Fabrizio Starace

LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELLA VITA NELL’INFEZIONE DA HIV

A.O. "D. Cotugno"Servizio Psichiatria di Consultazione ed Epidemiologia Comportamentale

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INTRODUZIONE

L’infezione causata dal virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV) costituisce

una delle maggiori sfide poste alla sanità pubblica di fine millennio. L’HIV è

responsabile del progressivo depauperamento delle difese immunitarie

dell’organismo, che diviene vulnerabile ad ogni genere di infezioni opportunistiche

e di processi patologici. La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)

rappresenta la condizione clinica progressivamente ingravescente, che conduce

all’exitus i soggetti colpiti dall’infezione. Al 31.12.97 le morti per AIDS segnalate

all’OMS erano 11,7 milioni, e si stima che oltre 30,6 milioni di persone siano

contagiate dall’HIV (UNAIDS, 1997). In Italia, al 30 settembre 1998, i casi di AIDS

notificati al Centro Operativo AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità erano 42.899

(Pezzotti, 1998); si stima che vi siano almeno 80.000 casi di infezione da HIV nel

nostro paese.

Negli ultimi anni sono stati compiuti enormi progressi nel campo delle

terapie antiretrovirali: nuovi e potenti farmaci sono oggi disponibili, anche in

associazioni che ne massimizzano l’efficacia, riducendo il rischio di comparsa di

ceppi virali resistenti. Come conseguenza di tali sviluppi, la mortalità e la

morbilità associate all’infezione da HIV si sono drasticamente ridotte. In Italia,

una significativa riduzione della mortalità dopo la diagnosi di AIDS a partire dalla

seconda metà del 1996 è stata segnalata da Rezza et al. (1998). Tali risultati sono

confermati da analoghe rilevazioni condotte nei principali Paesi Europei (Benfield

et al., 1998), negli USA (Fleming et al., 1998) ed in Canada (Hogg et al.., 1998). Il

quadro sindromico indotto dall’HIV si avvia, quindi, ad essere considerato alla

stregua di altre condizioni cronico-degenerative.

L’aumentata speranza di vita, resa possibile dai nuovi trattamenti

combinati, ha contribuito a richiamare l’attenzione dei ricercatori e della

comunità scientifica sugli aspetti più propriamente inerenti alla QOL (QOL), o

meglio, a quella componente della QOL che è direttamente collegata allo stato di

salute (Health-Related QOL) e può essere influenzata da interventi terapeutici

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(Croog & Levine, 1989).

Proprio gli studi di efficacia e di valutazione costo-beneficio dei trattamenti

farmacologici hanno dimostrato come l’uso di misure di esito cliniche e di

laboratorio - quali la frequenza di patologie opportunistiche, il livello di CD4 o la

carica virale - sia insufficiente a cogliere interamente la complessa ed articolata

rappresentazione che ciascun individuo soggettivamente esprime del proprio

benessere.

Farmaci ugualmente efficaci nel controllo della replicazione virale, infatti,

possono determinare effetti collaterali e tossici molto differenti; inoltre, la QOL dei

pazienti trattati nelle fasi precoci, talora asintomatiche, dell’infezione rischia di

essere compromessa dalle conseguenze indesiderate dei trattamenti intrapresi,

piuttosto che dalle patologie indotte dall’HIV; livelli scadenti di QOL, infine, sono

spesso associati ad un ridotto accesso ai trattamenti disponibili, ad una scarsa

adesione del paziente ai protocolli terapeutici, ad una maggiore probabilità di

comparsa di ceppi virali resistenti ed, in definitiva, ad una minore sopravvivenza.

Tutte queste evidenze hanno suggerito l’opportunità di includere una

adeguata valutazione della QOL tra i parametri rilevati di routine nel corso degli

Studi Clinici Controllati (SCC) con farmaci per l’infezione da HIV.

Nuove e complesse questioni si pongono, tuttavia, a proposito di vari

aspetti, sia concettuali che pratici, relativi alla valutazione della QOL in persone

con un’infezione da HIV. Al modello classico di QOL, comprendente dimensioni

relative alle condizioni fisiche ed ai sintomi, alla sfera emotiva e cognitiva, al ruolo

sociale ed al benessere soggettivo, vanno aggiunte nuove e specifiche aree di

interesse, peculiarmente associate all’infezione da HIV (come, ad esempio, le

emozioni ed i comportamenti relativi alla sfera sessuale, le preoccupazioni relative

alla comunicazione della propria sieropositività ad altri, lo stigma e

l’emarginazione sociale). E’ inoltre essenziale considerare lo specifico ‘peso’ che

sulla QOL di soggetti HIV + possono avere sia alcune caratteristiche personali

(quali il livello di scolarità, lo stato socioeconomico e lavorativo, le disponibilità

finanziarie, le capacità individuali di gestione dei problemi), che sociali (quali la

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presenza di relazioni affettive, di sostegno emotivo e pratico, l’atteggiamento della

comunità verso le persone sieropositive, la possibilità di ottenere sussidi) che del

sistema sanitario (quali la disponibilità, l’accessibilità e la qualità delle cure).

