Aort diseksiyonları ve arkus aort anevrizma

cerrahisi

Prof.Dr.Suat BUKET

Tanım ve etiyoloji

• Tanım: Aortun media katına giren kanın basınçla burada oluşturduğu ayrılmanın distale ve/veya proksimale ilerlemesi ile karakterize bir durumdur.

• Sıklık: 5-10 olgu/milyon/yıl• Etiyoloji: HT, bağ dokusu hst.(Marfan-1/3’ünde), bikuspit

aorta, aort koarktasyonu, iyatrojenik, travma, gebelik• Oluşum zamanı: İlk 2 hafta akut, sonrası kronik

Aort Diseksiyonlarının Özellikleri

Tip A Tip B

Sıklık % 65-70 % 30-35

Erkek-Kadın Oranı 2:1 3:1

Ortalama Yaş 50-55 60-70

HT ile Birliktelik % 50 % 80

Aort Yetmezliği % 50 % 10

Akut Mortalite % 57-90 % 15-40

Acil Servise gelişte HT + ,- ++

Tanısal Görüntülemede Cerrah Ne İster?

• Assendan aort tutulmuş mu?• İntimal yırtık nerede?• Aort yetmezliği var mı? Aort kökü geniş mi?• Büyük arterlerin perfüzyonu nasıl?• Sahte lümenin uzunluğu ne kadar? Açık mı?

• Reentry var mı?• Perikard effüzyonu var mı?• Koroner dolaşım nasıl? ( Kronik diseksiyon)

Aort Diseksiyonlarında Ameliyat Endikasyonları

AKUT KRONİK

TİP A Acil Cerrahi

TİP A

Aort yetmezliği, ağrı, genişleme

TİP B Rüptür, süren ağrı ve HT, malperfüzyon, çapta artış

TİP B Ağrı, genişleme, malperfüzyon

AKUT AORTİK DİSEKSİYON DA CERRAHİ PRENSİPLER

• İntimal yırtığın saptanması ve rezeksiyonu• Ayrılmış aort katmanlarının birleştirilmesi• Genişlemiş aort çapının normale döndürülmesi• Kan akımının gerçek lümene yönlendirilmesi• Yeterli organ perfüzyonunun sağlanması

• Aort kapağında yetmezlik varsa düzeltilmesi• Varsa perikard tamponadının ortadan drenajı

Akut Diseksiyonda Proksimal Tamir

• Aort kapağı ve kökü salim → Tübüler greft • Aort komissürleri ayrılmış → Resüspansiyon + greft +

GRF yapıştırıcı• Annüloaortik ektazi, Marfan Send., koroner diseksiyonu

→ Bentall, Cabrol, Yacoub (?)• Aort kökü salim fakat kapakta anomali → Kapak

replasmanı + tübüler greft

Bentall Ameliyatı

Cabrol Ameliyatı

• Diseke koroner orifisleri için uygundur.

• Koroner greftlerinde olabilecek kinkleri önler.

• Akut - kronik tip A diseksiyonlar ve özellikle reoperasyonlarda iyi bir seçenektir.

Akut Tip A Aort Diseksiyonu Cerrahisinde Erken Mortalitenin Belirleyicileri

• Hastanın gelişteki durumu• Kardiyojenik şok• Malperfüzyon ve ciddi organ iskemisi• Strok ve serebral iskemi• Hemorajik komplikasyonlar

Malperfüzyon

• Rüptürden sonra ikinci mortalite nedeni, proksimal tamirle % 90 düzelebilir.

• Visseral malperfüzyonda mortalite yüksek (%38-50)

• Cerrahi ya da perkütan fenestrasyon

• Stentleme• Baypas

Malperfüzyon

Takip

• Çap ölçümünde en kısa olan esas alınmalıdır. Aksiyel kesitler aort duvarına dik olmayabilir.

