aplicación y cumplimiento de normas y protocolos en mujeres embarazadas de parto por cesárea...
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Normas y Protocolos de atención del parto por cesárea en Ecuador 2011TRANSCRIPT
Tema:
“CUMPLIMIENTO Y APLICACIÓN DE LA NORMA Y PROTOCOLO
MATERNO DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PARA LA
ATENCIÓN DEL PARTO POR CESÁREA, DE LAS MUJERES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA DE LA
CIUDAD DE LOJA, EN EL PERÍODO ABRIL A OCTUBRE 2011”
Tesis de Grado previa a la Obtención del Título de Médico General
Autor:
Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Director:
Dra. Mg. Sc. Betty Carrión Gordillo
LOJA – ECUADOR
2012
I
CERTIFICACIÓN
Dra. Mg. Sc. Betty Carrión Gordillo, DOCENTE DE LA CARRERA DE MEDICINA HUMANA DE LA UNIVERDAD NACIONAL DE LOJA.
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de Tesis, previo a la obtención del Título de MÉDICO GENERAL, sobre el Tema: “CUMPLIMIENTO Y APLICACIÓN DE LA NORMA Y PROTOCOLO MATERNO DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO POR CESÁREA, DE LAS MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA DE L A CIUDAD DE LOJA, EN EL PERÍODO ABRIL A OCTUBRE 2011”, realizado por el egresado: Jhon Mauricio Coronel Ruilova, ha sido orientado, dirigido y revisado bajo mi dirección; por lo tanto autorizo su presentación, sustentación y defensa de grado.
Loja, Octubre de 2012
Atentamente.
Dra. Mg. Sc. Betty Carrión Gordillo
DIRECTORA DE TESIS
II
AUTORÍA
El contenido del presente trabajo, conceptos, ideas, opiniones,
procedimientos de investigación, resultados, conclusiones y
recomendaciones es de exclusiva responsabilidad del autor.
Jhon Mauricio Coronel Ruilova
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi Padre Dios por regalarme la vida, la esperanza y fortaleza para
emprender y afrontar nuevos retos a cada instante de mi vida, haciéndome
crecer como persona y convirtiéndome en un instrumento de su inmensa
bondad.
A mis amados padres el Dr. Gonzalo Coronel y la Sra. Estrellita Ruilova y
hermanos Gina, Priscila y Gonzalo por siempre confiar en mí, haciéndome
entender que la vida está llena de retos, pero que siempre serás tú el dueño y
labrador de tu propio destino, dándome lecciones de vida y valor, amor y
entrega, coraje y bondad, convirtiéndose en guías, compañeros y sin duda mis
mejores amigos, siendo partícipes de mis alegrías, y convirtiéndose en mis
pilares de fortaleza y seguramente la fuente de sabiduría.
Además un sincero agradecimiento a la Universidad Nacional de Loja, al
personal Docente de la Carrera de Medicina Humana, quienes han sido mis
maestros, aquellos que me han orientado con sus sabios conocimientos y
experiencias, brindándome comprensión y ayuda en mi formación superior y
profesional. Y sin lugar a duda un especial agradecimiento a la Sra. Dra. Betty
Carrión Gordillo, Directora de Tesis, quien con su inmensa dedicación,
apoyo incondicional y gran calidad humana, supo brindarme su tiempo,
sabiduría y experiencia, dirigiéndome adecuadamente en el desarrollo de
mi tesis y así llegar a su excelente culminación.
IV
DEDICATORIA
Esta Tesis, producto de trabajo constante, empeño y dedicación quiero
dedicársela primeramente a Dios, por bendecirme con el milagro de la vida,
para mantenerme firme en mis convicciones, sueños y anhelos de superación, y
a mi adorada familia, empezando por mis padres Gonzalo y Estrellita quienes
me bendicen y alientan cada día, me llenan de orgullo y son ellos quienes con
su sabiduría, consejos y enseñanzas hacen de mí un mejor hijo y ser humano, a
mis hermanos Gina, Priscila y Gonzalo, de quienes siempre aprendo nuevos
valores y me dejan lecciones de vida, fortaleza y lucha, a mi pequeña ahijada y
sobrina Doménica, quien con esa ternura angelical siempre llena mi hogar de
alegría, y que a su corta edad me demuestra que siempre se puede aprender
incluso de los más pequeños, a todos ellos va dedicada esta Tesis, que
demuestra que eh avanzado un paso más hacia mis ideales, con ellos a mi lado
sé que estoy seguro, y sé que seguirán siendo fuente de mi inspiración en este
transitar del diario vivir, por eso y mucho más mi esfuerzo y dedicación va para
ellos, proyectándome siempre a un mejor futuro y con el deseo firme de seguir
brindándoles alegrías y que las compartan junto a mí.
1
TEMA
2
RESUMEN El presente trabajo de investigación se realizó con el objetivo de conocer el
cumplimiento y aplicación de la Norma y Protocolo del Ministerio de Salud
Pública para la atención del parto por Cesárea, en mujeres atendidas en el
Hospital Regional Isidro Ayora de la ciudad de Loja.
Se hizo el estudio a 162 usuarias que fueron atendidas de cesárea durante el
período de Abril a Octubre del año 2011 y 19 médicos que laboran durante el
mismo período en dicha institución, revisando principalmente las Historias
Clínicas maternas, así como la HCL materno-perinatal, encuestas dirigidas a las
propias usuarias y entrevista directa al personal médico.
Luego de realizado el estudio, se determinó que la mayoría eran adolescentes
de entre los 16 a 19 años de edad, con el 25% del total, su nivel de instrucción
fue principalmente la secundaria con el 59%, además fueron mayoritariamente
multíparas con un 64% y la edad gestacional fue de 39 semanas de gestación,
ocupando el 35%. El personal médico entrevistado fue representado en su
mayoría por mujeres, con el 58%.
De los 63 pasos y tareas en total, que deben realizarse de acuerdo al MSP en
los Protocolos de Atención a la mujer embarazada con indicación de cesárea,
fueron 55 pasos y tareas las que si se cumplen en la Norma y Protocolo
Materno, obteniendo el 87% de efectividad, mostrando que tan solo 4 normas
no se cumplen y 4 más se aplican de manera incompleta.
Los factores que influyen para su incumplimiento fueron diversos y reportados
por las mismas usuarias y el personal médico, como la disminución de varios
recursos físicos principalmente, por ejemplo equipos de medios diagnósticos
deteriorados, exámenes de laboratorio, falta algunas de barreras protectoras,
3
medicación apropiada incompleta para este tipo de procedimientos y en menor
medida el desconocimiento de algunos pasos y tareas por parte del personal
médico y de las usuarias.
4
SUMMARY The present investigation work was carried out with objective of knowing the
execution and application of the Norma and Protocol of the Ministry of Public
Health for the attention of the childbirth for Caesarean operation, in women
assisted in the Regional Hospital Isidro Ayora of the city of Loja.
The study was made to 162 users that were assisted of Caesarean operation
during the period of April to October of the year 2011 and 19 doctors that work
during the same period in this institution, revising mainly the maternal Clinical
Histories, as well as the maternal-perinatal HCL, you interview directed to the
own users and direct interview to the medical personnel.
After having carried out the study, it was determined that most was adolescent
of among the 16 to 19 years of age, with 25% of the total, their instruction level
was mainly the secondary with 59%, they were also for the most part
multiparous with 64% and the age gestation was of 39 weeks of gestation,
occupying 35%. The personnel medical interviewee was represented in his
majority by women, with 58%.
Of the 63 steps and tasks in total that should be carried out according to the
MSP in the Protocols of Attention to the pregnant woman with Caesarean
operation indication, they were 55 steps and tasks those that if they are
completed in the Norma and Maternal Protocol, obtaining 87% of effectiveness,
showing that so single 4 norms are not completed and 4 more they are applied
in an incomplete way.
The factors that influence for their nonfulfillment were diverse and reported by
the same users and the medical personnel, as the decrease of several physical
resources mainly, for example teams of deteriorated diagnostic means,
5
laboratory exams, it lacks some of barriers protectors, incomplete appropriate
medication for this type of procedures and in smaller measure the ignorance of
some steps and tasks on the part of the medical personnel and of the users.
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INTRODUCCIÓN A nivel mundial, la salud reproductiva y en concreto, todos los aspectos
relacionados con los cuidados de salud durante el embarazo, parto y posparto,
son temas de especial relevancia, tanto para la propia mujer, su hijo, su familia,
la comunidad, así como para los servicios sanitarios y la sociedad en general.
La evidencia científica disponible muestra que existe una clara relación entre la
calidad de la atención prenatal y natal, prestada a las mujeres embarazadas de
una comunidad, con la salud materna perinatal y natal, valorada por los índices
de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y prematuridad.
Es por ello que la mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que
traducen el grado de desarrollo y garantía de los derechos en la sociedad.
Cuando una mujer muere se compromete el desarrollo de los hijos y la familia,
especialmente de los más pequeños. Las muertes de los recién nacidos
comprometen el futuro de la sociedad.
La Mortalidad Materna y Neonatal, refleja entonces, las condiciones de salud y
de vida de los pueblos y se constituye en un buen indicador del estado de
desarrollo de los servicios de atención prenatal, parto y postparto.
La Salud Materna, es el bienestar físico, emocional y social vinculado al
embarazo, el parto y post parto.
Sin embargo, el parto vaginal no es la única manera de traer a al mundo un
bebé, ya que desde tiempos muy antiguos se usó el denominado parto por
cesárea, y en el influyen muchos factores que pueden afectar o beneficiar a un
recién nacido y que ejerce acción directa en el bienestar físico, emocional,
económico, social y cultural, no solo de la madre, sino también de la familia.
7
En conjunto a los adelantos de la medicina actual, se ha visto un repunte
importante de partos por cesáreas, aunque en sus orígenes sirvió únicamente
para salvar la vida de bebés cuyas madres se encontraban moribundas, sin
embargo en la actualidad se constituye en conjunto, con los avances científicos
y médicos en este campo, en una cirugía relativamente segura y que ha traído
muchos benéficos para las madres de manera principal, pero sin una adecuada
guía o protocolo así como normas a seguir, esto podría constituirse en un
problema de largo alcance y que de cierta manera en estudios realizados en
países como el nuestro, en vías de desarrollo, se ha demostrado que la falta de
un modelo sólido a seguir ha llevado a resultados no del todo favorables, motivo
por el cual es un objeto de análisis en la actualidad.
En la antigüedad, ha sido casi nula la referencia en lo que concierne a los
partos que terminen por Cesárea, remontándome incluso a los orígenes de la
misma hay muchos elementos que contribuyen a una explicación lingüística de
la palabra «cesárea»: como por ejemplo, el término podría derivarse del verbo
latino caedere, «cortar» efectuar una cisura. Al contrario de lo que se cree, esta
práctica no toma nombre de Cayo Julio César si no que, la Ley Romana
prescribía que el procedimiento debía llevarse a cabo al final del embarazo en
una mujer moribunda con el fin de salvar al bebé, por lo cual La ley se llamó lex
caesarea, y este término puede ser el origen del nombre. Muy probablemente
es una combinación de lo anterior.
El inicio de la historia es casi con certeza el verbo caedo: la frase «a matre
caesus» («cortado de su madre») se usaba en Roma para describir la
operación. La etimología real del nombre César (un apellido mucho más
antiguo) no está relacionada, pero una etimología popular muy temprana
inventó la historia del nacimiento de Julio César por este procedimiento para
poder sugerir que su nombre se derivaba del verbo. El título de la lex
caesarea debe de estar influido por esta leyenda, porque la forma caesarus no
8
puede ser derivada directamente de caesus sin alguna interferencia de Caesar.
En alemán se dice Kaiserschnitt (literalmente, «el corte del emperador»), sin
duda proveniente de forma directa de la leyenda del nacimiento de Julio César.
(1)
El parto es un momento de trascendental importancia para la mujer y el bebé,
que se relaciona con su supervivencia inmediata y con la posibilidad de mejorar
la salud y nutrición a largo plazo, pero al mismo tiempo, con el riesgo de
morbilidad y mortalidad para ambos.
Las causas de la mortalidad materno-neonatal son muchas, pero en la mayoría
de los casos corresponde a una deficiente asistencia antes, durante y después
del parto, pudiéndose deber esto a que en algunas zonas remotas es posible
que no haya profesionales disponibles, y si los hay, que la atención no es
buena; en otros casos la mujer no tiene acceso a los centros sanitarios porque
no dispone de medios de transporte o porque no puede pagar el costo del
transporte o de los servicios de salud. Las creencias culturales y el estatus
social de la mujer también pueden impedir que la embarazada obtenga la
asistencia que necesita, para mejorar la salud materna hay que identificar y
solucionar a nivel comunitario las deficiencias de capacidad y calidad de los
sistemas de salud y los obstáculos al acceso de estos servicios.
Hay que considerar que la cesárea, es la cirugía de mayor frecuencia en
mujeres y una de las principales causas que pueden conducir a una morbilidad
obstétrica de carácter infecciona, hemorrágica, anestésica y/o tromboembólica,
por ello debe ser realizada por personal calificado para este procedimiento
quirúrgico y así evitar la mortalidad materna y perinatal.
Además, el aumento del número de cesáreas tiene un impacto económico
preciso. Se estima que para el sistema de salud, una cesárea es dos a tres
veces más costosa que un parto normal. Otro de los factores en juego es el
9
temor a un juicio por mala praxis. "Los médicos prefieren realizar una cesárea
así se cubren de eventuales denuncias si ocurren complicaciones en el parto".
Una de las razones más influyentes en esta tendencia en Latinoamérica tiene
que ver con un sistema de atención privada de las embarazadas demasiado
personalizado, y al mismo tiempo que cada vez más existe una precarización
del empleo médico. "Las mujeres en el sector privado eligen a un médico en
particular para que las atienda durante todo el embarazo y el parto. Para poder
organizar su vida en momentos en que para sobrevivir necesita trabajar en
varias instituciones, al obstetra le resulta más simple programar una cesárea.
Un parto quirúrgico implica menos horas de dedicación que un parto vaginal y
muchas veces los obstetras no disponen del tiempo para esperar el trabajo de
parto. En los países donde tienen menor índice de cesáreas, los médicos
trabajan en equipo y las parteras tienen un mayor protagonismo". Una cesárea
planificada le demanda al médico alrededor de 45 minutos mientras que el
trabajo de parto de una primeriza puede extenderse entre 8 y 12 horas y le
exige al obstetra estar pendiente la mitad de ese tiempo.
Para poder cambiar nuestra realidad y condición, además de lograr la
disminución de la mortalidad materno-neonatal, es importante la aplicación del
uso de Normas y Protocolos para la adecuada atención en los servicios de
salud. Éstas normas deben basarse en teoría fundamentada y en investigación
que tenga una perspectiva de género, interculturalidad, tener visión familiar y
comunitaria.
Las Normas y Protocolos también ayudan a determinar su cumplimiento y
aplicación dentro de los centros operativos, pudiendo incluso determinar
estudios investigativos, durante todo el manejo del embarazo y con especial
énfasis desde el contacto de la usuaria con el profesional de salud, identificando
factores de riesgo y evaluando al personal a cargo del cumplimiento de los
10
mismos, logrando a tiempo y de esta forma su corrección, brindando un mejor
servicio de salud a la comunidad.
Por ello se hace un estudio investigativo teniendo como Objetivo General el
conocer el cumplimiento y aplicación de la Norma y Protocolo Materno del
Ministerio de Salud Pública (MSP) para la atención del parto por cesárea, de las
mujeres atendidas en el Hospital Isidro Ayora (HRIA) de la Cuidad de Loja, en el
período Abril a Octubre 2011, para determinar variables como grupo etario,
escolaridad, paridad y edad gestacional, así como también para identificar el
cumplimiento de los pasos y tareas en la aplicación de los Protocolos de
manejo Prequirúrgico, Quirúrgico y Postquirúrgico de la embarazada con
indicación de cesárea y los factores que influyen en el no cumplimiento de estos
pasos y tareas, luego esta es contrastada con la información obtenida de lo
realizado en el departamento de Gineco-Obstetricia entre los pasos y tareas
que practica el personal que atiende en el HRIA, y finalmente socializada dicha
información con los directivos que se encuentren a cargo de esta institución;
para su desarrollo se aplicó un estudio descriptivo-transversal, usando la
revisión de las Historias Clínicas de las usuarias, complementándose con
entrevistas directas dichas usuarias y a los médicos(as) que trabajan en ese
departamento de salud, durante el período de Abril a Octubre del 2011.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la tasa de
cesáreas no supere el 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los
de los del tercer nivel en relación con el total de nacimientos.
Según la OMS los índices de cesáreas en el Ecuador son demasiado altos.
El respeto al nacimiento natural es la base del llamado parto humanizado.
"LAS ALTAS TASAS DE CESÁREAS NO INDICAN NECESARIAMENTE UNA
BUENA CALIDAD EN LA ATENCIÓN O LOS SERVICIOS".