Vanno, infine, attentamente considerate le strategie più o meno implicitamente

adottate negli studi sulla QOL: una recente revisione della letteratura (de Boer et

al., 1995) ha messo in luce che la maggior parte degli studi sulla QOL

nell’infezione da HIV è stata condotta utilizzando strumenti di valutazione dello

stato di salute/QOL generici, messi a punto, cioè, per un uso trasversale in

differenti popolazioni e condizioni patologiche. Negli ultimi anni, tuttavia, in un

numero crescente di studi è stato adottato un approccio malattia-specifico, in cui

la valutazione è stata condotta tenendo conto delle aree sintomatologiche, della

storia naturale e delle caratteristiche dei trattamenti tipiche dell’infezione da HIV

e dell’AIDS.

L’obiettivo di questo contributo è di passare in rassegna la letteratura sulla

QOL nell’infezione da HIV, ponendo particolare attenzione agli approcci, alle

metodologie ed agli strumenti di indagine utilizzati, nonché ai costrutti teorici che

li hanno informati.

STRUMENTI DI PRIMA GENERAZIONE PER LA VALUTAZIONEDELLA QOL NEI PAZIENTI HIV+

In questa sezione verranno discussi i più noti strumenti per la valutazione

della QOL nei pazienti HIV+; essi vengono definiti ‘di prima generazione’ in quanto

in gran parte derivati da scale di valutazione della QOL di tipo generico o messe a

punto per pazienti con altre patologie (principalmente di tipo neoplastico).

- Indice di Karnofsky

Alcuni autori hanno affermato (O’Dell et al., 1995) che la misura dello stato

di salute più diffusamente adoperata nel contesto dell’infezione da HIV è l’Indice

di Karnofsky (Karnofsky Performance Status) (Karnofsky & Borchenal, 1949). Si

tratta di una scala descrittiva ordinale, originariamente sviluppata per la

valutazione del paziente neoplastico, per mezzo della quale l’operatore sanitario

classifica, sulla base dell’intervista e dell’osservazione diretta, lo stato funzionale

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del paziente. Il punteggio varia da 0 a 100, dove 100 indica una condizione di

normalità, senza evidenze di malattia (Tabella 1).

Tabella 1

Questa scala, che deve certamente la sua diffusione alla sua semplicità d’uso,

presenta tuttavia limiti rilevanti in termini di sensibilità e specificità che ne

sconsigliano l’impiego quale strumento da utilizzare - da solo - per la valutazione

della QOL.

- Q-TWIST

La Q-TWIST (Time Without disease Symptoms and drug Toxicity, Q-TWIST)

(Gelber et al., 1992), inizialmente utilizzata in studi condotti su pazienti affetti da

patologie neoplastiche, consente una valutazione dei benefici di una determinata

terapia in termini di sopravvivenza, ‘aggiustata’ attraverso un coefficiente

ponderato che dà conto della QOL in relazione alle eventuali complicazioni, anche

di natura iatrogena, ed alle ricadute sintomatologiche. La formula attraverso cui è

possibile calcolare la sopravvivenza ‘aggiustata’ per la qualità è la seguente:

Q-TWIST = (u1 x tossicità) + TWIST + (u2 x ricaduta)

dove u1 è il coefficiente che consente di ‘pesare’ la tossicità del farmaco e u2 è

il coefficiente che invece consente di ‘pesare’ la gravità della ricaduta. La Q-TWIST

è stata adoperata in alcuni studi volti a valutare gli effetti in termini di QOL del

trattamento con AZT in pazienti HIV-+ con sintomi iniziali (Gelber et al., 1992) o

in fase asintomatica (Lenderking et al., 1994). In entrambi i casi lo strumento si è

rivelato utile per una migliore comprensione dei possibili vantaggi e svantaggi

della terapia antiretrovirale, evidenziando che il declino della QOL ascrivibile agli

effetti collaterali gravi poteva essere bilanciato dai benefici in termini di QOL

ottenuti grazie al controllo della progressione della malattia.

- Functional Assessment of Human Immunodefiency Virus Infection

La Functional Assessment of Human Immunodefiency Virus Infection (FAHI)

(Peterman et al., 1997) è stata derivata da un sistema di misurazione della QOL

in pazienti affetti da patologie neoplastiche e di verifica delle eventuali

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modificazioni a seguito di trattamenti farmacologici (Functional Assessment of

Cancer Therapy) (Cella et al., 1993). Della scala originaria sono stati utilizzati 27

items, ai quali sono stati poi aggiunti 17 items specificamente riferibili a problemi

specifici dei pazienti HIV+. Cinque sottoscale sono state ottenute mediante

l’analisi fattoriale (benessere fisico: 10 items; benessere e funzioni globali: 13

items; benessere emotivo - vivere con l’HIV: 10 items; benessere sociale: 8 items;

funzionamento cognitivo: 3 items). Quando applicato in un gruppo di soggetti

HIV+ in fase asintomatica, il FAHI non ha rivelato differenze significative nel

punteggio alla QOL globale rispetto a pazienti in fase sintomatica. Tuttavia, i

soggetti in fase asintomatica mostravano punteggi significativamente migliori

nelle aree del benessere fisico, e del benessere e funzioni globali; i punteggi

risultavano peggiori nelle aree del benessere emotivo - vivere con l’HIV e del

benessere sociale, mentre non si rilevavano differenze significative nell’area del

funzionamento cognitivo.

