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Tópicos abordados:
História da Nutrição Parenteral;
Conceitos e Legislação;
Objetivos, Indicações e Contraindicações;
Vias de Acesso;
Sistemas em NP;
Macro e Micronutrientes;
Complicações;
Monitoramento;
Recomendações Nutricionais;
Cálculo da NP;
Casos Clínicos.
História da Nutrição Parenteral (1937 – 1968)
Desnutrição grave Infecção, cicatrização, morbidade e mortalidade;
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
Objetivo:
Requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
Parenteral.
Nutrição Parenteral (NP) :
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e
apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes
desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.
Terapia Nutricional (TN): Conjunto de
procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente
por meio da Nutrição Parenteral e/ou Enteral.
Terapia de Nutrição Parenteral (TNP): Conjunto
de procedimentos terapêuticos para manutenção
ou recuperação do estado nutricional do paciente
por meio de nutrição parenteral.
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN):
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo
menos um profissional médico, farmacêutico,
enfermeiro, nutricionista, habilitados e com
treinamento específico para a prática da TN.
Atribuições Gerais da EMTN:
Ao médico, compete: indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP.
Ao farmacêutico, compete: realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da NP, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação da Nutrição Parenteral (BPPNP).
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
Ao enfermeiro, compete: administrar NP, observando
as recomendações das Boas Práticas de
Administração da Nutrição Parenteral (BPANP).
Ao nutricionista, compete: avaliar o estado nutricional
dos pacientes, suas necessidades e requerimentos.
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
ATRIBUIÇÕES DOS NUTRICIONISTAS:
1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em
protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a
deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta
nutricional estabelecida pela EMTN.
2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes
baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente.
3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN,
independente da via de administração.
4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente.
5. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de
educação continuada, garantindo a atualização dos seus
colaboradores.
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
Etapas da TNP:
1. Indicação e prescrição médica.
2. Preparação: avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte.
3. Administração.
4. Controle clínico e laboratorial.
5. Avaliação final.
Obs. Todas as etapas devem atender a procedimentos escritos específicos e serem devidamente registradas, evidenciando as ocorrências na execução dos procedimentos.
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.
INDICAÇÕES
“A INDICAÇÃO DA NP É DETERMINADA DE ACORDO
COM A AVALIAÇÃO CLÍNICA REALIZADA PELA EQUIPE
QUE ACOMPANHA O PACIENTE, A QUAL SE OSERVA A
CAPACIDADE DIGESTIVA E ABSORTIVA, O TEMPO
PROPOSTO PARA SUA APLICAÇÃO E OS RISCOS E
BENEFÍCIOS DESSA VIA”
ASPEN, 1995.
INDICAÇÕES:
Geral TGI não funcionante, inacessível ou obstruído;
Critérios
Previsão de duração da terapia (>7 dias);
Requerimento Protéico;
Limitação de infusão hídrica;
Acesso venoso disponível.
Evento Etiologia
Vômito Intratável Pancreatite aguda, hiperêmese gravídica, QT.
Diarréia Grave DII, Sínd. de má absorção, Doença enxerto Vs hospedeiro,
Sínd. do intestino curto, enterite actínica.
Mucosite/Esofagite QT, Doença enxerto Vs hospedeiro
Íleo Grandes cirurgias abdominais, trauma grave, icluindo
quando não se pode usar uma jejunostomia por pelo
menos 7 dias, isquemia mesentérica
Obstrução Neoplasias, aderências, mal formações de TGI
Repouso Intestinal Fístulas enteroentéricas, enterocutâneas
Pré-operatório Somente em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia
não possa ser adiada
Indicações Específicas de NP
Knobel, E. 2005
Contra – indicações:
Instabilidade Hemodinâmica;
Edema Agudo de Pulmão;
Anúria s/ diálise;
Distúrbios Metabólicos/Eletrolíticos;
Mau prognóstico.
Knobel, E. 2005
Contra – indicações relativas:
Jejum < 5 dias s/ desnutrição severa;
TGI viável (↓cota calórica);
Dificuldade para obter acesso venoso;
Prognóstico que não necessite de suporte agressivo;
Knobel, E. 2005
Critérios de escolha para via de acesso:
Condições clínicas (anatomia venosa, estado de coagulação, acesso vascular etc.);
Tipo e local de acesso;
Volume;
Composição e concentração da solução;
Tempo previsto;
Local de emprego (institucionalizado ?).
Acesso Periférico:
Indicações Punção central contra-indicada ou impossível;
Sepse relacionada ao cateter;
Períodos curtos (até 15 dias)
Contra-indicações:
Dificuldade de acesso venoso periférico;
Necessidades aumentadas (Kcal, PTN,eletrólitos);
Risco de sobrecarga hídrica;
Terapia nutricional prolongada.
Vantagens Menor risco de complicações;
Mais simples;
Menor custo;
Fácil reconhecimento de flebites.
Desvantagens Máximo - 850 mOsm/L;
Menor aporte calórico;
Período curto de utilização.