11
Revisión de Literatura
12
La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la operación
cesárea constituye uno de los avances más importantes de la medicina
perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto
extraordinario en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. Los
aportes científicos y tecnológicos que ocurrieron en el siglo XX, permitieron la
introducción de técnicas quirúrgicas con asepsia y anestesia confiables y de
métodos sofisticados para la detección temprana del sufrimiento fetal agudo
contribuyeron en forma por demás importante al incremento en el uso de la
operación cesárea que se observó en la década de los años sesenta en todos
los países alrededor del mundo. Sin embargo, en la época reciente ha ocurrido
un aumento considerable en la práctica innecesaria de la operación cesárea,
que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y
anestésicos, con lo que esta técnica operatoria pierde su enorme efecto
benéfico de salvar vidas de madres y recién nacidos cuando está bien indicada.
El incremento tan notable en nuestro país en el número de cesáreas sin
indicaciones justificadas en las instituciones del sector público y privado, ha sido
motivo de preocupación para el Sistema Nacional de Salud, por lo que el
Ministerio de Salud Pública, en apoyo con diversas instituciones locales,
seccionales e internacionales, han puesto en marcha diversos proyectos con el
fin de disminuir los riesgos materno-neonatal que nos han venido acechando
hasta la actualidad, por ello presento un recuento histórico de las normas que
se han puesto en mi país para tratar de contrarrestar este problema que es tan
nuestro como el que aqueja al resto de países Latinoamericanos y países del
primer mundo. (10)
13
MORTALIDAD MATERNA
La Organización Mundial de la Salud define la mortalidad materna como “la
muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 días
después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales”.
Por lo general se hace una distinción entre «muerte materna directa» que es
resultado de una complicación del propio embarazo, parto o su manejo, y una
«causa de muerte indirecta» que es una muerte asociada al embarazo en una
paciente con un problema de salud pre-existente o de reciente aparición. Otras
defunciones ocurridas durante el embarazo y no relacionadas al mismo se
denominan accidentales, incidentales o no-obstétricas.
Fuente: “Medicina Materna Feto Neonatal. Mortalidad Materna e Infantil América latina y Caribe Latino. www.nacerlatinoamericano.org”; 2008.
Fuente: OPS Noviembre. 2002.
14
AUMENTO DE LA TASA DE CESÁREA
En 2002, la tasa de cesárea incremento hasta la cifra más alta alguna vez
informada en EEUU: 26,1%. El aumento de la tasa total de cesárea fue
impulsado tanto por un incremento de la tasa de cesárea primaria, como por
una empinada declinación del parto vaginal después de cesárea (VBAC). Las
fuerzas comprendidas en estos cambios de las tasas de cesáreas, son
multifactoriales y complejas. Por ejemplo, la indicación principal para parto por
cesárea es la distocia y hay pruebas de que este diagnóstico ha aumentado.
Este incremento se debe en parte a un mayor cuidado de la madre, paridad
más baja y edad más avanzada. La declinación aguda de los partos por VBAC,
probablemente se relaciona con el riesgo de rotura intrauterina asociado con
VBAC y presiones legales acompañantes. En defensa de la cesárea se ha
informado una relación constante entre las tasas crecientes de cesárea y las
tasas de disminución de las muertes perinatales. Otras fuerzas sin duda
incluidas en la tasa record de cesáreas son las cesáreas sistemática para
presentación de nalgas y aumento de la inducción del parto. Un factor que se
está sugiriendo, es la elección por parte de la paciente, o cesárea a solicitud.
Un ímpetu que está surgiendo para esas solicitudes es el deseo de prevenir la
lesión de piso de la pelvis y lo que reduce la incidencia de incontinencia de
heces, flatos y orina, así como prolapso de los órganos pélvicos. (3)
Recuento Histórico de las Normas de Salud Materna-Neonatal en el Ecuador
Remontándonos hace más de 20 años atrás, nos damos cuenta de que el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador se enfrentaba a una mayor morbi-
mortalidad tanto materna como infantil, que obedecía a muchos factores, pero
que en parte se debía a una inadecuada estructuración de las Normativas y
Protocolos a seguir, es a partir del año de 1988 y 1990 que mediante la revisión
15
bibliográfica de los textos de atención Materno-Infantil que llevan por título
“Normas para la Atención Materno-Infantil”, nos damos cuenta que existe una
estructuración diferente de los mismos comparándolo con los actuales, dándose
un mayor énfasis en ciertas Normas, sin embargo estas resultan más un
resumen bibliográfico de temas a revisar, como la atención previa al parto, los
controles durante el mismo y el manejo en el momento del parto, además de
ciertas patologías que se puedan presentar durante el embarazo.
A partir del año de 1992, el nuevo recopilado del Ministerio de Salud mantiene
el mismo título que sus predecesores, sin embargo se agrega, el manejo del
parto dependiendo del nivel de complejidad que presente, poniendo de
manifiesto ciertos Protocolos que se deberían seguir en caso de complicaciones
y manejo tanto del preparto, parto y posparto.
Es prácticamente desde el año 1996 en adelante se aplican ciertos Protocolos
para la atención del Parto Normal, aunque de una manera desorganizada y no
explicita, manteniendo los parámetros de la década anterior.
Recién para el año de 1999 con la publicación del Libro llamado “Normas y
Procedimientos para la Atención de la Salud Reproductiva”, es cuando se pone
de manifiesto una Normativa y Protocolo a seguir por parte de los médicos
Ecuatorianos, en donde se emprende un cambio de época y así tener más claro
el panorama en cuanto a la atención del parto normal, aunque de igual forma
sigue sin ser explícito, y más aún, siguen sin tomarse en cuenta la formulación
de normas y protocolos para atender cesáreas, sus indicaciones,
contraindicaciones, riesgos, beneficios y complicaciones. (4)
Eh aquí un recuento histórico de las publicaciones emitidas por el Ministerio de
Salud Pública del Ecuador para el manejo de los partos en instituciones
Públicas (4):
16
1988 Manual de normas para la atención materno -
infantil por niveles de complejidad. Consejo Nacional de Salud, Quito, 198 págs. (vigente hasta 1990)
1990 Manual de normas para la atención materno -
infantil por niveles de complejidad. Consejo Nacional de Salud, Quito, 210 págs. (vigente hasta 1992)
1992 Manual de normas para la atención materno -
infantil por niveles de complejidad. Consejo Nacional de Salud, Quito, 306 págs. (vigente hasta 1999).
1995 Manual de normas y procedimientos para la
atención integral a la salud de los/las adolescentes
con énfasis en salud reproductiva. Dirección nacional de fomento y protección, Quito, 103 págs.
1996 Guía básica para la atención y manejo de las
emergencias obstétricas por niveles de
complejidad. Dirección general de salud, Dirección nacional de fomento y protección, Quito, 93 págs.
1999 Normas y procedimientos de atención en salud
reproductiva. Dirección nacional de promoción y atención integral de salud, Quito, (contiene los siguientes módulos: Planificación familiar, materno-perinatal, adolescencia, ETS, VIH-SIDA, bioseguridad, climaterio e infertilidad, violencia, y cáncer ginecológico).
2003 Normalización Técnica de la Aspiración Manual
Endouterina (AMEU) como tratamiento del aborto
incompleto. Addendum al capítulo de aborto de las Normas y procedimientos de atención en salud
reproductiva.
2005 Manual de normas y procedimientos para la
atención integral de los y las adolescentes. Dirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud, Quito, 87 págs.
2006 Addendum a la norma nacional para el manejo
activo del tercer período del parto. 2008 Plan para la reducción acelerada de la muerte
materna y neonatal. Consejo Nacional de Salud (CONASA), Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud, Quito, 58 págs. Contiene los siguientes capítulos normativos de salud sexual y reproductiva:
2008 - Norma y protocolo materno.
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Consejo Nacional de Salud (CONASA), Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud, Quito, 319 págs.
2008 - Norma y protocolo neonatal. Consejo Nacional de Salud (CONASA), Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud, Quito, 175 págs.
2008 - Manual de estándares, indicadores e
instrumentos para medir la calidad de la atención
materno-neonatal. Consejo Nacional de Salud (CONASA), Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud, Quito, 86 págs.
2008 - Guía técnica para la atención del parto
culturalmente adecuado. Consejo Nacional de Salud (CONASA), Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud, Quito, 63 págs.
Como se puede apreciar, el MSP ha revisado y actualizado las normativas
publicadas cada cierto tiempo, de acuerdo al flujo de innovaciones; por ejemplo,
en los últimos 15 años, las normas de atención materno-infantil se han
modificado en tres ocasiones (1992, 1999, 2008).
FUNCIÓN Y CAPACIDAD DE LOS CENTROS Y SUBCENTROS DE SALUD DE ACUERDO A
LOS NIVELES DE ATENCIÓN DEL MSP DEL ECUADOR
NIVEL I: El nivel I es el encargado de la referencia oportuna y en condiciones
adecuadas al nivel superior II y III.
NIVELES II y III: Los niveles II y III son los encargados de atender este
procedimiento.
CESÁREA
Definición: Extracción del producto a través de una incisión quirúrgica en la
pared anterior del abdomen y útero cuando el parto vaginal plantea riesgos para
Fuente: “Enfoque intercultural de las Normas de Salud Materna”; Ecuador 1994-2009.
18
la madre y/o el producto que exceden a los de esta intervención. Es la cirugía
mayor más frecuente en mujeres.
CODIFICACIÓN DE ACUERDO AL MSP DEL ECUADOR (5)
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10
O 82 Parto único por cesárea O 82 0 Parto por cesárea electiva O 82 1 Parto por cesárea de emergencia O 82 2 Parto por cesárea con histerectomía O 82 8 Otros partos únicos por cesárea O 82 9 Parto por cesárea, sin otra especificación O 84 2 Parto múltiple, todos por cesárea
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2 CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W59 Otros procedimientos terapéuticos NE W99 Otros problemas / enfermedades del embarazo y parto
TIPOS DE CESÁREA (6)
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.
• Primera: Es la que se realiza por primera vez.
• Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos
o más cesáreas.
• Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
B. Según indicaciones
• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación
materna o fetal en etapa crítica.
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• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha
determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que
inicie el trabajo de parto.
C. Según técnica quirúrgica.
• Corporal o clásica.
• Segmento corporal (Tipo Beck).
• Segmento arciforme (Tipo Kerr).
Corporal o clásica:
La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más
frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, situación
fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos
adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa
en cara anterior, cesárea posmortem, Miomatosis uterina de grandes elementos
y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus
desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias
más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente
durante un nuevo embarazo.
Segmento corporal: (Beck)
La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.
Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar,
situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta
previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias
corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior.
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Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una
incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos
hemorragia, y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación
de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y
ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias
postoperatorias.
INDICACIONES DE CESÁREA
1. Causas Maternas
1. Tumores benignos o malignos del canal de parto.
2. Cirugía uterina previa, plastia vaginal.
3. Patología que comprometa el bienestar materno y/o fetal:
desprendimiento de retina, insuficiencia cardiaca o respiratoria.
4. Psicosis, retardo mental, alteraciones de la conciencia.
2. Causas Fetales
1. Compromiso del bienestar fetal.
2. Distocias de presentación.
3. Embarazo múltiple con distocia de presentación o patología obstétrica.
4. Malformaciones fetales o Gemelos siameses que supongan distocia.
5. Macrosomía fetal (>4000 gr).
3. Causas Materno Fetales
1. Antecedentes obstétricos desfavorables: óbito fetal, mortinato, muerte
neonatal precoz, uso de fórceps.
2. Riesgo de transmisión vertical: Infección por HIV – HPV /
Condilomatosis - herpes genital activo.
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3. Preeclampsia grave, eclampsia o Síndrome de HELLP que no ceden al
tratamiento.
4. Causas Obstétricas
1. Cesárea iterativa (si no aplica parto vaginal postcesárea).
2. Distocias dinámicas del trabajo de parto.
3. Desproporción cefalopélvica.
4. Desprendimiento prematuro de placenta grado II.
5. Placenta previa oclusiva total o parcial.
6. Prolapso de cordón umbilical.
7. Rotura uterina previa.
INDICACIONES MÁS FRECUENTES CRITERIOS PARA LA TOMA DE
DECISIÓN
Las principales indicaciones de la operación cesárea son:
1. Desproporción cefalopélvica
2. Cesárea previa
3. Sufrimiento fetal
4. Ruptura prematura de membranas
5. Presentación pélvica
Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las
principales indicaciones médicas, en nuestro país se ha observado que esta
complicación condiciona un incremento relativo en el número de cesáreas.
1. DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA
Condición de origen materno, fetal o mixto dependiente de la relación existente
entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. La
desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias:
22
• Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud.
• Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala
actitud.
• Pelvis y feto normales con diámetros fetopélvicos limítrofes, después de una
prueba de trabajo de parto infructuoso. El diagnóstico de la desproporción
cefalopélvica se establece mediante una valoración clínica adecuada de los
estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relación con el
feto, con el apoyo de estudios de imagenología. Ante la duda diagnóstica se
deberá utilizar la prueba de trabajo de parto.
Prueba de trabajo de parto.
Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación
cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno,
tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo
obstáculos previstos y presumiblemente franqueables.
Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos
para su inicio, la metodología para su ejecución y la decisión oportuna del
momento de su terminación.
A) Requisitos para iniciar la prueba
• Embarazo a término.
• Presentación cefálica abocada.
• Dilatación de 4 cm o más.
• Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos).
• Membranas rotas.
• Buen estado materno y fetal.
• Evacuación de vejiga y recto.
23
• Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo
de parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar
cuidadosamente la evolución mediante un partograma.
• La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma,
aunque no contraindica la prueba.
• Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del médico tratante.
B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto.
• Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10
min.) según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es
necesario.
• Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de
la contracción. Monitorización electrónica siempre que sea posible.
• Empleo de un apósito vulvar para vigilar cambios en las características del
líquido amniótico.
• Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la
presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal.
La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo
de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o
alguna otra indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la
prueba.
2. CESÁREA PREVIA
La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con
cesárea previa es cada vez más frecuente. El propósito de esta conducta es
evitar los posibles riesgos a la operación cesárea, sin embargo el concepto
clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el
ámbito médico, por lo que esta condición representa una de las
principales indicaciones de esta operación. De acuerdo a estudios de
24
investigación recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a
pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un
incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones. Se decidirá
permitir un parto vaginal en mujeres con cesárea previa, únicamente en
unidades de segundo o tercer nivel de atención con personal capacitado para
resolver cualquier complicación que pudiera presentarse.
Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesárea previa
• Antecedente de dos o más cesáreas previas segmento arciforme
• Antecedentes de cesárea previa tipo segmento-corporal, corporal o presencia
de otras cirugías uterinas
• Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses)
• Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia
• Pelvis no útil clínicamente
En embarazos pretérmino y postérmino, gemelares o con productos
macrosómicos, se valorará cuidadosamente el caso.
Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior
a) Primer periodo del parto (dilatación):
• Estar debidamente preparados para realizar una cesárea de urgencia en un
lapso menor de 30 minutos.
• Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF) por medios clínicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o
preferentemente con medios electrónicos si se cuenta con este recurso.
• Analgesia / anestesia a criterio del médico tratante.
• El uso de oxitocina para la conducción, se decidirá únicamente en el segundo
o tercer niveles de atención.
25
b) Segundo periodo del parto (expulsivo):
• Se recomienda la aplicación profiláctica de fórceps o extractor de vacío bajo,
en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo
y evitar complicaciones maternas, aunque no se considere un requisito
indispensable para permitir un parto por vía vaginal.
c) Tercer periodo del parto (alumbramiento):
• Vigilancia estrecha del alumbramiento.
• Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la
histerorrafia previa.
d) Suspensión del trabajo de parto.
La prueba de trabajo de parto deberá suspenderse bajo las siguientes
circunstancias:
• Sospecha de dehiscencia de histerorrafia.
• Sufrimiento fetal agudo.
• Falta de progresión del trabajo de parto.
3. SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución
del intercambio metabólico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia,
hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular
anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso la
muerte fetal. Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles
(hipotensión materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos),
o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordón umbilical). El concepto de
sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado
utilizar: “alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal”, término que ayuda a
describir clínicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen. El
26
sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. Puede presentarse antes o
después del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con
padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusión placentaria,
como: infecciones, trastornos hipertensivos, Isoinmunización Rh, diabetes con
daño vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en
el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios.
Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con
pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas,
se valorará el momento y la vía más adecuada para la interrupción de la
gestación.
Sufrimiento fetal agudo
El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de
parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas
con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal,
o bien, en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo
durante el trabajo de parto.
Diagnóstico
El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta
fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, pudiendo
acompañarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la
sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan
con este último recurso).
