystkim od nastroju. Wą ś ż przygn bieniu staje si ciemny, w nastroju radosnym - jasny. Zale y od kontaktów z najbli szym otoczeniem, odę ę ż ż sukcesów, wyników sprawdzania siebie itp. U ludzi m odych z natury rzeczy jest on bardziej oscyluj cy, gdy m odył ą ż ł cz owiek jeszcze niepewnie czuje si w wiecie otaczaj cym, jeszcze nie zd y wej w swoj rol , sfera marze jest uł ę ś ą ąż ł ść ą ę ń niego du a.ż

Wycofywanie si od kontaktów z otoczeniem sprawia, e obraz ten jeszcze bardziej oscyluje, gdy mo liwo cię ż ż ż ś sprawdzania siebie s nik e i cz sto nieuda e, tym wi ksza te tendencja do ucieczki w wiat marze . Mimo jednaką ł ę ł ę ż ś ń zmienno ci autoportretu cz owiek jednak czuje si tym samym cz owiekiem, widzi tylko ró ne strony medalu: to jestś ł ę ł ż m dry, to g upi, dobry - z y, pi kny - szkaradny itp. Nawet w histerycznej podwójnej osobowo ci (dr Jekyll i Mr Hydeą ł ł ę ś w znanym utworze R. L. Stevensona), gdy raz jest tym, a raz zupe nie innym cz owiekiem, w g bi duszy odczuwa, eł ł łę ż jest on tym samym cz owiekiem, zmieni tylko swoj rol , co dla ludzi z cechami osobowo ci histerycznej nie jestł ł ą ę ś trudne, gdy atwo oni swoje marzenia wprowadzaj w czyn.ż ł ą

Utrata ci g o ci czasowej "ja"ą ł śZmiana � ja� jest inn zmian . Przestaje si ju by sob , znika poczucie ci g o ci, konieczne dla zachowaniaą ą ę ż ć ą ą ł ś

poczucia to samo ci. "Umar dawny cz owiek, rodzi si nowy" i nie jest to tylko poetycka metafora, ale rzeczywisto .ż ś ł ł ę ść Chory czuje, e nie jest tym, kim by , e co zasadniczego w nim si zmieni o. St d prawdopodobnie bierze swójż ł ż ś ę ł ą pocz tek poczucie odkrycia prawdy o sobie i o otaczaj cym wiecie. Mimo autyzmu wiat w asny jest zawszeą ą ś ś ł zespolony ze wiatem otaczaj cym i gdy jeden si zmienia, zmienia si te drugi.ś ą ę ę żCz owiek zmienia si w czasie w zale no ci od swego rozwoju, zmienia si te w zale no ci od aktualnego sposobuł ę ż ś ę ż ż ś widzenia siebie i od aktualnej sytuacji zewn trznej, mimo to jednak zawsze pozostaje tym samym cz owiekiem.ę ł

"Nas jest wielu" (rozszczepienie "ja")Poczucie to samo ci jest zachowane dzi ki zdolno ciom integracyjnym, z tylu sprzeczno ci tworzy si jednaż ś ę ś ś ę

ca o . W schizofrenii zdolno ci te s os abione. Ca o zostaje rozbita. Ju nie ma jednego � ja� , ale jest ich wiele. "Nał ść ś ą ł ł ść ż imi mi wojsko, albowiem nas jest wielu". Na zewn trz to rozbicie jedno ci najlepiej mo e uwidacznia si w mimice.ę ą ś ż ę Mimika jest zewn trznym wyrazem emocjonalnej postawy wobec otoczenia (chodzi tu o mimik spontaniczn , gdy wę ę ą ż wypadku maskowanych postaw uczuciowych jest ona zawsze odpowiednio do wyrobienia towarzyskiego mniej lub wi cej sztuczna).ę

Zasadnicza postawa emocjonalna jest wyrazem sposobu prze ywania danej sytuacji, jest w niej wi cż ę zaanga owane � ja� . Ono nastawia si "do" lub "od" tej e sytuacji. Na tym tle dopiero rozwija si dalsza interakcja zż ę ż ę otoczeniem. Wskutek tego ca o ciowego zaanga owania � ja� mimika te ma charakter ca o ciowy: jest ona przychylnał ś ż ż ł ś lub wroga, radosna lub smutna itd. W schizofrenii cz sto nie da si okre li wyrazu twarzy, gdy ca o ciowy charakterę ę ś ć ż ł ś mimiki zostaje rozbity. Na twarzy maluj si sprzeczne uczucia. Gdy w ten sposób mówimy o ludziach zdrowychą ę psychicznie, chodzi zwykle o szybk zmian wyrazu mimicznego, we wzmo onym tempie przeciwne uczucia nast pują ę ż ę ą po sobie. Natomiast tutaj jednocze nie na twarzy maluj si sprzeczne uczucia, tote odnosi si wra enieś ą ę ż ę ż nieokre lono ci mimiki schizofrenicznej lub jej "rozkojarzenia". Pozwala to nieraz na pierwszy rzut oka rozpoznaś ś ć schizofreni na podstawie tzw. "odczucia", okre lonego wspomnianym ju terminem Precoxgefiihl*. Poza tym naę ś ż skutek autyzmu mimika jest cz sto niedostosowana do sytuacji zewn trznej.ę ę

Najwy szym sprawdzianem � ja� , czyli si integruj cych, jest, jak ju wspomniano, akt woli. Z wieluż ł ą ż sprzecznych mo liwo ci nale y wybra jedn . "Ja chc " wyra a t zdolno integracyjn , która jest w pewnejż ś ż ć ą ę ż ę ść ą przynajmniej mierze wyrazem si yciowych cz owieka. Nawet w tych wypadkach, gdy � ja chc � godzi w samo ycie,ł ż ł ę ż gdy cz owiek decyduje si na samobójstwo, to jednak ten akt decyzji jest wynikiem ogromnego nieraz wysi ku, jestł ę ł jakby ostatnim wybuchem si yciowych. Dlatego w bardzo g bokich depresjach na ogó chorzy nie pope niajł ż łę ł ł ą samobójstwa.

* H. C. Rumke: Die klinische Differenzierung innerhalb der Gruppe der Schizophrenien. "Der Nervenarzt", 1958, z. 29, str. 49-53.

79

Pustka schizofreniczna polega na niemo no ci wypowiedzenia � ja chc � . Otaczaj ce ycie przesta oż ś ę ą ż ł anga owa � ja� , przesta o by prze yciem, a sta o si pustk , nie ma si ju w nim adnego kierunku, nic ju si nież ć ł ć ż ł ę ą ę ż ż ż ę chce, nie yje si , ale wegetuje - jest to stan charakterystyczny dla schizofrenii prostej i chronicznej. Natomiast gdy naż ę skutek schizofrenicznej zmiany � ja� narodzi si nowy cz owiek, gdy w ol nieniu chory odkryje w swej ocenie prawd oę ł ś ę sobie i o otaczaj cym wiecie, jak to dzieje si w urojeniowych postaciach schizofrenii, wówczas � ja chc � staje sią ś ę ę ę nawet silniejsze ni by o ono dawniej, lecz idzie ono na przekór otoczeniu i jego prawom; st d wynika konflikt zeż ł ą wiatem otaczaj cym, w którym prawie z regu y chory przegrywa.ś ą ł

Najcz ciej jednak - na skutek os abienia zdolno ci integracyjnych - � ja chc � jest wahaj ce. Raz idzie si węś ł ś ę ą ę tym, a raz w przeciwnym kierunku. Cz owiek chce walczy , to znów si podda , dzia a , to znów tkwi wł ć ę ć ł ć ć bezczynno ci, kocha , to znów nienawidzi . Nawet w tak prostych czynno ciach, które normalnie ulegajś ć ć ś ą zautomatyzowaniu, jak chodzenie, mówienie, podanie r ki na powitanie itp., uwidaczniaj si wahania mi dzy ró nymię ą ę ę ż formami aktywno ci; chory nie mo e podj decyzji, któr z nich wybra . Wyci ga r k na powitanie i zaraz j cofa.ś ż ąć ą ć ą ę ę ą Siada na krze le i w po owie tego ruchu wstaje. Mówi c, zastanawia si nad poszczególnymi s owami, nad ichś ł ą ę ł w a ciwym znaczeniem, doszukuje si ró nych analogii, ukuwa z nich nowe twory j zykowe; odnosi si wra enie, eł ś ę ż ę ę ż ż nimi si bawi. Chodz c, nieraz nie ma oznaczonego kierunku, nie idzie, lecz b dzi, czasem zastanawia si , jakę ą łą ę postawi nog , jak przyj postaw , wskutek czego chód jego staje si dziwaczny.ć ę ą ąć ę ę

Ods oni cie mechanizmu decyzjił ęW normalnej pracy uk adu nerwowego ka da aktywno jest po czona z decyzj . Z ró nych mo liwo ci jednał ż ść łą ą ż ż ś

musi zosta wybrana, a inne odrzucone. Te "decyzje" neurofizjologiczne rozgrywaj si poza wiadomo ci . Akt woli,ć ą ę ś ś ą czyli wiadomy wybór, jest zarezerwowany dla decyzji specjalnie trudnych, wymagaj cych zaanga owania ca egoś ą ż ł uk adu nerwowego, co subiektywnie jest odczuwane jako zaanga owanie � ja� - � ja chc � . Dzi ki powtarzaniu niektóreł ż ę ę czynno ci ulegaj zautomatyzowaniu; gdy dawniej by y po czone nawet z du ym wysi kiem woli (np. gdy dzieckoś ą ł łą ż ł uczy si pisa , zastanawia si nad ka d kresk i pisze nieraz ca ym cia em), z czasem wykonywane s mechanicznie,ę ć ę ż ą ą ł ł ą tj. bez udzia u wiadomo ci, � ja� nie bierze w nich udzia u (wystarczy rozkaz "pisz" i litery same si kszta tuj , pisz cył ś ś ł ę ł ą ą nie zastanawia si , jak je uformowa ).ę ć

W schizofrenii niekiedy jakby ods ania si ukryty mechanizm formowania decyzji; to co normalnie dzieje sił ę ę bez udzia u � ja� , nie wiadomie, tutaj wchodzi w centrum wiadomo ci, anga uj c i tak os abione si y integracyjne � ja� .ł ś ś ś ż ą ł ł Wskutek tego chory nie mo e podj decyzji, jest w stanie ci g ego wahania, a gdy j podejmie, jest ona cz stoż ąć ą ł ą ę zaskakuj ca dla otoczenia.ą

W ten sposób normalne ycie staje si olbrzymim wysi kiem, gdy to, co normalnie wykonujemy bezż ę ł ż zastanowienia, dla chorego staje si problemem, nad którym nieraz wiele rozmy la, filozofuje, waha si , zmieniaę ś ę decyzje itd. A w ko cu wycofuje si z wszelkiej aktywno ci, gdy jest ona zbyt nu ca.ż ń ę ś ż żą

Rozbicie "ja"W ostrych formach schizofrenii, gdy struktura w asnego � ja� i otaczaj cego wiata uleg a gwa townemuł ą ś ł ł

rozbiciu, � ja chc � faktycznie przestaje istnie ; chory jest ow adni ty niezwyk o ci wydarze , które zachodz w nim ię ć ł ę ł ś ą ń ą w otoczeniu, nie ma ju zdolno ci wyboru, jest niesiony wartkim pr dem omamów, uroje , dziwnych dozna ,ż ś ą ń ń gwa townych uczu . Taki nag y stan rozbicia dotychczasowego wiata czy si zwykle z niezwykle silnym uczuciemł ć ł ś łą ę l ku (l k dezintegracyjny), rzadziej z uczuciem ekstazy, wszechmocy, bosko ci, rozkoszy. Tego typu rozbicie strukturyę ę ś spotyka si najcz ciej w postaci katatonicznej i w ostrych formach paranoidalnych (np. w onejroidalnej)*. Trudnoę ęś nawet wyobrazi sobie, co z chorym wówczas si dzieje; jest to prawdziwa burza psychiczna, wszystko jestć ę pomieszane, � ja� rozbite na drobne fragmenty.

Krystalizacja rozbitego "ja"W schizofreniach o spokojniejszym przebiegu mo e doj do utrwalenia si struktur patologicznychż ść ę

(usystematyzowane urojenia i omamy). Wówczas rozbite � ja� krystalizuje si w urojonej roli - chory staje się ę prze ladowanym, zdobywc wiata, wi tym, diab em, Bogiem, chorym rozk adaj cym si za ycia itp. Zachowuje siś ą ś ś ę ł ł ą ę ż ę odpowiednio do nowej roli ujawnionej mu w chorobie, i odpowiednio do niej wszystko prze ywa.ż

Patologia porz dku czasowo - przestrzennego i hierarchii warto cią śPrzyzwyczajenie do w asnego porz dkuł ąNa ogó cz owiek jest tak przyzwyczajony do swojego specyficznego porz dku, w którym wydarzenia uk adajł ł ą ł ą

si wedle wspó rz dnych czasowo-przestrzennych i wedle okre lonej hierarchii warto ci, e nie zdaje sobie z niegoę ł ę ś ś ż sprawy. Nie budzi w nim w tpliwo ci fakt, e wczoraj jest przesz o ci , a jutro przysz o ci , e nad g ow jest niebo, aą ś ż ł ś ą ł ś ą ż ł ą pod stopami ziemia, e s cztery zasadnicze kierunki, w których mo e si porusza . Z punktu widzenia neurofizjologiiż ą ż ę ć sprawa nie przedstawia si jednak tak prosto i w a ciwie dotychczas nie bardzo wiadomo, jak impulsy rozk adaj si wę ł ś ł ą ę sieci czasowo-przestrzennej i na czym ten ca y uk ad polega.ł ł

* Stany onejroidne (onejroidalne) s to zespo y, w których oprócz zamroczenia wyst puj u chorego pierwiastki majaczeniowe w postaci omamów wzrokowych ią ł ę ą s uchowych (zob. T. Bilikiewicz: op. cit., str. 48 i 184).ł

80

Hierarchia warto ci w subiektywnym odczuciu budzi ju pewne w tpliwo ci, zw aszcza gdy chodzi oś ż ą ś ł zagadnienia natury moralnej. Niemniej jednak nad warto ciowaniem wielu spraw w ogóle si nie zastanawiamy,ś ę przywykli my do tego, e pewne sprawy s dla nas wa niejsze, a inne mniej wa ne. Pos uguj c si modelemś ż ą ż ż ł ą ę komórkowym, mo na sobie wyobrazi , e mi dzy � ja� a granic oddzielaj c wiat wewn trzny od zewn trznegoż ć ż ę ą ą ą ś ę ę wytwarza si gradient wa no ci, wedle którego do � ja� dociera tylko to, co dla niego jest wa ne, a rzeczy mniej wa neę ż ś ż ż s bli ej obwodu (analogicznie przep yw energetyczno-informacyjny uk ada si we wn trzu komórki).ą ż ł ł ę ę

Zaburzenia porz dku czasowegoą"Czas stan "ął

W schizofrenii ca a ta skomplikowana sie czasowo-przestrzenna i hierarchia wa no ci ulega rozbiciu. Chorzył ć ż ś maj nieraz wra enie, e czas stan - nie ma dla nich przysz o ci ani przesz o ci, wartki strumie czasu zamieni si wą ż ż ął ł ś ł ś ń ł ę stoj c wod . Nie odczuwaj przep ywu czasu, nie nudz si ani nie spiesz , nie potrafi okre li , czy czas biegnie imą ą ę ą ł ą ę ą ą ś ć szybko, czy si d u y. Swoisty "bezstan", jak to okre li jeden z chorych krakowskiej kliniki psychiatrycznej.ę ł ż ś ł

"Burza" czasowaNiekiedy, zw aszcza w ostrych fazach choroby, wyst puje jakby "burza" czasowa, przesz o miesza sił ę ł ść ę

gwa townie z przysz o ci i tera niejszo ci . Chory prze ywa to, co by o przed laty, jakby si dzia o bie co; jegoł ł ś ą ź ś ą ż ł ę ł żą marzenia o przysz o ci staj si tera niejsz rzeczywisto ci , ca e jego ycie przesz e, tera niejsze i przysz e skupia sił ś ą ę ź ą ś ą ł ż ł ź ł ę jakby w jednym punkcie (telescoping - wedle psychiatrów egzystencjalistycznych). Ró ne pod wzgl demż ę rozmieszczenia na wspó rz dnej czasu elementy z ycia chorego mieszaj si razem i wyst puj wspólnie w jednymł ę ż ą ę ę ą punkcie czasowym. Analogiczne zjawisko obserwuje si w marzeniu sennym, w którym odleg e nieraz fragmentyę ł przesz o ci mieszaj si z bliskimi i z marzeniami o przysz o ci, a wszystko jest prze ywane jako tera niejszo .ł ś ą ę ł ś ż ź ść

Na pewno na to rozbicie struktury czasowej wp ywa wycofanie si z kontaktów z otoczeniem i brakł ę aktywno ci. Aktywno jest bowiem tym g ównym czynnikiem, który nadaje bieg czasowi. Wspó rz dna czasowa jestś ść ł ł ę jakby nici , na której s nanizane kolejno poszczególne wydarzenia.ą ą

Poczucie rozerwania ci g o ci czasuą ł śCzynnikiem istotnym dla utrzymania w asnej to samo ci jest poczucie ci g o ci czasu. W schizofreniił ż ś ą ł ś

niejednokrotnie ulega ono zak óceniu. W wiadomo ci chorego wy aniaj si ró ne lu ne fragmenty z jego przesz o ci,ł ś ś ł ą ę ż ź ł ś niekiedy odleg ej (np. z okresu wczesnego dzieci stwa), mieszaj si one z fragmentami naj wie szej daty, a tak e zł ń ą ę ś ż ż fragmentami dotycz cymi bli szej lub dalszej przysz o ci. Obserwatorowi trudno oceni wa no tych obrazówą ż ł ś ć ż ść pami ciowych i wyobra eniowych, czasem wydaj si mu b ahe i bez znaczenia. Nieraz uderza ich plastyczno ; sę ż ą ę ł ść ą prze ywane "na ywo", jakby dzia y si aktualnie, a nie w odleg ej przesz o ci lub przysz o ci. Chory te nie umież ż ł ę ł ł ś ł ś ż powi za ich w ca o . Zapytany o ich znaczenie lub o dalszy rozwój wypadków, zwykle nie potrafi da odpowiedzi.ą ć ł ść ć

ycie jego przesz e, tera niejsze i przysz e staje si jakby mozaik drobnych, nieraz bardzo plastycznie prze ywanychŻ ł ź ł ę ą ż wydarze , które nie cz si w jedn kompozycj .ń łą ą ę ą ę

Jest to jakby rozkojarzenie pami ci i wyobra ni. Normalnie w tworzeniu si zapisów pami ciowych, a tak eę ź ę ę ż wyobra eniowych (gdy chodzi o przysz o ) obowi zuje prawo selekcji. Zapisy te s jakby uporz dkowane wedleż ł ść ą ą ą hierarchii wa no ci. To, co niewa ne, zostaje odrzucone ze wiadomo ci i tkwi gdzie g boko w niepami ci. Mo eż ś ż ś ś ś łę ę ż niekiedy ujawni si w tre ci marze sennych. Nie pasuj c jednak do ogólnej kompozycji historii ycia i rzutowania sić ę ś ń ą ż ę w przysz o , zostaje ze wiadomo ci usuni te. Dzi ki temu zachowana jest ci g o czasowa jednostki, ycie jej nieł ść ś ś ę ę ą ł ść ż rozbija si na lu ne, nie daj ce si ze sob powi za fragmenty. Pytaniem natury raczej filozoficznej jest, czyę ź ą ę ą ą ć rzeczywi cie ycie przez nas prze ywane jest pasmem wydarze ze sob powi zanych, czy nie s to tylko lu neś ż ż ń ą ą ą ź obrazki, jak p ytki mozaiki, z których my dopiero dzi ki zdolno ciom integracyjnym tworzymy jednolit ca o , daj cł ę ś ą ł ść ą ą nam poczucie to samo ci w zmieniaj cym si czasie.ż ś ą ę

Nie nale y jednak zapomina , e podobnie jak w schizofrenii rozbicie struktury czasowo-przestrzennej mo naż ć ż ż uzyska , stosuj c rodki chemiczne (dysleptyki lub halucynogeny). Zdarza si te ono w atakach padaczkowychć ą ś ę ż (zw aszcza typu skroniowego), a tak e w ostrych zespo ach psychoorganicznych.ł ż ł

Zaburzenia porz dku przestrzennegoąSwoboda poruszania si w przestrzenię

Je li chodzi o rozbicie porz dku na wspó rz dnych przestrzennych, to nie wyst puje ono w schizofrenii takś ą ł ę ę dramatycznie jak w ostrych zespo ach psychoorganicznych i w padaczce. W schizofrenii zaburzenia porz dkuł ą przestrzennego odnosz si raczej do prze ywania ni do dzia ania. W przeciwstawieniu do swej zmniejszoneją ę ż ż ł aktywno ci chorzy z najwi ksz swobod poruszaj si w miejscu i czasie. To, co odleg e, staje si dla nich bliskie,ś ę ą ą ą ę ł ę jakby ich bezpo rednio dotyczy o i, na odwrót, to, co bliskie, staje si dalekie. Oboj tne im jest to, co dzieje si wś ł ę ę ę domu, ale bardzo silnie prze ywaj tragedi ludzi yj cych o tysi ce kilometrów od nich (np. wojn w Wietnamie, g ódż ą ę ż ą ą ę ł w Indiach itp.). Przestrze nie stanowi dla nich przeszkody - na odleg o w swym odczuciu wiedz , co kto prze ywa,ń ł ść ą ś ż mog na dan osob wp ywa i, odwrotnie, na nich mog dzia a ró ne si y z dalekiej odleg o ci.ą ą ę ł ć ą ł ć ż ł ł ś

Mo no dzia ania na odleg o bez bezpo redniego zetkni cia si z przedmiotem oddzia ywania stanowiż ść ł ł ść ś ę ę ł

81

jedno z charakterystycznych przekona w magicznym my leniu. U jednego z chorych krakowskiej Klinikiń ś Psychiatrycznej pewno w asnej zdolno ci swobodnego poruszania si w przestrzeni by a tak wyra na, i odczuwaść ł ś ę ł ź ż ł on, jak z jednego miejsca globu ziemskiego przenosi si na drugi, widzia dok adnie, co w danym miejscu si dzia o,ę ł ł ę ł np. w Australii, w Afryce, przejmowa si sprawami tamtejszych ludzi, tym wszystkim, co widzia , czu si za toł ę ł ł ę odpowiedzialny, niekiedy mia wra enie, e ca a kula ziemska jest jakby u jego stóp i w ka dym momencie wie on, coł ż ż ł ż gdzie si dzieje. To by y dla niego sprawy najwa niejsze; zapomina o swojej onie i dziecku, które w okresachę ł ż ł ż poprawy bardzo kocha .ł

FizjognomizacjaNajbardziej jednak charakterystycznym objawem schizofrenii, tj. zak ócenia wspó rz dnych przestrzennych,ł ł ę

jest zbli enie si otaczaj cego wiata (fizjognomizacja wed ug terminologii psychiatrii egzystencjalistycznej).ż ę ą ś ł Wszystko jest blisko, wszystko chorego dotyka, wszystko wokó ma jakie znaczenie, oczy s w niego wpatrzone, ustał ś ą o nim szepc . wiat otaczaj cy naciska na niego, tak jakby tylko on by na wiecie - on jest prze ladowany, jego my lią Ś ą ł ś ś ś czytaj , dla niego organizuj si specjalne mafie, które maj go zniszczy , on ma misj do spe nienia itp. On jestą ą ę ą ć ę ł odpowiedzialny za to, e ludzie gdzie cierpi , e na wiecie nie jest dobrze, e ludzie s krzywdzeni. Wszystko godziż ś ą ż ś ż ą w niego. Bywa te odwrotnie: wiat otaczaj cy oddala si od chorego, otacza go tylko pustka i nico , nic si wokó nież ś ą ę ść ę ł dzieje, nic go nie dotyczy. Czasem odczuwa, jakby raz otaczaj cy wiat zbli a si za bardzo, to znów oddala .ą ś ż ł ę ł

"Pulsowanie" "ja"Odnosi si wra enie, jakby � ja� pulsowa o, raz p cznieje i wszystkiego wokó dotyka, to znów kurczy si ,ę ż ł ę ł ę

wiat otaczaj cy zamienia si wówczas w nico i pustk . W ostrych fazach schizofrenii, gdy chory ma poczucieś ą ę ść ę wszechmocy, wówczas � ja� jakby wype nia ca y wiat. Ca a czasoprzestrze jest nim przepe niona.ł ł ś ł ń ł

Zaburzenia hierarchii warto ciśOmawiaj c tematyk wiata schizofrenicznego, przedstawiono do szczegó owo zmian hierarchii warto ci,ą ę ś ść ł ę ś

jaka w tej chorobie zachodzi. Szczególnie wyra nie zagadnienie to uwypukla si w nurcie metafizycznym schizofrenii,ź ę gdy znane powiedzenie, jak uprzednio wspomniane, zostaje odwrócone na primum philosophari, deinde vivere*. Jest interesuj ce, e wybitny psychiatra egzystencjalistyczny, który prze y hitlerowski obóz zag ady**, uwa a, e w a nieą ż ż ł ł ż ż ł ś to odwrócenie aci skiej sentencji pozwoli o mu prze y obóz.ł ń ł ż ć

Nawet w drobnych niefilozoficznych sprawach obserwuje si ró nego rodzaju przemieszczenia w hierarchiię ż warto ci. One cz sto sprawiaj , e otoczenie zauwa a u chorego zmian . Dla chorego np. przestaje by wa ny los jegoś ę ą ż ż ę ć ż rodziny, a ca y swój wysi ek wk ada w to, by zwalcza w ród ludzi ich brzydki zwyczaj przeklinania i u ywaniał ł ł ć ś ż wulgarnych s ów (jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej). Inny np. oboj tnieje w stosunku do swychł ę rodziców, a staje si przesadnie wra liwy w stosunku do zwierz t domowych. Zabicie kury uwa a za zbrodni .ę ż ą ż ę Wzdraga si przed spo ywaniem mi sa, traktuj c je na równi z kanibalizmem. Chory zaniedbuje swe obowi zki wę ż ę ą ą nauce czy w pracy, a zajmuje si jakimi b ahymi przynajmniej dla otoczenia sprawami, które jednak dla niego maję ś ł ą najwi ksze znaczenie. Zmiana hierarchii warto ci jest istotnym problemem w leczeniu i rehabilitacji chorych; nieę ś mo na ich na si wt acza w normaln hierarchi warto ci, nale y uwzgl dni to, co dla nich jest najwa niejsze, i odż łę ł ć ą ę ś ż ę ć ż tych spraw wychodz c, rozszerza stopniowo ich kr g zainteresowa .ą ć ą ń

Chaos i pustkaRozbicie struktury charakterystyczne dla wiata schizofrenicznego prowadzi do chaosu w ruchach, w mowie,ś

w aktach woli, w my leniu, w uczuciach itd. Chorzy cz sto wprost skar si na przyt aczaj ce uczucie chaosu lubś ę żą ę ł ą pustki w g owie. Uczucie pustki te bowiem mo e by wyrazem niemo no ci uporz dkowania tego, co w rodku sił ż ż ć ż ś ą ś ę dzieje. Podobne skargi spotyka si do cz sto w nerwicach, w nich jednak dezintegracja jest znacznie p ytsza. ę ść ę ł

Ale przyroda o ywiona nie znosi nieporz dku. W chaosie schizofrenicznym zaczyna si kszta towa nowy,ż ą ę ł ć patologiczny porz dek - powstaj nowe struktury, które na zasadzie obrony przed rozpadem s nieraz niezwykle trwa e;ą ą ą ł nie mo na ich w aden sposób zniszczy , jak to si dzieje np. w urojeniach usystematyzowanych. Psychiatrzyż ż ć ę niejednokrotnie ca y swój wysi ek leczniczy wk adaj w d enie, by zniszczy utrwalone struktury chorobowe. Wartoł ł ł ą ąż ć by si zastanowi , czy takie d enie jest celowe. Cz sto bowiem ich wysi ek idzie na marne, struktury te okazuj się ć ąż ę ł ą ę niezniszczalne i oporne na wszelkie lecznicze metody, co u psychiatry budzi niewiar w mo no wyleczenia chorego ię ż ść czasem nastawia go do chorego negatywnie. Poza tym wydaje si , e struktury te niekiedy broni chorego przedę ż ą ca kowitym chaosem.ł

Schizofreniczne rozbicie przedchorobowych struktur ma swoje dodatnie i ujemne strony. Chory dzi ki niemuę uwalnia si od dotychczasowych form zachowania si i prze ywania, które by y dla niego przyciasne, odczuwa ichę ę ż ł ł sztuczno i obco . Powsta y chaos pozwala na formowanie si nowych i niekiedy ca kiem niezwyk ych strukturść ść ł ę ł ł czynno ciowych, które by w normalnych warunkach nigdy powsta nie mog y. W rozmowie z chorymi na schizofreniś ć ł ę niejednokrotnie uderza ich bogactwo skojarze , skojarzenia s nieraz niezwyk e, przeci tnemu cz owiekowi nigdy byń ą ł ę ł* "Przede wszystkim filozofowa , a potem my le o utrzymaniu swego istnienia".ć ś ć** V. E. Franki: Psycholog w obozie koncentracyjnym. W ksi ce: Apel skazanych. Pax, Warszawa 1962.ąż

82

do g owy nie przysz y, a czasem nawet w swej niezwyk o ci trafne, s to jakby przeb yski geniuszu, wyzwolonegoł ł ł ś ą ł przez rozbicie dotychczasowego porz dku.ą

Z drugiej strony jednak chaos w przyrodzie o ywionej prowadzi do mierci; odnosi si to zarówno doż ś ę metabolizmu energetycznego, jak informacyjnego. Istot przyrody o ywionej jest zapewne przeciwstawienie sią ż ę chaosowi i przypadkowo ci (negatywna entropia). I niestety, w chronicznej schizofrenii chorzy nieraz przypominajś ą umar ych za ycia. Otacza ich pustka, popio y i zgliszcza, w rodku te czuj si wypaleni. Tematyka mierci cz stoł ż ł ś ż ą ę ś ę przewija si w wiecie schizofrenicznym. Szkielety, cmentarze, trupy, miertelna agonia itp. niejednokrotnie stanowię ś ś ą temat ich rozmy la i marze sennych. wiat traci swój koloryt ycia, staje si szary, smutny, ma co z cmentarnejś ń ń Ś ż ę ś tajemniczo ci i zadumy.ś

Koloryt Definicja

Przez koloryt czyjego wiata b dziemy rozumie jego atmosfer emocjonaln - nastrój, dynamik yciow ,ś ś ę ć ę ą ę ż ą stosunek uczuciowy cz owieka do siebie i do otoczenia. Okre lenie to - wi cej literackie ni naukowe - oddaje jednakł ś ę ż istotny sens zagadnienia. Koloryt jest bowiem t cech widzialnego wiata, która nie zmieniaj c w zasadzie jego istoty,ą ą ś ą tj. struktury i tematyki, zmienia jednocze nie wszystko, sprawiaj c, e ten sam obraz w zmienionych barwach staje siś ą ż ę innym obrazem. Ta zmienno w niezmienno ci jest te zasadnicz cech naszego ycia uczuciowego. W zasadzie nicść ś ż ą ą ż si nie zmieni o - poza przej ciowym nastrojem lub nastawieniem uczuciowym do innej rzeczy czy osoby, aę ł ś jednocze nie w tym momencie zmieni o si wszystko. wiat, przed chwil pi kny i poci gaj cy, sta si szary i ponury.ś ł ę Ś ą ę ą ą ł ę Osoba niedawno podziwiana i po dana odpycha swoj brzydot fizyczn i psychiczn . A my sami z m drych,żą ą ą ą ą ą pi knych i szlachetnych przekszta camy si w odwrotno tych przymiotów.ę ł ę ść

Drug cech kolorytu jest jego wszechobecno ; ka da widziana rzecz ma sw barw . Podobnie ma si sprawaą ą ść ż ą ę ę z yciem uczuciowym - przenika ono ka de prze ycie. Najmniejszy szczegó ma swój znak uczuciowy. Wbrew temu,ż ż ż ł co si mówi, nie ma spraw "uczuciowo oboj tnych". Okre lenie to wskazuje tylko na dystans, jaki chcemy w stosunkuę ę ś do danej rzeczy zachowa , cz sto go zreszt nie zachowuj c, a zatem bardziej dotyczy struktury naszego wiata nić ę ą ą ś ż jego kolorytu. Mówi c: � jest to mi oboj tne� , wyra amy swój stosunek uczuciowy do danej rzeczy czy osoby,ą ę ż zazwyczaj negatywny, chcemy bowiem od danej sprawy oddali si , przej obok, traktowa j jako nieistniej c .ć ę ść ć ą ą ą

Trzecia cecha jest natury metodycznej. W widzianym obrazie najtrudniej jest okre li jego koloryt. Zapasś ć s ownych okre le jest do sk py, a naukowa terminologia - okre lania d ugo ci fal wietlnych - do nikogo nieł ś ń ść ą ś ł ś ś przemawia. Podobnie najtrudniej jest okre li uczuciowy komponent prze ycia. Je li jego tematyk i struktur mo naś ć ż ś ę ę ż odda z mniejsz lub wi ksz dok adno ci , to opisuj c stan uczuciowy, zawsze natrafia si na brak w a ciwych,ć ą ę ą ł ś ą ą ę ł ś po danych okre le - j zyk po prostu jest zbyt ubogi, s u y bowiem komunikowaniu si ludzi ze sob , a sk ada siżą ś ń ę ł ż ę ą ł ę przede wszystkim z tych symboli, które dotycz aktywno ci cz owieka w otaczaj cym wiecie, a w znacznie mniejszymą ś ł ą ś stopniu jego wewn trzne prze ycia znajduj odpowiednik w s ownictwie. S ownik ycia uczuciowego jest niepomiernieę ż ą ł ł ż ubogi w porównaniu z bogactwem s ów zwi zanych ze wiatem zewn trznym i ludzk w nim aktywno ci .ł ą ś ę ą ś ą

Odnosi si wra enie, jak gdyby mowa, stanowi c najwy sz form aktywno ci ruchowej, w swym rozwojuę ż ą ż ą ę ś skoncentrowa a si na tej e aktywno ci, ekonomizuj c wysi ek organizmu przez uproszczenie niezliczonych formł ę ż ś ą ł interakcji z otoczeniem do prostych symboli, dzi ki którym cz owiek wchodzi w gotowy schemat otaczaj ceję ł ą rzeczywisto ci i form swej w niej aktywno ci. Natomiast to, co jest tylko wewn trznym przejawem tej aktywno ci, jestś ś ę ś bardzo pobie nie poddane s ownej abstrakcji i schematyzacji jakby w s usznym za o eniu, e jest to cz aktywno ciż ł ł ł ż ż ęść ś najbardziej w asna, niepowtarzalna i nieprzekazywalna, a tym samym nie daj ca si przedstawi w formie s ownegoł ą ę ć ł symbolu.