Complicações
Flebite (3 a 31%)
* Supuração local, necrose tissular, bacteremia e sepse.
Considerações
Heparina (1000UI/L) e/ou hidrocortisona (5 a 10mg/L) na solução - trombose (8%);
Adesivo – trinitrato de gliceril;
3 em 1 – LCT;
Mudança diária de dispositivo.
Duração do acesso * Ph;
* Osmolaridade;
* Velocidade de infusão;
* Material do cateter;
* Diâmetro do dispositivo.
Cateteres
Curta permanência (mono, duplo ou triplo lúmen);
Longa permanência (parcial ou totalmente
implantados no subcutâneo);
Cateter Central Implantado por via Periférica –
PICC;
Knobel, 2005
Vantagens
Maior concentração de nutrientes, em menor volume;
Longos períodos de duração;
Uso de soluções hiperosmolares (>1000 mOsm/L).
Desvantagens
Maior custo;
Maior risco de complicações.
Sistema glicídico, binário ou “dois em um”
Composto por duas soluções de grande volume:
Solução de Glicose – fonte calórica;
Solução de Aminoácidos – fonte de nitrogênio.
Sistema lipídico, ternário ou “três em um”
Composto de três soluções de grande volume:
Solução de aminoácidos – fonte de nitrogênio;
Solução de glicose – fonte calórica;
Solução de lipídeos – fonte calórica e de AGE;
Menor risco de complicações;
Melhor balanço nitrogenado.
NP Manipulada NP Industrializada
Vantagens Vantagens
•Individualizada às necessidades do
paciente.
•Durabilidade – 12 meses (padrões);
•Fácil administração;
•Menor tempo e mão de obra
especializada.
Desvantagens Desvantagens
•Preparada diariamente
(estabilidade/validade);
•Duração de poucos dias sob
refrigeração;
•Necessidade de equipamentos e
infraestrutura de alto custo;
•Não individualizada às necessidades
do paciente.
Nutrição Parenteral Manipulada x Industrializada
Aminoácidos Cristalinos:
Alto Valor Biológico (AVB);
Relação 1:2 (essenciais e não essenciais);
Composição conhecida;
Menor risco de acidose metabólica (acetato/cloreto).
Solução – 7 a 15%;
1g = 4 cals.
Solução Padrão:
Aa essenciais (19 a 21%) e BCAA (3 a 15%).
Solução de aa modificados:
Doença renal, hepática, stress metabólico.
RN – histidina/tirosina:
• Crescimento;
• Retenção de N2;
• Menor risco de colestase.
Lipídeos
Produtos de origem biológica, constituídos por grupos de ácidos
graxos, formados por nº par de carbonos unidos por ligações
simples ou duplas.
Principais Funções:
Energética – 9,3 kcal/g;
Reserva – 95% triglicerídeos;
Proteção mecânica;
Síntese de hormônios;
Mediadores intra e extra celulares da resposta imune;
Fornecimento - Ác. Graxos / Vit. Lipossolúveis.
Classificação dos Ácidos Graxos
(Tamanho da cadeia, composição, número e posição de
duplas ligações)
Tamanho da cadeia de carbonos
• Cadeia Curta: até 4 C
• Cadeia Média: 6 a 12 C
• Cadeia Longa: 14 a 20 C
• Cadeia Muito Longa: ≥ 20 C
Composição
• Simples – ácidos graxos, gorduras neutras;
• Compostos – Fosfolipídeos (ácido fosfórico, ácidos
graxos e uma base nitrogenada), glicolipídeos,
lipoproteínas;
• Variados – Esteróides (colesterol, sais biliares,
viamina D), vitamina A,E,K.
Terminal metil (CH3) Terminal ácido (-COOH)
Terminal ômega (ω) Terminal alfa (α)
Posição das duplas ligações
Ácido Graxo Energia Estrutura Função
AGCM +++ 0 0
AGCL
Saturado ++ ++ +
Monoinsaturado ++ ++ +
Poliinsaturado
Linoléico (W6) + +++ +++
Linolênico (W3) + +++ +++
Papel das Diferentes Classes de Ácidos Graxos
Adaptado por Spielmann D, Bracco U, Traitler H, et al: Alternative Lipids to usual W6,
PUFAs: γ –linoleic, α-linolenic, stearidonic acid, EPA, etc. JPEN J Parenter Enteral Nutr
12:1115-1235, 1988.
Ácidos Graxos Essenciais (ω-3/ω-6)
Características:
AGPI;
Principais representantes:
- ω-3 - ácido α-linolênico, eicosapentaenóico, docosapentaenóico,
docosaexaenoico, eicosanóides da série ímpar;
- ω-6 – ácido linoleico, γ-linolênico, diomo-γ-linolênico,
araquidônico e eicosanóides da série par;
Principais fontes :
- ω-3 – Óleo de peixe, linhaça e canola; peixes de água fria
(salmão,truta, sardinha,arenque);
- ω-6 – Óleo de açafrão, soja, milho, algodão e girassol.
