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Wanda CornisteinMédica especialista en Enfermedades InfecciosasStaff Unidad de infectología Htal C ArgerichJefa del Servicio de Control de Infecciones HUAOctubre 2017
“Bacteremia Cero” Implementación de un plan de mejora continua
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• Epidemiología y riesgo de infección en Argentina
• Patogénesis de la infección relacionada a catéteres
• Ejemplos mundiales de prevención de las BAC
• Nuestra experiencia
Agenda
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Epidemiología y riesgo de infección en Argentina
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IntroducciónBacteremia asociada a Catéteres (BAC)
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• Eventos serios
• Principalmente en las UCI y salas de cuidado de agudos
• Prolonga la estadía hospitalaria 7 días, aumenta los costos (U$ 10.000-26.000) y los riesgos de morir (25%)
• EEUU 82.000 BAC / 30.000 muertes / $2.3 billones por año
• SON PREVENIBLESTécnica de inserción adecuada y manejo de la vía.
CDC’s Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (CDC/HIPAC) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011
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Definición
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Bacteremia o fungemia Relacionada a catéter
Fiebre, escalofríos o hipotensión arterial +HMC + (1 o más) a un patógeno reconocidono asociado a otro sitio de infección
Cultivo significativo del extremo del catéter• semicuantitativo (>15 UFC del segmento
del catéter) • cuantitativo (>10 2 UFC de un segmento
del catéter) con recupero de mismo MO que el HMC
Tiempo diferencial de positividad 2 hsantes del HMC positivo
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Definición epidemiológica
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National Healthcare Safety Network (NHSN) January 2017
LCBI 2: Bacteremia confirmada por laboratorio con CVC o umbilical por más de 2 días a la fecha del evento y el cateter se encontraba colocado el día del evento o el posterior. (CLABSI)
Paciente de cualquier edad con al menos un signo de infección: fiebre, escalofrios o hipoTAY
MO identificados en la sangre no relacionado a otro focoY
El mismo MO comensal común identificado en dos o más HMC separados a través de cultivos u otros métodos de testeo microbiológico.
LCBI 1: pacientes sin cuadro clínicoLCBI 3: para menores de 1 año
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Infecciones asociadas al cuidado de la saludUCIs (123)
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Infecciones asociadas al cuidado de la saludUCIs (123)
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De cada 100 pacientesinternados en nuestras UCIs
• 32 sufriran una IACS
– 4 pacientes una BAC
Riesgo de Infección
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Infecciones asociadas al cuidado de la saludUTIPED (27)
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Infecciones asociadas al cuidado de la saludUTIPED (27)
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Infecciones asociadas al cuidado de la saludNo Críticas (516)
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Infecciones asociadas al cuidado de la saludNo críticas (516)
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Patogénesis de la infección relacionadaa catéter
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Catéteres centralesCatéter intravascular que termina cerca del corazón o alguno de los grandes
vasos que se utiliza para infusión, transfusión o monitoreo HD.
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•CVC: yugulares, subclavia, femoral•Cook•Swan, PICC
Corta Permanencia
•Tunelizados: Hickman
•Con reservorio
Larga Permanencia
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Exoluminar• Al momento de la
colocación• Falta de limpieza de la piel• Precoces
Endoluminar• Asociado a la manipulación• Tardías
Mecanismo de la infección
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Biofilm
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Estructura tridimensional compleja formada por proteínas del huésped,
plaquetas, polisacáridos extracelulares bacterianos (Slime) que se localiza formando un capa
alrededor del dispositivo.
