“trabajo de titulaciÓn examen...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
BIOQUÍMICA CLÍNICA
REVISIÓN CRITICA DE ARTICULO ‘‘VARÓN CON EOSINOFILIA, ASMA Y
AUMENTO DE IgE’’
AUTOR: DRA. RUTH SIGUENCIA CHALEN
TUTOR: DR. CARLOS VITERI POVEDA M.sc.
GUAYAQUIL – ECUADOR
SEPTIEMBRE - 2016
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍAFICHA DE REGISTRO ESTUDIO DE CASO EXAMEN COMPLEXIVOTÍTULO: REVISION CRITICA DE ARTICULO ‘‘VARON CON EOSINOFILIA,ASMA Y AUMENGTO DE IgE’’AUTOR/ES: DRA. RUTHSIGUENCIA CHALEN
REVISORES: DR.CARLOS VITERI M.sc
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS QUIMICAS
PROGRAMA: UNIDAD DE TITULACIÓN ESPECIAL
FECHA DE PULICACIÓN: NO. DE PÁGS: 46
ÁREA TEMÁTICA: BIOQUÍMICA CLÍNICAPALABRAS CLAVES:Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Aspergillus fumigatus
RESUMEN: Antecedentes: La presencia de episodios de tos con expectoraciónverdosa, acompañados de disnea con un cuadro de asma que había empeorado hace un añoatrás fue el motivo para que un paciente joven de 21 años de edad con diagnóstico de asmabronquial desde la infancia acudiera a consulta médica. Objetivo general: Establecer lascausas que originan la eosinofilia, el asma y el aumento de la IgE para llegar a surespectivo diagnóstico. Metodología: Se aplicará la revisión crítica del artículo mediantecriterios clínicos, radiológicos e inmunológicos recomendados por la literatura científicaen un paciente diagnosticado con asma bronquial. Resultados: Durante el seguimiento delcaso en que nos encontramos ante un paciente asmático con eosinofilia en sangreperiférica, bronquiectasias y con pruebas cutáneas positivas a Aspergillus, inmunoglobulinaE (IgE) total elevada, inmunoglobulina específica a Aspergillus positiva e inmunoglobulinaG (IgG) a Aspergillus positiva, se llegó al diagnóstico de Aspergilosis broncopulmonaralérgica. Conclusiones: La mayoría de los pacientes con problemas de Aspergilosispresentan un sistema inmune deficiente razón por la cual son propensos a este tipo deafecciones, se trata de una enfermedad poco frecuente, que debemos sospechar ante lapresencia de eosinofilia junto con infiltraciones pulmonares en un paciente portador deasma crónica o fibrosis quística. El tratamiento a tiempo con antimicóticos evitara elprogreso de la enfermedadN° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (estudio de casoen la web)
Revista Medica Electronica PortalesMedicos.com: http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/eosinofilia-asma-y-aumento-de-ige-caso-clinico/
ADJUNTO URL (estudio de caso en laweb):ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:Nombre: Doctora Ana Belén Cid Sánchez,
Teléfono:
x
iii
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor de la estudiante Dra. Ruth Siguencia Chalén del Programa de
Maestría/Especialidad BIOQUIMICA CLÍNICA nombrado por el Decano de la Facultad
de Ciencias Químicas CERTIFICO: que el estudio de caso del examen complexivo
titulado Revision crítica de artículo ‘‘Varon con eosinofilia , asma y aumento de IgE”, en
opción al grado académico de Magíster (Especialista) en Bioquímica Clínica cumple con
los requisitos académicos, científicos y formales que establece el Reglamento aprobado
para tal efecto.
Atentamente
DR. CARLOS VITERI POVEDA M.sc.
TUTOR
Guayaquil, 23 de Septiembre del 2016
iv
DEDICATORIA
A mis padres, A mi esposo, A mi hijo, A mi
hermana que está en el cielo, quienes
me apoyaron todo el tiempo.
v
AGRADECIMIENTO
Mi infinito agradecimiento a Dios por todos los
ángeles que puso en mi camino para que yo pudiese
continuar exitosamente mi carrera profesional..
Para todas aquellas personas que me apoyaron en su
debido momento, mi familia, amigos y docentes a
quienes va dirigido mi más profundo
agradecimiento.
vi
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me corresponden
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
___________________________
FIRMA
DRA: Q.F. RUTH SIGUENCIA CHALEN
vii
ABREVIATURAS
ABPA (Aspergilosis broncopulmonar alérgica)
BH (La biometría hemática)
VR (Valores Referenciales)
CF (Citometría de flujo)
CMN (célula mononuclear)
IAM (infarto agudo de miocardio)
Igs (inmunoglobulinas)
Ac (anticuerpos)
IgE (inmunoglobulinas E)
LBA (lavado bronquio alveolar)
PN (Polinosis nasal)
S. aureus (Staphylococcus aureus)
FcRI (Receptores de alta afinidad)
ABPA (Aspergilosis Broncopulmonar Alergica)
CDIU (Cuadro de categorías, dimensiones, instrumentos y unidades de análisis)
IgG (Inmunoglobulina G)
viii
INDICE DE CONTENIDO
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR ............................................................................... iii
DEDICATORIA............................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... v
DECLARACIÓN EXPRESA....................................................................................... vi
ABREVIATURAS........................................................................................................ vii
TABLA DE CONTENIDO......................................................................................... viii
ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................... xi
RESUMEN.................................................................................................................... xii
ABSTRACT ................................................................................................................. xiii
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................... 1
1.Marco teórico .............................................................................................................. 4
1.1. Inmunidad ......................................................................................................4
1.2. Hematopoyesis...............................................................................................4
1.2.1. Células sanguíneas .........................................................................................5
1.2.2. Médula ósea ...................................................................................................5
1.3. Estudio de alteraciones de la hematopoyesis .................................................6
1.3.1. Biometría hemática ........................................................................................6
1.3.2. Leucograma....................................................................................................6
1.3.2.1. Clases de leucocitos................................................................................7
1.3.2.2. Granulocitos eosinófilos .........................................................................8
1.4. Enfermedades inmunológicas ........................................................................9
1.4.1. Inmunodeficiencias ........................................................................................9
1.4.1.1. Clasificación de las inmunodeficiencias (ID).......................................10
ix
1.4.2. Enfermedades alérgicas ...............................................................................11
1.4.2.1. Asma.....................................................................................................12
1.4.2.2. Poliposis nasal (PN)..............................................................................14
1.4.2.3. Aspergilosis Broncopulmonar Alergica (ABPA) .................................14
1.5. Relación entre eosinófilos e IgE ..................................................................15
2.Marco metodológico.................................................................................................. 18
2.1. Metodología .................................................................................................18
2.2. Método de estudio de casos .........................................................................18
2.3. Premisa.........................................................................................................18
2.4. Descripción de las unidades de análisis .......................................................19
2.5. Criterios éticos de la investigación ..............................................................19
3.Resultados.................................................................................................................. 20
4.Discusión .................................................................................................................... 21
5.Propuesta ................................................................................................................... 24
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES......................................................... 25
Referencias bibliográficas ........................................................................................... 26
ANEXOS ....................................................................................................................... 30
ANEXO A.................................................................................................................30
ANEXO B .................................................................................................................30
ANEXO C .................................................................................................................30
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Representación de la clasificación de las ID, según el factor que la
desencadena. ......................................................................................................................10
Figura 2. Deficiencias de células B y T ........................................................................11
Figura 3. Enfermedades alérgicas .................................................................................11
Figura 4. Producción IgE y FCcRI................................................................................13
xi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.Cuadro de categorías, dimensiones, instrumentos y unidades de análisis
(CDIU) ...............................................................................................................................18
xii
RESUMEN
Antecedentes: La presencia de episodios de tos con expectoración verdosa,
acompañados de disnea con un cuadro de asma que había empeorado hace un año atrás
fue el motivo para que un paciente joven de 21 años de edad con diagnóstico de asma
bronquial desde la infancia acudiera a consulta médica. Objetivo general: Establecer las
causas que originan la eosinofilia, el asma y el aumento de la IgE para llegar a su
respectivo diagnóstico. Metodología: Se aplicará la revisión crítica del artículo mediante
criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos recomendados por la literatura científica
en un paciente diagnosticado con asma bronquial. Resultados: Durante el seguimiento
que se le da al paciente se le realizan pruebas específicas serológicas y cutáneas para
detectar Inmonuglobulinas específicas para Aapergillus dando resultados positivos así
mismo se detectó un considerable aumento de la IgE total y específica y presencia de
eosinofilia, con todos estos datos confirmados y tratándose de un paciente asmático y con
bronquiectasias se pudo llegar al diagnóstico de Aspergilosis broncopulmonar alégica.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes con problemas de Aspergilosis presentan un
sistema inmune deficiente razón por la cual son propensos a este tipo de afecciones,
tratándose de una patología que no se presenta con mucha frecuencia en nuestro medio
hay que tenerla en cuenta sobre todo en pacientes asmáticos o que tienen fibrosis quísticas
especialmente si hay presencia de infiltraciones pulmonares y eosinofilia. El tratamiento a
tiempo con antimicóticos evitara el progreso de la enfermedad.