- Quality of Well Being Scale

Un approccio volto a fornire informazioni utili per la formulazione di

decisioni farmaco-economiche è reso possibile dall’impiego della Quality of Well

Being Scale (QWB) (Kaplan & Anderson, 1988). La QWB offre la possibilità di una

valutazione ponderata del funzionamento del paziente e dei sintomi e problemi

presenti. Il punteggio ottenibile varia da 0 (corrispondente alla morte) ad 1

(equivalente ad una condizione asintomatica). Il funzionamento viene valutato

secondo 3 dimensioni: mobilità, attività fisiche ed attività sociali. Si tratta di uno

strumento utilizzato nell’ambito del ‘General Health Policy Model’ per confrontare

interventi farmacologici o programmi di trattamento più complessi sulla base dei

QALYs (anni di vita equivalenti in condizioni di benessere o di assenza di sintomi

e disabilità). La QWB è stata utilizzata in una coorte di 400 individui HIV+ ed in

un gruppo di 114 soggetti di controllo (Kaplan et al., 1995), mostrando di

possedere significative capacità predittive della mortalità a 18 mesi. Il punteggio

alla QWB era anche significativamente associato al livello di CD4, al giudizio di

gravità clinica espresso dal neurologo ed al punteggio riportato alla Hamilton

Depression Rating Scale. La QWB è stata anche utilizzata assieme all’Indice di

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Karnofsky da Wu et al. (1990) in uno dei primi studi controllati sull’efficacia del

trattamento con zidovudina in pazienti con AIDS. Uno dei principali ostacoli per

un più ampio uso della QWB è costituito dalla necessità che sia somministrata da

un intervistatore addestrato: a tale difficoltà si è tentato di ovviare con la recente

messa a punto di una versione autosomministrata, la QWB-SA, che include una

lista di 59 sintomi e problemi legati alle condizioni di salute (Kaplan et al., 1997).

- Strumenti derivati dallo Short-Form 20 e 36

Un vero e proprio salto qualitativo, sia dal punto di vista teorico che

operativo, si è registrato con l’estensione e l’adattamento all’infezione da HIV dello

strumento per la valutazione della QOL messo a punto ed utilizzato nell’ambito

del Medical Outcome Study (MOS), ampio studio osservazionale sugli esiti delle

modalità assistenziali adottate da medici operanti in differenti sistemi sanitari. Il

questionario originario utilizzato nel MOS (Short-Form 20, SF-20) comprendeva 20

items volti alla autovalutazione ed articolati in sei sottoscale: funzionamento

fisico, attività lavorative ed extra-lavorative, funzionamento sociale, salute

mentale, percezione di salute generale e percezione di dolore. Il punteggio

ottenibile variava da 0 a 100 (dove 100=stato di salute ottimale).

In questo formato lo SF-20 è stato utilizzato da Wachtel et al. (1992) in uno

studio trasversale su 520 soggetti HIV+ in differenti fasi evolutive dell’infezione,

che ha documentato una positiva correlazione tra lo stato clinico del paziente

(valutato in base al numero ed alla frequenza dei sintomi) ed i punteggi alla scala.

Lo stesso studio ha dimostrato che i livelli di QOL in pazienti con infezione da HIV

erano significativamente peggiori di quelli presentati da pazienti affetti da altre

condizioni patologiche croniche. Lo SF-20 è stato anche adoperato in un

campione di 202 donne HIV+ (Smith et al., 1996). Questo studio ha confermato

l’attendibilità e la validità dello strumento, nonché la sua sensibilità a cogliere

delle modificazioni del quadro clinico-sintomatologico al follow-up a 6 mesi.

Davidson et al. (1992) hanno utilizzato lo SF-20 per indagare se, in un campione

di 218 soggetti HIV+, le misure di QOL piuttosto che i livelli di CD4 o la fase

clinica erano associati alla condizione lavorativa.

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Una versione modificata dello SF-20, chiamata MOS-HIV 30, è stata

proposta ed utilizzata da Wu et al. (1991) in uno studio trasversale condotto in un

campione di 107 pazienti con diagnosi di AIDS o AIDS-Related Complex. La MOS-

HIV è composta da 13 dei 20 items originali dello SF-20 e da 17 nuovi items; 3

nuove aree di indagine, ritenute particolarmente rilevanti in soggetti HIV+, sono

state aggiunte a quelle originali: quella dell’energia-faticabilità, delle funzioni

cognitive e del malessere (per le condizioni di salute). A conferma della validità di

questo strumento, in 7 delle 11 aree comprese nella MOS-HIV 30 furono

evidenziate delle differenze significative tra i soggetti che presentavano fino a 3

sintomi ed i soggetti che ne riportavano più di 3.

