Artériopathie Artériopathie athéromateuse oblitérante athéromateuse oblitérante

des membres inférieursdes membres inférieurs

Diagnostic et stratégie Diagnostic et stratégie thérapeutiquethérapeutique

THROMBOGENSETHROMBOGENSE

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

(AOMI) est associée à un haut risque (AOMI) est associée à un haut risque

cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus

cérébral et décès cardiovasculaire. cérébral et décès cardiovasculaire.

L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée.L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée.

L’AOMI peut être facilement dépistée grâce à la L’AOMI peut être facilement dépistée grâce à la

mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS).mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS).

LES POINTS FORTSLES POINTS FORTS LES POINTS FORTSLES POINTS FORTS

800 000 patients800 000 patients

en Franceen France

L’AOMI est fréquente L’AOMI est fréquente

mais sous-diagnostiquéemais sous-diagnostiquée L’AOMI est fréquente L’AOMI est fréquente

mais sous-diagnostiquéemais sous-diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent1/3 claudicants qui consultent

1/3 atteints mais 1/3 atteints mais

non symptomatiquesnon symptomatiques1/3 claudicants 1/3 claudicants

mais qui ne consultent pasmais qui ne consultent pasLetouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

- - 1%1% de la population de la population

- avant 65 ans : 80 % homme et 20 % de - avant 65 ans : 80 % homme et 20 % de femmes femmes

après 65 ans autant d’hommes que de après 65 ans autant d’hommes que de femmesfemmes

- INCIDENCE homme 2.6 0/00 nvx cas- INCIDENCE homme 2.6 0/00 nvx cas

femme 1.1 0/00femme 1.1 0/00

- 80% cst au stade de la CI- 80% cst au stade de la CI

-si CI ! I Co ou I céréb-si CI ! I Co ou I céréb

CLINIQUECLINIQUE

STADE 1:infra clinique sans poulsSTADE 1:infra clinique sans pouls

STADE 2STADE 2Douleur ischémique à la marche = CIDouleur ischémique à la marche = CIfessière,crurale,surale,malléolaire oufessière,crurale,surale,malléolaire oupédieuse avec une gène :pédieuse avec une gène : -Légère non invalidante pour un PM > 500 m à -Légère non invalidante pour un PM > 500 m à

la marche rapide. la marche rapide. -Moyenne assez invalidante et un PM entre 200 -Moyenne assez invalidante et un PM entre 200

et 500 m à la marche rapide et 500 m à la marche rapide -Sévère invalidante pour un PM de <500 m à la -Sévère invalidante pour un PM de <500 m à la

marche rapidemarche rapide

A l’examen on peux noter une A l’examen on peux noter une décoloration,décoloration,

une dépilation, un anévrysme..une dépilation, un anévrysme..

CLINIQUECLINIQUESTADE 3STADE 3Douleur ischémique de décubitus au reposDouleur ischémique de décubitus au reposchronique nocturne gênant le sommeilchronique nocturne gênant le sommeilavec jambes pendantes, œdème et avec jambes pendantes, œdème et

troublestroublestrophiques type nécrose sèche ou trophiques type nécrose sèche ou

humidehumide

STADE 4STADE 4Nécrose et gangrèneNécrose et gangrène

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

Prévalence de l’AOMIPrévalence de l’AOMI selon la selon la population et population et

la méthode diagnostiquela méthode diagnostique

Prévalence de l’AOMIPrévalence de l’AOMI selon la selon la population et population et

la méthode diagnostiquela méthode diagnostiqueECHANTILLONPOPULATION

DIAGNOSTICARTERIOPATHIE

PREVALENCE(P)

CRIQUI(1985)

613 Patients(Age moyen 66 ans)

Claudication

Asymptomatiques(IPS < 0.8)

P = 2%

P = 11.7 %

NEWMAN(1993)

Medicare - Pittsburgh5201 Sujets > 64 ans

Claudication

Asymptomatiques(IPS < 0.8)