Palabras claves: aspergilosis broncopulmonar alérgica, Aspergillus fumigatus
xiii
ABSTRACT
Background: The presence of episodes of cough with greenish expectoration,
accompanied by dyspnea with symptoms of asthma had worsened one year ago was the
reason for a young patient of 21 years of age diagnosed with bronchial asthma since
childhood acudiera to medical consultation. Objective: To establish the causes of
eosinophilia, asthma and IgE increased to reach their respective diagnosis. Methodology:
critical revision of the article is implemented through recommended by the scientific
literature in a patient diagnosed with bronchial asthma clinical, radiological and
immunological criteria. Results: During follow-up of the case that we are facing an
asthmatic patient with peripheral blood eosinophilia, bronchiectasis and high total
positive skin tests to Aspergillus, immunoglobulin E (IgE), specific immunoglobulin
Aspergillus positive and immunoglobulin G (IgG) to positive Aspergillus, led to the
diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Conclusions: Most patients with
impaired aspergillosis have a deficient immune system why they are prone to these types
of conditions, it is a rare disease that should be suspected in the presence of eosinophilia
with pulmonary infiltrates in a patient carrying chronic asthma or cystic fibrosis. Early
treatment with anti-fungal avoid the progression of the disease.
Keywords: allergic bronchopulmonary aspergillosis, Aspergillus fumigatus
1
INTRODUCCIÓN
La Aspergilosis se la ha catalogado como una infección o respuesta alérgica producida
por un hongo denominado Aspergillus el cual se lo puede encontrar fácilmente en ciertos
alimentos en descomposición especialmente los cereales, algodón y en ciertos tipos de aves
como las palomas, la mayoría de las persona nos encontramos expuestas debido a que su
ciclo de evolución se inicia al diseminarse las esporas en el ambiente las cuales son inhaladas,
a esto se debe que su sitio de crecimiento sea el aparato respiratorio específicamente en los
senos paranasales y pulmones para luego invadir otros órganos de no haber existido ya una
inoculación directa, este tipo de hongos tienen una alta resistencia a temperaturas elevadas,
las personas más susceptibles a su contaminación son aquellas que presentan un bajo sistema
inmunitario no así las que tienen un sistema inmunitario normal.18
Existen varias formas de aspergilosis entre ellas tenemos las de tipo broncopulmonar la
cual se caracteriza por presentar una reacción alérgica a este tipo de hongo y su desarrollo se
produce especialmente en aquellos pacientes con problemas pulmonares que padecen de
fibrosis quística o asma.12 Fisiopatológicamente la ABPA (Aspergilosis broncopulmonar
alérgica) representa una respuesta inmunológica exagerada a la colonización fúngica de las
vías aéreas inferiores y da lugar a unos consiguientes cambios de tipo bronquiectásico, se
clasifica como una enfermedad por complejos inmunes y por hipersensibilidad inmediata4
La sintomatología que caracteriza a la aspergilosis alérgica broncopulmonar viene
acompañada de fiebre, malestar, expectoración con sangre a veces acompañada de sangre,
sibilancias, bajo peso y dependiendo del órgano afectado presentaran otros síntomas. Para
llegar a un diagnóstico de infección por Aspergillus se deben incluir la prueba de anticuerpos
para aspergilosis, radiografía de tórax, hemograma, tomografía computarizada, niveles de
inmunoglobulina E (IgE) sérica, pruebas para evaluar la función pulmonar, y cultivo de
esputo para detectar Aspergillus, también se sugiere una biopsia de tejidos23
La IgE en estado basal es minoritaria, esta se presenta en la membrana de los
mastocitos y basófilos, participa en el reconocimiento de parásitos extracelulares como los
helmintos y en los mecanismos inmunes de hipersensibilidad o reacciones alérgicas al polvo,
cambios climáticos como rinitis alérgica y asma. Precisamente en el diagnóstico y manejo de
2
estos pacientes la determinación de los niveles de IgE generalmente se acompaña de la
prueba de biometría hemática7
Cuando existe una inflamación bronquial se utilizan ciertos marcadores que
monitorean la patología del asma bronquial, debido a que en este proceso intervienen células
estructurales y epiteliales, los linfocitos T, eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, macrófagos,
algunos mediadores proinflamatorios y las proteínas especialmente las que se encuentran en
los granulos de los eosinófilos, Se habla de eosinofilia cuando existe una cantidad igual o
mayor a 400 eosinófilos circulantes2
Se ha demostrado de manera experimental que al existir una estimulación por
alergenos los eosinófilos al circular en la sangre periférica van disminuyendo en el transcurso
de 2 a 9 horas lo que indica que hay infiltración selectiva a nivel del pulmón, en cambio su su
aumento está presente en la eosinofilia de la mucosa, eosinófilia en el lavado
bronquioalveolar y también en el esputo. Sin embargo en los pacientes que desarrollan una
reacción asmática tardía se puede observar nuevamente un aumento en el número de
eosinófilos. Esto es debido a que hay relación entre la eosinofilia en sangre periférica y la
reactividad bronquial21.
