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Aplicación de Acetónido de Triamcinolona para el tratamiento de un Granuloma Central de Células Gigantes en mandíbula. Reporte de un caso
RESUMEN Existen diversas modalidades terapéuticas reportadas en la literatura mundial, para el manejo del granuloma central de células gigantes, con base en su comportamiento. El propósito de este trabajo, es reportar el manejo de un granuloma central de células gigantes(GCCG) de región anterior de la mandíbula, con acetónido de triamcinolona (AT) en un paciente masculino de 15 años de edad con antecedente traumático de cuatro meses, previo a la aparición de la lesión. Se manejó con infiltración intralesional de acetónido de triamcinolona y se complementó con tratamiento quirúrgico remodelador. Después de tres años, se observaron resultados satisfactorios con formación ósea y sin movilidad dentaria previa a la cirugía de remodelación. En control postquirúrgico a un año de evolución, se presenta sin cambios radiográficos.
Palabras clave: Granuloma central de células gigantes, infiltración intralesional, acetónido de triamcinolona
ABSTRACT Different approaches of therapy have been reported in global literature for handling central giant cell granuloma (CGCG) based on its behavior. This work will report handling of a central giant cell granuloma in the anterior mandible region, in a 15 years old patient with a traumatic incident four months before the appearance of the lesion. Treatment chosen was an intralesion infiltration of acetonido of triamcinolona, complemented by remodeling surgery. Satisfactory results were observed after three years, with bone formation and no mobility in the teeth before surgery. One year later, no post surgical changes were found in radiographic studies. Keywords: Central giant cell granuloma, intralesional infiltration, acetonide of triamcinolona.
Caso Clínico
Solicitud de sobretiros: M. en O. Ricardo Peñaloza Cuevas. Correo electrónico: [email protected] Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000. Recibido: Abril 2008 / Aceptado: Julio 2008
Peñaloza‐Cuevas R, Rodríguez‐Fernández M, Lama‐González E, Sauri‐Esquivel E.
Clínica de Cirugía Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán
(2008) Vol. 0 | Núm. 2 | pp 48‐52
Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V00N2p48.pdf
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INTRODUCCIÓN
L os granulomas centrales de células gigantes (GCCG) se presentan como una masa de tejido
blando con distintas características clínicas e histológicas, (1,2) normalmente asintomáticos, considerados por la OMS como lesiones benignas que producen una expansión de corticales y que semejan una respuesta reparadora. Sin embargo, su comportamiento puede variar desde el aumento de volumen asintomático, hasta una destrucción ósea agresiva con reabsorción radicular y alta incidencia de recurrencia(3). Las imágenes radiográficas no son específicas para un diagnóstico y pueden ser confundidas con otras patologías. Histológicamente es común observar células gigantes multinucleadas en un estroma colagenoso y con células mesenquimatosas ovoides o fusiformes, que lo hace similar a otras patologías como el tumor pardo del hiperparatiroidismo, querubismo, quiste óseo aneurismático, entre otros, dificultando su diagnóstico solamente con el estudio histológico. De acuerdo con este comportamiento y a la controversia de su naturaleza reactiva o neoplásica, se han reportado en la literatura, diversas modalidades terapéuticas eligiéndose la terapia según las características clínicas de la lesión y de su agresividad. En casos no agresivos, el curetaje representa el tratamiento más comúnmente utilizado pudiéndose reducir las tasas de recidiva, en ocasiones con osteotomía periférica, láser o crioterapia. Pero en lesiones más agresivas o que perforan corticales puede ser necesaria la resección en bloque. La radioterapia está contraindicada por su potencial para inducir a la malignización de la región(4). En las lesiones recurrentes o extensas principalmente en jóvenes, se indican terapias alternas para eliminar la lesión, como con calcitonina, interferón alfa o inyecciones intralesionales de corticosteroides, evitando tratamientos mutilantes. La calcitonina que inhibe la actividad osteoclástica, aumenta niveles de calcio sérico y estimula la actividad osteoblástica. Debe ser usada en inyecciones subcutáneas diarias(5).