La sola presencia de meconio no es una indicación para la terminación
inmediata del embarazo, este signo tiene valor para considerar la indicación de
cesárea cuando se acompaña de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y
cuando ocurren cambios en su coloración y densidad. La frecuencia cardíaca
fetal puede ser evaluada a través de varios métodos: auscultación clínica con
27
estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o mediante el registro electrónico con
un cardiotocógrafo.
a) Auscultación clínica
En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se
auscultará la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después del acmé de
una contracción uterina, a intervalos de 15 minutos durante el período de
dilatación y de 5 minutos durante el período expulsivo. Se considerarán los
siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca:
Basal (normal): 120-160 latidos / min.
Bradicardia:
- leve: entre 110-119 latidos / min.
- moderada: entre 100-109 latidos/min.
- severa: por debajo de 100 latidos/min.
Taquicardia:
- leve: entre 160 -169 latidos / min.
- moderada: 170-179 latidos / min.
- severa: mayor de 180 latidos/min.
Mediante la auscultación realizada por personal médico con experiencia, se
pueden detectar alteraciones del ritmo de la frecuencia cardíaca fetal tales
como: taquicardia, bradicardia y desaceleraciones.
Se considerará la realización de una operación cesárea, cuando exista la
asociación de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, detectada por medios
clínicos y la presencia de líquido amniótico meconial, sobre todo si existieran
cambios en la coloración y/o en la densidad de éste.
28
b) Auscultación mediante cardiotocografía.
En las unidades de atención que disponen de equipos de cardiotocografía se
registrará la frecuencia cardíaca fetal y su relación con las contracciones
uterinas. Las principales alteraciones que pueden observarse son:
• Bradicardia menor de 100 latidos/min mantenida durante 5 minutos o
más.
• Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en el 30 % o más de
las contracciones.
• Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de más de
60 seg. de duración) en el 50 % de las contracciones.
• Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por más de 30
minutos.
• Taquicardia mayor de 170 latidos/min. que persisten por más de 10 min.
• Patrón sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos / min.), sin observarse
movimientos fetales, ni aceleraciones. Se considerará la operación
cesárea, cuando exista la asociación de dos o más de las alteraciones de
la frecuencia cardíaca fetal antes señaladas.
c) Alteraciones en el pH sanguíneo.
La determinación del pH sanguíneo fetal, en muestras obtenidas por punción
del cuero cabelludo o cordocentesis, es un método que complementa el
diagnóstico de sufrimiento fetal, pero tiene los inconvenientes de ser un
procedimiento invasivo y no exento de riesgos y complicaciones. Los valores de
pH < 7.20 en el período de dilatación y de < 7.10 en el período expulsivo deben
considerarse como indicador de acidosis fetal grave.
Conducta ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo.
El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deberá ser in útero,
dependiendo de las causas que lo originaron, por lo que es fundamental la
29
identificación temprana del factor etiológico. La operación cesárea no es la
primera opción terapéutica. El manejo del sufrimiento fetal dependerá de la
naturaleza de su origen:
a. Si el factor causal es reversible
• Corregir adecuadamente la causa.
• Reanimación fetal intraútero.
• Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de parto
bajo una estrecha vigilancia.
b. Si el factor es irreversible
• Reanimación fetal intraútero.
• Resolución del embarazo por la vía más rápida y menos agresiva para el
feto, una vez recuperadas las condiciones fetales.
Reanimación fetal intraútero.
a) Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo
b) Administrar oxígeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presión
parcial de este gas en los tejidos fetales.
c) Administrar a la paciente solución glucosada al 10% en venoclisis con un
goteo de 60 por minuto, excepto en pacientes diabéticas
descompensadas las cuales se hidratarán con otra solución.
d) Disminuir la contractilidad uterina
e) ∗ Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando.
f) ∗ Utilizar fármacos uteroinhibidores de ser necesario: (terbutalina,
fenoterol, entre otros), con vigilancia estrecha de signos vitales.
g) Vigilancia estrecha de la frecuencia cardíaca fetal (el feto se recupera
aproximadamente a los 30 min. de iniciada la reanimación).
30
Antes de decidir realizar una operación cesárea por sufrimiento fetal agudo, se
asegurará que la reanimación fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad
de muerte fetal.
4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las
membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos
2 hrs. antes del inicio del trabajo de parto.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida
espontánea de líquido amniótico, a través del orificio cervical en el examen con
espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de líquido
amniótico como: la compresión del fondo uterino con una mano, mientras que
con la otra se rechaza ligeramente la presentación (maniobra de Tarnier) o se le
indica a la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones
puede ser difícil establecer el diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos
auxiliares de laboratorio y de gabinete.
Exámenes de laboratorio y gabinete.
Los exámenes del laboratorio consisten en el análisis de la muestra del líquido
amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina:
pH, cristalografía, identificación de células naranjas, y si es factible,
fosfatilglicerol, alfafetoproteína, y fibronectina fetal. Los estudios de gabinete
incluyen: ultrasonido para medir la cantidad de líquido amniótico y
amnioinfusión, adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de
genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de
membranas a través de su tinción.
31
Conducta ante la ruptura prematura de membranas.
• La conducta obstétrica en estos casos depende de:
• Tiempo de evolución de la ruptura
• Sospecha o certeza de infección.
• Edad gestacional y madurez fetal.
• Condiciones obstétricas.
Cuando no existe evidencia de infección, se realizará un manejo conservador
de la paciente, que deberá incluir: estrecha vigilancia clínica, limitando la
práctica de tactos vaginales, y la realización de exámenes de laboratorio y
gabinete para la detección oportuna de signos y síntomas de infección
amniótica, y en casos específicos, se requerirá de antibióticoterapia profiláctica
y esquema de maduración pulmonar. En general, la atención de la embarazada
en estos casos, requiere que la unidad médica cuente con servicios
especializados para la atención del neonato. En aquellos casos en que la
ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y 32, se valorará el uso de
Uteroinhibidores.
La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la
siguiente:
a) Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía
vaginal con el consentimiento de la mujer.
b) Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos
mínimos para la atención del neonato, se realizará operación cesárea;
cuando no se cuente con éstos, preferentemente se buscará el traslado
de la paciente a otro nivel de atención, si no es posible, la vía de elección
para la resolución del embarazo será vaginal.
c) Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realiza operación cesárea.
d) Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones
obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable.
32
e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en
presentación cefálica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá
maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs., con una
inducto-conducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En
caso de que no se cuente con prostaglandinas se mantendrá una actitud
expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de
parto, de no suceder esto, se procederá a la inducción del trabajo de
parto con oxitocina. En caso de que se sospeche de infección, debe
tomarse una muestra de líquido amniótico para cultivo y antibiograma y
establecer un esquema con antibioticoterapia, de acuerdo a los
protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad
hospitalaria, además está indicado resolver inmediatamente el
embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de
madurez pulmonar fetal. La insistencia en intentar un parto vaginal en
estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta
propuesta es no esperar más de 4 horas después de establecido el
diagnóstico.
5. PRESENTACIÓN PÉLVICA
La presentación pélvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la
mayoría de las unidades obstétricas, esta modalidad de presentación constituye
una indicación de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo
expulsivo).
El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo ciertas
condiciones:
• Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica.
• Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo.
• Embarazo a término
33
• Pelvis clínicamente útil
• Inicio espontáneo del trabajo de parto.
• Variedad de presentación franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza y
de los miembros superiores.
• Presentación en un segundo o tercer plano de Hodge.
• Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos.
• Bolsa amniótica íntegra.
• Posibilidad de monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las
contracciones uterinas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma
a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en
el feto o en ambos
• Complicaciones Maternas: hipotonía o atonía uterina hemorragia,
lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, así como
tromboembolismo del líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia
que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. La anestesia
puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser
respiratorias: hipoventilación, depresión respiratoria, edema laríngeo,
broncoaspiración, broncoconstricción, paro respiratorio, absorción
masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensión, taquicardia,
bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco.
• Complicaciones Fetales:
Traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria.
34
b) Postoperatorias:
• Complicaciones Maternas:
1. Inmediatas: hipotonía uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en
vejiga, uréter, intestino e íleon paralítico.
2. Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia,
hemorragia por retención de restos placentarios, dehiscencia de la
histerorrafia entre otras.
3. Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos
adherencias.
• Complicaciones Neonatales:
Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación
pulmonar.
ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA.
Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación
cesárea conlleva riesgo de infección; la frecuencia y severidad de las
infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en
ello, puede considerarse como:
a) Limpia
b) Contaminada
c) Séptica
a) Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se
realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en
los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la
vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad
de utilizar antibióticos.
35
b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:
• Trabajo de parto de más de 6 hrs.
• Más de 6 tactos vaginales
• Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.
• Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones.
• Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.
• Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl).
• Líquido amniótico meconial
Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el
que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.
c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o
presencia de materia fecal; en esta categoría se incluyen las cesáreas con
uno o más de los siguientes factores:
• Cuadro febril.
• Líquido amniótico fétido o caliente.
• Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.
• Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.
La antibióticoterapia se mantendrá por vía endovenosa 72 hrs y se completará
el esquema según la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se
revalorará la conducta y se adecuará el antibiótico, de acuerdo a los
protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad
hospitalaria.
REQUISITOS PREOPERATORIOS
La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde
la etapa prenatal, haciendo especial énfasis en la prolongación del periodo
intergenésico y promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto.
Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y durante su
36
estancia en la sala de labor. Antes de la operación cesárea deberán
cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:
• Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y
gabinete.
• Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y
firma de la autorización para realizar la operación cesárea.
Previamente se informará a la paciente el motivo de la operación
cesárea, así como los riesgos que esto implica, en el caso de que la
paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o postcesárea,
se recomendarán aquellos que no interfieran con la lactancia materna
(dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusión tubaria bilateral
o anticonceptivos hormonales que sólo contienen progestina) y se
deberá contar con el consentimiento informado de la mujer. En el caso
de la oclusión tubaria bilateral, por ser un método anticonceptivo
permanente se requiere además la firma de consentimiento de la
paciente en el formato institucional específico.
• Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la
indicación de la operación cesárea.
• La decisión de la mujer de que se le practique oclusión tubaria bilateral
en la resolución del embarazo actual, no constituye por sí misma una
indicación para realizar una operación cesárea.
CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS
Los cuidados preoperatorios incluyen:
1. Valoración preanestésica para la práctica de anestesiología.
2. Ayuno preoperatorio de 8 hrs o más (cuando el caso lo permita).
3. Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la
vulva y perineo.
4. Colocación de sonda vesical.
37
5. Disponibilidad de sangre segura y compatible.
Los cuidados postoperatorios consistirán en:
1. Medición horaria de signos vitales durante las primeras cuatro horas y
posteriormente cada 8 hrs hasta el alta de la paciente.
2. Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs y del inicio de la
micción espontánea, después de retirar la sonda vesical.
3. Administración de líquidos por vía oral después de 8 hrs; una vez
iniciado el peristaltismo intestinal se indicará dieta blanda.
4. Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs de postoperatorio.
5. Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal.
6. Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a
través de comunicación interpersonal.
7. Vigilar sangrado de herida quirúrgica.
8. Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días.
PROTOCOLOS Y NORMAS QUE EXISTEN EN NUESTRO PAÍS, RESTO DE
LATINOAMÉRICA Y EUROPA
Observamos primeramente nuestro modelo actual de protocolos para la
atención del parto por cesárea, en él se desglosan los 3 manejos
interinstitucionales que cursa la usuaria, desde el momento en que llega a una
institución pública, hasta que se va de regreso a casa, estos son el manejo
Prequirúrgico, Quirúrgico y Posquirúrgico de la Embarazada con indicación de
cesárea, así como los niveles de atención que posee el Ministerio de Salud
Pública y hasta qué punto ellos pueden hacer dicho trabajo; se analizó varios
textos, internacionales, pautas, normas, protocolos, sin embargo no he logrado
hallar un modelo igual al Ecuatoriano, que reúna todos los parámetros, tiempos,
38
circunstancias, a las cuales se enfrenta la usuaria y el profesional, para
desarrollar su trabajo y hasta qué punto deberá ser remitida a una casa de
salud de mayor complejidad. Como sabemos, el practicar la cesárea, debe
tener un motivo justificado para su ejecución, y en la actualidad, como se ha
mencionado a lo largo del texto, se han incrementado desmesuradamente los
embarazos que terminan por esta vía, los factores ya mencionados, han sido
comprendidos por nuestros profesionales y en un esfuerzo por tratar de brindar
un mejor servicio, han decidido realizar un Manual de Normas y Protocolos, al
cual deben ajustarse estrictamente, y que a la postre servirá quizás a mediano
o largo plazo, mostrar la realidad a la que nos encontramos sujetos, observar si
este consenso se cumple, si ha servido, o que factores influyen para que no se
cumpla a cabalidad. Por todo lo dicho dejo un par de ejemplos de otros países
de la región y del mundo para su análisis y comparación con nuestro modelo.
ECUADORECUADORECUADORECUADOR::::
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO POR CESÁREA (5)
PROTOCOLO DE MANEJO PREQUIRURGICO DE LA EMBARAZADA CON INDICACION DE
CESAREA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
NIVEL
I II III
1. Control prenatal habitual hasta la semana 36.
• Si hay indicación de cesárea disponga la referencia a otra unidad de mayor resolución para atención por personal calificado; envíe con la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
X X X
2. Si la atención es de emergencia disponga de manera oportuna su ingreso a la unidad operativa o refiera en condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
X X X
3. Realice o complete la Historia clínica perinatal. X X
4. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición. X X
5. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. X X
6. Brinde apoyo emocional continuo. X X
7. Realice evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
X X
8. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier método y examen vaginal.
X X
9. Canalice una vía periférica con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre para las pruebas X X
39
necesarias antes de la administración de líquidos intravenosos y/o medicación.
10. Registre la existencia en el control prenatal de exámenes de laboratorio previos: Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
X X
11. Solicite aquellos exámenes que no consten en la historia clínica perinatal o necesiten ser actualizados.
X X
12. Tramite sangre o hemoderivados sanguíneos si Hb<7 mg/dl o el caso lo requiera. X X
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican la cesárea. X X
14. Firma del consentimiento informado por parte de la paciente o familiar autorizado. X X
15. Parte operatorio firmado por médico de mayor experiencia. X X
16. Comunique del caso al Servicio de Anestesiología para valoración preanestésica y tipo de anestesia.
X X
17. Comunique del caso al Servicio de Neonatología X X
18. Mantenga a la paciente en ayuno desde el diagnóstico cesárea de emergencia o al menos por 6 horas si la indicación es de cesárea programada. Si la indicación de cesárea es de emergencia administre antiemético: metoclopramida 1 amp IV.
X X
19. RECORTE el vello exclusivamente en el área operatoria (30 minutos antes de la cirugía) NO RASURE.
X X
20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros inferiores. X X
21. Retire prótesis y joyas. X X
22. Traslade a Sala de Operaciones a la paciente en bata quirúrgica. X X
PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURGICO DE LA EMBARAZADA CON INDICACION DE CESAREA. PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III.
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente) NIVEL
II III
1. Ingreso a Sala de Operaciones. X X
2. Comunique del ingreso a Enfermería, Anestesiología y Neonatología. X X
3. Preparación por parte de Enfermería de mesa de instrumentación, mesa Mayo y material quirúrgico necesario.
X X
4. Coloque a la paciente en la posición correcta para la anestesia indicada por médico anestesiólogo en la valoración preanestésica.
X X
5. Aplicación de anestesia peridural - raquídea o general, según la valoración preanestésica. X X
6. Colocación de la embarazada en decúbito supino. X X
7. Monitorización continúa de tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y nivel de conciencia.
X X
8. Lavado quirúrgico de manos con 5 ml. de gluconato de clorhexidina al 2% u otro antiséptico, en dos tiempos de 1 y 5 minutos con enjuague intermedio.
X X
9. Asepsia y antisepsia de campo quirúrgico abdominal y perineal con solución antiséptica.
X X
10. Colocación de sonda vesical Foley N° 16. X X
11. Colocación de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirúrgica.
X X
12. Colocación de campos quirúrgicos estériles. X X
13. Realice incisión Pfannestiel o media suprapúbica según el caso que compromete piel y tejido subcutáneo.
X X
14. Apertura transversal o longitudinal cortante de aponeurosis muscular. X X
15. Apertura media de plano muscular y peritoneo parietal X X
40
16. Exposición de campo operatorio. X X
17. Histerotomía, amniotomía y extracción de RN, doble pinzamiento y sección de cordón umbilical.
X X
18. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: 1 dosis de Cefazolina 1 g. IV luego de pinzar el cordón umbilical.
• Alternativa: Ampicilina 1 g. IV luego de pinzar el cordón umbilical.
X X
19. Extracción manual de placenta y membranas con revisión de cavidad uterina. X X
20. Considere la necesidad del uso de uterotónicos adicionales al masaje realizado durante la revisión de cavidad uterina. (Ver hipotonía, atonía en hemorragia de la tercera etapa).
X X
21. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados según grosor del segmento uterino con sutura sintética absorbible 0 o 1.