La infección por Aspergillus y su generación de antígenos probablemente desata un
cuadro alérgico asmático y cambios en los niveles de IgE y recuento de eosinofilos en la
sangre. Los efectos probables sobre personas sensibles de la infección por aspergillus
fumigatus son la genecidad de un cuadro asmático, elevación de los nivele de IgE y
eosinofilia1. El tratamiento de elección son los corticoides orales tras el episodio agudo y
puede variar de semanas a meses, durante las exacerbaciones podría ser útil el tratamiento
con antimicóticos14
1.1 Delimitación del Problema: El Aspergillus fumigatus causa infecciones en humanos
con más frecuencia que cualquier otra especie de Aspergillus.19 Las personas que
manipulan o que están muy expuestas al Aspergillus fumigatus, a menudo desarrollan una
hipersensibilidad hacia él, de modo que desarrollan reacciones alérgicas graves a los
mohos25
El Aspergillus fumigatus se encuentra a menudo creciendo en la materia orgánica en
descomposición. De todas las especies de Aspergillus, el Aspergillus fumigatus es el más
3
tolerante con las temperaturas y puede crecer en ambientes desde 20 °C hasta 55°C. El
Aspergillus fumigatus puede ser identificado por el color azul-verde o gris de su superficie
y aparece de color blanco o marrón claro por debajo27
Durante los primeros años de vida, el niño se expone a condiciones ambientales en las
que abundan las sustancias foráneas o extrañas, como los llamados alérgenos (polen de las
flores, ácaros, parásitos, hongos, etc.) siendo común el incremento de eosinófilos y los
niveles de IgE30
1.2 Formulación del problema: ¿Será la eosinofilia, el asma y el aumento de IgE
características propias de la Aspergilosis broncopulmonar alérgica?
1.3 Justificación: La cuantificación de IgE en suero y la presencia de eosinofilia resulta
útil en clínica, sobre todo en personas con historia familiar de enfermedades alérgicas y/o
con exposiciones frecuentes a agentes patógenos. La determinación del incremento de los
niveles de IgE y eosinofilos, resulta una valiosa herramienta en el diagnóstico de
enfermedades alérgicas17
1.4 Objetivo general: Establecer las causas que originan la eosinofilia, el asma y el
aumento de la IgE para llegar a un diagnóstico adecuado.
1.4.1 Objetivos específicos:
Identificar las características clínicas que presenta el paciente de estudio.
Determinar las pruebas de laboratorio que midan los niveles de IgE en suero y la
eosinofilia en el hemograma.
Relacionar los resultados obtenidos con otras pruebas complementarias
4
1. MARCO TEÓRICO
1.1. Inmunidad
Los organismos vivos están expuestos a diferentes factores del entorno como
sustancias de efectos tóxicos y diferentes agentes patógenos. Estos últimos incluyen a los
virus, las bacterias, protozoos, hongos e incluso las toxinas producidas por estos. La especie
humana, al igual que otros organismos, ha desarrollado una serie de mecanismos de defensas
para preservar la vida, entre ellos se encuentra el sistema inmunológico el cual resulta el más
eficaz y complejo1.
El sistema inmunológico comprende dos tipos de mecanismos de defensa: el sistema
inmunitario de respuesta innata y el de respuesta adaptativa específica. El sistema de
respuesta innata incluye mecanismos de defensas, cuya respuesta es siempre la misma,
independiente del tipo de agente patógeno que invade al organismo. Este está integrado por
las barreras de defensa externas: piel, mucosas, secreciones y los llamados fagocitos
profesionales (macrófagos y neutrófilos)1
Por otra parte, el sistema inmunitario adaptativo comprende la respuesta humoral, en
la que participan los Ac (Igs) y las reacciones antígeno-anticuerpo, y la respuesta celular.
Existen evidencias sobre el probable origen de la superfamilia de inmunoglobulinas
de membranas y las solubles. Se plantea que, los genes que codifican para las Igs, derivan de
una duplicación de un ancestro, presumiblemente una proteína de membrana. Entre las
funciones de las Igs se destacan el reconocimiento, la adhesión o la unión a nivel de sistema
inmunitario1.
1.2. Hematopoyesis
La hematopoyesis se la define como el proceso de reemplazo de las células
sanguíneas. Estas células de la sangre tienen una vida media corta, y para mantener su
población celular son reemplazadas continuamente a partir de una célula madre que se
encuentra en el tejido hematopoyético. El lugar de formación de las células sanguíneas
cambia durante el desarrollo fetal, en un inicio es el saco vitelino, luego se desarrolla en el
hígado y el bazo y por último a partir del 5to mes de vida fetal es en la médula ósea3
5
1.2.1. Células sanguíneas
En la sangre se presentan dos grandes grupos de células: las mieloides y las linfoides.
El grupo mieloides está integrado por granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos),
monocitos, eritrocitos y trombocitos; mientras que, en el grupo de linfocitos se incluyen a las
células B, T y NK (natural killer o asesinas naturales)1, 5, 7.
La maduración o especialización de las células de diferentes linajes hematopoyéticos,
se realiza mediante dos procesos fundamentales: pérdida del potencial de autorrenovación y
la adquisición de una identidad específica. Estos procesos se controlan por alternancia de
activación-inactivación de genes: genes que controlan la autorrenovación dejan de funcionar,
cediendo el paso a los genes que regulan la diferenciación. La alternancia en la expresión de
los genes está condicionada por factores de crecimiento que, definen el destino celular:
identidad y función específica (especificidad)
Debido a que el timo no produce progenitores de renovación autólaga, la linfopoyesis de
las células T se mantiene mediante la importación periódica de PH mediante circulación
sanguínea, y aunque a existen múltiples PH, todos se establecen en este órgano1. Llama la
atención como las células NK se pueden producir en múltiples sitios, en feto existen
precursores de NK en medula ósea, hígado, timo, bazo y en ganglios linfáticos; mientras que,
en niños y adultos el sitio predominante es la medula ósea, donde se origina a partir de
progenitores linfoides1, 12.
1.2.2. Médula ósea
En la médula ósea se pueden identificar dos componentes; la médula ósea amarilla y
la médula ósea roja, aproximadamente la mitad corresponde a la médula ósea amarilla, este es
tejido graso que se caracteriza por ser hemopoyeticamente inactivo. El resto, es la médula
roja o tejido hemopoyeticamente activo. Este contiene los progenitoras de eritrocitos,
plaquetas y de la mayoría de los leucocitos7.
Todas las células sanguíneas se originan a partir de la célula madre hematopoyética
pluripotencial (steam cells), estas células son escasas en la médula, alrededor del 1% de
todas las nucleadas. Estas células suelen ser amitóticas, son muy parecidas a los linfocitos y
se pueden identificar mediante técnicas inmunohistoquímica debido a que tienen antígenos de
6
superficie específicos, tienen dos propiedades: autorrenovación y diferenciación bajo la
acción de diversas citocinas8-9.
1.3. Estudio de alteraciones de la hematopoyesis
1.3.1. Biometría hemática
La biometría hemática (BH) o hemograma es una de las pruebas de laboratorio más
utilizadas en el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la evolución clínica de diferentes
estados patológicos. Mediante esta prueba, se obtienen los valores de concentración en sangre
de tres líneas celulares: hematíes o eritrocitos, leucocitos y plaquetas, las que suelen alterarse
en diferentes patologías, no solo en las de origen hematológico.