Óleo de soja
1ª Geração
1970
Óleo de coco (TCM)
2ª Geração
1984
Óleo de oliva
3ª Geração
1998
Óleo de peixe
4ª Geração
2005
Evolução da ELIV
Óleo de Soja - AGE W6 (52-54%)
W3 (7-9%)
1970 - Interferência no SI;
Confirmação – 1980 e 1990;
Imunossupressão e resposta inflamatória sistêmica.
ELIV 2ª G. (TCM/TCL)
Óleo de coco (50%)/Óleo de soja (50%);
Redução de ω-6;
Menor peroxidação;
Não forma eicosanóides.
ELIV 3ª G. (Óleo de oliva)
Óleo de oliva - 20% de ω-6;
Rico em vit. E;
Efeitos neutros sobre S.I.;
Segura e bem tolerada;
ELIV 4ª G. (Óleo de peixe)
Rico em ω-3 (EPA e DHA);
Potencial “anti-inflamatório”;
Incorporação nos fosfolípides da membrana;
Adicionada de vit.E;
ELIV 4ªG (SMOFLipid)
Soja/TCM/oliva/peixe (30% / 30% / 25% / 15%)
Emulsão “ideal”;
Menor teor de ω-6;
Relação ω-6:ω-3 – 2,5:1;
Adicionada de vit.E (200mg/L);
Agente Emulsificante:
Mistura purificada de fosfolipídeos da gema do ovo;
Evitam a “quebra” da emulsão e formação de glóbulos
grandes de gordura;
Concentração – 12 g/L (10 e 20%);
10% - TG, fosfolipídeos e CT (Fosfolipídeo:TG).
Obs: Utilizar doses menores se ELIV (10%).
Infusão Separada de Lipídeos - Intermitente (NP 2 em 1)
Principais problemas:
1. Risco de complicações metabólicas se TI for
excessiva (> 0,11g/kg/h);
2. Risco de contaminação (infusão prolongada), tempo
máx. até 12h, troca de Kit a cada 24h;
Considerações
Infusão (10% - 100 ml/h)
(20% - 50 ml/h);
Taxa de infusão máx.= 0,11g/kg/h;
Kit sem dietilexilftalato;
Maiores infusões de lipídeos, devem ser
administradas em 2 recipientes trocados a cada 12 h.
Contra indicações do uso de E.L.
Hiperlipidemia Patológica;
Nefrose Lipóide;
Alergia grave a ovos;
Pancreatite aguda associada a TG.
Cautela com:
Doença Hepática Grave;
SARA;
Stress Metabólico.
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Pneumotórax Lesão pleural
durante inserção
do cateter
Taquicardia,
dispnéia, tosse
persistente,
palidez
Cura espontânea
ou drenagem
torácica
Equipe
profissional
experiente e
seleção de
local para
implante de
cateter
Embolia
Pulmonar
Entrada de ar
durante o implante
ou desconexão do
sistema de infusão,
principalmente na
vigência de
pressão
intratorácica baixa
Cianose,
tauipnéia,
hipotensão
Posicionar
imediatamente o
paciente do lado
esquerdo e abaixar
a cabeceira da
cama. Isto pode
manter o ar dentro
do ápice do
ventrículo até que
seja reabsorvido
Equipe
profissional
experiente e
protocolo de
manuseio de
cateteres
venosos
Knobel, 2005
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Trombose
Venosa
Trauma mecânico,
hipofluxo,
osmolaridade da
solução,
coagulopatia,
sepse
Edema ou dor
em um ou nos
dois braços,
ombros ou
pescoço
Terapia
anticoagulante
Remoção do
cateter
Uso de cateter
de silicone
Adição de
heparina à
solução
Terapia com
baixas doses
de warfarina
Oclusão do
catéter
Formação de
coágulo na
superfície do
cateter, dobras e
estenose na
fixação do cateter
Necessidade
aumentada de
maior pressão
para manter a
taxa de infusão
contìnua
Troca de cateter Utilização de
catéter com
maior
diâmetro
(monolúmen)
Knobel, 2005
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Flebite • Utilização por
tempo prolongado
de acesso
periférico ou
administração de
soluções
hipertônicas
• Infiltração
venosa
Eritema,
edema, dor no
sítio de
implante do
cateter
•Trocar o acesso
periférico
• Utilizar NP
central, se
necessário
• Protocolo de
rodízio do sítio do
cateter
• Ajustar a
osmolaridadeda
solução
• Reduzir
eletrólitos e outros
aditivos à NP, se
possível
Infecção da
corrente
sanguínea
relacionada
ao cateter
Técnica
inapropriada no
acesso venoso,
cuidados
inadequados com
o cateter, solução
contaminada
Febre sem
etiologia
determinada,
rubor, calafrio,
enduração ou
supuração na
área ao redor
do catéter
• Remover o
cateter e
recolocar em
outro local
• Culturas e
antibioticot.
apropriada
• Criar e seguir
protocolos
específicos para
inserção e
manutenção do
cateter
Knobel, 2005
Principais Contaminantes:
Cateter - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas, klebsiella, Serratia e Candida albicans .