Nie znaczy to bynajmniej, by z czyich s ów nie mo na by o "wyczyta " stanu uczuciowego. Przeciwnie,ś ł ż ł ć zdarza si niejednokrotnie, i nie bardzo rozumie si , o czym dana osoba mówi lub pisze, a odczuwa si jej nastrój ię ż ę ę uczucia. Równie pos uguj c si rodkami ekspresji artystycznej, mo na wywo a u odbiorcy stan uczuciowyż ł ą ę ś ż ł ć odpowiadaj cy w wi kszym lub mniejszym stopniu zamierzeniom twórcy. Nie jest to jednak opis prze yciaą ę ż uczuciowego, ale jego sztuczne wywo anie rodkami emocjonalnymi lub artystycznej ekspresji. Je li bod cemł ś ś ź wywo uj cym rezonans uczuciowy jest s owo, to dzia a ono nie na zasadzie symbolu upraszczaj cego i redukuj cegoł ą ł ł ą ą wiele sytuacji analogicznych do jednego znaku, ale na zasadzie sygna u wyzwalaj cego dany stan uczuciowy. Znacznieł ą lepszym zreszt sygna em, je li chodzi o komunikowanie stanów uczuciowych, s bod ce pozas owne: s uchowe,ą ł ś ą ź ł ł wzrokowe, dotykowe, w chowe itd. (mówi c j zykiem paw owowskim: pierwszosystemowe).ę ą ę ł

Nieliczne s owa w opisach emocjonalnej strony prze ycia, jak rado , smutek, l k, ból, zachwyt, groza,ł ż ść ę w ciek o , mi o , nienawi itd., brzmi pusto, gdy nie towarzyszy im opis szczególnej sytuacji, który pozwala namś ł ść ł ść ść ą w minimalnym, cho by stopniu prze y dane uczucie, a wydaj si niewystarczaj ce, gdy chcemy wyrazi uczucieć ż ć ą ę ą ć w asne czy te osoby, w któr wczu si potrafimy. Problematyczno jednoznaczno ci symboli s ownych szczególnieł ż ą ć ę ść ś ł ostro wyst puje w przypadku terminologii dotycz cej ycia uczuciowego. S owo "mi o " w znacznie wi kszymę ą ż ł ł ść ę stopniu dla ka dego co innego oznacza ni s owo "stó ".ż ż ł ł

Marginesowo potraktowano tu zagadnienie opisu stanów emocjonalnych, które w psychiatrii odgrywają zasadnicz rol . Psychiatra jest tu w trudnej sytuacji; gdy nawet potrafi w pe ni wczu si w chorego, to braką ę ł ć ę odpowiedniej terminologii, by stron uczuciow jego prze y opisa ; znacznie atwiej okre li ich tematyk i struktur . ę ą ż ć ć ł ś ć ę ę

83

Mówi c przyk adowo, atwiej jest opisa , kto kogo kocha czy nienawidzi i dlaczego, z czego si cieszy lubą ł ł ć ę smuci, ni przedstawi jasno samo to uczucie. Tymczasem w a nie od tego nale a oby zacz , gdy uczucie jest czymż ć ł ś ż ł ąć ż ś bardziej pierwotnym. Wokó niego dopiero narastaj temat i struktura. Uczucie mi o ci rodzi przedmiot i przyczynł ą ł ś ę tego uczucia, podobnie uczucie l ku czy nienawi ci. W rado ci czy w smutku zawsze mo na znale powody, któreę ś ś ż źć uczucia te t umacz itd.ł ą

Zale no tematyki i struktury prze y od ycia uczuciowego wyst puje szczególnie wyra nie w psychiatrii,ż ść ż ć ż ę ź gdzie niejednokrotnie uczucia wyzwalaj fikcyjny obraz rzeczywisto ci i nieprawdziwe powi zania przyczynowe.ą ś ą

Rytm ycia uczuciowego a rytm czuwaniażU ka dego cz owieka wyst puje oscylacja nastroju i nastawie uczuciowych do otaczaj cych go osób i rzeczy.ż ł ę ń ą

Podobnie jak pogoda, pora dnia i roku zmienia krajobraz, tak i krajobraz naszego wiata zmienia si w zale no ci odś ę ż ś emocjonalnego kolorytu. Na ogó zapomina si o jego zmienno ci i prze ywaj c jaki stan uczuciowy, ma si z udneł ę ś ż ą ś ę ł wra enie jego trwa o ci, e nigdy nie przestanie by zimno i pochmurnie lub ciep o i rado nie.ż ł ś ż ć ł ś

Mimo wielokrotnych do wiadcze nie mo na nauczy si niedowierzania stanom afektywnym, wed ug nichś ń ż ć ę ł zawsze modeluje si nasz wiat, który staje si beznadziejny w chwilach smutku, a promienny w chwilach rado ci.ę ś ę ś

ledz c oscylacje kolorytu naszego wiata, mo na rozró ni rozmaite krzywe w zale no ci od amplitudyŚ ą ś ż ż ć ż ś waha i ich cz stotliwo ci. Zbyt du a amplituda, wykraczaj ca poza ramy przeci tnego ycia ludzkiego, jest uj ta wń ę ś ż ą ę ż ę psychiatrii terminem cyklofrenii. Podobnie jak stan wiadomo ci oscyluje od snu do maksymalnego napi cia uwagi, takś ś ę oscyluje ycie uczuciowe od kolorów ciemnych, gdy cz owiek jest smutny, nic go nie cieszy i my li o mierci, doż ł ś ś kolorów jasnych, gdy odczuwa rado ycia i jest pe en mi o ci do siebie i otaczaj cego wiata.ść ż ł ł ś ą śNie wiadomo, w jakim stopniu oba rytmy - czuwania i nastroju - s zale ne od siebie. Wed ug wspó czesnychą ż ł ł pogl dów neurofizjologicznych rytm czuwania wi e si z aktywno ci uk adu siateczkowego. Pewne substancjeą ąż ę ś ą ł chemiczne obecne w ustroju - adrenalina, noradrenalina, serotonina - aktywuj uk ad siateczkowy, jednocze nieą ł ś zmieniaj c koloryt uczuciowy; zwykle wzmagaj one stan pogotowia l kowego, podobnie zreszt dzia a samaą ą ę ą ł aktywacja uk adu siateczkowego.ł

Reakcji obudzenia czy reakcji orientacyjnej towarzyszy uczucie l ku, który by mo na okre li mianemę ż ś ć dezintegracyjnego, gdy wi e si z konieczno ci zburzenia starej struktury interakcji z otoczeniem i stworzenia w jejż ąż ę ś ą miejsce nowej. Leki antydepresyjne i euforyzuj ce dzia aj zwykle przeciwsennie. W smutku cz owiek czuje si cz stoą ł ą ł ę ę zm czony i senny, a w rado ci i zabawie nie ma on ochoty na odpoczynek i sen. Natomiast patologicznym stanomę ś rado ci czy smutku, jak w manii czy depresji, z regu y towarzyszy bezsenno . Podobnie silne uczucia mi o ci,ś ł ść ł ś nienawi ci, l ku cz si zwykle z bezsenno ci .ś ę łą ą ę ś ą

Do wiadczenia na zwierz tach, a tak e dane kliniczne, w szczególno ci uzyskane przez neurochirurgów, zdajś ę ż ś ą si przemawia za tym, e struktury anatomiczne, wi ce si z podstawowymi reakcjami emocjonalnymi, zajmuję ć ż ążą ę ą przede wszystkim starsze filogenetycznie cz ci mózgu, a to w chomózgowie, tzw. "mózg trzewiowy" (visceral brain) ięś ę cz ciowo mi dzymózgowie, w szczególno ci podwzgórze, które stanowi g ówn stacj przeka nikow impulsówęś ę ś ł ą ę ź ą nerwowych na uk ad endokrynny. W tych cz ciach mózgu mie ci si te górna cz siateczkowego uk aduł ęś ś ę ż ęść ł aktywuj cego. W ten sposób oba uk ady reguluj ce poziomem wiadomo ci i yciem uczuciowym s w mózguą ł ą ś ś ż ą lokalizacyjnie ze sob po czone. Starsze filogenetycznie cz ci mózgu wykazuj wi ksz tendencj do rytmiczneją łą ęś ą ę ą ę aktywno ci ni cz ci filogenetycznie m odsze. Mo liwe wi c, e rytm czuwania i stanów uczuciowych ma sweś ż ęś ł ż ę ż pod o e w swoistym rytmie odno nych struktur anatomicznych.ł ż ś

Rytm aktywno ci i spoczynku obserwuje si u zwierz t jednokomórkowych i mo na go okre li jakoś ę ą ż ś ć podstawowy rytm biologiczny. Patologiczny wzrost amplitudy tego rytmu mo na uzna za objaw osiowy cyklofrenii.ż ć W tym jednak wypadku nale a oby postawi znak równo ci pomi dzy rytmem aktywno ci (czuwania) a rytmemż ł ć ś ę ś nastroju. Czy rozumowanie tego typu jest s uszne, mog okaza dalsze badania zarówno biologiczne, jakł ą ć psychopatologiczne.

Warto wspomnie , e zarówno wspó czesna biochemia*, jak i farmakologia psychiatryczna raczej sk ania sić ż ł ł ę do dawnej koncepcji jednej psychozy: Vesania, Einheitspsychose (Zellera i jego ucznia Griesingera), której dwa bieguny - podniecenie i zahamowanie - korelowa yby z odpowiednimi zmianami biochemicznymi i z odpowiednimł post powaniem psychofarmakoterapeutycznym. Tak radykalne uproszczenie klasyfikacji psychiatrycznej budzię oczywi cie sprzeciw klinicystów i psychopatologów. Z drugiej strony jednak musz oni przyzna , e dotychczasowaś ą ć ż klasyfikacja jest nieprzydatna dla potrzeb leczniczych. W celu ustalenia w a ciwego leczenia somatycznego, zw aszczał ś ł farmakologicznego, potrzebne jest okre lenie zespo u objawów, a nie rozpoznanie problematycznej � jednostkiś ł chorobowej� . Z ró norodnych objawów tworz cych okre lony zespó zwraca si szczególn uwag na stanż ą ś ł ę ą ę emocjonalny chorego i towarzysz ce mu objawy zahamowania lub pobudzenia aktywno ci.ą ś

Rozliczne do wiadczenia przemawiaj jednak przeciw czeniu obu rytmów - czuwania i nastroju. Wahaniaś ą łą ycia emocjonalnego przebiegaj niezale nie od waha poziomu wiadomo ci. W marzeniach sennych, w marzeniachż ą ż ń ś ś

na jawie, na pograniczu drzemki, gdy my li kr tu i tam, prze ywa si wahania nastroju i uczu równie silnie, a nawetś ążą ż ę ć mo e silniej ni w stanach maksymalnego napi cia uwagi. Co wi cej, skupienie uwagi cz sto przyczynia si doż ż ę ę ę ę z agodzenia napi cia emocjonalnego.ł ę* D. W. Woolley: The biochemical bases of psychoses. J. Willey and sons, New York-London 1962.

84

Oczywi cie mo na zarzuci przedstawionemu rozumowaniu, e napi cie uwagi nie jest wynikiem aktywno ciś ż ć ż ę ś psychicznej i e w marzeniu sennym mo e by ona znacznie wy sza ni na jawie. Argument taki jest o tyle s uszny, eż ż ć ż ż ł ż si a prze ycia, okre lona na podstawie doznawanych uczu i reakcji wegetatywnych, mo e by rzeczywi cie wi ksza wł ż ś ć ż ć ś ę marzeniu sennym ni w stanie najja niejszej wiadomo ci, za jak uwa a si stan maksymalnego skupienia uwagi. Wż ś ś ś ą ż ę tym wypadku nale a oby jednak zrezygnowa z rozró nienia mi dzy snem i czuwaniem i ze wszystkich gradacjiż ł ć ż ę aktywno ci psychicznej, które w obu stanach wyst puj i które upowa niaj do traktowania ich jako ró nych poziomówś ę ą ż ą ż jednego z zasadniczych rytmów biologicznych, jakim jest rytm snu i czuwania. Ma on zreszt swój odpowiednik wą zapisie elektroencefalograficznym; zwi kszanie cz stotliwo ci fal i zmniejszanie ich amplitudy odpowiada wi kszemuę ę ś ę nat eniu stanu przytomno ci.ęż ś

U niemowl t obserwuje si rytm aktywno ci-spoczynku w fazach od jednej do pó torej godziny. W tychą ę ś ł samych odst pach czasu wyst puje u doros ych ludzi i u ssaków w czasie snu przyspieszenie aktywno cię ę ł ś bioelektrycznej mózgu ze zmniejszeniem si amplitudy fal i z równoczesnymi ruchami skojarzonymi ga ek ocznych. Sę ł ą to objawy, które u cz owieka, a prawdopodobnie te u zwierz t, towarzysz marzeniom sennym. U ludzi pozbawionychł ż ą ą przez d u szy czas snu wyst puj epizody halucynacyjne tak e w odst pach jedno- do pó toragodzinnych. Czy by toł ż ę ą ż ę ł ż by podstawowy rytm spontanicznej aktywno ci mózgu, który w ci gu ycia zostaje przerwany przez strumienieł ś ą ż bod ców p yn cych ze wiata zewn trznego i zmuszaj cych do reakcji, tote utrzymuje si tylko w czasie snu? Czyź ł ą ś ę ą ż ę istnieje analogiczny rytm ycia emocjonalnego, powoduj cy, e niezale nie od bod ców zewn trznych nastroje iż ą ż ż ź ę uczucia oscyluj mi dzy biegunami pozytywnym a negatywnym? Je eli tak jest, to niezale nie od naszego losu ią ę ż ż naszych wysi ków jeste my skazani na to, by nasz wiat bez ustanku oscylowa mi dzy jasnym a ciemnym kolorytem.ł ś ś ł ę

Przyczynowo waha uczu i nastrojówść ń ćJe li nawet istnieje zasadniczy rytm ycia uczuciowego, to - podobnie jak rytm aktywno ci i spoczynku - jestś ż ś

on przys oni ty wtórnymi wahaniami powsta ymi w czasie interakcji z otoczeniem. Trudno nawet w przybli eniuł ę ł ż wyliczy wszystkie czynniki wp ywaj ce na zmian naszego nastroju i nastawie uczuciowych wobec otoczenia.ć ł ą ę ń Znale tu mo na wp ywy meteorologiczne, tre ci marzenia sennego, zaspokajanie podstawowych potrzebźć ż ł ś biologicznych, ogólny stan zdrowia, mo no swobodnej aktywno ci i realizowania swych planów, stosunek otoczenia,ż ść ś sposób widzenia siebie w przesz o ci i przysz o ci itd. U o enie w a ciwych powi za przyczynowych wydaje si tuł ś ł ś ł ż ł ś ą ń ę prawie niemo liwe. I dlatego trudno nieraz odpowiedzie na pytanie: "dlaczego jeste smutny?" (lub "weso y"?),ż ć ś ł "dlaczego mnie nie lubisz?" (lub "lubisz?"), "dlaczego boisz si ?" Odpowied na pytania dotycz ce etiologii stanuę ź ą emocjonalnego s zwykle zdawkowe, oparte na przypadkowo lub konformistycznie wybranym powi zaniuą ą przyczynowym.

Cz stotliwo oscylacji kolorytu jest ró na. Drobne wahania wyst puj ce w ci gu dnia nak adaj si naę ść ż ę ą ą ł ą ę d u sze fale, trwaj ce tygodniami, miesi cami, a nawet latami. Istnieje te podstawowy koloryt, ja niejszy lubł ż ą ą ż ś ciemniejszy, utrzymuj cy si od dzieci stwa lub wieku pokwitania przez ca e ycie. Mówi si o rado ci ycia, którą ę ń ł ż ę ś ż ą jedni maj , a inni s jej pozbawieni i yj tylko z poczucia obowi zku. Koloryt zmienia si z wiekiem. Cz stoą ą ż ą ą ę ę zaciemnia si i ma swoje wiosenne burze w okresie pokwitania w zwi zku z przestrojem hormonalnym i z naporemę ą konfliktów. Zwykle stabilizuje si w okresie dojrza o ci i przybiera jesienny sm tek na staro .ę ł ś ę ść

Istnieje te przeci tna amplituda waha nastroju i uczu . U jednych jest ona wysoka. atwo dochodz oni doż ę ń ć Ł ą zenitu stanów uczuciowych, "szalej " z rado ci czy z rozpaczy, z mi o ci czy nienawi ci. U innych jest niska. Trudnoą ś ł ś ś ich wyprowadzi z równowagi. Tak samo cz stotliwo zmian jest ró na: jedni s bardzo stali, a inni bardziej zmiennić ę ść ż ą w swych nastrojach i uczuciach. Zasadniczy poziom, amplituda i cz stotliwo waha ycia uczuciowego pozwalaję ść ń ż ą schematycznie oznaczy typ czyjej uczuciowo ci, okre lony zwykle jako temperament. Typ ten zarysowuje sić ś ś ś ę wcze nie w yciu osobistym. Ju u dziecka 5-6-letniego mo na go w przybli eniu okre li i na ogó nie zmienionyś ż ż ż ż ś ć ł utrzymuje si przez ca e ycie.ę ł ż

Dot d w ród psychiatrów nie ma zgody w ocenie wp ywów genetycznych i rodowiskowych na kszta towanieą ś ł ś ł uczuciowo ci. Psychiatrzy przeceniaj cy wp ywy rodowiskowe dziel si z kolei na tych, którzy bior pod uwagś ą ł ś ą ę ą ę momenty natury fizykalnej, np. urazy ci owe, porodowe, konflikty immunologiczne, i na tych, którzy podkre lająż ś ą przede wszystkim znaczenie czynników psychologicznych (szko y psychodynamiczne).ł

Niezwyk o kolorytu uczuciowego w schizofreniił śćAmplituda uczućNastroje i uczucia prze ywane przez chorych na schizofreni nie ró ni si w zasadzie od tych, które sż ę ż ą ę ą

udzia em tzw. psychicznie zdrowych ludzi. W przeciwie stwie do cyklofrenii, w której na skutek przesuni cia wł ń ę kierunku jednego bieguna - rado ci lub smutku - koloryt emocjonalny ulega redukcji: jest jasny lub ciemny, w wiecieś ś schizofrenicznym mog wyst pi wszelkie kolory ycia uczuciowego: jasne - rado ci, mi o ci, uwielbienia, ol nienia;ą ą ć ż ś ł ś ś ciemne: l ku, grozy, rozpaczy, nienawi ci; szare: apatii, nudy, poczucia bezsensu itd. O chorym na schizofreni mo naę ś ę ż powiedzie , e adne uczucie nie jest mu obce.ć ż ż

Je eli w yciu przeci tnego cz owieka koloryt uczuciowy jest ograniczony przez sam codzienno ycia iż ż ę ł ą ść ż niekiedy tylko w snach ods aniaj si silniejsze akcenty, to w schizofrenii (zw aszcza w pierwszej jej fazie) ma si doł ą ę ł ę czynienia z wybuchem jakby ró norodnych i sprzecznych cz sto uczu i nastrojów. Przede wszystkim uderza si aż ę ć ł

85

prze y emocjonalnych, l k przeradza si w panik , mi o w ekstaz , smutek w skrajn beznadziejno , rado w stanż ć ę ę ę ł ść ę ą ść ść niezwyk ego uniesienia z poczuciem lekko ci i niezwyk ej mocy itp.ł ś ł

Si a uczu i nastrojów jest pierwsz cech niezwyk o ci kolorytu wiata schizofrenicznego. Nawet gdy nał ć ą ą ł ś ś pierwszy plan wysuwa si ot pienie uczuciowe - zoboj tnienie, poczucie bezsensu wszystkiego i apatia, to jednak taę ę ę szaro jest tak intensywna, e wykracza znacznie poza ramy szarzyzny przeci tnego ycia i nieraz prowadzi choregość ż ę ż do samobójstwa. To przekroczenie zwyk ej amplitudy ycia emocjonalnego sprawia, e nie tylko otoczenie patrzy nał ż ż chorego ze zdumieniem lub ze zgroz , lecz on sam znajduje siebie w innym wiecie. Jest to sytuacja podobna - tylkoą ś znacznie bardziej nat ona - do tej, gdy pod wp ywem silnego uczucia wszystko nagle widzi si inaczej. Oczywi cieęż ł ę ś zawsze otwarte pozostaje pytanie, co zmienia si najpierw, czy uczucie, czy temat i struktura naszych prze y . Pytanieę ż ć niezbyt sensowne, gdy nie mo na prze ycia podzieli na odr bne cz ci; je li si to robi, to tylko dla u atwieniaż ż ż ć ę ęś ś ę ł analizy zjawiska. Traktuj c jednak uczucia jako zasadniczy sk adnik ka dego prze ycia, mo na przyj , e widzenieą ł ż ż ż ąć ż wiata zmienia si zale nie od kolorytu emocjonalnego.ś ę ż

Podobnie ja owe wydaj si spory na temat, co najpierw zmienia si w prze yciach chorego, co stanowi j droł ą ę ę ż ą schizofrenicznego przekszta cenia rzeczywisto ci: czy zmiana uczu , czy te spostrze e , czy my lenia.ł ś ć ż ż ń ś

NieprzewidzialnośćWydaje si jednak, e niezwyk o kolorytu wiata schizofrenicznego stanowi przede wszystkim o jegoę ż ł ść ś

odmienno ci. Nie tak rzadko bowiem zdarza si , e obraz schizofrenii jest "ubogi" - nie ma uroje , omamów,ś ę ż ń jaskrawych zmian w zachowaniu si , a jednak w pierwszym nawet zetkni ciu si z chorym odczuwa si jego "inno "ę ę ę ę ść czy niezwyk o . Ekspresja emocjonalna i jej percepcja stanowi o naszego kontaktu z otoczeniem. Ju bardzoł ść ś ż wcze nie w yciu osobistym kszta tuje si struktura interakcji uczuciowej z otoczeniem, tote , co "niezwyk e" wś ż ł ę ż ł uczuciach, silniej jest odczuwane ni niezwyk o w innych sektorach ycia. Nie spostrzega si czasem jakiegoż ł ść ż ę ś niezwyk ego szczegó u otoczenia, a z miejsca odczuwa si niezwyk o reakcji uczuciowych poszczególnej osoby czył ł ę ł ść te atmosfery panuj cej w grupie.ż ą

Nasza interakcja z otoczeniem opiera si na rachunku prawdopodobie stwa; to, co przekracza graniceę ń oczekiwania, wywo uje reakcj zaskoczenia. Otó wydaje si , e w interakcji emocjonalnej z otoczeniem, tj. wł ę ż ę ż odczytywaniu cudzych stanów uczuciowych i reagowaniu na nie uczuciem, "rachunek" ten jest bardziej rygorystyczny. Wystarczy zareagowa miechem tam, gdzie spodziewaj si od nas smutnego wyrazu twarzy, czy spojrze zć ś ą ę ć niespodziewanym wyrazem mi o ci (nienawi ci lub l ku), by ta nie mieszcz ca si w "rachunku prawdopodobie stwa"ł ś ś ę ą ę ń reakcja zaskoczy a otoczenie.ł

Niezrozumia oł śćZastanawiaj ce jest równie to, i intensywnie szukamy motywacji stanów uczuciowych, zarówno cudzych,ą ż ż

jak w asnych, mimo e do wiadczenie uczy nas o zwodniczo ci naszych etiologicznych docieka . Trapi nas czyjał ż ś ś ń ś yczliwo czy nie yczliwo , której nie umiemy sobie wyt umaczy , pytamy kogo o przyczyn jego smutku, samiż ść ż ść ł ć ś ę

staramy si znale przyczyny naszych nastrojów czy nastawie uczuciowych, cz sto niewyt umaczalnych. Cieszy nasę źć ń ę ł mo no znalezienia przyczyny w asnego czy cudzego stanu uczuciowego.ż ść ł

Zdawa by si mog o, e nigdzie prawa przyczynowo ci nie rz dz tak rygorystycznie, jak w yciuć ę ł ż ś ą ą ż uczuciowym, i to uporczywe szukanie przyczyny tam, gdzie nieraz znale j trudno, tak e wynika z rygorystycznychźć ą ż praw interakcji uczuciowej z otoczeniem. Nieprzewidziane jest tu gorzej tolerowane ni w tych typach interakcji, wż których reakcje uczuciowe nie odgrywaj wi kszej roli. Nie intryguje nas fakt, dlaczego jednego dnia jest pogodnie, aą ę drugiego pochmurnie i s otnie, ale nie daje nam spokoju my l, e nie wiemy, dlaczego kto jest smutny, weso y,ł ś ż ś ł zgn biony, niech tny czy zbyt przychylny. Nie tolerujemy naszej niewiedzy psychologicznej, cho zdajemy sobieę ę ć dobrze spraw , e ustalenie etiologii stanów uczuciowych jest cz sto niemo liwe.ę ż ę ż

Mimo tak du ej ró norodno ci reakcji uczuciowych, u ka dego bowiem s one odmienne, istnieje pewna ichż ż ś ż ą jednolito uwarunkowana spo ecznie. W pewnych epokach czy kr gach kulturalnych pewne reakcje s dopuszczalne, aść ł ę ą nawet pochwalane, a inne znów pot piane. Cz owiek przeniesiony z jednego kr gu do drugiego mo e razi swę ł ę ż ć ą ekspresj uczuciow . Histeryk dra ni swoj teatralno ci reakcji uczuciowych i ich zbytni amplitud . Dzia aj one naą ą ż ą ś ą ą ą ł ą otoczenie jak zbyt jaskrawy kolor, nieharmonizuj cy z ca o ci obrazu. Reakcje uczuciowe histeryka mieszcz sią ł ś ą ą ę jednak w granicach przewidywalno ci, dzi ki temu mo na je bez trudno ci zrozumie . Pod pozorami niezwyk o ciś ę ż ś ć ł ś kryje si zwyk o . Podobnie mo e razi cz owiek przeniesiony z kr gu kulturowego, w którym przyj te s gwa towneę ł ść ż ć ł ę ę ą ł formy objawiania swych uczu , do kr gu, w którym s one pot piane. W obu jednak przypadkach niezwyk o cić ę ą ę ł ś ekspresji uczuciowej wynikaj cej czy to z typu osobowo ci, czy z ró nic kulturowych, ma si do czynienia zą ś ż ę niezwyk o ci pozorn . Kryj si pod ni zrozumia e dla ka dego prze ycia uczuciowe.ł ś ą ą ą ę ą ł ż ż

Niezwyk o schizofrenicznych reakcji uczuciowych polega na ich niezrozumia o ci, tj. niemo no cił ść ł ś ż ś umiejscowienia ich w normalnej strukturze interakcji uczuciowej z otoczeniem. Nie chodzi tu o niemo noż ść zrozumienia samego stanu uczuciowego; nieraz atwiej go odczyta u chorych na schizofreni ni u przeci tnegoł ć ę ż ę cz owieka - jest on bowiem zwykle silniejszy, a poza tym umiej tno maskowania swych prze y u tych chorych jest zł ę ść ż ć regu y nik a. Uczucie l ku, nienawi ci, mi o ci, rado ci, smutku, które maluj si na twarzy chorego bez uchwytnegoł ł ę ś ł ś ś ą ę

86

dla nas powodu, czy odwrotnie - brak jakiejkolwiek reakcji uczuciowej, gdy nale a oby si jej spodziewa , sprawiaj ,ż ł ę ć ą e chory zostaje wy czony z normalnej interakcji uczuciowej, staje si dziwny lub dziwaczny. Terminu "dziwny"ż łą ę

u ywamy wówczas, gdy reakcja chorego nas zaskakuje, a gdy do niej zdo ali my si przyzwyczai i zamiastż ł ś ę ć zaskoczenia budzi ona miech lub politowanie, mówimy o jej "dziwaczno ci".ś ś

Niezwyk o kolorytu emocjonalnego w schizofrenii nie polega na niemo no ci odczytania stanu uczuciowegoł ść ż ś chorego, ale na niemo no ci interpretacji tego stanu. Widzimy, e chory jest szcz liwy, smutny, gniewny, apatyczny,ż ś ż ż ęś zal kniony, ale nie potrafimy znale adnej interpretacji jego stanu uczuciowego. Nasze my lenie przyczynoweę źć ż ś ca kowicie zawodzi. U ywaj c terminologii Jaspersa*, reakcje psychiczne chorego nie mieszcz si w granicachł ż ą ą ę psychologii zrozumia ej (Verstehende Psychologie), w której prze ycia psychiczne przyczynowo wi si ze sob ił ż ążą ę ą dzi ki temu s dla nas zrozumia e, lecz nale do psychologii wyja niaj cej (Erkldrende Psychologie), w której staj się ą ł żą ś ą ą ę one niezrozumia e z powodu niemo no ci uchwycenia ich powi za przyczynowych i dla nich szuka si przyczynł ż ś ą ń ę pozapsychicznych, np. biochemicznych itp.Widz c np. kogo , kto kuli si ze strachu lub mieje si do rozpuku, a nie mog c doj do przyczyny jego niezwyk eją ś ę ś ę ą ść ł reakcji uczuciowej, sk onni jeste my przypisywa j jakim przyczynom pozapsychologicznym, np. intoksykacji, lubł ś ć ą ś jak dawniej, op taniu przez duchy itp. Powy szy sposób my lenia wskazuje na to, e bardzo jeste my przyzwyczajenię ż ś ż ś do przyczynowo ci naszego ycia uczuciowego, która w rzeczywisto ci nie jest tak pewna. Niewyt umaczalny dla nasś ż ś ł stan uczuciowy jest czym , co budzi niepokój, gdy narusza normaln struktur interakcji uczuciowej z otoczeniem.ś ż ą ę Paradoksalno takiego podej cia polega na tym, e w dziedzinie ycia uczuciowego, najtrudniej poddaj cej siść ś ż ż ą ę rygorom przyczynowo ci, rygory te stosuje si najostrzej.ś ę

NieadekwatnośćNie tylko niezrozumia o jest cech niezwyk o ci schizofrenicznego kolorytu uczuciowego. W kontakcie zł ść ą ł ś

chorym na schizofreni uderza niedopasowanie jego reakcji uczuciowych do aktualnej sytuacji. L ka si on, mieje,ę ę ę ś p acze, irytuje lub zachowuje twarz maskowat nie wtedy, gdy trzeba. Mówimy o nieadekwatno ci jego reakcjił ą ś uczuciowych. To tak, jak gdyby kto obraz wymalowa ca kiem innym kolorem: niebo na zielono, traw - na niebiesko.ś ł ł ęTo niedopasowanie reakcji uczuciowych utrudnia kontakt z chorym, nigdy bowiem nie wiemy, jak on za chwilę uczuciowo zareaguje. Schizofreniczna nieadekwatno reakcji uczuciowych wskazuje na istotn cech naszychść ą ę powi za uczuciowych z otoczeniem, a mianowicie na ich dopasowanie do aktualnej sytuacji. Jest to cecha, któreją ń wewn trznie cz sto si zaprzecza, odczuwaj c w asne niedopasowanie do nastroju otoczenia. Nieraz trzeba zmusza się ę ę ą ł ć ę do u miechu, powagi, yczliwo ci itd. Za o y mask , by odpowiedzie na wezwanie uczuciowe otoczenia. Ma to tś ż ś ł ż ć ę ć ę dobr stron , e wci ga nieraz do dalszej interakcji uczuciowej z otoczeniem. Pocz tkowe wra enie sztuczno cią ę ż ą ą ż ś stopniowo znika i wchodzi si w klimat otoczenia, narzucaj c mu jednocze nie swój w asny. Otoczenie wprawdzie doę ą ś ł ść rygorystycznie domaga si dopasowania si do jego kolorytu emocjonalnego ("Czemu pan dzi taki smutny?"). Zę ę ś drugiej strony wykazuje jednak pewn tolerancj na odmienno nastawie i nastrojów. Bez tej odmienno ci nieą ę ść ń ś mog aby istnie interakcja; rodowisko da tylko zrozumienia jej przyczyn. Zrozumienie i dopasowanie s wi cł ć ś żą ą ę dwiema cechami interakcji uczuciowej z otoczeniem.

