“gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente” · implantación de los...

Curso

“Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente”

“ Plan de gestión de riesgos laborales del Hospital ”

Proyecto realizado por:

Mª Angeles Prieto Reyes

Ramón Díaz-Alersi Roseta Adela Cano Plazuelo

Juan José Ballester Alfaro

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2009

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 7

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores............................................... 21

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 23

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 29

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 35

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 43

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 46

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 49

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 50

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 52

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 54

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 56

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 61

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 71

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 76


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

¿Qué es?

El Hospital Universitario Puerto Real es un establecimiento sanitario del

Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) situado en el municipio de

Puerto Real (Cádiz) e integrado en el Servicio Andaluz de Salud (organismo

autónomo adscrito a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía). Tiene

una zona de docencia dependiente de la Universidad de Cádiz.

Que hace?

Prestamos servicio de asistencia especializada en las siguientes disciplinas:

• Área Médica: Medicina Interna, Digestivo, Endocrinología y Nutrición ,

Neurología , Neumología, Oncología, Enfermedades Infecciosas,

Cardiología , Nefrología

• Área Quirúrgica: Anestesiología y Reanimación , Crugía General y del

Aparato Digestivo , Dermatología , Obstetricia-Ginecología ,

Otorrinolaringología , Oftalmología , Traumatología y Ortopedia,

Urología

• Área Materno-Infantil: Maternidad y Pediatría y Neonatología.

• Área de Servicios Centrales: Cuidados Críticos y Urgencias,

Farmacología Clínica , Farmacia Hospitalaria , Laboratorios, Bioquímica ,

Hematología y Banco de Sangre, Microbiología y Parasitología ,

Anatomía Patológica, Medicina Preventiva y Salud Pública , Nutrición

Clínica, Bromatología y Dietética, Radiodiagnóstico, Rehabilitación,

• Area de Salud Mental de adultos e infantil :


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Para quienes lo hace?

Nuestra area de acción se encuentra integrado dentro del Distrito sanitario

Bahía de Cádiz-La Janda, atendiendo a las siguientes poblaciones:

• El Puerto de Santa María: 10 km

• Rota: 44 km

• Puerto Real: 1 km

• Chiclana de la Frontera: 11 km

• Conil de la Frontera: 30 km

• Vejer de la Frontera: 43 km

• Barbate: 50 km

• Medina Sidonia: 29 km

• Benalup-Casas Viejas: 46 km

• Alcalá de los Gazules: 46 km

• Paterna de Rivera: 36 km

En total más de 300.000 habitantes censados; cantidad que se triplica en

periodos vacacionales, para un territorio de 2.100 km2.


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Quienes lo hacen?

En el Hospital Trabajan mas de 1500 profesionales de varias categorías,

diferenciando dos areas:

- Asistencial :Médicos., enfermeros, auxiliares de enfermería, técnicos

(laboratorio, farmacia, radiodiagnóstico, anatomía patológica, ),

logopeda,

- Servicio de apoyo: Técnicos de función administrativa, administrativos,

celadores, pinches, lavandera, planchadoras, costureras, telefonistas,

etc

La estructura de dirección del Hospital esta formada por:

o Director gerente es el máximo responsable del Hospital, del que

dependen

� Direccion Económico-Administrativa

� Direccion Médica

� Direccion Enfermería.

� Subdirección Particicipacion ciudadana

� Subdirección de Atención al Ciudadano .

De la primera de ellas dependen la Subdirección de Servicios Generales y la

Subdirección de Recursos Humanos

Donde?

Está situado en una parcela de 140 hectáreas, calificada como equipamiento

comunitario-sanitario en el Plan General de Ordenación Urbana. Tiene linde

con el Camino del Hospital (vía asfaltada de un carril para cada sentido, sin

arcén) al Oeste; al Norte, con el pinar de Mora; al Este, con una parcela

agrícola y una pequeña porción del pinar de Mora, y al Sur, con el carril Pinar


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de Mora paralelo a la Cañada Real Camino de Medina (por Venta Catalana) del

Corredor Verde Dos Bahías dentro de la Red Andaluza de Vías Pecuarias.

Dispone de tres accesos:

• Carretera A-4 (Autovía del Sur), salida 660. En la rotonda, se toma la

salida en dirección CA-3202.

• Antigua N-IV hasta el término de la vía —dirección Oeste–, girando a la

derecha en dirección a la CA-3203.

• Camino del Hospital. Desde la carretera A-408 en el kilómetro 3, giro al

Camino del Hospital

El hospital consta de cinco edificios principales, tres anejos y una zona

periférica diseñada para vías de circulación, estacionamientos en superficie y

jardines ornamentales.

- Hospital General

- Hospital materno Infantil

- Edificio de docencia e investigación, compartido con la Universidad de

Cádiz (UCA)

- Cocina provisional debido a las obras de reforma actuales

- Central Térmica y Frigorífica y distribuidora del gas natural, que surte a

todo el hospital. Toda la edificación está comunicada entre sí.

Además existen tres edificios anejos: Planta de gas natural , taller de

carpintería y almacén de contenedores de residuos peligrosos, todos en la

zona Este.

Ademas existen 2 centros periféricos adscritos:

• Centro de Especialidades Periférico (CEP) de El Puerto de Santa María,

denominado tradicionalmente Virgen del Carmen

• Centro de Especialidades Periférico (CEP) de Chiclana de la Frontera,

antiguamente recibió el nombre de «La Longuera»


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Proyecto: Plan de Gestión de Riesgos Laborales (rie gos que se producen

como consecuencia del trabajo )

1. INTRODUCCIÓN.

La ley 31/1995 de 8 de noviembre, por la que se aprueba la Ley de Prevención

de Riesgos Laborales (LPRL) aportó una nueva concepción de la Seguridad y

Salud en el puesto de trabajo. Su aplicación supone la implantación de una

cultura de prevención en todos los niveles de la empresa, en nuestro caso en el

Hospital Universitario Puerto Real tendente a evaluar y minimizar los riesgos

que para la salud del trabajador pudiera ocasionar la actividad laboral.

La ley 54/2003, de 12 de diciembre, reforma el marco normativo de la

prevención de riesgos laborales y refuerza la obligación de integrar la

prevención de riesgos en el sistema general de gestión de la empresa, tanto en

el conjunto de sus actividades como en todos los niveles jerárquicos de la

misma, a través de la implantación y aplicación de un plan de prevención de

riesgos laborales.

A tal efecto, la Gerente del Hospital Universitario Puerto Real , a propuesta de

la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales, establece un Sistema de

Prevención de Riesgos Laborales basado en promover un alto grado de

bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las actividades del

Hospital para garantizar la seguridad y la salud de las personas en el trabajo.


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El establecimiento de este Sistema de Prevención de Riesgos Laborales es

conforme a la normativa vigente; concretamente el artículo 14 de la Ley de

Prevención de Riesgos Laborales establece el derecho de los trabajadores a

una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, lo que

supone un correlativo deber del empresario. En nuestro caso de la

Administración Pública respecto del personal a su servicio.

2. INTEGRACIÓN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA.

Tal y como establece el articulo 1 de la Ley de Prevención de Riesgos

Laborales la prevención de riesgos laborales, como actuación a desarrollar en

el seno del Hospital Universitario Puerto Real, queda integrada en el conjunto

de sus actividades y decisiones, tanto en los procesos técnicos, en la

organización del trabajo y en las condiciones en que éste se preste, como en la

línea jerárquica del Hospital, incluidos todos los niveles de la misma.

Conforme a este principio, todo el personal del Hospital Universitario Puerto

Real que tenga trabajadores a sus órdenes es responsable de la seguridad y

la salud de los mismos, por lo que debe conocer y hacer cumplir todas las

reglas de prevención que afecten al trabajo que realicen.

La integración de la prevención en todos los niveles jerárquicos implica la

obligación de incluir la prevención de riesgos en cualquier actividad que se

realice o se ordene y en la toma de decisiones, así como la atribución de tareas

en cuanto a seguridad y salud del personal que cada uno tenga bajo su

responsabilidad.


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Cabe indicar que cuando se habla de obligaciones, responsabilidades y

deberes se pretende mentalizar a todo el personal de que la responsabilidad en

materia de prevención va ligada a la responsabilidad que cada persona tiene

en el desarrollo de su actividad, bien sea personalmente, bien sea con la

colaboración de otras personas.

La ley de prevención de riesgos laborales es la que establece los derechos y

las obligaciones en materia de seguridad y salud, tal como se indica en el

apartado 5 de este documento.

3. OBJETIVOS.

Los objetivos específicos del Área de gestión de Prevención del Hospital

Universitario Puerto Real :

� Evaluación inicial de riesgo de todos los puestos y lugares del centro.

Medidas de control del riesgo.

� Evaluaciones específicas de higiene y ergonomía, según lo establecido en

la evaluación inicial de riesgo.

� Elaboración de los planes de autoprotección .

� Implantación de los planes de autoprotección.

� Implantación de los procedimientos del SGPRL.

� Curso de formación básica en PRL a todos los profesionales del centro y a

los profesionales de nueva incorporación.

� Cursos de formación específica en PRL según los riesgos a los que esta

sometido por su categoría o su lugar de trabajo dirigida a todos los

profesionales del centro y a los profesionales de nueva incorporación.


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� Análisis / Control de la accidentabilidad.

� Planificación de la actividad preventiva.