P = 2%

P = 7.4%

BOCCALON(2000)

9000 PatientsAge moyen 65 ansAu moins un FDR

Mesure de l’IPS < 0,9 P = 11 %

HIRSCH(2001)

Partners Program6979 patients

- > 70 ans ou- 50 < Age < 69 ans et 1 FDR (tabac et/oudiabète)

Claudication

Diagnostic AOMI(claudication ou IPS < 0,9

ou ATCD documenté)

P = 11 %

P = 29 %

IPS et risque relatif* de survenue d’un IDM ou d’un AVC

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

1.0 0.9-1.0 0.8-0.9 <0.8

IPS

IDMAVC

P < 0.0001

* après ajustement pour l’âge et le sexe. Newman AB et al. Circulation 1993;88:837-45

ETIOLOGIESETIOLOGIES

EXPLORATIONS:EXPLORATIONS:DOPPLER CONTINU DOPPLER CONTINU ET MESURE DES IPSET MESURE DES IPS

EXPLORATIONS:EXPLORATIONS:ECHO-DOPPLER PULSE ECHO-DOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIECOULEUR OU ENERGIE

TRAITEMENT MEDICAL:TRAITEMENT MEDICAL:ANGIOPLASTIEANGIOPLASTIE

ANGIOPLASTIEANGIOPLASTIE

ANGIOPLASTIEANGIOPLASTIE

TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT CHIRURGICAL L’ENDARTERIECTOMIEL’ENDARTERIECTOMIE

CHIRURGIE :PROTHESE ENDOVASCULAIRE

Cas Clinique Cas Clinique

N°1N°1

HTA, équilibrée par IECHTA, équilibrée par IEC Tabagisme ancien, non sevré Tabagisme ancien, non sevré Examen clinique :Examen clinique :

– PA : 135/70 mmHgPA : 135/70 mmHg– Souffle latéro-cervical droit Souffle latéro-cervical droit – Pouls périphériques Pouls périphériques

A gauche : bien perçus A gauche : bien perçus A droite : Abolition pouls poplité et pouls A droite : Abolition pouls poplité et pouls

distaux, pouls fémoral normal sans souffle. distaux, pouls fémoral normal sans souffle. – IPS : 1,1 à gauche et 0,70 à droite. IPS : 1,1 à gauche et 0,70 à droite. – Examen rhumatologique et neurologique normal. Examen rhumatologique et neurologique normal.

ECG de repos normalECG de repos normal

Vous voyez Mr M, 60 ans en consultation Vous voyez Mr M, 60 ans en consultation pour douleur du mollet droit à la marche pour douleur du mollet droit à la marche

depuis 3 mois...depuis 3 mois...

Vous voyez Mr M, 60 ans en consultation Vous voyez Mr M, 60 ans en consultation pour douleur du mollet droit à la marche pour douleur du mollet droit à la marche

depuis 3 mois...depuis 3 mois...

Quel diagnostic Quel diagnostic évoquez-vous ? évoquez-vous ?

Pourquoi ?Pourquoi ?

Terrain :Terrain :– Homme, 60 ans, facteurs de risque (tabac, HTA)Homme, 60 ans, facteurs de risque (tabac, HTA)

Clinique : Clinique : – Claudication intermittenteClaudication intermittente– Abolition des pouls poplité et distaux droits Abolition des pouls poplité et distaux droits

(Atteinte fémorale superficielle(Atteinte fémorale superficielle– IPS < 0.9 à droiteIPS < 0.9 à droite– Souffle latéro-cervical droitSouffle latéro-cervical droit– Absence d’autre anomalie clinique évidenteAbsence d’autre anomalie clinique évidente

Artériopathie oblitérante des membres Artériopathie oblitérante des membres inférieurs probablement associée à inférieurs probablement associée à

une artériopathie carotidienneune artériopathie carotidienne

Quelles ordonnances Quelles ordonnances rédigez vous ? rédigez vous ?