La biometría hemática, también conocida como citometría hemática, citología
hemática, hemograma o conteo sanguíneo completo, es un estudio de laboratorio en el que se
mide las cifras globales y diferenciales, tamaño y volumen de tres tipos de células sanguíneas
que se encuentran en circulación. La variabilidad en los Valores Referenciales (VR)
Es dependiente de múltiples factores que incluyen: sexo, edad del paciente, características
fenotípicas, genotípicas y la ubicación geográfica de la población, hábitos alimentarios,
estilos de vida y la técnica utilizada por el laboratorio2-3. Esto obliga a que cada laboratorio
clínico establezca los VR según la población a la que brinda los servicios y la tecnología de
que dispone16
1.3.2. Leucograma
El conteo leucocitario, mide el número de glóbulos blancos en milímetro al cuadrado
(mm2), equivalente a un mililitro (mL), símbolo utilizado por el sistema internacional (SI) de
medidas. De ahí que las cifras de leucocitos se exprese en miles de células por mL (n x
103/mL), o la en miles de millones por litro (n x 109/L), actualmente estas mediciones se
realizan por técnicas automatizadas que eliminan los errores subjetivos, aumentan la
precisión y la exactitud del conteo celular global y diferencial de todas las poblaciones
celulares de la sangre4-6.
La cifra global de la población leucocitaria en circulación periférica es de alrededor de
de 7000 por mL, muy inferior a la de hematíes de 4-5 x 106/mL, lo cual se debe a que la
7
sangre constituye el compartimento temporal o de tránsito22. A diferencia de los hematíes
cuya función tiene lugar en la sangre, los leucocitos al activarse migran a través de la pared
vascular hacia los tejidos del cuerpo donde ejercen sus funciones de defensa. Por tanto la
función de la sangre es transportarlos hacia el destino final de estos.
Las técnicas automatizadas son más confiables, pueden analizar mayor número de
muestras las cifras absolutas y diferenciales leucocitarias, se obtienen resultados en menor y
con mayor precisión. La técnica de citometría de flujo (CF) permite el conteo absoluto y
diferencial de la población leucocitaria, lo cual tiene importancia clínica en diagnóstico y
monitoreo de la evolución clínica en enfermedades hematológicas o de otro origen15-16.
1.3.2.1. Clases de leucocitos
Existen dos clases de leucocitos, los más abundantes poseen gránulos por lo que se
denominan granulocitos; mientras que los no granulosos son más pequeños y se llaman
linfocitos, porque se encuentran en la linfa y la sangre. Además existen los leucocitos más
voluminosos, los monocitos que originalmente se les denominó monomorfonuclear a los que
actualmente se reconocen como célula mononucleares (CMN).21
Una correcta evaluación e interpretación de los parámetros de la biometría hemática
aporta una información que orienta al médico en el diagnóstico oportuno de la presencia de
una infección, anemia, leucemia, parasitosis, enfermedades autoinmunes, etc. Esta ha
contribuido a ampliar su aplicación en el diagnóstico diferencial de un amplio espectro de
estados patológicos, aunque resulta más relevante en la valoración de pacientes con
enfermedades hematológicas29
Tanto los granulocitos como monocitos y linfocitos son células imnunocompetentes
por lo que participan activamente en los mecanismos de defensa del organismo, frente a los
agentes o sustancias foráneos y las endógenas no reconocidas como propias. Por otra parte,
los linfocitos son células encargadas de dirigir o modular la respuesta del sistema de defensa,
la vigilancia y el desarrollo de una memoria inmunológica, no sólo contra agentes patógenos
externos y sus toxinas, sino también contra el origen y proliferación de células tumorales11
Incrementos en la cifra de linfocitos (linfocitosis) suele ser secundario a una infección
aguda o crónica (por ej: hepatitis, mononucleosis infecciosa, tuberculosis, reacciones
alérgicas, etc.). Entre las linfocitosis de origen maligno se destacan las leucemias y los
8
linfomas, las que son monoclonales con cifras por encima a n x 103/mL. No obstante, para
una correcta interpretación y aplicación clínica de estas, se debe tener en cuenta otros
criterios clínicos y de laboratorio6
La linfocitosis puede persistir en inflamación crónica, enfermedades autoinmunes y en
distintos tipos de cáncer, mientras que, es transitoria en el infarto agudo de miocardio (IAM),
traumas graves, en la insuficiencia cardiaca y en la epilepsia3. En las cifras linfocitarias, se
distinguen dos subpoblación linfocitarias: los linfocitos T y los linfocitos B, estos últimos son
los responsables de la respuesta inmunológica humoral8.
Los linfocitos B, son las células imnunocompetentes que secretan las
inmunoglobulinas (Igs) o anticuerpos (Ac) responsable de la respuesta inmunológica
adaptativa humoral. La especificidad y variedad de las Igs depende de la presencia del
alérgeno o antígeno que induce la reprogramación de genes del linfocito B., lo cual requiere
alrededor de una semana. Precisamente, estos son los responsables del desarrollo de una
memoria inmunológica, es decir, de la inmunidad adquirida de la población durante la
primera etapa de la vida, pues se forman las células plasmáticas o plasmocitos que exhiben en
la membrana celular un tipo específico de Ig y, que solo sintetizan y secretan esta24.
Entre las solicitudes de mayor frecuencia para determinación en los niveles de las Igs
en pediatría se destaca las inmunoglobulinas E (IgE). Durante los primeros años de vida, el
niño se expone a condiciones ambientales en las que abundan las sustancias foráneas o
extrañas, entre éstas los llamados alérgenos (polen de las flores, ácaros, parásitos, etc.) por lo
que es muy común linfocitosis e incremento de los niveles de IgE32.
1.3.2.2. Granulocitos eosinófilos
Desde la descripción inicial de los eosinófilos en sangre periférica por Paul Ehrlich,
en 1879,13 se ha reconocido que la eosinofilia es una característica prominente en el asma
alérgica e intrínseca. La eosinofilia en sangre periférica se relaciona con la reactividad
bronquial y con modificación del volumen espiratorio forzado (FEVI), ha demostrado ser un
marcador útil de la reversibilidad de la obstrucción del flujo de aire al tratamiento con
corticosteroides en enfermedades obstructivas de la vía aérea.17 En la preparación
experimental de provocación por alergenos, los eosinófilos en sangre periférica disminuyen
en un plazo de 2 a 9 h, lo que sugiere una infiltración selectiva en el pulmón,18 mientras la
9
eosinofilia de la mucosa,19 eosinófilos en el lavado bronquioalveolar (LBA)20 y la eosinofilia
del esputo, aumentan.21 Sin embargo, puede observarse nuevamente un aumento del número
de eosinófilos en aquellos pacientes que desarrollan reacción asmática tardía después de la
provocación por alergenos.14
La eosinopenia se ha reportado en ataques agudos severos solamente.22 Esta
observación está soportada por estudios que muestran una caída de la eosinofilia en sangre
periférica luego de una reacción asmática tardía después de una prueba de inhalación de un
alergeno.18 En el asma crónica sintomática sin embargo, un conteo elevado de eosinófilos es
una característica casi invariable.15
La eosinofilia en sangre periférica disminuye rápidamente después del comienzo de
una terapia con esteroides sistémicos u hormona adrenocorticotropa, en paralelo con la
mejoría clínica y en dependencia de la dosis utilizada, retornan a los niveles
precorticosteroideos, después que se detiene la terapéutica rápidamente.15El descenso de
eosinófilos periféricos se produce después de un tratamiento con esteroides inhalados.23
Basado en estos y otros estudios, el conteo de eosinófilos en sangre periférica se ha
reportado como útil en la evaluación del paciente con asma.24 También se ha sugerido que el
diagnóstico de asma bronquial sin eosinofilia (cuestión que se toma con reserva), se puede
aceptar en la práctica clínica.