Zasadnicza orientacja uczuciowaTa przesadna rygorystyczno form interakcji emocjonalnej z otoczeniem, stoj ca w jaskrawej sprzeczno ci zść ą ś

nies ychan ró norodno ci tych e form i ich nieprzewidywalno ci , mo e sta si bardziej zrozumia a, gdy ycieł ą ż ś ą ż ś ą ż ć ę ł ż uczuciowe traktowa si b dzie jako najwcze niejsz posta orientacji w otaczaj cym wiecie. Orientacja ta wymagać ę ę ś ą ć ą ś przyj cia z miejsca okre lonej postawy zbli enia (postawa "do") lub oddalenia (postawa "od"). By jedn z zasadniczychę ś ż ą postaw przyj , trzeba z miejsca oceni postaw otoczenia te w kategoriach "do" i "od". Ta wzajemna wymianaąć ć ę ż postaw - zbli enia lub oddalenia - dokonuje si automatycznie, bez udzia u naszej woli. Nie mo na narzuci sobież ę ł ż ć odruchu sympatii czy antypatii, najwy ej mo na swoje uczucia maskowa , co jest procesem wtórnym, na o onym naż ż ć ł ż pierwotn , odruchow reakcj , procesem daj cym si odkry przez czujnego obserwatora.ą ą ę ą ę ć

Normalnie nie zwraca si uwagi na t automatyczn interakcj emocjonaln z otoczeniem; dopiero gdy kto się ę ą ę ą ś ę z niej wy amie, gdy na czyjej twarzy natrafimy na nieobecno psychiczn , maskowato , wyraz emocjonalny nieł ś ść ą ść odpowiadaj cy aktualnej sytuacji itp., wówczas momentalnie reaguje si na "inno " danego cz owieka i szuka si jeją ę ść ł ę przyczyny. Reakcje uczuciowe "nieadekwatne", nieharmonizuj ce z kolorytem interakcji, zostaj poddane analizieą ą etiologicznej. Wyt umaczenie sobie czyjego czy nawet w asnego "nieadekwatnego" stanu uczuciowego dzia ał ś ł ł uspokajaj co. Nieadekwatno , a nast pnie niewyt umaczalno s wi c dwoma sygna ami powsta ymi na skuteką ść ę ł ść ą ę ł ł wy amania si z rygorystycznych praw interakcji z otoczeniem. Gdy oba sygna y dadz zna o sobie, budzi si uczucieł ę ł ą ć ę niezwyk o ci, dany cz owiek staje si dziwny, dziwaczny, inny. Zaskoczenie wywo ane niezwyk o ci stanówł ś ł ę ł ł ś ą uczuciowych jest tak roz adowane wyja nieniem ich etiologii, e struktura interakcji uczuciowej nie zostaje wówczasł ś ż naruszona.

* K. Jaspers: Allgemeine Psychopathologie. Wyd. 6, Berlin 1953.

87

Struktura interakcji uczuciowej z otoczeniemJak silna jest ta struktura, wiadczy fakt, e cz owiek ni obejmuje nie tylko ludzi, ale i zwierz ta,ś ż ł ą ę

przynajmniej te, które z nim wspó yj . U nich te nieadekwatno reakcji uczuciowych, np. gdy pies warknie na swegołż ą ż ść pana, wywo uje zaskoczenie, które roz aduje si próbami wyt umaczenia tej e reakcji (np. pies warczy, boł ł ę ł ż przeszkodzono mu w jedzeniu). Gdy nie umiemy wyt umaczy sobie nieadekwatno ci reakcji uczuciowych zwierz cia,ł ć ś ę np. gdy pies je y si i szczeka bez powodu, szukamy przyczyny pozapsychologicznej - podejrzewamy, e pies jestż ę ż zatruty, ma nosówk itp. Z psychologii rozumiej cej przechodzimy do psychologii wyja niaj cej.ę ą ś ą

Nieadekwatno reakcji uczuciowych mo na zrozumie tylko w ca ym kontek cie interakcji z otoczeniem.ść ż ć ł ś Wiadomo, e uczucia i nastroje s ró ne, e s zmienne i nie zawsze odpowiadaj kolorytowi emocjonalnemuż ą ż ż ą ą otoczenia. Dlaczego, odczuwaj c niedopasowanie w asnych stanów uczuciowych, tak wyczuleni jeste my naą ł ś nieadekwatno cudzych reakcji emocjonalnych? Czy jest to tylko kwestia maskowania swych uczu i nastrojów?ść ć Wydaje si , e nie. Trudno by by o mówi o maskowaniu si u dzieci czy te u zwierz t, a zreszt na ogó maskowaneę ż ł ć ę ż ą ą ł uczucia odczuwa si z miejsca jako fa szywe. Z drugiej strony wyobra my sobie cz owieka, który jest tak poch oni tyę ł ź ł ł ę swymi my lami, e nie wie, co wokó niego si dzieje, lub cz owieka, który w marzeniu sennym porusza si tak, jak naś ż ł ę ł ę jawie; uczucia, które malowa yby si na twarzy takiego cz owieka i ca e jego zachowanie si nie pasowa oby doł ę ł ł ę ł otoczenia, nie by yby adekwatne i nie umieliby my ich sobie wyt umaczy . Cz owiek taki nie bierze udzia u wł ś ł ć ł ł interakcji uczuciowej z otoczeniem. Jest oderwany od rzeczywisto ci.ś

Nasze postawy uczuciowe s jakby wst pem, pierwszym zaanga owaniem si w tym, co wokó nas si dzieje.ą ę ż ę ł ę Po tym wst pie nast puje dalsze zaanga owanie. Jest to proces ustawicznej wymiany ze rodowiskiem. Nie mo na goę ę ż ś ż przeci ani zatrzyma . Uczucie, które "zastyg o" na twarzy, niezale nie od swej jako ci, czy to b dzie rado , czyąć ć ł ż ś ę ść rozpacz, czy l k itp., budzi w otoczeniu zdziwienie, a nawet groz . Cz owiek taki przez to samo, e wyskoczy z nurtuę ę ł ż ł interakcji z otoczeniem, staje si dziwny, dziwaczny czy troch komiczny. Koloryt uczuciowy jest wi c najbardzieję ę ę zasadnicz , "wewn trzn " cz ci interakcji z otoczeniem, zwi zan z ogóln postaw i z przygotowaniem doą ę ą ęś ą ą ą ą ą aktywno ci bardziej konkretnej i szczegó owej. Dlatego jest on zmienny i oscyluj cy, bo zmienny jest proces wymianyś ł ą ze rodowiskiem. Zale y on od rodowiska i samego ustroju. Dlatego wp ywaj na zarówno czynniki egzogenneś ż ś ł ą ń ( rodowiskowe), jak i endogenne (wewn trzustrojowe). Koloryt uczuciowy oderwany od otaczaj cej rzeczywisto ciś ą ą ś zostaje zawieszony w pró ni, staje si niezwyk y.ż ę ł

Mimo ró norodno ci form interakcji z otoczeniem istniej w niej ogólne prawid owo ci, zw aszcza gdyż ś ą ł ś ł zredukuje si j do zasadniczych postaw wobec otoczenia ("do" - "od"), a te w a nie postawy wi si subiektywnie zę ą ł ś ążą ę prze yciami uczuciowymi. Postawy te mo na prze ledzi nawet na najni szych szczeblach rozwoju filogenetycznego iż ż ś ć ż dlatego pewne zasadnicze prawid owo ci reakcji uczuciowych mo na obserwowa nie tylko u cz owieka, lecz tak e uł ś ż ć ł ż zwierz t, zw aszcza u ssaków, które filogenetycznie s nam najbli sze. Niezwyk o ich reakcji uczuciowych mo eą ł ą ż ł ść ż równie rzuca si w oczy, jak u cz owieka.ć ę ł

W ten sposób uczucia i nastroje, stanowi c cz prze y ludzkich, najbardziej subiektywn i najmnieją ęść ż ć ą komunikatywn , s jednocze nie ich cz ci najbardziej wspóln wszystkim ludziom, a nawet w ogólnym zarysieą ą ś ęś ą ą wiatu zwierz cemu, podlegaj prawid owo ciom, których przekroczenie natychmiast zwraca uwag otoczenia. Kolorytś ę ą ł ś ę

wi c uczuciowy, cho tak indywidualny, mie ci si w ogólnym kolorycie otaczaj cego wiata i podlega jego prawom.ę ć ś ę ą ś Niezwyk o ycia uczuciowego w schizofrenii, której uchwytnym dla otoczenia wyrazem jest jego nieadekwatno ił ść ż ść niewyt umaczalno , sprowadza aby si do zerwania z ni interakcji (bleulerowski autyzm). Jest to objaw autyzmuł ść ł ę ą najbardziej zasadniczy i najbardziej subtelny, bo zdarza si , e wiat chorego jest jeszcze wiatem rzeczywistym,ę ż ś ś tematycznie i strukturalnie zbli onym do wiata ludzi zdrowych psychicznie, ale pod wzgl dem kolorytu jest już ś ę ż "innym" wiatem wewn trznym, co wyra a si niezwyk o ci reakcji uczuciowych. Z punktu widzeniaś ę ż ę ł ś ą diagnostycznego niezwyk o ta jest objawem pozwalaj cym niejednokrotnie z miejsca postawi rozpoznanie. S to np.ł ść ą ć ą jaki dziwny wyraz twarzy, brak rezonansu mimicznego w trakcie rozmowy, zbyt uporczywe trwanie okre lonejś ś ekspresji emocjonalnej, np. mi o ci, nienawi ci, l ku itd. lub jej zbytnia zmienno , rozkojarzenie mimiczne wyra aj ceł ś ś ę ść ż ą si tym, e jednocze nie sprzeczne uczucia maluj si na twarzy i tym podobne cechy ekspresji uczuciowej, przedeę ż ś ą ę wszystkim mimicznej, ujmowane globalnie mianem nieadekwatno ci i niewyt umaczalno ci reakcji uczuciowych,ś ł ś nasuwaj cej cz sto podejrzenie schizofrenii, zanim dysponuje si jeszcze innymi danymi. Zdarza si nawet, eą ę ę ę ż pocz tkowo dane uzyskane od otoczenia i od chorego nie zgadzaj si z pierwszym wra eniem, a jednak dalszaą ą ę ż obserwacja potwierdza jego trafno .ść

By zrozumie odmienno kolorytu schizofrenicznego, najlepiej jest po czy oba wspomniane rytmy:ć ść łą ć czuwania i ycia uczuciowego w jeden. Normalnie oddzielamy je, i uczu , i nastrojów prze ywanych we nie czy wż ć ż ś marzeniach na jawie nie traktujemy na serio, mimo e mog by znacznie silniejsze od prze ywanych w rzeczywisto ci.ż ą ć ż ś Kontakt z rzeczywisto ci agodzi zazwyczaj uczucia i nastroje samotno ci, gdy rytm ich staje si bardziej spontanicznyś ą ł ś ę i niezale ny od bod ców zewn trznych. Oderwanie si od rzeczywisto ci zwi ksza swobod oscylacji uczuciowych,ż ź ę ę ś ę ę zarówno w dodatnim, jak ujemnym kierunku. By o tym si przekona , wystarczy uprzytomni sobie uczucia mi o ci,ę ć ć ł ś nienawi ci, szarej pustki itp., prze ywane w chwilach oderwania si od otoczenia i oceni , w jakim stopniu uczucia teś ż ę ć dochodz czasem do zenitu w marzeniach sennych.ą

Interakcja z otoczeniem, wywo uj c spi cia uczuciowe, stwarza wprawdzie materia do coraz to nowychł ą ę ł prze y uczuciowych, z drugiej jednak strony zmniejsza ich amplitud - uczucia niehamowane przez rzeczywistoż ć ę ść

88

zazwyczaj oscyluj mi dzy swymi pierwotnymi biologicznymi biegunami - punktami szczytowymi postawy "do" lubą ę "od". Wiadomo, e urzeczywistnienie naszych marze na jawie, a tym bardziej marze sennych, zmieni oby nasż ń ń ł niejednokrotnie nie tylko w bohaterów, szcz liwych kochanków, lecz te w samobójców i morderców. Podobnie jakęś ż ból wzrasta zazwyczaj w nocy, gdy nie przyg uszaj go inne bod ce, tak i wzrasta amplituda nastrojów i uczu , gdył ą ź ć interakcja z otoczeniem zostaje przerwana. Uczucie mi o ci, nienawi ci czy l ku zwykle roz adowuje si cz ciowoł ś ś ę ł ę ęś przynajmniej w bezpo rednim kontakcie z osob czy przedmiotem uczucie to wywo uj cym.ś ą ł ą

Niezwyk a nieraz si a uczu w schizofrenii - ekstatyczna mi o , nienawi do siebie lub otoczenia, l k, grozał ł ć ł ść ść ę itd. zniekszta caj ca rzeczywisto w urojeniowo-omamow struktur , jest w pewnej przynajmniej mierze nast pstwemł ą ść ą ę ę oderwania si od interakcji uczuciowej z otoczeniem i przej ciem na rytm emocjonalny bardziej endogenny, bli szyę ś ż marzeniu sennemu ni jasnej wiadomo ci. Z przestrzeni jasnej, chory na schizofreni wchodzi w przestrze ciemn . Wż ś ś ę ń ą niej ycie uczuciowe przybiera patologiczne wymiary. Ten mrok, wynikaj cy z zerwania kontaktu z otoczeniem,ż ą sprawia, e koloryt emocjonalny staje si tajemniczy, a nawet niesamowity.ż ę

Najcz stsze elementy kolorytu schizofrenicznegoęL kęUczuciem najcz ciej spotykanym w schizofrenii jest l k. Jego nasilenie przekracza niejednokrotnie graniceęś ę

ludzkiej wyobra ni. Zewn trznym jego objawem jest najcz ciej zahamowanie lub podniecenie katatoniczne, aź ę ęś wewn trz ustroju zachwianie równowagi wegetatywno-endokrynnej, które - co prawda rzadko - mo e by nawetą ż ć przyczyn zej cia miertelnego.ą ś ś

Ustalenie kolejno ci wydarze : czy najpierw rodzi si l k i on wywo uje zaburzenia wegetatywno-endokrynne,ś ń ę ę ł czy odwrotnie, jest, jak si zdaje, niemo liwe. Psychiatrzy nastawieni psychologicznie przyjmuj pierwsz mo liwo ,ę ż ą ą ż ść a nastawieni organicznie - drug . Problem ten znika, gdy odejdzie si od dualistycznej koncepcji natury ludzkiej.ą ę Podobne trudno ci napotyka si w ustaleniu kolejno ci w czasie poszczególnych sk adowych prze yś ę ś ł ż ć schizofrenicznych, mianowicie okre lenie, czy l k rodzi si samoistnie, czy jest wywo any destrukcj dotychczasowegoś ę ę ł ą wiata i chaotycznym tworzeniem si wiata psychotycznego, w którym potworne obrazy b d my li mog sameś ę ś ą ź ś ą

doprowadzi jak koszmar senny do paroksyzmów l ku. W tym wypadku nie chodzi ju o dzielenie na "dusz " i "cia o",ć ę ż ę ł ale samej "duszy" na poszczególne jej elementy.

Odró niaj c cztery rodzaje l ku*, zwrócono uwag , e l k typu dezintegracyjnego osi ga swój szczyt wż ą ę ę ż ę ą schizofrenii. W niej bowiem struktura wiata ulega rozbiciu. Wszystko staje si inne, nowe i nieznane - zarówno samś ę chory dla siebie, jak i jego otoczenie. Rozpatruj c uczucie l ku w aspekcie czasowym, nale y podkre li , eą ę ż ś ć ż dezintegracja go nie wyprzedza. Uczucie l ku narasta z ni równolegle (zjawisko b dnego ko a).ę ą łę ł

Proponuj c genetyczny podzia uczucia l ku na l k biologiczny, spo eczny, moralny i dezintegracyjny, mo naą ł ę ę ł ż bli ej okre li zasadniczy mechanizm jego powstawania, co nie zawsze oznacza, e sytuacja wyzwalaj ca: zagro enież ś ć ż ą ż biologiczne czy spo eczne, czy konflikt moralny, czy te rozbicie struktury metabolizmu informacyjnego, wyprzedzał ż uczucie l ku. L k mo e te powsta spontanicznie - np. w endogennym rytmie waha kolorytu emocjonalnego - ię ę ż ż ć ń wywo a poczucie zagro enia biologicznego, spo ecznego itd. w zale no ci od tego, jaki mechanizm l kowych reakcjił ć ż ł ż ś ę utrwali si w ci gu ycia osobniczego. Np. cz owiek, u którego jednym z osiowych prze y jest l k przed lud mi i ichł ę ą ż ł ż ć ę ź ocen - niezale nie od tego, sk d l k przychodzi - pod jego wp ywem czuje si spo ecznie zagro ony.ą ż ą ę ł ę ł ż

Mimo e l k schizofreniczny ma przede wszystkim charakter dezintegracyjny, nie da si jednak ustali , co jestż ę ę ć przyczyn , a co skutkiem, czy l k wywo uje dezintegracj , czy dezintegracja - l k. Prawa przyczynowo ci, do którychą ę ł ę ę ś ka dy cz owiek jest bardzo przyzwyczajony, tworz si w zwi zku z naszym dzia aniem na wiat otaczaj cy (postaważ ł ą ę ą ł ś ą "nad": "dzia am i obserwuj skutki swego dzia ania"). W dzia aniu ustala si sekwencja czasowa przyczyny i skutkuł ę ł ł ę (post hoc ergo propter hoc). W wypadku analizy ycia uczuciowego uporz dkowanie zjawisk pod wzgl dem ichż ą ę czasowej sekwencji nie oznacza wcale ich czno ci przyczynowej. To e jaka sytuacja wyzwoli a uczucie ku, w tymłą ś ż ś ł łę sensie, e je wyprzedzi a, nie jest równoznaczne z ich zwi zkiem przyczynowym. W schizofrenii mo na ba siż ł ą ż ć ę halucynowanych g osów czy obrazów i pozornie mog one wyprzedza uczucie l ku, mimo to nie musz by jegoł ą ć ę ą ć przyczyn . Przeciwnie, omamy mog si zrodzi pod wp ywem silnego l ku.ą ą ę ć ł ę

Próbuj c docieka etiologii stanów uczuciowych, odnosi si cz sto wra enie nienad ania. Jedno zjawiskoą ć ę ę ż ąż wywo uje drugie, nim jeszcze zd yli my si w nim zorientowa . Interpretacja etiologiczna powstaje najcz ciej exł ąż ś ę ć ęś post. Przyk adem dorobienia etiologii z ycia codziennego jest szukanie zalet lub wad osoby, która od razu wyda a sił ż ł ę nam sympatyczna lub antypatyczna.

Okre lenie l ku schizofrenicznego jako dezintegracyjnego nie oznacza, e jego tematyka ma zawsze charakterś ę ż rozbicia istniej cej struktury, e nast puje chaos, e wszystko jest inne ni dotychczas, e chorego otaczaj koszmary,ą ż ę ż ż ż ą niepodobne do dotychczasowej rzeczywisto ci, e sam wreszcie zmienia si w zupe nie inn istot . Prze ycia tego typuś ż ę ł ą ę ż - gwa townej zmiany dotychczasowego wiata - s wprawdzie cz ste w schizofrenii, zw aszcza w jej ostrym przebiegu,ł ś ą ę ł ale nie stanowi jedynego w tku tematycznego l ków schizofrenicznych.ą ą ę

* A. K pi ski: Uwagi o psychopatologii l ku: zasadnicze postawy uczuciowe. "Polski Tygodnik Lekarski, 1966, nr 10, str. 366-368. - A. K pi ski: Cztery rodzaje l ku.ę ń ę ę ń ę Tam e, 1966, nr 12, str. 443-445.ż

89

Równie cz sty jest l k typu spo ecznego i moralnego. Chory boi si ludzi, czuje si przez nich zagro ony, jestę ę ł ę ę ż ledzony, cigany, niszczony. L k spo eczny jest osiowym objawem uroje prze ladowczych. L k moralny jestś ś ę ł ń ś ę

najcz ciej spotykany w urojeniach typu pos anniczego, gdy chory ugina si pod brzemieniem swej misji (charisma) i zęś ł ę l kiem ocenia ka dy swój krok jako zgodny lub niezgodny z wielkim i jedynym celem ycia.ę ż ż

L k biologiczny wyst puje w postaci nag ych ataków paniki lub sta ego poczucia mierci zagra aj cej zę ę ł ł ś ż ą zewn trz, np. z powodu dzia ania urojonych wrogów, lub od wewn trz, z tajemniczo zmieniaj cego si cia a. Jawi sią ł ą ą ę ł ć ę mo e l k seksualny, który stanowi odmian l ku biologicznego, np. przybiera posta l ku przed kobietami, zw aszczaż ę ę ę ć ę ł przed rzeczywist lub potencjaln partnerk (urojenia trucia).ą ą ą

Pod wzgl dem tematycznym l k schizofreniczny ró nie si wi c przedstawia. W ka dym jednak przypadkuę ę ż ę ę ż doszuka si w nim mo na elementu rozbicia dotychczasowej struktury, czyli dezintegracji. L k przed lud mi jestć ę ż ę ź l kiem przed lud mi zmienionymi, innymi, ni byli dotychczas. L k przed w asnym sumieniem jest l kiem przedę ź ż ę ł ę sumieniem przekszta conym. L k biologiczny wi e si ze zmian poczucia w asnego cia a i z jego subiektywnł ę ąż ę ą ł ł ą metamorfoz itp. Istotna jest zmiana, tak niezwyk a, e czy si z uczuciem l ku.ą ł ż łą ę ę

"Strach ma wielkie oczy". Pod wp ywem l ku to, co nam zagra a, nabiera nieraz niezwyk ej wyrazisto ci,ł ę ż ł ś jakby o wietlone intensywnym snopem wiat a, a reszta jakby tonie w ciemno ci. To o wietlenie szczegó uś ś ł ś ś ł wyolbrzymia go na tle otaczaj cej ciemno ci. Przedmiot, o który uczucie l ku si zahacza i który staje si jegoą ś ę ę ę przyczyn , skupia na sobie ca interakcj z otoczeniem. Staje si jej punktem rodkowym. St d jego wyolbrzymienie.ą łą ę ę ś ą

Nie analizuj c dalej zawi ego zagadnienia przyczyny i skutku w yciu uczuciowym, nale y jeszcze razą ł ż ż przypomnie , e przedmiot uczucia nie zawsze jest przyczyn l ku. Znany jest stan nieokre lonego niepokoju (freeć ż ą ę ś floating anxiety*), który mo e jakby uczepi si jakiego przedmiotu w zasadzie oboj tnego, ale który odt d staje siż ć ę ś ę ą ę przyczyn niepokoju. W schizofrenii, w której uczucie l ku narasta do rozmiarów niespotykanych nigdy w yciuą ę ż codziennym, przedmiot, który zostaje cz sto zupe nie przypadkowo wybrany za przyczyn tego uczucia, staje si tymę ł ę ę bardziej niewspó mierny w porównaniu z si wyzwolonego przeze l ku. St d mi dzy innymi pochodzi dziwnoł łą ń ę ą ę ść reakcji uczuciowych w schizofrenii. Bodziec mo e by niewspó miernie nik y w stosunku do reakcji. Czyje spojrzenie,ż ć ł ł ś gest, s owo bez znaczenia, drobna niedyspozycja fizyczna itd. mog wyzwoli silne uczucie l ku. Te b ahe dlał ą ć ę ł otoczenia szczegó y narastaj pod wp ywem l ku do spraw zasadniczych, wokó których ze rodkowuj si uczucia ił ą ł ę ł ś ą ę my li chorego. Jest to w zasadzie zjawisko analogiczne do spotykanego u ka dego cz owieka, gdy znajdzie sobieś ż ł przedmiot dla wy adowania swego uczucia, tylko na skutek si y uczu w schizofrenii niewspó mierno mi dzył ł ć ł ść ę przedmiotem uczucia a samym uczuciem wyst puje znacznie jaskrawiej.ę

Uczucie l ku w schizofrenii ma ró ne nasilenia. U jednych chorych wyst puje niezwykle gwa townie; zwykleę ż ę ł czy si wówczas z ca kowitym przekszta ceniem rzeczywisto ci, która wype nia si potwornymi zjawami,łą ę ł ł ś ł ę

katastroficznymi obrazami rzeczywisto ci itp., ale te mo e l kowi tylko towarzyszy uczucie pustki - jakby ogromnejś ż ż ę ć otch ani poch aniaj cej chorego. U innych l k narasta stopniowo - od niepokoju oczekiwania na co nieuniknionego, coł ł ą ę ś ma nast pi , do uczucia bezpo redniego zagro enia, gdy "nieuniknione" jest ju bardzo blisko. Stopniowe narastanieą ć ś ż ż l ku jest charakterystyczne dla nastroju urojeniowego (Wahnstimmung).ę

Nasilenie l ku jest najwi ksze w pierwszej fazie schizofrenii (faza ow adni cia). Pó niej uczucie to zwykleę ę ł ę ź s abnie; chory przyzwyczaja si do zmiany siebie i otaczaj cego wiata.ł ę ą śSkrystalizowanie si urojeniowej struktury zmniejsza niepewno , a tym samym uczucie l ku. Jest to zagadnienie doę ść ę ść istotne z leczniczego punktu widzenia. W pó niejszych okresach choroby, gdy pojawia si ju podwójna orientacja,ź ę ż choremu czasem atwiej y w wiecie urojonym ni rzeczywistym, gdy w tym ostatnim czuje si mniej pewnie;ł ż ć ś ż ż ę rzeczywisto nieraz nasila jego l k. Nawet gdy w prze yciach schizofrenicznych dominuj inne uczucia ni l k, np.ść ę ż ą ż ę rado na skutek wyzwolenia si z dotychczasowych form ycia lub na skutek odkrycia swego pos annictwa czyść ę ż ł uczucia beznadziejnej pustki, nienawi ci, ekstatycznej idealnej mi o ci itp., to zawsze mo na si w nich doszukaś ł ś ż ę ć domieszki l ku. W uczuciach negatywnych, jak smutek, nienawi itp., nie jest to dziwne, gdy l k zwykle imę ść ż ę towarzyszy, natomiast w uczuciach pozytywnych: rado ci, mi o ci, l k, który pod nimi w schizofrenii si tai i któryś ł ś ę ę atwo wybucha, niszcz c walory uczu pozytywnych, stanowi jakby g ówn tonacj kolorytu schizofrenicznego.ł ą ć ł ą ę

Mo na by przypuszcza , e samo zerwanie kontaktu uczuciowego z konkretnym otoczeniem jest zwi zane zż ć ż ą uczuciem l ku. Przy tym, jak zwykle w sprawach uczuciowych, zale no jest kolista: przerwanie interakcji zę ż ść otoczeniem zwi ksza l k, a l k znów zwi ksza izolacj . Cz owiek odizolowany od otoczenia atwiej podlega uczuciomę ę ę ę ę ł ł l ku ni b d c razem z innymi. Z drugiej strony l k przed otoczeniem wzmaga ch ucieczki od niego.ę ż ę ą ę ęćL k w schizofrenii czy si z jej osiowymi objawami, tj. z autyzmem i rozszczepieniem.ę łą ę

Inne uczucia negatywnePozosta e uczucia, które chaotycznie i burzliwie kszta tuj si w schizofrenii, naj atwiej jest podzieli na jasneł ł ą ę ł ć

i ciemne. Z tym zastrze eniem, e nawet przy jasnym kolorycie dyskretny nieraz, ale g boko przenikaj cy cie l kuż ż łę ą ń ę nadaje wiatu schizofrenicznemu niezwyk o ci i grozy.ś ł śZ uczu negatywnych (koloryt "ciemny") poza l kiem nale y wymieni smutek i nienawi .ć ę ż ć ść

* Spo ród bardzo licznych pozycji mo na wskaza na prac : R. R. Grinker, M. Sabshin, D. A. Hamburg, F. A. Board, H. Basowitz, S. J. Korchin, H. Persky, J. A.ś ż ć ę Chevalier: The use of an anxietyproducing interview and its meaning to the subject. "Archives of Neurology and Psychiatry", 1957, nr 77, str. 406-419.

90

SmutekSmutek schizofreniczny jest inny ni smutek cyklofreniczny. Trudno ró nic t odda dok adnie w s ownymż ż ę ę ć ł ł

opisie, ale jest ona wyczuwalna i pozwala zwykle z atwo ci odró ni depresj endogenn od schizofrenicznej.ł ś ą ż ć ę ąW depresji chory jakby zapada si w ciemno ci. Jak w czelu ci oddziela go od wiata czarna ciana. Czarnaę ś ś ś ś

jest przesz o , tera niejszo i przysz o . Chory, patrz c na ludzi pracuj cych, bawi cych si i miej cych, mał ść ź ść ł ść ą ą ą ę ś ą uczucie, jakby patrza na nich z g bi studni; gdzie wysoko jest s oneczny dzie , który go tylko dra ni kontrastem zł łę ś ł ń ż beznadziejno ci jego egzystencji.ś ą

W schizofrenii smutek czy si z pustk . Nie jest to smutek czarnej czelu ci, lecz spalonego stepu, wymar egołą ę ą ś ł miasta, pozbawionej ycia planety. W pustce tej mo e nic si nie dzia , jak w schizofrenii prostej, lub mo e onaż ż ę ć ż zape ni si mniej lub wi cej fantastycznymi postaciami i scenami, jak w schizofrenii urojeniowej, mog w niejł ć ę ę ą wyst powa wybuchy l ku, gniewu, ekstazy, jak prawdopodobnie w fazie katatonicznej, niemniej pozostaje ona zawszeę ć ę pust przestrzeni . wiat rzeczywisty z jego rado ciami, smutkami i gr ró norodnych kolorów zwi zanych z realną ą Ś ś ą ż ą ą sytuacj uczuciow jest jakby poza horyzontem tej pustej przestrzeni. Chory nie mo e ju go uchwyci , jest od niegoą ą ż ż ć zbyt daleko.