� Coordinación empresarial.

4. PLANIFICACIÓN.

Las actividades y actuaciones que se prevén son las establecidas en el

Sistema de Gestión de la Prevención, para la consecución de los objetivos

marcados.

Los procedimientos del SGPRL (Sistema de Gestión de PRL) que servirán de

apoyo son los siguientes:

• PRO0001: ADQUISICIONES

• PRO0002: CONTRATAS Y COORDINACIÓN DE ACTIVIDADES

EMPRESARIALES.

• PRO0003: EVALUACIÓN INICIAL DE RIESGOS

• PRO0004: ACCIDENTES DE TRABAJO

• PRO0005: POLÍTICA

• PRO0006: CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

• PRO0007: COMUNICACIÓN

• PRO0008: DOCUMENTACIÓN

• PRO0009: EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL.

• PRO0010: OBJETIVOS

• PRO0011: PLAN DE PRL

• PRO0012: REGISTROS

• PRO0013: NOTIFICACIÓN DE RIESGO LABORAL

• PRO0014: PLANIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA


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• PRO0015: ADAPTACIÓN DE PUESTO DE TRABAJO A

TRABAJADORES

ESPECIALMENTE SENSIBLES.

• PRO0016: INSPECCIÓN DE SEGURIDAD EN PRL

• PRO0018: PLAN DE AUTOPROTECCIÓN.

• PRO0019: FUNCIONES Y COMPETENCIAS DE LOS DIRECTIVOS

DEL SAS

EN MATERIA DE PRL.

• PRO0021: OBRAS DE CONSTRUCCIÓN. DISPOSICIONES EN

MATERIA DE

PRL.

• PRO0022: VIGILANCIA DE LA SALUD.

• PRO0023: CAPACITACIÓN DE LOS TRABAJADORES DEL SAS EN

MATERIA

DE PRL.

• PRO0024: LIBRO DE ENTRADAS Y SALIDAS EN MATERIA DE P.R.L.

Los agentes implicados , con sus funciones y responsabilidades, son los

indicados para cada procedimiento del Sistema de Gestión de la Prevención de

Riesgos Laborales..

Evaluación , los indicadores de resultados que servirán para evaluar la

consecución de los objetivos y las fases de realización, serán los indicados en

cada ficha de los procedimientos del Sistema de Gestión de la Prevención de

Riesgos Laborales.

Documentación de referencia: las indicadas en las fichas de objetivos de los

procedimientos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales.

Medios necesarios: Serán los establecidos por las partes implicadas en el

plan de prevención.


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5. DERECHOS GENERALES.

El personal del Hospital Universitario Puerto Real tiene los derechos que indica

la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en materia de seguridad y salud, y

que se resumen a continuación:

� Derecho a la protección eficaz en materia de seguridad y salud en el

trabajo (Art.14.1).

� Derecho a que el coste de las medidas relativas a la seguridad y salud

no recaiga sobre los trabajadores (Art. 14.5).

� Derecho a no ser destinado a una zona de riesgo grave y específico sin

haber sido informado adecuadamente (Art.15. 3).

� Derecho a ser informado de forma directa e individualizada de los

riesgos específicos de su puesto de trabajo y de las medidas de

protección y prevención de dichos riesgos, así como de las medidas de

emergencia existentes (Art. 18.1).

� Derecho a ser consultados y a participar en las cuestiones que afectan a

las condiciones de seguridad y salud (Art. 18.2).

� Derecho a recibir formación en materia preventiva (Art.19).

� Derecho a interrumpir la actividad y a abandonar el lugar de trabajo en

caso de riesgo grave e inminente (Art.21).

� Derecho a la vigilancia periódica del estado de salud, con respeto a la

libertad, intimidad y dignidad de los trabajadores (Art.22).

� Derecho a la protección específica de los trabajadores especialmente

sensibles a determinados riesgos (Art.25).

� Protección de la maternidad. Derecho a que se adapten las condiciones

o el tiempo de trabajo a las necesidades de las trabajadoras

embarazadas o en situación de parto reciente (Art.26).

� Protección a los menores (Art.27).

� Protección de los trabajadores con contratos temporales o de los

contratos por empresas de trabajo temporal (Art.28).


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6. OBLIGACIONES Y RESPONSABILIDADES GENERALES.

Conforme al principio de integración de la actividad preventiva establecido en el

apartado 2, todo el personal del Hospital Universitario Puerto Real que tenga

personal a sus órdenes es responsable de la seguridad y la salud de los

mismos, por lo que debe conocer y hacer cumplir todas las reglas de

prevención que afecten al trabajo que realicen.

En el caso de incumplimiento, por parte de cualquier trabajador, se tendrá en

cuenta el artículo 29 de la LPRL que indica textualmente, en su punto 3 lo

siguiente:

“El incumplimiento por los trabajadores de las obligaciones en materia de

prevención de riesgos a que se refieren los apartados anteriores tendrá la

consideración de incumplimiento laboral a los efectos previstos en el

artículo 58.1 del Estatuto de los Trabajadores o de falta, en su caso,

conforme a lo establecido en la correspondiente normativa sobre régimen

disciplinario de los funcionarios públicos o del personal estatutario al

servicio de las Administraciones públicas. Lo dispuesto en este apartado

será igualmente aplicable a los socios de las cooperativas cuya actividad

consista en la prestación de su trabajo, con las precisiones que se

establezcan en sus Reglamentos de Régimen Interno.”

A continuación se detallan las funciones y responsabilidades generales de

cada miembro de la organización en función del cargo que ostenta,

utilizando como base la NTP 565, “Sistema de gestión preventiva:

organización y definición de funciones preventivas”, elaborada por el INSHT:


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Dirección - Gerencia

Es responsabilidad de la dirección el garantizar la seguridad y la salud de los

trabajadores a su cargo. Es la encargada de desarrollar la organización preventiva de

la empresa definiendo las funciones y responsabilidades correspondientes a cada

nivel jerárquico.

� Las actuaciones recogidas en la Ley 31/1995 y el Reglamento de los Servicios de

Prevención son las siguientes:

• Establecer la estructura organizativa necesaria y obligatoria para la realización de

las actividades preventivas.

• Asignar los recursos necesarios, tanto humanos como materiales, para conseguir

los objetivos establecidos.

• Consultar a los trabajadores en la adopción de decisiones que puedan afectar a

la seguridad, salud y condiciones de trabajo.

� Para conseguir estos objetivos se indican algunos posibles actuaciones a seguir:

• Establecer las competencias y las interrelaciones de cada servicio en materia de

prevención de riesgos laborales.

• Promover y participar en reuniones periódicas para analizar y discutir temas de

seguridad y salud, y procurar tratar también estos temas en las reuniones

normales de trabajo.

• Visitar periódicamente los lugares de trabajo para poder estimular

comportamientos eficientes, detectar deficiencias y trasladar interés por su

solución.

• Realizar periódicamente auditorias internas y revisiones de la política,

organización y actividades de la empresa, revisando los resultados de la misma.

• Participar, cuando así se establezca, en las actividades preventivas

procedimentadas.


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Directivos

Los directivos del Hospital Universitario Puerto Re al son los encargados

de impulsar, coordinar y controlar que todas las ac tuaciones llevadas a

cabo en sus respectivas áreas sigan las directrices establecidas por la

dirección sobre prevención de riesgos laborales.

Como actuaciones específicas de este nivel jerárquico se indican las siguientes:

• Prestar la ayuda y los medios necesarios a los mandos intermedios de su

unidad funcional a fin de que éstos puedan desempeñar correctamente sus

cometidos. A tal fin deberán asegurar que tales mandos intermedios estén

debidamente formados.

• Cumplir y hacer cumplir los objetivos preventivos establecidos,

estableciendo de específicos para su unidad, en base a las directrices

recibidas.

• Cooperar con las distintas unidades funcionales de la empresa a fin de

evitar duplicidad o contrariedad de actuaciones.

• Integrar los aspectos de Seguridad y Salud Laboral en las reuniones de

trabajo con sus colaboradores y en los procedimientos de actuación de la

unidad.

• Revisar periódicamente las condiciones de trabajo de su ámbito de

actuación, de acuerdo al procedimiento establecido.

• Participar en la investigación de todos los accidentes con lesión acaecidos

en su unidad funcional e interesarse por las soluciones adoptadas para

evitar su repetición.

• Participar en las actividades preventivas planificadas, de acuerdo al

procedimiento establecido.

• Promover y participar en la elaboración de procedimientos de trabajo en

aquellas tareas críticas que se realicen normal o ocasionalmente en su

unidad funcional.

• Efectuar un seguimiento y control de las acciones de mejora a realizar en su

ámbito de actuación, surgidas de las diferentes actuaciones preventivas.


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Mandos intermedios

Entre los cometidos de los mandos intermedios podem os incluir los

siguientes:

• Elaborar y transmitir los procedimientos e instrucciones referentes a los trabajos

que se realicen en su área de competencia.

• Velar por el cumplimiento de los procedimientos e instrucciones de los

trabajadores a su cargo, asegurándose que se llevan a cabo en las debidas

condiciones de seguridad y salud en el trabajo.

• Informar a los trabajadores afectados de los riesgos existentes en los lugares

de trabajo y de las medidas preventivas y de protección a adoptar.

• Analizar los trabajos que se llevan a cabo en su área detectando posibles

riesgos o deficiencias para su eliminación o minimización.

