1. LE TRAITEMENT DES DENTSPERMANENTES APEXOGNSEETIMMATURES APEXIFICATION

2. Ralis par :Haroun zakariaKeskes abdelhakimHerizi hamzaEncadrer par :Dr Chaabnia 3. LE PLAN INTRODUCTION ANATOMIE/PHYSIOLOGIE DELA DENT IMMATURE: Lemail Complexe dentino-pulpaire Racine parodonte ETIOPATHOGENIE: Caries traumatismes MATERIAUX UTULISEES Hydroxyde de calcium MTA TRAITEMENT Apexogenese Apexification CONCLUSION 4. INTRODUCTION : Une dent permanente prsente sur larcadeest dite immature tant que la jonctioncmento-dentinaire apicale nest pas enplace. Les thrapeutiques des dents permanentesimmatures interviennent la suite: Dun processus carieux; Dun traumatisme. 5. Le but du traitement1- Ldification radiculaire et alvolaire2- La formation dune barrire apicale en cas de ncrose Conservation tissulaire En utilisant le fort potentiel derparation du tissu pulpaire Pronostic : Coiffage direct 71%-88% Pulpotomie partielle 95% Pulpotomie cervicale 75% Conservation de la vitalit pulpaire Afin de permettre: Lapposition odontoblastique Laugmentation de lpaisseur des parois radiculaires Lallongement radiculaire La fermeture physiologique de la racine On aura recours des techniques dapexification en cas dencrose pulpair 6. DEFINITION Une dent permanente, prsente sur une arcade, est dite immature tant que la jonction cmento-dentinaire apicale nest pas en place . Autrement dit, elle est considre comme mature lorsquelle atteint le stade 10 de Nolla. La dent apparat sur larcade au stade 8 de Nolla lorsque les deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont difis. Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade 10. Entre ces deux stades, la dent sera considre comme immature. Une dent permanente immature prsente certaines particularits histologiques, anatomiques ou encore physiologiques la rendant trs singulire traiter. 7. Anatomie/Physiologie De La Dent Immature: Une dent permanente est dite immature depuis son ruption dans la cavit buccale jusque 3 ans plus tard Prsence des dents permanentes immatures partir de la phase dtablissement de la denture mixte stable (6 ans) jusquau dbut de la phase de denture adulte jeune (15 ans) 8. Email Amlogense termine, maismaturation incomplte Prismes amellaires associs un rseau de pores Consquence: mail moinsConsquencersistant aux attaques acides maistrs rceptif aux traitementsprventifs fluors Source: Atlas dHistologie humaine et animaleFUNDP 9. Complexe dentino-pulpaire Tubuli dentinaires trs larges etpermables donc progressionrapide des lsions carieuses Chambre pulpaire trs large(rtraction pulpaire au cours de lavie), donc atteinte bactrienne plusrapide Tissu pulpaire: tissu conjonctifpulpairejeune forte vascularisation, dot dun grand potentiel de rparation Source: dent.devitalisee.free.fr 10. Racines Racines immatures: la dent fait son immaturesruption sur larcade lorsque les 2/3de la racine sont difis Parois canalaires divergentes Parois radiculaires minces,augmentant le risque de fracture Epaisseur du cment rduite Apex ouvert: passage important deouverttoxine dans le pri-apex en cas dencrose pouvant entrainer une rsorption radiculaire pathologique. Source: Traumatismesdentaires: du diagnosticCopyright rserv au traitement 11. ParodonteImmaturit du parodonte: Epithlium de jonction gingivale dsorganis suite lruption dentaire Desmodonte trs vascularis, large et lche: lesdiffrents groupes de fibres se mettent en placeau fur et mesure de ldification radiculaire La laxit importante favorise les expulsions plutt queles fractures lors dun traumatisme Lensemble des fibres ligamentaires dune incisive nesera organis que 3 4 ans aprs la mise en placede celle-ci sur le plan docclusion 12. Diffrents Stades Ddification Radiculaire: Selon Nolla, ldification radiculaire sedroule en dix stades:Du 1er au 6me formation de la couronne;Du 7me au 10me, la formation de la racine. 13. Diffrents stadesddification radiculaire: 14. Coupedune prmolairepermanenteimmature 15. La phase de croissance active activeOn assiste successivement : Ldification de la pulpe; Llaboration de la matrice de la dentineprimaire et sa minralisation; Ldification dune partie de lenveloppecmentaire et du desmodonte. A ce stade, les apex sont encore largementouverts(elle dure un an et ). 