La MOS-HIV 30 ha mostrato di essere uno strumento valido ed attendibile

per la valutazione della QOL anche in campioni di soggetti HIV+ tossicodipendenti

(Carretero et al., 1996). In questo caso, tuttavia, si è osservata una minore

sensibilità delle scale che valutano gli aspetti fisici della QOL nelle differenti fasi

dell’infezione da HIV; in particolare, le misure di QOL rilevate nelle fasi

asintomatiche non differivano da quelle riscontrate nelle fasi avanzate o di AIDS,

ed erano significativamente peggiori di quelle riportate in campioni di soggetti

HIV+ omo/bisessuali. La condizione di tossicodipendenza giocava un ruolo

preciso nel determinare dei livelli di QOL peggiori, indipendentemente

dall’infezione da HIV. Questo dato conferma la necessità di tener conto delle

condizioni di base che, come l’abuso di sostanze, esercitano un’azione

indipendente sulla QOL e possono ‘oscurare’ gli effetti positivi prodotti dai

trattamenti farmacologici per l’infezione da HIV.

Numerose versioni, ulteriormente modificate e adattate, del medesimo

strumento sono apparse in letteratura negli ultimi anni. Hughes et al. (1997)

hanno proposto ed utilizzato la MOS-HIV 34, in cui sono stati aggiunti 4 items

concernenti l’area che indaga lo stato di salute generale, che nella precedente

versione comprendeva un solo item. La MOS-HIV 34 ha dimostrato di possedere

soddisfacenti caratteristiche di validità nella valutazione della QOL associata

all’infezione da HIV. Successivamente, Feinberg et al. (1996) hanno proposto

l’aggiunta di un altro item, che esplora la percezione del dolore, allo scopo di

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rendere più precisa ed approfondita la valutazione in quest’area cruciale in

pazienti con infezione da HIV ed AIDS. I 35 items di questa versione della MOS-

HIV si raggruppano pertanto in 10 aree: percezione di salute generale (5 items),

funzionamento fisico (6 items), funzionamento di ruolo (2 items), dolore (2 items),

funzionamento sociale (1 item), salute mentale (5 items), energia (4 items),

malessere per lo stato di salute (4 items), funzionamento cognitivo (4 items), QOL

(1 item) e modificazioni dello stato di salute (1 item).

La versione a 36 items dello Short-Form (SF-36) è stata infine impiegata da

Lamping et al. (1993a) nella valutazione di un intervento psicosociale in soggetti

HIV+; lo stesso strumento ha messo in luce delle differenze significative in termini

di QOL tra pazienti con bassi livelli di CD4, maggior numero di sintomi ed in fase

più avanzata di malattia (Lamping et al., 1993b; O’Keefe et al., 1996; Tsevat et

al., 1996). Una versione a 38 items, lo SF-38, è stata inclusa in uno strumento

più comprensivo, chiamato Patient Reported Status and Experience Survey (HIV-

PARSE) (Berry et al., 1991), a sua volta articolato in quattro sezioni: dati socio-

demografici, condizioni di salute e QOL, utilizzo di servizi sanitari e misure di

disabilità, ed impatto dei sintomi sulle normali attività. L’uso dell’HIV-Parse è

tuttavia molto limitato, nonostante le eccellenti qualità psicometriche di questo

strumento, a causa dell’impegno richiesto nella sua somministrazione e

compilazione. Cunningham et al. (1998) hanno utilizzato una versione modificata

della Parse per indagare la relazione tra presenza di sintomi e QOL in soggetti con

infezione da HIV in fase sintomatica, rilevando che tali sintomi possono

fortemente compromettere la QOL e devono quindi essere oggetto di

identificazione e trattamento appropriato.

In tutte le sue varianti, la MOS-HIV ha mostrato di possedere elevate

caratteristiche di attendibilità e validità di costrutto, di essere sensibile alle

modificazioni del quadro clinico indotte dalla terapia, e di essere

significativamente associata a numerosi ‘end-points’ clinici. I suoi maggiori limiti

derivano dalla sua elaborazione a partire da una scala di valutazione della QOL di

tipo generico; benchè sia stato modificato ed adattato per l’uso nell’infezione da

HIV, questo strumento non indaga alcune aree di interesse specifico in questa

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popolazione di pazienti, quali i disturbi sessuali, del sonno, dell’appetito, ecc.

Questo limite è stato evidenziato da Burgess et al. (1993), i quali hanno

confrontato la performance della MOS-HIV con quella dell’Health Related QOL

Questions (Cleary et al., 1993); quest’ultimo strumento comprende 40 items

articolati in 11 sottoscale relative alle attività della vita quotidiana, la salute

mentale, l’energia e l’affaticamento, la memoria, la disabilità, i sintomi ed il

dolore. Questo studio, condotto in un campione di 99 soggetti HIV+ in diverse fasi

evolutive dell’infezione, pur documentando sufficienti attendibilità e validità di

entrambi gli strumenti, ha dimostrato che l’impiego di scale diverse, o di una

combinazione di items tratti da scale differenti, può essere appropriato in

rapporto agli obiettivi dello studio ed allo stadio clinico dell’infezione.