• Planificar y organizar los trabajos de su ámbito de responsabilidad,

considerando los aspectos preventivos a tener en cuenta.

• Vigilar con especial atención aquellas situaciones críticas que puedan surgir, ya

sea en la realización de nuevas tareas o en las ya existentes, para adoptar

medidas correctoras inmediatas.

• Investigar todos los accidentes e incidentes ocurridos en su área de trabajo, de

acuerdo al procedimiento establecido y aplicar las medidas preventivas

necesarias para evitar su repetición.

• Formar a los trabajadores para la realización segura y correcta de las tareas

que tengan asignadas y detectar las carencias al respecto.

• Aplicar en la medida de sus posibilidades las medidas preventivas y

sugerencias de mejora que propongan sus trabajadores.

• Transmitir a sus colaboradores interés por sus condiciones de trabajo y

reconocer sus actuaciones y sus logros.

• Otras funciones no descritas que la dirección establezca.


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• Aplicar en plazo las medidas preventivas acordadas en su ámbito de actuación.

Trabajadores

Corresponde a cada trabajador cumplir las obligaciones establecidas en el artículo

29 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, que se indican a

continuación:

• Velar, según sus posibilidades y mediante el cumplimiento de las medidas de

prevención que en cada caso sean adoptadas, por su propia seguridad y salud en

el trabajo y por la de aquellas otras personas a las que pueda afectar su actividad

profesional, a causa de sus actos y omisiones en el trabajo, de conformidad con

su formación y las instrucciones del empresario.

• Usar adecuadamente, de acuerdo con su naturaleza y los riesgos previsibles, las

máquinas, aparatos, herramientas, sustancias peligrosas, equipos de transporte

y, en general, cualesquiera otros medios con los que desarrollen su actividad.

• Utilizar correctamente los medios y equipos de protección facilitados.

• No poner fuera de funcionamiento y utilizar correctamente los dispositivos de

seguridad existentes o que se instalen en los medios relacionados con su

actividad o en los lugares de trabajo en los que ésta tenga lugar.

• Informar de inmediato a su superior jerárquico directo, y a los trabajadores

designados para realizar actividades de protección y prevención, en su caso, al

servicio de prevención acerca de cualquier situación que considere pueda

presentar un riesgo para la seguridad y salud.

• Contribuir al cumplimiento de las obligaciones establecidas por la autoridad

competente con el fin de proteger la seguridad y salud de los trabajadores en el

trabajo.

• Cooperar con sus mandos directos para poder garantizar unas condiciones de

trabajo que sean seguras y no entrañen riesgos para la seguridad y la salud de


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los trabajadores en el trabajo.

� Otras responsabilidades aconsejables son:

• Mantener limpio y ordenado su entorno de trabajo, localizando los equipos y

materiales en los lugares asignados.

• Sugerir las medidas que considere oportunas en su ámbito de trabajo para

mejorar la calidad, la seguridad y la eficacia del mismo.

• Otras funciones que la dirección crea conveniente y de acuerdo al sistema

preventivo aprobado y con la consulta a los representantes de los trabajadores.

Delegados de Prevención

Los Delegados de Prevención son los representantes de los trabajadores con

funciones específicas en materia de prevención de riesgos en el trabajo.

Tal y como indica la legislación, son competencias y facultades de los Delegados de

Prevención:

• Colaborar con la dirección de la empresa en la mejora de la acción preventiva.

• Promover y fomentar la cooperación de los trabajadores en la ejecución de la

normativa sobre prevención de riesgos laborales.

• Ser consultados por el empresario, con carácter previo a su ejecución, acerca de

cualquier decisión que pudiera tener efecto sustancial sobre la seguridad y la

salud de los trabajadores.

• Ejercer una labor de vigilancia y control sobre el cumplimiento de la normativa de

prevención de riesgos laborales.

• Asumir las competencias del Comité de Seguridad y Salud, si éste no existe.

• Acompañar a los técnicos en las evaluaciones de carácter preventivo del medio

ambiente de trabajo.

• Acompañar a los Inspectores de Trabajo y Seguridad Social en las visitas que


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realicen en los centros de trabajo.

• Tener acceso a la información y documentación relativa a las condiciones de

trabajo que sean necesarias para el ejercicio de sus funciones.

• Ser informados por el empresario sobre los daños producidos en la salud de los

trabajadores y sobre las actividades de protección y prevención de la empresa.

• Realizar visitas a los lugares de trabajo para ejercer una labor de vigilancia y

control del estado de las condiciones de trabajo.

• Comunicarse durante la jornada de trabajo con los trabajadores, sin alterar el

normal desarrollo del proceso productivo.

• Promover mejoras en los niveles de protección de la seguridad y salud de los

trabajadores.

• Proponer al órgano de representación de los trabajadores la adopción del

acuerdo de paralización de las actividades en las que exista un riesgo grave e

inminente.

• Acudir a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social si consideran que las

medidas adoptadas y los medios utilizados no son suficientes para garantizar la

seguridad y salud en el trabajo.

Comité de Seguridad y Salud

El Comité de Seguridad y Salud es el órgano paritario y colegiado de participación

destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la empresa en

materia de prevención de riesgos laborales. Debe estar formado por los Delegados de

Prevención y por el empresario y/o sus representantes en número igual a los

Delegados de Prevención. La ley indica cuándo se debe constituir y el número de

componentes que debe tener. Se reunirá trimestralmente y siempre que lo solicite

alguna de las representaciones en el mismo.

El Comité de Seguridad y Salud del Hospital Universitario compuesto por 5


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representantes de la empresa y 5 delegados de prevención. Que se rige por el

“Reglamento del Comité de Seguridad y Salud” aprobado por Mesa Sectorial de

Sanidad y que tendrá las siguientes competencias entre otras :

• Participar en la elaboración, puesta en práctica y evaluación de los planes y

programas de prevención de la empresa. A tal efecto, en su seno se debatirán,

y en concreto, lo referente a su incidencia en la prevención de riesgos:

o los proyectos en materia de planificación, organización del trabajo e

introducción de nuevas tecnologías,

o la organización y desarrollo de las actividades de protección y

prevención,

o proyecto y organización de la formación en materia preventiva.

• Promover iniciativas sobre métodos y procedimientos para la efectiva

prevención de los riesgos, proponiendo a la empresa la mejora de las

condiciones o corrección de las deficiencias existentes.

• Conocer directamente la situación relativa a la prevención de riesgos en el

centro de trabajo, realizando a tal efecto las visitas que estime oportunas.

• Conocer cuantos documentos e informes relativos a las condiciones de trabajo

sean necesarios para el cumplimiento de sus funciones, así como los

procedentes de la actividad del servicio de prevención, en su caso.

• Conocer y analizar los daños producidos en la salud o en la integridad física de

los trabajadores, al objeto de valorar sus causas y proponer las medidas

preventivas oportunas.

• Conocer e informar la memoria y programación anual de los servicios de

prevención.

• Otras funciones que el propio Comité establezca.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

Queremos mantener el liderazgo en la provisión integral de servicios

sanitarios especializados, innovando en los procedimientos asistenciales y

de gestión, con la participación de todos los profesionales, haciendo que

los ciudadanos sientan que su salud es lo primero para nosotros, lo que

nos lleve a la máxima satisfacción por parte de todos

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

Prestar Servicios Sanitarios Especializados hospitalario a todos los

pacientes que libremente nos elijan, con una atención centrada en el

ciudadano con amabilidad y respeto, desde la mejora continua de la

Calidad , con criterios de eficiencia, impulsando la investigación y la

Docencia, y el desarrollo de los profesionales.

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

- Calidad

- Amabilidad

- Eficiciencia


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d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Calidad. Tiene tres aspectos a considerar:

- Técnico científica para garantizar servicios seguros a los usuarios dentro

de la balanza riesgo beneficio

- Administrativa referida a las relaciones que se prestan a los ciudadanos

que se se relacionan con los procesos de atención de que dispone la

organización

- Trato personalizado. Es la parte fundamental de la atención en salud ya

que la razón de ser de nuestro servicio es el ser humano como un todo

biosicosocial.

Eficiencia, al hacer un uso responsable de los recursos que la sociedad

nos confía.

Amabilidad y respeto a los pacientes, sus familiares y cuidadores,

donde el derecho a estar informados presida nuestras actuaciones


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Población de la Bahía La Janda de la provincia de Cadiz, para su asistencia

sanitaria especializada de forma integral

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Horario e visitas 9 9 4 2 2 1 1

2 Comodidad de las habitaciones 3 1 1 1 9 9 5 1 2 2 2

3 Comidad del edificio en general 9 3 3 9 1 3 3 3 4 2 1 1 3

4 Calidad de la comida 9 3 2 5 2 4

5 Limpieza del Hospital 1 1 9 3 2 2 1 5

6 Orientacion delHospital 1 2 2 3 2 6

7 Señalizacion del Hospital 1 2 1 1 2 7

8 Confidencialidad 9 9 1 9 3 4 2 3 1 8

9 Facilidad en tramites y papeles 9 3 2 3 1 9

10 Respeto con el que se le ha tratado 9 5 3 4 1 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 87 53 53 52 85 12 45 39 27 39 39 57 0 0 0 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 15 9 9 9 14 2 8 7 5 7 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 2 2 1 5 2 3 4 3 3 2

OR

GAN

IZAC

IÓN

2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia p

ara

el c

lient

e (1

- 5)

NOSO

TRO

S

OR

GAN

IZAC

IÓN

1

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Nuestro cliente quiere confort, intimidad y confidencialidad, con una

hostelería optima, durante su hospitalización.