X X
22. Peritonización de histerorrafia con sutura sintética absorbible 00. Dependiendo del caso y experiencia quirúrgica ciertas técnicas quirúrgicas consideran opcional la síntesis de peritoneos.
X X
23. Retiro de material intraabdominal y revisión de hemostasia. X X
24. Síntesis de peritoneo parietal con sutura sintética absorbible 00. X X
25. Síntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sintética absorbible 00. X X
26. Síntesis festoneada o con puntos sueltos de aponeurosis muscular con sutura sintética absorbible 1.
X X
27. Síntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdérmica con sutura sintética no absorbible 00 o 000.
X X
28. Registro y verificación del sangrado total y diuresis. X X
29. Pase a sala de recuperación. X X
PROTOCOLO DE MANEJO POSQUIRURGICO DE LA EMBARAZADA CON INDICACION DE CESAREA.
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
NIVEL
II III
1. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas postcesárea.
X X
2. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-niño/a) lo más rápido posible según la condición materna.
X X
3. Incentivar la lactancia materna precoz. X X
4. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas según la anestesia recibida y la condición posquirúrgica.
X X
5. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mínimo. X X
6. Inicie tolerancia oral con sorbos de líquidos claros a las 6 horas de terminada la cesárea. X X
7. Fomente la deambulación precoz dentro de las primeras 24 horas de postcesárea como medida antiembólica.
X X
8. Indique analgesia IV para el posquirúrgico inmediato y VO durante el período de hospitalización.
X X
9. Evaluar el alta mínimo a las 48 horas postcesárea. X X
10. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y características de la paciente.
X X
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirúrgicos a los 7 días de la cesárea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen
a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y
X X
41
sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa y/o rehabilitación apropiada.
12. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo en el Registro Civil.
X X
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES (5)
Fuente: “Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Norma y Protocolo Materno.”. Ecuador. 2008.
Fuente: “Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Norma y Protocolo Materno.”. Ecuador. 2008.
42
MÉXICO:MÉXICO:MÉXICO:MÉXICO:
En México, se elaboran protocolos similares a los ecuatorianos, de tal manera
que tienen una visión amplia de la actividad y el responsable que se encarga de
cumplir con la secuencia de etapas, algo similar a nuestros niveles de atención
manejados por el MSP, así mismo existen otras coincidencias con los nuestros,
eh incluso algunos son más detallados, por ejemplo, el registro del RN se
realiza inmediatamente luego de nacer, así se ahorra tiempo, se ayuda a la
usuaria y se evita la falta de registro de los RN. Sin embargo dejan muchos
cabos sueltos, y no profundizan en el tema, no existe una descripción del
proceso quirúrgico, tampoco ponen énfasis en brindar el apoyo emocional
continuo, entre otras más diferencias. Se deja a consideración los Protocolos
manejados en México desde el año 2009: (7)
SECUENCIA DE ETAPAS ACTIVIDAD RESPONSABLE 1.0 Recepción de la paciente y valoración del grado de riesgo en el embarazo.
1.1 Recibe a la paciente y realiza la valoración de su estado y del grado de riesgo en el embarazo.
Subdirección de Ginecoobstetricia (División de Obstetricia) (Servicio de Urgencias Obstétricas)
2.0 Solicitud de estudios de laboratorio y/o gabinete e interconsultas necesarias.
2.1 Solicita en su caso, estudios de laboratorio y/o gabinete para corroborar el diagnóstico y de igual manera las solicitudes de interconsulta necesarias. • Estudios de laboratorio y/o gabinete • Solicitud de interconsulta
Subdirección de Ginecoobstetricia (División de Obstetricia) (Servicio de Urgencias Obstétricas)
3.0 Recepción de estudios y determinación de internamiento.
3.1 Recibe estudios de laboratorio y/o gabinete y determina si es sujeta a internamiento. Procede: No: Informa a la paciente. Si: Requisita la solicitud de ingreso. • Solicitud de ingreso.
Subdirección de Ginecoobstetricia (División de Obstetricia) (Servicio de Urgencias Obstétricas)
43
4.0 Verificación de existencia de expediente clínico.
4.1 Verifica si cuenta con expediente clínico. Procede: No: Instruye al familiar realizar los trámites administrativos para apertura de expediente clínico y la clasificación socioeconómica. Si: Solicita al Departamento de Admisión y Archivo Clínico el expediente correspondiente.
Subdirección de Ginecoobstetricia (División de Obstetricia) (Servicio de Urgencias Obstétricas)
5.0 Entrega del expediente clínico.
5.1 Entrega al médico el expediente clínico de la paciente. • Expediente Clínico.
Subdirección de Servicios Ambulatorios (Departamento de Admisión y Archivo Clínico)
6.0 Solicitud de traslado de la paciente a la Unidad Toco-quirúrgica.
6.1 Solicita que la paciente sea trasladada a la Unidad Toco-quirúrgica con el expediente clínico. • Expediente Clínico.
Subdirección de Ginecoobstetricia (División de Obstetricia) (Servicio de Urgencias Obstétricas)
7.0 Recepción y revisión de expediente clínico y asignación de cama en sala de labor
7.1 Recibe y revisa la papelería del expediente verificando la similitud de nombre y apellidos de la paciente con los del expediente para elaborar brazalete de identificación de madre e hijo y asigna cama en sala de labor.
Subdirección de Enfermería (Personal de Enfermería en Unidad Tocoquirúrgica)
8.0 Atención de parto ó realización de cesárea.
8.1 Atiende parto o realiza cesárea con asistencia del personal responsable, así como de los procedimientos médico-quirúrgicos correspondientes.
Subdirección de Ginecoobstetricia (Médico Tratante en Unidad Toco-quirúrgica)
9.0 Colocación de Dispositivo intrauterino.
9.1 Coloca dispositivo intrauterino (DIU) a la paciente que lo haya solicitado previamente y no existan contraindicaciones.
Subdirección de Ginecoobstetria (Médico Tratante en Unidad Toco-quirúrgica)
10.0 Identificación de la paciente y el producto con brazaletes
10.1 Identifica a la paciente y producto con los brazaletes y traslada a la
Subdirección de Enfermería (Personal de Enfermería en Unidad Tocoquirúrgica)
44
paciente a sala de recuperación y se traslada al recién nacido (RN) a la zona de transición ó donde asigne el médico pediatra.
11.0 Indicación del traslado del binomio a la habitación compartida.
11.1 Indica, de común acuerdo con el pediatra, que el binomio madre-hijo(a) sea trasladado a la habitación compartida, dependiendo de sus condiciones y a la capacidad del servicio, donde se promoverá la lactancia y la planificación familiar.
Subdirección de Ginecoobstetricia (Médico Tratante en Unidad Toco-quirúrgica)
12.0 Obtención de la huella plantar del recién nacido y del pulgar derecho de la madre.
12.1 Obtiene la enfermera la huella plantar del recién nacido y del pulgar derecho de la madre.
Subdirección de Enfermería (Personal de Enfermería en Unidad Tocoquirúrgica)
13.0 Elaboración y entrega de certificado de nacimiento e indicaciones para el alta.
13.1 Elabora y entrega al familiar de la paciente el certificado de nacimiento del recién nacido y las indicaciones necesarias para su recuperación y alta del servicio.
Subdirección de Enfermería (Personal de Enfermería en Unidad Tocoquirúrgica)
TERMINA PROCEDIMIENTO
ESPAÑA:ESPAÑA:ESPAÑA:ESPAÑA:
Un dato muy importante fue el que aportan los protocolos que han sido
diseñados por españoles, los cuales tienen gran similitud a los ecuatorianos,
siguen prácticamente la misma línea, toman muchos parámetros y siguen una
cronología prácticamente igual a los usados por el MSP del Ecuador, existen
muchas coincidencias, aunque su presentación no es la misma a la ecuatoriana
ya que no se especifica cual es el nivel de atención que está encargado de
hacer tal o cual proceso, tampoco se realiza un análisis previo de la usuaria, ni
se brinda el apoyo emocional y continuo, que aplicamos en Ecuador, además
Fuente: “PROCEDIMIENTO PARA INGRESAR Y ATENDER A LA PACIENTE EN LA UNIDAD TOCO-QUIRÚRGICA (UTQ) POR PARTO Y/O CESÁREA” México. 2009.
45
se manejan de igual manera las indicaciones para el RN, pero no hay datos
sobre la información brindada acerca de métodos anticonceptivos que la
usuaria podría solicitar si ella así lo decide, por otra parte, en lo que refiere al
manejo quirúrgico, es prácticamente igual al nuestro, la analgesia pre y
postoperatoria es más detallada, al igual que el manejo por sus especialistas. El
resto de protocolos tiene mucha semejanza a los nuestros.
1. TÉCNICA QUIRÚRGICA: (8)
A. Medidas pre-operatorias
La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica
en decúbito supino, con una inclinación lateral de 15 °, para reducir la
compresión de la vena cava y, de esta manera, reducir la hipotensión materna.
B. Apertura de la pared
- Incisión de Pfannestiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad
superior, dos dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de
los músculos rectos. Es la incisión de elección por sus excelentes resultados
estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias
de pared. La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante
disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una disminución de
la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene más riesgo de sangrado
que la laparotomía media.
- Laparotomía media infraumbilical : permite una apertura rápida, es poco
sangrante y un excelente campo quirúrgico.
Es de elección en los siguientes casos:
- Cesáreas urgentes con riesgo vital
- Hemorragia masiva
- En casos de necesidad de explorar el abdomen superior
46
- Gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado (incluye
descoagulación)
- Cesárea perimortem
- Gestante con laparotomía infraumbilical previa
C. Incisión uterina
- Incisión segmentaria transversal baja: de elección . Asociada a menor
hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo
de ruptura uterina en gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de
lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la
incisión.
- Incisión corporal vertical o clásica: incremento del riesgo hemorrágico,
infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
Puede ser útil en los siguientes casos:
- Parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior
- Situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior
formado
- Miomas cervicales de gran volumen
- Adherencias importantes en el segmento uterino inferior
- Cesárea posmortem
- Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior
En el caso de realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en
la historia, en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones
respecto a las gestaciones posteriores (cesárea electiva, incremento del riesgo
de rotura…).
D. Extracción del feto y placenta
- Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente,
de extracciones difíciles. En estos casos, la relajación uterina con nitroglicerina
47
50-100 mcg IV o algún anestésico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de
laceración fetal durante una cesárea es de aproximadamente un 2%.
- Debe reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza
fetal cuando resulta dificultosa.
- Se realizara la recogida sistemática de sangre de cordón umbilical (SCU) para
donación altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal en todas las
gestantes (teniendo en cuenta los criterios de exclusión). No es necesario que
previamente se haya firmado el Consentimiento Informado, la gestante lo puede
firmar inmediatamente después del parto y hasta los 7 días posteriores al
mismo.
- Idealmente, se realizara un alumbramiento mediante tracción mantenida del
cordón y no manualmente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de
endometritis.
- No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación cervical
después del alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo que no se
realizara sistemáticamente.
E. Cierre del útero y la pared abdominal
- Cierre del útero en monocapa, con Vicryl o Dexon del número 1. Sin embargo,
en caso de una incisión clásica, se realizara el cierre de las 3 capas debido al
grosor miometrial y el riesgo incrementado de rotura uterina.
- No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor dolor
intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección.
- No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el
tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la necesidad de analgesia
postoperatoria.
- No cruzar los puntos en la sutura continua de la fascia, ya que el cruce
aumenta la isquemia del tejido. Se debe usar Vicryl o Dexon del número 1, con
una separación entre puntos de 1 cm. En el caso de laparotomías medias, la
48
fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible (tipo PDS del
número 1). Se recomienda realizar dos hemicontinuas.
- No debe realizarse aproximación del tejido subcutáneo, solo en pacientes con
más de 2 cm de tejido subcutáneo.
- No utilizar drenajes, ya que no disminuyen la incidencia de infección de la
herida quirúrgica ni de serohematomas.
Se colocarán drenajes en las siguientes situaciones:
- Subaponeurotico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular
- Síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel
- Supraponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30)
- A criterio medico si alto riesgo de sangrado
- El cierre de la piel puede realizarse con sutura intradérmica, puntos simples o
grapas.
- Colocar apósito compresivo en el quirófano.
2. MEDICACIÓN INTRAOPERATORIA:
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Se realizara sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis
única de cefalosporina de primera generación (CEFAZOLINA 2g EV ),
inmediatamente tras clamplaje del cordón umbilical, para reducir el riesgo de
endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la herida quirúrgica
(que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una cesárea). El parto
por cesárea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el
riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis
antibiótica sistemática, ya que permite una reducción del riesgo de endometritis
en un 60-70%.
Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg EV + GENTAMICINA 240 mg
EV (adaptar a 3-5mg/Kg en caso de IMC extremos).
49
PROFILAXIS ATONIA
- De elección, se realizara alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de
oxitócica endovenosa para facilitar la contracción uterina y disminuir la perdida
hemática. No se ha de esperar a la salida de la placenta para administrar la
oxitócica.
- En pacientes hemodinámicamente inestables y cardióp atas de manera
electiva se administrara cabetocina 100 mcg EV dosis única.
3. MEDICACIÓN POSTOPERATORIA:
SUEROTERAPIA:
- 1500 ml de suero glucosado al 10% y Ringer 1000-1500 ml alternados, en 24
horas.
UTEROTÓNICOS:
- 10 unidades de Oxitócica en sueros alternos, las primeras 12 horas.
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA:
- La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad
tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso
molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro
factor de riesgo trombótico.
- Se administrara heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas
subcutánea), a las 6 horas post-retirada del catéter o de IQ (si anestesia
general) y se mantendrá hasta la movilización de la gestante, si coexiste algún
otro factor de riesgo como:
· Edad materna > 35 anos
· Obesidad (IMC>25 antes de la gestación)
· Insuficiencia venosa severa
50
· Infección con repercusión sistémica
· Preeclampsia
· Patología materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología
pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico o neoplasia
ANALGESIA:
- Según la técnica anestésica utilizada durante la cesárea, (Epidural o
Intradural) se prescribirá el protocolo analgésico:
- Pacientes a las que se ha administrado una dosis de cloruro mórfico por vía
epidural durante cesárea: (protocolo E)
■ AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como
segunda opción) cada 8 horas.
Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev.
Ondansetron 4mg ev para tratamiento de nauseas o vómitos postoperatorios
si precisa.
Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg ev
- Pacientes con técnica Intradural durante cesárea, a las que no se ha
administrado cloruro mórfico
(Protocolo I)
Metadona 4-5 mg vía subcutánea cada 6-8 horas, alternando con:
AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como
segunda opción) cada 8 horas.
Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev.
Ondansetron 4 mg ev si nauseas o vómitos postoperatorios
Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg ev
4. CUIDADOS NEONATALES EN EL POSTOPERATORIO:
Se deberá avisar al neonatólogo de guardia antes de una cesárea en las
siguientes situaciones:
51
Antes de la extracción fetal si:
- Hijo de madre diabética insulinodependiente (gestacional o pregestacional)
- Hijo de madre con PE grave
- Riesgo de infección (RPM>18h, fiebre materna intraparto de >38oC, infección
materna la última semana previa al parto, liquido amniótico maloliente o
purulento)
- Hijo de madre VIH+
- Prematuridad <37 semanas
- Malformaciones fetales
Después de la extracción fetal si:
- pHAU<7.15, EB<-8
- Apgar 1’<4, 5’<7 o necesidad de reanimación enérgica
- Meconio en pasta
- Extracción fetal dificultosa
- Peso neonatal < 2300g, o > 4300g
- Distres respiratorio
- Asegurar el correcto calor corporal en el postparto inmediato. Se debe facilitar,
en lo posible, el contacto piel con piel entre la madre y el neonato, o entre el
acompañante y el neonato si la madre lo solicita.
- Se recomienda iniciar lo antes posible la lactancia materna en el caso que la
madre lo desee.
5. CUIDADOS MATERNOS EN EL POSTOPERATORIO:
5.1. POSTOPERATORIO INMEDIATO
Una vez finalizada la cesárea, la paciente pasara al área de reanimación
postoperatoria donde estará unas 2 horas para seguir control y tratamiento
postoperatorio.
Se deberán controlar los siguientes parámetros:
52
- Las pérdidas uterinas y la altura uterina (existencia del globo de seguridad)
- Valoración hemodinámica y respiratoria: con monitorización continua de ECG
y saturación de oxigeno (pulsioximetría). Anotación de constantes cada 15-30
minutos: temperatura, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
- Control de la regresión del bloqueo neurológico si anestesia locoregional.
Control del estado de consciencia.
- Sangrado vaginal
- Diuresis horaria
- Control de la intensidad del dolor: EVA horario
Siempre que sea posible, el neonato permanecerá con la puérpera durante
estas dos horas de reanimación inmediata, para iniciar el contacto madre-hijo y
la lactancia materna. En los casos en los que el estado materno no permita un
contacto adecuado madre-hijo, el neonato permanecerá con el acompañante o
se trasladara al nido en su defecto.