Solução - Pseudomonas aureuginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Candida albicans.
Unamuno, M.R.D.L et al, 2005.
Complicação Provável
etiologia
Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Hiperglicemia • Infusão rápida
de solução
concentrada de
dextrose
• Glicose
sanguínea > 130
mg/dl
• Acidose
metabólica
• Poliúria,
polidipsia
• Usar insulina
•Reduzir a
concentração de
dextrose na NP
• Iniciar NP
lentamente
• Usar soluções
mistas de NP
Hipoglicemia •Suspensão
abrupta da NP
•Excesso de
insulina
• Palpitações,
letargia,
dispnéia
• Administrar
dextrose
Monitorar os níveis
de glicemia
diariamente,
preferencialmente
no mesmo horário
Hiperalimenta
-ção
• administração
excessiva de
carboidratos
• Excesso de
carboidratos:
retenção de
CO2, disfunção
hepática
• Adequar oferta
calórica às
necessidades do
paciente
Evitar
administração
excessiva de
carboidratos
Knobel, 2005
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Hiponatremia • Administração
excessiva de
fluidos
• Nefrite e/ou
insuficiência
adrenal; tiazídicos
• Estado dilucional
(ICC, SIADH,
cirrose hepática
com ascite
• Confusão,
hipotensão,
irritabilidade,
letargia,
convulsões
• Restringir
oferta hídrica
• Aumentar o
sódio
• evitar a
hiperhidratação,
ofertar de 60 a 100
mEq de sódio/dia a
não ser que haja
contra-indicação
por doença
cardíaca, renal ou
restrição hídrica
Hipervolemia • Administração
excessiva de
fluidos
• Disfunção renal
• ICC
• Falência
Hepática
• Dispnéia,
estertores
creptantes,
edema,
ganho de
peso
• Restringir
fluidos
• Utilizar
diuréticos
• Dialisar em
casos extremos
• Iniciar a NP
quando estabilizar
o balanço hídrico
• Monitorar o BH
• Monitorar a
osmolalidade
sérica e urinária
Knobel, 2005
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Hipovolemia • Administração
inadequada de
fluidos
• Diurese
excessiva
Desidratação
Sede, perda
de peso,
mucosas
secas, baixo
débito urinário
• Aumentar o
consumo de
fluidos
• Monitorar
balanço hídrico
• Monitorar
osmolalidade
sérica e urinária
Hipercalemia • Disfunção renal,
administração
excessiva de K,
acidose
metabólica, uso de
poupadores de K,
deficiência de
insulina,
hipeglicemia
• Diarréia,
taquicardia,
alterações
eletrocardiogr
áficas,
oligúria,
parestesias,
parada
cardíaca
• Reduzir oferta
de potássio
• Cálcio
• Insulina +
glicose,
bicarbonato de
Na;beta -2-
agonista.
•Diuréticos,
resinas de troca
iônica,
hemodiálise
• Observar
interação
droga/nutriente,
principalmente
poupadores de K
• Avaliar
ocorrência de
excreção urinária
reduzida
Knobel, 2005
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Hipocalemia • Oferta
inadequada de K
• Perda urinária:
diuréticos,
hiperaldosteronis
mo
• Translocação
intracelular,
alcalose, insulina e
tireotoxicose
• Náuseas,
vômitos,
confusão,
arritmia,
parada
cardíaca,
depressão
respiratória
• Aumentar K na
NP ou fornecer
por via
endovenosa em
solução
adicional
• Administrar
40meq de K
diariamente,
exceto se contra-
indicado
• 3 meq de
potássio/g de N2
são necessários
para anabolismo
Hipertrigliceri
-demia
• Excesso de
infusão de glicose
(>4mg/kg/min),
sepse, falência de
M.O,
hiperlipidemia
patológica,
algumas
medicações
• TG sérico de
300 a 350
mg/dl 6 horas
após a infusão
•Níveis
elevados em
pacientes
estáveis
(sepse)
• Reduzir a
oferta de
lipídeos,
aumentar o
tempo de
infusão;
• infundir glicose
simultaneam.
• Verificar
existência de
história prévia de
hiperlipidemia
• Evitar
administração de
lipídeos
>2,5g/kg/dia ou
60% VCT
Síndrome de Realimentação
Jejum prolongado - met. de lipídeos carboidratos;
Início da NP – líquidos, elétrolitos, macro e
micronutrientes (P e K) para o meio intrac.
P e K – Insuf. Respiratória e disfunção cardíaca (24 -
48h);
Observar eletrólitos periodicamente.
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Fígado
Gorduroso
• Não esta clara
• Algumas teorias
sugerem: infusão
excessiva de HC,
CAL e/ou gordura,
infusão excessiva
de aa e deficiência
de carnitina
• Enzimas
hepáticas
elevadas, no
período de 1 a
3 semanas
após o início
da NP
• Reduzir a
oferta de HC, NP
cíclica pode ser
recomendada
quando os
resultados não
são conclusivos
• Utilizar soluções
mistas
• Evitar
hiperalimentação
• Evitar infusão de
glicose > 5-7
mg/kg/min
Colestase • Etiologia
desconhecida
• Algumas teorias
sugerem fluxo biliar
prejudicado, falta
de nutriente
intraluminal, estim.
da secreção
hepática da bile,
excesso de HC, Lip.