Para ello se llevan a cabo mejoras desde varias vertientes, cambio en la

organización, reformas de infraestructuras, renovación de mobiliario,

eliminación e barreras etc

Las características más críticas para desarrollar en el centro tienen que ver

con el desarrollo de la intimidad y mejora del confort en las habitaciones,

incrementando la implantación de habitaciones individuales, y la de aquellos

espacios que mejoren la intimidad y el confort durante al estancia, como el

Hotel de Madres.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

- Confortabilidad:

* Plan de humanización perinatal

* Hotel de madres. Se mejorará asi la accesibilidad y el contacto madre-hijo.

Destinado a madres que tras su alta médica su RN permanece ingresado. Se

ubica a escasa distancia de la unidad de neonatología favoreciendo el vinculo

madre-hijo, fomentando la lactancia materna etc.

* Reforma en la Unidad de Neonatología, ampliando las salas de forma que

permite la entrada de todas las madres y padres dentro de la unidad y

ampliando el horario de visitas y favoreciendo el METODO CANGURO.

* Linea telefónica entre Unidad de Neonatología y las habitaciones de

Maternidad, fomentando la Lactancia Materna a demanda , para poder

contactar directamente con las madres cuando el bebé tenga necesidad de

comer.


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* Control de ruidos. Medidas para proporcionar ambiente terapéutico “sin

ruidos” en neonatología: se instala música ambiental y una “oreja” que mide los

decibelios .

* Reforma en la Unidad de Maternidad, para la creación de una sala de baños,

lo cual permite que todas las madres y padres que deseen bañar a sus bebés,

lo puedan hacer, con la ayuda y asesoramiento de los profesionales.

* Mejora de la infraestructura de las unidades de hospitalización: habitaciones,

pasillos, techos, iluminación, control de enfermería, consultas para realización

de acto único y salas para realización de talleres con pacientes tras el alta

para la mejora de autocuidados.

* Adaptación de water con alzas en la unidad de traumatología.

* Mejora del área de pediatría: pasillos (pinturas infantiles), creación de una

zona lúdica, creación de una sala de exploración adaptada a las necesidades

de esta población.

* Renovacion de mobiliario : Camas articuladas, colchón viscolasticas, mesillas

y armarios para toda la hospitalización incluida área materno - infantil y salud

mental.

-Intimidad:

* Habitaciones indiciduales: Adecuación de tres habitaciones triples en 6

habitaciones individuales con cuarto de baño compartido.

* Elaboracion del Plan de visitas “Yo Respeto”

-Accesibilidad:

* Aseos para discapacitados.

* Reforma de los viales de acceso del recinto hospitalario y camino acceso

peatonal al hospital desde el aparcamiento exterior adaptado a discapacitados.

* Renovación de 10 ascensores del Hospital

* Consulta de acto único y la consulta telefónica guiada por una enfermera en

las pacientes del proceso Cáncer de Mama.

* Llamadas pre y proactivas a pacientes para el seguimiento de tratamientos en

el hospital de día Onco-Hematológico.


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- Calidad de la comida:

* Implantación bandeja isotérmica personalizada en desayuno y merienda.

* Implementación del menú de verano en los meses de julio a septiembre.

- Información:

* Puesta en funcionamiento de un punto del Informaciones el vestíbulo del

hospital.

* Implantación desde Admisión de la Carpeta al Alta.

-Limpieza del hospital:

- Medidas de Gestión:

• Inclusión en contrato de supervisión de la calidad del servicio, por

una empresa externa independiente especializada en la materia.

• Definición de nuevos modelos de encuestas de satisfacción internas,

a realizar por la Empresa Adjudicataria del Servicio.

• Evaluación y redefinición de todas las rutas de limpieza del Hospital,

con el fin de obtener la mayor rentabilidad de los recursos

disponibles.

• Definición de nuevos sistemas de seguimiento y evaluación del

cumplimiento del Pliego de Prescripciones Técnicas del contrato,

tanto para los diversos Servicio y Unidades del Hospital como para

las zonas comunes y aseos.

• Modificado del contrato, ampliando el mismo en cinco turnos más de

limpieza de lunes a viernes y dos los fines de semana y festivos.


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- Medios Materiales:

• Fregadora automática para la limpieza de suelos, que presta servicio

en el Hospital tanto en el turno de mañana como en el de tarde, con

14 horas de servicio diario.

• Fregadora automática para limpieza de suelos, de uso exclusivo en

la cocina del Centro.

• Adquisición de nuevos dispensadores de jabón, papel higiénico y

papel secamanos para todos los aseos del Hospital.

• Adquisición de nuevas papeleras tanto para exteriores como para

las zonas comunes internas, corrigiendo la anterior heterogeneidad

de las mismas.

• Dotación de contenedores exclusivos para la segregación de pilas

salinas y de botón.

• Automatización de la dosificación de productos de limpieza, con el

fin de evitar el uso desmedido e incontrolado de los mismos,

colaborando con el medio ambiente, reduciendo la presencia de

productos químicos en el agua.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.

FORTALEZAS DEBILIDADES

� Buen ambiente/Buen

clima.

� Hospital docente.

� Entorno geográfico.

� UGC.

� Otras fortalezas.

� Accesibilidad.

� Resistencia al cambio.

� Pacientes (intimidad y

personalización)

� Investigación.

� Hospital poco conocido y

reconocido.

OPORTUNIDADES AMENAZAS

� Nuevo modelo de Gestion

Clinica.

� Las instalaciones e

infraestructuras con las

que cuenta el hospital

� Crecimiento demográfico

� Hospitales del entorno.

� Características de la población de

referencia

� Ubicación geografica del Hospital

( no esta en zona urbana)

� Crisis económica actual


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del área

� La implicación y

motivación de los/as

profesionales

� La coordinación

interniveles

� Demanda creciente de Atención

Primaria

e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

� Déficit estructural inicial. La estructura inicial ha condicionado la

forma de ser del hospital, debido a una falta de planificación inicial. Existe

un sentimiento de que el hospital es la “hermana pobre” de la familia (en

comparación con los hospitales del entorno).

� Existen elementos diferenciadores, propios del Hospital de Puerto Real:

� Existe una dualidad clara y marcada entre Docencia-Formación

(Fortaleza) vs Investigación (Debilidad). Hay una ausencia de una

cultura de investigación y la falta de una estructura adecuada para

potenciarla. Los profesionales más jóvenes que se incorporan, muestran

escaso interés por la investigación. La asistencia desplaza a la

investigación, aunque puede resultar paradójico, ya que nuestra

investigación parte de la asistencia, de la clínica. En cuanto a la

Docencia-Formación, se confunde a la hora de valorarla como uno de

los elementos fuertes del hospital: la formación continuada que ofrece el

hospital es una de las mejores, pero existen claramente aspectos a

mejorar en lo que se refiere a la formación-docencia de los MIR.

� Invisibilidad del hospital en el entorno del SSPA. En este sentido, el SAS

se ha ido dando cuenta de esta dificultad. No se ha sabido trasmitir lo

que se hace en el hospital.

� El hospital ha mejorado profesionalmente. En ello ha influido en que se

haya producido una gran renovación de profesionales y el que se hayan

incorporado profesionales jóvenes bien formados, con cualificación


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científico-técnica. No obstante, existen obstáculos al desarrollo y motivación

de los profesionales, pues las propuestas de innovación no han sido bien

recibidas por todos. Existe la necesidad de tomar medidas de motivación y

fidelización, que eviten la fuga de profesionales.

� El nuevo modelo organizativo de gestión, es la puesta en marcha de las

Unidades de Gestión que suponen una oportunidad para:

� Descentralizar la gestión a través de las UGC.

� Aprovechar el impulso y la apuesta del SAS por las UGC, de manera que

influyan en el equipo, en el liderazgo y en los resultados.

� Introducir cambios en las estructuras de los servicios.

� Aplicación modelos de gestión interhospitalarios e interniveles.

� Las instalaciones e infraestructuras con las que cuenta el hospital:

� Estructura arquitectónica con posibilidad de cambios.

� Introducción de mejoras en las instalaciones (hospitalización).

� Posibilidad que ofrecen las infraestructuras para favorecer el crecimiento

de los servicios.

� En torno a la participación ciudadana y demografía, se han identificado las

siguientes oportunidades:

� Aprovechar el crecimiento demográfico del área.

� Se está potenciando el hospital desde las propias plataformas

ciudadanas.

� Incremento de la participación ciudadana (antes escasa).

� La implicación y motivación de los/as profesionales:

� Actitud de compromiso con el cambio.

� Fomento de una mayor participación.

� Renovación de profesionales.

� La coordinación interniveles:

� Se percibe acercamiento con Atención Primaria.

� Mejorar la comunicación y la relación entre centros.

� Impulso de la coordinación entre centros .

� Nuevas tecnologías y Sistemas de Información:

� La apuesta por las mejoras en tecnología y sistemas de información

� Mejoras introducidas por el SAS para la informatización de sus centros.


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� Equipo directivo:

� La actual transparencia en la gestión.

� El equipo directivo actual con disponibilidad de escucha.