• Sahte lümen % 57 - 80 oranında açık kalır.• Aort çapı assendan 5.5, dessendan 6cm ise → cerrahi

AORT DİSEKSİYON CERRAHİSİNDE SEREBRAL KORUMA

• Derin hipotermik sirkulatuvar arrest

• Derin hipotermi+retrograd serebral perfüzyon

• Derin hipotermi+antegrad serebral perfüzyon

• Modere hipotermi+antegrad serebral perfüzyon

Derin hipotermik sirkulatuvar arrest

45 dakikaya kadar kullanılabilsede , 30 dakikadan sonra tam güvenli değil

Retrograd serebral perfüzyon

• Yapılan mikrosfer çalışmaları vena cava superiora perfüze edilen kanın sadece %0.01’inin beyinin kapiller yatağından geçtiğini göstermiştir.

• %90 ‘lık bölümü venö-venöz şantlardan inferior vena cava alanına geçmektedir.

• Beyni soğutabilmesi ve hava ile partikül embolilerini beyin vasküler yatağından uzaklaştırabilmesine rağmen beyin parankimine besleyici kan akımı sağlayamamaktadır.

• Yüksek perfüzyon basınçları beyin ödemine neden olabilmektedir.

Antegrad serebral perfüzyon

• Geçici nörolojik disfonksiyonlar, antegrad serebral perfüzyonda diğer iki yönteme göre daha az.

• Nörolojik disfonksiyon olmadan daha uzun süreli beyin korunmasına olanak sağlıyor.

• Yapılan deneysel çalışmalarda antegrad olarak verilen serebral perfüzatın ısısı 10C ve 15C olanlar ile 20C ve 25C olanlar arasında nörolojik korunma açısından belirgin fark bulunmuştur.

(Strauch JT, Spilvogel D, et al: Optimal temparature for selective serebral perfusion. J Thorac Surg 2005;130:74-82)

• Perfüzyon basıncının 50 yada 70 mmHg olması durumunda korunma 90 mmHg’dan daha iyi sonuç vermektedir. Soğukta otoregülasyonun bozulması nedeni ile yüksek basınçlar gereksiz perfüzyona neden olmaktadır.

(Halstead JC, Meier M, et al: Optimizing selective serebral perfusion: deleterious effects of high perfusion pressure: J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:784-91

Antegrad serebral perfüzyon

• Kan gazında pH-stat uygulaması alfa-stat uygulamasına göre kan akımını iki katına çıkarmasına rağmen iki yöntem arasında beyin korunması açısından bir fark bulunmamaktadır.

• Serebral emboli riski kan akımı miktarı ile lineer bir ilişkide olduğu için pH-stat uygulamasında serebral embolizasyon riski daha fazladır.

(Halsead JC, Spielvogel D, et al: Optimal pH strategy for selective serebral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:266-73)

• Hematokritin %30 olması halinde antegrad serebral perfüzyon düşük hematokrit düzeylerine oranla daha etkili olmaktadır.Bu oksijen taşıma kapasitesinden bağımsız olan bir durumdur.

(Halstead JC, Wurm M, et al: avoidance of hemodilution during selective serebral perfusion enhancesneurobehavioral outcome in a survival porcine model: Eur j Cardiothorac surg 2007;32:514-20)

Modere hipotermi+antegrad serebral perfüzyon

• Vücudun alt yarısındaki sirkulatuvar arrest süresinin 60 dk’yı geçtiği olgularda mortalite%27, parapleji %18 olarak bildirilmektedir.

• Yapılan deneysel çalışmalarda bu olgularda T8 düzeyinin altında kan akımı bulunmadığı saptanmıştır. 28 C’de 120 dk arrest uygulandığında bütün deney hayvanlarında parapleji gelişmiştir. Bu nedenle uzun süreli beyin korunması için modere hipotermi kullanırken dikkatli olunmalıdır.

Etz Cd, Luehr M, et al: selective serebral pefusion at 28 degress C—is spinal cord safe? Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:946-55)

Antegrad serebral perfüzyonda unilateral-bilateral perfüzyon

İki teknikte güvenli fakat perfüzyon süresi 40-50 dk’nın üstüne çıkacaksa bilateral serebral perfüzyon daha güvenli.

Niçin axiller kanülasyon?

• Serebral ateroembolizasyondan korunma.

• Diseksiyon yayılımının önlenmesi.

• Retrograde kan akışından kaçınılması.

• TSA sırasında antegarde serebral perfüzyonun hızlıca sağlanması.

