Aplicaciones terapéuticas de la fibra dietética

Por sus propiedades y efectos fisiológicos, la fibra dietética debe formar parte de la alimentación normal. Sin embargo, existen determinadas situaciones patológicas en las que la fibra puede y debe desempeñar un papel fundamental en el tratamiento, bien como una medida coadyuvante, bien como terapéutica principal.

En la siguiente figura se resumen las enfermedades relacionadas con el déficit de fibra en nuestra dieta. En algunas de ellas, como en el estreñimiento crónico, la falta de fibra constituye un factor etiológico evidente; en otras, como el colon irritable, la administración de fibra puede mejorar considerablemente los síntomas.

Para el estudio de las principales aplicaciones terapéuticas de la fibra dietética, se dividirán las afecciones en intestinales y metabólicas.  

1. Patología intestinal y fibra dietética

Los efectos de la fibra dietética sobre el tracto gastrointestinal son diferentes según el lugar considerado. Así, la fibra estimula la salivación, y en el estómago diluye el contenido y prolonga el almacenamiento. Sin embargo, en el yeyuno, aunque diluye el contenido, retrasa la absorción. En el colon es donde la fibra ejerce sus máximos efectos: además de diluir el contenido, sirve de sustrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes.

La fibra dietética ejerce un efecto considerable sobre la función y la morfología a  lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Diversos estudios han sugerido que algunos de los componentes de la fibra dietética promueven cambios morfológicos en el yeyuno. Por ejemplo, una dieta exenta de fibra mantiene un patrón inmaduro de las vellosidades. Sin embargo, la adición de pectina produce los cambios de maduración habitual en su forma.

El colon debe considerarse un órgano doble. Por una parte, el colon ascendente y el ciego, donde se verifica predominantemente la fermentación anaerobia de la fibra; por otra, el colon descendente y el sigmoide, implicados en el almacenamiento y la continencia del bolo fecal1.

1.1. Estreñimiento y fibra

El estreñimiento se define como la evacuación de heces excesivamente secas, escasas e infrecuentes. Se considera que el estreñimiento es un trastorno neuromuscular plurifactorial, que determina un número de deposiciones inferior a una cada 72 horas o con un peso inferior a 35 g/día, aunque en mujeres se consideran normales pesos en las heces de cada defecación entre 5 y 335 g2.

Según el Comité de Roma, para considerar estreñido a un enfermo, éste debe reunir dos o más de los siguientes criterios3:

• Dificultad en el 25% o más de las defecaciones. • Sensación de evacuación incompleta después del 25% o más de las defecaciones.

• Heces duras o caprinas en el 25% o más de las deposiciones. • Menos de tres deposiciones semanales.

Si bien existen múltiples causas patológicas que pueden producir estreñimiento (tumores intestinales, enfermedades metabólicas, etc.), nos interesa destacar la más común de todas ellas: el déficit de fibra en la dieta, como consecuencia del

cual se produce el llamado estreñimiento crónico habitual, una verdadera plaga en nuestra sociedad occidental.

Recordemos, a modo de ejemplo, que los campesinos ugandeses alcanzan en sus deposiciones diarias casi los 500 g de heces, mientras que los adultos occidentales oscilan entre los 80 a 120 g diarios. Esta diferencia se debe fundamentalmente a la ingestión en nuestro medio de comidas muy elaboradas y complejas, con muy poco aporte de fibra vegetal.

Normalmente las heces permanecen en el colon hasta que llega el momento de la defecación. A partir del momento en que la materia fecal llega al recto, y lo distiende, aparece la sensación del deseo de defecar. Al parecer, se consigue una distensión suficiente del recto con un mínimo de 150-200 g de heces. Por lo tanto, con los escasos 80-120 g diarios de heces que se consiguen con la dieta occidental, suceden dos cosas:

• El tiempo de tránsito intestinal aumenta considerablemente. Con ello, los residuos fecales permanecen mucho más tiempo en el colon, aumentando la absorción del agua que contienen. Las heces serán, por tanto, escasas, resecas y duras. • El reflejo defecatorio se inhibe, debido a la limitada distensión que las heces, por su poco peso y pequeño volumen, producen sobre la ampolla rectal. En consecuencia, la defecación será infrecuente y dificultosa.