E aa, metab. Tóxico
do triptofano
• Aumento
progressivo
da bilirrubina
ttal sérica e da
fosfatase
alcalina
• Evitar
hiperalim.
• Utilizar TGI
precocemente
Knobel, 2005
Complicação Provável etiologia Sinais/
Sintomas
Tratamento Prevenção
Atrofia do
TGI
• Atrofia das
vilosidades,
hipoplasia
colônica
• In vitro,
presença de
bactéria
entérica nos
linfonodos
mesentéricos
•Desenvolvimen
to de
bacteremia e
sepse sem fonte
clara da causa
da sepse
• Promover a
transição para
nutrição enteral
ou oral
respeitando a
tolerância do
paciente
• Utilizar TGI
precocemente
Knobel, 2005
VARIÁVEL PERÍODO INICIAL PERÍODO POSTERIOR
Peso Diariamente Diariamente
Eletrólitos séricos Diariamente 1 a 2X/semana
Uréia sanguínea 3X/semana 1X/semana
Ca, P, Mg 3X/semana 1X/semana
Glicemia Diariamente 3X/semana
Triglicérides 1X/semana 1X/semana
Enzimas Hepáticas 3X/semana 1X/semana
Hemoglobina, Hematócrito 1 X/semana 1X/semana
Plaquetas 1X/semana 1X/semana
Contagem de linfócitos Se necessário Se necessário
Estado clínico Diariamente Diariamente
Local do catéter Diariamente Diariamente
Temperatura Diariamente Diariamente
Balanço hídrico Diariamente Diariamente Mahan, 2005
MONITORAMENTO
Recomendações Nutricionais
Relação Kcal/N2
Saudáveis – 120 a 150:1;
Nefro ou Hepatopatas – 200 a 220:1;
Stress grave – 80 a 90:1
VIG
Máximo 7mg/kg/min
Mínimo 2 mg/kg/min.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Paciente sem estresse metabólico
Calorias Proteínas Carboidratos Lipídeos
25 – 35 cal/kg/dia 10 a 15% do VET
0,8 a 1,0 g/kg/dia
50 a 60% do VET
130g/dia (mínimo)
7g/kg/dia (máximo)
20 a 35% do VET
2,5g/kg/dia (máximo) ω6 - 10 a 17g/dia ω6 – 2 a 4% (VET) ω3 – 0,9 a 1,6g/dia ω3 – 0,25 a 0,5% (VET)
DITEN, 2011
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Paciente em estresse metabólico
Calorias Proteínas Carboidratos Lipídeos
20 – 25 cal/kg/dia 1,2 a 2,0 g/kg/dia 130g/dia (mínimo)
7g/kg/dia (máximo)
1,0 g/kg/dia (máximo) ω6 - 10 a 17g/dia ω6 – 2 a 4% (VET) ω3 – 0,9 a 1,6g/dia ω3 – 0,25 a 0,5% (VET)
DITEN, 2011
Recomendações Nutricionais
Líquidos:
Perdas urinárias (1200 a 1500 ml/dia);
Perdas insensíveis (500 a 1000 ml/dia);
Diurese aumentada, diarréia, fístulas, drenagem, imensuráveis (feridas);
Aumento de temperatura (360ml/dia/ºC acima de 37ºC);
Geral – 30 a 40 ml/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/cal.
A 3300 UI
D 200 UI
E 10 UI
B1 6 mg
B2 3,6 mg
B3 40 mg
B5 15 mg
B6 6 mg
B8 60 µg
B9 600 µg
B12 5 µg
C 200 mg
*K 150 µg
- -
FDA, 2000.
Vitaminas
Considerações importantes sobre as vitaminas:
Nos casos de complexo de 12 vitaminas pode-se ofertar vitamina K de 0,5 a
1mg/dia ou 5 a 10 mg/semana para pacientes sem o uso de anticoagulantes orais
(ex: warfarin);
No caso de falta de multivitaminas, racionar para 1 dose com a nutrição parenteral
3x/semana e adição diária de tiamina e ácido fólico;
Caso não haja multivitamínicos usar as vitaminas parenterais individuais: A,D,E,K,
B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B9 (ácido fólico), B12
(cianocobalamina) e C (ácido ascórbico) ou se possível, multivitamínicos orais se
houver condições de absorção;
Vitamina Recomendação *Cerne -12® **Polivit A/B® *Opoplex®
A 3300 UI 3500 UI 3300 UI 3300 UI
D 200 UI 220 UI 200 UI 200 UI
E 10 UI 11,20 UI 10 UI 10 UI
B1 (tiamina) 6 mg 3,51 mg 3 mg 3 mg
B2 (riboflavina) 3,6 mg 4,14 mg 3,6 mg 3,6 mg
B3 (nicotinamida) 40 mg 46 mg 40 mg 40 mg
B5 (ác. Pantotênico) 15 mg 17,25 mg 15 mg 15 mg
B6 (piridoxina) 6 mg 4,53 mg 4 mg 4 mg
B7 (biotina) 60 µg 69 µg 60 µg 60 µg
B9 (ác. Fólico) 600 µg 414 µg 400 µg 400 µg
B12 (cianocobalamina) 5 µg 6 µg 5 µg 5 µg
C (ácido ascórbico) 200 mg 125 mg 100 mg 100 mg
*K 150 µg - - -
*1 frasco ampola (10 mL);