� Otras oportunidades identificadas están relacionadas con los siguientes

aspectos:

� Creación de alianzas con los hospitales en el entorno y con los nuevos

centros que se creen.

� Buenas relaciones con los sindicatos.

� Ampliación de la evidencia científica, de cara a disminuir la “variabilidad”

en la práctica clínica.

� Elaboración y puesta en marcha del Plan Estratégico.

Respecto a las principales amenazas destacar:

� Potenciación de otros hospitales del entorno:

� Principalmente se percibe como una amenaza la construcción del futuro

Hospital de Cádiz.

� Se percibe un sentimiento generalizado de temor a la fortaleza de los

hospitales de Cádiz y Jerez.

� Desarrollo de otros hospitales, CHARES.

� Fuerte impulso económico y político dentro de la provincia para el nuevo

Hospital de Puerta del Mar.

� Otros hospitales concertados o privados.

� Características de la población de referencia:

� El hospital no está situado en una localidad poblada además de que

cuenta con un hospital concertado en su territorio.

� Población que muestra actitudes “egoístas” en cuanto a actuación social

en pacientes mayores.


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� Presión asistencial excesiva y compromisos políticos cada vez mayor sin

mas recursos.

� La posible expansión de las empresas privadas y la imagen que

transmiten en la población (sobre todo en zona costera con gran

expansión).

� Crecimiento de la población.

� La crisis económica actual y sus posibles consecuencias:

� Cómo está afectando, y va a afectar, la crisis económica al sistema

sanitario.

� Disminución de presupuesto por la crisis

� La posibilidad de que la crisis actual se prolongue:

� Profesionales, en relación a:

� Posibles implicaciones que puede conllevar el no dar respuesta a las

expectativas profesionales. Este aspecto podría relacionarse con la

“fuga” de profesionales actual, sobre todo si este hospital resulta “poco

atractivo” desde fuera.

� Visión autocomplaciente y centrada en el profesional de la universidad.

� La distribución del “tiempo libre” de los nuevos profesionales.

� Otras amenazas identificadas están relacionadas con los siguientes

aspectos:

� Demanda creciente de Atención Primaria.

� Asunción de “complejo de inferioridad”.

� Medios de comunicación sensacionalistas.


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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Número Factores críticos de éxito

1 Ampliar, modernizar, mejora de las infraestructuras. Intimidad y personalización.

2 Mejora de la accesibilidad del hospital (horarios, transporte público,…).

3 Impulsar la gestión clínica.

4 Alianza con atención primaria y otros centros (otros hospitales, universidad,…).

5 Potenciar la actividad investigadora.

6 Sistemas de gestión de la información (tecnologías).

7 Mejora de la imagen del hospital (“diferenciar y dar a conocer el hospital).

8 Mejora de clima: participación, implicación, comunicación interna, compromiso y sentido de pertenencia de los profesionales del hospital.

9 Adaptación y adecuación de la plantilla a la población de referencia.

10 Credibilidad y transparencia en la gestión del equipo directivo entre ambos niveles: dirección-profesionales, dirección-Consejería, SAS. Gestión por valores, escucha, comunicación.

11 Calidad y mejora de la atención sanitaria, y de la cartera de servicios, especialidades.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados


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Cádiz

Hospital de Puerto Real

Código Indicador de

Satisfacción

%

satisfechos

en el

Hospital

(Intervalo

de

Confianza)

Tasa de

respuesta

de esta

pregunta

en el

Hospital

Símbolo

%

satisfechos

en

Andalucía

(media)

HP1 Satisfacción con

el hospital

83,9% -

90,5% 99,8% 88,8%

HP2 Horario de

visitas

75,0% -

83,1% 99,0% 86,0%

HP3 Comodidad de

las habitaciones

45,3% -

55,2% 100,0% 68,0%

HP4 Trámites y

papeles

69,9% -

78,6% 97,0% 81,9%

HP5

Comodidad del

edificio en

general

63,6% -

72,8% 99,0% 76,9%

HP6 Señalización del

hospital

73,3% -

81,6% 97,8% 83,1%


Página 37 de 78

HP7 Orientación en

el hospital

72,7% -

81,1% 97,5% 83,3%

HP8 Calidad de la

comida

58,3% -

67,9% 97,5% 74,7%

HP9 Limpieza del

hospital

61,3% -

70,6% 99,8% 80,9%

HP12

Comprensión de

la información

de los médicos

84,5% -

90,9% 99,5% 87,9%

HP13

Comprensión de

la información

enfermeros/as

87,2% -

93,1% 98,8% 89,8%

HP14

Confianza en la

asistencia

recibida

63,8% -

72,9% 99,5% 72,6%

HP15 Identificación

del personal

74,5% -

82,6% 99,3% 82,2%

HP16

Facilidad para

identificar a los

profesionales

62,6% -

71,9% 99,3% 75,6%

HP17 Confidencialidad 82,1% -

89,1% 95,5% 90,1%

HP18 Respeto con el

que se le ha

86,8% -

92,7% 100,0% 91,1%


Página 38 de 78

tratado

HP19 Intimidad en el

hospital

28,9% -

38,2% 99,0% 49,6%

HP20

Disposición del

personal para

escucharlo

72,0% -

80,4% 99,8% 83,2%

HP21.1 Valoración de

los médicos

87,6% -

93,4% 99,8% 90,8%


enfermeros/as

87,1% -

92,9% 100,0% 90,6%


celadores

86,5% -

92,6% 98,0% 90,7%

HP21.4

Valoración del

personal

administrativo

83,1% -

90,1% 93,3% 88,0%

HP24

Información

sobre el

tratamiento1

82,4% -

90,2% 75,0% 88,5%

HP24A

Le permitieron

opinar sobre los

tratamientos1

38,7% -

51,5% 58,8% 49,1%

HP26

Información

sobre las

pruebas que le

81,7% -

89,4% 79,5% 87,0%


Página 39 de 78

hicieron1

HP30

Tiempo desde

el ingreso hasta

la operación1

55,4% -

70,0% 42,3% 62,1%

HP35 Recomendaría

el hospital

83,0% -

89,8% 97,3% 90,9%

Código

Indicador de

Uso y

Demanda

%

satisfechos

en el

Hospital

(Intervalo

de

Confianza)

Tasa de

respuesta

de esta

pregunta

en el

Hospital

Símbolo

%

satisfechos

en

Andalucía

(media)

HI6 Días de

hospitalización 5,7 - 7,4 100,0% 6,7

HP23

Existencia de

tratamiento

médico

73,6% -

81,8% 99,8% 79,1%

HP25 Realización de

prueba médica

77,6% -

85,3% 99,8% 83,9%

HP28

Realización de

operación

quirúrgica

37,6% -

47,4% 100,0% 46,8%

HP29 Consentimiento

por escrito para 94,5% -

42,3% 96,3%


Página 40 de 78

operación1 99,6%

HP31

Recibe informe

para médico de

cabecera

92,4% -

96,9% 93,5% 92,8%

HP32

Nada necesita

mejorar en el

hospital

13,7% -

21,5% 93,8% 29,0%

HP33

No falta

ninguna

prestación

importante

71,8% -

82,1% 65,0% 75,4%

Código

Bloque

especifico

Parto

%

satisfechos

en el

Hospital

(Intervalo

de

Confianza)

Tasa de

respuesta

de esta

pregunta

en el

Hospital

Símbolo

%

satisfechos

en

Andalucía

(media)

P1N

Grado de

satisfacción con

el servicio

recibido

77,6% -

95,3% 14,8% 88,4%

P33N1

¿Conoce si tiene

derecho a estar

acompañada

durante el

94,8% -

100,0% 14,3% 98,4%


Página 41 de 78

parto?

P33N2

¿Conoce si tiene

derecho a la

anestesia

epidural?

100,0% -

100,0% 14,3% 98,5%

P33N3

¿Conoce si su

hijo/a tiene

derecho a la

cartilla de salud

infantil?

100,0% -

100,0% 14,8% 97,9%

P33N4

¿Conoce si tiene

derecho a

recibir un

informe de alta?

95,0% -

100,0% 14,8% 98,8%

P34N1

¿Estuvo

acompañada

durante el

parto?

63,4% -

85,8% 14,8% 78,2%

P34N2

¿Le pusieron

anestesia

epidural?

55,8% -

79,8% 14,8% 62,4%

P34N3

¿Le dieron

cartilla de salud

infantil para su

hijo/a?

100,0% -

100,0% 14,8% 96,3%


Página 42 de 78

Los porcentajes se han calculado utilizando como base a las personas que

emiten una respuesta efectiva (exceptuando las respuestas NS/NC y, en su

caso, No Procede). El porcentaje de satisfechos corresponde a las

puntuaciones 4 y 5 de las escalas (satisfechos y muy satisfechos).

Asignación de Símbolos

Significa que el Hospital está significativamente por encima de la media de

Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo inferior es superior a la

media de Andalucía.

Significa que el Hospital no es significativamente distinto de la media de

Andalucía. El valor de su intervalo superior está por encima de Andalucía y el

valor de su intervalo inferior está por debajo de la media de Andalucía.

Significa que el Hospital está significativamente por debajo de la media de

Andalucía en ese indicador. El valor de su intervalo superior es menor a la

media de Andalucía.

