Antonio Tramontano R4 MFyCM.Dolores Aicart (tutora)26 Junio 2012 Cs Rafalafena

•En pocos años los mayores de 65 años constituirán la cuarta parte de la población

•El segmento etario que más crece es el de los 80 años representando hoy en día el 1,3% de la población mundial (en 2050 se prevé un 4,4 %)

•La tercera parte de los mayores tienen >3 enfermedades crónicas

• Problemas debido a:• Pluripatología• Polimedicación• Mayor sensibilidad a reacciones adversas

• Los ancianos incluidos en estudios son personas relativamente jovenes y en buena salud

• Se debería diseñar estudios controlados en pacientes geriatricos

• Farmacovigilancia sobre eficacia y toxicidad de los nuevos medicamentos

• Muchas veces se administran fármacos como prevención sin evidencias claras y se dejan de prescribir otros que si que acumulan evidencias a favor

.

CARACTERISTICAS

FUNCIONESFISIOLOGICAS

BAJA ADAPTACIONDE REGIMENTERAPEUTICO

INTELECTUAL Y SENSORIALPOLIPATOLOGIA

ALTERACION FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA

POLIFARMACIANRO. FARMACOS

DEL EFECTO TERAPEUTICO

DEL POTENCIAL DE INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

POTENCIAL Y REAL DE LA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS

• Valoración socio-económica• Valoración farmacológica• Valoración estilo de vida• Valoración clínica • Valoración de Neuropatías• Valoración oftalmológica• Valoración nefrológica• Valoración de pie diabético

• Patologias con riesgo vital y/o funcional• Calidad de vida• Relación riesgo/beneficio• Relación coste/beneficio

• Problemas terapéuticos detectados• Objetivos terapéuticos a alcanzar• Métodos terapéuticos disponibles• Estrategia terapéutica adecuada• Los controles necesarios• Evaluación de un plan terapéutico

• Calcular el riesgo de morbimortalidad en >80 años es complicado

• Las tablas de uso habitual (Framingham,Score) no contemplan población de esta edad• Estiman el riesgo relativo pero no el absoluto que es

mayor en los mayores de 80 años• Los FRCV no tienen el mismo valor predictivo en

todas las edades

• Alta prevalencia en sujetos por encima de los 65 años• Prevalencia de 14% en hombres y 16 % en mujeres

>65años• Control glucémico individualizado• Importancia de la calidad de vida de nuestros pacientes• Eliminación de sintomatología debida a la DM• Evitar episodios de hipoglucemias• Evitar complicaciones agudas debidas a la DM

• Alcanzar cifras optimales/aceptables para nuestros pacientes

• Disminuir al mínimo los riesgos de episodios de hipoglucemia

Parametros Optimales AceptablesGlucemia en ayuna

120-140mg/dl <180mg/dl

Glucemia postprandial

140-180mg/dl <200mg/dl

HbA1c(%) <7.5 <8The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study BMJ. 2010 Jan 8;340:b4909.

Dieta Aporte calórico con 5-6 comidas diarias

Ejercicio fisicoConstante, gradual, aeróbico, controlado

Educación sanitaria Autogestión de dieta y controles glucémicos en caso

de terapia insulínicaSoporte enfermería

• Metformina continua siendo el fármaco de elección en monoterapia

• Los otros grupos farmacológicos tambien estan indicados, pero deben tenerse en cuenta situaciones clínicas frecuentes a estas edades, como son la hipoglucemia y la insuficiencia renal

• La insulinización es un tratamiento recomendable cuando fallan los ADO. Como norma general, se recomienda usar una pauta simple y adaptada a las características del anciano y su entorno.

American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

• El control glucémico intensivo efectuado sobre los pacientes con DM tipo 2 incluidos en el estudio no consiguió reducciones significativas en la tasa de eventos cardiovasculares mayores, muerte o complicaciones microvasculares.