Microambiente (Colonias de bacterias)
Sub-poblaciones de MO (Metabolismo menos activos)
Penetración ATB reducida (concentraciones subinhibitorias)
Protección contra respuesta inmunológica
Schachter. Nature Biotechnology 2005;21:361
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Definiciones
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• Colonización del catéter
• Flebitis
• Infección del sitio de salida
• Infección del túnel
• Infección del bolsillo
• Bacteremia relacionada a catéter
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Ejemplos mundiales de prevención de BAC
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• Estudio multicéntrico 103 ICUs Michigan
• Intervención durante 3 meses y seguimiento a 18 meses
• Disminución significativa de la tasa de bacteremia asociada a catéter / 1000 días catéter (dc)
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Pre-intervención 2.7 disminuyó a 0 en 3 meses
Media basal 7.7 disminuyó 1.4 a 18 meses
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Cohorte prospectiva y monitoreo del efecto con medidas especificasMarzo 2004-Sept 2005Cada intervención se implemento en un periodo de 3 meses
CONVOCATORIA
UCIS MICHIGAN
• Designación de Medico y enfermero
• EQUIPO LIDER
CAPACITACION
• Instrucción sobre seguridad y medidas de intervención.
• Llamados semanales, coaching, reuniones
• Diseminación
IMPLEMENTACION
• Programa exhaustivo para mejorar la cultura de seguridad
• Hojas de metas diarias para la comunicación
• Medidas para reducir NAV
• Medidas para reducir BAC
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Higiene de Manos
Precauciones de barrera durante la inserción
Limpieza de la piel con clorhexidina
No usar vía femoral
Remover catéteres innecesarios
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Educación al personal de saludCarro de colocación de CVCChecklistDiscusión diaria de la necesidad del CVCFeedback al personal
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Palancas externasPresión social, económica y regulatoriaReportes públicos, incentivos financieros
Implicancias de la Política de prevenciónConsenso nacional, ciencia maduraAcción a nivel estatalConductores de éxitoRol de la cultura en los tres niveles (unidad, ejecutivos, estado)
Implementación a través del gobierno (desarrollar medidas, programa piloto con resultados, implementación nacional con visualización de resultados)
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Solo el 38% de las UCIs NHSN cumplen siempre con el bundle de CVCLas tasas de BAC descienden solo en las UCIs con una política de bundle donde se monitoriza la adherencia y presentan >95%No hubo diferencias con el cumplimiento de al menos un punto del bundle.
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• Estudio piloto, prospectivo y comparativo para evaluar aplicabilidad a nivel nacional de las intervenciones propuestas por Pronovost para la prevención de las BAC en pacientes críticos (UCI).
• 1/10 al 31/12/20079 UCIs intervención vs 9 UCIs control en Castilla-León, Andalucía y Cataluña.
• Se observó una disminución en las UCIsde intervención y control
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3. Medidas dirigidas a promover la cultura de seguridad (Identificación mensual de puntos débiles, Equipos para
la seguridad del paciente médico y enfermera, medición del clima de seguridad, adhesión a la
campaña “manos limpias”)
Cumplimiento variableResistencia al examen por no ser anonimo
Cumplimiento del checklist > 90%Uso de clorhexidina 17% en una unidadLentitud en la disponibilidad de carrosRetirada de catéteres: no se cuantificoUso femoral 18%
Cumplimiento herramientas de seguridad variableNo se desarrollo campaña de “manos limpias” en los HtalesEncuesta de seguridad 78.6%
1. Formación e información del personal sanitario: presencial y curso on line
2. Introducción de las medidas especificas relacionadas a la inserción y manejo de CVC
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192 UCIs68% de las UCIs del país
3.64 a 1.80 episodios /1000 dc en 18 meses
Mortalidad atribuible 9%12 días de prolongación de la estadía en UCIDía de Uci €3100
Salvar 66 vidas< 8904 días de UCIAhorro €27.629.112
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Jafet Arrieta - Marcela Colmenares -Pedro Delgado - Ezequiel Garcia Elorrio -Carolina Giuffre -Dolores Macchiavello -Nuria Mora - Carola Orrego -Viviana Rodriguez
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Campaña para reducir la tasa de BAC en unidades de cuidados intensivos de Latinoamérica en un 50% o menos de 2 episodios/1000 dc. (tasa basal 2.56)
Método: sesiones virtuales de aprendizaje enfocadas hacia la implementación de intervenciones basadas en evidencia, bundle de colocación y mantenimiento
Primera fase participaron 83 UCIs (32 hospitales de 4 países de Latinoamérica).