16. Phase de maturationElle se caractrise par: Lachvement de la minralisation de la dentineprimaire; Ldification complte de lenveloppecmentaire qui conduit la fermeturemacroscopique de lapex; La formation de los alvolaire environnant partir de la corticale interne: la lamina-dura(dure plus de 3 ans). 17. IMMATURE MATURE 18. ETIOPATHOGENIELa carie dentaire.Le traumatisme. 19. La carie dentaire La carie, lorsquelle touche les dents permanentesimmatures,doit tre diagnostique et traite le plus rapidementpossible afin de prserver la vitalit pulpaire et permettre ainsi laformation physiologique des racines de la dent. Les dentspermanentes immatures se caractrisent par une dificationradiculaire non encore termine et un apex ouvert. Lorsque la racinea atteint sa longueur dfinitive, lapex reste encore bant pendantenviron 2 ans. Cette zone, trs vascularise, possde un potentielcellulaire trs important . Les complications des lsions carieuses peuvent trepulpaires(inflammation chronique, aigu) et parodontales(desmodontites chroniques ou aigus). Leur volution est plusrapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de limmaturit destissus.Dans les cas dinflammation pulpaire rversible, la conservationde la vitalit de la dent est lobjectif premier. Le traitement consisteen lviction de la lsion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaire laide dun biomatriau. 20. Lsions carieusesFormes cliniquesCaries volutives des sillons Carie initiale (leucomeprcarieux) 21. Caries volutives des sillons Etiologie : Coalescence incomplte des prismes amellaires au fonddes sillons les 1res molaires permanentes sont pas tout de suite enocclusion donc absence dauto-nettoyage et brossage difficile Localisation : sillons, puits et fissures des faces occlusales des faces palatines des molaires maxillaires des faces vestibulaires des molaires mandibulaires. Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se dveloppant sous la surface de lmail Evolution se fait trs souvent sans signe clinique douloureux 22. Caries volutives des sillons 23. Carie initiale (leucome prcarieux) Etiologie : Mauvaise hygine buccale, consommation importante desucres fermentescibles, altration de la fonction salivaire, portdappareil orthodontique multi-attache. Localisation : Faces vestibulaires des incisives et des canines Collets vestibulaires des prmolaires et des molaires Aspect clinique: tche crayeuse ou blanchtre Atteinte de lmail avec extension rapide en surface Si lmail prsente un dfaut de minralisation (coloration,aspect mat), les traitements multibagues sont proscrire. 24. Carie initiale (leucome prcarieux) 25. Traumatisme Linterrogatoire permet de connatre la nature du traumatisme et surtout le temps coul entre laccident et la consultation. Lobservation clinique doit comporter lexamen: Des tissus mous. Des tissus durs. Les tests thermiques et lectriques et la percussion. La radiographie rtro-alvolaire. Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliques du fait de la frquence duneproalvolie. Il sagit daccidents lis aux activits sportives chez des enfants de 8 11 ans, le plus souvent des garons. 26. Matriaux utiliss: LHydroxyde de Calcium.Lhydroxyde de calcium a t utilis lapremire fois par HERMANN en 1937, il est aussiappel chaux dlite, chaux hydrate , chauxteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2. Les ciments a lhydroxyde de calcium sontessentiellement des biomatriaux minraux deprotection de la pulpe pour viter son irritation oufavoriser sa gurison. 27. LHydroxyde de CalciumPrparation magistrale:Il peut tre employ en poudre. Il est alors mlang avecune solution anesthsique sans vasoconstricteur ou mieuxavec de leau bi-distille strile.Prparation commerciale Prparation endo-canalaires fluide :dusage ais, notamment dans les canaux troits: La calxyl ,Le pulpdent Prparations _durcissanle: *Ces prparations sont prsentes sous la formedune base et dun catalyseur ou dune ptephoto polymrisable par ex:Dycal (caulk)Procal (3M). 28. Proprits: . Les proprits physiques:*Rsistance : faible (rsistance a la compression),elle est comprise entre: 3.9 Mpa et 7.7 Mpa au boutde 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn.* Solubilit : il est trs peu soluble dans leau.