Seguridad operacional

Santiago Palacio Julian HerreraJulian JordanMiguel Gomez

Javier Marroquin

TLA 3B

Academia Antioquea de Aviacion

01/03/15

De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:

a. Los procesos organizacionalesque influenciaron la operacin y que estn bajo la responsabilidad de la direccin superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignacin de los recursos);

Poner juntos a dos pilotos que no tenan experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de aproximacin que no era de precisin a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La tripulacin haba efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres ltimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro das en otra ruta.

b. Las condiciones latentesen el sistema que son los precursores de las fallas activas;

1) una aproximacin nocturna por instrumentos que no era de precisin a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4) falta de informacin fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de informacin fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permita nicamente una interrupcin de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos enAnytown; 7) una llegada demorada de dos horas, que pona en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulacin; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9) una tripulacin de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relacin al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de accidente, incendio y salvamento

c. defensasque debieron haber existido o fallaron debido a que eran dbiles, inadecuadas o ausentes;

Estas defensas no estuvieron presentes o fueron muy defectuosas, ya que no fueron posibles para evitar el accidente o para en su momento atenderlo de manera inmediata y efectiva.

1) una aproximacin nocturna por instrumentos que no era de precisin a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada, corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4) falta de informacin fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de informacin fiable sobre las condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permita nicamente una interrupcin de aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos enAnytown; 7) una llegada demorada de dos horas, que pona en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulacin; 8) una aeronave no equipada con inversores de empuje; 9) una tripulacin de vuelo inadecuadamente entrenada, sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relacin al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados para los casos de accidente, incendio y salvamento.

d.Las condiciones del lugar de trabajoque pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo; ylongitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Est atendida por un radiofaro no direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones meteorolgicas de conveccin. La iluminacin de la pista es de baja intensidad y no existen luces de aproximacin ni ayudas de aproximacin visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la aproximacin es un agujero negro clsico.

e. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violacionesfallas activas presentes en el lugar la no advertencia previa de la situacion de la pista, del estado del clima que habia afectado el aterrizaje ya que la tormenta que callo todo el dia puso la pista demasiado dificil, lo cual conllevo al deslize de las llantas del avion