1.4. Enfermedades inmunológicas
1.4.1. Inmunodeficiencias (ID)
Los trastornos debidos a inmunodeficiencias son un grupo de enfermedades diversas
en las que el sistema inmunitario no funciona de forma adecuada, y en consecuencia las
infecciones son más frecuentes, por lo general son graves y duran más de lo habitual (1).
Estas, se caracterizan, principalmente, por un aumento en la susceptibilidad a infecciones
usualmente causadas por agentes de baja patogenicidad. Se presentan en la mayoría de los
casos en niños, en los primeros años de vida (2,3).
Las inmunodeficiencias pueden implicar riesgos para la vida, porque los pacientes
están sometidos a infecciones recurrentes. Por tanto, el diagnóstico de la infección indica el
tipo de ID:
10
Infecciones persistentes por patógenos extracelulares: Deficiencia en anticuerpos
Infecciones por virus, bacterias intracelulares o parásitos: Deficiencia de células T
Los pacientes inmunodeficientes, incrementa la prevalencia de neoplasias y
producción de auto-anticuerpos con o sin manifestación de enfermedades autoinmunes. No
obstante, aún la relación de esta asociación no ha sido aclarada por lo que se sugiere:
Fallos en la regulación de células T
Deficiencias para controlar infecciones virales.
Las inmunodeficiencias humorales se inician después de los 6 meses, coincidiendo
con el descenso de anticuerpos transferidos por la madre. En alrededor del 60 % las
inmunodeficiencias se deben a fallos de la inmunidad humoral que, estas originan las
frecuentes manifestaciones clínicas respiratorias, como por ejemplo las neumonías. Por lo
general estas son más frecuentes en sexo masculino (2:1)
1.4.1.1. Clasificación de las inmunodeficiencias
Según el origen de la ID se clasifican en hereditarias y adquiridas. Las de origen
genético se clasifican en primarias y pueden afectar una o varias líneas de células
inmunitarias; mientras que, se asocian a desnutrición, consumo de inmunosupresores, edad
avanzada, cáncer e infecciones virales por lo que se consideran secundarias 12,19
Figura 1. Representación de la clasificación de las ID, según el factor que la desencadena.
Si no existe historia familiar, es necesario determinar si los síntomas son secundarios
a crisis asmáticas, rinitis alérgica, malformación pulmonar, presencia de cuerpo extraño otras.
Si existe historia familiar y se inicio antes de los 6 meses, puede tratarse de una
inmunodeficiencia severa que afecta tanto la inmunidad humoral como la celular. Los
11
defectos de la inmunidad humoral pueden confirmarse por la historia clínica y pruebas de
laboratorio de rutina.
Dentro del grupo de las inmunodeficiencias primarias, se incluyen las que afectan los
linfocitos B y T, que intervienen en la respuesta inmunológica adaptativa:
Figura 2. Deficiencias de células B y T
1.4.2. Enfermedades alérgicas
Las enfermedades alérgicas se producen como resultados de alteraciones en la
repuesta de las célulasTH2 por lo que en ella están implicados los anticuerpos del tipo IgE y
en lo fundamental los granulocitos: mastocitos, basófilos y eosinófilos. En esta se centra la
actividad en la producción de anticuerpos de la clase IgE por linfocitos B, por lo que este
tipo de enfermedad se caracteriza por un proceso inflamatorio no dependiente de fagocitosis.
Figura 3. Enfermedades alérgicas
En general los Igs son moléculas mediadoras de la respuesta inmunológica humoral y
pueden actuar asociadas a membrana de células B (como Receptor de Ag) o en forma
12
soluble (como anticuerpos). Cada inmunoglobulina presenta dos regiones variable y una
constante.
La predisposición para desarrollar una enfermedad alérgica, se denomina atopía. Esta
se diagnostica mediante una o varias pruebas cutáneas con resultados positivos (+) y con la
determinación de los niveles en suero de IgE total o específicas a alérgenos. El término
alergia o hipersensibilidad, se introdujo (1906, Von Pirquet) para reactividad alterada a una
sustancia a la que había estado expuesto anteriormente
Las alergias se caracterizan por respuestas inmunológicas exacerbadas y/o erróneas
ante la exposición a sustancias inocuas, en sujetos con predisposición genética o bajo
determinadas circunstancias. Los alérgenos, son antígenos (Ag) pues, estimulan al SI. La
exposición repetida a estos, cursa con inflamación y daño tisular. El alérgeno interactúa con
linfocitos, Ac o ambos, lo cual determina el tipo de hipersensibilidad.
Formas de atopía de las vías respiratorias:
Polinosis nasal (PN)
Rinitis
Asma bronquial
Algunos individuos quedan sensibilizados para sustancias que resultan inocuas para
otros. Existen otros tipos de alergia que se denominaron no atópicas, como: dermatitis por
contacto o enfermedad sérica, que no muestran tendencia familiar.20
1.4.2.1. Asma
El asma se caracteriza por crisis nocturnas agudas con alteraciones de la ventilación
respiratoria secundaria a obstrucción de vías aéreas: broncoconsticción e hipersecreción de
mucus. Los alérgenos están frecuentemente en el aire inspirado y/o el ingerido con alimentos.
Polvo casero, principal vehículo (pelos o plumas, pólenes, esporas, ácaros, etc.)
Existe alta prevalencia de enfermedades alérgicas en la población, las cuales afectan
la salud y calidad de vida de millones de personas y de los recursos económicos familiares y
sociales21. Entre las enfermedades alérgicas crónicas de mayor prevalencia se destaca el
asma.
13
Aunque una parte importante de la población asmática, puede controlar la enfermedad
controlar la enfermedad con los medicamentos disponibles: glucocorticoides inhalados,
broncodilatadores beta-adrenérgicos, antileucotrienos22, existen pacientes que presentan asma
grave refractaria que no responden a tratamientos convencionales. En estos pacientes se
producen reacciones inmunoinflamatorias exacerbadas, motivo de frecuentes
hospitalizaciones que incrementan aún más el coste de la salud21.