*Conductibilit thermique : trs faible, pourassurer une bonne isolation thermique, lpaisseur duciment doit tre comprise entre 1.5 et 2 mm. 29. . Proprits chimiques:*PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est doncagressif mais sa faible solubilit sopposeefficacement a la diffusion alcaline toxique.. Proprits biologiques: les principales actionsde lhydroxyde de calcium restent linduction dela minralisation des tissus sur lesquels il est place,il agit autant quinitiateur pour la formation detissus calcifis, les ions calcium provenant du fluxsanguin, ainsi le PH lev combine a la prsencedes ions de calcium et lhydroxyde vont avoir uneffet sur le processus enzymatique (phosphateessentielle a la dentinogense) et donc sur laminralisation. 30. Proprits antiseptiques : cest les ions dhydroxyle (OH-) qui sontresponsables de lalcalinit de produit (12.5), luiconfre des proprits antiseptiques. Leffet des ions hydroxyles &applique a diffrentsniveaux: - II modifi I intgrit de la membranecytoplasmique des bactries par destruction desphospholipides, des lipopolysaccharides des acides gras. - Il dnature les protines. - Il inhibe laction des enzymes. - Il dnature IADN des micro-organismes 31. Action anti-inflammatoire :Lhydroxyde de calcium soppose a lacidose des tissusenflamms.De plus une forte concentration locale des ions (Ca++)diminue la permabilit capillaire et provoque unecontractiondes sphincters pris capillaires rduisant ainsi lesfuites PlasmatiqueAction hmostatique :Les proprits hmostatiques de Ca (OH) 2 sont due ala prsence de calcium qui est un des facteurs de lacoagulation sanguine.Des hmorragies occasionnes par la prsence duneplaie pulpaire dune rsorption apicale, dun tissus degranulation sont stoppes par la mise en place deCa(OH) 2 qui provoque une ncrose de coagulation, unecontraction des sphincters capillaires. 32. Avantages de lhydroxyde de calcium:* PH initialement lev expliquant la bactricide dumatriau, et son aptitude a rduire lacidoseinflammatoire.* Utilis pur, l Ca (OH) 2 induit une dentinogense. Les inconvnients:- Matriau rsorbable, sa dissolution progressivemnage des hiatus propices a la colonisationmicrobienne.- Faible rsistance a la compression (risque defragmentation lors de la condensation des matriauxdobturation fouls).- Dgrad par mordanage acide. 33. Le M.T.A Minrale trioxyde aggrgate A t conue par le docteur mahmoud torabinjade en 1993 a luniversit loma linda USA il fait lobjet de plusieurs publication relatant des exprimentation in vitro et in vivo avant sa commercialisation en 1998 aprs son approbation par la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION)Il se prsente comme une poudre grise compose de fines particules hydrophiles ou blanche de formule identique mais sans fer. 34. Composition:Elle est compose de: -Oxyde de calcium 65% -Dioxyde de silicate 21% -Oxyde de fer 5%; -Oxyde daluminium 4% -Sulfate de calcium 2,5%, -Oxyde de Mg 2% -Oxyde de sodium et de potassium 0,5%. 35. Proprits du MTA: bonnes proprits dtanchit et de scellement lies sanature hydrophile qui lui confre une prise lente et sans contractionen milieu humide les proprits anti-bactriennes, dues au pH alcalin et ladiffusion de substances par le MTA sont aussi intressantes, dansla mesure o ce traitement est ralis dans un contexte de ncrose.On notera cependantque, sil existe une action contre les bactries anarobiesfacultatives, le MTA na aucun effet sur les anarobies strictes la capacit de prise en prsence de sang ou dhumidit estapprciable car une dent ncrose, a fortiori avec une lsion pri-apicale, prsente souvent un exsudat lapex en ce qui concerne la rponse cellulaire, on notera labsence decytotoxicit ou de pouvoir mutagne de ce matriau. En revanche, ilest important de remarquer que le MTA a un pouvoir dinduction detissu minralis. 