** Polivit A - 1 frasco ampola (10 mL); Polivit B - 1 frasco ampola (5 mL).
Cálcio 10 a 15 mEq/dia
Magnésio 8 a 20 mEq/dia
Fosfato 20 a 40 mmol/dia
Sódio 1 a 2 mEq/Kg/dia + reposição
Potássio 1 a 2 mEq/Kg/dia
Acetato Conforme necessário para manter o equilíbrio ácido-básico
Cloreto Conforme necessário para manter o equilíbrio ácido-básico
Eletrólitos
Waitzberg DL, 2009.
Produto
Cátion Ânion
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL
Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7 43,4
Acetato de sódio: 2mEq/mL 2,0 46,0 2,0 118,1
Bicarbonato de sódio 10% 2,0 27,4 1,2 72,6
Cloreto de sódio 3% 0,5 13,1 0,5 20,2
Cloreto de sódio 10% 1,7 39,3 1,7 60,7
Cloreto de sódio 20% 3,4 78,6 3,4 121,4
Cloreto de sódio 4mEq/mL 4,0 92 4,0 141,8
Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46 1,1 34,2
Glicerofosfato de sódio:1 Mmol/ml 2,0 46 1,0 31,0
Glicerofosfato de sódio:0,33 Mmol/ml 0,66 15,3 0,33 10,2
Sódio Recomendações: 1 a 2 mEq/kg + reposição
Produto
Cátion Ânion
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL
Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7 43,4
Acetato de sódio: 2mEq/mL 2,0 46,0 2,0 118,1
Bicarbonato de sódio 10% 2,0 27,4 1,2 72,6
Cloreto de sódio 3% 0,5 13,1 0,5 20,2
Cloreto de sódio 10% 1,7 39,3 1,7 60,7
Cloreto de sódio 20% 3,4 78,6 3,4 121,4
Cloreto de sódio 4mEq/mL 4,0 92 4,0 141,8
Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46 *1,1 34,2
Glicerofosfato de sódio:1 Mmol/ml 2,0 46 *1,0 31,0
Glicerofosfato de sódio:0,33 Mmol/ml 0,66 15,3 *0,33 10,2
*Mmol/L
Potássio Recomendações:
1 a 2 mEq/kg
Produto
Cátion Ânion
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL
Acetato de potássio: 2mEq/mL 2,0 78,2 2,0 118,1
Cloreto de potássio 19,1% 2,6 100,1 2,6 90,9
Cloreto de potássio: 2mEq/mL 2,0 78,2 2,0 70,9
Fosfato diácido de potássio 25% 1,8 71,8 1,8 57,0
Fosfato monoácido de potássio 25% 2,9 112,3 1,9 44,5
Fosfato de potássio 2mEq/mL ** 2,0 96 *1,1 34,2
*mmol/L
**1mL = 1,1 mmol
Cálcio Recomendações:
10 a 15 mEq/dia
12 a 16 mEq/dia
Produto
Cátion Ânion
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL
Gluconato de Cálcio 10% 0,5 8,9 0,5 87,0
* Cloreto de cálcio – rápida dissociação
Magnésio Recomendações:
8 a 20 mEq/dia
Produto
Cátion Ânion
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL
Sulfato de Magnésio 10% 0,8 9,9 0,8 39,0
Sulfato de Magnésio 20% 1,6 19,8 1,6 78,0
Sulfato de Magnésio 50% 4,0 49,5 4,0 195,0
Sulfato de Magnésio 1mEq/mL 1,0 12,2 1,0 48,1
Fósforo Recomendações:
20 a 40 mmol/dia
Produto
Cátion Ânion
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL
Fosfato diácido de potássio 25% 1,8 71,8 1,8 57,0
Fosfato monoácido de potássio 25% 2,9 112,3 1,9 44,5
Fosfato de potássio 2mEq/mL 2,0 96,0 1,1 34,2
Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46,0 1,1 34,2
* 1 mL contém 1,1mmol
Oligoelementos
Zinco 2,5 a 5mg/dia
*Cobre 0,3 a 0,5 mg/dia
Cromo 10 a 15 μg/dia
*Manganês 60 a 100μg/dia
Selênio 20 a 60μg/dia
**Ferro 1-2mg/dia
***Iodo 50 a 80 μg/dia
***Molibdênio 20μg/dia
*Cuidado com doenças hepatobiliares;
** Normalmente não é adicionado (compatibilidade);
*** Pouco citados (contaminantes) – Marchini JS, et al 1998. Mirtallo J, et al. 2004
Considerações importantes sobre os oligoelementos:
4 principais: Zinco, cobre, manganês e cromo;
Zinco: Estresse - perdas urinárias, dças do TGI (ostomias), diarréia;
Cobre e manganês – excreção biliar;
Selênio: NP de longo prazo, lesão térmica, sida, insuficiência hepática
(prioridades)
Oligoelemento Recomendação *Ad element® **Politrace® ***Tracitans Plus®
Zinco 2500 a 5000 μg/dia 2500 μg 4000 μg 6600 μg
Cobre 300 a 500 μg/dia 800 μg 1000 μg 1270 μg
Cromo 10 a 15 μg/dia 10 μg 10 μg 10 μg
Manganês 60 a 100μg/dia 400 μg 500 μg 270 μg
Selênio 20 a 60μg/dia - - 32 μg
Ferro 1000-2000μg/dia - - 1120 μg
Iodo 50 a 80 μg/dia - - 130 μg
Molibdênio 20μg/dia - - 20 μg
* 1 ampola = 2mL (Darrow ®);