Zerwanie kontaktu z rzeczywisto ci wyst puje te w g bokiej depresji. Autyzm depresyjny jest jednakś ą ę ż łę wynikiem pogr enia si w smutku; g boko jest w nim istotnym wymiarem. Natomiast autyzm schizofreniczny iąż ę łę ść smutek z nim zwi zany wynika z samego rozmiaru przestrzeni pustej, oddzielaj cej od ycia, które okre lamy jakoą ą ż ś normalne. Nie g boko , ale rozleg o jest tu decyduj ca.łę ść ł ść ą

Ró nica mi dzy smutkiem schizofrenicznym a cyklofrenicznym, któr tu okre lono za pomoc porównania doż ę ą ś ą pustej przestrzeni i g bokiej czelu ci, przejawia si w ekspresji obu rodzajów smutku, a tak e w odmienno ciłę ś ę ż ś reagowania na sposoby podej cia psychoterapeutycznego. Mimika, gestykulacja, postawa cia a, ruchy, ekspresja s ownaś ł ł w smutku cyklofrenicznym s zacie nione do dominuj cego nastroju; mo na z nich tylko odczytywa jego g boko .ą ś ą ż ć łę ść Natomiast w smutku schizofrenicznym s one jakby rozlane na szerokiej powierzchni - prócz smutku wyra aj inne,ą ż ą nieraz sprzeczne uczucia.

Podej cie do chorego w depresji endogennej wymaga zag bienia si w jego smutku. Nie mo na chorego naś łę ę ż si "ci gn w gór ", do zabawy, rozrywki itp. Weso e twarze dra ni go, lepiej czuje si on w ród smutnych.łę ą ąć ę ł ż ą ę ś Natomiast w depresji schizofrenicznej trzeba choremu stwarza jak najwi ksze mo liwo ci kontaktów z otoczeniem.ć ę ż ś Dlatego metoda "otwartych drzwi" w psychiatrii ma szczególnie w schizofrenii du e znaczenie. Zostawienie choremuż maksimum swobody i u atwienie mu kontaktów z innymi lud mi mo e zmniejszy dystans dziel cy go od wiatał ź ż ć ą ś zewn trznego, a tym samym zmniejszy jego depresj . Smutek schizofreniczny ma ró ne odcienie: nienawi ci do siebieę ć ę ż ś i ca ego wiata, braku ch ci i si do ycia, pustki pierwotnej lub wtórnej, tj. trwaj cej od pocz tku choroby lub powsta ejł ś ę ł ż ą ą ł po jej ostrej fazie.

W ka dym wypadku chory wymaga troch innego podej cia; np. drobne sukcesy mog zmniejszy niech doż ę ś ą ć ęć samego siebie, a yczliwo - niech do otoczenia. Wysi ek w pracy mo e przywróci si y i ch do ycia, pobudzenież ść ęć ł ż ć ł ęć ż zainteresowa , np. artystycznych, mo e zmniejszy uczucie pustki. Zwrotnym momentem jest zawsze nawi zanień ż ć ą kontaktu uczuciowego z otoczeniem.

NienawiśćNienawi schizofreniczna mo e by albo skoncentrowana i np. dotyczy wybranych osób lub sytuacji, albość ż ć ć

rozlana, tj. obejmowa ca y wiat.ć ł śW pierwszym wypadku jest ona najcz ciej wynikiem normalnej oscylacji uczucia mi dzy przeciwnymięś ę

biegunami mi o ci i nienawi ci, której amplituda w schizofrenii nies ychanie wzrasta albo te wi e si z postawł ś ś ł ż ąż ę ą l kow . Sytuacja prawdziwa, czy urojona, wywo uj ca l k, budzi te nienawi .ę ą ł ą ę ż ść

W drugim wypadku wiat zewn trzny, który niejednokrotnie przez ca e ycie chorego by dla niego przykry,ś ę ł ż ł staje si nienawistny i zas uguje tylko na zniszczenie. W my l zasady o dwukierunkowo ci uczu nienawi doę ł ś ś ć ść otoczenia czy si z nienawi ci do siebie. Nienawi ta nabiera w schizofrenii cz sto szczególnej si y, doprowadzaj cłą ę ś ą ść ę ł ą chorego do okrutnych aktów agresji w stosunku do samego siebie i do samobójstwa.

Uczucia pozytywneRadośćRado schizofreniczna rzadko dotyczy konkretnych spraw yciowych: sukcesów, zaspokajania potrzebść ż

biologicznych itp. Jest ona zwykle rado ci abstrakcyjn , nie zwi zan z konkretami ycia, z aktywno ci , zś ą ą ą ą ż ś ą przyjemno ciami, zabaw . Nie jest to rado zwyk ego codziennego ycia, lecz rado niezwyk a, "nieziemska".ś ą ść ł ż ść ł

Najcz ciej spotyka si trzy typy rado ci schizofrenicznej: wyzwolenie, ol nienie i po wi cenie.ęś ę ś ś ś ęRado z wyzwolenia jest wywo ana przez poczucie wolno ci i zrzucenie dotychczasowej maski, wi zów spo ecznych,ść ł ś ę ł zwi zków uczuciowych, nieraz fa szywych i przykrych. Jest w niej lekko oderwania si od rzeczywisto ci. Pewneą ł ść ę ś cechy tego typu rado ci spotyka si w hebefrenii. Rado z ol nienia wynika z ujrzenia nowego porz dku rzeczy; jest wś ę ść ś ą niej zachwycenie si nowym wiatem i nowym sob . Rado z po wi cenia wi e si z odczuciem pos annictwa, wę ś ą ść ś ę ąż ę ł którym odnajduje si cel i sens ycia.ę ż

Podobnie jak smutek, tak i rado schizofreniczna ró ni si zasadniczo od cyklofrenicznej. Nie jest tość ż ę

91

maniakalna aktywno , pogr enie si w wirze ycia, który samemu si wytwarza, aden to wielki karnawa , aleść ąż ę ż ę ż ł zachwycenie si wiatem, który w nowej postaci si objawia. Rado cyklofreniczna jest "ziemska", a schizofrenicznaę ś ę ść "nieziemska".

Mi oł śćMi o schizofreniczna jest mi o ci absolutu - idealnej kobiety, Boga, ludzko ci, idei.ł ść ł ś ą ś

W ka dym uczuciu istnieje urojeniowe zniekszta cenie rzeczywisto ci, polegaj ce na tym, e przedmiot uczuciaż ł ś ą ż bardziej odpowiada obrazowi wytworzonemu przez samo uczucie ni rzeczywisto ci. Mo e dlatego, e chory naż ś ż ż schizofreni jest w swym yciu cz sto pozbawiony mi o ci ("schizofrenogenna" matka, pustka uczuciowa wę ż ę ł ś dzieci stwie, trudno ci w nawi zaniu kontaktów zabawowych, a pó niej erotycznych, nie mia o itd.); potrzebań ś ą ź ś ł ść mi o ci jest u niego tym wi ksza, im wi ksze s trudno ci w jej znalezieniu. Podobnie jak rado , tak i mi o staje sił ś ę ę ą ś ść ł ść ę "nieziemska", czysta, idealna. W odczuciu chorego wszelki kontakt z rzeczywisto ci j bruka. Z czenie seksualne,ś ą ą łą zamiast by jej spe nieniem, staje si jej zniszczeniem; im dalej oscyluje ona od rzeczywisto ci, tym pe niej rozkwita.ć ł ę ś ł W poszukiwaniu mi o ci kontakt z rzeczywisto ci nabiera znaku ujemnego, a oderwanie od rzeczywisto ci - znakuł ś ś ą ś dodatniego. Pierwszy j niszczy, a drugi wzmacnia.ąPatrz c pod tym k tem na schizofreni , mo na by j uzna za wielkie spe nienie mi o ci, której chory by w ci guą ą ę ż ą ć ł ł ś ł ą swego ycia pozbawiony, a która ods ania mu si w chorobie, w wiecie rzeczywistym dla niego, cho nierealnym dlaż ł ę ś ć otoczenia. W tym ods oni ciu nabiera ona niezwyk ej si y, której w yciu normalnym dozna nie mo na, gdy si ał ę ł ł ż ć ż ż ł uczucia s abnie, zderzaj c si z rzeczywisto ci .ł ą ę ś ą

Mi o w schizofrenii idzie w parze z autyzmem. Kontakt z rzeczywisto ci jest tylko ród em cierpienia, ał ść ś ą ź ł spe nienie mi o ci da mo e tylko wiat nierzeczywisty, który pod samym tylko wp ywem uczucia przemienia si wł ł ś ć ż ś ł ę rzeczywisty (rzeczywisto psychotyczna). Sukces terapeutyczny w schizofrenii zale y w du ej mierze od tego, czy udaść ż ż si choremu znale w otaczaj cej rzeczywisto ci przedmiot mi o ci. Mo e to sta si punktem zwrotnym w jegoę źć ą ś ł ś ż ć ę stosunku do rzeczywisto ci; zacznie go ona przyci ga zamiast odpycha .ś ą ć ć

Ambiwalencja i dwukierunkowo uczuść ćAmbiwalencja a si a uczuł ćOscylowanie uczu mi dzy pozytywnym a negatywnym biegunem w stosunku do tego samego przedmiotuć ę

(ambiwalencja) i ywienie takich samych uczu do siebie, jakie si ma w stosunku do przedmiotu - dwukierunkowo -ż ć ę ść nale y uzna za objawy normalnie wyst puj ce. Stopie oscylacji uczuciowej - "kocham i nienawidz " - zale y od typuż ć ę ą ń ę ż osobowo ci; jest np. wi kszy u schizotymików ni u cyklotymików; zale y tak e od si y samego uczucia - amplitudaś ę ż ż ż ł oscylacji wzrasta, gdy uczucia staj si silniejsze. U jednych uczucia zaczynaj oscylowa ju przy s abym ichą ę ą ć ż ł nasileniu, np. u histeryków lub nieraz u psychasteników, nie zawsze u schizotymików. U innych oscylacje wyst puję ą dopiero przy bardzo silnych uczuciach, np. u cyklotymików czy epileptoidów. Amplituda oscylacji jest ma a uł cyklotymików, a du a u schizotymików. Oscylowanie uczu wi e si z zasadnicz cech kolorytu wiataż ć ąż ę ą ą ś schizofrenicznego, mianowicie z jego zmienno ci .ś ą

Dwukierunkowo a jedno wiata zewn trznego i wewn trznegość ść ś ę ęNatomiast dwukierunkowo wskazuje na jedno wiata w asnego i otaczaj cego. Jest ona jakbyść ść ś ł ą

pozosta o ci wczesnego okresu ycia, w którym jeszcze nie wytworzy a si granica mi dzy "mn " a wiatemł ś ą ż ł ę ę ą ś zewn trznym. Fakt, e wektor uczuciowy prócz strza ki zasadniczej skierowanej do przedmiotu uczucia, ma strza kę ż ł ł ę dodatkow , o tym samym znaku, skierowan do podmiotu, czyli e kochaj c kogo , kocha si te siebie, a nienawidz cą ą ż ą ś ę ż ą kogo - nienawidzi si te siebie - przemawia za tym, e w zwi zkach uczuciowych przedmiot od podmiotu nie jestś ę ż ż ą ca kowicie oddzielony. Granica mi dzy nimi jest bardzo wyra na w innych formach aktywno ci, w których podmiotł ę ź ś ostro przeciwstawia si przedmiotowi. Pierwotno ycia uczuciowego w sensie filogenetycznym i ontogenetycznymę ść ż mia aby swój wyraz w zachowaniu stanu zbli onego do wczesnego okresu rozwoju, gdy dopiero tworzy si granicał ż ę mi dzy wiatem w asnym a otaczaj cym.ę ś ł ą

Autyzm a ambiwalencjaW schizofrenii oba objawy nabieraj szczególnej ostro ci. Przez niektórych autorów (Manfred Bleuler)ą ś

ambiwalencja jest traktowana jako objaw osiowy tej choroby. Stanowisko mo e nie ca kiem s uszne, gdyż ł ł ż ambiwalencja jest jednym z elementów rozszczepienia. Nie ma wi c powodu uwa a jej za oddzielny objaw osiowy.ę ż ć

wiadczy to jednak o jej cz sto ci i wyrazisto ci w schizofrenii. "Kocham i nienawidz " jest jednym z najcz stszychŚ ę ś ś ę ę prze y schizofrenicznych. Utrudnia to, a cz sto uniemo liwia choremu zwi zki uczuciowe z otoczeniem.ż ć ę ż ą Gdziekolwiek uczuciowo si on zaanga uje, uczucia jego zaczynaj oscylowa . Oscylacja ich staje si tak m cz ca, eę ż ą ć ę ę ą ż w ko cu wycofuje si on z kontaktu uczuciowego z otoczeniem. Wi ksz stabilizacj znajduje on w zwi zkachń ę ę ą ę ą uczuciowych nierealnych.

Stabilizacja uczu dzi ki zniekszta ceniu obrazu rzeczywisto cić ę ł śZjawisko stabilizacji uczu pod wp ywem tworzenia si struktur nierealnych nie nale y do rzadko ci. Uć ł ę ż ś

92

ka dego cz owieka wielka mi o czy wielka nienawi nie wi e si z rzeczywistym przedmiotem, ale zż ł ł ść ść ąż ę przekszta conym lub nawet ca kowicie stworzonym pod wp ywem tego uczucia. W tym sensie ka de silne uczucie jestł ł ł ż ż po trosze ob dem, przekszta ca bowiem obraz rzeczywisto ci i pod wp ywem tego przekszta cenia si utrwala.łę ł ś ł ł ę

W wypadku s abszych uczu nie ma potrzeby stwarzania fikcyjnego obrazu, gdy stwierdzenie ujemnych cechł ć ż w przedmiocie pozytywnych uczu czy cech dodatnich w przedmiocie uczu negatywnych, wywo uje tylko drobneć ć ł oscylacje, wyra aj ce si w tpliwo ciami typu: "on znów nie jest taki dobry, pi kny", lub, odwrotnie, "z y", "straszny",ż ą ę ą ś ę ł które je li si powtarzaj , mog zmienia nastawienie uczuciowe z pozytywnego na negatywne, lub odwrotnie, co przyś ę ą ą ć s abych uczuciach nie jest trudne. Tam natomiast, gdzie uczucie jest bardzo silne, zmiana taka staje si trudna, ał ę niekiedy wr cz niemo liwa.ę ż

Istnieje pewna proporcjonalno uczu - uczucie o znaku przeciwnym do pierwotnego ma si do niegość ć łę zbli on . Tote gdy przedmiot naszego uczucia nagle obudzi w nas sprzeczne uczucie, staje si ono tak silne, jakż ą ż ę pierwotne. Wielka mi o zmienia si w wielk nienawi i odwrotnie. To, co budzi silny l k, ma jednocze nie sił ść ę ą ść ę ś łę niezwyk ego przyci gania.ł ą

Przed bolesn zmian znaku wektora uczuciowego bronimy si zafa szowaniem rzeczywisto ci. Przedmiotą ą ę ł ś silnego uczucia nabiera cech stworzonych przez nasze uczucia, cechy przeciwne, które mog yby zmieni nastawienieł ć uczuciowe, s pomniejszone lub niedostrzegane.ą

Stabilizacj uczuciow osi ga si wi c przez os abienie uczu lub przez zafa szowanie obrazu rzeczywisto ci.ę ą ą ę ę ł ć ł ś Stabilizacja taka jest konieczna z punktu widzenia ekonomii wysi ku w stosunkach mi dzy lud mi. Nie mo na poruszał ę ź ż ć si w przestrzeni emocjonalnie niepewnej, nie widz c, czy dana osoba, z któr stale si stykamy, b dzie wyzwala l k,ę ą ą ę ę ć ę nienawi , czy mi o . W ogniu silnego uczucia jak gdyby przekszta ca si obraz osoby, z któr si jest emocjonalnieść ł ść ł ę ą ę zwi zanym. Obraz ten jest pi kny w doznawaniu uczu pozytywnych, a odpychaj cy - w negatywnych; w obuą ę ć ą wypadkach tym mniej prawdziwy, im uczucie silniejsze.

Sullivan* s usznie podkre la, e dziecko, stykaj c si ze z ym traktowaniem przez rodziców, atwiej przyjmujeł ś ż ą ę ł ł koncepcj , e samo jest z e (bad me), ni e oni s li. Gdyby rodzice w jego oczach stali si li, run oby najsilniejsze ię ż ł ż ż ą ź ę ź ęł najwcze niejsze uczucie (postawa "do") i zbudowany na nim porz dek otaczaj cego wiata. Wiadomo, jak ci ki bywaś ą ą ś ęż dla starszych ju dzieci kryzys ich uczu do rodziców, gdy wyidealizowany obraz rodziców ulega przewarto ciowaniu,ż ć ś kryzys w pewnej mierze konieczny dla wyrwania si z kr gu rodzinnego. W zwi zkach erotycznych idealizowanieę ę ą obrazu przedmiotu mi o ci, po którym przychodzi nierzadko jego diametralnie przeciwna ocena, gdy uczucie wyga nieł ś ś lub zmieni swój znak, jest spraw tak powszechn , e ju banaln .ą ą ż ż ą

Podobnie sprawa si przedstawia, gdy obiektem uczu s przedmioty, zwierz ta, idea y, grupy spo eczne itp.ę ć ą ę ł ł Obraz ich odbiega od rzeczywisto ci tym bardziej, im silniejsze s uczucia. Dzi ki temu yje si w wiecie w istocieś ą ę ż ę ś nieprawdziwym, ale stabilnym, w którym nie jest si nara onym na to, e to, co niedawno budzi o mi o , wywo uje l kę ż ż ł ł ść ł ę czy nienawi lub odwrotnie.ść

Stereotypy uczucioweDo stabilizacji ycia uczuciowego, które przeciwstawia si jego naturalnej zmienno ci, przyczynia siż ę ś ę

wytwarzanie si ju we wczesnym okresie ycia stereotypów uczuciowych, tj. zasadniczego schematu powi zaę ż ż ą ń uczuciowych ze wiatem otaczaj cym. W dalszych kolejach ycia nowe osoby, przedmioty, sytuacje zajmowa ybyś ą ż ł tylko okre lone miejsce w tym schemacie. W ten sposób postawa uczuciowa dziecka w stosunku do matki, ojca,ś rodze stwa, wa nych osób i sytuacji powiela aby si wielokrotnie na stosunku do innych ju osób, które zaj y miejsceń ż ł ę ż ęł wa nych postaci i sytuacji dzieci stwa. Dzi ki temu ma si jakby gotow struktur uczuciow otaczaj cej przestrzeni;ż ń ę ę ą ę ą ą zmieniaj si w niej osoby i sytuacje zajmuj ce punkty w z owe, ale stosunek uczuciowy jest ju z góry ustalony.ą ę ą ę ł ż

Przyj cie takiej czy innej postawy uczuciowej wobec otoczenia wymaga natychmiastowej decyzji; momentę wahania, czy zbli y si , czy ucieka , musi by bardzo krótki. W przeciwnym bowiem wypadku zamiast dzia ania iż ć ę ć ć ł takiej czy innej formy interakcji z otoczeniem by oby tylko wahanie - oscylacja postaw uczuciowych mi dzył ę przeciwnymi biegunami. Stereotyp uczuciowy u atwia przyj cie z miejsca okre lonej postawy na zasadzie identyfikacjił ę ś aktualnych postaci i sytuacji otoczenia z zasz ymi ju dawniej.ł ż

Dzi ki temu nie ma si nigdy do czynienia z pust przestrzeni . Wype nia si ona od razu gotow strukturę ę ą ą ł ę ą ą emocjonaln . W stosunku do nowych elementów otoczenia odtwarza si stare wzory uczuciowe, co wprawdzieą ę zafa szowuje ich obraz, bo pod wp ywem dawnych uczu widzi si je w zniekszta cony sposób, ale za to zwi kszał ł ć ę ł ę pewno poruszania si w nowej przestrzeni. Wyst powanie ambiwalencji wskazuje na niedostateczno utrwalonej wść ę ę ść dzieci stwie struktury uczuciowej. Zdarza si to, gdy wyzwolone now sytuacj uczucia s zbyt silne i nie mieszcz siń ę ą ą ą ą ę w dotychczasowych wzorach lub gdy wzorzec jest nieuda y.ł

We wspó czesnej psychopatologii schizofrenii wiele uwagi po wi ca si wczesnemu dzieci stwu, szukaj c wł ś ę ę ń ą tym okresie zawi zków przysz ej choroby. Pustka uczuciowa, jaka wokó dziecka tworzy si na skutek patologiczneją ł ł ę atmosfery uczuciowej rodziny (dziecko niechciane, matka pokrywaj ca swój brak uczu macierzy skich przesadną ć ń ą troskliwo ci , tendencj do dominowania, lub objawiaj ca go swoj niepewno ci , oboj tno ci lub wr cz wrogo ci ;ś ą ą ą ą ś ą ę ś ą ę ś ą ojciec wrogi, despotyczny lub jak w wypadku ma e stwa odwróconego s aby, uleg y, spe niaj cy rol matki;łż ń ł ł ł ą ę oderwanie dziecka w pierwszym roku ycia na kilka miesi cy spod opieki matki itd.) uniemo liwia wytworzenie siż ę ż ę* H. S. Sullivan: Conceptions of modern psychiatry. W. W. Norton and Co., New York 1953. - Tego autora: The interpersonal theory of psychiatry W. W. Norton andż Co., New York 1953.

93

ostatecznie silnego stereotypu uczuciowego. Dziecko takie wyrasta na cz owieka uczuciowo niepewnego, który wł nowych sytuacjach nie ma wzoru, na jakim móg by si oprze ; decyzja uczuciowa przychodzi u niego z opó nieniemł ę ć ź po krótszych lub d u szych oscylacjach.ł ż

Autorzy zorientowani organicznie szukaj przyczyny schizofrenicznych zaburze ycia uczuciowego wą ń ż wadliwej budowie w chomózgowia i mi dzymózgowia, a wi c tych struktur anatomicznych, od których ycieę ę ę ż uczuciowe zale y w du ym stopniu, lub w wadliwym przebiegu procesów biochemicznych na nie wp ywaj cych.ż ż ł ą

Decyzja uczuciowaNiezdolno uczuciowej decyzji (przyj cia postawy "do" lub "od") jest zewn trznie naj atwiej rozpoznawalnaść ę ę ł

w mimice i w gestykulacji (ambimimia, ambigestia). Na twarzy chorego mog przejawia si w bardzo krótkichą ć ę odst pach czasu lub nawet jednocze nie dwa sprzeczne uczucia: mi o ci i nienawi ci, rado ci i smutku itp. Czasem graę ś ł ś ś ś mimiczna twarzy staje si tak "rozkojarzona", e trudno opisa , jakie uczucia wyra a. To samo dotyczy gestów;ę ż ć ż wyra aj one przeciwstawne uczucia i tendencje. Chory przyja nie wyci ga r k do powitania i w tej samej chwiliż ą ź ą ę ę trwo liwie j cofa; kogo bliskiego z rado ci ciska i nagle w obj ciu tym sztywnieje, a t sam osob odpycha; chceż ą ś ś ą ś ę ę ą ę wyj , ale nadal siedzi itp.śćW wypadku sprzecznych aktów woli lub my li mówimy o ambitendencji lub ambisentencji*.ś

Ekspresja uczuciowa - z wyj tkiem narzuconej sobie maski - nie jest zale na od woli; rozgrywa sią ż ę automatycznie poza udzia em naszej wiadomo ci; nie wiemy nawet, jaki mamy wyraz twarzy, chyba e si go sobieł ś ś ż łą narzucimy; mo na wi c t wyrazisto uczu traktowa jako form ruchu bardziej pierwotn , nieanga uj c ca o ciowoż ę ę ść ć ć ę ą ż ą ą ł ś o rodkowego uk adu nerwowego. "Decyzja" emocjonalna, tj. przyj cie okre lonej postawy uczuciowej, nie jestś ł ę ś rozstrzygni ciem w sensie wiadomego wyboru wobec danej alternatywy. Jest wyborem, ale automatycznym, bezę ś udzia u naszej wiadomo ci, analogicznym do tego, jaki dokonuje si w czynno ciach zautomatyzowanych lubł ś ś ę ś autonomicznych (wegetatywnych). Uwa aj c uczucie za subiektywn kompensat zasadniczego ruchu w otaczaj cejż ą ą ę ą przestrzeni ("do" i "od"), a nastrój - za subiektywny wyraz ogólnej dynamiki yciowej, czyli gotowo ci do dzia ania,ż ś ł musimy przyj pierwotno ekspresji uczuciowej. Traktowa j trzeba jako t o, na którym rozgrywaj si ju bardziejąć ść ć ą ł ą ę ż skomplikowane formy aktywno ci, bardziej ca o ciowo anga uj ce uk ad nerwowy, a tym samym prze ywane jakoś ł ś ż ą ł ż wiadomy akt wyboru.ś

Zagadnienie wyboru mi dzy przeciwstawnymi tendencjami tkwi, jak si zdaje, w naturze ka dego ywegoę ę ż ż organizmu. W najprostszym schemacie by by to wybór mi dzy akceptacj a odrzuceniem wiata otaczaj cego,ł ę ą ś ą wej ciem lub wycofaniem si z procesu wymiany energetyczno-informacyjnej ze wiatem otaczaj cym. Wś ę ś ą poszczególnej komórce wyra a by si on zwi kszeniem lub zmniejszeniem przepuszczalno ci b ony komórkowej. Wż ł ę ę ś ł komórce nerwowej od tej "decyzji" zale y powstanie impulsu nerwowego. Proces wymiany ze rodowiskiem przybieraż ś najrozmaitsze formy i poza wyborem zasadniczej postawy ("do" lub "od") powstaje konieczno wyboru pomi dzyść ę poszczególnymi postaciami zachowania si , tj. tzw. strukturami czynno ciowymi.ę ś

Zagadnienie wiadomego wyboru, tj. aktu woli, jest mo liwe do oceny tylko u cz owieka, gdy tylko onś ż ł ż dysponuje mo liwo ciami introspekcji i komunikowania si .ż ś ęObserwuj c u zwierz t pewne formy zachowania si , przypominaj ce ludzkie wahanie si przed podj ciem decyzji, aą ą ę ą ę ę po jej podj ciu widz c uparte trzymanie si jednego rodzaju aktywno ci, nawet wbrew przeszkodom, mo na by przyję ą ę ś ż ąć istnienie - przynajmniej u zwierz t wy szych - w pewnym stopniu prze y podobnych do ludzkiego aktu woli.ą ż ż ć Oczywi cie mo na te przyj , e u zwierz t wybór mi dzy alternatywnymi formami zachowania dokonuje siś ż ż ąć ż ą ę ę automatycznie. Zreszt u cz owieka tak e wiele z wa nych decyzji (jak np. wybór zasadniczej postawy uczuciowej)ą ł ż ż dokonuje si poza wiadomo ci . Nie wiadome decyzje mo na podzieli na te, które by y nie wiadome od pocz tku, ię ś ś ą ś ż ć ł ś ą na te, które sta y si nie wiadome na skutek ich cz stego podejmowania.ł ę ś ę

Decyzje nie wiadomeśDo nich nale te formy aktywno ci, od których w sposób bezwzgl dny zale y zachowanie dwóchżą ś ę ż

podstawowych praw biologicznych: zachowania w asnego ycia i ycia gatunku. Cz owiek mo e wprawdzie wstrzymał ż ż ł ż ć swój oddech, przesta pi i je , y w abstynencji seksualnej, mo e w ko cu sam odebra sobie ycie, tzn. swojć ć ść ż ć ż ń ć ż ą wiadom decyzj przeciwstawi si prawu zachowania ycia w asnego i gatunku, niemniej jednak, gdy decyzji takiejś ą ą ć ę ż ł

nie podj , czynno ci te dokonuj si autonomicznie. Bez udzia u jego woli zapada decyzja, czy oddech ma byął ś ą ę ł ć szybszy, czy wolniejszy, p ytszy, czy g bszy, czy trawi pokarm, czy go odrzuci itp. Bez udzia u woli wyst pujł łę ć ć ł ę ą owulacje i polucje. Im potrzeba pilniejsza, tym ingerencja wiadomej decyzji mniejsza. Nie mo na pope niś ż ł ć samobójstwa przez wstrzymanie oddechu, ale mo na ju dokona go, wstrzymuj c si od przyjmowania p ynów iż ż ć ą ę ł pokarmów. Potrzeba tlenu jest pilniejsza ni potrzeba pokarmu lub p ynu.ż ł

Czynniki o charakterze spo ecznym w mniejszym stopniu wp ywaj na sposób oddychania (cho i tu pewneł ł ą ć wp ywy istniej , np. nie wypada oddycha g o no przez usta), a ju wyra nie wp ywaj na sposób od ywiania si ,ł ą ć ł ś ż ź ł ą ż ę jeszcze wyra niej - na ycie seksualne.ź ż

* K. Spett: Objawy z grupy ambiwalencji. "Przegl d Lekarski", 1949, nr 6, str. 195-200.ą

94

W wiadomym akcie wyboru ostatecznie zwyci a zwykle struktura czynno ciowa odpowiadaj ca dwomś ęż ś ą zasadniczym prawom biologicznym; wolno woli tam, gdzie s one naprawd zaanga owane, przedstawia si dość ą ę ż ę ść problematycznie. Decyzje wiadome s wówczas zdeterminowane wcze niejszymi od nich decyzjami nie wiadomymi.ś ą ś ś

Druga grupa decyzji nie wiadomych - to te, które na skutek powtarzania uleg y automatyzacji. Automatyzacjaś ł jest przyk adem ekonomii pracy uk adu nerwowego. Aktywno , która pocz tkowo anga owa a ca y uk ad nerwowy, wł ł ść ą ż ł ł ł miar powtarzania anga uje coraz mniejsz jego cz , a w ko cu znika z pola wiadomo ci. Ucz c si np. pisa naę ż ą ęść ż ń ś ś ą ę ć maszynie, zastanawiamy si nad ka dym ruchem, nim podejmiemy decyzj , w który klawisz uderzy ; w miarę ż ę ć ę zdobywania wprawy w pisaniu na maszynie lub, jak zecer na linotypie, dowodzimy, e chwile wahania s coraz krótszeż ą i rzadsze, i w ko cu redukuj si do inicjalnej decyzji: pisa lub nie pisa ; reszta aktywno ci i zwi zanych z niń ą ę ć ć ś ą ą wyborów mi dzy t czy inn struktur czynno ci percepcyjno-ruchowej dokonuje si poza sfer naszej wiadomo ci.ę ą ą ą ś ę ą ś ś

Dzi ki automatyzacji zwi ksza si poczucie w adzy nad nasz aktywno ci ; wystarczy rozkaz: id , pisz ,ę ę ę ł ą ś ą ę ę ta cz , a czynno zostaje wykonana bez zarzutu. Ekonomia pracy uk adu nerwowego subiektywnie jest odczuwanań ę ść ł jako unikanie wysi ku psychicznego. Dziecko, ucz c si pisa , prócz trudu w o onego w s owne sformu owanie swojejł ą ę ć ł ż ł ł my li cz sto znacznie wi kszy trud musi w o y w sam akt pisania, od którego jest ju wolny cz owiek umiej cy pisa .ś ę ę ł ż ć ż ł ą ć

Automatyzacja przynajmniej w pewnym stopniu dotyczy wszelkich rodzajów aktywno ci. Spostrzegamy,ś my limy, post pujemy tak, jak si tego nauczyli my; nie ma ju wahania przed wyborem takiej czy innej formyś ę ę ś ż aktywno ci. Wyboru dokonuje si automatycznie, gdy struktura czynno ciowa wielokrotnie powtarzana zwyci a nadś ę ż ś ęż t , która jest nowa i niezwyk a.ą ł

Gdy widzimy jaki przedmiot, na ogó nie odczuwamy w tpliwo ci, rozpoznaj c go. Decyzja zapadaś ł ą ś ą automatycznie, bez udzia u naszej wiadomo ci. Wahania i poczucie wiadomej konieczno ci decyzji powstajł ś ś ś ś ą wówczas, gdy widzimy przedmiot niewyra nie lub nie wiemy, z czym go zidentyfikowa . Niemo no podj cia decyzjiź ć ż ść ę wywo uje niepokój, który eksperymentalnie mo na wykaza np. na podstawie rysunków ambipercepcyjnych*.ł ż ć