36. Proprits du MTA:Holland et coll. ont mis lhypothse que loxyde tricalciquecontenu dans le MTA ragit avec les fluides tissulaires pour formerde lhydroxyde de calcium qui permettrait linduction dune barrireapicale. Shabahang et Torabinejad, au cours dtude chez le chien, ontmontr que 93 % des racines traites au MTA prsentaient unefermeture apicale douze semaines contre 38,5 % de celles traites lhydroxyde de calcium, la radio-opacit du MTA est suprieure celle de la dentine etquivalente celle de la gutta-percha. Elle est lie lajout depoudre doxyde de bismuth, la rsistance la compression (70 Mpa) est suffisante pourune utilisation en tant quobturation du tiers apical, au contactde la quelle la gutta -percha peut tre compacte, mais ne permetpas de lenvisager comme matriau de restauration 37. Proprits du MTA:enfin, le MTA est insoluble dans leau et non rsorbable, ce quiest un grand avantage par rapport lhydroxyde de calcium,puisque ce la permet de le laisser en place dans le canalet de raliser ainsi une obturation endodontique dfinitiveimmdiatement aprs la prisele MTA et le ciment de Port land possdent de nombreusesproprits similaires : physiques, chimiques et biologiques ainsiquune biocompatibilit comparable invitro et invivo 38. Traitement des dents immatures1-Apexogenese 2-Apexification 39. Traitement des dents immatures 1-Apexogenese 40. Apexogense* Lapexognse est le dveloppement et la formationphysiologique de lextrmit radiculaire aprs expositionpulpaire dune dent incompltement forme danslaquelle la pulpe est vivante.* Les objectives de lapexognese: -Conservation de la vitalit pulpaire -provoquer au niveau coronaire une noformationdentaire qui protg la pulpe. - Permettre la pulpe non infecte, non enflammede poursuivre llaboration de la racine jusqu la mise enplace de la jonction cementodentinaire. 41. Histopathologie de lapexogense:En direction apicale:Le tissu pulpaire continue fonctionner normalement en laborant le reste de la racine,objectiv par la radiographie retro-alvolaire. Il est noter que trs souvent, ldificationde la racine est lgrement acclre par rapport la dent symtrique.En direction coronaire:La russite de lintervention peut tre apprcie beaucoup plus rapidement parlapparition de barrire de tissu dur appel: pont dentinaire, radio graphiquementdcelable aprs quatre semaines.Formation dun pont dentinaire:Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la gurison de la plaie pulpaire se droule,selon la majorit des auteurs, en trois phases:-- Organisation de la couche superficielle ncrose, correspondant la zone de contactde la pulpe avec lhydroxyde de calcium;-- Formation dun rseau fibrillaire grossier qui se minralise;-- Rorganisation dune couche dodontoblaste avec formation de dentine tubulaire. 42. Moyens thrapeutiques:* le coiffage pulpaire indirect* le coiffage pulpaire direct* la pulpotomie partielle(haute)* la pulpotomie cervicale (basse) 43. IndicationsNous retrouverons les indications de chaque techniqueopratoire individuellement.Contre indications Selon L AURICHESSE et BREILLAT : La pulpotomie cervicale sur molaires est contre indique, car silon obtient des ponts dentinaires et dification apicale, letraitement endodontique dfinitif peut savrer impossible cause des calcifications internes. Lorsque la totalit de la pulpe est enflamme, lapexognseest contre indique. Dans ces cas on aura recours un dernier traitement qui vapermettre ldification radiculaire quon appelle Apexification 44. Le coiffage pulpaire indirect :(traitement dentinogne) Cest une intervention particulire lacarie volution rapide, elle a pour but deplacer sur un opercule de dentinedcalcifie une substance capabledinduire lapposition et la formation dunpont dentinaire. 45. Indication Dentineprofonde. Pulpite partielle ferme. Pulpite chronique ferme. Hyperhmie pulpaire. 46. Protocole opratoireCette technique ncessite beaucoup dattention, car noustravaillons proximit de la pulpe. La radiographie: nous permet de constater la proximit pulpaire et la persistance dun recouvrement de dentine ramollie au dessus dela pulpe Anesthsie: La dent est vivante et elle est trs sensible.Fautil ou non pratiquer une anesthsie ? Lanesthsie prsente un danger. Car en supprimant toute sensibilit. Le praticien risque dliminer lopercule de dentine dcalcifie (quil dsire justement conserver) et mettre nu une corne pulpaire. Sans anesthsie, par contre, il est possible au fur et mesure du curetage dentinaire, de se rendre compte de lapproche de la pulpe. 47. Champ opratoireLemploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, carloprateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et tout momentla dnuder.II faut donc viter tout risque dinfection de la pulpe en plaant la digue.Curetage dentinaire II doit tre fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond),on ne recherche pas ici le cri dentinaire comme pour le coiffage dentinaire, lapproche de la zone pulpaire, il est prfrable dutiliser une curettetranchante avec lgret et prcision. Pour raliser lopercule il faut que la dentine soit pelable (dcalcifieou affecte) et non en bouillie (ramollie ou infecte) et lopercule laiss enplace doit servir de matrice la raction dentinogntique. 