apendicite aguda
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Apendicite Aguda
Fernando de Oliveira Dutra
Cirurgia do Aparelho Digestivo - CBCD
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Definição
Apendicite aguda é a inflamação aguda do apêndice vermiforme, uma estrutura que se assemelha a um dedo de luva e se encontra na parte inicial do intestino grosso (ceco).
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Epidemiologia
É a causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico.
Acomete cerca de 7-10% da população.
Mais freqüente em jovens, pico na segunda década da vida.
Mortalidade – 1% (5% nos extremos de idade, imunodeprimidos, perforadas).
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Generalidades
Em 1711 foi relatado o primeiro caso de apendicite (Lorenz Heister).
Em 1735 a primeira apendicectomia foi realizada e descrita por Claudius Amyand (Hérnia de Amyand).
Em 1889 Reginald Fitz cunhou definitivamente o termo Apendicite, mas somente 1 ano após Kronlein publicou um caso de apendicite aguda, diagnostica e tratada com exerese do apendice.
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Generalidades ainda...
Em 1889, Charles McBurney, em uma série de publicações, descreveu o ponto de maior sensibilidade e a incisão que até hoje em dia é práticada.
Rei Eduardo VII, 1901
Em 1982, Kurt Semm, em Kiel, Alemanha, realizou a primeira apendicectomia por via laparoscópica.
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Patôgenia
Obstrução da luz do
apêndice
Aumento da pressão
intraluminal e congestão
venosa
Isquemia e invasão
bacteriana
Necrose e perfuração
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Meios de Diagnóstico
• Mulheres, idosos e < 2 anos é necessário exames complementaresClínico
• HMG
• Urina 1
• BHCG
• Amilase
Ex. Laboratoriais:
• Rx Abdome Agudo
• USG
• CT Abd.Ex. Imagem
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Sinais
Sinal de Blumberg
Sinal de Rovsing
Sinal do Psoas ou Lapinsky
Sinal do Obturador
Sinal de Chutro
Sinal de Lenander
Sinal de Dunphy
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Sinais
Sinal de Blumberg
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Sinais
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Sinais
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Sinais
Sinal de Rovsing
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Sinais
Sinal do Psoas
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Sinais
Sinal do Obturador
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Sinais
Chutro
•Desvio da cicatriz umbilical lado do processo inflamatório.
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Sinais
Lenander
•Dissociação da temperatura axilo-retal em mais de 1 grau.
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Sinais
Dunphy
•Dor na FID que piora com a tosse
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Meios de Diagnóstico
• Borramento do músculo Psoas
• Escoliose Dir.
• Alça sentinela
• Fecalito
• Pneumoperitônio
Rx Abdome
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Meios de Diagnóstico
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Meios de Diagnóstico
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Meios de Diagnóstico
• Operador dependente
• Espessamento do apêndice > 6mm
• Imagem em “Alvo”
• Distensão (pouco compressível)
• Aumento da ecogenicidade da parede
• Fecalito ou Apendicolito ou Coprolito
• Liquido pericecal
• Espessura da parede > 2mm
• Ausência de peristaltismo
USG
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Meios de Diagnóstico
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Meios de Diagnóstico
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Meios de Diagnóstico
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Meios de Diagnóstico
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Meios de Diagnóstico
CT abdome
• USG inconclusivo e pacientes com IMC > 30
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Meios de Diagnóstico
•Serve para diagnostico e tratamento.
Laparoscopia
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Meios de DiagnósticoEscore de Alvarado
• Uma pontuação de 5 ou 6 é compatível com o diagnóstico de apendicite aguda.
• Uma pontuação de 7 ou 8 indica um provável apendicite,
• Uma pontuação de 9 ou 10 indica uma apendicite aguda muito provável.
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Diagnóstico diferencial
Ø Linfadenite mesentérica aguda: criança com IVAS; pode promover uma linfonodomegalia quase que generalizada; o aumento dos linfonodos abdominais/mesentéricos pode promover dor e mimetizar dor de apendicite.
Ø Rotura do folículo de Graaf (dor de Mittelschmerz; dor do meio do ciclo): quando a mulher ovula, ela pode sentir dor.
Ø Diverticulite de Meckel: o divertículo de Meckel é um divertículo congênito localizado no íleo, próximo ao apêndice... ele pode conter mucosa gástrica no seu interior e pode produzir ácido que causa hemorragia digestiva em pacientes mais jovens (há ulceração do íleo e sangramento)
Ø Ileíte: pensar na ileíte por Crohn.
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Apresentação Macroscopica
Edematosa ou Catarral
Flegmonosa ou
Supurativa
Gangrenosa
Perfurada
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Vias de Acesso
Mc Burney
Rockey-Davis
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Vias de Acesso
Jalaguier
Laparoscopica
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Laparoscopia
Consequências do pneumoperitônio
• Ø Retorno venoso: diminuído... o gás comprime tudo que existe dentro do abdome do paciente (inclusive veias com a VCI).
• Ø RVP: aumentada ... as artérias intra-abdominais vão estar comprimidas.
• Ø Diurese: reduzida... inclusive a artéria renal é comprimida.
• Ø Pressão em via aérea: aumentada... o doente está entubado... muito ar dentro do abdome empurra o diafragma mais para cima que comprime mais o tórax do paciente.
• Ø Distúrbio ácido básico: acidose respiratória por dois motivos - o gás utilizado é o gás carbônico e ele vai ser absorvido durante a absorção/resolução do pneumoperitônio; além disso, o diafragma comprime o tórax e promove diminuição da ventilação, com maior retenção de CO2.
• Ø Fluxo cerebral: aumenta e com tendência a aumento da PIC... (na abordagem de hipertensão intracraniana uma das medidas é hiperventilar o paciente à redução do CO2 sanguíneo à fluxo cerebral reduz-se à redução da PIC; na cirurgia por vídeo acontece o oposto desta abordagem).
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Antibióticos
Cobertura para infecção por germes Gram negativos e anaeróbios.
• Ciprofloxacino (contra gram-negativos) + metronizadol (contra anaeróbios).
Não complicada (edematosa ou flegmonosa)
• Profilático, pode ser mantido por 24h
Complicada (gangrenosa ou perforativa)
• Até 48h após último episódio de febre e por no mínimo 5 dias.
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Complicações
Infecção da incisão cirúrgica (+ freq.)
Abcessos pélvicos e subfrênicos
Deiscência do coto apendicular (pouco comum)
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Mas vale 10 apêndices normais na
mão do cirurgião que
1 apêndice podre dentro
da barriga.
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Não se assuste...
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Sempre alguém estará te olhando de perto.