El uso de interferón alfa es otra alternativa que se piensa que actúa por estimulación de osteoblastos o pre‐osteoblastos, aumentando la formación ósea, mediante inyecciones subcutáneas diarias durante 6 a 8 meses(6). Las inyecciones intralesionales con corticosteroides fueron preconizadas por Terry y Jacoway en 1994. Consistente en inyecciones de acetónido de triamcinolona de 10 mg/ml asociada a lidocaína a 0,5% (partes iguales); una dosis de 2 mL. de solución para cada 2 cm. de radiolucidez. Hubo evidencia de formación ósea después de tres meses(7). Los corticosteroides actúan sobre las células gigantes e inhiben las proteasas lisosómicas e inducen a una reducción de reabsorción ósea. La terapia está contraindicada en pacientes con infecciones, diabetes mellitus, úlcera péptica e inmunocomprometidos. También se han reportado tratamientos no efectivos o que aumenten la lesión (8). En algunos casos puede no ser posible la regresión total de la lesión pero que puede ser tratada con un simple curetaje complementario, representando una ventaja de ser una técnica simple y de bajo costo. Es una opción atractiva sobre todo para niños y adultos jóvenes con lesiones extensas o múltiples(9).
CASO CLÍNICO En octubre del 2004, acude a la clínica de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Yucatán (FOUADY) paciente masculino de 15 años de edad con antecedente traumático en región anterior mandibular (balón/cuerpo extraño) de cuatro meses de evolución, ocasionándole fractura coronaria en incisivo lateral izquierdo, requiriendo de tratamiento endodóntico y reconstrucción con resina composite fotopolimerizable. Refiere haber cursado a la semana, con cefalea intensa que requirió de tomografía de cráneo y tratamiento sintomático. Después de un mes, notó aumento de volumen en región antero lateral derecha mandibular corroborándose en una radiografía panorámica, una imagen radiolúcida multiloculada que se extendía hasta la región de los primeros molares de ambos lados (Figura 1). Tres meses después, presentó expansión de ambas corticales, sin perforación, sin ulceraciones ni
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coloración diferente del resto de la mucosa; asintomático y con movilidad moderada del primer molar derecho e incisivo lateral izquierdo. Se le realizó una biopsia de la lesión, que fue reportada como un GCCG. Se solicitó una química sanguínea para descartar hiperparatiroidismo(10). Debido a la corta edad del paciente, a que no presentaba antecedentes patológicos de importancia y a que no había perforación de corticales, se decidió el manejo mediante inyecciones intralesionales de (AT) realizadas de acuerdo con el protocolo establecido por Terry y Jacoway, consistente en inyecciones intralesionales de una mezcla de partes iguales de acetónide de triamcinolona (kenalog 10; 10 mg/mL) y un anestésico local (en este caso se usó mepivacaína 0.5% con epinefrina al 1:200,000 a la dosis sugerida de 2 mL/2 cm de radiolucencia. Las inyecciones fueron aplicadas en múltiples lugares de la lesión, una por semana durante seis semanas (Figura 2). Un examen oral y radiográfico (tomografía computarizada y ortopantomografía) fue llevado a cabo en junio de 2005, revelando pocos cambios, sin reportarse alguno en el tamaño de la lesión. Se decidió repetir el protocolo de las inyecciones de triamcinolona, nuevamente. En agosto de 2006, después de realizarse nuevo estudio radiográfico, se observó mayor esclerosis, con respecto al estudio radiográfico anterior, reportándose gran aumento de depósito de calcio hacia la zona de afectación en el cuerpo del maxilar inferior hacia ambos lados de la línea media, según reporte radiológico. Se decidió repetir nuevamente el protocolo de inyecciones intralesionales, realizándosele otros estudios de
tomografía computarizada y ortopantomografía en enero de 2007, en donde se observó neoformación ósea con datos actuales de remodelación intracavitaria a nivel del cuerpo del maxilar con buena respuesta hacia esa zona, aparentemente con mayor depósito de calcio en esa área. Sin evidencia de alteraciones en los tejidos blandos superficiales o profundos ni zonas de reforzamiento anormal (Figura 3, imagen 1). En reporte del departamento de tomografía, las imágenes en 3‐D a color, demostraron únicamente algunos defectos corticales aún en vías de remodelación (Figura 3, imagen 2). Se decidió entonces efectuar una cirugía mandibular remodeladora (Figura 4). Actualmente continúa bajo control. No existe movilidad dentaria y el paciente que ya cuenta con 18 años, no reporta ningún signo o síntoma adicional.