A las 2 horas, si el estado hemodinámico, el sangrado vaginal está dentro de la
normalidad y se ha recuperado la movilidad EEII, la puérpera será trasladada a
la planta de hospitalización correspondiente.
5.2. POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN:
- Control de constantes rutinario.
- Analgesia según las órdenes médicas. Se ofrecerá tratamiento pautado del
dolor, no a demanda, con opioides durante las primeras 24 horas tras la
cesárea.
- Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía, y progresar la dieta si la
paciente la tolera.
- Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la cirugía, y
controlar la primera micción espontanea.
53
- Respecto a la herida quirúrgica, mantener el apósito compresivo durante 24
horas, y realizar la cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado,
aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida.
- AVISAR A ANESTESIOLOGÍA , ante signos o síntomas de alarma: cefalea,
dolor lumbar intenso, déficit neurológico (motor o sensitivo), depresión
respiratoria (<12x minuto) o convulsiones.
- La estancia hospitalaria recomendada tras una cesárea es entre 3 y 4 días. Si
la paciente lo solicita y el estado materno lo permite, se podrá considerar un alta
más temprana.
- Se recomienda retirar los puntos de sutura o grapas de una incisión de
Pfannenstiel a partir de los 5-6 días postcesárea. En caso de laparotomía
media, mantener durante 7 días.
6. EMBARAZO Y PARTO DESPUÉS DE UNA CESÁREA:
Una cesárea previa :
La vía del parto de elección tras una cesárea previa es la vía vaginal, con una
tasa de éxito aproximada del 80%, aunque se deberá tener en cuenta las
preferencias de la madre, así como informarle de un aumento en el riesgo de
ruptura uterina de aproximadamente el 0,5%.
Se recomienda un mínimo de 12 meses después de la cesárea antes de nueva
gestación.
Dos o más cesáreas previas:
La vía del parto recomendada tras dos cesáreas previas es una cesárea
electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal se le informara de un riesgo
aproximado de rotura uterina del 1,4 % y una tasa de éxito de parto vaginal de
alrededor del 70%.
Se recomienda un mínimo de 18 meses después de la cesárea antes de nueva
gestación.
54
Materiales y Métodos
Tipo De Estudio
El presente trabajo de investigación es un estudio de tipo descriptivo -
transversal.
Tiempo
La ejecución de la presente investigación se realizó desde el 1 de Abril al 31 de
Octubre del 2011.
Lugar de Investigación
El lugar de investigación fue el Departamento de Centro Obstétrico y Gineco-
Obstetricia del Hospital Regional Isidro Ayora de la cuidad de Loja.
Universo
Fueron todas las mujeres atendidas de parto por cesárea (679 usuarias) y el
personal médico que labora en el departamento de Centro Obstétrico y Gineco-
Obstetricia del Hospital Regional Isidro Ayora de Loja, en el período de Abril a
Octubre del 2011.
Muestra
Estuvo constituido por 162 mujeres con embarazo a término, que fueron
atendidas de parto por cesárea y 19 profesionales médicos, que laboran
55
directamente en el departamento de Centro Obstétrico y Gineco-Obstetricia del
Hospital Regional Isidro Ayora de Loja.
Criterios de inclusión
1. Entraron al proceso investigativo todas las mujeres que tuvieron un
embarazo a término y que su parto fue por cesárea.
2. Las usuarias que aceptaron colaborar en este estudio para obtener la
información directa requerida.
3. Todo el Personal médico de Salud, que conforma los equipos del
departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Isidro Ayora y que
desearon colaborar en este proceso investigativo.
Criterios de exclusión
1. Las mujeres con embarazo de pretérmino y postérmino cuyo parto fue
atendido por Cesárea en el Hospital Isidro Ayora.
2. Mujeres con embarazo a término que se les realizo Cesárea, pero que
sufren algún problema psicológico o mental que no pudieron responder a las
preguntas requeridas.
3. No entraron al estudio el personal médico del equipo de salud que no deseó
responder a la entrevista elaborada.
Procedimientos y Técnicas
Para la recolección de la Información se elaboró previamente un instrumento de
recolección de datos, en el cual se registró todas las variables propuestas en
los Objetivos, tomando en cuenta las relacionadas con el Manual “Norma y
Protocolo Materno” editado por el Ministerio de Salud Pública en el año 2008,
mediante un formato parecido al de las Normas y Protocolos (Anexo 1), en
56
donde constaron cada uno de los pasos y tareas de Tercer Nivel del protocolo
de atención del parto por cesárea.
La mayoría de información fue tomada de la Historia Clínica y las usuarias
fueron informadas sobre el estudio y sus objetivos, así una vez obtenido su
consentimiento, la información que ameritó ser extraída de forma subjetiva fue
mediante entrevista directa a las pacientes, y aquellos pasos y tareas que
tienen un sentido netamente textual no fueron considerados para esta
investigación.
Además se elaboró una Entrevista para el personal médico de salud, previo
consentimiento informado del personal médico y directivos del HRIA, la cual fue
de acuerdo al Manual de “Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador” del 2008, con preguntas abiertas y cerradas (Anexo 2).
Una vez recopilada la información se procedió a su tabulación y luego al
análisis e interpretación; realizando la contrastación entre lo aplicado en el
Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja y las Normas y Protocolos del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Además se realizó tablas y/o gráficos, para su lectura y representación,
utilizando programas informáticos, como Microsoft Excel 2010 y Microsoft Word
2010.
Ya obtenidos los resultados totales de la investigación se elaboró y se entregó
un formato de tipo tríptico (Anexo 3) a las autoridades del Hospital Isidro Ayora
con los principales resultados de la investigación.
Finalmente se elaboró la discusión, las conclusiones y recomendaciones
correspondientes.
57
RESULTADOS
58
Tabla N°1: Grupo Etario de las usuarias atendidas de parto por cesárea.
Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
GRUPO ETARIO
Edades Número Porcentaje
12-15 Años 4 2%
16-19 Años 40 25%
20-23 Años 30 19%
24-27 Años 31 19%
28-31 Años 33 20%
32-35 Años 9 6%
36 ó > Años 15 9%
TOTAL 162 100%
La presente tabla muestra que el grupo etario que mayor número de usuarias
presentó fue el que comprende desde los 16-19 años, con un total de 40
usuarias, que las ubica con un 25% del total, seguido de un repunte en el grupo
etéreo de 28-31 años con un 20%, seguidos del 19% conformado por los
grupos etéreos de 20-23 y 24-27 años para ambos, siendo mucho menor los
grupos extremos de la vida fértil como son el de 12-15 años y el de 36 años o >
abarcando el 2% y 9% respectivamente.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
59
Tabla N°2: Escolaridad de las usuarias atendidas de parto por cesárea.
Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
ESCOLARIDAD
Nivel Número Porcentaje
Primaria 39 24%
Secundaria 96 59%
Superior 27 17%
TOTAL 162 100%
El nivel de instrucción mayoritario en las usuarias, fue el de secundaria con más
de la mitad de encuestadas, 96 usuarias del total, que corresponde al 59%,
seguido de usuarias que solo tienen la primaria con el 24% y finalmente la
instrucción superior es la menos atendida en este centro de salud, con el 17%
del total.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
60
Tabla N° 3: Paridad de las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital
Isidro Ayora de Loja. 2011.
PARIDAD
Paridad Número Porcentaje
Primípara 50 31%
Multípara 104 64%
Gran Multípara 8 5%
TOTAL 162 100%
En la presente tabla podemos apreciar que son las multíparas, las usuarias con
mayor número de cesáreas programadas a término, ocupando el 64%,
correspondiente a 104 usuarias de total, seguido de las primíparas con el 31% y
finalmente gran multíparas con el 5%.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
61
Tabla N° 4: Edad Gestacional de las usuarias atendidas de parto por cesárea.
Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
EDAD GESTACIONAL
Semanas Número Porcentaje
37 Semanas 21 13%
38 Semanas 33 20%
39 Semanas 57 35%
40 Semanas 35 22%
41 Semanas 16 10%
TOTAL 162 100%
La edad gestacional en la cual mayoritariamente se planifico o se realizó
cesárea, fue durante la semana 39 de gestación, ocupando el 35% del total de
usuarias, seguido del 22% que corresponde a usuarias con 40 semanas de
gestación, y en menor medida las de 37, 38 y 41 semanas de edad gestacional,
con un 13%, 20% y 10% respectivamente.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
62
RESULTADOS
63
Tabla N° 5: Cumplimiento del Paso y Tarea #1 del Manejo Prequirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PASO Y TAREA #1: CPN
Respuesta Número Porcentaje
Si 142 88%
No 10 6%
Incompleto 10 6%
TOTAL 162 100%
La tabla presenta un resultado superior en cuanto al cumplimiento del control habitual del embarazo, siendo 142 usuarias las que han acudido a los controles habituales hasta la semana 36 de gestación abarcando el 88%, contra un 6% que nunca se los hizo y finalmente si en la cartilla de registro se marcaban menos controles de los que la usuaria refería esto era equivalente a un registro incompleto el cual ocupó solo el 6%.
Tabla N° 5.1: Cumplimiento del Paso y Tarea #1.1 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA #1.1: HOJA DE REFERENCIA
Respuesta Número Porcentaje
R/Completo 21 70%
R/Incompleto 9 30%
TOTAL 30 100%
La tabla muestra que solo 30 pacientes fueron referidas de otras unidades de salud, en este caso se corrobora su hoja de referencia y en un 70% de los casos si se encontraba completa y en el 30% de los casos estaba incompleta, de acuerdo a las normas vigentes para dicho periodo.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
64
Tabla N° 6: Cumplimiento del Paso y Tarea #2 del Manejo Prequirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PASO Y TAREA #2: EMERGENCIA
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
La presente tabla nos indica que del total de usuarias que fueron atendidas, en
el 100% de los casos las mismas fueron atendidas oportunamente y si fue un
caso emergente se dispuso su ingreso a la unidad operativa de inmediato.
Tabla N° 7: Cumplimiento del Paso y Tarea #3 del Manejo Prequirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PASO Y TAREA #3: HCL- MATERNA PERINATAL
Respuesta Número Porcentaje
Si 51 31%
No 16 10%
Incompleto 95 59%
TOTAL 162 100%
La tabla muestra claramente que en un 59% de los casos, la HCL materna-
perinatal fue llenada incompletamente, seguido de un 37% que demuestra el
correcto llenado de la misma y un 10% de los casos en los cuales no fue
realizada.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
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Tabla N° 8: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #4, 5 y 6 del Manejo
Prequirúrgico, en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro
Ayora de Loja. 2011.
PASOS Y TAREAS # 4, 5, 6: APOYO Y RESPUESTA A LA US UARIA
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
En el 100% de los casos, las usuarias manifiestan que fueron atendidas
correctamente, tanto en la parte médica como afectiva.
Tabla N° 9: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #7 y 8 del Manejo
Prequirúrgico, en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro
Ayora de Loja. 2011.
PASOS Y TAREAS # 7 Y 8: EVALUACIÓN CLÍNICA-OBSTÉTRI CA
Respuesta Número Porcentaje
Si 136 84%
No 0 0%
Incompleto 26 16%
TOTAL 162 100%
La tabla muestra que en un 84% correspondiente a 136 usuarias, se realizó una
evaluación clínica completa, y solo 26 usuarias presentaron una evaluación incompleta
en algún parámetro a valorar, sin embargo no existió ninguna usuaria que no haya sido
evaluada previamente.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
66
Tabla N° 10: Cumplimiento del Paso y Tarea #9 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 9: A-LÍQUIDOS/R-SANGRE
Respuesta Número Porcentaje
Si 149 92%
No 0 0%
Incompleto 13 8%
TOTAL 162 100%
En 149 usuarias, la norma se aplica, siendo el 92% del total, y solo un 8% de manera
incompleta, no se registra ninguna usuaria que no haya pasado por dicho proceso.
Tabla N° 11: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #10 y 11 del Manejo
Prequirúrgico, en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro
Ayora de Loja. 2011.
PASOS Y TAREAS # 10 Y 11: REGISTRO DE EXÁMENES PREV IOS Y NUEVOS
Respuesta Número Porcentaje
Si 54 33%
No 4 3%
Incompleto 104 64%
TOTAL 162 100%
La tabla muestra que en 104 pacientes, correspondientes al 64% de usuarias, tuvieron
una solicitud o registro deficiente para solicitar exámenes de laboratorio, seguido de
33% de usuarias en las que si se cumple la norma y solo 3% en las que no se aplicó
ningún procedimiento.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
67
Tabla N° 12: Cumplimiento del Paso y Tarea #12 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 12: NECESIDAD DE TRANSFUSIONES
Respuesta Número Porcentaje
Si Necesito 7 4%
No Necesito 155 96%
R-Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
En solo 7 pacientes se necesitó el uso de hemoderivados sanguíneos, lo que corresponde al 4% de los casos, y en los cuales fue aplicado de manera oportuna y eficiente dicho recurso.
Tabla N° 13: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #13 y 14 del Manejo
Prequirúrgico, en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro
Ayora de Loja. 2011.
PASOS Y TAREAS #13 Y 14: NOTA EXPLICATIVA Y HOJA DE AUTORIZACIÓN
Respuesta Número Porcentaje
Si 160 98%
No 1 1%
Incompleto 1 1%
TOTAL 162 100%
La tabla nos muestra que en prácticamente la totalidad de las usuarias, existió la adecuada información, autorización y la nota correspondiente del motivo por el cual se realiza la cesárea, abarcando el 98% de los correspondiente a 160 usuarias, y tan solo en 1 caso no existió la hoja de autorización, mientras que 1 usuaria manifestó no haber sido informada adecuadamente sobre su caso, ambos casos ocupan el 1%.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
68
Tabla N° 14: Cumplimiento del Paso y Tarea #15 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 15: PARTE OPERATORIO FIRMADO
Respuesta Número Porcentaje
Si 156 96%
No 5 3%
Incompleto 1 1%
TOTAL 162 100%
En al 96% de los casos, que corresponden a 156 casos, se pudo evidenciar que el
parte operatorio fue firmado por el médico de mayor experiencia, en 5 casos esto no
ocurrió y finalmente 1 solo caso no mostró firma alguna en el parte operatorio.
Tabla N° 15: Cumplimiento del Paso y Tarea #18 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAERA # 18: AYUNO PREVIO
Respuesta Número Porcentaje
Si 160 99%
No 2 1%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
La presente tabla nos muestra que en el 99% de los casos, si se practica el ayuno
previo a una cesárea, sea esta programa o de emergencia, mientras que solo en 2
casos equivalente al 1% siendo estas, cesáreas de emergencia, no se aplicó el ayuno
previo y tampoco se administró metoclopramida.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
69
Tabla N° 16: Cumplimiento del Paso y Tarea #19 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 19: RECORTE DE VELLO
Respuesta Número Porcentaje
Rasurado 157 97%
Recorte 0 0%
Incompleto 5 3%
TOTAL 162 100%
En el 97% de los casos, equivalente a 157 usuarias, existió un rasurado del vello
púbico, evidenciándose que la norma no se lleva a cabo, con un 0% de los casos, y
solo el 3% que corresponde a 5 usuarias no se practicó el rasurado ya que las usuarias
ya tenía el mismo realizado previo a su ingreso.
Tabla N° 17: Cumplimiento del Paso y Tarea #20 del Manejo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 20: VENDAJE DE MI
Respuesta Número Porcentaje
Si 154 95%
No 8 5%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
Mayoritariamente la presente tabla nos muestra que 154 usuarias que son el 95% del total, fueron vendadas en sus miembros inferiores y en solo 8 usuarias que corresponden al 5% no se aplicó esta norma.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
70
Tabla N° 18: Cumplimiento del Paso y Tarea #10 del Manejo Quirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PASO Y TAREA # 10: SONDA FOLEY N° 16
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
En la tabla siguiente se puede evidenciar que al 100% de las usuarias si se les colocó
la sonda Foley, cumpliéndose así con la norma en cuestión.
Tabla N° 19: Cumplimiento del Paso y Tarea #18 del Manejo Quirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PASO Y TAREA # 18: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Respuesta Número Porcentaje
Si 58 36%
No 16 10%
Incompleto 66 41%
Otros 22 13%
TOTAL 162 100%
En el 36% de los casos equivalente a 58 usuarias, se aplicó la norma con los antibióticos recomendados, mientras que en el 10% de los casos este no se cumplió, sin registrar la administración de antibiótico alguno, mientras que con un 41% equivalente a 66 usuarias esta norma estaba incompleta, ya que la administración del antibiótico si se la hizo, pero sin seguir la norma establecida y en 22 usuarias que corresponde al 13% se pudo evidenciar que se aplicaban otro tipo de antibióticos para el mismo propósito.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
71
Tabla N° 20: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #7 y 8 del Manejo Quirúrgico,
en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 28: SANGRADO Y DIURESIS
Respuesta Número Porcentaje
Si 127 79%
No 28 17%
Incompleto 7 4%
TOTAL 162 100%
En 127 casos, correspondiente al 79% de los casos se puede evidenciar que
existe el registro y verificación del sangrado y la diuresis total, mientras que en
el 17% esto no se cumple, sin mencionar ningún parámetro y solo el 4%
evidencia un registro incompleto, mencionándose 1 de los 2 parámetros
cuantificables.