• CPB sırasında fizyolojik antegrad kan akışının sağlanması.

• Antegrad serebral perfüzyonu hasta ne şekilde kanüle edilmiş olursa olsun uygulamak mümkündür.

• Subclavian arter yada innominat arter kanülasyonu antegrad serebral perfüzyonda kolaylık sağlamaktadır.

• Bunun yanında subclavian arter kanülasyonu serebral emboli riskini azaltması açısından diğer kanülasyon bölgelerine göre daha avantajlıdır.

• Çeşitli serebral korunma yöntemleri ve çeşitli kanülasyon bölgeleri cerraha hastasını tedavi etmesi sırasında avantajlar ve/veya dezavantajlar sağlar.

• Temel düşünce bir yöntemde ısrarcı olmak yerine hastanın şartlarına uygun yöntemin seçilmesi olmalıdır.

ARKUS AORTA DİSEKSİYONLARI

• Type A aort diseksiyonu+arkusta intimal yırtık• Type A aort diseksiyonu+intimal yırtık asandan

aortada+arkusta flep• Izole arkus diseksiyonu• Tip B diseksiyon+retrograde arkus extensiyonu

• Başarılı cerrahi girişime rağmen olguların %64-90’ında arkusta yada dessenden aortada rezidual flep bulunmaktadır.

Kimura N, et al. Influence of patent false lumen on long-term outcome after surgery for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1160-6, 1166.e1-3.

Zierer A, et al. Aortic enlargement and late reoperation after repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2007;84:479-86; discussion 486-7.

• Residual flep Akut evrede malperfüzyon riski Kronik evrede anevrizmal genişleme riski

Trimarchi S, et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:112-22

Pacini D,et al. Acute type A aortic dissection: significance of multiorgan malperfusion. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:820-6.

Tip A Cerrahisi Sonrasında Uzun Dönemde Kötü Prognozun Belirleyicileri

• İlk gelişte dessenden aort çapının 35mm2den daha büyük olması.

Immer FF, Krähenbühl E, Hagen U, et al. Large area of the false lumen favors secondary dilatation of the aorta after acute type A aortic dissection. Circulation 2005;112:I249-52.

• Cerrahiden sonra false lümenin açık kalması.

Park KH,et al. Midterm change of descending aortic false lumen after repair of acute type I dissection. Ann Thorac Surg 2009;87:103-8.Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J

Med 2007;357:349-59

• False lumen diameter greater than 22mm.

Pacini D, Leone A, Belotti LM, et al. Acute type A aortic dissection: significance of multiorgan malperfusion. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:820-6.

• 10mm’den daha geniş proksimal intimal yırtık yada rezidüel intimal yırtık.

Fattori R, Bacchi-Reggiani L, Bertaccini P, et al. Evolution of aortic dissection after surgical repair. Am J Cardiol 2000;86:868-72.

Akut Arkus Diseksiyonunda Cerrahi seçenekler

Assenden aort replasmanı(distal open/hemiarcus)

1-Assenden+arkus replasmanı2-Total arkus/elephant trunk

prosedürü 3-Frozen elephant trunk 4-Hybrid yaklaşım/açık

cerrahi+antegrad stent greft yerleştirilmesi

5-Hibrid yaklaşım/ debranching+TEVAR

Tip A(intimal yırtık assendan aortada)

Tip A(arkus yırtığı) yada erken ve geç dönem komplikasyonları (malperfüzyon/anevrizmal genişleme)önlemek için agressif yaklaşım

Elephant trunk tekniği

• 19832te Hannoverde Hans Borst tarafından ilk olarak uygulandı.

• Assenden aorta, arkus ve dessenden aortayaı kapsıyan yaygın patalojilerde kullanılmaktadır.

• Akut diseksiyonlardan daha çok anevrizmalarda ve kronik diseksiyonlarda kullanılmaktadır.

‘Frozen’ Elephant Trunk

İki aşamalı operasyondan tek aşamalı operasyona.

Frozen Elephant Trunk

• İki aşamalı operasyondan tek evreli operasyona.

• Elefant trunk tekniği ile endovasküler stent greft uygulamanın kombinasyonu.