Le caratteristiche multidimensionali della MOS la fanno comunque preferire

per l’impiego clinico ad altre scale che producono un indice sintetico, in quanto

grazie a tali caratteristiche è possibile il monitoraggio nel tempo di aspetti

differenziati della QOL.

- HOPES

Dal Sistema di Valutazione della Riabilitazione nel Cancro (CARES) (Ganz et

al., 1990) è derivata la HOPES (Sistema di valutazione generale dei problemi

correlati all’HIV) (Schag et al., 1992; Ganz et al., 1994): dagli originari 139 items

della CARES si è giunti ai 165 items autosomministrati della HOPES, attraverso

successive revisioni e studi pilota. La scala è suddivisa in 5 sezioni che valutano

rispettivamente la dimensione del benessere fisico, di quello psicosociale, dei

rapporti con gli altri, degli aspetti relativi ai trattamenti medici, della vita

sessuale. Essa è ulteriormente suddivisa in 35 sottoscale che riguardano il

funzionamento ed i problemi nella vita quotidiana (ad es.: deambulazione, dolore,

perdita di peso, difficoltà lavorative, immagine corporea, malessere psicologico,

interesse sessuale, problemi con la terapia farmacologica). E’ prevista la

possibilità di calcolare un punteggio globale. La HOPES è stata applicata in un

campione di 318 pazienti HIV+ in fasi evolutive diverse. Dall’analisi dei dati di

tipo psicometrico, sono emerse una elevata consistenza interna e soddisfacenti

caratteristiche di attendibilità e validità, oltre ad una buona sensibilità verso

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differenti livelli di QOL associati a diversi stadi evolutivi dell’infezione. La HOPES

sembra descrivere in modo più dettagliato delle altre misure esistenti (MOS, KPS)

l’impatto dell’infezione da HIV sulla vita quotidiana di questi pazienti, soprattutto

nell’area delle relazioni interpersonali, della sessualità e degli effetti collaterali

delle terapie utilizzate.

- McGill MqoL Questionnaire

Uno strumento semplice e di rapida somministrazione, messo a punto per

valutazioni da condurre in pazienti con patologie ad evoluzione infausta, ed

applicato anche nell’infezione da HIV e AIDS, è il McGill MqoL Questionnaire

(Cohen et al., 1996). Esso esplora 4 aree: quella del benessere fisico, psicologico,

degli aspetti assistenziali, del sostegno. La struttura del questionario è stata

realizzata sulla scorta di un’analisi critica di strumenti analoghi, che ha suggerito

di dare adeguata rappresentazione ad aree della QOL (psicologica, sociale,

assistenziale) generalmente poco considerate. Più in generale, si è tentato di

caratterizzare la QOL ‘in positivo’, anziché dedurla dalla semplice assenza di

sintomi o problemi specifici. Ne è risultato uno strumento costituito, nella sua

seconda versione, da 16 items autosomministrati, che esplorano aspetti della

QOL nei 2 giorni precedenti l’intervista (Tabella 2).

Tabella 2

Questa scala è integrata da un item che riguarda la QOL complessiva

(Single Item Scale): il punteggio ottenibile oscilla tra 0 (QOL pessima) e 10 (QOL

eccellente). L’accettabilità, validità ed attendibilità del MqoL sono stati valutati in

un campione di 109 soggetti HIV+ (Cohen et al., 1996). Lo studio ha documentato

una buona accettabilità dello strumento e delle eccellenti qualità psicometriche.

Gli autori hanno concluso indicando il MqoL quale scala di valutazione della QOL

particolarmente utile in soggetti affetti da patologie a prognosi infausta.

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VERSO UNA NUOVA GENERAZIONE DI STRUMENTI PER LAVALUTAZIONE DELLA QOL NEI PAZIENTI HIV+

Gli strumenti ‘di prima generazione’ sino a questo punto hanno un limite

intrinseco nel fatto di derivare da scale di valutazione generiche o messe a punto

per pazienti con altre patologie (principalmente di tipo neoplastico). Il

procedimento seguito nel processo di adattamento riflette il più delle volte il

giudizio e le convinzioni dei ricercatori, piuttosto che delle persone sieropositive;

ne consegue che alcune dimensioni pertinenti alla QOL in persone con infezione

da HIV non sono adeguatamente rappresentate, mentre vengono indagate aree

poco rilevanti per questa specifica popolazione di pazienti. Questo è uno dei

motivi per cui alcune sottoscale di strumenti molto diffusi, come la MOS-HIV,

presentano un ‘ceiling effect’, ossia il punteggio ottenuto da un significativo

numero di soggetti testati raggiunge spesso i valori massimi e la scala non è in

grado di cogliere eventuali variazioni della QOL. In considerazione di tale

difficoltà, negli ultimi anni sono stati messi a punto diversi strumenti

specificamente rivolti alla valutazione della QOL nell’infezione da HIV e nell’AIDS:

essi rappresentano una ‘seconda generazione’ di strumenti per la valutazione

della QOL, e saranno ora discussi.