Podobnie w post powaniu cz owieka wiele decyzji zapada automatycznie, bez udzia u wiadomo ci. Na ogóę ł ł ś ś ł nie zastanawiamy si , czy poda komu r k przy powitaniu, czy odpowiedzie na czyje pytanie. Wahanie pojawia się ć ś ę ę ć ś ę wówczas, gdy sytuacja staje si konfliktowa, tj. gdy struktura czynno ciowa antagonistyczna, np. niepodanie r ki,ę ś ę nieodpowiedzenie na czyje pytanie itp., jest zbyt silna, by ulec strukturze dominuj cej bez udzia u wiadomo ci, tj. bezś ą ł ś ś ca o ciowego zaanga owania uk adu nerwowego. Mo na w sensie paw owowskim oceni ten konflikt jako zderzenieł ś ż ł ż ł ć mi dzy pobudzeniem a hamowaniem. Jedna struktura czynno ciowa jest pobudzona, a druga - hamowana.ę śZderzenie mi dzy obu przeciwstawnymi procesami nast puje wówczas, gdy nie mo e zapa decyzja, która strukturaę ę ż ść ma by pobudzona, a która zahamowana.ćS owo "decyzja" jest tu oczywi cie u yte tylko w sensie wyboru mi dzy dwiema mo liwo ciami, a nie w znaczeniuł ś ż ę ż ś psychologicznym. Komórka nerwowa, bombardowana z ró nych stron impulsami nerwowymi zwi kszaj cymi iż ę ą zmniejszaj cymi przepuszczalno jej b ony, tj. dzia aj cymi pobudzaj co lub hamuj co, w pewnym momencie, gdyą ść ł ł ą ą ą suma pobudze osi gn a okre lony "próg", "podejmuje decyzj " ca o ciowego wy adowania pobudzaj cego lubń ą ęł ś ę ł ś ł ą hamuj cego. W ogólnym zarysie praca komórki nerwowej przypomina wiadome podj cie decyzji - najpierw sumują ś ę ą si bod ce pro i contra (impulsy podprogowe dzia aj na zasadzie maszyn analogowych), a dochodzi do szczytowegoę ź ł ą ż ich spi trzenia, zwyci a "tak" lub "nie", decyzja zostaje podj ta, nast puje wy adowanie ca ej komórki (potencja yę ęż ę ę ł ł ł czynno ciowe pracuj ce na zasadzie maszyn cyfrowych), a po wy adowaniu - stan odpr enia, analogiczny doś ą ł ęż odpr enia odczuwanego po wiadomej decyzji, w którym pobudliwo komórki nerwowej jest pocz tkowo zniesiona,ęż ś ść ą a pó niej zmniejszona.ź

Mo emy wyobrazi sobie tak sytuacj , w której decyzje zwi zane z zaspokojeniem podstawowych potrzebż ć ą ę ą biologicznych stoj w sprzeczno ci z decyzjami utorowanymi dzi ki do wiadczeniom yciowym. S to decyzjeą ś ę ś ż ą nie wiadome, jedne autonomiczne, drugie zautomatyzowane. By by to konflikt zbli ony do freudowskiej walki mi dzyś ł ż ę id i superego, który rozgrywa si poza wiadomo ci . Przyk ad inny te ilustruje to zagadnienie. Decyzja autonomiczna,ę ś ś ą ł ż dotycz ca potrzeby lub braku potrzeby pokarmu, zale y od sygna ów interoceptywnych, informuj cych o poziomieą ż ł ą cukru we krwi, napi ciu mi niówki o dka i jelit itp., natomiast decyzja zautomatyzowana zale y od ustalonych pórę ęś ż łą ż przyjmowania pokarmów, od sygna ów eksteroceptywnych, jak zapach, smak, widok smako yków itp.ł łMo e si zdarzy decyzja autonomiczna: � nie je � , a zautomatyzowana: � je � . Mo na si czu g odnym w porzeż ę ć ść ść ż ę ć ł posi ków lub na widok smako yków, mimo e nie zachodzi biologiczna potrzeba pokarmu; odwrotnie, mimo tejł ł ż potrzeby mo na nie odczuwa g odu, gdy nie jest to pora posi ku, a dominuje intensywne zainteresowanie czymż ć ł ż ł innym. W obu wypadkach zwyci y a decyzja zautomatyzowana, ale gdy jest si bardzo g odnym, wówczas ró negoęż ł ę ł ż rodzaju decyzje zautomatyzowane w rodzaju zachowania odpowiednich form i pór jedzenia, niezabierania cudzej w asno ci itp. - mog by prze amane. W wiadomo ci mo e nawet nie istnie lad tej walki. Cz owiek g odny jeł ś ą ć ł ś ś ż ć ś ł ł apczywie. Decyzja odrzucenia form jedzenia, których si w ci gu ycia nauczy o, na rzecz bardziej prymitywnych, aleł ę ą ż ł

szybciej zaspokajaj cych g ód, dotychczas nieu ywanych, zapada poza wiadomo ci .ą ł ż ś ś ąFakt, e wiele spraw dotycz cych naszego spostrzegania, my lenia i dzia ania rozstrzyga si poza naszż ą ś ł ę ą

wiadomo ci , bardzo u atwia ycie. Inaczej wahaliby my si przed ka d najb ahsz nawet decyzj . Wtedy powsta byś ś ą ł ż ś ę ż ą ł ą ą ł chaos niezdecydowania.

* Rysunki ambipercepcyjne polegaj na tym, e mo na je spostrzega dwojako, np. widzie waz lub profil cz owieka.ą ż ż ć ć ę ł

95

Rozszerzenie pola wiadomo ci dla decyzji nie wiadomych w schizofreniiś ś śW schizofrenii obserwujemy przesuni cie decyzji normalnie nie wiadomych do wiadomo ci, lub formu uj cę ś ś ś ł ą

odwrotnie, obserwujemy rozszerzenie pola wiadomo ci na decyzje nie wiadome - autonomiczne i zautomatyzowane.ś ś ś Aktywno ci, które normalnie wykonujemy bez zastanowienia si , nabieraj u chorego znaczenia wskutek samego faktu,ś ę ą e waha si on mi dzy sprzecznymi mo liwo ciami ich wykonania; co wi cej, obie sprzeczne struktury czynno ciowe,ż ę ę ż ś ę ś

z których normalnie jedna zostaje odrzucona w chwili decyzji, w schizofrenii prawdopodobnie na skutek przed u eniał ż si procesu decyzji, realizuj si w aktywno ci ruchowej, tote dwie sprzeczne aktywno ci wyst puj naraz.ę ą ę ś ż ś ę ą

Przed ka dym dzia aniem wiadomym wyst puje wahanie si , któr form aktywno ci wybra ; jak starano siż ł ś ę ę ą ę ś ć ę uzasadni , prawdopodobnie to wahanie wyst puje we wszystkich aktywno ciach, nawet najprostszych, a tylkoć ę ś trudniejsze decyzje, wyzwalaj ce zaanga owanie ca ego uk adu nerwowego, docieraj do wiadomo ci. To wahanie sią ż ł ł ą ś ś ę jest jakby "wewn trzn spraw " danego uk adu; aktywno manifestuj ca si na zewn trz, musi by jednoznaczna - nieę ą ą ł ść ą ę ą ć mo e zawiera w sobie "tak" i "nie", mo e ona wyst pi tylko po zapadni ciu decyzji.ż ć ż ą ć ę

Komórka nerwowa mo e "waha si ", czy zareagowa na dzia aj ce na ni sygna y; pod ich wp ywemż ć ę ć ł ą ą ł ł wyst puj miejscowe zmiany potencja u b ony komórkowej i jej przepuszczalno ci. Zmiany te s dwukierunkowe; wę ą ł ł ś ą jednym miejscu pod wp ywem dochodz cego impulsu wyst pi zwi kszenie przepuszczalno ci b ony komórkowej, a wł ą ą ę ś ł drugim - jej zmniejszenie. Zmiany te jednak nie manifestuj si na zewn trz w tym sensie, e nie mog sta sią ę ą ż ą ć ę sygna em dla innych komórek nerwowych lub narz dów efektorycznych; s "spraw wewn trzn ", "prywatn " tej eł ą ą ą ę ą ą ż komórki. Reakcja w formie ca o ciowego wy adowania si komórki, które staje si sygna em dla otoczenia, tj. innychł ś ł ę ę ł komórek nerwowych lub efektorów, jest ju jednoznaczna - "tak" lub "nie" (system dwuwarto ciowy maszynż ś cyfrowych).

Zasada jednoznacznej aktywno ci mo e by zachwiana w sytuacjach trudnych; wówczas próbuje siś ż ć ę realizowa struktury przeciwstawne. Decyzj wystawia si na prób rzeczywisto ci i zale nie od wyniku próby zmieniać ę ę ę ś ż si j . Jest to metoda prób i b dów. Decyzja podania r ki przy powitaniu na ogó nie sprawia trudno ci i mo e by , jakę ą łę ę ł ś ż ć wspomniano, zautomatyzowana - nie zaprz ta wiadomo ci. Zdarza si jednak, e staje si ona decyzj trudn ;ą ś ś ę ż ę ą ą cz owiek walczy z sob , czy wyci gn r k na powitanie, czy te nie - i to wahanie mo e si przenie na aktywnoł ą ą ąć ę ę ż ż ę ść ść zewn trzn . Wówczas wyci gamy r k i prawie natychmiast j cofamy. Proces tworzenia si decyzji nie zostaę ą ą ę ę ą ę ł zako czony przed rozpocz ciem aktywno ci. Jedna struktura czynno ciowa - wyci gni cie r ki - nie zwyci y a wń ę ś ś ą ę ę ęż ł pe ni nad drug - cofni ciem jej, raz jedna, raz druga jest realizowana.ł ą ę

Je li omawia si tu jednocze nie zagadnienia ambiwalencji i ambitendencji, a wi c zaburzenia w sferześ ę ś ę uczucia i woli, to dlatego, e w obu zjawiskach istotna jest niemo no podj cia decyzji. W yciu uczuciowym decyzjaż ż ść ę ż ta zapada poza zasi giem naszej wiadomo ci. Nie mo emy zmusi si do kochania kogo lub nienawidzenia, doę ś ś ż ć ę ś rado ci, smutku czy l ku. wiadome jest samo uczucie, ale nie wiadoma jest decyzja; st d wynika wra enie, e uczucieś ę Ś ś ą ż ż przychodzi samo, e nie jest zale ne od naszej woli. Wola polega bowiem na mo no ci wyboru, na wiadomej decyzji.ż ż ż ś ś Jej zakres jednak nie mo e by zbyt wielki, musi obejmowa te elementy pola interakcji z otoczeniem, które sż ć ć ą najwa niejsze i najtrudniejsze.ż

W interakcji tej wytwarzaj si swoiste gradienty wa no ci: to co stare, wielokrotnie stosowane, lub coą ę ż ś konieczne, jak podstawowe potrzeby biologiczne, schodzi na plan dalszy, nie anga uje wysi ku koniecznego zż ł podj ciem decyzji, gdy decyzja dokonuje si automatycznie poza wiadomo ci , natomiast sytuacje nowe,ę ż ę ś ś ą wymagaj ce wypracowania i wypróbowania nowych struktur czynno ciowych, zajmuj w tej hierarchii pierwszeą ś ą miejsce. W ten sposób wysi ek zwi zany ze wiadom decyzj staje si wysi kiem zwi zanym z rozwojem, ał ą ś ą ą ę ł ą mianowicie z tworzeniem nowych struktur czynno ciowych.ś

U chorego na schizofreni przedstawiona hierarchia warto ci zostaje rozbita; wszystko staje si dla niegoę ś ę problemem, byle drobiazg wymaga decyzji i nat enia woli. Obron przed przeci eniem woli jest wycofanie si zęż ą ąż ę kontaktów z otoczeniem i wytworzenie si patologicznych automatyzmów polegaj cych na tym, e znika poczucieę ą ż kierowania tymi czynno ciami, które normalnie s zale ne od woli.ś ą ż

Schizofreniczna ambiwalencja ods ania nam mechanizm wahania i decyzji, który, normalnie ukryty, podobnieł jak ambitendencja, uwypukla si w aktywno ciach, w których zwykle ju wiadoma decyzja nie jest potrzebna.ę ś ż ś Ambitendencj atwiej zrozumie ni ambiwalencj , gdy prze ycie wahania si , trudno ci wyboru mi dzy ró nymię ł ć ż ę ż ż ę ś ę ż mo liwo ciami aktywno ci, jest tak powszechne, i atwo zrozumie je w sytuacjach, które normalnie tego wahania nież ś ś ż ł ć wywo uj . Gdy widzimy, jak chory na schizofreni wyci ga i cofa r k przy powitaniu, jak wstaje z krzes a i w po owieł ą ę ą ę ę ł ł ruch ten przerywa, by usi z powrotem, jak wypowiada dwa przecz ce sobie s dy, nie dziwi nas to tak dalece, jak gdyąść ą ą na twarzy jego widzimy dwa sprzeczne wyrazy uczuciowe. Ka da czynno zwi zana z wol jest bowiem poprzedzonaż ść ą ą wahaniem i wyborem; dla tych chorych wybór ten jest trudniejszy, a cz sto wr cz niemo liwy, natomiast stanę ę ż uczuciowy i jego ekspresja (z wyj tkiem narzuconego sobie wyrazu twarzy) nie s od woli zale ne.ą ą ż

Ambitendencja jest w pewnej mierze nast pstwem ambiwalencji. By jaka aktywno mog a zaistnie , musię ś ść ł ć najpierw zapa pierwsza i zasadnicza decyzja: jak postaw przyj wobec danej sytuacji, czy dzia a , czyść ą ę ąć ł ć odpoczywa , czy zbli y si do niej, czy oddali . Decyzja wynikaj ca z pierwszego pytania jest prze ywana jakoć ż ć ę ć ą ż nastrój, a spowodowana drugim - jako nastawienie uczuciowe. Na tym tle dopiero rozwija si interakcja z otoczeniem,ę wymagaj ca wiadomej decyzji. Je li nie mo e zapa decyzja dotycz ca t a i je li waha si ona mi dzy przeciwnymią ś ś ż ść ą ł ś ę ę biegunami (ambiwalencja), to nie mo e te uformowa si akt woli - decyzja wyboru jednej z przeciwstawnychż ż ć ę

96

aktywno ci (ambitendencja).śSytuacja jest w zasadzie podobna do tej, jaka istnieje w fizjologii ruchu. Ruch podporz dkowany woli rozwija si na tleą ę ruchów przeciwdzia aj cych sile ci ko ci, zapewniaj cych odpowiedni postaw cz ci cia a bezpo rednio w danejł ą ęż ś ą ą ę ęś ł ś aktywno ci nie zaanga owanych, wreszcie - ruchów wyra aj cych stan emocjonalny. Ruch zaplanowany nie mo eś ż ż ą ż przebiega sprawnie bez odpowiedniego t a ruchowego, co uwydatnia si przy uszkodzeniu dróg nerwowych z nimć ł ę zwi zanych (uk ad pozapiramidowy).ą ł

Zarówno ambiwalencja, jak ambitendencja, nale do objawów rozszczepiennych (schizis). Starano siżą ę uprzednio wykaza , e rozszczepienie aktu woli (ambitendencja) jest konsekwencj rozszczepienia uczuciowego, tj.ć ż ą ambiwalencji. Pytaniem otwartym pozostaje, sk d to rozszczepienie uczuciowe powstaje, lub - formu uj c pytanieą ł ą inaczej - dlaczego trudno tworzy si decyzja wyboru zasadniczej postawy uczuciowej?ę

Zasada prawdopodobie stwańTrudno wyboru jest proporcjonalna do trudno ci sytuacji; id c po równej drodze, nie zastanawiamy si , jakść ś ą ę

nog postawi , chód jest automatyczny; spontaniczna swoboda ust puje i dalsza aktywno wymaga wiadomeję ć ę ść ś decyzji, gdy droga staje si trudna.ęW pierwszym wypadku decyzja, jaki ruch wykona , nast puje szybko; tylko cz uk adu nerwowego jest w niejć ę ęść ł zaanga owana, gdy struktury czynno ciowe wchodz ce w rachub zosta y wskutek powtarzania tej samej czynno ciż ż ś ą ę ł ś zredukowane do niezb dnych. uk odruchowy skraca si do koniecznego minimum. Skrócenie takie jest mo liwe tylkoę Ł ę ż wtedy, gdy interakcja z otoczeniem opiera si na zasadzie pewno ci, tzn. e istnieje prawie ca kowiteę ś ż ł prawdopodobie stwo, i okre lone dzia anie wywo a okre lon reakcj otoczenia. W przyk adzie z chodzeniem takń ż ś ł ł ś ą ę ł ą hipotez jest, e okre lony ruch nogi wywo a zetkni cie stopy z ziemi , które jest sygnalizowane przez odpowiednieą ż ś ł ę ą receptory czucia powierzchniowego i g bokiego. Gdy hipoteza si nie sprawdzi, gdy stopa nie trafi na twardy grunt,łę ę wtedy automatyzm zostaje przerwany; decyzja musi zapa na wy szym poziomie integracji. Chód z pewnego zmieniaść ż si w niepewny, w którym ka dy krok wymaga wahania i wiadomej decyzji. Na ogó jednak chód mo na uzna za tę ż ś ł ż ć ę form interakcji z otoczeniem, która opiera si na zasadzie pewno ci; reakcja otoczenia jest zgodna z przewidywaniem;ę ę ś niespodzianki s tak rzadkie, e mo na je wykluczy .ą ż ż ć

Zasada pewno ci umo liwia ekonomi czynno ci ustroju ludzkiego, gdy zamiast wielu sposobów interakcji zś ż ę ś ż otoczeniem pozostaj tylko nieliczne, natomiast stopie prawdopodobie stwa ich skutecznej realizacji jest znacznieą ń ń wi kszy, ni gdy w otoczeniu zasada pewno ci nie obowi zuje (np. id c po w skiej cie ce nad przepa ci ). Decyzja wę ż ś ą ą ą ś ż ś ą tych wypadkach jest atwa, gdy ró nica w stopniu prawdopodobie stwa realizacji mi dzy poszczególnymi strukturamił ż ż ń ę jest tak du a, e struktura inna ni ta, która si utrwali a przez u ywanie, ma minimalne szans wyboru.ż ż ż ę ł ż ę

Przyk ad z automatyzacj chodu zosta wybrany ze wzgl du na jego prostot . Warto jednak wspomnie , e wł ą ł ę ę ć ż schizofrenii obserwuje si nawet w tak prostej i, zdawa oby si , oboj tnej czynno ci dziwactwo, wynikaj ce b d to zę ł ę ę ś ą ą ź ambitendencji, gdy chory waha si przy wykonaniu ka dego kroku, b d te z wyboru ruchów niezwyk ych, któreę ż ą ź ż ł normalnie nie mia yby adnych mo liwo ci realizacji. Wskutek przesuni cia zautomatyzowanej czynno ci chodzenia wł ż ż ś ę ś sfer wiadomej decyzji nabiera ona znaczenia, które zwykle nie istnieje i którego zasadniczo nie potrzeba. Wahanieę ś b d niemo no podj cia decyzji prowadz do szukania przyczyn i celów. We wspinaczce wysokogórskiej ka dy kroką ź ż ść ę ą ż ma swoje opracowanie celowe, przyczynowe. Gdy chory na schizofreni waha si , jak nog postawi , jego wahanieę ę ę ć wype nia si my lami. Nasuwaj si mu w tpliwo ci, e np. gdy postawi nog w okre lony sposób, to b dzie znaczył ę ś ą ę ą ś ż ę ś ę ć co innego, ni gdy postawi j odmiennie, a je li w ko cu wybierze jak form ruchu, to w jego poj ciu nabiera onaś ż ą ś ń ąś ę ę specjalnego znaczenia. Kroki stawiane przez chorego nie s chodem automatycznym, ale krokami prze ladowanego,ą ś pot pionego, bohatera, boga itp.ę

Gdyby chodzenie nie uleg o zautomatyzowaniu, gdyby trzeba w nie by o wk ada zawsze tyle wysi ku, ileł ł ł ć ł wk ada w nie ma e dziecko, gdyby wykonanie ka dego ruchu wymaga o wiadomej decyzji, to kalectwo takie mo nał ł ż ł ś ż by t umaczy jakim uszkodzeniem w takich cz ciach i czynno ciach ustroju, które s zwi zane z odno nym ruchem,ł ć ś ęś ś ą ą ś jak narz dy zmys owe, mi nie i cz cy je uk odruchowy, lub te - z uszkodzeniem rodowiska, w tym sensie, e nieą ł ęś łą ą ł ż ś ż zapewnia oby ono stabilno ci potrzebnej do wytworzenia automatyzmów. Np. cz owiek, który nigdy nie mia mo no cił ś ł ł ż ś st pania po twardym gruncie, nie nauczy by si chodzi w sposób zautomatyzowany i aktywno taka wymaga aby zą ł ę ć ść ł jego strony bardzo du ego wysi ku.ż ł

Zasada pewno ci obowi zuje bowiem w równej mierze oba uk ady, b d ce w interakcji: ywy ustrój i jegoś ą ł ę ą ż rodowisko. rodowisko daje pewno , e na okre lon aktywno ustroju zareaguje w okre lony sposób, a organizmś Ś ść ż ś ą ść ś

na okre lony bodziec otoczenia zareaguje t sam struktur czynno ciow . Oba uk ady s w tej formie interakcji ci leś ą ą ą ś ą ł ą ś ś ze sob zespolone, tworz jedn ca o , która stanowi konkretno ycia (concrescere - razem wzrasta , rozwija si ).ą ą ą ł ść ść ż ć ć ę Reakcje uczuciowe s prawdopodobnie pierwszym subiektywnym odpowiednikiem interakcji ywego ustroju zą ż otoczeniem. Niestety, mo na snu tylko przypuszczenia, w którym momencie rozwoju filogenetycznego iż ć ontogenetycznego pojawiaj si one jako zwiastuny przysz ej ludzkiej wiadomo ci. Poniewa pojawiaj sią ę ł ś ś ż ą ę najwcze niej spo ród innych postaci prze y i prawdopodobnie przez d ugi okres rozwoju filogenetycznego iś ś ż ć ł ontogenetycznego s jedynymi formami ycia psychicznego, towarzysz one pierwszym postaciom interakcji zą ż ą otoczeniem. uk odruchowy we wczesnym okresie rozwoju ontogenetycznego u cz owieka jest jeszcze krótki, nieŁ ł zaanga owa y si tam cz ci mózgu najm odsze (neocortex). Wypustki komórek nerwowych neocortex dopiero wż ł ę ęś ł

97

pierwszych latach ycia pozap odowego pokrywaj si os onk mielinow .ż ł ą ę ł ą ąMielinizacja jest oznak czynno ciowej dojrza o ci danych dróg nerwowych. Krótko uku odruchowego w okresieą ś ł ś ść ł wczesnego dzieci stwa w porównaniu z dojrza ym ukiem odruchowym zbudowanym z miliardów komórekń ł ł nerwowych skraca odleg o mi dzy receptorem a efektorem. Odleg o ta jest miar oderwania si od naciskuł ść ę ł ść ą ę otoczenia i zwi ksza mo liwo ci tworzenia ró nych struktur czynno ciowych.ę ż ś ż ś

Ambiwalencja, czyli niezdolno podj cia emocjonalnej decyzji, jest, jak si zdaje, tym czynnikiem, któryść ę ę sprawia, e koloryt schizofrenii ma charakter oscyluj cy (oscylacja mi dzy postaw "do" a "od) i to jest jedn zż ą ę ą ą przyczyn jego niezwyk o ci, a nawet niesamowito ci.ł ś ś

98

LeczenieUwagi historyczne

Zapewne w adnym zespole chorobowym nie stosowano tylu ró norodnych metod leczenia co w schizofrenii.ż ż Prawie ka de wi ksze odkrycie w dziedzinie medycyny pobudza o do wypróbowania nowych metod leczniczych,ż ę ł opartych na stworzonych ad hoc hipotezach etiologicznych. Gdy na prze omie wieków XVIII i XIX zaj to si badaniemł ę ę kr enia mózgowego, szukano wówczas przyczyny schizofrenii w zaburzeniach tego kr enia, w niedokrwieniu lubąż ąż przekrwieniu. W zwi zku z tym stosowano ró ne rodki, które by mia y kr enie poprawi , np. upuszczanie krwi,ą ż ś ł ąż ć przyk adanie pijawek czy baniek do g owy (ten rodek jest jeszcze niekiedy stosowany w rodowiskach wiejskich wł ł ś ś Polsce), nacieranie g owy ma ciami dra ni cymi i wywo uj cymi stan zapalny, umieszczanie chorego na krze leł ś ż ą ł ą ś wiruj cym (stosowano przy tym tak szybkie obroty, e chorzy dostawali krwotoków z nosa i uszu)*.ą ż

Wprowadzenie przez Wagnera Jauregga na pocz tku bie cego stulecia zimnicy (malarii) do leczeniaą żą psychiatrycznego (leczenie pora enia post puj cego) by o du ym wydarzeniem ze wzgl du na stworzenie bardziejż ę ą ł ż ę optymistycznej atmosfery wokó chorób psychicznych. Z ko cem wieku XIX i na pocz tku XX panowa du ył ń ą ł ż pesymizm pod tym wzgl dem; gdy kto raz wy ama si z kr gu normalno ci, by skazany zwykle na pobyt w szpitaluę ś ł ł ę ę ś ł psychiatrycznym a do swojej mierci. Pesymizm ten przejawia si w kraepelinowskim okre leniu schizofrenii jakoż ś ł ę ś dementia praecox.

Mimo up ywu lat i lepszego poznania schizofrenii dotychczas uczucie to nie jest obce psychiatrom. Sytuacjał poprawi a si jednak znacznie, zw aszcza od ostatniej wojny, gdy wprowadzono tzw. walk o "otwarte drzwi" wł ę ł ę psychiatrii i obecnie na ogó nie spotyka si chorych, którzy s do ywotnimi rezydentami szpitali psychiatrycznych,ł ę ą ż natomiast cz sty jest typ "chorego nawracaj cego", który cz sto powraca do szpitala. Wprawdzie leczenie malari by oę ą ę ą ł specyficzne dla ki y mózgowej, to jednak stosowano je tak e, cho z ró nym efektem, nieraz niez ym, w schizofrenii.ł ż ć ż ł W razie braku malarii zast powano je innymi metodami leczenia gor czkowego.ę ą

Zainteresowanie gruczo ami dokrewnymi i rewelacyjne odkrycia w dziedzinie endokrynologii pobudzi ył ł psychiatrów do szukania przyczyn schizofrenii w zaburzeniach hormonalnych. Prawie równolegle z post pamię endokrynologii interesowano si raz tym, a raz innym gruczo em dokrewnym, jego dysfunkcj przyjmowano za istotnyę ł ę czynnik etiologiczny i próbowano stosowa odpowiednie preparaty hormonalne. I tak kolejno "modne" by y gonady,ć ł tarczyca, nadnercza. Zagorzali wyznawcy endokrynologicznej etiologii schizofrenii próbowali jeszcze nawet w po owieł bie cego stulecia stosowa wyci cie kory nadnerczy, uwa aj c jej nadczynno za przyczyn zaburze psychicznych.żą ć ę ż ą ść ę ń

Nie mo na oczywi cie negowa istnienia korelacji, i to do cis ej, mi dzy yciem psychicznym aż ś ć ść ś ł ę ż czynno ciami uk adu steruj cego endokrynnego (filogenetycznie starszego od uk adu steruj cego nerwowego). W wieluś ł ą ł ą te dysfunkcjach gruczo ów dokrewnych obserwuje si niekiedy do okre lone typy zaburze psychicznych. Niemniejż ł ę ść ś ń jednak sprowadzenie etiologii schizofrenii wy cznie do czynników endokrynnych wydaje si bardzo przesadne.łą ę

Równie wprowadzenie antybiotyków znalaz o swój wyraz w lecznictwie psychiatrycznym. Zwolennicyż ł wirusowej etiologii schizofrenii zacz li antybiotyki stosowa larga manu u swych chorych, osi gaj c tak e niez e nierazę ć ą ą ż ł wyniki lecznicze.

Wkrótce po odkryciu insuliny i wprowadzeniu jej do leczenia cukrzycy zastosowano j te w leczeniuą ż schizofrenii. Metoda ta, któr zapocz tkowa Sakel w r. 1927, dotychczas ma swoich zwolenników.ą ą ł

Podobnie wstrz sy kardiozolowe, a pó niej elektryczne, wprowadzone do lecznictwa psychiatrycznego wą ź czwartej dekadzie bie cego stulecia (kardiozolowe przez Medun , elektryczne przez Cerlettiego i Biniego), dotychczasżą ę s szeroko stosowane w leczeniu schizofrenii.ą

Pod koniec pierwszej po owy bie cego stulecia du popularno ci , zw aszcza w Stanach Zjednoczonych,ł żą żą ś ą ł cieszy a si w leczeniu schizofrenii leukotomia, stosowana w ró nych modyfikacjach chirurgicznych. Zabieg ten,ł ę ż wprowadzony do lecznictwa psychiatrycznego przez Moniza, opiera si na do wiadczeniach przeprowadzonych nał ę ś ma pach przez wybitnego neurofizjologa Fultona. Stwierdzi on mianowicie, e przeci cie w ókien nerwowychł ł ż ę ł

cz cych kor przedczo ow z okolic podwzgórzow i okolicznymi o rodkami podkorowymi wywo uje u ma płą ą ę ł ą ą ą ś ł ł zmian zachowania si , zw aszcza u ma p obci onych nerwic eksperymentaln usuwa jej objawy. Uwa ano, eę ę ł ł ąż ą ą ż ż usuni cie tej najm odszej filogenetycznie cz ci kory mózgowej, której hipotetyczna dysfunkcja mia a by przyczynę ł ęś ł ć ą schizofrenii, wp ynie korzystnie na zachowanie si chorych. Rzeczywi cie, zabieg w wielu wypadkach zmienia ichł ę ś ł zachowanie si , ale najcz ciej na niekorzy . W Polsce na szcz cie metoda ta nie spotka a si z entuzjastycznymę ęś ść ęś ł ę przyj ciem, a wielu psychiatrów, jak np. Maurycy Bornsztajn, ostro si jej sprzeciwi o; dok adne badania nad chorymię ę ł ł zleukotomizowanymi, przeprowadzone przez Ew Broszkiewicz, wykaza y jej szkodliwo **.ę ł ść

Medycyna wspó czesna rozwija si pod znakiem biochemii. Zjawisko uwa a si za zbadane, gdy uda si jeł ę ż ę ę sprowadzi do okre lonego porz dku chemicznego. Zachowuj c pe ni uznania dla tych tendencji, gdy im zawdzi czać ś ą ą ł ę ż ę si w g ównej mierze rozkwit medycyny, nie mo na jednak oprze si w tpliwo ciom, jakie budzi fakt, e starano się ł ż ć ę ą ś ż ę zredukowa tak skomplikowany uk ad, jakim jest cz owiek, do najni szego poziomu integracyjnego, jakim jest poziomć ł ł ż biochemiczny. Ni szym jeszcze poziomem by by poziom fizyczny, ale do niego medycyna jeszcze nie dosz a, cho już ł ł ć ż nawet w tym kierunku czynione s wysi ki.ą ł* Dawne metody leczenia, zarzucone dzi ki post powi psychiatrii, a cz sto szokuj ce obecnego czytelnika, s opisane w historycznym ju pi miennictwie, np. J. Rolle:ę ę ę ą ą ż ś Choroby umys owe. Petersburg 1863-1864. Zob. te T. Bilikiewicz, J. Gallus: Psychiatria polska na tle dziejowym. PZWL, Warszawa 1962.ł ż** E. Broszkiewicz: Przeciw teorii i praktyce leukotomii przedczo owej. Ocena kliniczna i patofizjologiczna wyników operacji wykonanych w Polsce. "Post py Wiedzył ę Medycznej", 1954, z. 1, str. 37-51.