Representación esquemáticapara el mecanismo

de la defecación.

El tratamiento del estreñimiento crónico habitual, siempre que se hayan descartado otras patologías causantes, debe basarse en consejos dietéticos, ejercicio físico, tranquilizando al paciente y explicándole que el estreñimiento no es una enfermedad y no es patológico el defecar 2 ó 3 veces por semana, prescribiendo suplementos de fibra que resolverán, o al menos mejorarán, el cuadro clínico. Los suplementos de fibra, lejos de ser peligrosos, resultan un aditivo sumamente aconsejable para todos los que además deseen realizar profilaxis de una serie de enfermedades4.

La ingesta de fibra total debe ser de 20-40 g diarios, de manera que el residuo fecal supere como mínimo los 150 g al día. Para conseguir estas cantidades diarias de fibra, hay que realizar una serie de cambios en la selección de los alimentos y en la preparación de las comidas, buscando sustituir los alimentos pobres en fibra por otros ricos en ella.

Esta recomendación debe siempre acompañarse de la advertencia de que la ingesta de preparados de fibra supone aumentar el consumo de líquido hasta alcanzar 1,5-2 litros al día.

El estreñimiento en los ancianos ocupa un lugar especial en esta patología. Muchos ancianos tienen dificultades físicas para ir a evacuar cuando lo desean;

Esquema de la fisiopatología del estreñimiento en el anciano

otros se hallan encamados o tienen una movilidad muy reducida. Es indudable que la falta de actividad y el decúbito prolongado ocasionan una disminución neta de la actividad colónica. A ello hay que añadir los estados de malnutrición, el efecto inhibidor sobre la motilidad de un hipotiroidismo, de una depresión o incluso la pérdida de la sensación de defecar secundaria a la demencia senil. El problema terapéutico más importante es evitar el atasco fecal y la formación de un fecaloma en el recto. Este se produce cuando se acumulan en el recto heces deshidratadas formando una masa que no puede ser expulsada. El tratamiento

debe iniciarse con la recomendación de aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra, sobre todo frutas y verduras, y la administración de un complemento a base de productos de fibra que presenten la mayor aceptación por parte del anciano. Es preferible iniciar el tratamiento con un preparado que contenga fibras solubles e insolubles y con dosis iniciales bajas, con el objeto de evitar posibles molestias, como el meteorismo. La abundante ingesta de líquido es fundamental y a menudo debe ser vigilada, ya que muchos ancianos pierden la sensación de sed y presentan, de cualquier manera, un consumo de líquido muy por debajo del recomendado.

1.2. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulosis

La enfermedad diverticular consiste en una alteración de la pared del tubo digestivo y comprende un amplio grupo de trastornos: anomalías de las fibras musculares, formación de divertículos o herniaciones de la mucosa e inflamación.

La pared del colon está formada, de dentro a fuera, por cuatro capas:

• Capa mucosa, en la cual existe gran cantidad de glándulas secretoras de moco. • Capa submucosa, rica en vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. • Capa muscular, formada a su vez por una capa de musculatura circular y otra longitudinal. • Capa serosa o adventicia, que recubre a las anteriores.

La protrusión de la mucosa del colon a través de las capas musculares suele producirse en puntos débiles de las paredes colónicas, generalmente en los lugares por donde los vasos sanguíneos perforan la pared muscular para llegar a la capa submucosa.

La prevalencia de los divertículos colónicos aumenta con la edad a partir de los 30-40 años, y son muy frecuentes en edades avanzadas, afectando hasta el 50% de los individuos seniles.

  DIVERTICULOSIS

• Múltiples hernias de la mucosa intestinal del colon hacia el exerior, producidas por el aumento de la presión intraluminal

 

            • Muy frecuente en edades avanzadas

 

Algunos trabajos han demostrado la diferente prevalencia de la diverticulosis en sujetos que viven en países muy industrializados con los que viven en naciones de

Africa y Asia, con malas condiciones de vida. Parece que la razón reside en los diferentes tipos de dietas: pobre en residuos la de los que viven en países industrializados y rica en fibra la de los habitantes de zonas geográficas de economía pobre; éste es el principal factor determinante, más que los genéticos o demográficos5,6.