Tabla N° 21: Cumplimiento del Paso y Tarea #29 del Manejo Quirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PASO Y TAREA # 29: PASE A SALA DE RECUPERACIÓN
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
La totalidad de las usuarias 100%, tienen su traspaso a una sala de
recuperación, luego del procedimiento quirúrgico que se les practico.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
72
Tabla N° 22: Cumplimiento del Paso y Tarea #1 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 1: REGISTRO DE SV C/15 MIN
Respuesta Número Porcentaje
Si 157 97%
No 4 2%
Incompleto 1 1%
TOTAL 162 100%
En la presente tabla, se puede observar que 157 usuarias manifestaron que si se les realizo un registro de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos, lo que equivale al 97% del total de usuarias, mientas que solo el 2% manifestó que esto no se realizó cada 15 minutos, indicando que fue en tiempos más prolongados y solo 1 usuaria indicó que nunca se le realizo control alguno.
Tabla N° 23: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #2 y 3 del Manejo
Posquirúrgico, en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro
Ayora de Loja. 2011.
PASOS Y TAREAS # 2 Y 3: ALOJAMIENTO CONJUNTO RÁPIDO Y LM
Respuesta Número Porcentaje
Si 156 96%
No 6 4%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
Son 156 usuarias las que manifiestan que hubo apego y lactancia materna precoz para su bebé luego de la cesárea, lo que corresponde al 96% del total, mientras que 6 usuarias, que corresponden al 4% manifiestan que no hubo apego y lactancia materna precoz por causas justificables.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
73
Tabla N° 24: Cumplimiento del Paso y Tarea #4 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 4: RETIRO DE SONDA VESICAL
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
La totalidad de usuarias manifiestan que su retiro de sonda fue adecuado y
oportuno, por lo que se cumple esta norma en un 100%.
Tabla N° 25: Cumplimiento del Paso y Tarea #5 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA #5: NPO POR 6 HORAS MÍNIMO
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
El 100% de las usuarias manifiestan que no recibieron comida o líquidos por lo
menos 6 horas posteriores a su intervención quirúrgica, y haber tenido una
explicación adecuada por parte del personal que la atendió.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
74
Tabla N° 26: Cumplimiento de los Pasos y Tareas #6 y 7 del Manejo
Posquirúrgico, en las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro
Ayora de Loja. 2011.
PASOS Y TAREAS # 6 y 7: TOLERANCIA ORAL Y DEAMBULACIÓN PRECOZ
Respuesta Número Porcentaje
Si 154 95%
No 2 1%
Incompleto 6 4%
TOTAL 162 100%
Con 154 usuarias correspondientes al 95% del total, manifiestan que se inició la tolerancia oral y se fomentó la deambulación precoz de acuerdo con los tiempos estimados en esta norma, mientras que un 4% manifiesta que se les informo de manera incompleta y solo 2 usuarias manifiestan que no fueron informadas sobre ninguno de estas normas, por lo cual no se aplicaron.
Tabla N° 27: Cumplimiento del Paso y Tarea #8 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 8: ANALGESIA POSQUIRÚRGICA
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
En esta tabla se evidencia que la totalidad de usuarias, es decir el 100% de ellas, mantuvo una analgesia adecuada y oportuna, en todo el tiempo de hospitalización y proceso quirúrgico.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
75
Tabla N° 28: Cumplimiento del Paso y Tarea #9 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 9: ALTA EN MÍNIMO 48H POSTCESÁREA
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
Son las 162 usuarias, correspondiente al 100%, las que fueron evaluadas oportunamente y se valoró el alta mínimo 48 horas luego de su intervención quirúrgica, cumpliéndose a cabalidad esta norma.
Tabla N° 29: Cumplimiento del Paso y Tarea #10 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 10: SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMIL IAR
Respuesta Número Porcentaje
Si 26 16%
No 133 82%
Incompleto 3 2%
TOTAL 162 100%
Se puede ver en la siguiente tabla, que 133 usuarias correspondientes al 82%
del total, no recibieron la orientación adecuada, ni la administración oportuna de
anticonceptivos acorde con las necesidades de las mismas, para la planificación
familiar.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
76
Tabla N° 30: Cumplimiento del Paso y Tarea #11 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 11: CITA PARA RETIRO DE PUNTOS
Respuesta Número Porcentaje
Si 162 100%
No 0 0%
Incompleto 0 0%
TOTAL 162 100%
La totalidad de usuarias, es decir el 100% de ellas, tienen la información adecuada de cuándo deben acudir al retiro de puntos, por lo cual se aplica la norma a cabalidad.
Tabla N° 31: Cumplimiento del Paso y Tarea #12 del Manejo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PASO Y TAREA # 12: REGISTRO DEL RN EN EL RC
Respuesta Número Porcentaje
Si 85 52%
No 74 46%
Incompleto 3 2%
TOTAL 162 100%
La tabla muestra un cuadro parejo, entre la información oportuna sobre el registro oportuno del nacimiento de su hijo en el Registro Civil, siendo así que el 52% correspondiente a 85 usuarias manifiestan que si fueron instruidas sobre el caso, mientras que el 46% manifiestan un desconocimiento total del tema, y 3 usuarias que son el 2% del total, manifiestan que fueron otros factores los que influyeron para que ellas tengan el conocimiento sobre dicho registro.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
77
RESULTADOS
78
Tabla N° 32: Sexo del Personal Médico, dedicado a la labor de Gineco-
Obstetricia. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
SEXO
Género Número Porcentaje
Masculino 8 42%
Femenino 11 58%
TOTAL 19 100%
La siguiente tabla nos muestra que es el género femenino es quien obtiene el
58% del personal total, contra el 42% del género masculino, que labora en
dicho período de tiempo en la unidad de Gineco-Obstetricia del H.R.I.A.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
79
Tabla N° 33: Cuando usted va a realizar una cesárea, el parte operatorio se
encuentra firmado por el médico de mayor experiencia? (Cumplimiento del Paso
y Tarea # 15 del Manejo Prequirúrgico). Si la respuesta es negativa u
ocasionalmente, indique cuales son las razones.
PASO Y TAREA # 15
Respuesta Número Porcentaje
Si 14 74%
No 3 16%
Ocasionalmente 2 10%
TOTAL 19 100%
La presente tabla muestra que el 74% del personal médico que corresponde a
14 entrevistados, manifiesta que el parte operatorio siempre se encuentra
firmado por el médico de mayor experiencia, sin embargo el 16% manifiesta que
esto no es así, mientras que el 10% indican que se debe a varias causas,
principalmente debido a que existen 2 grupos médicos, que laboran durante las
24 horas, así el 1er grupo médico, es regido por el médico de mayor
experiencia, al igual que el segundo grupo médico que completa la jornada
laboral restante, otros manifiestan que existen situaciones urgentes que ponen
en riesgo la vida de la paciente y que se necesita de una intervención rápida, en
la cual solo se puede tomar una decisión en conjunto con el médico jefe de
Centro Obstétrico.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
80
Tabla N° 34: Antes de realizar una cesárea, usted comunica siempre
personalmente, al servicio de anestesiología y neonatología (Cumplimiento de
los Pasos y Tareas # 16 y 17 del Manejo Prequirúrgico) para la valoración
materno-fetal y/o tipo de anestesia a usar en el procedimiento? Si su respuesta
es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASOS Y TAREAS # 16 Y 17
Respuesta Número Porcentaje
Si 17 90%
No 1 5%
Ocasionalmente 1 5%
TOTAL 19 100%
La tabla actual presenta un 90% equivalente a 17 médicos que cumplen con
esta norma, mientras que solo 2 médicos indica lo contrario, ambos representan
el 5% respectivamente, las razones que se indican son en primer lugar, que es
directamente el Interno Rotativo de Medicina quien debe realizar dicho aviso y
en el otro caso se indica que solo lo hace cuando el riesgo de la paciente y su
producto así lo ameriten.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
81
Tabla N° 35: Antes de realizar usted una cesárea, ha constatado, que el
personal de enfermería ya tenga preparada la mesa de instrumentación, mesa
de mayo y material quirúrgico necesario? (Cumplimiento del Paso y Tarea # 3
del Manejo Quirúrgico). Si su respuesta es negativa u ocasionalmente, indique
porqué.
PASO Y TAREA # 3
Respuesta Número Porcentaje
Si 15 80%
No 2 10%
Ocasionalmente 2 10%
TOTAL 19 100%
Con el 80% de aprobación correspondiente a 15 médicos, manifiestan que si
existe la preparación correcta por parte del personal de enfermería encargado
de realizar dicha norma, solo 4 médicos indican lo contrario, equivalente al 10%
respectivamente, así indican que es el personal de enfermería el que demora el
proceso, por falta de personal en primer lugar, seguido de la inexperiencia del
personal nuevo y finalmente porque eso no le compete al médico, siendo única
y exclusivamente función de enfermería dicha norma.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
82
Tabla N° 36: El lavado quirúrgico de manos sea con 5 ml de gluconato de
clorhexidina al 2% u otro antiséptico, se recomienda hacerlo en 2 tiempos, de 1
y 5 minutos con enjuague intermedio. Usted siempre cumple con esta norma?
(Cumplimiento del Paso y Tarea # 8 del Manejo Quirúrgico). Si su respuesta es
negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASO Y TAREA # 8
Respuesta Número Porcentaje
Si 1 5%
No 3 16%
Ocasionalmente 15 79%
TOTAL 19 100%
La mayoría de médicos que comprende el 79% del total indican que cumplen
ocasionalmente con esta norma, mientras que el 16% de ellos indican que no la
cumplen y solo el 5% indica que si la realiza tal y como explica la norma, las
principales causas serían, en primer lugar debido a la falta de infraestructura,
material y recursos suficientes, y en 2do lugar debido a que eso depende de la
casa farmacéutica o empresa que fabrique el producto, para así cumplir con
esta norma.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
83
Tabla n° 37: Realiza usted siempre asepsia y antisepsia del campo quirúrgico
abdominal y perineal con solución antiséptica? (Cumplimiento del Paso y Tarea
# 9 del Manejo Quirúrgico). Si su respuesta es negativa u ocasionalmente,
indique porqué.
PASO Y TAREA # 9
Respuesta Número Porcentaje
Si 15 79%
No 0 0%
Ocasionalmente 4 21%
TOTAL 19 100%
Con el 79% de los médicos correspondiente a 15 de ellos, afirman que realizan
dicha norma, y solo 4 médicos equivalente a 21%, indican que la realizan
ocasionalmente, las principales causas serían que el área perineal suele pasar
por alto es situaciones de emergencia, o que simplemente en el momento de la
colocación de la sonda vesical se realiza dicho proceso por un médico
ayudante, por lo cual ellos no ponen atención a dicha área y solo se concentran
en el área abdominal que es el área a intervenir quirúrgicamente.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
84
Tabla N° 38: Usted al realizar cesáreas cumple con la colocación de todas las
barreras protectoras como: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirúrgica?
(Cumplimiento del Paso y Tarea # 11 del Manejo Quirúrgico). Si su respuesta
es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASO Y TAREA #11
Respuesta Número Porcentaje
Si 4 21%
No 8 42%
Ocasionalmente 7 37%
TOTAL 19 100%
El incumplimiento de esta norma ocupa el 42% del total, por parte del personal
médico, seguido del cumplimiento ocasional con el 37% y finalmente quienes si
lo cumplen ocupan el 21%, las causas mayormente citadas fueron, en 1er lugar
debido a que el hospital no les brinda especialmente las gafas protectoras, y en
2do lugar por el descuido del personal médico que rara vez toma en cuenta este
método de protección, haciendo alusión únicamente a las gafas protectoras.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
85
Tabla N° 39: Realiza siempre la profilaxis antibiótica con dosis de Cefazolina 1g
iv o ampicilina 1g iv, inmediatamente luego de pinzar el cordón umbilical?
(Cumplimiento del Paso y Tarea # 18 del Manejo Quirúrgico). Si su respuesta
es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASO Y TAREA # 18
Respuesta Número Porcentaje
Si 3 16%
No 3 16%
Ocasionalmente 13 68%
TOTAL 19 100%
La tabla nos muestra que el 68% del personal médico realiza ocasionalmente la
profilaxis con los antibióticos mencionados en la norma, mientras que 6 médicos
indican que no lo realizan y 6 más que si lo realizan, ocupando el 16% para
cada caso, así las principales causas mencionadas fueron en primer lugar el
agotamiento o falta de dichos antibióticos en la institución, los cuales son
suplidos por fármacos de la misma clase y espectro antimicrobiano, mientras
que otros manifiestan que es función únicamente del anestesiólogo encargarse
de dicha norma, otra causa mencionada sería que la profilaxis no se la realiza
como dice la norma, siendo administrada antes de la intervención quirúrgica y
nunca luego de pinzar el cordón umbilical, y finalmente por el desconocimiento
de que esto es norma del MSP.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
86
Tabla N° 40: Anota y/o verifica usted el registro del sangrado total y diuresis,
luego de la cesárea? (Cumplimiento del Paso y Tarea # 28 del Manejo
Quirúrgico). Si su respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASO Y TAREA # 28
Respuesta Número Porcentaje
Si 11 58%
No 0 0%
Ocasionalmente 8 42%
TOTAL 19 100%
Con el 58% del personal médico, se manifiesta que la mayoría cumple con la
norma, mientras que son 8 médicos quienes indican que la cumplen
ocasionalmente, equivaliendo al 42% del total, la principal causa sería el
descuido de anotar y verificar exclusivamente la diuresis luego de la
intervención quirúrgica.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
87
Tabla N° 41: Al dar el alta, usted mismo da orientación o brinda asesoría acerca
de los servicios de planificación familiar, acorde a las necesidades de los
pacientes? (Cumplimiento del Paso y Tarea # 10 del Manejo Posquirúrgico). Si
su respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASO Y TAREA # 10
Respuesta Número Porcentaje
Si 13 69%
No 1 5%
Ocasionalmente 5 26%
TOTAL 19 100%
Con el 69% del personal médico aprobando esa norma, se pone de manifiesto
que si se cumple, seguido de 5 médicos, equivalentes al 26%, quienes indican
que lo realizan ocasionalmente, mientras que solo 1 médico manifiesta no
realizarlo y ocupa el 5% del total de entrevistados, las principal causa serían el
olvido o descuido para dar indicaciones o asesoría sobre el tema.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
88
Tabla N° 42: Al dar el alta, usted mismo instruye a la madre sobre la
importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo en el registro civil?
(Cumplimiento del Paso y Tarea # 12 del Manejo Posquirúrgico). Si su
respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
PASO Y TAREA # 12
Respuesta Número Porcentaje
Si 3 16%
No 13 68%
Ocasionalmente 3 16%
TOTAL 19 100%
La tabla pone de manifiesto que es el 68% del personal médico quienes no
realizan dicha norma, seguido de un empate entre quienes si lo realizan y
quienes lo realizan ocasionalmente, con 3 médicos respectivamente, ocupando
el 16% del total, las causas citadas serían en 1er lugar a que hay personal
específico que cumple con esta función, yen 2do lugar debido al
desconocimiento de que esta norma debes ser también realizada por el
personal médico.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
89
RESULTADOS GLOBALES
90
Tabla N° 43: Resultados Parciales de acuerdo al Protocolo Prequirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PROTOCOLO PREQUIRÚRGICO
Respuesta Número Porcentaje
Si 17 77%
No 1 5%
Incompleto 4 18%
TOTAL 22 100%
La presente tabla muestra que con el 77% correspondiente a 17 normas
cumplidas, es la opción Si la que obtiene el mayor porcentaje del total de
normas y tareas a cumplirse en este protocolo, seguido del 18% equivalente a 4
normas desarrolladas de manera Incompleta y solo 1 norma que equivale al 5%
con la opción No, siendo el rasurado del vello púbico la norma que no se
cumple, y el llenado incompleto de la Historia Clínica Perinatal, junto con la
solicitud de exámenes faltantes o que necesitan ser actualizados las normas
que se cumplen de manera incompleta.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
91
Tabla N° 43: Resultados Parciales de acuerdo al Protocolo Quirúrgico, en las
usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja. 2011.
