APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

APENDICECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

GENERALIDADESLa apendicitis aguda es una de las patologias urgentes mas frecuentes

El diagnostico depende del examen fisico y la historia clinica, aunque este puede ser dificil en ninos y ancianos

Su diagnostico y manejo precoz evita perforaciones y peritonitis

Con el diagnostico de apendicitis se puede optar por un abordaje abierto o laparoscopico, esto depende de multiples factores.

Son claras las ventajas del abordaje laparoscopico y en los Score sobre calidad de vida post operatorio el abordaje laparoscopico es superior.

ANATOMIAEl ostium de la apendice se encuentra en el punto de Mc Burney, sitio mas frecuente

Pero hay variantes como:PelvicaRetrocecalRetrohepatica

El apendice esta localizada a 3 cm de la valvula ileocecal, puede tener entre 2 a 20 cm de longitud y un grosor entre 0,5 a 1 cmNo tiene tenia

Irrigada por una rama de la A mesenterica superior: A apendicular

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDiverticulo de MeckelAdenitis mesenterica ( ninos)CrohnDiverticulitisEmbarazo ectopico torsion ovarica EPI ruptura quiste de ovario abceso tuboovaricoUrolitiasis pielonefritis torsion testicular ITUUlcera duodenal pancreatitis colecistitis

INDICACIONESDiagnostico de apendicitis agudaDolor addominal en CID para aclarar (Recomendacion Grado A EAES)Pacientes ancianos obesosConocer la tecnica y disponer del equipoSospecha de peritonitis

CONTRAINDICACIONESInestabilidad hemodinamicaCoagulopatiaPeritonitis fecalHipertension portal Multiples cirugias sindrome adherencial (r)No tener entrenamiento para la tecnica

TECNICA QUIRURGICA

Decubito supino, brazo izquierdo al lado del cuerpo

Sonda vesical

Cirujano y ayudante al lado izquierdo del paciente

Monitores hacia los pies del paciente

3 trocaresUmbilical de 12 mm cresta iliaca antero superior de 5 mmsuprapubico 5 mmTener en cuenta la triangulacion y estetica

CUIDADO!!!La localizacion de los puertos tienen potencial riesgo de lesiones vasculares o viscerales

Ojo : trocar umbilical lesion de aorta o iliaca, trocar 2 lesion de epigastricos y trocar suprapubico lesion vesical

ENTRADAEscoja la tecnica que este mas familiarizado o la que mas convenga para el paciente:Abierta trocar umbilicalCerradaPunto de palmer Posterior a la insuflacion evaluar la cavidad abdominal y localizar el apendice

Ubicar el mesoapendix y ligar la arteria apendicular

Se puede usar clip metalico o bipolar

Posteriormente se realiza la ligadura de la base

Idealmente usar endoloops o realizar un nudo sobre la base, es mas seguro y economicoSutura mecanicaHemolok poco recomendado

INDICACIONES DE USO DE SUTURA MECANICAApendice gangrenadaAbsceso peritonitisSevera inflamacion del ciegoBase apendicular friableUsar una recarga azul 45 mmEn caso de compromiso de la base hacer cequectomia con grapa verdeExtraccion del apendice endobag o protegida por el trocar

SINGLE PORT SURGERYEs una opcion especialemente en casos no complicados

Tener el puerto de acceso y pinzas reticulables

Mayor riesgo de hernia umbilical

EN CASOS CON PERITONITIS?

Los casos de apendicitis y peritonitis se pueden abordar tanto laparoscopico como abiertoEs claro que el abordaje laparoscopico es menos morbidoHay que tener dos consideraciones especiales entre la realizacion del neumoperitoneo y peritonitis:Aumento de acidosis por el CO2+ acidosis por la sepsisTraslocacion bacteriana que se puede hacer por los linfaticos y por el diafragma

La anatomia se distorsiona con la inflamacion

Por lo general hay una masa periapendicular

Determinar si la peritonitis es localizada o generalizada

INDICACIONES:Todos los pacientes con peritonitis purulenta es candidatoCONTRAINDICACIONESAsa IVShock severoIleo masivoInexperiencia del cirujanoPlegmon adhesivo dificil de manipular

TECNICA QUIRURGICALa misma posicion: decubito supino con el brazo izq al lado del cuerpo

3 o 4 trocares segun necesidad de traccionar asa

Ligadura de mesoapendix con clip o bipolar

Determinar la manera mas segura de ligar la base apendicular : sutura mecanica o ligadura

Los hemolok y clips nos son seguros!!

Muy importante lavar bien la cavidad y si se considera dejar dren

Salida protegida del apendice con endobags o dedos de guante para evitar contaminacion de la pared

QUE HAY EN LA EVIDENCIAEl abordaje laparoscopico en apendice no complicada es igual de efectivo que el abierto

Hasta el momento en apendicitis complicadas no hay diferencia significativa en abscesos postoperatorios estancia hospitalaria, si hay menor infecciones superficiales en el grupo de laparoscopia

Thompson J, Kruger D, Kruger C, Akos K. Laparoscopic versus Open surgery for complicated appendicitis: RCT to prove safety. Surg Endos 2015

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CONCLUIREl abordaje laparoscopico es eficaz tanto en casos no complicados como en peritonitis

Importante conocer las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento

Tener el equipo y entrenamiento para realizarlo de manera segura

GRACIAS