En efecto, en sujetos de cualquier raza, se ha comprobado una mayor prevalencia de divertículos cuando cambian de una dieta tradicionalmente rica en fibra a otra más refinada. Este cambio suele acompañarse de un traslado de su lugar de vida rural a un medio urbano. Asimismo, los sujetos con hábitos dietéticos vegetarianos tienen menor incidencia de divertículos7.

Clásicamente se han postulado dos condiciones patogénicas para la aparición de -divertículos:

1. Alteración de la pared colónica, con un acortamiento progresivo de la fibra muscular. La causa de este acortamiento puede deberse, en parte, a una dieta pobre en residuos, hecho comprobado en la población de zonas rurales de Africa que presentan un colon sigmoide muy largo. Las alteraciones colónicas de la diverticulosis son potencialmente reversibles si los pacientes siguen una dieta con un elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza de distensión intracolónica8. 2. Alteraciones motoras que favorecen un aumento de la presión intraluminal, provocada especialmente por una deficiencia de fibra en la dieta. La fibra dietética protege al colon del desarrollo de divertículos al aumentar la masa fecal, lo cual, a su vez, incrementa su diámetro. Por la ley de Laplace, cuanto menor es el radio de un cilindro, mayor es la presión generada; si la masa fecal es pequeña, también lo es el diámetro del intestino grueso, y el aumento de la presión provocaría la herniación de la mucosa y la submucosa a través de los puntos débiles de la pared.

Aunque, en general, los divertículos suelen ser asintomáticos, en ocasiones pueden generar problemas. Al no poseer capa muscular que los envuelva, son incapaces de expeler el material fecal que se acumula dentro de ellos. Este se irá endureciendo, y podrá provocar la ulceración de la pared del divertículo. Si esta úlcera se infecta se producirá una diverticulitis que, si no se trata adecuadamente, puede conducir a la perforación del colon y a la peritonitis.

Los divertículos de colon no se curan. El tratamiento médico persigue la desaparición de los síntomas, si los hay, y sobre todo prevenir las complicaciones. Para ello, se recomienda una dieta rica en fibra y preparados a base de fibra dietética. Es aconsejable ingerir al menos 20 g de fibra al día y que estén presentes tanto las solubles como las insolubles, ya que así se consigue normalizar el tránsito intestinal y la presión intraluminal aprovechando las propiedades de ambas (aumento de la masa fecal, estimulación del peristaltismo por los productos de fermentación bacteriana, como los ácidos grasos de cadena corta).

1.3. Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable es un trastorno funcional cuyos síntomas gastrointestinales no se deben a alteraciones estructurales o bioquímicas bien definidas. El síndrome origina una serie de síntomas que pueden incluir todo el tramo digestivo, desde la orofaringe hasta la región rectoanal9.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) define el síndrome como una combinación de síntomas crónicos y recurrentes, no explicados por anormalidades bioquímicas o estructurales, atribuido al intestino y asociado con síntomas de dolor, trastornos de la defecación y/o síntomas de hinchazón y distensión. El síndrome del

intestino irritable se asocia a una muy significativa incapacitación e inhabilitación y altos costes en salud10. Supone el 41% de todos los trastornos gastrointestinales11. Predomina en mujeres adultas, 2/1 con respecto a los varones.

Aunque la etiología real del síndrome del intestino irritable es desconocida, sabemos que influyen el contenido de fibra en la dieta, las alteraciones psicológicas y la tensión12.

La fibra dietética se encarga de acelerar el tránsito por el colon y de disminuir las presiones intraluminales del sigma, aumentando el volumen de las heces y disminuyendo su consistencia. Una dieta refinada de tipo occidental, que produce heces duras y muy poco voluminosas, induce un estrechamiento de la luz intestinal, con aumento de la actividad segmentaria. Es probable, por lo tanto, que la falta de fibra convierta el intestino en “vulnerable o irritable”13.