** 1 ampola = 5 mL (Inpharma ®);
*** 1 ampola = 10 mL (Fresenius ®).
CASO CLÍNICO 1
Paciente E.R.L sexo masculino, 73 anos, 38,4Kg,
1,58m, IMC = 15,4 kg/m², chegou ao hospital com
queixas de disfagia progressiva de sólido para líquido
há 3 meses associado a perda de 15 kg, apresentando
discreta hipocalemia.
Diagnóstico: Carcinoma epidermóide de esôfago
Previsão cirúrgica – 10 dias.
Necessidades Nutricionais
Calorias – 1344 (35 kcals/kg/dia)
PTN – 57,6 g (1,5 g/kg/dia)
Lipídeo – 38,4g (1g/kg/dia)
HC – mínimo 100 g/dia
Micronutrientes (vitaminas, eletrólitos e oligoelementos) –
Conforme necessidades.
Descrição Simplificada do Cálculo
Aminoácidos
Oferta: 1,5g/kg/dia (57,6g/dia)
Fonte:Solução de aa (10%)
100 mL – 10g
x mL – 57,6g x 4 = 230,4 cal
X = 576 ml
Lipídeos
Oferta: 1,0g/kg/dia (38,4g/dia)
Fonte:Emulsão lipídica (20%)
100 mL – 20g
x mL – 38,4
X = 192 ml X 2 = 384 cal
Total Calórico = 1344 – 230,4 – 384 = 729,6 cals (Glicose)
1g de glicose - 3,4 cal
x g de glicose - 729,6 cal
x= 214,5g
Fonte: solução de glicose (50%)
100 ml – 50g
x – 214,5g
X = 429 ml
Velocidade de infusão de glicose (VIG)
VIG = g de glicose x 1000 (mg/kg/min)
Peso x 1440
214,5 g x 1000 = 3,87 mg/kg/min
38,4 x 1440
Fósforo
Oferta: 20 a 40 mmol/dia
Fonte: Fosfato de potássio 2 mEq/mL (1mL – 1,1 mmol)
1 mL – 1,1mmol
x mL – 20 mmol
X = 18,18 mL
Potássio
Oferta: 1 a 2 mEq/kg/dia (2 mEq/kg = 76,8 mEq/dia)
Fontes: Fosfato potássio 2 mEq/mL (2 mEq de k/mL) e KCL
19,1%(2,6 mEq/mL)
*Temos 18,2 mL de KPO4 = 18,2 x 2 mEq = 36,4 mEq de K.
Total = 76,8 (desejado) - 36,4 (obtido) = 40,4 mEq (faltam)
Fonte: KCL 19,1% (2,6 mEq/mL)
1 mL – 2,6 mEq
x mL – 40 mEq X = 15,5 mL
Cálcio
Oferta: 10 mEq/dia
Fonte: Gluconato de cálcio 10% (1mL – 0,5 mEq)
1mL – 0,5 mEq
x mL – 10 mEq
Sódio
Oferta: 1 a 2 mEq/kg/dia
Fonte: Cloreto de sódio a 20% (3,4 mEq/mL)
1 mEq/kg = 38,4 mEq/dia
1 mL – 3,4 mEq
x mL – 38,4 mEq
X = 20 mL
X = 11,3 mL
Magnésio
Oferta: 8 a 20 mEq/dia
Fonte: Sulfato de magnésio 50% (1mL – 4 mEq)
1mL – 4 mEq
x mL – 8 mEq
Oligoelementos
Oferta: 1 ampola de Tracitans plus® - 10 mL
Polivitamínico
Oferta: 1 ampola de Cerne 12® - 10 mL
X = 2 mL
Produto Ca (meq/L) x P (meq/L) – 7,79 x 15,5 = 120,7(meq/L)
Cátions divalentes(meq)–(Ca + Mg)x1000=(10+8)x1000 = 14 meq
V. Total 1283
Distribuição Percentual de macronutrientes
PTN – 17,1%; LIP – 28,6%; HC – 54,3%.