Existe otro tipo de enfermedad denominada asma intrínseca. Esta se acompaña de un
proceso inflamatorio bronquial similar al de asma alérgica y no alérgica, aunque se desconoce
el factor que la desencadena. Esta puede ser desencadena por un antígeno exógeno, no
identificado, un agente infeccioso o un «alérgeno» endógeno23 Los estudios que,
demostraron la presencia de IgE específica frente a enterotoxinas de Staphylococcus aureus
(S. aureus) en los pacientes asmáticos crónicos, no respondedores a tratamientos
convencionales, sugirió la presencia susceptibilidad de estos a la colonización de las vía
respiratorias inferiores. Lo cual desencadenaría una respuesta inflamatoria que
incrementaría la producción local del IgE.
El incremento de expresión y liberación de IgE policlonales, permite que cierto
alérgenos induzcan la degranulación constante de mastocitos, exacerbando la respuesta
inflamatoria en los pacientes con asma grave. La IgE puede unirse directamente a los
receptores de alta afinidad (FcRI) de mastocitos y a los de baja afinidad, presentes en
eosinófilos, monocitos y neutrófilos, estimulando mecanismos de señalización intracelular
responsable de la producción y liberación de mediadores inflamatorios (citocinas), lo cual
explica la complejidad del proceso inflamatorio que caracteriza las crisis asmáticas.28
El asma bronquial se asocia con eosinofilia en alrededor del
80% de los pacientes no tratados con esteroides8 y hasta en el
50% de los tratados que tienen síntomas9.
En La mayor parte de IgE, que se producen al exponerse por
primera vez a un alérgeno) se unen a receptores de alta
Figura 4. Producción IgE y FCcRI
14
afinidad en las membranas de mastocitos o basófilos. En la segunda exposición al alérgeno, la
IgE también se une a los receptores de baja afinidad de eosinófilos. Por lo que en el
diagnóstico de una enfermedad alérgica es común la asociación entre los altos niveles séricos
de la IgE con eosinofilia.
En los pacientes con rinitis alérgicas, es común la presencia de altos niveles de IgE,
asociados a los procesos inflamatorios que se caracterizan por incremento del número de
eosinófilos. No obstante, existen dos situaciones que provocan el incremento del número de
casos con rinitis alérgica y, consecuentemente, la reducción de la calidad de vida de quienes
la padecen: ausencia de un diagnóstico temprano de los factores desencadenan que la
desencadenan y la limitada eficacia los medicamentos disponibles24.
1.4.2.2. Poliposis nasal (PN)
Son masas nodulares, pediculadas de aspecto tumoral que obstruyen las vías aéreas
superiores y por extensión la ventilación nasal. Aunque se eliminan quirúrgica, presentan alta
recurrencia; edema e infiltrado PMN y Eosinófilos. Es una enfermedad alérgica, en la que
predomina la respuesta inflamatoria mediada por el incremento en los niveles de IgE, es la
poliposis nasal (pólipos o granulomas en fosas nasales).
En la PN se presenta un aumento de los niveles de IgE en la mucosa nasal con o sin la
elevación de IgE sistémica, aunque aún se desconoce el factor implicado. Esta establecido
que, la PN se asocia a asma «no alérgica» y con la intolerancia a la aspirina. La evidencia
basada en la medicina demuestra que en los pacientes con PN predomina la inflamación
eosinofílica asociada a elevados niveles en suero de IgE total y de mastocitos degranulados25.
1.4.2.3. Aspergilosis Broncopulmonar Alergica (ABPA)
La Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) es una reacción alérgica o
hipersensitiva a un hongo conocido como Aspergillus fumigatus. Este tipo de hongo lo
encontramos en la tierra.
Si bien la mayoría de las personas estamos frecuentemente expuestas al Aspergillus,
es rara una reacción en las personas que tienen sistemas inmunológicos normales. Sin
embargo, en determinadas personas, el sistema inmunológico sobrerreacciona a los antígenos
15
del Aspergillus fumigatus que se encuentra en los pulmones lo que puede causar daño a las
vías respiratorias y causar daño pulmonar permanente14.
La ABPA afecta principalmente a las personas con asma o fibrosis quística. Muchas
personas que padecen ésta afección también presentan reacciones alérgicas como dermatitis
atópica (eccema), urticaria (ronchas), rinitis alérgica (fiebre de heno) y sinusitis.
Los primeros síntomas visibles de la ABPA se suelen evidenciar por un progresivo
empeoramiento de sus síntomas de asma, acompañada por ejemplo de sibilancias y disnea17.
Otros de los síntomas de la ABPA son:
• Tos con flema de color marrón o mucosidad sanguinolenta
• Fiebre
• Debilidad o malestar general
El diagnóstico de ABPA se lo determina por los antecedentes médicos, rayos X o
TAC, pruebas cutáneas para la alergia y/o análisis de sangre. El hongo que causa la reacción
es difícil de evitar, por lo que esta enfermedad generalmente se la trata con medicamentos22.
Los medicamentos utilizados generalmente para tratar el asma son los
corticoesteroides orales los cuales abren las vías respiratorias y hacen que sea más fácil toser
y sacar el hongo. El uso de estos medicamentos varía según cada caso y según la gravedad de
la ABPA. A algunas personas se les prescribe el medicamento mientras tienen los
síntomas. Las personas que padecen de casos más graves pueden requerir terapia diaria con
corticoesteroides.5
Además, se puede recomendar un antimicótico oral como el itraconazol aunque es
discutida su efectividad. Las personas que son diagnosticadas con ABPA, deben estar bajo
control médico para evitar o minimizar el daño pulmonar.3
1.5. Relación entre eosinófilos e IgE
En todos los pacientes con enfermedades alérgicas es común la intervención de un
alérgeno, exógeno o endógeno y la presencia de altos niveles de IgE local y en sangre. La
unión directa de la IgE a sus receptores de alta afinidad en mastocitos y de baja afinidad en
16
eosinófilos, monocitos y neutrófilos estimula la activación de estos. Lo que explica el
carácter exacerbado del proceso inflamatorio que subyace en las enfermedades alérgicas
La inmunoglobulina E (IgE), fue descubierta en 1967 por Johansson26 e Ishizaka27,
seguidamente fue identificada como una de las clases de Ig que media en las reacciones de
hipersensibilidad tipo I. Los eosinófilos, células que participan en los mecanismos
inflamatorios que suceden en el asma, expresan en su superficie receptores para IgE. El
receptor de baja afinidad para la IgE (FcRII/CD23) está implicado en el control de la síntesis
de IgE, por lo cual, es posible que los pacientes asmáticos alérgicos presenten una mayor
expresión de CD23 en los eosinófilos
La mayoría de las enfermedades alérgicas y algunos tipos de infecciones parasitarias
se asocian a concentraciones elevadas de IgE y eosinofilia. En algunos estudios se ha
demostrado que los eosinófilos intervienen en el desarrollo de estas enfermedades no sólo
liberando sustancias con acciones proinflamatorias y citotóxicas, sino también las citocinas
que median las reacciones inflamatorias, con efectos proinflamatorios y antiinflamatorios,
regulando los mecanismos inmunológicos28.
Los pacientes asmáticos presentan un aumento de eosinófilos tanto en sangre periférica
como en los alveolos pulmonares. El número de eosinófilos y las sustancias que liberan se
relacionan con la gravedad del asma y los mecanismos inflamatorios que producen la crisis
asmática.