Los síntomas más importantes de este síndrome son el dolor abdominal y la alteración del ritmo de evacuación. Este suele ser constante, predominando el estreñimiento con heces caprinas y moco. Con frecuencia se dan brotes diarreicos alternando con estreñimiento.

  COLON IRRITABLE

• FASE DE ESTREÑIMIENTOPor aumento de movimientos mezcladores

• FASE DE DIARREAPor disminución de los movimientos mezcladores

 

Además de otras medidas farmacológicas, como los espasmolíticos intestinales, la fibra dietética se ha mostrado eficaz al mejorar los síntomas, tanto en las fases de estreñimiento como en las de diarrea. Por lo tanto, debe aconsejarse aumentar su contenido en la dieta, evitando los alimentos “flatulentos” como las habas, la col, etc., y recomendar suplementos de fibra a base de preparados especialmente diseñados para este tratamiento. Preparados a base de Plantago Psyllium (semillas y cáscaras) han demostrado su efecto en el tratamiento del síndrome del intestino irritable, con una normalización del tránsito intestinal y una significativa reducción del consumo de espasmolíticos14.

Gráfico del consumo de espamolíticos en pacientes con colon irritable

1.4. Enfermedad inflamatoria intestinal

Dentro de la denominada enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se incluyen tres enfermedades diferentes: la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la colitis linfocítica o indeterminada. Todas ellas tienen una serie de puntos comunes: se trata de enfermedades de distribución mundial, de etiología desconocida pero aparentemente multifactorial, de carácter crónico y cursan típicamente en brotes. Su clínica suele ser de diarrea (frecuentemente mucosanguinolenta) con manifestaciones extraintestinales -asociadas9.

Hasta el momento, la EII sigue considerándose una enfermedad de etiología desconocida. Estudios recientes, incluyendo modelos animales de inflamación intestinal, han identificado interacciones entre: susceptibilidad genética, sistema inmunitario y factores ambientales15.

En los últimos años, diversos estudios han sugerido que los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y, especialmente, el butirato pueden ejercer un papel importante en la fisiopatología de la EII. Roediger16,17 fue el primero en proponer el concepto de que en la colitis ulcerosa existía un defecto en la oxidación de los AGCC por el colonocito.

De hecho, la localización preferente en el rectosigma es compatible con el hallazgo, ya comentado, de que el colonocito distal es la zona del colon que presenta mayor dependencia del metabolismo del butirato. Por otro lado, los pacientes con colitis ulcerosa18 presentan una disminución de los niveles fecales de AGCC en relación con la actividad de la enfermedad, especialmente butirato en pacientes con actividad grave de la enfermedad.

Como ya se ha mencionado, la administración por vía oral de fibra soluble fermentable por las bacterias del colon comporta un aumento de la producción intracolónica de AGCC que podría ser beneficiosa en el tratamiento de la colitis ulcerosa.

Hasta ahora sólo se había estudiado el efecto de la fibra dietética en el mantenimiento de la remisión de la enfermedad19. La conclusión de este estudio fue que el salvado de avena carecía de utilidad en el mantenimiento de la remisión de la colitis . Sin embargo, el salvado de avena es fibra insoluble, poco fermentable y, por tanto, no aumenta la producción de butirato, siendo su principal papel el aumento de la masa fecal20.

Recientemente, se ha evaluado el efecto de las semillas de Plantago ovata en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Estudios preliminares realizados in vitro han demostrado que la fermentación por la flora bacteriana colónica de semillas de Plantago ovata provoca un aumento de la producción de AGCC, especialmente de butirato. Asimismo, se ha demostrado que la producción de butirato fue superior con las semillas que con las cáscaras de Plantago ovata. Por otro lado, en un estudio efectuado en pacientes intervenidos por neoplasia de colon se comprobó que la administración de semillas de Plantago ovata se acompañaba de un aumento de la producción de butirato en las heces. Este dato sugiere que este tipo de fibra es fermentado lentamente a lo largo de todo el colon, manteniendo niveles elevados de butirato incluso en el colon distal. En cambio, la fermentación de otro tipo de fibras solubles altamente fermentables, como la pectina o la goma guar, origina gas y cantidades importantes de AGCC en el colon derecho, que son absorbidos de forma completa a este nivel, alcanzando el colon distal cantidades pequeñas de los mismos. De hecho, tras la administración de pectina, o incluso de lactulosa no se aprecian cambios en la concentración fecal de AGCC. Teóricamente,