Pourquoi ?Pourquoi ?

1. Bilan biologique1. Bilan biologique

Cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, glycémie Cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, glycémie à jeun, Créatininémie, NFS, plaquettesà jeun, Créatininémie, NFS, plaquettes

2. Radio de Thorax2. Radio de Thorax

3. Avis Cardiologique 3. Avis Cardiologique

4. Avis Médecin Vasculaire4. Avis Médecin Vasculaire– Bilan lésionnel de l’AOMIBilan lésionnel de l’AOMI

Doppler continu des membres inférieursDoppler continu des membres inférieurs Échographie doppler artériel Échographie doppler artériel

– Bilan d’extension de l’AOMIBilan d’extension de l’AOMI Échographie doppler, recherche d’un anévrisme Échographie doppler, recherche d’un anévrisme

aortiqueaortique Échographie doppler des carotides et des Échographie doppler des carotides et des

vertébralesvertébrales

Bilan biologique Bilan biologique – LDL cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l) LDL cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l)

Radio de thorax normaleRadio de thorax normale Bilan cardiologique normalBilan cardiologique normal Bilan et Avis du médecin vasculaireBilan et Avis du médecin vasculaire

– Oblitération fémorale superficielleOblitération fémorale superficielle– Sténose carotidienne interne droite évaluée à 50 %.Sténose carotidienne interne droite évaluée à 50 %.– Avis : traitement médical dans un premier temps sans Avis : traitement médical dans un premier temps sans

autre explorationautre exploration

Résultats du BilanRésultats du BilanRésultats du BilanRésultats du Bilan

Quel traitement proposez-vous ?Hygiène de vieMédicaments

Arrêt du tabac :Arrêt du tabac :

– Évaluation de la dépendanceÉvaluation de la dépendance

– Substitut nicotinique si nécessaireSubstitut nicotinique si nécessaire

– Suivi du sevrage en consultationSuivi du sevrage en consultation

Marche : Marche :

– 1 heure au moins trois fois par semaine1 heure au moins trois fois par semaine

Hygiène de VieHygiène de VieHygiène de VieHygiène de Vie

Antiagrégant plaquettaireAntiagrégant plaquettaire Statine si nécessaire, après 3 mois de Statine si nécessaire, après 3 mois de

régimerégime IEC à poursuivreIEC à poursuivre Vasodilatateur à discuter (à visée Vasodilatateur à discuter (à visée

symptomatique)symptomatique)

MédicamentsMédicamentsMédicamentsMédicaments

Cas CliniqueCas Clinique

N°2N°2

Patient asymptomatique Patient asymptomatique Résultat des examens biologiques : Résultat des examens biologiques :

– Glycémie à jeun = 1,38 g/l (7.6 mmol/l)Glycémie à jeun = 1,38 g/l (7.6 mmol/l)

– LDL cholestérol = 1,95 g/l (5.04 mmol/l)LDL cholestérol = 1,95 g/l (5.04 mmol/l)

– TG = 1,6 g/l (1.8 mmol/l)TG = 1,6 g/l (1.8 mmol/l)

Données d’interrogatoire : Données d’interrogatoire : – Sédentarité Sédentarité

– Tabagisme ancien (40 paquets x années) non sevréTabagisme ancien (40 paquets x années) non sevré

– Obésité : IMC = 32,9 kg/mObésité : IMC = 32,9 kg/m22 (95 kg - 170 cm) (95 kg - 170 cm)

Traitements actuellement prescrits :Traitements actuellement prescrits :– Conseils hygiéno-diététiques : régime alimentaire, sevrage tabagique Conseils hygiéno-diététiques : régime alimentaire, sevrage tabagique

(non suivis)(non suivis)

– Statine depuis un mois (après échec du régime seul)Statine depuis un mois (après échec du régime seul)

– IEC en raison d’une hypertension artérielleIEC en raison d’une hypertension artérielle

Vous voyez Mr M, 55 ans en consultation pour Vous voyez Mr M, 55 ans en consultation pour interprétation d’examens biologiques...interprétation d’examens biologiques...