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
Respuesta Número Porcentaje
Si 28 97%
No 1 3%
Incompleto 0 0%
TOTAL 29 100%
Con el 97% del total, equivalente a 28 normas y tareas cumplidas con la opción
Si, es notorio el alcance positivo que se obtiene en este protocolo, mientras que
tan solo con 1 norma y tarea reprobada con la opción del No solo alcanza el 3%
del total, y ningún paso/tarea se cumple de manera incompleta, siendo la
colocación de barreras protectoras especialmente de gafas la norma que no se
cumple.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
92
Tabla N° 45: Resultados Parciales de acuerdo al Protocolo Posquirúrgico, en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
PROTOCOLO POSTQUIRÚRGICO
Respuesta Número Porcentaje
Si 10 83%
No 2 17%
Incompleto 0 0%
TOTAL 12 100%
La tabla pone de manifiesto que es el 83% equivalente a 10 pasos y tareas las
que se cumplen con la opción Si, y solo 2 normas con la opción del No, lo que
les otorga el 17% del total y ninguna norma o tarea se cumple de manera
incompleta en términos generales, correspondiendo a estas 2 normas que no se
cumplen una orientación y servicio de planificación familiar deficiente, así como
al ausentismo de la instrucción por parte del personal médico sobre la
importancia del registro oportuno del nacimiento en el registro civil.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
93
Tabla N° 46: Resultados Totales de acuerdo a los 3 Protocolos manejados en
las usuarias atendidas de parto por cesárea. Hospital Isidro Ayora de Loja.
2011.
RESULTADO GLOBAL: 3 PROTOCOLOS
Respuesta Número Porcentaje
Si 55 87%
No 4 7%
Incompleto 4 6%
TOTAL 63 100%
Con el 87% que equivale a 55 pasos y tareas cumplidas, es la opción del Si la
que se lleva la mayoría del total evaluado, seguido de un empate técnico con 4
normas o tareas inconclusas tanto para la opción del No como la de Incompleto,
exponiendo así que en Hospital Isidro Ayora de Loja, durante el período de Abril
a Octubre del 2011 sí cumple los protocolos para cesárea del Ministerio de
Salud Pública en las Embarazadas a término, que acudieron a dicha institución.
Fuente: HCL. y entrevista a usuarias y personal médico. Dpto. G-O. Hospital Isidro Ayora. Loja. Elaboró : Est. Jhon Mauricio Coronel Ruilova
94
Discusión A mediados de los años ochenta la Organización Mundial de la Salud (OMS)
propuso como estándar para los nacimientos por cesárea la cifra de 15%. A
pesar de esta recomendación, los nacimientos quirúrgicos se han incrementado
de manera notable en los últimos años en casi todos los países de ingresos
altos y medios. En España su número se duplicó en los últimos 15 años y hoy
alcanza 23% de los partos. En el Reino Unido los nacimientos por esta vía se
incrementaron de sólo 4% en 1970 a más de 20% en el momento actual. Esto
obligó al Departamento de Salud a solicitarle al Colegio Real de Obstetras y
Ginecólogos el más grande estudio sobre cesáreas jamás realizado en este
país. En Estados Unidos de América los nacimientos quirúrgicos pasaron de 5%
en 1988 a 23% en el año 2000. Japón, que hace un uso muy extensivo de las
parteras tradicionales, es una de las pocas naciones desarrolladas –junto con
Holanda y los países escandinavos– que parece haber evitado esta epidemia.
Su porcentaje de nacimientos por cesárea es menor de 10%. Mientras que las
cifras de los países de ingresos medios y bajos de América Latina son todavía
más alarmantes. En Brasil más de 30% de los nacimientos son cesáreas. En
Chile este porcentaje asciende a 40%. En México el porcentaje de nacimientos
por cesárea se incrementó en los últimos 10 años a un ritmo ligeramente
superior a 1% anual y alcanza cifras similares a las de Brasil con un 35%. En
Ecuador la cifra alcanza el 30% en el sector público, pero a nivel privado
bordean cifras alarmantes, que van del 50% al 70%, así en nuestra ciudad
durante el año 2010 en el H.R.I.A. su valor es del 36,7% incrementando el 0,5%
al año 2011, alcanzando el 37,2%. (8)(9)(10)(11)(12)(13)
Los nacimientos por cesárea en Ecuador han tenido un comportamiento similar
al de la mayoría de América Latina. El porcentaje de incremento de las
95
cesáreas en nuestro país en los últimos años ha sido de poco menos de 1%
anual, pero esto varía en las diferentes instituciones públicas y en el sector
privado la tendencia al alza es todavía mayor.
En varios países de América Latina se implementaron protocolos y normas para
una atención más adecuada del parto por cesárea, por ejemplo aunque en
México la cifra se mantenga cerca el 65% los protocolos de dicho país no se
han cumplido en su totalidad, al igual que en Nicaragua, cuyas cifras oficiales
manejan un 60% de cumplimiento de las normas aplicadas en ese país,
mientras que en Ecuador, específicamente en la ciudad de Loja en un Hospital
Público como es el Isidro Ayora, este estudio investigativo alcanzó el 87% de
cumplimiento de los pasos y tareas del Normativo y Protocolo Materno, además
otros países de Latinoamérica no involucran muchos parámetros, como el
apoyo psicológico y emocional de la mujer, así como un detallado
procedimiento quirúrgico en la cual se podría evidenciar no solo el cumplimiento
de los requerimientos básicos para tener una adecuada asepsia y antisepsia,
así como la protección adecuada del personal se salud y que al contrastarlo con
esta investigación, da cifras muy positivas con el 100% en el apoyo emocional,
psicológico y afectivo en sus usuarias, así como valores negativos en cuanto a
la falta de medios de barreras protectoras básicas para el personal médico con
el 42% de total y más aún cuando en se demuestra que los Protocolos para el
manejo Prequirúrgico, Quirúrgico y Posquirúrgico de la mujer con indicaciones
por cesárea obtienen cifras por arriba del 75% en cualquiera de ellos,
demostrando que el nivel de atención indudablemente ha mejorado sustancial y
significativamente en el sector público; según un estudio realizado por la
Secretaría de Salud de México, en el Hospital General Dr. Manuel Gea
González, durante el año 2009, la aplicación de los protocolos se cumplen en
solo un 68% de los casos, además de que en este país, son varias las
instituciones encargadas de la atención de la embarazada y los datos que se
comparten entre las mismas son muy variables, lo que influye directamente en
96
una incapacidad para la recolección única de datos, principalmente en el
manejo Prequirúrgico de la embarazada, a diferencia de nuestro país en el que
se implementó estas normas, que si los consideran como puntos a evaluarse y
cumplirse. (11)
Por tal motivo el MSP del Ecuador, desde el 2008 implemento un Componente
Normativo Materno, y en el marco del cumplimiento de los Objetivos del Milenio
en el que se incluyen normas y protocolos para la mejor atención de la madre y
el recién nacido durante el embarazo, parto y postparto, así como para la
terminación del mismo en cesárea, incluyéndose como una vía alternativa de
parto no natural, que involucra como objetivo el fin común de salvar y proteger
la vida de la madre y su producto. (14)
Sin embargo para realizar dicho proyecto se realizó un estudio que se lleva a
cabo desde el año 2005 denominado “Mejora Continua de la Calidad” (MCC) de
la atención obstétrica y neonatal esencial (CONE), con el apoyo técnico del
Proyecto de Mejora de la Atención en Salud, por eso el MSP reconoce que para
lograr mejorar la atención no basta con tener una norma nacional actualizada,
sino que es necesario asegurar su aplicación efectiva y sostenida. Para ello, la
Dirección Nacional de Normatización ha incorporado los métodos y
herramientas de MCC en el Proceso de gestión del cumplimiento de la Norma
Nacional. (15)
Este trabajo dio resultados tales como por ejemplo, en el período 1999 – 2004
apenas un 57,5 % de mujeres cumplieron con la norma del MSP de realizarse al
menos cinco controles prenatales, contra el 88% que se presenta en esta
investigación actual, otra deficiencia encontrada fue la toma incorrecta de los
signos vitales, principalmente de la tensión arterial, así como la frecuencia
respiratoria, pulso, peso y temperatura, principalmente debido a la carencia de
equipos, al descuido de los mismo y a la atención por parte de personal no
calificado para dicha tarea, que a diferencia de este estudio maneja un 84% de
97
efectividad en esta área, aunque sigue siendo muy discutible la manera de
cómo se obtuvo estos datos ya que no fue entrevistado ni evaluado con algún
método cualitativo o cuantitativo el personal de salud directo que es encargado
para dichas tareas; también no se prescribía el hierro oral y ácido fólico, ya sea
por causas como el desabastecimiento o falta del mismo, así como por el
desconocimiento de lo que estas vitaminas ayudan al desarrollo del feto; otro
punto a analizar es el examen clínico que se debe realizar en los controles
prenatales, tal es el caso del examen de mamas que no era realizado por varios
galenos, principalmente a causa del pudor de las pacientes que no dejaban que
un médico de sexo masculino sea el que realice el examen, así se confirma el
llenado deficiente de la historia clínica perinatal ya que el personal no cumple
con todos los parámetros que se exigen en el llenado de la hoja, que se
mantiene también es este estudio investigativo, alcanzando el 59% de
incumplimiento. Los que con más frecuencia se omiten son los casilleros de
embarazo actual, examen de mamas, examen odontológico, citología vaginal,
exámenes de laboratorio, ya que en ocasiones no existen suficientes
formularios de atención perinatal en estos establecimientos de salud; otro punto
bajo es que la deficiente solicitud de exámenes de laboratorio, los cuales
incluyen el paquete básico de exámenes como son el de grupo sanguíneo,
factor Rh, pruebas de sensibilización, VDRL, glucosa, hemoglobina,
hematocrito, prueba de tamizaje de VIH/Sida (previo consentimiento de la mujer
embarazada) que de igual manera no ha variado mucho y sigue con cifras del
64% de incumplimiento; también no se hacía la orden para el examen
odontológico en la mayoría de pacientes, al igual que la inconsistencia en
evaluación de estado nutricional en hoja SISVAN, la misma que no era llenada
quizás por falta de tiempo o desconocimiento de cómo llenarla; otros factores
deficientes fueron el apoyo psicológico y emocional que pueda brindar el equipo
de salud a la madre, esto principalmente cuando se trata el caso de firmar la
hoja de autorización en el caso de cesárea, en la cual indican la mayoría de
98
pacientes que no fueron informadas adecuadamente sobre el porqué se iba a
realizar dicha cesárea, mientras que en la presente investigación fue muy
positiva la cifra que alcanzó el conocimiento del porque se les practicaba la
cesárea a las usuarias con el 98% de efectividad. (16)
Más factores como el que algunos profesionales presumen que el enema y
rasurado del vello púbico reduce infecciones, estimulan las contracciones en el
caso del enema y facilita la sutura en el caso del rasurado, pero no existe
evidencia que corrobore esta suposición. La mujer experimenta molestias
cuando el vello vuelve a crecer y el riesgo de infección no se reduce. El
rasurado rutinario a todas las pacientes podría incluso aumentar el riesgo de
infección por el virus del sida y de la hepatitis, ya sea a la mujer o a la matrona.
En conclusión, los enemas y el rasurado púbico se consideran innecesarios y
no se deberían realizar, pero esto aún en la actualidad con el 97% demuestra
que aún se prefiere el rasurado al recorte de vello.
Otro factor fue la falta de claridad en la definición de responsabilidades del
personal sobre tareas específicas que le corresponden a cada uno de quienes
integran el personal de salud durante la atención del parto por cesárea,
esperando que fuese otro quien lo haga, dato que no se comparte con este
estudio investigativo, ya que el 80% del personal médico refiere que el personal
de salud complementario, sea este enfermería, auxiliar o estudiantil, si cumple
con sus funciones; así también otro dato que se cito fue la deficiencia en los
controle de temperatura, pulso, presión arterial, involución uterina, control de
loquios (control de sangrado), en el período inmediato del postcesárea, también
a causa de que no estaba claro que personal era el encargado de hacer dicha
tarea. (16)
Finalmente en contraste con este trabajo investigativo realizado, podemos
mencionar con las reservas del caso, que muchos de los factores expuestos
coinciden con el actual accionar del personal de salud, pero así mismo se
99
puede evidenciar un mayor cumplimiento en varias normas y protocolos,
principalmente en la parte psicológica y emocional, así como en la
concientización de las madres de los controles prenatales en por lo menos 5
como mínimo durante su gestación.
Las normas menos atendidas y que comparten la mayoría de países de nuestra
región, tiene que ver con la falta de equipos médicos, de laboratorio, personal
capacitado suficiente para cubrir la demanda y la falta de recursos para cumplir
con el cien por ciento de la normativa y protocolo, aunque se puede decir que
se ha avanzado mucho en este campo.
Deben hacerse algunas puntualizaciones respecto al alcance de este trabajo.
Los registros regulares de información sobre la atención al parto por cesárea
pueden tener una calidad diferente en los distintos ámbitos de atención, sea
este primario, secundario o de tercer nivel. Por ejemplo, el sector privado
apenas comienza a incorporarse en el sistema regular de información en salud,
por lo que los registros correspondientes a este sector podrían carecer de
algunas características deseables. De cualquier modo, los datos con que se
cuenta nos hablan de un claro incremento de las cesáreas en Ecuador, así
como el uso cada vez más adecuado del protocolo y normativa del Ministerio de
Salud Pública y las cifras analizadas y presentadas podrían considerarse como
un escenario mínimo del fenómeno.
100
Conclusiones
Luego de haber realizado el presente trabajo investigativo puedo concluir que:
En el área de Gineco-Obstetricia, específicamente en Centro Obstétrico
del Hospital Regional Isidro Ayora de la ciudad de Loja, durante el
periodo de Abril a Octubre del año 2011 se encuestó 162 mujeres
atendidas de parto por cesárea, así como a 19 médicos que laboran
directamente en esta área, que representan el 100% de la población; en
cuanto a las mujeres atendidas de parto por cesárea la mayor parte
tenían una edad comprendida entre los 16 a 19 años de edad dando un
porcentaje del 25%, lo que demuestra que eran principalmente
adolescentes; así mismo, su nivel de instrucción fue mayoritariamente la
secundaria, con el 59% del total, equivalente a 96 mujeres encuestadas;
fueron multíparas en su gran mayoría, con el 64% que representa a 104
encuestadas y cuya edad gestacional mayoritariamente fue las 39
semanas de gestación, con 57 encuestadas lo que representa el 35% de
la población estudiada. Dentro del personal médico entrevistado fue
representado en su mayoría por mujeres con el 58%, correspondiente a
11 de los entrevistados.
En cuanto al cumplimiento de los pasos y tareas de los protocolos, estos
fueron los resultados:
� Con 17 normas aprobadas, de un total de 22 pasos/tareas, se obtiene
un 77% de cumplimiento del protocolo de manejo Prequirúrgico de la
embarazada con indicaciones de Cesárea.
101
� Con 28 normas aprobadas, de un total de 29 pasos/tareas, se obtiene
un 97% de cumplimiento del protocolo de manejo Quirúrgico de la
embarazada con indicaciones de Cesárea.
� Con 10 normas aprobadas, de un total de 12 pasos/tareas, se obtiene
un 83% de cumplimiento del protocolo de manejo Posquirúrgico de la
embarazada con indicaciones de Cesárea.
� Por lo tanto, de un total de 63 pasos/tareas que reúne a los 3
protocolos de la embarazada con indicaciones de Cesárea,
propuestos por el M.S.P del Ecuador, se obtiene que 55 de ellas se
cumplen, lo que quiere decir que se ha logrado alcanzar un 87% de
efectividad.
Los factores que influyeron en la no aplicación de las Normas y
Protocolos del manejo de parto por Cesárea fueron:
� Los factores provienen de varios sectores del universo, abarcando
tanto a las propias usuarias, al igual que al personal médico, de
enfermería y auxiliar, siendo la falta por agotamiento o ausentismo de
varios recursos físicos la causa principal, por ejemplo exámenes de
laboratorio, equipos para medios diagnósticos deteriorados, falta de
recursos en la adquisición de barreras protectoras, principalmente de
gafas, también la falta de medicación apropiada para este tipo de
procedimientos, siendo el la mayoría de los casos remplazada por
medicación similar de la que si se dispone en farmacia, y en menor
medida el desconocimiento de algunos pasos y tareas por parte del
personal médico, sin olvidar el descuido de varias de las usuarias de
no disponer del carnet materno-perinatal, por simple descuido, con lo
cual no se contribuye al paso final de articulación entra la atención
primaria y secundaria del ministerio de salud, todos estos son los
102
principales factores que influyeron en el incumplimiento de estos
protocolos.
Al contrastar la información obtenida en este trabajo investigativo, se
concluye:
� El personal médico, tiene un adecuado conocimiento de las normas y
protocolos que el M.S.P del Ecuador ha implementado, viéndose
limitado por falta de recursos económicos o físicos que de la
institución.
� El personal de enfermería si cumple con las obligaciones para las
cuales fueron encomendadas, según el personal médico.
� El personal auxiliar si realiza un trabajo adecuado, según el personal
médico, a pesar de contar con equipos básicos deteriorados, para la
toma de signos vitales, que bien pueden influir directamente en la vida
de la paciente y su bebé, además de que cumplen con órdenes del
personal médico, sean estas acertadas o cuestionables, como en el
rasurado del área genital femenina.