• Ni en el ACCORD, ni en el ADVANCE, ni ahora en el VADT, se pudo demostrar una reducción de los eventos macrovasculares.

N Engl J Med 2009; 360: 129-39.

• Confirmar la HTA con AMPA• Valoración geriatrica integral• Valoración de FRCV y daño orgánico• Cifras objetivos:PAS= 140-150 mmhg y PAD >60 mmhg• Descartar hipotensión ortostática• Mantener o mejorar la calidad de vida• Importancia de tratamiento no farmacológico

•Cribado cada 2 años sin límite de edad según el PAPPS

•Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los pacientes de edad muy avanzada, aunque en la práctica se cribaban y trataban

• Este fue el primer estudio que mostró una disminución de la mortalidad de pacientes hipertensos tratados mayores de 80 años.

• Se logró disminuir los diferentes índices de morbimortalidad con el tratamiento farmacológico.

• Los ensayos demostraron que el principal beneficio se alcanzaba con la protección del árbol cerebrovascular, y una disminución significativa de todos los tipos de ictus.

Kostis JB. Treating hypertension in the very old. N Eng J. Med 2008;358:1958-60.

• Compara a un grupo de pacientes con tratamiento estricto(objetivo de PAS <140mmhg) con otro de tratamiento moderado(objetivo de PAS 140-149 mmHg)

• Seguimiento durante 2 años• Primer grupo alcanzó una PA de 135/74 mmHg y el segundo cifras

de 145/78 mmHg• Al cabo de 2 años no hubo diferencias en el objetivo primario que

incluía incidencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiaca y vascular periférica e insuficiencia renal

JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly

hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31:2115-2127.

• Compara a un grupo de pacientes con tratamiento estricto(objetivo de PAS <140mmhg) con otro de tratamiento moderado(objetivo de PAS 140-149 mmHg)

• Seguimiento durante 3 años• Los resultados mostraron que el endpoint compuesto de eventos

CV fatales y no fatales ,y en las reacciones adversas, no había diferencias entre los dos grupos

• El objetivo de PAS entre 142 y 136 mmHg en pacientes mayores y muy mayores es posible y beneficioso desde el punto de vista del riesgo CV

Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension 2010;56:196-202.

• Fundamental la valoración geriátrica integral

• Detección de FRCV y valorar el daño orgánico y su intensidad

• Valoración individual de cada caso

• Importancia del tratamiento no farmacologico

• El tratamiento farmacologico puede iniciarese con fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina,bloqueantes de los canales del calcio y diuretico a dosis bajas

• Limitaciones a la hora de calcular el RCV

El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 5 6 ‐años hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una vez si no se disponía de cifras previas

•La cifra de colesterol total no es predictivo de enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el HDL)

•Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)

• No se demostraron beneficios en prevención primaria

• Se halló una reducción significativa de la

cardiopatía isquémica en prevención secundaria en varones

A Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER): Screening Experience and Baseline Characteristics

• Los efectos secundarios de las estatinas son más frecuentes a dosis altas y especialmente en ancianos de edad avanzada

• Se aconseja interrupción a los 80 años según la esperanza y la calidad de vida

Vasudevan AR,Hamiramo YS,Jones PH,Safety os statins:effects on muscle and the liver.Cleve Clin J Med. 2005;72:990-3,996-1001

d• ¿Tiene sentido cribar más allá de los 65 años siel tratamiento de prevención primaria no eseficaz en mayores?• ¿Qué hacer si existe un RCV alto a partir de los65 años? • Individualizar el tratamiento:(“sentido común”) en

función de:– Calidad y expectativas de vida– Comorbilidad

Importancia del sentido común a la hora de planificar una estrategia terapéutica para nuestro pacientes ancianos

Individualizar objetivos terapéuticos Objetivo primario de mantener o mejorar su calidad

de vida No se trata de prescribir o tratar menos sino de

prescribir y tratar lo que toca….

Gracias