por tanto, las semillas de Plantago ovata podrían ser beneficiosas en el tratamiento de la colitis ulcerosa, ya que su fermentación origina un aumento de la producción de butirato, y esta fermentación es lenta, lo que comporta poca formación de gas y niveles elevados de butirato en el colon distal.

Para comprobar esta hipótesis recientemente se ha realizado un estudio controlado, multicéntrico, comparando la eficacia de las semillas de Plantago ovata, la mesalazina y la combinación de ambos para mantener la remisión clínica en la colitis ulcerosa. En este ensayo clínico se incluyeron 102 pacientes con colitis ulcerosa en remisión durante al menos 3 meses, que estaban recibiendo tratamiento de mantenimiento con salicilatos y que presentaban una extensión de la enfermedad superior a 20 cm. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ciegas para recibir semillas de Plantago ovata (Cenat®‚ sobres de 10 g cada 12 horas), mesalazina (Claversal®‚ comprimidos de 500 mg cada 8 horas) o la combinación de ambos a las mismas dosis. Se practicaron controles clínicos y endoscópicos cada 3 meses durante 1 año y se definió la recidiva como la aparición de síntomas y la evidencia de actividad endoscópica de la colitis ulcerosa. Los resultados mostraron una tasa de fracaso del tratamiento del 40% para Plantago ovata, del 35% para la mesalazina y del 30% para el grupo de Plantago ovata más mesalazina (p = 0,70; análisis para intención de tratamiento). La probabilidad de mantener la remisión al año fue similar en los tres grupos. Tres pacientes fueron retirados del estudio debido a la aparición de efectos secundarios en forma de estreñimiento y/o flatulencia (1 del grupo de Plantago ovata y 2 del grupo de Plantago ovata más mesalazina).

En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que las semillas de Plantago ovata son bien toleradas por los pacientes con colitis ulcerosa en remisión y que pueden tener una eficacia equivalente a la mesalazina para mantener dicha remisión. Su utilización estaría indicada en todos los pacientes con colitis ulcerosa, pero especialmente en los que presentan intolerancia o alergia a los silicilatos o contraindicaciones para su administración (por ejemplo, úlcera péptica activa, nefropatía). Otros tipos de fibra dietética podrían producir efectos similares a las semillas de Plantago ovata dependiendo de sus características fermentativas; no obstante, este hecho debe ser demostrado en estudios realizados tanto in vitro como in vivo21.

  ENSAYO CLINICO CONTROLADO COMPARANDO LA EFICACIA  DE PLANTAGO OVATA Y DE LA MELASAZINA PARA MANTENER  LA REMISION DE LA COLITIS ULCEROSA

Los enemas de butirato parecen ser efectivos para tratar las formas distales de colitis ulcerosa (CU). Estudios previos indican que la fermentación colónica de Plántago ovata (PO) produce butirato.

 Objetivo:Evaluar si PO es mejor que la mesalazina (MES) para mantener la remisión de la CU.

 Métodos: Ensayo clínico controlado, abierto, multicéntrico, durante 1 año, grupos paralelos. Inclusión: 102 pacientes con CU en remisión durante > 3 meses, en tratamiento sólo con salicilatos y con una extensión de la colitis > 20 cm. Los pacientes se aleatorizaron a ciegas para recibir PO 10g/12h (n=35), MES 500 mg/8 h o PO + MES (n=30). Se realizaron controles clínicos y endoscópicos cada 3 meses, definiéndose la recidiva como la aparición de síntomas y la evidencia de actividad endoscópica.

 Conclusiones: Estos resultados sugieren que la eficacia de PO y MES para mantener la remisión en la CU puede ser equivalente.