- AIDS Health Assessment Questionnaire

L’AIDS Health Assessment Questionnaire è stato adoperato nell’ambito del

programma di ricerca ‘AIDS Time-Oriented Health Outcome Study’ (ATHOS)

(Lubeck & Fries, 1992). L’AIDS-HAQ è una scala di autovalutazione

comprendente otto aree di indagine (disabilità, energia, salute generale, dolore,

funzionamento cognitivo, salute mentale, funzionamento sociale e malessere per

le condizioni di salute) ed una lista di sintomi specifici associati all’infezione da

HIV (ad esempio, febbre, depressione, perdita di peso, affaticamento ed anemia).

Il numero di items per ciascuna area e la descrizione della stessa sono riportate

in tabella 3.

Tabella 3

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Recentemente, Lubeck e Fries (1997) hanno riportato i risultati di uno

studio condotto applicando la AIDS-HAQ in 441 soggetti HIV+ asintomatici. Al

follow-up annuale, 59 pazienti avevano mostrato una progressione verso una fase

sintomatica e 109 avevano manifestato patologie che giustificavano una diagnosi

di AIDS. Rispetto ai 273 soggetti rimasti in fase asintomatica, quelli che avevano

manifestato sintomi mostravano un significativo peggioramento del punteggio

nelle aree del funzionamento sociale, della salute mentale e del malessere per il

proprio stato di salute; i pazienti con diagnosi di AIDS presentavano un

peggioramento in tutte le aree della AIDS-HAQ, con l’unica eccezione del

funzionamento cognitivo. Rispetto alla valutazione iniziale, anche i soggetti

asintomatici mostravano un significativo declino nella percezione di salute

generale, nell’energia/affaticamento e nei sintomi. E’ stata confermata, quindi, la

sensibilità della AIDS-HAQ a cogliere modificazioni della QOL anche in soggetti

nelle fasi iniziali dell’infezione da HIV.

- Questionario Multidimensionale per la QOL

Il Questionario Multidimensionale per la QOL (MQoL-HIV) (Smith et al.,

1997) è stato specificamente messo a punto per consentire la valutazione delle

modificazioni positive dello stato di salute e della QOL in pazienti HIV+ sottoposti

a trattamenti con farmaci antiretrovirali. Esso consiste di 40 items articolati in 10

aree (salute mentale, salute fisica, funzionamento fisico, funzionamento sociale,

supporto sociale, funzionamento cognitivo, condizione economica, relazione con il

partner, funzionamento sessuale ed assistenza sanitaria). Applicato in un

campione di 216 soggetti con infezione da HIV in fasi evolutive differenti, il MqoL-

HIV ha messo in evidenza delle differenze significative tra persone in fase

asintomatica, sintomatica e con diagnosi di AIDS in sette aree, ed anche sulla

base del punteggio globale ponderato. Lo strumento è risultato altresì in grado di

cogliere le modificazioni verificatesi nel tempo (follow-up a 5,5 mesi) ed ha

presentato meno frequentemente della MOS-SF-20 un ‘ceiling effect’ nella

valutazione della QOL nelle fasi asintomatiche dell’infezione da HIV.

- HAT-QOL

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Idealmente, uno strumento per la valutazione della QOL in persone con

infezione da HIV dovrebbe essere messo a punto sulla base delle indicazioni

provenienti dalle stesse persone sieropositive; solo in un secondo momento, l’uso

di specifiche tecniche statistiche potrà facilitare l’identificazione di aree

monodimensionali e l’eliminazione di items ridondanti. Tale procedura è stata

seguita da Holmes & Shea (1997,1998) per sviluppare la HAT-QoL (HIV/AIDS-

Targetd Quality of Life). Essa consiste di 42 items distribuiti in 9 aree:

funzionamento generale, funzioni sessuali, preoccupazioni per la comunicazione

di sieropositività ad altri, preoccupazioni per la salute, preoccupazioni finanziarie,

capacità di gestione della condizione di sieropositività, soddisfazione per la vita,

preoccupazioni per le terapie farmacologiche, fiducia nell’operatore sanitario. Gli

autori, pur segnalando la necessità di ulteriori studi ed analisi psicometriche,

hanno sottolineato le indicazioni positive derivanti dalla sua prima applicazione:

la scala ha mostrato di possedere una buona consistenza interna, attendibilità e

validità di costrutto. In particolare, cinque aree (funzionamento generale,

preoccupazioni per la comunicazione di sieropositività ad altri, preoccupazioni per

la salute, preoccupazioni finanziarie e soddisfazione per la vita) hanno mostrato

buone proprietà psicometriche anche in soggetti HIV+ in fase asintomatica

(Holmes & Shea, 1997).