Los resultados obtenidos en esta investigación fueron entregados a los
directivos del Hospital Isidro Ayora de Loja, quienes manifestaron el
interés por el estudio de esta información, así como por los resultados
que en esta se dieron, indicando que es un aporte positivo para dicha
institución.
103
Recomendaciones
Siendo el Hospital Isidro Ayora de Loja una unidad de salud de III nivel,
se debe dotar a su personal, independientemente de su nivel asistencial,
de implementos materiales y farmacológicos, de los más básicos a los
más complejos, con el fin de poder cumplir con lo encomendado y así
brindar una atención con mayor calidad y calidez a las usuarias.
Fortalecer e instruir a las usuarias embarazadas desde el nivel primario,
incentivando a continuar con los controles prenatales básicos durante el
embarazo e incluirlas en el proceso de articulación del sistema nacional
de salud, para que aporten con la presentación del carnet materno-
perinatal demostrando su compromiso y ayudando al personal de salud a
realizar mejor su trabajo.
Fortalecer la supervisión en el llenado correcto de las HCL, con énfasis
en el monitoreo de capacitación, actualización y aplicación de la
Normativa y Protocolo Materno para el personal médico y de salud, y así
asegurar una buena calidad para el cumplimiento de las normas y
protocolos en vigencia.
Realizar actividades y establecer la comparativa con el plano nacional e
internacional, abriendo el debate sobre ciertas normas, pasos/tareas en
las cuales no se esté de acuerdo, brindando nuevas alternativas e ideas,
con el fin único de mejorar el rendimiento institucional.
104
Brindar por parte del personal de salud una orientación adecuada sobre
sexualidad desde el primer contacto que se tiene con las usuarias y
usuarios, fomentando la planificación familiar y promoviendo el registro
oportuno del nacimiento de su hijo en el Registro Civil.
Continuar y potenciar el apoyo emocional, psicológico y afectivo, directo
y oportuno que se brinde a las usuarias y sus familias en las instituciones
públicas.
Promover la inclusión de los coordinadores y docentes de los servicios
de salud formadores de recursos humanos, para introducir en los
contenidos del programa académico los protocolos que implementa el
M.S.P. con el fin de estudiarlos y debatirlos, haciéndolos partícipes en la
formación de sus futuros profesionales.
105
Bibliografía 1. Goldsworthy, Adrian, César, “Cesárea” 5 Junio 2011.
<http://es.wikipedia.org/wiki/Ces%C3%A1rea>.
2. Frangioli, Armando. “El alto índice de cesáreas es un problema del país, no sólo
del InSSSeP”. Bureau de Salud. 3 de Marzo 2011.
<http://bureaudesalud.com/v2/2010/12/28/%E2%80%9Cel-alto-indice-de-cesareas-
es-un-problema-del-pais-no-solo-del-insssep%E2%80%9D/>
3. Chervenak, Minkoff. “Aumento de la Tasa de Cesárea”. Obstetricia de Williams
22da Edición. México D.F.: Litografía Ingramex S.A de C.V. 2007.
4. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Enfoque intercultural de las Normas de
Salud Materna. Edición Quito, Abril 2010.
5. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Norma y Protocolo Materno. Edición 20
de Agosto del 2008.
6. Col. Chapultepec Morales, Delegación Miguel Hidalgo, 11570 México, D. F.
“Cesárea Segura”. 15 de Abril 2011.
<http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.pdf>
7. Dr. Norberto Reyes Paredes. Procedimiento para ingresar y atender a la
paciente en la unidad toco-quirúrgica (utq) por parto y/o cesárea Edición Digital.
México 2009.
106
8. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet1985;2:436-
437.
9. Cerda H. Uno de cada cuatro niños nace por cesárea. El País 2001; Octubre
30:28.
10. Johanson R, Newburn M, Macfarlane A. Has the medicalisation of childbirth
gone too far? BMJ 2002;324:892-895.
11. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park MM. Births: Final data
for 2000. Natl Vital Stat Rep 2002;(5):1-101.
12. Belizán JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of
caesarean sections in Latin America: Ecological study. BMJ 1999;319:1397-1402.
13. Murray SF. Relation between private health insurance and high rates of
caesarean section in Chile: Qualitative and quantitative study. BMJ2000;321:1501-
1505.
14. ONU. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Objetivos No.4 y No.5 en lo
pertinente a la reducción de muerte materna e infantil. Nueva York 2000.
www.un.org/spanish/
15. Ministerio de Salud Pública del Ecuador - Dirección Nacional de Normatización.
Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la Calidad de la Atención
Materno-infantil. Quito, Septiembre 2006.
16. Ministerio de salud pública del ecuador. Dirección nacional de Normatización.
Proyecto de mejoramiento de la atención en salud, HCI / USAID. Componente
Normativo Materno-Neonatal. Edición Junio del 2008.
107
Anexos
108
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
Área de la Salud Humana
CARRERA DE MEDICINA
TEMA: Cumplimiento y Aplicación de la Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud Pública
para la Atención del Parto por Cesárea, de las Mujeres atendidas en el Hospital Regional Isidro Ayora
de la Ciudad de Loja, en el Periodo Abril a Octubre 2011.
INFORMACIÓN GENERAL Y ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
HC. #: __________ EDAD: ___________ ESCOLARIDAD:
PARIDAD: EDAD GESTACIONAL: ___
CESÁREA. APLICACIÓN DE NORMA Y PROTOCOLO MATERNO
• MANEJO PREQUIRÚRGICO DE LA EMBARAZADA CON INDICACIONES DE CESÁREA
PASOS Y TAREAS SI NO INCOMPLETO REFERENCIA
1. Control Prenatal habitual hasta la semana 36. 1.1 Si se trata de referencia, revisar si la hoja de referencia está llena,
con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
Completo Incompleto
2. Si es situación de emergencia disponga su ingreso a la unidad.
3. Revisar si se encuentra completa la Historia Clínica Perinatal.
4. Tranquilice, brinde apoyo, escuche y responda a la usuaria en sus preguntas o dudas.
5. Verificar si se realizó la evaluación clínica y obstétrica que incluya: TA, FC, FR y T°, FCF por cualquier método y examen vaginal.
6. Preguntar si se le canalizo vía periférica para administrar líquidos intravenosos y/o medicación. Previa recolección de muestras de sangre para pruebas necesarias.
7. Comprobar el registro en el control prenatal de exámenes de laboratorio previos: BH, TP, TTP, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, Grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, VIH con consentimiento informado.
8. En caso de Hb < 7 mg/dl verificar si se tramito sangre o hemoderivados sanguíneos, si el caso lo requiere.
9. Revisar nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifiquen la cesárea, con respectiva firma de consentimiento informado por parte de la usuaria o familiar autorizado.
10. Parte operatorio firmado por médico de mayor experiencia.
11. Verificar Comunicado al servicio de Anestesiología y Neonatología, para su valoración y tipo de anestesia a usar en el procedimiento.
12. Confirmar si la usuaria permaneció en ayuno desde el Dg. De cesárea de emergencia o al menos 6h, si es cesárea programada. Si fue de
Primaria Secundaria Superior
Multípara Gran Multípara Primípara
Anexo 1Anexo 1Anexo 1Anexo 1
109
emergencia administrar antiemético: metoclopramida 1 amp. IV.
13. Verificar si hubo RECORTE de vello exclusivo en el área operatoria (30 minutos antes de la cirugía). NO RASURADO.
14. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros inferiores, retirar prótesis, joyas y traslado de paciente en bata quirúrgica a la Sala de Operaciones.
• PROTOCOLO DE MANEJO QUIRÚRGICO DE LA EMBARAZADA CON INDICACIONES DE CESÁREA
PASOS Y TAREAS SI NO INCOMPLETO
1. Ingreso a Sala de Operaciones, comunicando a Enfermería, Anestesiología y Neonatología.
2. Preparación por parte de Enfermería de mesa de instrumentación, mesa Mayo y material quirúrgico necesario.
3. Coloque a la paciente en posición correcta para la anestesia peridural – raquídea o general indicada por el médico anestesiólogo según valoración preanestésica.
4. Colocación de paciente en decúbito supino, con monitorización continúa de TA, FC, FR y nivel de conciencia.
5. Lavado quirúrgico de manos con 5 ml de gluconato de clorhexidina al 2% u otro antiséptico, en 2 tiempos de 1 y 5 minutos con enjuague intermedio.
6. Asepsia y antisepsia de campo quirúrgico abdominal y perineal con solución antiséptica.
7. Colocación de sonda Foley N°16.
8. Colocación de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirúrgica.
9. Colocación de campos quirúrgicos estériles, realización de incisión por planos y exposición de campo operatorio.
10. Histerotomía, Amniotomía y extracción de RN, doble pinzamiento y sección de cordón umbilical.
11. Profilaxis antibiótica: 1 dosis de Cefazolina 1 g IV, luego de pinzar el cordón umbilical. Alternativa: Ampicilina 1g IV luego pinzar el cordón umbilical.
12. Extracción manual de placenta y membranas con revisión de cavidad uterina, y posible uso de uterotónicos.
13. Retiro de material intraabdominal, cierre por planos de cavidad abdominal y revisión de hemostasia.
14. Registro y verificación del sangrado total y diuresis.
15. Pase a sala de recuperación.
• PROTOCOLO DE MANEJO POSQUIRÚRGICO DE LA CESÁREA
PASOS Y TAREAS SI NO INCOMPLETO
1. Verificar la vigilancia y registro que debió existir cada 15 minutos, de signos vitales, incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2
110
primeras horas postcesárea.
2. Comprobar el alojamiento conjunto (madre-niño/a) lo más rápido posible según la condición materna e incentivar la lactancia materna precoz.
3. Mantener sonda vesical por 12 a 24 horas según la anestesia recibida y condición posquirúrgica.
4. Mantener a la paciente en NPO por 6h mínimo.
5. Inicie tolerancia oral con sorbos de líquidos claros a las 6 horas y fomente la deambulación precoz dentro de las primeras 24h, como medida antiembólica, luego de terminada la cesárea.
6. Revisar la analgesia que se administra IV para el posquirúrgico inmediato y VO durante el período de hospitalización.
7. Evaluar el alta mínimo a las 48 horas postcesárea.
8. Antes del alta provea orientación y servicios de planificación familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde a las necesidades de la paciente.
9. Programe una cita para retiro de punto(s) quirúrgicos a los 7días de la cesárea.
10. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo en el Registro Civil.
Observaciones:
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
Área de la Salud Humana
CARRERA DE MEDICINA
TEMA: Cumplimiento y Aplicación de la Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud Pública
para la Atención del Parto por Cesárea, de las Mujeres atendidas en el Hospital Regional Isidro Ayora
de la Ciudad de Loja, en el Periodo Abril a Octubre 2011.
ENTREVISTA DIRIGIDA AL PERSONAL MÉDICO DE SALUD: DRS(AS). (TRATANTES, RESIDENTES Y
POSGRADISTAS DEL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA, DEL HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA.
INFORMACIÓN GENERAL
N° de Encuesta:…….................... Fecha de la Entrevista:……………………………..
SEXO: Masculino Femenino
1. Cuando usted va a realizar una cesárea, el Parte Operatorio se encuentra firmado por el
médico de mayor experiencia? Si la respuesta es negativa u ocasionalmente, indique cuales
son las razones.
SI NO OCASIONALMENTE
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2. Antes de realizar una cesárea, usted comunica siempre personalmente, al servicio de
Anestesiología y Neonatología, para la valoración Materno-Fetal y/o tipo de Anestesia a usar
en el procedimiento? Si su respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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3. Antes de realizar usted una cesárea, ha constatado, que el personal de Enfermería ya tenga
preparada la mesa de instrumentación, mesa de Mayo y material quirúrgico necesario? Si su
respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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4. El lavado quirúrgico de manos sea con 5 ml de gluconato de clorhexidina al 2% u otro
antiséptico, se recomienda hacerlo en 2 tiempos, de 1 y 5 minutos con enjuague intermedio.
Anexo 2Anexo 2Anexo 2Anexo 2
112
Usted siempre cumple con esta norma? Si su respuesta es negativa u ocasionalmente, indique
porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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5. Realiza usted siempre asepsia y antisepsia del campo quirúrgico abdominal y perineal con
solución antiséptica? Si su respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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6. Usted al realizar cesáreas cumple con la colocación de todas las barreras protectoras como:
gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirúrgica? Si su respuesta es negativa u
ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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7. Realiza siempre la profilaxis antibiótica con dosis de Cefazolina 1g IV o Ampicilina 1g IV,
inmediatamente luego de pinzar el cordón umbilical? Si su respuesta es negativa u
ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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8. Anota y/o verifica usted el registro del sangrado total y diuresis, luego de la cesárea? Si su
respuesta es negativa u ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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9. Al dar el alta, usted mismo da orientación o brinda asesoría acerca de los servicios de
planificación familiar, acorde a las necesidades de los pacientes? Si su respuesta es negativa u
ocasionalmente, indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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113
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10. Al dar el alta, usted mismo instruye a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo en el Registro Civil? Si su respuesta es negativa u ocasionalmente,
indique porqué.
SI NO OCASIONALMENTE
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OBSERVACIONES:
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114
Embarazo
Controlado =
Niño Sano
Las Normas y Protocolos ayudan a determinar el
cumplimiento y aplicación dentro de los centros
operativos, pudiendo determinar estudios
investigativos durante todo el manejo del
embarazo y con especial énfasis desde el contacto
de la usuaria con el profesional de salud,
identificando factores de riesgo y evaluando al
personal a cargo del cumplimiento de los mismos,
logrando a tiempo y de esta forma su corrección,
brindando un mejor servicio de salud a la
comunidad.
Autor:
Jhon Mauricio Coronel Ruilova
Est. De la Carrera de Medicina
Humana
Normativa y Protocolo
Materno
Cumplimiento y
Aplicación de la
Norma y Protocolo
Materno del MSP
NORMATIVA Y
PROTOCOLO MATERNO
Los hijos son las
anclas que atan a
la vida a las
madres
Anexo 3Anexo 3Anexo 3Anexo 3
115
Meta por Alcanzar
A mediados de los años ochenta la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
propuso como estándar para los
nacimientos por cesárea la cifra de 15%. A
pesar de esta recomendación, los
nacimientos quirúrgicos se han
incrementado de manera notable en los
últimos años en casi todos los países de
ingresos altos y medios.
En el Ecuador la cifra alcanza el 30% en el
sector público, pero a nivel privado bordean
cifras alarmantes, que van del 50% al 70%,
así en nuestra ciudad durante el años 2010
en el H.R.I.A. de Loja su valor es del 36,7%
durante el año 2010, incrementando el 0,5%
al año 2011, alcanzando el 37,2%.
Los hombres son los que sus madres han hecho de
ellos.
Normativa y Protocolo
Materno
Implementación de Normas y
Protocolos
El MSP del Ecuador, desde el 2008 implemento un
Componente Normativo Materno, y en el marco del
cumplimiento de los Objetivos del Milenio en el que
se incluyen normas y protocolos para la mejor
atención de la madre y el recién nacido durante el
embarazo, parto y postparto, así como para la
terminación del mismo en cesárea, incluyéndose
como una vía alternativa de parto no natural, que
involucra como objetivo el fin común de salvar y
proteger la vida de la madre y su producto.
Resultados
En el Hospital Isidro Ayora de Loja durante el
período de Abril a Octubre del 2011 y mediante un
estudio a 162 usuarias de esta institución se
obtuvieron los siguientes resultados:
De un total de 63 pasos/tareas que reúne a los 3
protocolos de la embarazada con
indicaciones de Cesárea, propuestos por el
M.S.P del Ecuador, se obtiene que 55 de ellas
se SI se cumplen, lo que quiere decir que se
ha logrado alcanzar un 87% de efectividad.
Los factores que influyen en el NO cumplimiento
de algunas normas provienen de varios
sectores del universo, abarcando tanto a las
propias usuarias, al igual que al personal
médico, de enfermería y auxiliar, siendo la
falta por agotamiento o ausentismo de
varios recursos físicos la causa principal,
como agotamiento de exámenes de
laboratorio, equipos para medios
diagnósticos deteriorados, falta
de recursos en la adquisición de barreras
protectoras, principalmente de gafas y
en menor medida el desconocimiento de
algunos pasos y tareas por parte del
personal médico, sin olvidar el descuido
de varias de las usuarias.
116
Índice General
Resumen 2
Summary 4
Introducción 6
Revisión de Literatura 11
Materiales y Métodos 54
Resultados
Datos Generales de las usuarias 57
Cumplimiento y aplicación de los pasos y tareas 62
Datos Generales y entrevista al personal médico 77
Resultados Globales – Generales y Parciales 89
Discusión 94
Conclusiones 100
Recomendaciones 103
Bibliografía 105
Anexos 107