Indicadores de la Encuesta de satisfacción peor valorados están relacionados

directamente con la Intimidad, Hosteleria y Confort:

• Horario de visitas

• Comodidad de las habitaciones

• Trámites y papeles

• Comodidad del edificio en general

• Señalización del hospital

• Orientación en el hospital

• Calidad de la comida

• Limpieza del hospital

• Facilidad para identificar a os profesionales

• Confidencialidad

• Intimidad en el hospital

• Disposición del personal para escucharlo

• Recomendaría el hospital

• Nada necesita mejorar en el hospital


Página 43 de 78

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

H. PUERTO REAL

Objetivo Grado cumplimiento

Incremento profesionales

UGC 20% 38,80%

Creación UGC Intercentro 1 5

GESTION

CLINICA

Creación UGC

Interdisciplinares 1 0

Profesionales acreditados 15% Pendiente acreditacion

ACREDITACION

Incremento UGC

acreditadas en 2009 2

3 UGC en proceso de

acreditacion

AGD max Decreto 180

días 0 0

AGD max Orden 120 días 0 0

Acceso del Servicio o

Unidad a la lista de espera

quirurgica 100% 100%

Actualización de la AGD

para poder consultarla en

Intersas Actualización Actualizada

Ajuste procedimiento

cataratas -16,80%

ACCESIBILIDAD

Ajuste procedimiento -42,30%


Página 44 de 78

prótesis de rodilla

Mejora de la accesibilidad

mediante la atención

compartida

Sesiones conjuntas

UGC Trauma

Acceso a pruebas

diagnósticas incluidas

en el acuerdo de

gestion distrito-hospital

Agenda de trauma y

oftalmología

Prescripción principio

activo 62% 59,60%

Camas con medicación

unidosis 84% 80%

FARMACIA

Prescripción

medicamentos primera

elección para

determinados grupos

terapéuticos 49% 48,68%

Plan de Participación

ciudadana

Remisión

hasta 30

junio Pendiente

USUARIOS

Plan de mejora según

encuestas de satisfacción Ver cuadro anexo

Acreditación actividades

formación continuada 100% 62,50%

Incrementar o mantener el

nº publicaciones con factor

de impacto Incremento Pendiente

DOCENCIA E

INVESTIGACION

Solicitar acreditación de

nuevas plazas EIR en 1 plaza autorizada


Página 45 de 78

especialidades deficitarias

IMAGEN Y

COMUNICACIÓN Mejora imagen del centro

Mínimo 3

áreas

Viales de acceso

Pasillos de

hospitalizacion

Ascensores

Pintado de fachadas

Índice de utilización de

estancias

Ajustar a 1

(en el caso

de que esté

por encima) 0,88

ACTIVIDAD

ASISTENCIAL Estancias evitables

Global hospital 6,54

Global SAS 7,38

Establecer objetivos a

elegir entre PIOA, PICA,

PISMA, PIDMA, PITA y

PIAC

En PIOA, PISMA,

PIDMA, PITA

PIT en Trastorno mental

grave

Infecciones nosocomiales 15% Dato no disponible

PLANES

INTEGRALES

Formacion básica

acreditada Tabaco 30% Previsto para octubre

CALIDAD

Implementación de

prácticas quirúrgicas

seguras

Listado de verificación

quirúrgica electrónico

de los registros de

quirófano.

SISTEMAS DE

INFORMACIÓN

Consultas externas en

Historia clínica digital 30% 2%


Página 46 de 78

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


Página 47 de 78

EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

Ligados a las tareas

Factores del Paciente

Factores de equipo

Identifica los miembros

del equipo quirúrgico

Confirmar nombre y

datos del paciente

Confirmar sitio

de procedimiento

Registro del Nombre de

procedimiento

Contaje de gasas y

agujas Identificación de muestras

biológicas

Dudas con material

Pasos críticos quirúrgicos

Profilaxis antitrombotica

Alergias

Dificultad en vía aérea

Riesgo de Pérdida de Sangre

Factores de

Comunicación

Área

Quirurgica


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Factores de organización Factores de Comunicación

Factores de equipo

Ausencia de taquillas para

acompañantes

Habitaciones

triples

Señalizacion deficiente

Interlocutor

Falta de continuidad de

Cuidados

Falta de Identificación de profesionales

Demoras

Coordinacion

Responsable

Falta de información

Trato inadecuado

No conformidad sobre el

tratamiento propuesto

Factores de Recursos

Reclamaciones al

Hospital


Página 49 de 78

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


Página 50 de 78

F u nc ió n o C o m p o ne n te de l S e rv ic io

M o d o de F a llo E fe c to C a u s a s N P S A 1 N P S A 2 N P S A 3M é to d o de d e te c c ió n

G gravedad

O ocurrencia

D detección

N P R in ic ia l

A c c io n e s re c o m e n d .

R es p on sa b le

A c c ió n T o m ad a

G gravedad

O ocurrencia

D detección

N P R f in a l

P R E S E R V A C I ÓN D E

M U E S T R A S :F a l l o e n l a s

c o n d i c i o n e s d e l e n v í o d e l a s

m u e s t r a s : e r r o r e s e n l a

f i j a c i ó n .

M o d i f i c a c ió n

e s t r u c t u r a l o

c i t o l ó g i c a q u e

d i f ic u l t e o im p id a e l

d i a g n ó s t i co . C a l i d a d d e f i c i e n t e

d e a l g u n a s t é c n i c a s o im p o s ib i l id

a d d e r e a l i z a r l a s .

A u s e n c ia d e c a l i d a d

p a r a e l B a n c o d e T u m o r e s

D e s c o n o c im ie n t o d e l p r o t o c o lo . D e s c u id o .

F C F C 2 F C 2 4

E n l a r e c e p c ió n

d e m u e s t r a s

s e d e t e c t a l a

c a r e n c ia d e f i j a c i ó n

o d e la c o n d i c ió n

" e n f r e s c o "- E n e l

t a l l a d o d e m u e s t r a s

s e d e t e c t a u n

a s p e c t o p u t r e f a c t o

d e l o s t e j i d o s - E n l a

v a lo r a c ió n h i s t o l ó g i c a

s e d e t e c t a n c a m b io s

a u t o l í t i c o s o m a la

c a l i d a d d e l a s

t é c n i c a s r e a l i z a d a s

7 1 0 1 7 0

R e v i s i ó n d e l p r o t o c o lo d e

c o n s e r v a c ió n y e n v í o d e

m u e s t r a s y d e s u c i r c u i t o

R e s p o ns a b le d e l a

u n id a d .

C o m u n i c a c ió n a l o s

r e s p o n s a b le d d e l p a c ie n t e . R e u n ió n d e l r e s p o n s a b le d e A n a t o m í a

P a t o ló g ic a c o n l a d i r e c c ió n d e

e n f e r m e r í a y l o s

r e s p o n s a b le s d e l á r e a

q u i r ú r g i c a , p a r a a c t u a l i z a r

y m e jo r a r e l p r o t o c o lo ,

r e v i s a n d o e l c i r c u i t o d e l a i n f o r m a c ió n . y

7 1 1 7

I D E N T I F I C A C I ÓN E R R Ó N E A D E

E N V A S E S D E M U E S T R A S :

C o n f u s ió n d e

m u e s t r a s e n t r e

p a c ie n t e s

F a l t a d e a t e n c ió n .

S o b r e c a r ga d e

t r a b a jo .

F I F I 2 F I 2 5

E n e l p r o c e s o

d e r e g i s t r o , a l m e c a n i z a r l o s d a t o s

d e l v o la n t e d e

p e t i c i ó n y c o n t r a s t a r lo s c o n l o s

d e l a s m u e s t r a s e n v ia d a s

7 4 7 1 9 6

R e v i s a r c o n d i c i o n e s d e

t r a b a jo e i d o n e id a d d e l

p e r s o n a l e n c a r g a d o d e

l a i d e n t i f i c a c ió n d e m u e s t r a s

R e s p o ns a b le d e l a s u n id a d

e s im p l i c a

d a s

C o m u n ic a r lo s e r r o r e s

d e t e c t a d o s a l o s

r e s p o n s a b le s d e l o s

p a c ie n t e s , r e v i s a r l a s

c i r c u n s t a n c ia s d e l o s e r r o r e s , r e v i s a r n o r m a s

d e i d e n t i f i c a c ió n

c o n e l p e r s o n a l

e n c a r g a d o y a d o p t a r

m e d id a s p a r a e v i t a r

s o la p a m ie n t o d e t a r e a s

7 1 7 4 9

R E S P O N S A B L E D E C A L ID A D D E L A U N I D A D

A N Á L I S I S D E M O D O S D E F A L L O Y S U S E F E C T O S ( A M F E )

N o m b r e d e l S i s t e m a ( T í t u l o ) :R e s p o n s a b le ( D p t o . / Á r e a ) :

R e s p n s a b l e d e A M F E ( p e r s o n a ) :

G E S T I Ó N D E L E R R O R E N U N A U N ID A D D E A N A T O M Í A P A T O L Ó G IC AR E S P O N S A B L E D E A N A T O M Í A P A T O L Ó G I C A


Página 51 de 78

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

Desconocimientodel protocolo.

Descuido.

Falta deatención.

Sobrecarga detrabajo.

El responsablede la toma de la

muestra nocomprende laimportancia de

los datosaportados

Escasa atencióndel personal

encargado delregistro,

asignación detareas a

personal nocualificado o sin

Prestar pocaatención y sobre

todo porprecipitación encircunstanciasde sobrecarga

Malfuncionamiento

en elequipamiento oen el soporte

(fungible)

Falta deatención.