- HIV - QUALITY OF LIFE 31

L’HIV-QL31 è un questionario ideato e sviluppato per valutare la QOL dal

punto di vista delle persone HIV-sieropositive. A tale scopo, Leplege et al. (1997)

hanno utilizzato una metodologia di sviluppo dell’HIV-QL31 che ha cercato di

coinvolgere nella maniera più ampia possibile le persone colpite dalla malattia da

HIV, sottoposte ai relativi trattamenti. Per questo, dopo una serie di riunioni

iniziali che hanno visto riuniti insieme ricercatori ed attivisti, clinici ed esperti

della comunicazione, è stata tracciata un primo elenco di dimensioni di rilievo per

la QOL delle persone sieropositive. Questa lista è servita da guida per una serie di

interviste condotte, in contesti sanitari e di comunità, con soggetti HIV+ che si

trovavano in fasi differenti dell’infezione. Le interviste sono state registrate e

successivamente sottoposte ad un’analisi dei contenuti, condotta in modo da

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identificare le frasi e le affermazioni inerenti alla QOL più frequentemente

ricorrenti; in questo modo è stato possibile ricavare un pool di 118 items,

formulati nello stesso modo in cui erano stati verbalizzati dalle persone

intervistate, ma selezionati sulla base della comprensibilità e dell’assenza di

ambiguità e ridondanze. Uno studio pilota condotto su 102 soggetti HIV+, di cui

metà in condizioni cliniche gravi, ha quindi consentito una ulteriore selezione,

sulla base delle caratteristiche psicometriche di ciascun item. Si è così giunti alla

versione finale a 31 items, corrispondenti ad un unico costrutto unidimensionale

con ottime caratteristiche di consistenza interna. La scala produce un punteggio

globale che ha mostrato di possedere buone capacità discriminanti circa la

gravità della condizione clinica in esame. L’HIV-QL31 rappresenta uno strumento

di valutazione, applicabile nella pratica clinica, dotato di ottime caratteristiche

psicometriche e di accettabilità.

- General Health Self-Assessment Questionnaire

Il Questionario di autovalutazione della salute generale (General Health

Self-Assessment Questionnaire) (Lenderking et al., 1997) è nato dalla esigenza di

disporre di strumenti specificamente disegnati per un uso valutativo - e non

semplicemente descrittivo - della QOL in relazione ai trattamenti farmacologici

impiegati. Si tratta, nella definizione degli autori, di un ‘approccio modulare’ alla

valutazione della QOL, utilizzato in alcuni AIDS Clinical Trials Groups (ACTG). I

moduli base dello strumento sono i seguenti: percezione di salute generale (5

items), funzionamento fisico (6 items), funzionamento psicologico (12 items),

funzionamento sociale (tre items), sintomi associati all’infezione da HIV (18

sintomi) ed utilizzo di risorse sanitarie (5 items). Lenderking et al. (1997)

riportano i risultati ottenuti applicando il questionario nell’ambito dell’ACTG 175,

nel corso del quale hanno completato la valutazione 1.694 soggetti con infezione

da HIV in fase iniziale. La QOL risultava peggiore negli individui che riportavano

una condizione sintomatica o un’ospedalizzazione recente, e nelle donne rispetto

agli uomini. Non emergeva una correlazione tra le misure di QOL ed i livelli di

CD4 rilevati al reclutamento; una precedente terapia antiretrovirale era invece

associata ad una migliore percezione di salute generale. I vantaggi di un

16

approccio modulare alla valutazione della QOL possono essere così sintetizzati

(Lenderking et al., 1997): (1) possibilità di confrontare i risultati di trials differenti

condotti utilizzando i medesimi moduli base; (2) presenza di moduli che rilevano

le conseguenze dei sintomi sulla QOL e l’utilizzo di risorse sanitarie, così da

consentire analisi di tipo economico; (3) possibilità di includere moduli specifici

per patologia e per trattamento. Un vantaggio di carattere più generale

dell’approccio di tipo modulare consiste nella proposizione di un concetto di QOL

più flessibile e meno reificante.

CONCLUSIONI

La valutazione della QOL nelle persone con infezione da HIV ha numerose

implicazioni per la pratica clinica, la ricerca e le politiche sanitarie.

Dal punto di vista clinico, un’approfondita conoscenza delle modalità

attraverso cui l’infezione da HIV è in grado di ridurre la QOL nelle persone colpite

è condizione essenziale per la pianificazione e realizzazione di interventi

assistenziali efficaci. D’altra parte, è sempre più evidente che i limiti impliciti in

alcuni indicatori biologici, come i livelli di CD4, o in alcuni indici globali di

performance, come quello di Karnofsky, non consentono di cogliere alcuni aspetti

rilevanti della percezione di salute generale della persona sieropositiva,

soprattutto nelle fasi asintomatiche o lievemente sintomatiche dell’infezione.

Tuttavia, se si considera che tale valutazione soggettiva può divenire il fattore

cruciale per la richiesta di assistenza, per l’adesione ai protocolli terapeutici e di

prevenzione secondaria, e per l’ottenimento di un soddisfacente livello di

interazione con l’operatore sanitario, appare essenziale includere nella pratica

clinica routinaria una valutazione della QOL.