 Fernández Bañares F y cols. Am J Gastroenterol 1999;94 (2): 427-433.

   Plantago ovata  Plantago + 5-ASA  5-ASA

 Nº total de  pacientes

 36  31  37

 Recividas  13  7  13 Abandonos*  2  3  2 Retiradas**  2  3  0       

1.5. Cáncer colorrectal

El adenocarcinoma de colon y recto es la neoplasia interna más frecuente (si sumamos la incidencia en ambos sexos) y, como tal, la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales.

CANCER COLORRECTALFrecuencia de destribución anatómica del cáncer

colorrectal

 

Existen numerosos estudios epidemiológicos que sugieren que la dieta de los países industrializados, con un gran consumo de carne, grasa animal e hidratos de carbono refinados y, consecuentemente, con una disminución proporcional de la ingesta de fibra vegetal, desempeña un papel muy importante en el desarrollo del cáncer colorrectal.

Cada día existen más evidencias del efecto protector de la fibra dietética frente al cáncer de colon, para el cual se han propuesto los siguientes mecanismos:

a) La fibra adsorbe y diluye una serie de sustancias cancerígenas que pueden estar presentes en el contenido del colon, así como sus precursores (sales biliares, etc.). b) La fibra disminuye el tiempo de tránsito intestinal, con lo que hay menor contacto de los cancerígenos con la pared del intestino. c) La fibra modifica la flora intestinal en el sentido de recuperar el equilibrio ecológico, evitando así el crecimiento de cepas bacterianas que degradan los ácidos biliares en compuestos cancerígenos (deshidromorcoleno, -metilcolantreno). d) La fermentación de la fibra en el colon disminuye el pH y produce ácidos grasos de cadena corta (butirato). Dadas la importancia y la actualidad de este mecanismo, a continuación lo definiremos con más detalles.

El proceso de carcinogénesis altera el proceso normal de migración de las células de la porción media o inferior de la cripta a la superficie, así como su maduración, de manera que las células continúan proliferando en la superficie de las criptas intestinales y no muestran las características de diferenciación normal.

El butirato disminuye la proliferación de los colonocitos neoplásicos tanto in vitro22,23 como in vivo24; por otro lado, sin embargo, aumenta la proliferación del

epitelio colónico normal in vitro25 e in vivo26-28. Sobre este efecto del butirato se ha postulado un posible mecanismo, el cual ya ha sido desarrollado en el capítulo dedicado a la fermentación.

Recientemente se han publicado los resultados de un estudio sobre el butirato y la diferenciación celular, realizado en la Universidad de Frankfurt por la doctora A. Wächtershäuser. El objetivo del ensayo fue estudiar el mecanismo de acción del butirato como posible eslabón corrector entre los factores nutritivos y la regulación de la proliferación y diferenciación celular, en base a una línea de células cancerígenas humanas. Para ello se determinó la expresión de determinadas enzimas claves: 5-lipooxigenasa (5-LO) y cicloxigenasas 1 y 2.

Se ha demostrado que determinadas enzimas, sobre todo la 5-LO, se encuentran en las células tumorales bajo la influencia del butirato. El cambio en la expresión de la 5-LO aparecido después del tratamiento con butirato, transcurrió paralelamente a la diferenciación celular inducida por él, de manera que hemos de deducir que esta enzima está involucrada en el proceso de diferenciación de dichas células. De especial interés clínico es, además, el hecho de que esta diferenciación celular evoluciona de una forma evidente, con una parada en el crecimiento de las células tumorales. Estos datos nos ofrecen una posible aclaración sobre el efecto protector de la fibra dietética en la mucosa del colon.

El siguiente esquema resume la influencia de los ácidos grasos de cadena corta en las diferentes fases de la secuencia adenoma-carcinoma29.