Falta deatención.


Escasaimportancia de la

tarea

Escasaimportancia de la

tarea.Asignación de latarea a personalno cualificado.

Comunicacióndefectuosa con

la unidadpeticionaria

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 52 de 78

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5CONSERVACIÓN DEFECTUOSA DE

MUESTRAS3 5 15 Muy grave MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE ENVASES DE MUESTRAS

2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20ERRORES EN LA CUMPLIMENTACIÓN DE

PETICIONES5 3 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15

ERRORES EN EL REGISTRO DE MUESTRAS 2 4 8 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE PREPARACIONES Y BLOQUES

HISTOLÓGICOS2 4 8 Apreciable

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5ERRORES EN LA INCLUSIÓN DE TEJIDOS.

METÁSTASIS DE LABORATORIO.2 5 10 Importante

PÉRDIDA DE MUESTRAS DURANTE LA INCLUSIÓN TISULAR

1 5 5 Apreciable

INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ERRÓNEA

1 5 5 Apreciable

CODIFICACIÓN ERRÓNEA O AUSENTE 4 1 4 ApreciableARCHIVO ERRÓNEO DE BLOQUES O

PREPARACIONES2 5 10 Importante

ERRORES EN EL CIRCUITO DE LA INFORMACIÓN

2 4 8 Apreciable

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

EVENTO PROBABILIDAD* IMPACTO VME**

CONSERVACIÓN DEFECTUOSA DE MUESTRAS 3 21 63

IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE ENVASES DE MUESTRAS 2 21 42

ERRORES EN LA CUMPLIMENTACIÓN DE PETICIONES 5 12 60

ERRORES EN EL REGISTRO DE MUESTRAS 2 17 34

IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE PREPARACIONES Y BLOQUES HISTOLÓGICOS

2 12 24

ERRORES EN LA INCLUSIÓN DE TEJIDOS. METÁSTASIS DE LABORATORIO.

2 21 42

PÉRDIDA DE MUESTRAS DURANTE LA INCLUSIÓN TISULAR

1 21 21

INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ERRÓNEA 1 12 12

CODIFICACIÓN ERRÓNEA O AUSENTE 4 5 20

ARCHIVO ERRÓNEO DE BLOQUES O PREPARACIONES 2 5 10

ERRORES EN EL CIRCUITO DE LA INFORMACIÓN 2 5 10

338 € por semestre *.- Estimación del número de evento por semestre

**.- Estimación de gasto por semestre


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: BANCO DE TUMORES DEL HOSPITAL PUERTO REAL

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

DEMORA EN LA CONGELACIÓN:

ACCIÓN

HUMANA:

Transporte desde

el área quirúrgica

a AP

MEDIO

EQUIPAMIENTO

(INCORPORAR

CRONÓMETRO)

ALTO 10 €

RESPONSABLE DEL

BANCO-

SUPERVISOR/A DEL

ÁREA QUIRÚRGICA

IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA

ADMINISTRATIV

A: Comprobación

de datos, rigor en

el registro

BAJO

EQUIPAMIENTO

(Incorporar código

único de barras)

ALTO 50 €

RESPONSABLE DEL

BANCO- .... NODO

CENTRAL


Página 55 de 78

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: BANCO DE TUMORES DEL HOSPITAL PUERTO REAL

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

CONSERVACIÓN DEFECTUOSA

ACCIÓN

HUMANA

(Manteiniento de

equipamiento,

lectura y antación

de temperatura,..)

MEDIO

ADMINISTRATIVA:

Formación,

protocolización y

responsabilidad de

tareas)

ALTO 0 € RESPONSABLE DEL

BANCO

PROTECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

FÍSICA (Acceso,

modificación

estructural)

ALTO

ADMINISTRATIVA

(Protocolo, registro

de acceso,..)

ALTO 0 € RESPONSAABLE DEL

BANCO


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

Cronograma

Mujer de 20 años que necesita estar vacunada de la BCG por motivos personales de

estudios.

Acude a su médico, que le receta la vacunación.

Es enviada para ser vacunada a su centro de referencia

La enfermera comprueba la orden médica

La enfermera prepara la dosis extrayéndola de un vial mediante una jeringuilla de 2 ml

La enfermera administra la dosis de BCG

La enfermera instruye a la paciente sobre posibles efectos adversos y como actuar

ante ellos


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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.

.Lluvia de ideas

La paciente no tenía información suficiente (factor de influencia)

La prescripción especificaba incorrectamente la dosificación (causa)

El vial se suministra en envases clínicos con un solo folleto de instrucciones (factor de

influencia)

El vial se había separado de la caja que contenía las instrucciones (factor de influencia)

La dosis escrita en la etiqueta del vial está en letra demasiado pequeña (factor de

influencia)

La enfermera no tenía experiencia en el manejo de la vacuna BCG (causa)

La enfermera estaba sola (factor de influencia)

No hubo comunicación directa entre el médico y la enfermera (factor de influencia)

El número de pacientes a vacunar era excesivo (solo uno tenía prescrita la BCG) (factor

de influencia)

Los cursos de formación contenían poca información sobre la BCG (causa)

La formación continuada era deficiente (factor de influencia)

En el momento de la administración tenía tres tipos diferentes de vacunas para

administrar a otros pacientes (factor de influencia)


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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


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DIAGRAMA DE ISHIKAWA Sistema de trabajo Formación

Una sola enfermera Falta de experiencia

Ausencia de protocolos Formación insuficiente

Falta de comunicación

Exceso de presión

SOBREDOSIFICACIÓN BCG

Medicamento en envases de 10 viales

Vial en uso separado del envase

Un solo folleto por lote

Falta de doble confirmación Un vial para múltiples dosis

Prescripción mal rellenada Etiqueta con letra pequeña

Medicación Medicamento


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

Dosis inadecuada Ninguna Alto Prescripción

informatizada Medio Alto Farmacia

Dosis inadecuada Ninguna Alto Código de barras Alto Alto Farmacia

Dosis inadecuada Ninguna Alto Doble verificación Alto Medio Dirección de Enfermería

Dosis inadecuada Formación Medio Mejorar la formación Medio Bajo Dirección de Enfermería

Dosis inadecuada Protocolos Medio Mejorar los

protocolos Medio Bajo Jefatura/Supervisión


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 62 de 78

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 63 de 78

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 64 de 78

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

El el diagrama 1 las causas 5, 11, y10. Agrupan al 78% de los casos. En

eldiagrama 2, las causas 13, 8, 10, 5, 2,9 agrupan al 76% de los casos.

Es decir, el 25% de las causas en el diagrama 1 suponen en 78% del motivo

analizado, mientras que en el caso 2, el 46% de las causas suponen el 76%

del motivo analizado. Es decir en el caso 1 casi la mitad de causas agrupan

un porcentaje similar de efectos respecto al caso 2.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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Histograma 1: Intervalo 6, con una agrupación de casos en los intervalos

medios, del 17 al 20. Forma asimétrica sesgada hacia la derecha.

Histograma 2: Intervalo 16, donde existen 5 intervalos sin ningún

caso.Presenta una forma bimodal.

Histograma 3: Intervalo 10. No sigue le patrón de comportamiento normal.

Debe ser a una causa asignada que debe ser eliminada.

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


Página 67 de 78

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama de Cajas 1: Los centros tienen distinto centro y distinta dispersión,

aunque 3 de ellos están mas próximos y uno de ellos .

Diagrama de Cajas 2: Los centros tienen el mismo centro pero diferente

Dispersión.


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b. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos

de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 69 de 78


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Grafico 1 : Evoluciona dentro de los limites esperados, pero en la segunda

mitad van crec iendo y alejándose del valor esperado. El nivel de riesgo

es alto y la causa que lo origina debe atajarse para evitar datos fuera de

control.

Grafico 2 : Se aprecia un salto en los datos en la segunda mitad del grafico,

lo que noshace decir que algún cambio se ha producido, lo que nos debe

hacer identificarlo y volver a centrar los datos en torno al valor esperado

Grafico 3 : Los datos son erráticos y muestran que no podemos predecir el

proceso. El nivel de riesgo es alto y hay que analizar la variabilidad que

lo origina.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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RIESGO RESPUESTA PLANES DE CONTINGENCIA

CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE

QUE OCURRA: Protocolizar la toma de muestras, las condiciones de fijación y el transporte. Asignar responsabilidades y realizar seguimiento.

CONSERVACIÓN DEFECTUOSA DE

MUESTRAS CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE:

Recepcionar diariamente las muestras para detectar de forma temprana defectos de fijación y correjir cuanto antes la situación.

Disponer de un soporte técnico de respaldo, que nos permita confirmar tipo de tejido y aportar algún dato pronóstico de la lesión.

CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE:

Mejorar la comunicación con las unidades fuente de biopsias para recordar los criterios de admisión, comunicar los errores detectados y planear estrategia de respuesta frente al error.

IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE

ENVASES DE MUESTRAS TRANSFERIR EL RIESGO: Devolver muestras que no cumplan criterios de admisión. Extremar rigurosidad de admisión.