48. Dsinfection: Elle se fait gnralement avec de leau oxygne (H2 O2) 10v et lasschage avec de leau tide Pose du produit de coiffage:Le produit de choix cest lhydroxyde de calcium Ca(OH)2.La premire restauration de la dent doit tre provisoire et doit sefaire en 3 tages : 1re couche: hydroxyde de calcium contre lopercule de dentinedcalcifie. 2me couche: eugnate a prise rapide 3me couche : ciment a loxyphasphate de Zn (ciment dersistance a la salive). 49. Dure dapplication du produit de coiffageLe Ca(OH)2 est laiss en place pendant 6 mois aprslesquels il devient possible de restaurer dfinitivement la dent.Toutefois des contrles (1 fois/mois) de la vitalit pulpaire parles tests au froid doivent tre faits.Aprs 6 mois, et aprs radiographie montrant llaborationdune couche de dentine ractionnelle on dpose le produit decoiffage et on met la dentine nu.Faire sauter la fraise boule lopercule de dentinedcalcifie /qui est assch. On dcouvre lexistence dune nouvelle paroi dentinairedure qui recouvre la pulpe. 50. Le coiffage pulpaire direct: * Le coiffage direct consiste a protgerune pulpe par pansement biologique, dansdes conditions aseptiques, afin de luiconserver sa vitalit et sa fonction. 51. Indicationsv Petite exposition (infrieure 1 mm).v Laps de temps infrieure 24heuresentre le moment du traumatisme et dela consultation.v La pulpe ne prsente pas dinflammationet les dommages crs par letraumatisme au tissu pulpaire sontsuperficiels. 52. *Protocole oPratoire : Contrlede la vitalit pulpaire; Radiographie propratoire; Anesthsie locale si ncessaire; Pose du champ opratoire: digue; En cas de carie: curetage dentinaire prudent; En cas de fracture: lavage de la plaie pulpaire; Hmostase si ncessaire: par tamponnement laide dun coton imbib de Ca (OH) 2, de srumphysiologique ou de leau oxygne officinale; 53. Mise en place de lhydroxyde de calcium au niveau de la plaie pulpaire et nettoyage soigneux des parois dentinaires afin dassurer ladhsion hermtique la paroi des matriaux de reconstitution Restauration coronaire immdiate au composite, ltanchit des restaurations coronaires est la cl du succs; Contrles post-opratoires un, trois, six et neuf mois, avec tests de vitalit et radiographie afin de vrifier la formation du pont dentinaire ainsi que ldification radiculaire et apicale; 54. La pulpotomie : La pulpotomie consiste amputer la pulpedune dent immature, quelque niveau que ce soit,et coiffer provisoirement le moignon pulpaire parde lhydroxyde de calcium.Le but est de permettre au tissu pulpaire vivantrsiduel de terminer ldification radiculaire etapicale.La pulpotomie est un traitement provisoire, ds lamise en place de la jonction cmento-dentinaires,on ralise la pulpectomie et lobturation canalairedfinitive. 55. Pulpotomie partielle ou haute:Elle consiste essentiellement agrandir la brchedentlnalre et enlever une partie minime de lapulpe cameoale sur une hauteur de 2mm. Le tissupulpaire indemne de toute inflammation est coiff,et une cavit adquate pour le produit de coiffageet le ciment de scellement est raliseCette technique a pour avantage majeur depermettre, comme le coiffage direct, la continuitde le dentinogense, et donc une meilleurersistance de la dent. dent 56. - Indications : 57. Technique opratoire: Anesthsie locale avec un vasoconstricteur. Pose du champ opratoire. La plaie pulpaire et la dentine sont dterges avec de laChlorhexidine 0.5%. Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec unefraise diamante strile, de forme cylindrique, montesur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence laide dun jet de srum physiologique strile ou ducontenu dune cartouche danesthsique sansvasoconstricteur. On opre de faon intermittente et partouches brves et sans pression. Contrle du saignement. Lavage de la plaie avec du srum physiologique strile/afin dliminer le caillot). Schage laide de grosses pointes de papier strilesmontes lenvers. 