Esquema de la influencia de los acidos grasos de cadena corta en las fases de un adenoma-carcinoma

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2. Patología metabólica y fibra dietética     2.1. Fibra dietética y metabolismo lipídico  

Ciertos tipos de fibra dietética ejercen influencia sobre el metabolismo lipídico, tanto en el intestino como en los lugares de acción extraintestinales. Esta acción se aprecia de forma directa en cambios en el colesterol y/o en los triglicéridos plasmáticos y, de manera indirecta, en las lipoproteínas plasmáticas. Las poblaciones que ingieren dietas con un elevado contenido en fibra dietética presentan, generalmente, bajas concentraciones de lípidos circulantes y, a la vez, una menor incidencia de enfermedades coronarias. Estudios realizados en animales y en el hombre respaldan la hipótesis de que la fibra dietética disminuye la absorción de lípidos y la reabsorción de sales biliares, aumentando su excreción fecal y reduciendo los niveles de colesterol en sangre1.

En diversos estudios se ha observado que la fibra dietética reduce los niveles de colesterol total y de colesterol ligado a las LDL del plasma, sin apenas modificar los demás tipos de lipoproteínas2.

Los mecanismos que explican esta disminución de los niveles de lípidos en sangre relacionados con la ingestión de fibra son diversos y tienen un efecto aditivo. Por

una parte, la fibra secuestra en su matriz los productos de degradación de las grasas (colesterol y triglicéridos), disminuyendo, por lo tanto, su absorción. Por otra parte, secuestra los ácidos biliares, que serán eliminados por las heces interfiriendo en su recirculación enterohepática; esto conducirá a una disminución de la concentración de colesterol plasmático, ya que éste se utilizará para sintetizar los ácidos biliares perdidos. Existe un tercer mecanismo, en este caso indirecto, que explica la disminución de la lipidemia en los consumidores de fibra, que es la reducción de la absorción de carbohidratos, ya que su consecuencia va a ser una disminución de la síntesis hepática de lípidos3.

La fibra no actúa sobre el metabolismo lipídico por un solo mecanismo, sino que en estas acciones influyen notablemente las propiedades fisicoquímicas de los componentes individuales de la fibra; así, se ha observado en estudios in vitro que algunos componentes de la fibra soluble (como los compuestos gelatinosos y mucilaginosos), y también la lignina, poseen la propiedad de secuestrar ácidos biliares e interferir en su recirculación enterohepática, aumentando como consecuencia su excreción fecal. Asimismo, la fibra soluble disminuye los incrementos de glucemia que se observan después de las comidas y reduce los niveles séricos de colesterol; este efecto es mucho menor en el caso de la fibra insoluble2,4.

  2.2. Acción de la fibra sobre los ácidos biliares  

Cuando la fibra llega al duodeno secuestra los ácidos biliares en el interior de su matriz. Como consecuencia, aumenta la excreción de ácidos biliares con las heces, disminuyendo la cantidad que llega al hígado por la vía enterohepática. En un estudio realizado en ratas, que recibieron un suplemento extra de fibra en la dieta en forma de dos preparaciones distintas de Plantago ovata (semillas y cáscaras), se observó un aumento significativo de la concentración de ácidos biliares en las heces y en el contenido cecal, siendo este efecto más pronunciado en el grupo que recibió cáscaras de Plantago ovata5.

La estructura química de los ácidos biliares, así como el tipo de fibra utilizada, son factores que determinan el mecanismo de interacción y de enlace de la fibra con los ácidos biliares. Así, en diversos estudios in vitro se ha observado que la lignina es el más potente adsorbente de ácidos biliares, y esta captación se produce mediante un mecanismo de enlaces hidrofóbicos, ya que cuanto menor es la polaridad de la lignina mayor es su capacidad de adsorción6. Las fibras mucilaginosas (pectinas, guar) también poseen capacidad para adsorber ácidos biliares, pero su mecanismo de acción es distinto, ya que actúan secuestrando directamente los ácidos biliares en el intestino delgado o impidiendo el transporte de las micelas7.