Vous voyez Mr M, 55 ans en consultation pour Vous voyez Mr M, 55 ans en consultation pour interprétation d’examens biologiques...interprétation d’examens biologiques...

Comment évaluez vous Comment évaluez vous l’état artériel de ce l’état artériel de ce

patient ?patient ?

Comment évaluez vous Comment évaluez vous l’état artériel de ce l’état artériel de ce

patient ?patient ?

Premiers éléments à Premiers éléments à rechercher à l’interrogatoire rechercher à l’interrogatoire

et à l’examen cliniqueet à l’examen clinique

Premiers éléments à Premiers éléments à rechercher à l’interrogatoire rechercher à l’interrogatoire

et à l’examen cliniqueet à l’examen clinique Interrogatoire à la recherche de Interrogatoire à la recherche de

– Douleurs d’effort :Douleurs d’effort :

– Thoraciques, membres inférieursThoraciques, membres inférieurs

– Signes neurologiques fugaces :Signes neurologiques fugaces :

– Amaurose, déficit moteur ou sensitif Amaurose, déficit moteur ou sensitif

Mesure de la PA aux deux membres supérieursMesure de la PA aux deux membres supérieurs Palpation de tous les pouls périphériques.Palpation de tous les pouls périphériques. Auscultation des artères.Auscultation des artères.

Mesure de la PA : 140/80 mmHg aux deux brasMesure de la PA : 140/80 mmHg aux deux bras

Souffle fémoral superficiel droitSouffle fémoral superficiel droit

Abolition du pouls tibial postérieur droitAbolition du pouls tibial postérieur droit

Résultats de l’examen Résultats de l’examen cliniqueclinique

Résultats de l’examen Résultats de l’examen cliniqueclinique

Mesurez vous l’IPS chez ce patient ?Mesurez vous l’IPS chez ce patient ?Si oui, pourquoi ? Si oui, pourquoi ?

Mesurez vous l’IPS chez ce patient ?Mesurez vous l’IPS chez ce patient ?Si oui, pourquoi ? Si oui, pourquoi ?

IPS = 0,75 à droiteIPS = 0,75 à droite IPS = 1 à gauche.IPS = 1 à gauche.

Résultats de la mesure Résultats de la mesure de l’IPSde l’IPS

Résultats de la mesure Résultats de la mesure de l’IPSde l’IPS

Ces résultats modifient-ils la prise en charge du patient ?Ces résultats modifient-ils la prise en charge du patient ?Nouveau bilan ? Nouveau bilan ?

Nouveau traitement ?Nouveau traitement ?

Ces résultats modifient-ils la prise en charge du patient ?Ces résultats modifient-ils la prise en charge du patient ?Nouveau bilan ? Nouveau bilan ?

Nouveau traitement ?Nouveau traitement ?

Que signifient ces résultats en terme de gravité de la Que signifient ces résultats en terme de gravité de la maladie athérothrombotique ?maladie athérothrombotique ?

Que signifient ces résultats en terme de gravité de la Que signifient ces résultats en terme de gravité de la maladie athérothrombotique ?maladie athérothrombotique ?

IPS < 0,9IPS < 0,9

Diagnostic d’une AOMIDiagnostic d’une AOMI Pronostic d’une AOMI :Pronostic d’une AOMI :

– Morbi-mortalité cardio-vasculaire augmentéeMorbi-mortalité cardio-vasculaire augmentée

– Importance du dépistage d’autres Importance du dépistage d’autres localisations athérothrombotiqueslocalisations athérothrombotiques

Apport de la mesure Apport de la mesure de l’IPSde l’IPS

Apport de la mesure Apport de la mesure de l’IPSde l’IPS