99

Wspomniane tendencje znalaz y oczywi cie swój odd wi k w psychiatrii. Rokrocznie dos ownie tysi ce pracł ś ź ę ł ą naukowych po wi cane s badaniom biochemicznym w schizofrenii. Trudno na razie pokusi si nawet o ichś ę ą ć ę najbardziej powierzchown syntez . Wydaje si , e nie b dzie to mo liwe wcze niej, ni nasze wiadomo ci wą ę ę ż ę ż ś ż ś dziedzinie neurochemii stan si mniej hipotetyczne ni dotychczas.ą ę ż

Zgodnie z nastawieniem wspó czesnej medycyny leczenie w psychiatrii skoncentrowa o si na podawaniuł ł ę rodków chemicznych. Wprawdzie dawniej te ró nego rodzaju rodki uspokajaj ce by y stosowane, ale nie stanowi yś ż ż ś ą ł ł

one istoty leczenia. Wprowadzenie w pocz tkach drugiej po owy naszego stulecia leków psychotropowych, wą ł szczególno ci neuroleptyków, stworzy o swoist rewolucj w psychiatrii. Nie wdaj c si w dyskusj , raczej ja ow , czyś ł ą ę ą ę ę ł ą leki te lecz sam chorob , czy usuwaj b d zmniejszaj jej objawy, nale y stwierdzi , e zmieni y one atmosfer wą ą ę ą ą ź ą ż ć ż ł ę psychiatrii. Mo na by nawet powiedzie , e po rednio zadzia a y one na personel lecz cy. wiadomo bowiem, eż ć ż ś ł ł ą Ś ść ż dysponuje si lekami, które mog uspokoi najbardziej podnieconego pacjenta i które mog poprawi nastrój wę ą ć ą ć ci kich depresjach, z agodzi najbardziej dramatyczne objawy - halucynacje, urojenia, l ki i agresj , sprawi a, eęż ł ć ę ę ł ż personel lecz cy przesta si ba chorych. Poczucie bezsilno ci bowiem jest cz stym ród em l ku.ą ł ę ć ś ę ź ł ę

Nawet zewn trzny wygl d szpitali psychiatrycznych uleg zmianie - znikn y ró nego rodzaju urz dzeniaę ą ł ęł ż ą s u ce do ograniczenia swobody ruchowej chorego, w rodzaju ó ek siatkowych, kaftanów bezpiecze stwa, krat wł żą ł ż ń oknach, drzwi bez klamek. Oddzia y s coraz cz ciej otwarte. Chorym zostawia si coraz wi cej swobody i zamiastł ą ęś ę ę hamowa , zach ca si ich do spontanicznej aktywno ci. Atmosfera pesymizmu, która przez stulecia panowa a wć ę ę ś ł psychiatrii, zmieni a si w bardziej optymistyczn . Zacz to wierzy , e chorych na schizofreni mo na wyleczy , e nieł ę ą ę ć ż ę ż ć ż musz oni by do ywotnimi rezydentami szpitali psychiatrycznych. Neuroleptyki szeroko stosuje si w schizofrenii,ą ć ż ę podaj c dawki cz sto bardzo du e i kontynuuj c leczenie nieraz latami.ą ę ż ą

W wypadku leczenia psychofarmakologicznego niew tpliwie ujawnia si ta sama zasada w leczeniuą ę schizofrenii, jak starano si tu przedstawi w krótkim rysie historycznym, a mianowicie, e w wypadku tej choroby nieą ę ć ż nale y a owa leczenia. Powstaje pytanie, sk d pochodzi ta przesadna nieco szczodro terapeutyczna w wypadkuż ż ł ć ą ść schizofrenii, prowadz ca do tego, e kieruj c si dobrymi intencjami, poddawano dotkni tych t chorob ró negoą ż ą ę ę ą ą ż rodzaju próbom terapeutycznym, nie zawsze przyjemnym i nieszkodliwym, w rodzaju wiruj cych krzese , upustówą ł krwi, leczenia gor czkowego, przera aj cej liczbie wstrz sów elektrycznych lub zapa ci insulinowych, leukotomii, aą ż ą ą ś ostatnio - olbrzymich dawek leków psychotropowych. Jak si zdaje, dzia a tu prawo "wspólnego wiata" (koinósę ł ś kosmos). Poniewa chorzy na schizofreni najbardziej i najdalej wyskakuj z kr gu normalno ci, dlatego chż ę ą ę ś ęć wci gni cia ich z powrotem cho by za wszelk cen do "wspólnego wiata" ludzi "normalnych" jest najsilniejszaą ę ć ą ę ś (ludzie na ogó nie lubi , gdy kto z tego " wiata" wychodzi).ł ą ś ś

P aszczyzna biologicznałPodobnie jak diagnostyka wraz z hipotezami etiologicznymi, tak i leczenie w psychiatrii rozgrywa si naę

trzech wielkich p aszczyznach: biologicznej, psychologicznej i socjologicznej. Na ogó panuje w ród psychiatrówł ł ś przekonanie, e im dalej chory wyszed z kr gu normalno ci, tym wa niejsze s metody biologiczne, aż ł ę ś ż ą psychosocjologiczne odgrywaj rol tylko pomocnicz . Dlatego w nerwicach i psychopatiach za istotn metodą ę ą ą ę leczenia uwa a si wszelkiego rodzaju rodki oddzia ywania psychologicznego i socjologicznego, a w psychozach,ż ę ś ł zw aszcza typu schizofrenicznego, rodki biologiczne.ł ś

To co mie ci si jeszcze w kr gu normalno ci, jest na ogó dla nas zrozumia e, atwo stworzyś ę ę ś ł ł ł ć psychosocjologiczne struktury etiologiczne i odpowiednie koncepcje terapeutyczne. Natomiast to, co poza ten kr gą wykracza, zaskakuje nas zazwyczaj sw niezwyk o ci , przestaje by zrozumia e, przyczyn szuka si pozaą ł ś ą ć ł ę przyczynowo ci psychologiczn - w demonach, jak dawniej, lub w czynnikach organicznych, jak obecnie.ś ą ą Odpowiednio te planuje si leczenie w my l zasady: psychologiczne - psychologicznymi, organiczne - organicznymiż ę ś (psychologiczna etiologia - psychologiczna terapia; organiczna etiologia - organiczna terapia).Z pewno ci warto by by o zastanowi si nad s uszno ci przedstawionego tu pogl du. Praktyka wykazuje, e nieraz wś ą ł ć ę ł ś ą ą ż nerwicach i psychopatiach biologiczne metody leczenia daj niez e efekty, a na odwrót, w sprawach par excellenceą ł organicznych, np. w ot pieniu mia d ycowym czy starczym, elementy leczenia maj ce charakter psychologiczny ię ż ż ą socjalny, wywieraj nieraz decyduj cy wp yw nie tylko na stan psychiczny, ale te na stan somatyczny chorego.ą ą ł żNie znaj c dotychczas okre lonej etiologii schizofrenii, najbezpieczniej jest, jak si zdaje, przyj etiologią ś ę ąć ę wieloczynnikow . A wi c w genezie schizofrenii mog odgrywa rol ró norodne czynniki mieszcz ce si w trzechą ę ą ć ę ż ą ę wspomnianych p aszczyznach, tj. biologicznej, psychologicznej i socjologicznej. W jednym wypadku mog przewa ał ą ż ć jedne, a w innym - drugie, np. raz biologiczne, to znów psychologiczne. Przynajmniej tak analiza historii ycia choregoż mo e wskazywa . T zasad wieloczynnikowo ci nale y utrzyma te w programowaniu leczenia. Mo e si wydawa ,ż ć ę ę ś ż ć ż ż ę ć e leczenie typu biologicznego jest najwa niejsze, nie nale y jednak zapomina o leczeniu psychologicznymż ż ż ć

(psychoterapia) i socjologicznym (socjoterapia).W zakresie biologicznych metod leczenia ukaza a si obszerna monografia A. i K. Jusów* po wi cona temuł ę ś ę

zagadnieniu, która szczegó owo omawia ten trudny i dyskusyjny temat. Podanie jakich ogólnych zalece dotycz cychł ś ń ą biologicznych metod leczenia schizofrenii nie jest zadaniem atwym. W ostatnich dwudziestu latach powsta o tyleł ł ró norodnych leków psychotropowych, e nawet zapami tanie ich nazw przekracza pojemno przeci tnej ludzkiejż ż ę ść ę pami ci. Ka dy z psychiatrów ma swoje ulubione leki, które uwa a za najskuteczniejsze. Na podstawie w asnegoę ż ż ł

100

do wiadczenia stwarza swój "system" leczenia.śPrócz leków psychotropowych (g ównie neuroleptyków, niekiedy te tymoleptyków) dwie metody leczeniał ż

biologicznego utrzyma y si w leczeniu schizofrenii - wstrz sy elektryczne i zapa ci insulinowe.ł ę ą śWstrz sy elektryczne stosuje si przede wszystkim w stanach katatonicznych, zarówno w stuporach, jak i wą ę podnieceniu. Tam gdzie przebieg psychozy jest bardzo ostry i zachodzi obawa, e mo e to by nawet przypadekż ż ć schizofrenii miertelnej**, istnieje wskazanie yciowe do ich stosowania. Wstrz sy elektryczne bowiem najszybciejś ż ą przerywaj stany katatoniczne. Równie w przewlek ych schizofreniach z wyra nym komponentem depresyjnym seriaą ż ł ź wstrz sów elektrycznych mo e wywo a popraw nastroju i zwi kszy aktywno chorego; jego nastawienie doą ż ł ć ę ę ć ść otoczenia mo e sta si bardziej pozytywne.ż ć ęMimo e zabiegi elektrowstrz sowe s zupe nie bezbolesne (s przykre tylko wówczas, gdy poda si zbyt ma dawkż ą ą ł ą ę łą ę pr du i chory nie traci przytomno ci, natomiast odczuwa uderzenie pr dem i ma niekiedy proste omamy wzrokowe), toą ś ą jednak chorzy cz sto odczuwaj przed nimi silny l k. Z wyj tkiem wypadków, gdy istniej wskazania yciowe doę ą ę ą ą ż stosowania wstrz sów elektrycznych, np. g bokie stany depresyjne czy ostre zespo y katatoniczne, nie nale y nigdyą łę ł ż stosowa ich na si , wbrew woli chorego. Przy pewnej dozie cierpliwo ci na ogó udaje si chorego nak oni do tejć łę ś ł ę ł ć metody leczenia.Seria wstrz sów elektrycznych nie powinna przekracza 8-10 zabiegów. Zwykle daje si je dwa do trzech razy wą ć ę tygodniu. W wypadku bardzo ostrej psychozy, nasuwaj cej podejrzenie schizofrenii miertelnej, mo na je stosowaą ś ż ć nawet po kilka razy dziennie. Cz sto po 8 wstrz sach elektrycznych wyst puje ostry zespó psychoorganiczny w postacię ą ę ł zam cenia i silnych zaburze pami ci. Leczenie wstrz sowe nale y wówczas przerwa . Objawy zam cenia mijają ń ę ą ż ć ą ą zazwyczaj po kilku dniach, zaburzenia pami ci utrzymuj si przez kilka tygodni.ę ą ęDawniej stosowano wstrz sy elektryczne w schizofrenii bez ogranicze . Dawano kilkadziesi t wstrz sów w jedneją ń ą ą serii, serie powtarzano co kilka czy kilkana cie miesi cy. Tak du a liczba zabiegów prowadzi a niekiedy doś ę ż ł przewlek ych zespo ów psychoorganicznych (ot pienie organiczne), co wprawdzie nie by o regu , niemniej jednak faktł ł ę ł łą ten sk oni psychiatrów do wi kszej ostro no ci w stosowaniu tej metody leczenia.ł ł ę ż śNajcz stszym powik aniem przy stosowaniu wstrz sów elektrycznych s z amania kr gos upa, zazwyczaj piersiowego.ę ł ą ą ł ę ł Powik ania tego mo na unikn , stosuj c wstrz sy elektryczne w u pieniu i w ogólnym zwiotczeniu. Metoda ta jestł ż ąć ą ą ś k opotliwa, gdy wymaga wspó pracy do wiadczonego anestezjologa. Natomiast umo liwia ona stosowanie wstrz sówł ż ł ś ż ą elektrycznych w tych wypadkach, gdy w wypadku zwyk ych wstrz sów istniej przeciwwskazania chirurgiczne lubł ą ą internistyczne (np. choroby ko ci i stawów, niewydolno kr enia, nadczynno tarczycy, gru lica p uc)***.ś ść ąż ść ź ł

Zapa ci insulinowe by y do niedawna metod z wyboru w leczenia dopiero co ujawnionej schizofrenii,ś ł ą zw aszcza jej postaci urojeniowej. Jedno leczenie obejmowa o zwykle oko o 20 do 30 zapa ci. Rozpoczynano je odł ł ł ś ma ych dawek insuliny (10 do 20 jednostek), które ka dego dnia podwy szano o dalsze 10 jednostek, a u choregoł ż ż ż wyst pi a po jednej do dwóch godzin od podania insuliny utrata przytomno ci. W tym stanie trzymano chorego od kilkuą ł ś do kilkudziesi ciu minut, zapa przerywano podaniem do ylnym glukozy lub roztworu cukru przez zg bnik doę ść ż łę o dka. Nast pnego dnia obni ano dawk insuliny o po ow , by otrzyma najni sz dawk , przy której chory traciż łą ę ż ę ł ę ć ż ą ę

przytomno (zapada w tzw. kom ).ść ęNajwi kszym niebezpiecze stwem zapa ci insulinowych s tzw. zapa ci przed u one lub nieodwracalne. Mimo podaniaę ń ś ą ś ł ż roztworu cukru przez zg bnik czy glukozy do ylnie chory nie budzi si z zapa ci. Dalsze podawanie glukozy jestłę ż ę ś wtedy zwykle bezskuteczne; czasem jej poziom we krwi dochodzi do kilkuset miligramprocent. Metabolizm komórek nerwowych uleg tu bowiem zak óceniu - mimo dostatecznej ilo ci glukozy w rodowisku nie s one w stanie zu y jejł ł ś ś ą ż ć do swych procesów metabolicznych, wskutek czego umieraj z powodu g odu i niedotlenienia. Ró nych sposobówą ł ż próbuje si w takich tragicznych wypadkach, by chorego wyprowadzi z nieodwracalnej zapa ci. Podaje si do ylnieę ć ś ę ż lucidril (centrophenoxin), który dzia a stymuluj co na uk ad siateczkowy pnia mózgowego i tym samym pobudza korł ą ł ę mózgow do wi kszej aktywno ci. Podaje si glukoz (40%), by zwolni proces tworzenia si obrz ku mózgu, któryą ę ś ę ę ć ę ę zwykle towarzyszy nieodwracalnej zapa ci. Skuteczne nieraz okazuje si te przetoczenie krwi.ś ę żWprowadzenie neuroleptyków bardzo os abi o popularno leczenia zapa ciami insulinowymi, mi dzy innymi wskutekł ł ść ś ę tego, e leczenie to wymaga niezwykle troskliwej opieki piel gniarskiej i jest do mudne, poza tym zawsze istniejeż ę ść ż ryzyko zapa ci nieodwracalnej. Natomiast leczenie neuroleptykami jest proste - podanie tabletki lub zastrzyku. Obawaś o ycie pacjenta w a ciwie w nim nie istnieje.ż ł śW wielu szpitalach psychiatrycznych w ogóle zaniechano leczenia insulinowego. W innych leczenie to ogranicza się tylko do tzw. "insuliny subkomatycznej", w której chorego nie doprowadza si do zapa ci, tylko do g bokiego stanuę ś łę przymroczenia. Leczenie to oczywi cie jest znacznie bezpieczniejsze, gdy nie ma w nim gro by komy nieodwracalnej.ś ż źPrzeprowadzone w niektórych o rodkach psychiatrycznych badania porównawcze nad dzia aniem insuliny komatycznejś ł i neuroleptyków wykazywa y, e leczenie neuroleptykami nie jest gorsze, a nawet niekiedy pozwala na uzyskanieł ż lepszych wyników. W ród wielu psychiatrów panuje jednak nadal przekonanie, e leczenie insulinowe daje wś ż schizofrenii trwalsze wyniki ni leczenie neuroleptykami; po tym ostatnim cz ciej nast puj nawroty. Maj oni nierazż ęś ę ą ą poczucie winy, e chorego nie do dok adnie leczyli, je li nie zastosowali u niego pe nych zapa ci insulinowych.ż ść ł ś ł ś* A. Jus, K. Jus: Biologiczne metody leczenia w psychiatrii. Wyd. II poprawione i uzupe nione. PZWL, Warszawa 1969.ł** J. Smolaga: Próba analizy patofizjologicznego mechanizmu mierci nag ej u psychicznie chorych na podstawie w asnych spostrze e . "Polski Tygodnik Lekarski",ś ł ł ż ń 1955, nr 23, str. 761-764.*** M. Sych, B. Winid, J. G tarski, A. Treter: Stosowanie wstrz sów elektrycznych w u pieniu i kontrolowanym zwiotczeniu mi niowym. "Neurologia, Neurochirurgia ią ą ś ęś Psychiatria Polska", 1960, nr 1, str. 129--140.

101

Leczenie neuroleptykami w przeciwie stwie do leczenia wstrz sami elektrycznymi i zapa ciami insulinowymiń ą ś nie jest k opotliwe. Nie grozi powa nymi powik aniami. Nie wywo uje u chorego l ku i na ogó chorzy poddaj si muł ż ł ł ę ł ą ę bez oporu. (Czasem tylko wypluwaj tabletki, gdy uwa aj , e podaje si ich za du o; wówczas personel podaje je wą ż ą ż ę ż roztworze). Do najcz stszych powik a , których zreszt mo na unikn , dawkuj c leki ostro nie i podaj c du e dawkię ł ń ą ż ąć ą ż ą ż witaminy z grupy B i C, nale uczulenia, uszkodzenie w troby, prowadz ce niekiedy do ó taczki, i polekowyżą ą ą ż ł parkinsonizm. Ten ostatni z miejsca ust puje po podaniu rodków przeciwparkinsonowskich (np. parkopan). Naę ś marginesie warto wspomnie , e ostatnio rodków tych jako halucynogenów u ywaj polscy hipisi; parkopan w du ychć ż ś ż ą ż dawkach wywo uje omamy.łSilnie dzia aj ce neuroleptyki, np. majeptil czy haloperidol, mog dos ownie w ci gu kilkunastu minut uspokoił ą ą ł ą ć najbardziej podnieconego chorego. Neuroleptyki okre la si te artobliwie jako "kaftan psychiczny". Rzeczywi cie,ś ę ż ż ś chory ma cz sto uczucie skr powania ruchowego, oci a o ci, jego bolesne problemy oddalaj si , staj si jakby obce.ę ę ęż ł ś ą ę ą ę Dzi ki neuroleptykom zmieni si zasadniczo wygl d szpitali psychiatrycznych, nie ró ni si one od zwyk ych szpitali;ę ł ę ą ż ą ę ł chorzy podnieceni, którzy dawniej stwarzali z oddzia u psychiatrycznego obraz ma ego piek a, obecnie nale doł ł ł żą rzadko ci. Personel lekarski i piel gniarski przesta si ba chorych, a wiadomo, e l k idzie w parze z agresj , któraś ę ł ę ć ż ę ą dawniej nierzadko na chorych si wy adowywa a.ę ł łJak wspomniano, liczba neuroleptyków b d cych w handlu jest tak du a, e trudno kusi si o podanie ogólnychę ą ż ż ć ę wskaza . Pacjenci ró nie reaguj na neuroleptyki; u jednego dzia a dobrze ten, a u innego znów inny neuroleptyk;ń ż ą ł leczenie trzeba zawsze indywidualizowa i zmienia je zale nie od reakcji chorego. Równie dawkowanie leku nale yć ć ż ż ż dostosowa do potrzeb chorego; jednemu choremu wystarcz ma e dawki, u innego trzeba stosowa bardzo wysokie.ć ą ł ć Na ogó na pocz tku leczenia, zw aszcza gdy objawy wyst puj w ostrej postaci, podaje si du e dawki, potemł ą ł ę ą ę ż stopniowo si je zmniejsza. Po wyj ciu ze szpitala chory powinien przez d u szy czas za ywa leki psychotropowe;ę ś ł ż ż ć nag e przerwanie leczenia zwykle prowadzi do nawrotu. Przy istnieniu komponentu depresyjnego dobrze jest na ogół ł podawa tymoleptyki, cho czasem zdarza si , e aktywuj one proces schizofreniczny.ć ć ę ż ą

W schizofrenii przewlek ej podaje si nieraz leki psychotropowe latami; chorzy zreszt ch tnie si po nieł ę ą ę ę zg aszaj , twierdz c, e bez nich czuj si le, cierpi na bezsenno , nachodz ich "z e my li", wracaj urojenia ił ą ą ż ą ę ź ą ść ą ł ś ą omamy. Przy tak d ugim stosowaniu leków psychotropowych nale y stara si zmniejszy dawk do minimum. Wcił ż ć ę ć ę ąż bowiem nie wiemy, czy d ugie ich podawanie rzeczywi cie jest nieszkodliwe, czy nie prowadzi do trwa ego nawetł ś ł uszkodzenia o rodkowego uk adu nerwowego.ś łKonieczno d ugotrwa ego podawania leku sprawia, e chory musi stale zg asza si do swego psychiatry po recepty;ść ł ł ż ł ć ę dzi ki temu coraz bardziej si do niego przywi zuje, lekarz staje si jego powiernikiem, tworzy si prawdziwa wię ę ą ę ę ęź psychoterapeutyczna, cho nieraz spotkanie trwa tylko kilka minut.ćNiekiedy chorzy ucz si sami sobie dawkowa leki; gdy czuj si gorzej, podwy szaj sobie dawki. Wydaje si , e teną ę ć ą ę ż ą ę ż sposób post powania nie jest z y. Leki psychotropowe dzia aj bowiem przede wszystkim na objawy - zmniejszaj l k,ę ł ł ą ą ę a dzi ki temu urojenia i omamy, poprawiaj nastrój, usuwaj bezsenno itd. Chory sam najlepiej wie, co najbardzieję ą ą ść mu dolega, a maj c ju do wiadczenie w dzia aniu leku, mo e go odpowiednio dawkowa , oczywi cie za wiedzą ż ś ł ż ć ś ą lekarza.

Gdy objawy schizofrenii s bardzo ostre i nie ust puj po podaniu neuroleptyków lub gdy komponentą ę ą depresyjny jest oporny na tymoleptyki, wówczas wskazane lub wr cz konieczne jest (jak np. w wypadku podejrzeniaę schizofrenii miertelnej) zastosowanie wstrz sów elektrycznych. W bardzo ostrych psychozach mo na nawet podawaś ą ż ć je dwa razy dziennie przez kilka dni (tzw. "bloki").

P aszczyzna psychologicznałP aszczyzna psychologiczna w leczeniu schizofrenii, jak si zdaje, odgrywa rol wa niejsz ni si ogólnieł ę ę ż ą ż ę

przyjmuje. Wprawdzie przesadne s twierdzenia zagorza ych zwolenników psychoterapii, e schizofreni mo naą ł ż ę ż wyleczy wy cznie t metod i e metody leczenia somatycznego s zbyteczne, nie trzeba jednak popada w drugć łą ą ą ż ą ć ą skrajno i leczenie ogranicza wy cznie do metod biologicznych. Chory na schizofreni jest cz owiekiem, któryść ć łą ę ł odci si od normalnego wiata i znalaz si w wiecie innym, schizofrenicznym. Zadaniem psychiatry jest sprowadziął ę ś ł ę ś ć go z powrotem do "wspólnego wiata", tzw. normy psychicznej.śBy to si uda o, granica mi dzy obu wiatami nie mo e by zbyt wielka, musz si one do siebie zbli y . Psychiatraę ł ę ś ż ć ą ę ż ć musi przede wszystkim stara si pozna i zrozumie wiat prze y chorego; tylko wówczas chory staje mu si bliski,ć ę ć ć ś ż ć ę musi nabra do niego szacunku, niektóre prze ycia chorego pozwalaj mu bowiem lepiej zrozumie istot ludzkiejć ż ą ć ę natury. Chory zawsze oceni ten wysi ek lekarza, lekarz b dzie dla niego jedynym cz owiekiem, który potrafi goł ę ł zrozumie , wiat ludzi zdrowych tym samym nie b dzie dla niego tak obcy i wrogi.ć ś ę

W nastawieniach uczuciowych chorego na schizofreni uderza ich nieprzewidzialno . Niekiedy naprawd nieę ść ę wiadomo, dlaczego chory jednych ludzi lubi, a innych nie cierpi. Amplituda uczu jest w schizofrenii du a, na ogó nieć ż ł ma uczu letnich. Trudno doradzi , jak by lubianym przez chorego. Wydaje si , e istotn rol odgrywać ć ć ę ż ą ę bezpo rednio stosunku lekarza do chorego. Chory na schizofreni nie znosi i boi si wszelkiej maski, jest na niś ść ę ę ą szczególnie uczulony. wiat spo eczny, który budzi w nim uczucie niepewno ci i l ku, wobec osoby z mask staje siŚ ł ś ę ą ę jeszcze bardziej odpychaj cy. Dlatego na ogó chorzy ci bardzo lubi dzieci; dzieci s bezpo rednie i wobec nich czują ł ą ą ś ą si oni bezpieczni.ę

102

Drugim wa nym wymaganiem w stosunku do chorego jest atmosfera ciep a. Otoczenie spo eczne jest dlaż ł ł chorego obce, zimne, nieraz wrogie, chory odczuwa przed nim l k, ucieka przed kontaktami z lud mi. Brak mu ciep aę ź ł rodowiska macierzy skiego, musi jakby na nowo prze y swoje dzieci stwo, odczu macierzy skie ciep o, czegoś ń ż ć ń ć ń ł

czasem mu w yciu brakowa o. Dlatego wa ne jest, by lekarz czy piel gniarka naprawd lubili swych chorych. Wż ł ż ę ę szczególno ci stworzy atmosfer "macierzy skiego ciep a".ś ć ę ń łJe li w chorobach somatycznych i w nerwicach wa n spraw jest autorytet lekarski, to w schizofrenii, jak si zdaje, nieś ż ą ą ę odgrywa on wi kszej roli. Chory na schizofreni ma swoj hierarchi warto ci, nie ocenia ludzi wedle przyj tych normę ę ą ę ś ę spo ecznych. Nie zaimponuje mu, e kto jest profesorem czy docentem.ł ż ś

Trzecim wa nym elementem stosunku do chorego jest szacunek. Nie mo na go traktowa tylko jako chorego,ż ż ć tj. jako cz owieka, który zszed ze zwyk ej ludzkiej drogi. Trzeba spojrze na jego wiat z podziwem i szacunkiem. Tenł ł ł ć ś wiat jest mo e dla nas dziwny, zaskakuj cy, czasem mieszny, a jednak ma w sobie co wielkiego, jest w nimś ż ą ś ś

zmaganie si cz owieka z samym sob i z w asnym otoczeniem, szukanie w asnej drogi, jest to wiat, w którymę ł ą ł ł ś przejawia si to, co najbardziej w cz owieku ludzkie. Trzeba te pami ta o tym, e cz sto niewiele rozumiemy z tego,ę ł ż ę ć ż ę co chory prze ywa, e do naszej wiadomo ci dochodz tylko fragmenty jego wiata, e pod ekspresj pustki czyż ż ś ś ą ś ż ą katatonicznego zahamowania kry si mog niezwykle bogate prze ycia. Gdy lepiej poznamy chorego, w jegoć ę ą ż prze yciach znajdujemy nieraz w asne skryte marzenia, t umione uczucia, pytania, na które nie umieli my daż ł ł ś ć odpowiedzi i które z czasem przesta y nas n ka . Chory staje si nam coraz bli szy, gdy pomaga nam pozna lepiejł ę ć ę ż ż ć samych siebie.

Czwartym wreszcie czynnikiem psychoterapeutycznym jest wolno . Na psychoz schizofreniczn mo naść ę ą ż patrze jak na wybuch wolno ci: chory zrywa p ta dotychczasowych norm i sposobów zachowania si , które mu nierazć ś ę ę doskwiera y, otwiera si przed nim nowy wiat, czasem czuje si w nim w adc , cz ciej jednak jest przez ten wiat,ł ę ś ę ł ą ęś ś który wydoby si z jego w asnego wn trza, pokonany i ow adni ty. Nie mo na chorego na si z powrotemł ę ł ę ł ę ż łę wprowadza do klatki normalnego ycia. Trzeba raczej stara si choremu pokaza , e w zwyk ym yciu s te sprawy,ć ż ć ę ć ż ł ż ą ż które mog go poci ga , e nie jest ono tak szare i beznadziejne, jak mu si wydaje, i e teraz, po przej ciu psychozy,ą ą ć ż ę ż ś wchodzi on w to ycie bogatszy o wewn trzne do wiadczenie, co mo e mu pozwoli y inaczej, z g bszymż ę ś ż ć ż ć łę spojrzeniem na siebie i na wiat otaczaj cy.ś ą

Przeciwnie ni w psychoterapii nerwic, nie mo na tu rozmów planowa ; nawet wyznaczanie cis ychż ż ć ś ł terminów spotka jest czasem niewskazane. Najlepiej jest, gdy chory mo e przyj do lekarza zawsze, gdy tylko czujeń ż ść tego potrzeb , gdy decyzja nale y do niego. Oczywi cie w pocz tkowych fazach leczenia ambulatoryjnego jest toę ż ś ą trudne, gdy chory nie ma jeszcze na tyle zaufania do swego psychiatry; pocz tkowo mo e przychodzi wy cznie dlaż ą ż ć łą pobrania recept, pó niej jednak przychodzenie staje si jego wewn trzn potrzeb . Niejednokrotnie odwiedza lekarza wź ę ę ą ą domu, zaczepia go na ulicy, sam chce z nim porozmawia . Chory musi czu , e w ka dej chwili znajdzie dost p doć ć ż ż ę swego psychiatry, e nie powie mu on: "dzi nie mam czasu, porozmawiamy jutro". Jutro mo e by za pó no, jutro już ś ż ć ź ż chory nie powie tego, co chcia powiedzie dzisiaj.ł ćNiekiedy w czasie ca ego spotkania z lekarzem chory nie powie ani s owa, a dopiero gdy ma ju wyj , otwiera si ,ł ł ż ść ę zaczyna mówi , czasem rzeczy bardzo wa ne. Trzeba wi c mie du o cierpliwo ci zarówno w wypadku milczenia, jak ić ż ę ć ż ś ch ci wynurzania si chorego. Je li w psychoterapii nerwic cz sto planuje si temat rozmowy, a niektórzyę ę ś ę ę psychoterapeuci usi uj nawet "manipulowa " pacjentem, tzn. rozmow tak prowadzi , by osi gn u niego po danył ą ć ę ć ą ąć żą efekt terapeutyczny, to w psychoterapii schizofrenii post powanie takie jest zgo a niemo liwe. Chory z miejscaę ł ż wyczuje sztuczno sytuacji i ch lekarza kierowania jego osob . Wyczuje to jako zamach na sw wolno osobist .ść ęć ą ą ść ą Fakt, e lekarz co planuje, a tego chory nie wie, wywo a u niego l k i nieufno ; chory zamiast zbli a si do lekarza,ż ś ł ę ść ż ć ę b dzie od niego ucieka .ę ćWobec chorego obowi zuje maksymalna szczero . Nie wolno go ok amywa , u ywa podst pu. Gdy trzeba choregoą ść ł ć ż ć ę hospitalizowa i gdy on na to stanowczo si nie zgadza, lepiej choremu wprost powiedzie , e u yje si przemocy, nić ę ć ż ż ę ż stosowa najsprytniejsze nawet podst py*. W rozmowach z chorym nale y wi c zostawi przewodnictwo choremu;ć ę ż ę ć niech on mówi to, co chce, niech sam rozmow kieruje; swoj rol nale y ograniczy do roli s uchacza, który w miarą ą ę ż ć ł ę mo no ci stara si jak najlepiej chorego zrozumie . Czasem trzeba choremu doda wiary w siebie, zach ci do wi kszejż ś ę ć ć ę ć ę aktywno ci. Nale y to robi z umiarem, w odpowiedniej chwili i niezbyt cz sto.ś ż ć ęNiekiedy chory da, by wyt umaczy mu jego doznania. Nie jest to dla psychiatry atwe zadanie, gdy w wi kszo ciżą ł ć ł ż ę ś wypadków wyt umaczy ich nie potrafi; nasza wiedza psychiatryczna jest wci bardzo sk pa i wi cej oparta nał ć ąż ą ę hipotezach ni na naukowych pewnikach. W próbach t umaczenia zjawisk psychopatologicznych dobrze jest wyj odż ł ść zjawisk ycia "normalnego" i patologi traktowa jako wyolbrzymienie zjawisk zachodz cych u ka dego cz owieka, tj.ż ę ć ą ż ł sta na stanowisku continuum - braku ostrej granicy mi dzy norm a patologi . Nale y te choremu dyskretnie ukaza ,ć ę ą ą ż ż ć jak warto maj jego psychotyczne prze ycia, w jaki sposób wi si one z jego dotychczasowym yciem, w jakimą ść ą ż ążą ę ż stopniu s wynikiem z ego do przystosowania i w jaki sposób ycie to wzbogacaj .ą ł ń ż ąDodatni aspekt psychozy polega na tym, e chory mo e teraz jakby g biej wej w ycie, e nie b dzie y tylko naż ż łę ść ż ż ę ż ł powierzchni, ale wiele spraw, zarówno tycz cych w asnej osoby, jak i otaczaj cego wiata, zobaczy w nowym wietle.ą ł ą ś ś To nowe spojrzenie na siebie, w którym chory widzi swoje miejsce w zwyk ym wiecie, mo e by nieraz obron przedł ś ż ć ą stopniowym wygasaniem wraz z procesem chorobowym tak e ycia uczuciowego.ż ż* A. Treter: Uwagi na temat dobrowolno ci i przymusu w psychiatrii. "Psychiatria Polska", 1969, nr 4, str. 479 i nast.ś