Dal punto di vista della ricerca, la valutazione della QOL offre spunti di

riflessione che vanno ben oltre la semplice descrizione di differenze significative

tra gruppi di soggetti in fasi evolutive differenti della malattia da HIV. Gli indici di

QOL hanno mostrato grande sensibilità alle variazioni dello stato clinico indotte

dalle terapie, ma anche all’insorgenza di effetti collaterali e tossici da farmaci;

come tali essi dovrebbero essere sempre compresi tra gli ‘end-points’ dei trials

17

dei nuovi farmaci per l’infezione da HIV. In sottogruppi specifici di pazienti con

AIDS, la variazione del punteggio ottenuto alla scala di valutazione della QOL ha

mostrato un elevato potere predittivo del rischio di morte (Wu et al., 1997).

Numerosi problemi metodologici attendono, tuttavia, una appropriata

soluzione. Dal momento che non esiste uno standard condiviso per la valutazione

della QOL, la scelta di un approccio e dei relativi strumenti dipende dai singoli

ricercatori, in relazione agli obiettivi dello studio. Caratteristiche quali la facilità e

rapidità di somministrazione, la completezza delle aree indagate, le proprietà

psicometriche andranno di volta in volta prese in esame e poste in relazione alle

specifiche caratteristiche del campione da studiare ed agli obiettivi da conseguire.

Dal punto di vista delle politiche sanitarie il tema della QOL ci aiuta a

considerare l’approccio all’infezione da HIV in termini globali, restituendo

importanza agli aspetti psicosociali e comportamentali. Esso riveste inoltre

particolare rilievo in un’epoca di limitazione ed ottimizzazione delle risorse, in

quanto si presta ad una valutazione più complessiva dei benefici ottenibili

applicando specifici protocolli terapeutici, e stimola l’analisi dell’utilità di approcci

alternativi. Esso infine richiama ad un’attenta e razionale pianificazione degli

interventi assistenziali, spostando l’attenzione dal servizio che eroga l’assistenza

all’utente.

La breve rassegna della letteratura qui proposta ha confermato che la

maggior parte degli studi di valutazione della QOL in persone con infezione da

HIV è stata condotta sulla base di una formulazione del concetto di QOL in larga

misura basata sul parere di esperti. Per quanto autorevole, esso non riflette

necessariamente quello delle persone sieropositive; la più recente messa a punto

ed applicazione di strumenti specifici per l’infezione da HIV segnala un’inversione

di tendenza, i cui effetti dovranno essere monitorati nel corso dei prossimi anni.

Allo stato attuale ciò che appare urgente è raggiungere il consenso su un

set definito e condiviso di princìpi e strumenti, che consentano il confronto delle

evidenze scientifiche raccolte, che rappresentino in modo adeguato le indicazioni

degli esperti e l’esperienza delle persone sieropositive, e che si articolino in livelli

18

successivi di complessità, così da permettere sia valutazioni sintetiche -

necessarie per le analisi decisionali - sia valutazioni di profilo, indispensabili dal

punto di vista clinico.

Solo in questo modo la valutazione della QOL potrà superare il gap tuttora

esistente tra i traguardi raggiunti dalla ricerca e la reale possibilità di applicarne

risultati e tecnologie nella pratica clinica quotidiana.

19

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23

Tabella 1.Indice di Karnofsky

Punteggio Definizione100 Normale, assenza di sintomi lamentati, nessuna evidenza di malattia90 Capace di condurre attività normali; segni o sintomi minori di

malattia80 Attività normali con un certo sforzo; alcuni segni o sintomi di

malattia70 In grado di prendersi cura di sé; incapace di condurre attività

normali o di svolgere lavoro attivo60 Richiede aiuto episodico ma è capace di badare alla maggior parte

dei propri bisogni50 Richiede considerevole aiuto e frequente assistenza medica40 Disabile; richiede specifiche cure ed assistenza30 Gravemente disabile; è indicato il ricovero ospedaliero, anche se non

c’è immediato pericolo di decesso20 Molto ammalato; il ricovero è necessario; è necessario un attivo

trattamento di sostegno medico10 Moribondo; la fase terminale progredisce rapidamente0 Morto

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Tabella 2

Aree della MQOL

Aree della MQOL Numero diitems

Sintomi fisici 3Benessere fisico 1Sintomi psichici 4Aspetti esistenziali 6Supporto 2

25

TABELLA 3

AREE COMPRESE NELLA AIDS-HAQ

Area Items DescrizioneDisabilità 23 Misura in cui lo stato di salute interferisce con 9 attività

della vita quotidiana (alzarsi, vestirsi, mangiare,camminare, igiene personale, estensione, prensione,attività e memoria)

Percezione di salutegenerale

2 Valutazione generale della salute attuale

Funzionamento sociale 3 Misura in cui lo stato di salute interferisce con lafrequenza ed intensità delle normali attività sociali

Indice di salute mentale 5 Dimensione del benessere psicologicoFunzionamento cognitivo 5 Valutazione del funzionamento cognitivoEnergie/affaticamento 5 Valutazione dei livelli di energia/affaticamentoMalessere 4 Dimensione della preoccupazione e del malessere relativo

alla malattiaDolore 1 Dimensione del dolore somaticoSintomi 68 Presenza di sintomi nella settimana precedente