Volume final da NP:
576+192+429+18,2+14,8+20+11,3+2+10+10= 1283,3 mL
Volume/kg: 33,4 mL/kg/dia
Velocidade de infusão:1283,3/24 = 53,4 mL/h
Concentração final de glicose: g de glicose = 215 = 16,75%
volume final 1283,3
Concentração final de aa: g de aa = 57,6 = 4,48%
volume final 1283,3
Calorias não protéicas/g de nitrogênio
Calorias não protéicas – 384 + 729,6 = 1113,6 cal
G de Nitrogênio – 57,6/6,25 = 9,21
Kcal/gN2 = 120,8:1
Avaliação da Osmolaridade da Parenteral
AA – Conc. final x 100 4,48 x 100 448
Glicose - Conc. final x 50 16,75 x 50 837,5
Sódio, valor em mEq x 2 38,4 x 2 76,8
Potássio, valor em mEq x 2 76,8 x 2 153,6
Magnésio, valor em mEq x 1 8 x 1 8
Cálcio, valor em mEq x 1,4 10 x 1,4 14
Total 1537,9 mOsm/L
Cautela no Início da NP
Glicemia >300mg/dL;
Nitrogênio Ureico > 100mg/dL;
Osmolalidade sérica >350 mOsm/kg;
Na>150mEq/L;
K< 3 Meq/L;
Cl > 115 ou < 85 mEq/L;
P < 2mg/dL;
Alcalose ou acidose metabólica;
Progressão da NPT
1º Dia = 30 % do total;
2º Dia = 70 % do total;
3º Dia = 100 %.
Desmame da NPT
Parenteral → Reduzir gotejamento (½ em 1h e ¼ na
hora seguinte);
Parenteral → enteral/oral (50 a 60% do VCT).
C
SOLICITAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ADULTO
Nome: E.R.L Data: 18/7/2010
Pavilhão: CEON Leito: 01 Registro: 12345 Peso: 38,4
Indicação do tratamento: TGI inacessível (Obstrução esofágica) Calorias/kg: 35
Início: 15/7/2010 Dias de NP: 3 Cal total: 1344
Doses Unidade componente volume g total cal % cals
1,5 g/kg aa 10% 576,0 aa 57,6 230,4 17,1
1 g/kg E. Lipídica 20% 192,0 LIP 38,4 384 28,6
5,6 g/kg Glicose 50% 429,2 HC 215 729,6 54,3
20 mmol/dia Fosfato de potássio 10% 18,2 Dados Adicionais
1 mEq/kg Cloreto de potássio 19,9% 14,4 cal ñ ptn 1113,6
10 mEq/dia Gluconato de cálcio 10% 22,2 g de N2 9,216
1 mEq/kg Cloreto de sódio 20% 11,3 cal ñ ptn/g N2 120,8333333
8 mEq/dia Sulfato de magnésio 50% 2,0 Osmolaridade 1452,99
10 ml Oligoelementos 10 Veloc. Infusão 53,6
10 ml Polivitamina 10 Volume/kg 33,5
0 ml Água destilada 0 [ ] de glicose 16,7
Vol. Final 1285,3
VIG 3,881
Solicitação da NP - Atual
Conclusões
Nenhum regime parenteral único pode
ser ideal para todos os pacientes, com
uma grande variedade de processos
patológicos, nem para todas as idades,
nem para o mesmo paciente durante
todas as fases de sua doença.
TRABALHO EM EQUIPE
Lembrar sempre!!!
Paciência e perseverança tem o efeito mágico de fazer as dificuldades desaparecerem e os obstáculos sumirem. John Quincy Adams
Caso Clínico 2
Paciente do sexo feminino, 45 anos, diabética com
diagnóstico de SIDA há 4 anos, foi internada há 9 dias
com quadro de desorientação, diarréia crônica (20
evacuações/dia), desidratação, ITR, uso irregular de
TARV e perda de 7kg em 21 dias.
Atualmente em uso de dieta oligomérica por SNE em
BIC + módulo de fibras solúveis, sem melhora do
quadro.
P= 40 kg A= 1,56m IMC= 16,4 kg/m2
Conduta Nutricional ?????
Justifique!!!!
Caso Clínico 3 - TDL
Paciente do sexo masculino, acompanhado no
ambulatório de cirurgia buco-maxilo-facial, chega ao
hospital para realização de ciurgia de retirada de TU
de mandíbula. Peso atual: 51 kg, Altura: 1,72m, refere
perda de 12 kg em 3 meses, além de odinofagia e
dificuldade progressiva de ingestão de alimentos
semi-líquidos a líquidos. Paciente encaminhado ao
endoscopista para passagem de SNE sem sucesso.
Previsão de cirurgia: 5 dias.
Conduta Nutricional, Discussão e justificativas