El receptor de baja afinidad para la IgE (FcRII/CD23) fue el primer receptor de IgE
descrito en eosinófilos y se ha implicado en la activación de los mismos. Posteriormente se ha
demostrado que estas células expresan también receptores de alta afinidad para la IgE
(FcRI). Por otra parte, la expresión de CD23 en linfocitos y sus formas solubles (CD23s) se
han relacionado con la síntesis de IgE.
Se ha demostrado que en enfermedades alérgicas, los eosinófilos suelen ser activados
por el alérgeno a través de la IgE unida al receptor específico expresado en la membrana
celular. Por lo tanto, la expresión de CD23 en eosinófilos podría favorecer la reacción
alérgica inflamatoria.
17
El hallazgo de un mieloma lgE permitió la producción de antisueros anti-IgE y, con
ello el desarrollo de técnicas inmunoquímicas para su cuantificación, debido a los bajos
niveles de concentración de IgE en suero normal (500 000 veces menor) 12
18
2. MARCO METODOLÓGICO
2.1. Metodología
Se aplicará la revisión crítica del artículo mediante criterios clínicos, radiológicos e
inmunológicos recomendados por la literatura científica en un paciente diagnosticado con
asma bronquial.
2.2. Método de estudio de casos
En el desarrollo de este caso se utilizó un método cualitativo – descriptivo
2.3. Premisa
El artículo se basa en que un joven de 21 años de edad que desde su infancia fue
diagnosticado con asma bronquial acude a consulta médica debido a que tenía
aproximadamente un año presentando manifestaciones de empeoramiento de su asma con
episodios de tos y expectoración verdosa, también presentaba disnea.
Al revisar sus antecedentes personales se encontró que el paciente no presentaba
reacciones alérgicas a fármacos, pero sí rinoconjuntivitis y asma bronquial polisensibilizado a
ácaros, hongos y pólenes, dermatitis atópica y había sido adenoidectomizado .
Se investigó también sus antecedentes familiares encontrándose que su abuela materna y
tíos maternos padecían de rinoconjuntivitis y asma polínica.22, 23
Tabla 1.Cuadro de categorías, dimensiones, instrumentos y unidades de análisis (CDIU)
CATEGORÍA DIMENSIONES INSTRUMENTOSUNIDAD DE
ANÁLISIS
Examen de Laboratorio Hematología Analizador hematológico céls/mm3
Examen de Laboratorio Bioquímica Analizador bioquímico mg/dl
Examen de Laboratorio VSG Tubos de VSG Mm/h
Examen de Laboratorio Inmunología Analizador inmunológico kU/L
Función Pulmonar Espirometría Espirómetro %
Función Pulmonar Plastimografía Plastimografo CO
Función Pulmonar Radiografías RX Tórax N/A
Función Pulmonar Tomografías Tomógrafos N/A
19
2.4. Descripción de las unidades de análisis
Dentro de la evaluación clínica que se le hizo al paciente se le realizo una exploración
física donde se comprobó su buen estado general, no presentaba lesiones cutáneas y su
auscultación cardiopulmonar era normal. Se le solicitó realizarle las siguientes pruebas
complementarias:
Hemograma
VSG
Bioquímica: ácido úrico
Espirometría:
Ionotest
Pletismografía
Radiografía de senos paranasales
Pruebas cutáneas:
IgE total
IgE específica para Aspergillus fumigatus
IgG frente a Aspergillus fumigatus
Radiografía de Tórax
Tomografía computarizada (TC) torácica
2.5. Criterios éticos de la investigación
Durante el desarrollo del caso no se menciona haberle solicitado al paciente su
consentimiento informado para exponer públicamente su caso, la finalidad del
consentimiento es que los individuos acepten participar en la investigación cuando esta
concuerda tanto con sus valores y principios como con el interés que les despierta el aportar
su experiencia frente al fenómeno estudiado, sin que esta participación les signifique algún
perjuicio moral. Otro de los criterios éticos importantes es la confidencialidad siendo
respetada la confidencialidad del paciente en estudio cuya identidad no ha sido revelada.
20
3. RESULTADOS
Durante el seguimiento que se le realizó al paciente que presentaba un cuadro asmático se
le detectó un aumento de eosinófilos en sangre periférica, se le realizaron pruebas cutáneas
las cuales eran específicas para Aspergillus con resultados positivos acompañado de
bronquiectasias, un elevado nivel de las Inmunoglobulinas IgE total, IgG para Aspergillus y
la específica para Aspergillus lo que llevó a dar el diagnóstico de Aspergilosis
broncopulmonar alérgica. Los resultados encontrados fueron los siguientes:
Hemograma: eosinofilia 900 céls/mm3.
VSG 32 mm/h
Bioquímica: ácido úrico 7,24 mg/dl
Espirometría: FEV1 3950(76,4%); FVC 5080(81,4%); FEV1 tras prueba
broncodilatadora 4060 (mejoría de 2,7%).
Ionotest: normal
Pletismografía: Alteración ventilatoria obstructiva leve. Factor de transferencia de CO
normal
Radiografía de senos paranasales: Normal
Pruebas cutáneas: positivas a pólenes de Arizónica, roble, artemisa, ácaros
domésticos, epitelio de perro y hongos (Aspergillus fumigatus y Alternaria alternata).
IgE total: 3100 kU/L.
IgE específica para Aspergillus fumigatus: 49,5 kU/L.
IgG frente a Aspergillus fumigatus: 181 kU/L.
Radiografía de Tórax: se observa una pérdida de volumen en lóbulo superior derecho
con unas imágenes pseudonodulares en posible relación con bronquiectasias en lóbulo
superior derecho y en lóbulo superior izquierdo.
Tomografía computarizada (TC) torácica: se observan múltiples bronquiectasias
cilíndricas de predominio central.
Se inició el tratamiento con prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/día observándose una
importante mejoría clínica llegando a suspendérselo por desaparición de la
sintomatología. 7
21
4. DISCUSIÓN
En este estudio se utilizaron criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos para poder
llegar al diagnóstico del paciente con Aspergilosis broncopulmonar alérgica, de todos ellos se
tomaron en consideración como más importantes un total de ocho criterios entre los que
encontramos que las personas que presentan este tipo de patologías sus manifestaciones
clínicas son los infiltrados pulmonares, bronquiectasias, mientras que en sus resultados de
exámenes encontramos eosinofilia, inmunoglobulina E total y especifica elevadas, pruebas
cutáneas inmediatas con resultados positivo para Aspergillus fumigatus, pruebas séricas IgG
y específica para Aspergillus las cuales registran valores elevados en su cuantificación.
Existen otros criterios de menos consideración como expectoración con tapones mucosos,
prueba cutánea con reacción tardía positiva para Aspergillus y el cultivo de esputo en el que
da un resultado también positivo de la presencia de Aspergillus12
Entre todos éstos parámetros el que es considerado más específico para Aspergillus
fumigatus es la IgE específica cuyo aumento nos orienta a un mejor diagnostico en estos
casos.