58. Coiffage du tissu pulpaire par de lhydroxyde de calciumsans effectuer de compression. Recouvrement de la dentine avec un ciment lhydroxydede calcium et/ou un verre-ionomre. 10. Ralisation dune reconstitution tanche dans la mmesance. 59. Pulpotomie cervicale ou basse Cette technique consiste amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une pulpe saine.Indications Dentimmature vivante, dont lexposition estimportante et le laps de temps entre le momentdu traumatisme et la consultation est suprieur 3jours. Le tissu pulpaire sur le site de lexposition estncros et le rseau vasculaire perturb. 60. Protocole opratoire 1. Anesthsie avec vasoconstricteur 2. Pose du champ opratoire. 3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl. 4. Prparation de la cavit daccs la turbine 5.Amputation de la pulpe camrale a laide dunefraise boule strile long col en acier neuve n 6 ou 7et monte sur un contre angle tournant 6000tr/mn. 6. Vrification de I hmostase. 7. Rinage avec du srum physiologique strile. 8. Introduction de lhydroxyde de calcium pur (Prolabo)avec un instrument strile (porte amalgame). 61. 9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage au contact du tissu pulpaire laide dune pointe de papier de grand diamtre, et par sa plus grosse extrmit. 10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la bute etretire les excdents deau par capillarit. 11.faire un nouvel apport dhydroxyde de calcium et le tasseravec un fouloir, et avec une pression douce, afin de ne pasforcer le produit de coiffage dans les tissus vivants. 12. Renouveler jusqu remplir la cavit daccs. 13. Retirer les excs dhydroxyde de calcium avec un excavateuret ce, afin de permettre une obturation deux tages. 14. Pose dun IRM ou dun verre-ionomre 15. Reconstitution. 62. Suivi post-opratoireRadiographique: il doit seffectuerjusqu la fermeture radiculaire, dansla majorit des cas, elle seffectuesuivant un rythme acclrpar rapport la dentcontrolatrale.A 1 semaine: la dent doit treasymptomatique. Les tests de vitalitpulpaire sont difficiles interprter,du fait du coiffage en profondeur.A 4 semaines: la rparation estvalue 63. Evaluation clinique de la gurison pulpaire 1. Absence de symptmes cliniques.1.2. Absence de pathologies intra oupri radiculaires.3. Poursuite du dveloppementradiculaire des dents permanentesimmatures.4. Prsence dun pont dentinairevisible la radiographie. 5. Existence dune sensibilit aux testslectrique. 6. Surveillane dau moins 3ans. 64. Traitement des dents immatures 1-Apexification 65. Apexification Dfinition: La technique dapexification a pour but de provoquer la fermeture de lapex sans allongement radiculaire et ce par la formation dune barrire calcifie. 66. Deux types de rparations peuvent survenir: Si le stade dvolution radiculaire correspond lge dentaire du patient (un enfant), certaines cellules de la gaine dHertwig peuvent demeurer vivantes, et lallongement radiculaire peut alors seffectuer Si le stade dvolution ne correspond plus lge dentaire du patient, la racine est alorsfige au stade o la ncrose pulpaire est survenue. 67. Indications:IndicationsLapexification est indique dans le cas o: oLes dents immatures ont une atteinte pulpaire non rversible ou ncrose, avec ou sans le soin priapical.Les dents isoles ou le dveloppement radiculaire a t arrt au moment o la ncrose pulpaire sest produite 68. histopathologie de l apexificationa/barriere apicale: il y a une certaine similtitude entre la formation dune barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaireobtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calciumon decret cette barriere de la facon suivante: 2 zones calcifies superposes, la 1ere tres desorganise sur la planstructurale pouvait correspondre a une zone de necrose et decoagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec lhydroxyde de ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelquecouche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee sur la 1ere estplus finement mineraliseeb/ l apex anatomique: selon HEITTER apres une etude realisee sur 21dent traitee systematiquement de la meme manire; il a obtenu19fois un allongement radiculaire conduisant 12 fois a une elaborationapicle complete 69. Technique opratoire : Anesthsie non ncessaire, sauf pour la pose du champ opratoire; Cavit daccs doit tre suffisante pour faciliter lutilisation desinstruments de prparation et dobturation et permettrelextirpation plus aise des dbris canalaires; Dtermination de la longueur de travail laide de radiographies prisessous diverses incidences; Le parage seffectue sans limage excessif des parois radiculaires, sousirrigation constante de srum physiologique ou dhypochlorite desodium 2,5%; Le schage seffectue laide de grosse pointes de papier strile parrapport la longueur de travail; Le canal est obtur avec lhydroxyde de calcium. 