Figura 1. Imágenes radiográficas del Granuloma de células gigantes en mandíbula
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Figura 2. Infiltraciones intralesionales de acetónido de triamcinolona por cara lingual (1) , por cara vestibular (2).
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Figura 3. Neoformación ósea con datos de remodelación intracavitaria imagen (1), reconstrucción tridimensional imagen (2).
Figura 4. Tratamiento quirúrgico remodelador por cara vestibular (1), por cara lingual (2).
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DISCUSIÓN A pesar de las múltiples opciones terapéuticas para el GCCG reportadas en la literatura, el uso de inyecciones intralesionales de corticosteroides, parece ser el más eficaz; ya que aún en el caso de que la lesión no remitiese en su totalidad, sí facilita la remoción quirúrgica, al evitar el sangrado excesivo que de otra manera existiría. Por tanto, es recomendable, si las condiciones del paciente lo permiten, tratarlo siempre de esta manera aunque posteriormente se tenga que efectuar la cirugía (8‐ 10). CONCLUSIÓN El resultado del presente caso clínico apoya los reportes de la literatura en los que se evidencia la osificación de las lesiones relacionadas con el granuloma central de células gigantes, posterior al uso de Acetónido de Triamcinolona. Este manejo evita la mutilación (resección quirúrgica parcial) mandibular a cambio de una remodelación ósea.
REFERENCIAS 1. Mansuy M, Ochsenius R, German Rojas SR. Granuloma de
células gigantes: análisis de 84 casos / Giant cell granuloma: análisis of 84 cases. Rev. Fac. Odontol. Univ. Chile. 2002;20 (1):59‐67
2. Noleto J, Marchiori E, Sampaio R, Irion K, Collares F. Aspectos radiológicos e epidemiológicos do granuloma central de células gigantes. Radiol Bras. 2007;40(3):167‐71
3. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic tumours. ed. 2a. In World Health Organization. International Histological Classification of Tumours. Berlin. Springer‐Verlag; 1992.
4. Franco R, Tavares M, Bezerril D, Lacerda S, Xavier S. Granuloma de células gigantes central: revisao de literatura. Revista Brasileira de Patología Oral. 2003;2(2):10‐6.
5. O`Regan EM, Gibb DH, Odell EW. Rapid growth of giant cell granuloma in pregnancy treated with calcitonin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol & Endod. 2001;92(5):532‐8
6. Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, August M, Hornicek FJ, Dodson TB. Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws. J of Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 1103‐11 .
7. Terry BC, Jacoway JR. Management of central giant cell lesions: an alternative to surgery therapy. Oral Maxillofac Surg. 1994;6:579‐601
8. Adornato MC, Paticoff KA. Intralesional corticosteroid injection for treatment of central giant‐cell granuloma. JADA. 2001; 132:186‐90
9. Sedano CR. Intralesional corticosteroids as an alternative treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol & Endod 2002;93(2):161‐6
10. Marcos M, Pino V, Keituqwa T, Alcaraz F, Trinidad R, Blasco H. Tumor Pardo óseo, como primera manifestación de hiperparatiroidismo primario. Acta Otorrinolaringol. 2003; 54:470–3
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