103

Ot pienie uczuciowe jest tym, czego najbardziej boimy si w schizofrenii i przed czym chorego staramy si uchroni .ę ę ę ć Niekiedy psychiatra jest jedyn osob , z któr chory mo e si porozumie i z któr mo e wej w kontakt uczuciowy, aą ą ą ż ę ć ą ż ść tym samym jest jedyn osob broni c go przed tzw. procesem wygasania. Jest to ci ar odpowiedzialno cią ą ą ą ęż ś przekraczaj cy mo liwo ci psychiatry. Chory niekiedy chce mie w nim przyjaciela, który wyci gnie go z jegoą ż ś ć ą k opotów, obroni przed otoczeniem traktuj cym go jak "wariata", pomo e mu w znalezieniu pracy, przyjmie do swegoł ą ż domu, o ka dej porze b dzie z nim gotów prowadzi d ugie rozmowy itd. Psychiatra mo e bardzo lubi swoichż ę ć ł ż ć chorych, ale nie mo e spe ni pok adanych w nim nadziei. Du pomoc s tu mo liwo ci lecznicze nale ce ju doż ł ć ł żą ą ą ż ś żą ż p aszczyzny socjologicznej.ł

P aszczyzna socjologicznałL k przed lud mi nieraz towarzyszy choremu na schizofreni przez ca e ycie. Pojawia si on wcze nie,ę ź ę ł ż ę ś

niekiedy ju w dzieci stwie, cz ciej w wieku pokwitania. W chorobie urasta do wymiarów patologicznych, prowadz cż ń ęś ą niejednokrotnie do uroje i omamów. Pierwszym zadaniem psychiatry jest zmniejszenie tego l ku i dzi ki temuń ę ę zbli enie chorego do wiata spo ecznego. Dzia a tu przede wszystkim osobowo lekarza i piel gniarki, ich ciep yż ś ł ł ść ę ł stosunek do chorego, ch zrozumienia go i przyj cia mu z pomoc .ęć ś ą

W szpitalu chory styka si jednak nie tylko z lekarzami, psychologami i piel gniarkami, kontaktuje si te zę ę ę ż salowymi, z personelem administracyjnym, a przede wszystkim z innymi chorymi i z w asn rodzin , a tak e zł ą ą ż rodzinami innych pacjentów. Wszyscy ci ludzie stanowi otoczenie spo eczne chorego. Przy jego uwra liwieniu naą ł ż kontakty z lud mi, gdy wystarczy nieopatrzne s owo, skrzywienie twarzy, gest zniecierpliwienia, by chory toź ł natychmiast wzi do siebie i jeszcze bardziej wycofa si z kontaktów z lud mi, trudno unikn urazów psychicznychął ł ę ź ąć w stosunku do chorego.Przyjmuj c nawet istnienie idealnej spo eczno ci terapeutycznej, w której wszystkie osoby stykaj ce si z chorym są ł ś ą ę ą uwra liwione na jego problematyk , staraj si mu pomóc, zrozumie go i by dla niego dobrymi, to jednak trzeba braż ę ą ę ć ć ć pod uwag , e ludzie s lud mi, maj swoje w asne konflikty, cz sto nie maj czasu, spiesz si itd., co w ko cuę ż ą ź ą ł ę ą ą ę ń zawsze w jaki sposób odbija si na chorym. I nawet u dobrych psychiatrów spotyka si nastawienie typu "co on mi tuś ę ę b dzie g ow zawraca , gdy ja mam tyle wa niejszych spraw na g owie".ę ł ę ł ż łPoza tym granica oddzielaj ca zdrowych od chorych psychicznie szczególnie ostro zaznacza si w a nie w schizofrenii.ą ę ł ś Dotyczy to zw aszcza neurotyków i psychopatów, którzy niejednokrotnie z pogard odnosz si do psychotyków, ał ą ą ę szczególnie do chorych na schizofreni ; s specjalnie wyczuleni na ich dziwno ci zachowania si , wzmagaj bowiemę ą ś ę ą one ich utajony l k przed chorob psychiczn . Przewa nie reaguj oburzeniem, gdy na ich oddziale umie ci si choregoę ą ą ż ą ś ę z ostr psychoz .ą ą

Nawet u psychiatry - mimo pi knych o wiadcze o zrozumieniu i blisko ci chorego - gdzie w g bi mo eę ś ń ś ś łę ż drzema przekonanie, e to jednak jest cz owiek "inny" - varius. Wspó czucie dla chorego nie jest czystymć ż ł ł wspó czuciem, w którym jak gdyby wspólnie si czuje z drugim cz owiekiem, tzn. ma si z nim wspó brzmienieł ę ł ę ł uczuciowe i stara mu si pomóc w jego cierpieniu, ale uczuciem zmieszanym z lito ci , a nieraz z lekcewa eniem. Tenę ś ą ż lekcewa cy stosunek do chorego przejawia si mi dzy innymi w popularnych dowcipach o "wariatach". Psychiatra,żą ę ę który takie dowcipy opowiada, z miejsca si dyskwalifikuje.ęW hierarchii spo ecznej szpitala psychiatrycznego jako instytucji chory psychicznie stoi najni ej, nawet salowe czył ż sprz taczki s "kim lepszym", musi si on z nimi liczy .ą ą ś ę ć

Wielu ludzi spoza psychiatrii odczuwa l k przed psychicznie chorymi. Jest to l k przed niespodziewanym;ę ę nigdy nie wiadomo, co cz owieka mo e ze strony chorego spotka , a poza tym jest to tajony l k nerwicowy przedł ż ć ę chorob psychiczn ("co tajemniczego, nieznanego tkwi we mnie i mo e wybuchn "). L k ten zdarza si mo e uą ą ś ż ąć ę ć ę ż lekarzy innych specjalno ci.śNa ogó wi c lekarze, je li nie po wi cili si po studiach specjalizacji psychiatrycznej, wynosz z uczelni medycznychł ę ś ś ę ę ą powierzchowne i uproszczone wiadomo ci o tej dziedzinie medycyny. Przyczyn jest mi dzy innymi brakś ą ę systematycznych, teoretycznych ustale w zakresie metodologii nauczania psychiatrii, a praktyka dotycz ca tre ci zajń ą ś ęć dydaktycznych z tego przedmiotu jest na ogó przypadkowa. Ten stan w efekcie odbija si ujemnie na leczeniu chorychł ę psychicznie. O post p w tej dziedzinie walczy ju Romuald Pl skowski, wiat y pionier naszej psychiatrii.ę ł ż ą ś ł

Do niedawna psychiatrzy bali si autoagresji i agresji swych chorych. Stosuj c ró ne mniej lub bardzieję ą ż przemy lne sposoby, starali si zabezpieczy chorych przed samobójstwami i samookaleczeniami, a otoczenie chroniś ę ć ć przed agresj chorych i ich próbami ucieczki. Wolno chorego by a zredukowana do minimum. W ten sposób godzonoą ść ł w to, co dla chorego na schizofreni bywa niejednokrotnie spraw najwa niejsz , w jego poczucie wolno ci. Uczuciaę ą ż ą ś emanuj - l k budzi l k, agresja agresj . Nic te dziwnego, e tajona, a tym bardziej jawna postawa l kowo-agresywnaą ę ę ę ż ż ę w stosunku do chorego odbija a si - i to ze wzmo on si - na jego stosunku do personelu. Ucieczki, ataki agresji ił ę ż ą łą autoagresji by y znacznie cz stsze przy stosowaniu nadmiernie rygorystycznej opieki nad chorymi ni obecnie, gdył ę ż d y si do udost pnienia im najwi kszej mo liwej swobody.ąż ę ę ę żJak wspomniano, zasadnicz zmian postaw w stosunku do chorego wywo a o wprowadzenie neuroleptyków.ą ę ł ł

wiadomo , e chorego mo na atwo uspokoi , zredukowa a do minimum nastawienie l kowe w ród personelu. ChoryŚ ść ż ż ł ć ł ę ś psychicznie niewiele ró ni si od chorych spotykanych w szpitalach innych specjalno ci. Laicy dziwi si , e naż ę ś ą ę ż oddzia ach psychiatrycznych jest spokojnie, e nie ma ju "prawdziwych wariatów".ł ż ż

104

W zwi zku z tym zmienia si model szpitalnictwa psychiatrycznego. W drugiej po owie ubieg ego stulecia,ą ę ł ł gdy zapanowa a przesadna mo e naukowo w psychiatrii, sprowadzaj ca zagadnienia psychiatryczne do sprawł ż ść ą genetyki i zmian organicznych mózgu, a w cie spychaj ca pinelowskie zasady "leczenia moralnego", wytworzy siń ą ł ę model wielkich szpitali (zak adów) psychiatrycznych, mieszcz cych od tysi ca do kilku tysi cy chorych, usytuowanychł ą ą ę w miejscach raczej odludnych, by utrudni chorym ucieczki i kontaktowanie si ze wiatem ludzi normalnych. Te deć ę ś facto "miejsca odosobnienia", odgrodzone wysokimi murami, z pilnie strze onymi bramami, a nawet wie amiż ż wartowniczymi, jak w wi zieniach lub obozach koncentracyjnych, mia y przede wszystkim odizolowa chorychę ł ć psychicznie od spo ecze stwa ludzi zdrowych. Ludzie dziedzicznie obci eni "dziedziczn skaz " lub "zepsutym"ł ń ąż ą ą mózgiem, stanowili potencjalne niebezpiecze stwo dla ludzi zdrowych. By o to stanowisko ca kowicie fa szywe, gdyń ł ł ł ż przest pczo w ród chorych psychicznie jest - jak wskazuj codzienne obserwacje psychiatrów s dowych ię ść ś ą ą pracowników w adz wymiaru sprawiedliwo ci - raczej ni sza ni w ród zdrowych.ł ś ż ż ś

Panowa a te atmosfera terapeutycznego pesymizmu, niewiele bowiem mo na zdzia a , gdy mózg jestł ż ż ł ć uszkodzony lub gen wadliwy. Dopiero wspomniane ju wprowadzenie leczenia zimnic przez Wagnera Jauregga (za coż ą zreszt otrzyma on w r. 1927 nagrod Nobla) tchn o pewien optymizm w ówczesn psychiatri . Trzeba by o jednaką ł ę ęł ą ę ł jeszcze d ugo czeka na zmian zasadniczych postaw w stosunku do chorych psychicznie. Do zmiany tej przyczyni ał ć ę ł si bezsprzecznie druga wojna wiatowa, która ukaza a zbyt jaskrawo, co naprawd mo e tkwi w tzw. normalnymę ś ł ę ż ć cz owieku. Od niej te datuje si "walka o otwarte drzwi w psychiatrii", zapocz tkowana w Anglii.ł ż ę ą

L k przed szpitalem psychiatrycznym utrzyma si jednak do tej pory. Dla wielu jest on nadal miejscemę ł ę izolacji ludzi niebezpiecznych dla otoczenia, którzy powinni tam przebywa do ko ca ycia, by nie nara a spokojnychć ń ż ż ć obywateli na swoje niezwyk e sposoby zachowania si . Wprawdzie obecnie pobyt w szpitalu jest znacznie krótszy ił ę chory wraca z powrotem, to jednak w spo ecze stwie panuje przekonanie, e ze szpitala nigdy si nie wychodzi, ał ń ż ę pytanie: "czy ja st d wyjd ", nale y w ród chorych do pyta cz sto stawianych.ą ę ż ś ń ę

Dzi wraca si do modelu szpitala z pierwszej po owy ubieg ego stulecia: szpitala ma ego, nieś ę ł ł ł przekraczaj cego stu ó ek. W szpitalu takim atwiej stworzy "spo eczno terapeutyczn "* - ludzie yj w bliskimą ł ż ł ć ł ść ą ż ą kontakcie, stale si ze sob widuj , znaj swoje sprawy i k opoty, granica mi dzy personelem a chorymi nie jest zbytę ą ą ą ł ę ostra. D y si te do przeniesienia ci aru leczenia z lecznictwa zamkni tego na otwarte. Póki mo liwe, staramy siąż ę ż ęż ę ż ę chorego utrzyma w jego normalnym rodowisku, próbuj c za pomoc opieki spo ecznej (asystenci spo eczni)**ć ś ą ą ł ł poprawi jego warunki ycia w pracy i w domu.ć ż

W razie wyst pienia ostrych objawów psychotycznych mo na chorego umie ci nawet w szpitalu ogólnym,ą ż ś ć je li jest w nim oddzia psychiatryczny lub kilka ó ek psychiatrycznych.ś ł ł żWspó czesne metody farmakologiczne umo liwiaj uspokojenie chorego w krótkim czasie, a samobójstwu nieł ż ą zapobiegn najbardziej przemy lne metody kustodialne. Chorzy dokonuj samobójstwa nawet cz ciej wtedy, gdy są ś ą ęś ą pilnie strze eni, ni gdy zostawia si im wi cej swobody.ż ż ę ęLeczenie ostrych psychoz w szpitalach ogólnych stawia znak równo ci mi dzy chorob psychiczn a somatyczn .ś ę ą ą ą Zreszt w wypadku chorób somatycznych zdarzaj si nierzadko ostre epizody psychotyczne i zwykle chorego nieą ą ę przenosi si wówczas do szpitala psychiatrycznego, tylko leczy si go psychiatrycznie na miejscu. Oczywi cie zale y toę ę ś ż w du ym stopniu od nastawienia lekarzy do psychiatrii; je li nie boj si oni psychicznie chorych, to wówczas nie majż ś ą ę ą zastrze e , by chory - nawet silnie podniecony - pozosta nadal na ich oddziale.ż ń łIdea em by oby, gdyby ka dy szpital miejski lub powiatowy dysponowa ó kami czy ma ym oddzia emł ł ż ł ł ż ł ł psychiatrycznym. Wówczas stopniowo w spo ecze stwie zaciera aby si ró nica mi dzy chorob somatyczn ał ń ł ę ż ę ą ą psychiczn . Chory nie wychodzi by ze szpitala z "piecz tk " szpitala psychiatrycznego, która bardzo utrudnia mu ycie.ą ł ą ą ż Po cofni ciu si ostrych objawów psychotycznych chory leczy by si dalej ambulatoryjnie.ę ę ł ę

Wa ne jest, by ten sam lekarz prowadzi leczenie szpitalne i ambulatoryjne. W psychiatrii bowiem kwestiaż ł zaufania jest spraw zasadnicz , a trudno mie zaufanie do wci innego lekarza. W razie gdyby chory wymagaą ą ć ąż ł d u szego lub intensywniejszego leczenia lub gdyby zachodzi a konieczno odizolowania go na jaki czas odł ż ł ść ś traumatyzuj cego rodowiska domowego czy od pracy, wówczas przechodzi by on leczenie we w a ciwym szpitaluą ś ł ł ś psychiatrycznym. Przy tym hospitalizacja psychiatryczna by aby nieraz potrzebna nie tylko psychotykom, lecz tak eł ż neurotykom i psychopatom. Szpital psychiatryczny powinien wi c by zawsze przewidziany zarówno dla chorych zę ć "ma ej", jak "wielkiej" psychiatrii.ł

Wydaje si , e na ogó lepiej jest przyjmowa do szpitala psychiatrycznego chorych ró nego rodzaju -ę ż ł ć ż zarówno co do wieku, p ci, klasy spo ecznej, jak co do rozpoznania. Oddzielanie od siebie neurotyków i psychotyków,ł ł z wyj tkiem ostrych psychoz, nie jest, jak si zdaje, s uszne. Na zasadzie mechanizmów obronnych neurotyk zamykaą ę ł si w kr gu swojej pseudonormalno ci, odczuwa coraz wi kszy l k przed chorymi psychicznie. Gdy z nimi zetknie się ę ś ę ę ę bezpo rednio, przekona si , e nie s oni "tacy inni" ni on, poza tym mo e on od psychotyka nauczy si wyj cia ześ ę ż ą ż ż ć ę ś swej pozycji neurotycznego egocentryzmu.Psychotycy, a zw aszcza schizofrenicy, w grupie s bowiem cz sto spo ecznie nastawieni do otoczenia, przejmuj sił ą ę ł ą ę losem innych chorych, staraj si im pomóc, nie podkre laj c swoich potrzeb i cierpie . Zachowaniem swymą ę ś ą ń przeciwstawiaj si wi c denerwuj cemu egocentryzmowi neurotyków, którzy uwa aj si za najbardziej chorych ią ę ę ą ż ą ę* H. Wardaszko- yskowska: Analiza roli socjoterapii we wspó czesnej psychiatrii. AM, Warszawa 1966 (powielone).Ł ł** T. Regu a-Adolf: Problemy pozakliniczne psychicznie chorego (uwagi asystenta spo ecznego). "Psychiatria Polska", 1969, nr 4, str. 485 i nast.ł ł

105

najnieszcz liwszych na wiecie i poza ich losem nic ich nie obchodzi. Stanowi dla nich jakby dobry przyk ad, pod ichęś ś ą ł wp ywem neurotycy mog wyj z postawy egocentrycznej, co jest bardzo wa nym etapem w ich leczeniu. Natomiastł ą ść ż psychotycy pod wp ywem neurotyków ucz si przyjmowa normalny styl ycia, wdra aj si w normy yciał ą ę ć ż ż ą ę ż spo ecznego, dzi ki nim atwiej im nieraz powróci do "wspólnego wiata" ludzi normalnych.ł ę ł ć ś

Chory na schizofreni jest cz owiekiem, który nie czuje si i nie czu pewnie w otaczaj cym go wiecieę ł ę ł ą ś spo ecznym. Jego stosunek do ycia ma cz sto charakter ucieczkowy. Pierwszym zadaniem spo eczno ci terapeutycznejł ż ę ł ś jest wi c d enie do tego, by w rodowisku szpitalnym czu si on dobrze, by nie czu w nim zagro enia, by rodowiskoę ąż ś ł ę ł ż ś to by o dla niego czym w rodzaju " rodowiska macierzy skiego". Jak ju podkre lano, rodowisko macierzy skieł ś ś ń ż ś ś ń odgrywa wa n rol w rozwoju nie tylko cz owieka, ale te i zwierz t, zw aszcza wy szych, u których zdolno doż ą ę ł ż ą ł ż ść samodzielnego ycia pojawia si w d u szy czas po urodzeniu. Dzi ki niemu utrwala si postawa "do", istotna dlaż ę ł ż ę ę nawi zania interakcji z otoczeniem (dla metabolizmu informacyjnego).ąTrudno powiedzie , w jakim stopniu chorzy na schizofreni odczuwaj brak tego rodowiska w swym dzieci stwie i wć ę ą ś ń jakim stopniu warunkuje to u nich przewag postawy "od" i tym samym redukcj metabolizmu informacyjnego.ę ę Zwolennicy teorii schizofrenogennej rodziny podkre laj wp yw wczesnego dzieci stwa na rozwój psychozy. Aleś ą ł ń nawet w wypadku przyj cia koncepcji genetycznych sprawa zmiany zasadniczej postawy uczuciowej wobec otoczeniaę jest w z owa w leczeniu schizofrenii.ę łDla tej zmiany istotne jest, by chory poczu "macierzy sko rodowiska", by czu wokó siebie atmosfer ciep ił ń ść ś ł ł ę łą bezpieczn . Gdy nie mia jej w dzieci stwie, pozwoli mu to jakby prze y swe dzieci stwo na nowo. A gdy na skuteką ł ń ż ć ń dzia ania czynników genetycznych mia od najm odszych lat nastawienie "od" otoczenia, to odczucie bezpiecze stwa ił ł ł ń serdeczno ci w otaczaj cym go rodowisku pozwoli mu cho troch os abi to nastawienie i mo e postawa "do"ś ą ś ć ę ł ć ż zacznie u niego przewa a . Zacznie si nie mia o do wiata zbli a , ludzie stan si mu bliscy, nie b dzie si ba osóbż ć ę ś ł ś ż ć ą ę ę ę ł p ci przeciwnej, zacznie nawi zywa znajomo ci i flirty.ł ą ć śNie s to zmiany tak trudne do zrealizowania, jak by si wydawa o. Nieraz na oddziale psychiatrycznym obserwuje si ,ą ę ł ę jak chory najbardziej autystyczny zaczyna stopniowo przybli a si do innych chorych, próbuje z nimi rozmawia ,ż ć ę ć niekiedy w klubie, zach cony przez innych pacjentów, czasem pierwszy raz w yciu zaczyna ta czy , nagle dostrzega,ę ż ń ć e mo e by atrakcyjny dla osób p ci przeciwnej, nie mia o zbli a si do nich, nawi zuj si znajomo ci, a nawetż ż ć ł ś ł ż ę ą ą ę ś

mi o ci.ł śMi o erotyczna odgrywa, jak si zdaje, bardzo wa n rol w leczeniu schizofrenii, przywraca ona choremu wiar wł ść ę ż ą ę ę siebie, czuje si on kochany i akceptowany przez najbli sz osob , a osoba ta dzi ki dzia aniu mi o ci staje się ż ą ę ę ł ł ś ę przedstawicielem ca ego wiata. wiat z ponurego i gro nego zmienia si w radosny i przyjazny. Nale y wi c d y doł ś Ś ź ę ż ę ąż ć jak najbardziej koedukacyjnego prowadzenia szpitala. Chorzy i chore powinni jak najwi cej razem ze sob przebywa -ę ą ć w klubie, na zebraniach oddzia owych, przy pracy, przy wspólnych posi kach, na wspólnych wycieczkach, w czasieł ł psychoterapii grupowej itd.**

W rozdziale poprzednim starano si przedstawi hipotez , e w schizofrenii wskutek niemo no ci realizacjię ć ę ż ż ś zasadniczych postaw uczuciowych ("do" i "od"), co w a ciwie stanowi istot autyzmu, dochodzi do przerostu postawył ś ę specyficznie ludzkiej - "nad", która nie realizuje si w wiecie realnym, ale patologicznym, powsta ym dzi kię ś ł ę przerwaniu granicy mi dzy wiatem w asnym a otaczaj cym (projekcja). St d "metafizyczny" nurt schizofrenii ię ś ł ą ą dlatego jest to choroba tak bardzo ludzka. W terapii nale y d y , by te tendencje do twórczo ci, do przekszta caniaż ąż ć ś ł wiata, do filozofowania itp. wyprowadzi ze wiata autystycznego w wiat wspólny i realny.ś ć ś ś

Dlatego szczególnie wa na jest terapia zaj ciowa. Nie chodzi tu o formaln terapi zaj ciow w rodzaju pleceniaż ę ą ę ę ą koszyków czy robienia ozdóbek i wiecide ek, ale o tak , w której chory mo e zrealizowa swoje tendencje twórcze.ś ł ą ż ć Jeden chory lubi pisa , inny rysowa czy malowa , inny znów majsterkowa itd.; nale y te sk onno ci i zainteresowaniać ć ć ć ż ł ś chorego podsyca i stworzy mu mo liwo ci pracy w tym, co go interesuje.ć ć ż śNale y te d y do wzmocnienia wiary chorego we w asne mo liwo ci, tj. akceptowa jego twórczo , urz dzaż ż ąż ć ł ż ś ć ść ą ć wystawy, prowadzi wspólne dyskusje nad "dzie em" chorego. Kwestia akceptacji "dzie a" jest wa na dla ka degoć ł ł ż ż cz owieka i wiadomo, jak jej brak mo e dzia a traumatyzuj co. Szczególnie jednak wa na jest ona w schizofrenii, gdył ż ł ć ą ż chory czuje si przez wiat spo eczny odrzucony i niepotrzebny.ę ś ł

Cz sto u chorych na schizofreni obserwuje si wzajemne zrozumienie i ch zbli enia si do siebie; chorzyę ę ę ęć ż ę cz sto cz si na oddziale samorzutnie w ma e grupy, ch tniej przebywaj ze sob ni z pacjentami o innychę łą ą ę ł ę ą ą ż rozpoznaniach. czy ich jakby wspólna wi , e oni weszli g biej w ycie ni reszta ludzi. Tworzy si swoistaŁą ęź ż łę ż ż ę societas schizophrenica. Gdy chorzy ju po wyj ciu ze szpitala zg aszaj si po recepty czy do klubu by ych pacjentów,ż ś ł ą ę ł to cz sto samorzutnie tworz mi dzy sob co w rodzaju grupowej psychoterapii. W ma ych grupach dyskutuj oę ą ę ą ś ł ą swoich sprawach, czytaj niekiedy swoje pami tniki czy próby literackie lub filozoficzne, staraj si sobie nawzajemą ę ą ę pomóc w sprawach yciowych. Na ogó nie lubi , gdy kto spoza ich grona, cho by nawet z w asnej rodziny, wtr ca siż ł ą ś ć ł ą ę do ich spraw.

W organizowaniu ycia spo ecznego chorych na oddziale czy te chorych ambulatoryjnych nale y umiej tnież ł ż ż ę wyzyskiwa przedstawione sk onno ci spo eczne i inicjowa stosowne formy aktywno ci chorych. Nie nale y przy tymć ł ś ł ć ś ż zapomina , e w schizofrenii jest silne usi owanie i po danie wolno ci, a chory nie znosi adnego rodzaju nacisku. Nieć ż ł żą ś ż* A. Walczy ska: Interpersonal relations among neurotic and psychotic patients. "Acta Medica Polona", 1968, nr 3, str. 281 i nast.ń** W. Szelenberger: Terapia zaj ciowa na psychiatrycznym oddziale dziennym. "Psychiatria Polska", 1970, nr 6, str. 667-670.ę

106

mo na go wi c zmusi do udzia u w yciu spo ecznym, lecz raczej stworzy takie warunki, by w grupie czu si dobrzeż ę ć ł ż ł ć ł ę i bezpiecznie, by czu , e jego wypowiedzi, jego próby twórczo ci s respektowane i wzbudzaj zainteresowanie ił ż ś ą ą dyskusj . Wtedy mo na si spodziewa , e chory w czy si spontanicznie do oczekiwanych u niego zaj .ę ż ę ć ż łą ę ęćW prowadzeniu psychoterapii grupowej nale y te trzyma si zasady zostawiania jak najwi kszej swobody chorymż ż ć ę ę zarówno w wypowiedziach, jak i w zachowaniu si . Nie nale y zbytnio przejmowa si planowaniem posiedzeniaę ż ć ę terapeutycznego; chorzy zawsze maj sami wiele interesuj cych spraw do powiedzenia. Cz sto te sami korygują ą ę ż ą postawy innych chorych. Niejednokrotnie uwa aj swoje urojenia za prawdziwe fakty, a urojenia swoich towarzyszyż ą traktuj jako chorobowe i staraj si ich przekona , e nie maj racji. Zwykle chory wi cej wierzy drugiemu choremuą ą ę ć ż ą ę ni lekarzowi. Dlatego rozmowy chorych w grupie na temat swych dozna atwiej mog wyzwoli u nich postawż ń ł ą ć ę krytyczn ni rozmowy z lekarzem.ą ż

Opuszczaj c szpital, chory zazwyczaj znajduje si w bardzo trudnej sytuacji. Otoczenie, zarówno w domu, jaką ę i w pracy, pami ta jego psychotyczne zachowanie si i jakby z niepokojem oczekuje, kiedy na nowo ono wybuchnie.ę ę Cz owiek, który wyszed ze szpitala psychiatrycznego, nie budzi ju zaufania w rodowisku, które jest przekonane, eł ł ż ś ż nigdy nie wiadomo, co mo e on zrobi . Jest to niestety do powszechne nastawienie spo ecze stwa "ludzi psychicznież ć ść ł ń zdrowych", bardzo trudne do zwalczenia. Nie jest przyjemnie czu na sobie baczne oko otoczenia, które wypatruje wć cz owieku nienormalno ci.ł śTrzeba wci si mie na baczno ci, by znów z kr gu ludzi normalnych nie wyskoczy .ąż ę ć ś ę ćTo, co u zwyk ego cz owieka jest poczytywane jako objaw z ego humoru, chwilowego nastroju lub rozdra nienia, to uł ł ł ż by ego pacjenta jest brane jako nawrót choroby. Choremu trudno wróci na dawne stanowisko w pracy; ludzie patrz ,ł ć ą jak si zachowuje, najmniejsze uchybienie traktuj jako objaw choroby. Ko czy si zwykle tym, e chory zostaje zę ą ń ę ż pracy zwolniony, prze o eni nie maj do niego zaufania, idzie na rent , a to jest zwykle pocz tkiem jego degradacjił ż ą ę ą spo ecznej.łProwadz c ycie bezczynne, coraz bardziej izoluje si od ludzi, dziwaczeje, zamyka si w sobie; mówi si wówczas oą ż ę ę ę ot pieniu lub defekcie. Gdyby nie renta, ten sam cz owiek móg by nadal wzgl dnie sprawnie egzystowa . Okazuje się ł ł ę ć ę bowiem, e chorzy nawet z trwaj cymi objawami schizofrenii (np. urojeniami i omamami) mog nieraz zupe nie dobrzeż ą ą ł wywi zywa si ze swoich obowi zków. S zwykle nawet bardziej obowi zkowi ni zdrowi pracownicy, maj ma eą ć ę ą ą ą ż ą ł wymagania, unikaj konfliktów, tote niejednokrotnie rozumni prze o eni traktuj ich jako pracowników wzorowych.ą ż ł ż ąK opoty zaczynaj si dopiero wówczas, gdy w miejscu pracy rozniesie si wiadomo , e dany pracownik kiedył ą ę ę ść ż ś chorowa psychicznie; wówczas jest ju otoczony aur nieprzewidzialno ci. Piecz tka szpitala psychiatrycznego zawszeł ż ą ś ą bowiem stwarza wokó cz owieka atmosfer niepokoju: "co on to jeszcze mo e zrobi ". Niekiedy dobrze jest, gdył ł ę ż ć chory po wyj ciu ze szpitala zmieni zupe nie swoje rodowisko i znajdzie si w ród ludzi, którzy nie wiedz nic o jegoś ł ś ę ś ą chorobowej przesz o ci.ł ś

W Polsce jeszcze za ma o doceniana jest rola asystentów spo ecznych. Oni mog bardzo wiele pomóc wł ł ą u atwieniu choremu adaptacji do pracy, mog wp yn na zmian nastawienia do chorego w jego rodowisku pracy czył ą ł ąć ę ś nawet domowym. Dzi ki nim chory znajduje pomoc w za atwieniu ró nych skomplikowanych nieraz spraw naturyę ł ż biurokratycznej.