70. Protocole dapexification au MTA:Il comporte trois temps successifs1- Conditionnement canalaire lhydroxyde de calcium:Un traitement pralable lhydroxyde de calcium est recommand encomplment de la sance initiale de nettoyage canalaire, pour parfairelantisepsie canalaire, asscher et obturer provisoirement le canal. Lebut est de diminuer lexsudation et dacclrer la cicatrisationpriapicale, pour limiter les risques ultrieurs dextrusion du MTA.Le protocole est celui dcrit prcdemment pour lapexification lhydroxyde de calcium. Le soin apport cette premire sance doitpermettre dviter le renouvellement de lhydroxyde de calcium et depasser directement lobturation apicale au MTA. Toutefois, enprsence dune LIPOE fortement exsudative avec symptomatologie, ilest souvent ncessaire de recourir une sance supplmentaire 71. 2-Scellement apical auMTA tapes initiales identiques aux prcdentes. Choix dun dispositif de mise en place du MTA : de prfrence le Root Canal Messing Gun comportant plusieurs embouts dinjection ou dfaut un porte- amalgame muni dun embout tflon fin Choix dun fouloir (pluggers) bout plat en fonction du diamtre apical du canal et ajustement la longueur souhaite (longueur de travail - 4mm, les 4mm correspondant lpaisseur souhaite du bouchon apical 72. Prparation et mlange extemporans du MTA. Mise en place du bouchon de MTA : la carotte estdpose apicalement. Lhumidit excdentaire estabsorbe laide dune pointe de papier (calibrepais) utilise lenvers. La carotte est tasseprudemment avec le fouloir de telle sorte que leciment vienne sadapter aux berges du canal et formeun bouchon apical. Selon le volume combler,dautres carottes sont mises en place lidentiquejusqu obtenir un bouchon dau moins 4mm dehauteur Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon deMTA, une poin- te de papier strile humidifie estins- re dans le canal son contact. Obturation provisoire tanche de la cavit daccs(ciment provisoire type Cavit ou CVI). 73. 3-Obturation canalaire la gutta-percha Cette dernire tape peut tre rali- se ds la prise complte du MTA, enthorie 4 5 heures aprs, mais pour des raisons pratiques, une semaine aprs lorsdun second rendezvous.Aprs durcissement complet, le bouchon de MTA forme une barrire solidecontre laquelle la gutta-percha peut tre condense , Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique decompactage vertical chaud de la gutta-percha est recommande.Rsultats thrapeutiques obtenus avec le MTA Les donnes de la littratureconcernant lapexification au MTA font tat de succs pour 100% des caspublis avec la formation dune barrire apicale ds 6 mois . . 74. En vue de la ralisation dune tude clinique prospective, une tude pilotea t conduite sur 10 cas suivant le protocole dcrit par les auteurs . Ce travail a permis de confirmer les donnes suivantes : la disparition des symptmes est complte ds la premire sance decontrle, juste aprs la mise en place du MTA, la rduction puis la disparition dune ventuelle image apicale estobserve dans tous les cas, une barrire apicale est toujours prsente 1an et peut tre observedans certains cas ds les premiers mois de traitement, 8 de ces 10 cas ont abouti la formation dun apex de forme arrondiedapparence physiologique. Pour les deux autres cas, la barrire forme estdroite 75. En Pratique: Le traitement endodontique des dents ncroses apex ouvert prsentedes spcificits par rapport au traitement canalaire standard. * Objectifs Suppression de linfection canalaire Induction dune barrire apicale calcifie Obturation canalaire et coronaire tanche Maintien de la dent sur larcade, au moins temporairement. * Difficults Parois radiculaires fines/fragiles Absence de conicit apicale Absence de constriction apicale 76. * La mthode actuellement la plus performanteest lobturation apicale laide du M.T.A. 1. Traitement initial lhydroxyde de Calcium :diminution de lexsudation et cicatrisationapicale grce ses proprits physico-chimiques 2. Mise en place du M.T.A. laide doutilsspcifiques afin dobtenir unbouchon apical. 