Comunicar al responsable del paciente, de la toma de la muestra y responsables del centro, el error detectado. Repetir la biopsia si queda una mínima duda de identidad. Comunicar en la Comisión de Seguridad el error y sus circunstancias. Plantear su aportación en las páginas destinadas a este fin (observatorio para la seguridad del paciente, registros nacionales o internacionales,...)

EVITAR EL RIESGO: Comprobar todos los datos con los registrados en la historia del paciente, corregir errores y completar los defectos de información. ERRORES EN LA

CUMPLIMENTACIÓN DE

PETICIONES ACEPTAR EL RIESGO: Admitir muestras con volantes de petición incompletos o erróneos y emitir un juicio diagnóstico.

Comunicar al responsable del paciente y al personal de apoyo en la toma de muestras el error. Registrarlo por centro de reponsabilidad. Tener previsto un documento de información complementaria para la subsanación de errores que evite la tentación de realizar correcciones sobre documentos ya emitidos.


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QUE OCURRA: Supervisar la tarea de registro y evitar que se realice por personal no cualificado o con escasa experiencia.

ERRORES EN EL REGISTRO DE

MUESTRAS CONTROLAR EL RIESGO AUMENTANDO LA CAPACIDAD DE

DETECTARLO: Comprobar antes del tallado o procesado de las muestras la concordancia de los datos del volante con la identificación del envase.

Utilizar el libro de incidencias y revisarlo periódicamente en sesiones internas como base del sistema de gestión del error. Analizar causas y estimar tendencias y circunstancias. Practicar el ejercicio de reconocimeinto de errores y análisis con otras unidades.

CONTROLAR EL RIESGO AUMENTANDO LA CAPACIDAD DE

DETECTARLO: Comprobar antes de la entrega de preparaciones y bloques histológicos, el número de muestras procesadas, número de fragmentos incluidos, tamaño y tipo de tejido, con los datos registrados en el libro de bloques y preparaciones.

IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE

PREPARACIONES Y BLOQUES

HISTOLÓGICOS EVITAR EL RIESGO: Conseguir un sistema de trazabilidad automatizado, en red con todos los puestos de la unidad, basado en la identificación única e inequívoca de muestras, con rotulación de código de barras automático.


QUE OCURRA: Ser riguroso en la limpieza de pinzas tras la manipulación de una muestra. ERRORES EN LA INCLUSIÓN DE

TEJIDOS. METÁSTASIS DE

LABORATORIO.


DETECTARLO: Registrar datos como número de fragmentos incluidos, tamaño, tipo de tejido,..., que nos permitan detectar al intruso.

Utilizar el libro de incidencias y revisarlo periódicamente en sesiones internas como base del sistema de gestión del error. Analizar causas y estimar tendencias y circunstancias. Practicar el ejercicio de reconocimeinto de errores y análisis con otras unidades.


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CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE: Conservar una mínima fracción representativa de la lesión en su envase origen, sin procesar, para no perder toda capacidad diagnóstica en el caso de que ocurra.

PÉRDIDA DE MUESTRAS DURANTE

LA INCLUSIÓN TISULAR CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO LA PROBABILIDAD DE

QUE OCURRA: Revisar periódicamente el mecanismo de apertura,cierre de los cassetes de inclusión tisular. Revisar de forma minuciosa el equipamiento (temperatura de procesadores).

Tener previsto un protocolo de actuación inmediata para comunicar al responsable del paciente el error, su gravedad y sus circunstancias. Comunicarlo en la Comisión de Seguridad y a los responsables del centro. Plantear su aportación en las páginas destinadas a este fin (observatorio para la seguridad del paciente, registros nacionales o internacionales,...)


QUE OCURRA: Ser rigurosamente metódico en y confirmar en todos los casos la coincidencia entre identificación de preparación y documento de trabajo. Aprender a detectar situaciones personales que potencien el riesgo (estres, sobrecarga, ...)

INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA

ERRÓNEA


DETECTARLO: Revisión en sesiones conjuntas diagnósticas. Confirmación administrativa de concordancia de códigos (diagnósticos, de localización, de pronóstico,...)

Reconocer el error y comunicarlo al responsable del paciente, explicando sus circunstancias. Comunicarlo en los foros oportunos.

EVITAR EL RIESGO: Incorporar para todos los procesos un sistema automático de asignación de códigos asociado a los datos registrados.

CODIFICACIÓN ERRÓNEA O

AUSENTE

ACEPTAR EL RIESGO: Evitar los códigos como filtros en la explotación de la información.

Comunicar la existencia de errores a todos los responsables de la explotación de la información para que puedan saber la fiabilidad de nuestra información, buscando si fuera necesario otras fuentes más fiables.

ARCHIVO ERRÓNEO DE BLOQUES O

PREPARACIONES


QUE OCURRA: Supervisar la tarea de archivo y evitar que se realice por personal no cualificado o con escasa experiencia.

Reconocer la existencia de errores e el archivo y comunicarlo a los responsables del centro y responsables de biobancos.


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TRANSFERIR EL RIESGO: Externalizar el archivo de muestras procesadas una vez realizado el diagnóstico definitivo. Entregar a los propios pacientes o familiares las muestras procesadas.


QUE OCURRA: Cuidar el cumplimiento de protocolos, actualizando los circuitos, velando por la rigurosidad de la información y su confidencialidad.

ERRORES EN EL CIRCUITO DE LA

INFORMACIÓN CONTROLAR EL RIESGO REDUCIENDO SU IMPACTO O ALCANCE: Crear la figura de un responsable de comunicación en la unidad, encargado de comunicar los errores detectados, analizar las causas, servir de enlace para la resolución de problemas y plantear mejoras que eviten su nueva aparición.

Asumir el error y la responsabilidad de sus consecuencias. Comunicarlo a los responsables del centro y en la Comisión de Seguridad. Tener presente sus implicaciones legales y contar con el apoyo jurídico de la institución.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

1.- Construir una cultura de Seguridad. Reconocer los fallos, aprender de ellos

y actuar para mejorar tiene un impacto positivo para la organización,

reduciendo la recurrencia y los costes.Se obtiene una cultura abierta y justa,

donde el error es una fuente de aprendizaje para mejorar el sistema.

2.- Liderazgo del equipo de personas. Debe existir un líder operacional, un

miembro del equipo directivo con responsabilidad compartida de SP y

clínica, y lideres en cada unidad. El líder debe tener la Sp como prioridad,

manteniendo contactos directos, compartiendo información de riesgos

potenciales.

3.- Integrar las tareas de gestión de riesgos. La sanidad conlleva todo tipo de

riesgos que necesitamos identificar, baremar, analizar, y gestionar en toda

la organización. Requiere de un equilibrio riesgo beneficio, potenciando las

buenas prácticas, realizando ajuste en la organización desde el punto de

vista de la estructura, personal y valoración de riesgos.

4.- Promover que se informe. Se potencia la información y se agradece al

individuo que lo hace. Es necesario conocer Que y COMo informar, y

hacerlo de forma clara y sencilla. Se superarán las barreras existentes,

manteniendo la confidencialidad, favoreciendo la retroalimentación, el

aprendizaje y la información compartida.

5. Involucrar y comunicarse con pacientes y publico. Involucrar a los pacientes

en el desarrollo de servicios mas seguros mediante foros, reuniones,

haciéndolos participes de su propio cuidado y tratamiento, promoviendo el

dialogo abierto y bidireccional entre pacientes y profesionales.


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6.- Aprender y compartir lecciones de seguridad. Analizaremos la causa raíz,

donde estudiaremos los eventos que deben ser investigados, recabando y

analizando la información, la secuencia de los hechos, las barreras que han

fallado, las que deberían haber estado. Desarrollaremos las soluciones y el

plan de implementación. Redactaremos un informe y compartiremos

lecciones.

7.- Implementar soluciones para prevenir daños. Es necesario que las

lecciones aprendidas ejerzan cambios en la cultura y en la práctica. Los

cambios deben ser sencillos, que marquen una diferencia, gestionado ese

cambio dentro de un plan de acción, donde se desarrolle un liderazgo que

facilite la implicación de profesionales y pacientes

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I.Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del

Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del

documento).

Es necesario un liderazgo basado en la motivación que genere los cambio

por medio de las personas, con un compromiso visible, integrando la

seguridad a la organización, compartiendo responsabilidades

II.Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”(Capítulo 1, página

4 del documento).

El llamado modelo colaborativo facilita la planificación para la toma de

decisiones adecuada que nos facilita la resolución de los problemas,


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enfocado la elboracion de objetivos que mejoren nuestra practica. Es un

elemento clave de seguridad y de probada eficacia.

III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).

Cuando se ha implementado la mejora continua de la calidad no

encontramos impedimentos para establecer iniciativas que mejoren la

seguridad. Existe una sineria entre la prevención de errores y las mejoras

de innovación ligadas a la calidad, pues la seguridad es una dimensión

básica de la calidad.

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

Existen una serie de falsoso mitos que deben ser redefinidos, como que la

seguridad del paciente debe ser incorporada a la gestión, es cara, y presenta

una resistencia al cambio. Hay que reformular estso conceptos takes como que

la seguridad debe ser incorporada a la gestión de los centros, formando parte

de la cultura, es rentable, pues coste del error es mayor, no solo desde el punto

de vista económico, sino desde el punto de vista humano, social, etc. El

liderazgo será básico para visulizar laseguridad del aciente como unmetodo

para mejorar y robustecer el sistema y la sanidad

“gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente” · implantación de los...

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