Po wyj ciu ze szpitala chory powinien pozosta nadal w leczeniu ambulatoryjnym, najlepiej u tego lekarza,ś ć który prowadzi go w szpitalu, gdy on zna go najlepiej i do niego chory ma zaufanie. Opieka taka nieraz mo e trwał ż ż ć latami. Nie nale y jej jednak przeci ga na si . Gdy chory czuje si ca kiem dobrze i w yciu daje sobie wzgl dnież ą ć łę ę ł ż ę nie le rad , mo na choremu mia o zostawi inicjatyw , kiedy ma do lekarza si zg asza . Wówczas przyjdzie do niegoź ę ż ś ł ć ę ę ł ć sam, gdy poczuje si gorzej lub gdy b dzie mia jakie yciowe k opoty. W leczeniu ambulatoryjnym warto, jak się ę ł ś ż ł ę zdaje, wi kszy nacisk k a na elementy natury socjologicznej - organizowanie klubów by ych pacjentów, psychoterapiię ł ść ł grupowej, o rodków twórczo ci i dyskusji. Korzystanie z wi zów sympatii, jakie mi dzy chorymi na schizofreniś ś ę ę ę spontanicznie si zawi zuj , w postaci u atwiania organizowania si swoistej societas schizophrenica, mo e okaza się ą ą ł ę ż ć ę wa nym czynnikiem przeciwdzia aj cym schizofrenicznemu ot pieniu.ż ł ą ę

Niezwykle intensywne badania nad biochemi schizofrenii, prowadzone w wielu krajach od kilkudziesi ciuą ę lat, pozwalaj psychiatrom mie nadziej , e mo e nareszcie zostanie wynaleziony "cudowny" lek na schizofreni . Nieą ć ę ż ż ę podwa aj c optymizmu tych przewidywa , nale y pami ta , e nawet gdyby taki lek istnia , metody leczeniaż ą ń ż ę ć ż ł psychosocjologicznego nie strac swej aktualno ci. Nie mo na bowiem cz owieka wyleczy tylko rodkiemą ś ż ł ć ś chemicznym.Fakt, e schizofrenia ods ania niezwyk e bogactwo ludzkiej natury, w pewnym sensie zobowi zuje lekarza doż ł ł ą maksymalnego wysi ku w jej leczeniu.ł

Przysz e pokolenia, zapoznaj c si po latach z historycznym ju dla nich wtedy materia em naszejł ą ę ż ł wspó czesno ci psychiatrycznej, spojrz z góry na obecne niedoskona e i urywkowe rozumienie istoty choróbł ś ą ł psychicznych, w ród nich schizofrenii, i niewykluczone, e z niech ci oceni metody leczenia, którymi dysponujemy.ś ż ę ą ą Rzecz w tym, aby potomno nie postawi a naszemu pokoleniu - psychiatrów i rodowiska chorego - zarzutu, e nieść ł ś ż wyzyskali my wszystkich mo liwo ci leczenia i niesienia ulgi chorym na schizofreni .ś ż ś ę

107

Wskazówki bibliograficzneZe wzgl du na ogrom pi miennictwa dotycz cego schizofrenii, a narastaj cego dos ownie z ka dymę ś ą ą ł ż

tygodniem, zrezygnowano w niniejszej ksi ce z bezcelowej próby odwo ywania si do wi kszej liczby cho byąż ł ę ę ć najwa niejszych pozycji w obr bie poszczególnych rozdzia ów. W przypisach zosta y przytoczone tylko wybraneż ę ł ł prace, które wi si bezpo rednio z poruszonymi zagadnieniami szczegó owymi. Dzi ki temu czytelnik mo e si gnążą ę ś ł ę ż ę ąć do niektórych prac mog cych go zainteresowa . Natomiast ewentualne pog bianie analizy w celach naukowychą ć łę wymaga ju studiów wychodz cych poza problematyk tej ksi ki, która oczywi cie nie mog a wyczerpa wszystkichż ą ę ąż ś ł ć zagadnie , jakie w obfitym pi miennictwie wiatowym opracowywano w zwi zku z badaniami problemu schizofrenii.ń ś ś ą

Wa niejsze publikacje naukowe na temat schizofrenii liczy si obecnie w dziesi tkach tysi cy pozycji. Próbyż ę ą ę pobie nej nawet orientacji w tym dorobku wymagaj specjalnych poszukiwa bibliograficznych. Do najlepiejż ą ń opracowanych informacji tego typu nale pozycje nast puj ce:żą ę ą1) "Medicinskij Referatiwnyj urna ". Moskwa (w r. 1970 ukaza si rocznik XIV. Ten miesi cznik w osobnej serii pt.Ż ł ł ę ę "Psichiatrija" zawiera dzia pt. Szyzofrienija.ł2) "Excerpta Medica". The International Medical Abstracting Service, Section. VIII: Neurology and Psychiatry. Amsterdam (miesi cznik).ę

W ostatnich latach "Excepta Medica" wydzieli y osobny dzia przeznaczony psychiatrii.ł łWymienione pomoce maj zasi g mi dzynarodowy i podaj w wyborze bibliografi psychiatryczn , w któreją ę ę ą ę ą

wyodr bniaj prace po wi cone schizofrenii. Opisy bibliograficzne tych prac s tam opatrzone krótkimi notami-ę ą ś ę ąstreszczeniami.

Kilkutysi czne wykazy publikacji na temat schizofrenii, poprzedzone krótkimi charakterystykami ogólnymi, sę ą przedmiotem nast puj cych opracowa :ę ą ń3) G. Benedetti, H. Kind, A. S. Johansson: Forschungen zur Schizophrenielehre 1956-1961. "Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete", 1962, z. 9, str. 445-505.4) G. Benedetti, H. Kind, V. Wenger: Forschungen zur Schizophrenielehre 1961-1965. Ubersicht (Teil II). Tam e,ż 1967, z. 2, str. 41-121.

Charakter zbiorczego informatora bibliograficznego maj te pozycje, takie jak:ą ż5) L. Bellak: � dementia praecox� . The past decade's work and present state. A review and eualuation. Grune, New York 1948 (i kolejne wydania).

Tego typu pomoce u atwiaj ogóln orientacj w zakresie pi miennictwa na temat schizofrenii, ale eksponujł ą ą ę ś ą one g ównie literatur wydawan w j zykach kongresowych.ł ę ą ę

W obr bie poszczególnych zagadnie sk adaj cych si na problematyk dotycz c schizofrenii mo na wskazaę ń ł ą ę ę ą ą ż ć na takie opracowania, jak:6) B. Pauleikhoff: Die Katatonie (1868-1968). "Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete", 1969, z. 9, str. 461-196.

Wymieniona pozycja wyró nia si tym, e jest opisow prób syntezy 100-letniego pi miennictwa na tematż ę ż ą ą ś katatonii, a stosunkowo szczup y wykaz bibliografii preferuje prace, zdaniem autora, najwa niejsze.ł ż7) Evolution de la schizophrenie. Confrontations Psychiatriques, 1968, nr 2, (wyd. Specia w Pary u). ż

Jest to zbiór prac po wi conych przegl dowi zagadnie dotycz cych rozwoju bada nad schizofreniś ę ą ń ą ń ą zw aszcza w zakresie psychoterapii. Poszczególne pozycje zeszytu s opatrzone wyborem pi miennictwa.ł ą ś

Prace polskie s atwe do odszukania, poniewa podaje je wszystkie wyró niaj ca zakres schizofrenii Polskaą ł ż ż ą bibliografia lekarska pod red. S. Konopki (Warszawa, PZWL; w r. 1970 bibliografia ta zosta a doprowadzona do rokuł 1963). Edycja ta ukazuje si z opó nieniem, ale zast pczo jest wydawany prawie bie co "Przegl d Pi miennictwaę ź ę żą ą ś Lekarskiego Polskiego" (miesi cznik powielany; wyd. G ówna Biblioteka Lekarska), który równie wyró nia wę ł ż ż indeksie dzia po wi cony schizofrenii (s tam uwzgl dnione tylko prace og oszone w polskich czasopismachł ś ę ą ę ł lekarskich).

Osobnej ksi kowej monografii na temat schizofrenii dotychczas w Polsce nie opublikowano. Natomiastąż problematyka ta w swym podstawowym zakresie jest przedmiotem odr bnych rozdzia ów w podr cznikachę ł ę psychiatrycznych, z których nale y wymieni najwa niejsze:ż ć ż8) T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. Wyd. 4, PZWL, Warszawa 1969;9) L. Korzeniowski: Zarys psychiatrii. Wyd. 3, PZWL, Warszawa 1970.

Niektóre podstawowe wiadomo ci w zakresie schizofrenii znajduj si w podr cznikach dla specjalistów, np.:ś ą ę ę10) M. Cie lak, K. Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968.ś

W j zyku polskim brak specjalnego informatora bibliograficznego orientuj cego o tre ci publikacjię ą ś psychiatrycznych, w zwi zku z czym brak tak e podstawowej pomocy bibliograficznej dotycz cej schizofrenii.ą ż ą

108

PO TRZYDZIESTU LATACH...Wojciech Eichelberger

To dobrze, e po prawie trzydziestu latach ta wa na ksi ka ponownie si ukazuje. Chc wierzy , e jej noważ ż ąż ę ę ć ż edycja zwiastuje rych y zwrot w powszechnym sposobie my lenia o etiologii i terapii chorób psychicznych, a zarazemł ś wyznacza pocz tek ko ca ery genetycznego determinizmu i farmaceutycznej dyktatury w psychiatrii.ą ń

Gdy Schizofrenia ukaza a si po raz pierwszy w po owie lat siedemdziesi tych ubieg ego stulecia, wiatł ę ł ą ł ś prze ywa ju schy ek dekady pe zaj cej rewolucji "dzieci kwiatów", która w zgodzie ze swym naczelnym przes aniemż ł ż ł ł ą ł - make love not war - dokonywa a nie tylko g bokiej przemiany obyczajowo ci, ale tak e humanizuj cej transformacjił łę ś ż ą my lenia o roli i sposobie uprawiania wszystkich dziedzin wiedzy i praktyki zwi zanych z sytuacj cz owieka wś ą ą ł wiecie. A wi c przede wszystkim: edukacji, religii, sztuki, polityki, ekologii, socjologii, antropologii, psychologii, aś ę

tak e medycyny i psychiatrii.żPierwsze zwiastuny odchodzenia od stricte biologicznego sposobu uprawiania psychiatrii pojawiaj si wą ę

Europie ju na samym pocz tku lat sze dziesi tych, kiedy wybitny angielski psychiatra Ronald David Laingż ą ść ą (1927-1989) publikuje The Divided Self, w której stawia radykaln tez , e choroba psychiczna cz sto bywa jedyną ę ż ę ą adekwatn , a wi c zdrow reakcj na zwariowany wiat, w jakim przychodzi nam y . Pi lat pó niej, w roku 1965,ą ę ą ą ś ż ć ęć ź otwiera w Londynie swoj s ynn klinik Kingsley Hali, gdzie cierpi cy na schizofreni mog w bezpiecznych ią ł ą ę ą ę ą humanitarnych warunkach prze ywa kryzys psychotyczny nie zak ócany interwencj chemiczn ani adnymi innymiż ć ł ą ą ż terapiami biologicznymi, takimi jak np. elektrowstrz sy.ąMetoda Kingsley Hali oparta by a na za o eniu, e psychoza jest w istocie kluczow faz procesu samoregulacji funkcjił ł ż ż ą ą psychicznych organizmu w sytuacji kryzysu, zmierzaj cego do nowego, bardziej twórczego sposobu u o enia sobieą ł ż relacji z otoczeniem. Je li tak, to wszelkie biologiczne interwencje w jego przebieg nie do , e trac swójś ść ż ą terapeutyczny sens to na dodatek sprawiaj , e objawy psychotyczne musz powraca , poniewa proces ten nie mo eą ż ą ć ż ż si w tych warunkach dope ni . W rezultacie to, co mog oby by sposobem dochodzenia do zdrowia, przekszta ca si wę ł ć ł ć ł ę chroniczn chorob . Stosuj c takie absolutnie rewolucyjne podej cie do problemu schizofrenii, Laing odniós kilkaą ę ą ś ł spektakularnych sukcesów, ale po pi ciu latach eksperyment zarzucono ze wzgl du na opór konserwatywnej wi kszo cię ę ę ś w rodowisku lekarskim i zbyt du e koszta leczenia.ś ż

Zdawa by si mog o, e do Polski odci tej wówczas od wiata elazn kurtyn niewiele z tego, co dzia o sić ę ł ż ę ś ż ą ą ł ę poza ni , mia o szans dotrze . Ale nie mamy si czego wstydzi . Bowiem ju w roku 1964 ukazuje si w Polsce pracaą ł ę ć ę ć ż ę profesora Kazimierza D browskiego (1902-1980) O dezintegracji pozytywnej, w której na zasadzie kongenialno ci (boą ś nic nie wskazuje na to, eby Laing móg j zna ) zawarte s tezy analogiczne do za o e kliniki Kingsley Hali. Wed ugż ł ą ć ą ł ż ń ł D browskiego zaburzenia psychiczne to nie choroby, lecz przejawy pozytywnego procesu rozwojowego od ni szychą ż form organizacji osobowo ci do wy szych. Gdy w roku 1965 profesor D browski zaczyna wyk ada na kanadyjskimś ż ą ł ć Uniwersytecie Alberta, a w roku 1970 wydaje swoj teori dezintegracji pozytywnej w j zyku angielskim - pod tytu emą ę ę ł Mental Growth Trough Positive Desintegration - jego nazwisko i jego teoria staj si znane w ca ym wiecie.ą ę ł ś

Dopiero dziesi lat po ukazaniu si O dezintegracji pozytywnej, czyli w roku 1974, pojawia si węć ę ę ksi garniach, niemal równolegle ze Schizofreni , ksi ka napisana przez doktora psychiatrii Kazimierza Jankowskiegoę ą ąż pod tytu em Od psychiatrii biologicznej do humanistycznej, która bardzo szybko sta a si ideologicznym manifestemł ł ę cz ci m odego pokolenia polskich psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów. Podobnie jak u Lainga sprawa nieęś ł ko czy si na s owach. Z inspiracji Jankowskiego powstaje niebawem wielki program rodowiskowej terapii iń ę ł ś rehabilitacji schizofreników na warszawskim Ursynowie i zwi zany z nim o rodek "Synapsis", który wygenerowa zą ś ł siebie wiele innych, cenionych placówek terapii i psychoterapii. Projekt "Synapsis", oparty na za o eniach podobnychł ż do za o e Lainga i D browskiego, ale mniej radykalnych, przetrwa przez nast pne wier wiecze - i okaza si bardzoł ż ń ą ł ę ć ć ł ę skutecznym.

Na tym historycznym i ideowym tle lat sze dziesi tych i siedemdziesi tych ksi ka profesora K pi skiego zść ą ą ąż ę ń jednej strony razi a niecenionym w dobie rewolucji konserwatyzmem i podr cznikowym charakterem, z drugiej za , coł ę ś zadecydowa o zreszt o jej sukcesie, zachwyca a przenikliwo ci i wra liwo ci rozumienia wiata prze ył ą ł ś ą ż ś ą ś ż ć schizofrenicznych oraz wspó czuciem i szacunkiem autora dla ludzi cierpi cych psychicznie. By a powszechnie czytanał ą ł a do ko ca lat siedemdziesi tych, przyczyniaj c si do humanizacji lecznictwa psychiatrycznego, oraz do zmianyż ń ą ą ę spo ecznych postaw wobec ludzi chorych psychicznie na bardziej tolerancyjne.ł

Dzisiaj, gdy ponownie przegl dam Schizofreni , ksi ka budzi zasmucaj c refleksj nad tym, jak niewieleą ę ąż ą ą ę zmieni o si od tamtego czasu w polskiej i nie tylko polskiej psychiatrii. Zarówno w aspekcie terapeutycznym, gdzieł ę ca y wysi ek poszed w kierunku doskonalenia metod biologicznych, jak i w aspekcie teoretyczno-badawczym, którył ł ł ograniczy si do poszukiwa biologicznej etiologii tej tajemniczej ludzkiej kondycji, jak jest schizofrenia. Wygl dał ę ń ą ą na to, e nikt nie podj trudu rozwini cia niezwykle interesuj cej próby zrozumienia schizofrenii w proponowanychż ął ę ą przez profesora, na wskro psychologicznych, kategoriach teorii metabolizmu informacyjnego, nie mówi c ju oś ą ż konsekwentnym wyprowadzeniu z niej jakich za o e i procedur terapeutycznych. Mo e dlatego, e sam autor takś ł ż ń ż ż niewiele uczyni w tej sprawie w swojej ksi ce, która w swym zasadniczym przekazie wpisuje si jednak w kanonł ąż ę psychiatrii biologicznej. Brakuje jednoznacznego opowiedzenia si autora za którym z opisywanych podeję ś ść terapeutycznych, ale musimy pami ta , e w tamtym czasie w Polsce podkre lanie w tków psychologicznych wę ć ż ś ą

109

diagnozie i terapii psychiatrycznej by o samo w sobie czym niezwyk ym i zagra aj cym dla obowi zuj cego w tejł ś ł ż ą ą ą dziedzinie paradygmatu. Niemniej uderzaj co symptomatycznym jest fakt, e w obszernej, prawie trzystustronicoweją ż monografii, w której tyle wysi ku, wra liwo ci i wnikliwej refleksji po wi cono próbie zrozumienia i opisaniał ż ś ś ę fenomenu schizofrenii, rozdzia pod tytu em Leczenie zajmuje tylko dwadzie cia sze stron, a podrozdzia P aszczyznał ł ś ść ł ł psychologiczna - cztery.

Pozostaje mie nadziej , e teraz gdy po trzydziestu latach Schizofrenia ukazuje si ponownie, kto dopisze doć ę ż ę ś niej niezb dny ci g dalszy.ę ą

110

Spis ilustracji

1. Edmund Monsiel, Twarze, 1943. Twórczo tego artysty samouka, chorego na schizofreni , jest opisana wść ę podrozdziale Twórczo plastyczna w schizofrenii. Tytu y rycin Monsiela (1-10) ilustruj cych dynamik jegość ł ą ę twórczo ci w schizofrenii, zosta y ustalone w katalogu pt. wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wo uczynaś ł Ś ż (1897-1962), oprac. Jan Mitarski i Ignacy Trybowski, wydanym w 1963 roku przez krakowski oddzia Stowarzyszeniał Historyków Sztuki. Ryciny 1-10 pochodz ze zbiorów Jana Mitarskiego.ą2. Edmund Monsiel, Twarze II, 1943.3. Edmund Monsiel, Pan Jezus I, 1943.4. Edmund Monsiel, Maska, 1944.5. Edmund Monsiel, Twarze V, 1944.6. Edmund Monsiel, Maski II, 1944.7. Edmund Monsiel, Posta , 1952.ć8. Edmund Monsiel, Trójposta , 1954.ć9. Edmund Monsiel, Mundzio - autoportret, 1957.10. Edmund Monsiel, Szkic (data nie ustalona).11. Reprodukcja rysunku wyobra aj cego s dziego. Rysowa wi zie chory na schizofreni .ż ą ę ł ę ń ę12. Les assises du Mittelland, obraz namalowany przez chorego na schizofreni Adolfa Wolfli. Reprodukcja z dzie aę ł pt. Psychopathologie und Bildnerischer Ausdruck. Band I, wyd. S. Karger, Basel, New York 1968.13. S d ostateczny, obraz wykonany w schizofrenii. Reprodukcja z ksi ki podanej w obja nieniu do rys. 12.ą ąż ś14. Rysunek artysty grafika i literata chorego na schizofreni Alfreda Kubina, Cz owiek. Reprodukcja zę ł autobiograficznego dzie a Kubina pt. Mein Werk. Demonen und Nachtgesichte. Carl Reissner Verlag, Dresden 1931.ł15. Alfred Kubin, Ob d. Reprodukcja z ksi ki podanej w obja nieniu do ryc. 14.łę ąż ś16. Alfred Kubin, W drowiec. Reprodukcja z ksi ki jw.ę ąż

111

Spis tre ciś

PRZEDMOWA Eugeniusz Brzezicki..................................................................................................................................2OBRAZ KLINICZNYUwagi historyczne...............................................................................................................................................................5Dane ogólne.........................................................................................................................................................................5Wiek......................................................................................................................................................................................5P e .......................................................................................................................................................................................6ł ćCz sto wyst powania........................................................................................................................................................6ę ść ęDziedziczno .......................................................................................................................................................................6śćCzynniki cywilizacyjne i ekonomiczne................................................................................................................................8Pocz tek chorobyą ................................................................................................................................................................9Pocz tek choroby nag y........................................................................................................................................................9ą łPocz tek choroby powolny...................................................................................................................................................9ąPocz tek choroby nerwicowy...............................................................................................................................................9ąParagnomen..........................................................................................................................................................................9Cztery postacie schizofrenii.............................................................................................................................................10Schizofrenia prosta.............................................................................................................................................................10Posta hebefreniczna..........................................................................................................................................................11ćPosta katatoniczna.............................................................................................................................................................12ćPosta urojeniowa...............................................................................................................................................................14ćTrzy fazy schizofrenii.......................................................................................................................................................17Faza ow adni cia................................................................................................................................................................17ł ęFaza adaptacji ..................................................................................................................................................................17Podwójna orientacja...........................................................................................................................................................17Perseweracja.......................................................................................................................................................................18Dziwaczno .......................................................................................................................................................................19śćFaza degradacji...................................................................................................................................................................20Uwagi historyczne..............................................................................................................................................................20Ot pienie szpitalne.............................................................................................................................................................20ęTrójfazowy przebieg chorób somatycznych.......................................................................................................................21Wygasanie..........................................................................................................................................................................21Rozpad................................................................................................................................................................................21Oderwanie si od rzeczywisto ci........................................................................................................................................21ę śDementia ex inactiuitate.....................................................................................................................................................22Tzw. "defekt" schizofreniczny........................................................................................................................................23Niektóre postacie ekspresji chorych na schizofrenię.....................................................................................................24Ekspresja s owna................................................................................................................................................................24łTwórczo plastyczna w schizofrenii.................................................................................................................................29śćNietypowy obraz kliniczny...............................................................................................................................................32Schizofrenia nawracaj ca...................................................................................................................................................33ąPsychoza schizoafektywna.................................................................................................................................................33Zespo y schizofrenopodobne..............................................................................................................................................33ła. Organiczne.....................................................................................................................................................................33b. Padaczkowe...................................................................................................................................................................34c. Reaktywne.....................................................................................................................................................................34Schizofrenia o przebiegu nerwicowym..............................................................................................................................35Zespo y urojenioweł ...........................................................................................................................................................35Uwagi ogólne......................................................................................................................................................................35Nastawienia urojeniowe ycia codziennego.......................................................................................................................35żKlasyfikacja zespo ów urojeniowych.................................................................................................................................35łKlasyfikacja wed ug struktury............................................................................................................................................35łParanoja..............................................................................................................................................................................35Parafrenia............................................................................................................................................................................36Reakcje urojeniowe............................................................................................................................................................36Poczucie zagro enia...........................................................................................................................................................36żPoczucie winy i krzywdy....................................................................................................................................................37Niemo no zrozumienia...................................................................................................................................................37ż śćUrojeniowy rozwój osobowo ci.........................................................................................................................................38śKlasyfikacja wed ug tematyki............................................................................................................................................39ł

112

Stosunek do ludzi................................................................................................................................................................39Urojenia odnoszenia (ksobne)............................................................................................................................................39Urojenia prze ladowcze......................................................................................................................................................39śUrojenia pieniacze..............................................................................................................................................................39Urojenia grzeszno ci...........................................................................................................................................................39śStosunek do w asnej roli spo ecznej...................................................................................................................................39ł łUrojenia wielko ciowe i pos annicze.................................................................................................................................40ś łUrojenia wynalazcze...........................................................................................................................................................40Urojenia nico ci..................................................................................................................................................................40śUrojenia katastroficzne.......................................................................................................................................................40Stosunek do ycia erotycznego...........................................................................................................................................41żUrojenia mi o ci.................................................................................................................................................................41ł śUrojenia ci y ...................................................................................................................................................................41ążUrojenia "cudownego dziecka"..........................................................................................................................................41Urojenia zazdro ci..............................................................................................................................................................41śStosunek do w asnego cia a................................................................................................................................................42ł łUrojenia hipochondryczne..................................................................................................................................................42Uwagi o rokowaniu i leczeniu............................................................................................................................................43Depersonalizacja i derealizacja.......................................................................................................................................44Poczucie rzeczywisto ci.....................................................................................................................................................44śPoczucie rzeczywisto ci a stan wiadomo ci.....................................................................................................................44ś ś śPoczucie rzeczywisto ci a niezwyk o rzeczywisto ci.....................................................................................................44ś ł ść śPoczucie rzeczywisto ci a stan uczuciowy.........................................................................................................................44śObraz w asnego cia a..........................................................................................................................................................45ł łRola receptorów kontaktowych w sprawdzaniu rzeczywisto ci........................................................................................46śRzeczywisto marzenia sennego.......................................................................................................................................47śćZdolno dzia ania a poczucie rzeczywisto ci...................................................................................................................47ść ł śDerealizacja i depersonalizacja w ró nych zaburzeniach psychicznych............................................................................48ż

WIAT SCHIZOFRENICZNYŚTematyka............................................................................................................................................................................49Uwagi wst pneę ...................................................................................................................................................................49Metafizyka.........................................................................................................................................................................49Nurt ontologiczny...............................................................................................................................................................49Nurt eschatologiczny..........................................................................................................................................................50Nurt charyzmatyczny..........................................................................................................................................................51Heroizm w normie i w patologii.........................................................................................................................................51

rodowisko macierzy skieŚ ń ...............................................................................................................................................52Nienawi do rodziców......................................................................................................................................................52śćSchizofrenogenna rodzina..................................................................................................................................................52Macierzy stwo w przyrodzie o ywionej............................................................................................................................52ń żPowrót do ona matki..........................................................................................................................................................53łZabawa................................................................................................................................................................................53Zasadnicza struktura kontaktów spo ecznych........ł ............................................................................................................53Schizofreniczne zag szczenie struktury spo ecznej...........................................................................................................54ę łPseudocommunity..............................................................................................................................................................54Izolacja a amplituda uczu .................................................................................................................................................54ćSeks....................................................................................................................................................................................55Erotyzm wczesnej m odo ci...............................................................................................................................................55ł śIdealizacja...........................................................................................................................................................................56Demonizacja.......................................................................................................................................................................56Ambiwalencja.....................................................................................................................................................................56Autoerotyzm.......................................................................................................................................................................56Automatyzacja....................................................................................................................................................................57Magia..................................................................................................................................................................................57Identyfikacja seksualna.......................................................................................................................................................58Codzienne ycież .................................................................................................................................................................59Wymiana "na drobne".........................................................................................................................................................59"Ptaki niebieskie"................................................................................................................................................................59Schizofreniczny altruizm....................................................................................................................................................59K amstwoł ...........................................................................................................................................................................60

113

Potrzeba k amstwa..............................................................................................................................................................60łBunt przeciw k amstwu......................................................................................................................................................62łPrawo automatyzacji...........................................................................................................................................................62Rozszczepienie mi dzy sob a mask ................................................................................................................................62ę ą ąAktorstwo ycia..................................................................................................................................................................63żAutyzm bogaty i pusty........................................................................................................................................................63Wypowiedzenie prawdy.....................................................................................................................................................64Dysymulacja.......................................................................................................................................................................64Czy mo na y bez k amstwa?...........................................................................................................................................64ż ż ć łProces identyfikacji............................................................................................................................................................65

aska (charisma) prawdy....................................................................................................................................................65ŁPerseweracja.......................................................................................................................................................................66Powrót do k amstwa...........................................................................................................................................................66łZawi i w adzaść ł .................................................................................................................................................................66"Moje" i "nie moje"............................................................................................................................................................66Samotno w adcy..............................................................................................................................................................66ść łPostawa despotyczna..........................................................................................................................................................67� Rz dz � i � Jestem rz dzony� ............................................................................................................................................67ą ę ąAutyzm a postawa despotyczna..........................................................................................................................................67Ró ne poziomy integracji...................................................................................................................................................69żEktoderma nerwowa jako system w adzy..........................................................................................................................69łMarzenie senne...................................................................................................................................................................69Hipnoza...............................................................................................................................................................................70W adza w schizofrenii........................................................................................................................................................71łStruktura...........................................................................................................................................................................71Definicja.............................................................................................................................................................................71Trzy elementy struktury "Ja"..............................................................................................................................................72Granica...............................................................................................................................................................................72Porz dek czasowo-przestrzenny i hierarchia warto ci.......................................................................................................73ą śOsiowe objawy schizofrenii..............................................................................................................................................73Patologia granicy..............................................................................................................................................................73Autyzm...............................................................................................................................................................................73Rozbicie granicy.................................................................................................................................................................74Projekcja uczuciowa...........................................................................................................................................................74Introjekcja uczuciowa.........................................................................................................................................................75Omamy i urojenia...............................................................................................................................................................75Tranzytywizm.....................................................................................................................................................................76Ding an sich........................................................................................................................................................................76Automatyzm psychiczny i poczucie wszechmocy.............................................................................................................77Patologia � ja�....................................................................................................................................................................77Patologia � ja� a os abienie metabolizmu informacyjnego.................................................................................................77łWolno � ja� .......................................................................................................................................................................77śćWysi ek integracyjny (problem decyzji)............................................................................................................................78łPoczucie to samo ci...........................................................................................................................................................78ż śPoczucie rzeczywisto ci w asnego � ja� ..............................................................................................................................78ś łZmiana � ja� (utrata to samo ci).........................................................................................................................................79ż śZmiana � ja� a zmiana autoportretu.....................................................................................................................................79Utrata ci g o ci czasowej � ja� ............................................................................................................................................79ą ł ś"Nas jest wielu" (rozszczepienie � ja� )................................................................................................................................79Ods oni cie mechanizmu decyzji.......................................................................................................................................80ł ęRozbicie � ja� .......................................................................................................................................................................80Krystalizacja rozbitego � ja� ................................................................................................................................................80Patologia porz dku czasowo-przestrzennego i hierarchii warto cią ś .............................................................................80Przyzwyczajenie do w asnego porz dku............................................................................................................................80ł ąZaburzenia porz dku czasowego........................................................................................................................................81ą"Czas stan ".......................................................................................................................................................................81ął"Burza" czasowa.................................................................................................................................................................81Poczucie rozerwania ci g o ci czasu..................................................................................................................................81ą ł śZaburzenia porz dku przestrzennego.................................................................................................................................81ąSwoboda poruszania si w przestrzeni...............................................................................................................................81ę

114

Fizjognomizacja..................................................................................................................................................................82"Pulsowanie" ,ja"................................................................................................................................................................82Zaburzenia hierarchii warto ci...........................................................................................................................................82śChaos i pustka.....................................................................................................................................................................82Koloryt...............................................................................................................................................................................83Definicja.............................................................................................................................................................................83Rytm ycia uczuciowego a rytm czuwania........................................................................................................................84żPrzyczynowo waha uczu i nastrojów..........................................................................................................................85ść ń ćNiezwyk o kolorytu uczuciowego w schizofrenii...........................................................................................................85ł śćAmplituda uczu .................................................................................................................................................................85ćNieprzewidzialno ............................................................................................................................................................86śćNiezrozumia o .................................................................................................................................................................86ł śćNieadekwatno ..................................................................................................................................................................87śćZasadnicza orientacja uczuciowa.......................................................................................................................................87Struktura interakcji uczuciowej z otoczeniem....................................................................................................................88Najcz stsze elementy kolorytu schizofrenicznego.............................................................................................................89ęL k......................................................................................................................................................................................89ęInne uczucia negatywne......................................................................................................................................................90Smutek................................................................................................................................................................................91Nienawi ...........................................................................................................................................................................91śćUczucia pozytywne.............................................................................................................................................................91Rado ................................................................................................................................................................................91śćMi o .................................................................................................................................................................................92ł śćAmbiwalencja i dwukierunkowo uczu ..........................................................................................................................92ść ćAmbiwalencja a si a uczu .................................................................................................................................................92ł ćDwukierunkowo a jedno wiata wewn trznego i zewn trznego.................................................................................92ść ść ś ę ęAutyzm a ambiwalencja.....................................................................................................................................................92Stabilizacja uczu dzi ki zniekszta ceniu obrazu rzeczywisto ci......................................................................................92ć ę ł śStereotypy uczuciowe.........................................................................................................................................................93Decyzja uczuciowa.............................................................................................................................................................94Decyzje nie wiadome.........................................................................................................................................................94śRozszerzenie pola wiadomo ci dla decyzji nie wiadomych w schizofrenii.....................................................................96ś ś śZasada prawdopodobie stwa..............................................................................................................................................97ńLECZENIEUwagi historyczne..............................................................................................................................................................99P aszczyzna biologiczna...................................................................................................................................................100łP aszczyzna psychologiczna.............................................................................................................................................102łP aszczyzna socjologiczna................................................................................................................................................104łWskazówki bibliograficzne..............................................................................................................................................108PO TRZYDZIESTU LATACH........................................................................................................................................109

115