Luego de analizar todos los resultados de las pruebas realizadas al paciente tomando en
consideración los criterios expuestos se puede decir que estamos frente a un cuadro de
aspergilosis broncopulmonar alérgica la cual es importante detectarla a tiempo debido a que
al evolucionar el cuadro se pueden presentar síntomas como neumonías recurrentes,
bronquiolitis obliterante, empeorando el pronóstico en los pacientes con fibrosis quística, en
ciertas ocasiones también pueden afectar a varios miembros de una familia pero con un
adecuado tratamiento se podría evitar que la enfermedad progrese 17
La evolución clínica es muy variable, algunos pacientes pueden permanecer períodos
largos de tiempo estables tras el tratamiento, aunque las remisiones a largo plazo solo se
observan en el 50% y muchos pacientes van a necesitar ciclos recurrentes de tratamiento.
En niños la aspergilosis broncopulmonar alérgica tiene un diagnóstico fundado en la
sospecha clínica, ya que no posee un patrón de referencia y se manifiesta en pacientes con
asma moderada persistente, de difícil control o predisposición atópica, puede manifestarse de
diferentes maneras, asociado o no a alteraciones de la anatomía bronquial, a diferencia de la
que se presenta en adultos su diagnóstico en niños podrían basarse en 6 de los 8 criterios de
22
Rosemberb y Greenberg como son asma, prueba cutánea positiva al hongo, IgG específica a
Aspergillus fumigatus positiva, IgE sérica total elevada por encima de 417 UI/L o su
equivalente 1,000 ng/L, eosinofilia sanguínea periférica, infiltrados pulmonares radiológicos.
El uso de esteroides sistémicos es la base del tratamiento y este tipo de pacientes se demostró
mejoría notoria con la administración de prednisona, como lo refiere la bibliografía pero es
importante conocer más de la enfermedad ya que no existe un consenso para el diagnóstico ni
algoritmo de tratamiento en niños.28
En el caso en que se presente un cuadro clínico de una posible aspergilosis pulmonar
en un paciente hospitalizado no inmunodeprimido con insuficiencia respiratoria vamos a
darnos cuenta que la actitud terapéutica es diferente y no está bien definida, por esta razón
con frecuencia los tratamientos son tardíos, ya que se retrasa la prescripción de antifúngicos a
la espera de signos de seguridad o a la constatación de una mala evolución clínica con el
tratamiento antibiótico. La presencia de Aspergillus en las secreciones bronquiales de un
paciente ingresado en la UCI con insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica es un
signo de mal pronóstico y se asocia con una mortalidad elevada.9
El esquema terapéutico es distinto si nos encontrarnos frente a un caso de Aspergilosis
pulmonar invasiva en una paciente embarazada con fiebre alta, disnea, expectoración
blanquecina, en este caso se le realizan primeramente exámenes complementarios como
hemograma, gasometría arterial, glucosa, creatinina, TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, y
Bilirrubinas, por tratarse de un cuadro clínico severo, la decisión de suspender el embarazo
para continuar con el tratamiento correspondiente puede ser una opción necesaria para que
mejore su estado de salud. Generalmente este tipo de aspergilosis lo encontramos en
pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.27
En muchos de estos casos los corticoides orales son el tratamiento de elección, y el
tratamiento puede durar desde varias semanas incluso hasta meses luego de algún episodio
agudo, en ocasiones es difícil que puedan abandonar el tratamiento aquellos pacientes
corticodependientes.
En términos generales la Aspergilosis broncopulmonar produce una serie de
reacciones y síntomas que en muchos casos desencadenan cuadros alérgicos confusos para lo
cual es necesario regirse por criterios clínicos determinados que se ajusten a su diagnóstico
23
teniendo en cuenta la edad y el estado del paciente, es importante también realizar estudios de
laboratorio y de imagen, además puede estar enmascarada por otras enfermedades
pulmonares en las que se presenta hipersensibilidad y atopia, ocasionada por otras familias de
hongos o alérgenos, por lo que es necesario el buen juicio del médico.
24
5. PROPUESTA
Tomando en consideración las distintos formas clínicas de Aspergilosis que se pueden
presentar, es necesario empezar por la prevención debido a que este tipo de hongo se
encuentra disperso en el ambiente, siendo las personas con problemas bronquiales las más
susceptibles, por lo que se sugiere que ante un mínimo síntoma de alergia que presente el
paciente, debe acudir a un profesional especializado en la investigación de este tipo de
enfermedades ya que es importante el diagnostico a tiempo para poder iniciar un tratamiento
cuyo objetivo es evitar que la enfermedad progrese y controlar el asma.
Es importante también evitar las posibles fuentes de contagio y detectarlas a tiempo para
de esta manera tratar las exacerbaciones y erradicar el hongo manteniendo una buena
limpieza e higiene ambiental eliminando desechos orgánicos, el contacto con las aves, revisar
que los alimentos que consuman estén en buen estado para de esta manera eliminar el
estímulo antigénico causal.20
El Ministerio de Salud Pública debería mantener un registro de los casos de Aspergilosis
presentados en nuestro país para de esta manera llevar un mejor control en caso de
presentarse este tipo de patologías.12
25
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La mayoría de los pacientes con problemas de Aspergilosis presentan un sistema inmune
deficiente razón por la cual son propensos a este tipo de afecciones, en el caso del paciente en
estudio éste presentaba antecedentes de asma, bronquiectasias y para poder emitir un
diagnóstico era necesario realizarle pruebas claves como la biometría hemática a través de la
cual se le detectó eosinofilia,, también se le realizaron pruebas serológicas como la
cuantificación de la Inmunoglobulina E la cual se encontraba elevada así como la
Inmoglobulina específica para Aspergillus y la Inmunoglobulina IgG a Aspergillus que daban
positivo, también se le realizaron pruebas cutáneas específicas para Aspergillus la cual dio
positiva, considerando todos estos resultados se pudo dar el diagnóstico de Aspergilosis
broncopulmonar alérgica, se inició el tratamiento con dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona
mejorando clínicamente su cuadro desde el inicio suspendiéndoselo al momento de
desaparecer la enfermedad. El diagnóstico de ABPA se basó en sus características clínicas,
radiológicas y pruebas inmunológicas23
Se le recomienda realizarle un seguimiento al paciente mediante revisiones clínicas
cada dos meses con sus respectivas pruebas de control en las cuales es importante evaluar el
conteo de eosinófilos, cuantificación de la Inmunoglobulina E total y específica,
Inmunoglobulina IgG específica para Aspergillus y una espirometría de control, para de esta
manera confirmar la buena evolución de la enfermedad16
26
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30
ANEXOS
ANEXO A
ANEXO B
Cuadro de categorías, dimensiones, instrumentos y unidades de análisis (CDIU)
CATEGORÍA DIMENSIONES INSTRUMENTOSUNIDAD DE
ANALISIS
Examen de Laboratorio Hematología Analizador hematológico céls/mm3
Examen de Laboratorio Bioquímica Analizador bioquímico mg/dl
Examen de Laboratorio VSG Tubos de VSG Mm/h
Examen de Laboratorio Inmunología Analizador inmunológico kU/L
Función Pulmonar Espirometría Espirómetro %
Función Pulmonar Plastimografía Plastimografo CO
Función Pulmonar Radiografías RX Tórax N/A
Función Pulmonar Tomografías Tomógrafos N/A
ANEXO C