3. Obturation de la portion restante du canal lagutta percha, aprs prise du M.T.A. 4. Reconstitution corono-radiculaire envisageableimmdiatement 77. Nota beneLhydroxyde de calcium,matriau de rfrence dans latechnique dapexification, prsente plusieurs inconvnients : un nombre important de consultations sur une priode prolongerend le suivi des patients alatoire par manque dassiduit ; Larestauration dfinitive tant diffre aprs plusieurs mois, le risquede rinfection lie une perte de lobturation provisoire estimportant ; le risque de fractures radiculaires est accru. Pour pallierces inconvnients, une alternative thrapeutique est proposesous la forme dune obturation apicale laide du cimentdobturation MTA (Mineral Trioxide Aggregate).Ce matriau permet dobtenir immdiatement un scellementapical tanche et donc de raliser sans attendre lobturationcanalaire la gutta-percha et la reconstitution coronairedusage. Une synthse des rsultats de la littrature et une srie decas ralise par les auteurs confirment le potentiel thrapeutiqueduMTA en particulier lobtention dune barrire apicale calcifieplus rapidement et avec un nombre rduit de sances. 78. Rsum: 79. Autres altrnatives Dans les cas dchecs de ces techniques dapexification conventionnelles , si la gurison de la lsion apicale napu tre obtenue aprs plusieurs mois, une chirurgie apicaleavec obturation a retro peut tre envisage . Des cas cliniques trs rcents ont montr quune DPI ncrose avec une parodontite apicale ou un abcs peut reprendre son apexogense aprs un traitement endodontique conservateur . Des protocoles cliniques permettent cette reprise dvolution physiologique grce des cellules souches msenchymateuses de la papille apicale (SCAP) apparaissant comme une source dodontoblastes responsables de la formation radiculaire. Le rle de ces cellules souches est actuellement discut.discut 80. Un Nouveau Substitut DentinaireBiodentine 81. le Biodentineconu pour rpondre au cahier des chargesdun matriau idal en mettant laccent sursa biocompatibilit, son tanchit marginaleet sa rsistance mcanique. Les progrs ralissces dernires annes dans le domaine des btonsspciaux ont guid cette rflexion. Ce produit estessentiellement compos de silicate tricalciquemicronis (C3S) dont la prise en prsence deauconduit la formation dun silicate de calciumhydrat.Sa stabilit dimensionnelle durant la prise et sesproprits biologiques permettent son utilisationcomme substitut dentinaire la place des produitsles plus couramment utiliss comme base oucomme liner. 82. Lensemble de ces excellentes proprits a permisdlargir le champ de ses indications et de lerecommander :- comme matriau de restauration coronairetemporaire (6 mois) ;- comme matriau de coiffage direct ;- comme substitut dentaire dans les techniquessandwiches ouvertes ou fermes (fig. 2 et 3) ;- comme matriau dobturation des perforations ;- pulpotomie ;- apexification ;- comme matriau dobturation par voiertrograde(chirurgie endodontique). 83. Conclusion:Lodontologie conservatrice soriente de plus en plus, actuellement vers laconservation de la vitalit pulpaire qui ne peut tre sauvegarder que parde retour durable la physiologie normale.Le principal but de ce traitement a t dexpliquer que paralllement auxphnomnes physiologiques, le complexe pulpo dentinaire soppose auxagressions de la dent par une raction de dfense.Le pronostic de toutes thrapeutiques dentinogne est bas sur une bonneapprciation de ltat pulpo-parodontal, sur le choix de la meilleure optionthrapeutique.Le suivi opratoire est ncessaire, il permet denvisager la conservation ounon de la dent. 84. bibliographie L information dentaire n 44 - 15 dcembre 2010;n 22 - 1er juin 2011;n 40 - 17novembre 2010 EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10 Realit clinique Vol 17 n 4 , 2006 L hydroxyde de ca , le MTA ,coursDIUE , Laval,2005 Physiopathologie des dents permanentes imatures , D3 paris 7 , 2009 Le coiffage dentintare , pulpaire , cours magistral Alger Endodontic principles and practice , Loma linda University Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement , Cdp 2005