• Arkus ve proksimal dessenden aort lezyonlarında distal landing zone erişim alanı içinde ise ideal teknik.

Frozen elephant trunk procedure (mid-1990s by Kato)

E-vita protezi

Vascutek-Terumo Thoraflex greft

Description of the Thoraflex Hybrid Device

Description of the Thoraflex Hybrid Device

Frozen Elephant Trunk’ın Avantajları/Dezavantajları

• Proksimal endoleak ve stent migrasyonun riskinin önlenmesi

• Yalancı lümenin trombozunun sağlanması• Anevrizmal dilatasyon ve reoperasyon riskinin azaltılması.• İlerde yapılabilecek endovasküler girişimler için uygun

landing zone’nun sağlanması.• Arkus sütür hattının daha proksimalde yapılabilmesi.• Endoleak ve FET’in distalinde yalancı lümenin açık

kalması ve daha başka endovasküler girişimlere gerek duyulabilmesi.

• Medulla spinalis hasralanması(geçici yada kalıcı)

• Hybrid yaklaşımlar(1998 by Buth)• Assandan aort replasmanı• Aorik arkus debranching• Antegrad endovasküler stent-greft yerleştirilmesi

Kent WD, Herget EJ, Wong JK, et al. Ascending, total arch, and descending thoracic aortic repair for acute DeBakey type I aortic dissection without circulatory arrest. Ann Thorac Surg 2012;94:e59-61.

Marullo AG, Bichi S, Pennetta RA, et al. Hybrid aortic arch debranching with staged endovascular completion in DeBakey type I aortic dissection. Ann Thorac Surg 2010;90:1847-53.

Chang Q, Tian C, Wei Y, et al. Hybrid total arch repair without deep hypothermic circulatory arrest for acute type A aortic dissection (R1). J Thorac Cardiovasc Surg 2012.

TORAKOABDOMİNAL AORT ANEVRİZMA CERRAHİSİ

• Spinal kord iskemisi riski torakoabdominal anevrizmanın yaygınlığı ile bağlantılıdır.

– (En sık tip II’de daha sonrada tip I, III,IV’de rastlanılmaktadır)

• Eğer hastanın daha önce distal aortası greftlenmişse endovasküler teknikte spinal kord iskemisi riski dahada artmaktadır.

Açık tekniğin avantajları

• Düşük yeni girişim gereksinimi• Önceden hazırlanan greftlere gerek duyulmaması

Açık tekniği dezavantajları

• Daha invaziv, büyük insizyon• Kan kullanılımının fazla olması• Yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin daha uzun

olması• Daha ağrılı işlem

Endovasküler tekniğin avantajları

• Küçük insizyon• Aort klampajına gerek olmaması• Kan kaybının az olması• Daha az postoperative ağrı• Solunumsal komplikasyonların az olması• Visseral iskemi sürelerinin kısa olması

Endovasküler tekniği dezavantajları

• Aortun daha uzun bir segmentinin kaplanması• İnterkostal arterlerin kapanması• Greft hazırlanmasındaki lojistik zorluklar• Proksimal ve distal landing zone’ların dilatasyonu• Endoleak• Uzun dönem souçlar?• Komplikasyonları kim düzelticek

• Hibrid teknik komorbid nedenler yüzünden açık tekniğin kontraendike olduğu ve total endovasküler tekniğin uygun olmadığı olgularda uygundur

• Yüksek mortalite/morbidite• Çok mkısıtlı bir uzun dönem fayda

TAAA (hibrit)

TAAA (açık/endovasküler)

• Mortalite oranları aynı• Spinal kord komplikasyon oranları aynı• Endovasküler teknikte yeni girişime gerek olması olasılığı

daha fazla• Endovasküler tekniğin uzun dönem sonuçları açık tekniğe

oranla daha belirisiz

TAAA

• Hem açık teknik hemde endovasküler teknik TAAA tedavisinde güvenilebilir tekniklerdir

• Hibrid tekniğin kısıtlı bir uygulama alanı vardır.

• Sadec teknik deyil, sonuç almada deneyim ve kliniğin hasta sayısıda çok önemli etkenlerdir