Resultados: reducción de un 26% en la tasa de bacteriemias, compliance a bundle de colocación 68% a 86% y mantenimiento 82% a 90%
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56 estudios que comparan bundle vs control
Reducción del riesgo de BAC del 56%(RR 0.44 IC 0.38-0.50)
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1. Programas de Prevención y Control de Infecciones
1. Con personal dedicado y entrenado en el lugar con el propósito de prevenir las IACS y combatir la RAM a través de buenas prácticas en control de infecciones
2. Guías basadas en la evidencia
a. Desarrollar guías
b. Educar y entrenar a los trabajadores de la salud
c. Monitorear adherencia
3. Educación y entrenamiento
a. Equipo de capacitadores bedside
b. Entrenamiento con simulación para reducir el riesgo de IACS y RAM
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4. Vigilancia
a. Debe realizarse para guiar las intervenciones en PCI y detectar brotes, se incluye la vigilancia de la RAM con feedback local y nacional
5. Estrategia Multimodal
6. Monitoreo, auditoria y feedback
7. Considerar la carga de trabajo, staff y ocupación
a. la ocupación no debe exceder la capacidad estándar
b. se debe asignar el personal de acuerdo la carga de trabajo.
8. Disponer de equipos, materiales y ambiente adecuado
a. ambiente limpio y ordenado
b. materiales para HM y equipo de protección personal
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Nuestra experiencia
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“Adios Bacteremia” Resultados de la implementación de un programa institucional para disminuir las infecciones asociadas a catéteres
36
Autores: Lic. A. Novau, Lic. L.Paulosky, Lic.L.Fabbro, Dra. W. Cornistein
Implementar un programa para reducir las infecciones asociadas a catéteres al menos 50% en 6 meses en todo el Hospital Universitario Austral.
Objetivo
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Método
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Estudio prospectivo, intervencionista
Período: 1/04/16 al 31/03/2017
Lugar: Hospital Universitario Austral Polivalente de agudos cito en la provincia de Buenos AiresTodas las áreas 197 camas (15 UCIA, 19 UCO, 10 UCIP, 15 NEO y 8 TAMO).
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Programa de intervención
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Medición inicial
Intervención estandarizada
Medición del impacto
Devolución de resultados
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1) Creación de Grupo Multidisciplinario: conformación del equipo.
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Coordinación de Enfermería
Jefe de UCIA
Equipo de colocación de AVC
ECIS
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2) Revisión set de colocación
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3) Implementación de nuevo checklist de colocación
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4) Implementación de nuevo bundle para control de cateteres.
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5) Emponderamiento de los líderes de cada sector
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6) Jornadas de capacitación e intervención in situ
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7) Auditorias realizadas por ECIs y lideres de los sectores (M-E). Reunión mensual para devolución de datos con el Servicio de CI. Identificación de puntos de mejora.
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Resultados
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1.67‰3.64‰
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Conclusiones del trabajo
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A través de un programa institucional con la participación de los líderes locales y la intervención multimodal, se puede disminuir la tasa de bacteriemias asociadas a catéteres.
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3,57
2,54
1,49
4,71
1,27
3,39
1,391,80 1,75
2,301,47
2,92
3,97
1,80 1,48
2,60
4,91
3,422,74
4,72 4,56
3,64
5,47
2,301,67 1,54
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
Bact
eriem
ia c/1
000 d
ías-c
atét
erEvolución de la tasa de bacteriemia asociada a catéter vascular
central (BAAVC)
Series6 Estándar Nacional
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• En argentina, la bacteremia relacionada a catéter constituye una de las IACS más frecuente.
• El mundo ha implementado programas efectivos para su prevención.
• Nuestra experiencia demuestra que esto se puede lograr a nivel local.
• El trabajo conjunto y la cultura de seguridad son el motor para lograr los cambios.
CONCLUSIONES
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Muchas gracias por su atención!
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