Este secuestro de los ácidos biliares por la fibra tiene un doble efecto en el metabolismo del colesterol. En primer lugar, para compensar su pérdida por las heces, las células hepáticas se ven forzadas a secretar más ácidos biliares primarios a partir del colesterol, y si este incremento de la degradación del colesterol no es compensado mediante un aumento de su síntesis, las concentraciones de colesterol plasmático disminuyen. En segundo lugar, cuando las sales biliares son adsorbidas por la fibra dietética en el intestino delgado, se forman interacciones micelares que impiden que éstas sean aprovechables, con lo cual las grasas no se podrán emulsionar y, como consecuencia, disminuirá la absorción del colesterol biliar, del colesterol procedente de los alimentos y de todos los lípidos en general, reduciéndose de esta forma los niveles de colesterolemia y también su concentración en los tejidos4,8,9.

Otro posible efecto de la fibra dietética sobre el metabolismo de los ácidos biliares podría ser la alteración del espectro de los ácidos biliares presentes en la bilis y en las heces. Así, cambios en los contenidos relativos de los distintos ácidos biliares, especialmente el aumento de los derivados del ácido quenodesoxicólico como respuesta a los diferentes tipos de fibra, pueden alterar la saturación biliar, la absorción del colesterol y la reabsorción de estos ácidos biliares en el intestino delgado10.  

Cuando los ácidos biliares secuestrados en el intestino delgado se liberan en el ciego, las bacterias de la flora autóctona transforman estos ácidos biliares primarios en secundarios, que son más difíciles de absorber, con lo cual la mayoría se pierde en las heces. Esta pérdida de ácidos biliares secundarios se traduce en un aumento del cociente ácidos biliares primarios/ácidos biliares secundarios en las personas que reciben un aporte de fibra en la dieta, que da como resultado una mejor solubilización del colesterol biliar y una disminución de la capacidad litogénica de la bilis.

Esta propiedad adicional de la fibra de disminuir la capacidad litogénica de la bilis, se ha demostrado en diversos estudios realizados tanto en animales como en seres humanos11,12.

  2.3. Acción de la fibra sobre el colesterol y otras fracciones lipídicas  

La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de la enfermedad coronaria; valores de colesterol en sangre por encima de 200 mg/dl incrementan de forma significativa el riesgo de sufrir cardiopatía isquémica13,14.  

En estudios realizados en seres humanos se ha demostrado que la fibra influye en el aumento de la excreción fecal de ácidos biliares y esteroles totales, y en la reducción de los niveles de colesterol total en suero, sin que se observe una diferencia significativa en la fracción HDL15.

  CAMBIOS(%) EN COLESTEROL SERICO Y EN ESTEROIDES FECALES DEBIDOS A LA ADICION DE FIBRA

  Fibra no viscosa Fibra viscosa

   Suero

Colesterol -2,7 +/- 1,8 -11,2 +/- 2,8*HDL-Colesterol +5,1 +/- 4,9 +4,0 +/- 7,9

   Heces

Acidos biliares +1,5 +/- 8,0 +72,3 +/- 13,3*Esteroides totales +0,2 +/- 5,7 +26,2 +/- 9,2

La acción hipolipemiante de la fibra dietética obedece a diversos mecanismos, aditivos entre sí, que comprenden la disminución de la absorción de las grasas y ácidos biliares y la producción de ácidos grasos de cadena corta, debido a la fermentación bacteriana de la fibra en el colon, los cuales interferirán en el metabolismo del colesterol. Otro mecanismo implicado de forma indirecta en la acción hipolipemiante de la fibra es la disminución de la absorción de glucosa, que va a repercutir de forma negativa sobre la síntesis de lípidos.

•Disminución de la absorción del colesterol

El colesterol de la dieta es secuestrado por los geles viscosos de la fibra en el estómago y el duodeno, con lo cual será más difícil su solubilización micelar por los ácidos biliares; por otra parte, al existir menor cantidad de ácidos biliares libres, debido a que también son adsorbidos en la matriz de la fibra, se alterará el transporte del colesterol hacia la membrana absortiva. Cuando el colesterol es capaz de alcanzar la membrana del yeyuno, su absorción se verá comprometida debido al aumento de espesor de la capa superficial de agua que baña la mucosa. Finalmente, cuando el colesterol secuestrado por la fibra alcanza el ciego, la flora bacteriana destruirá la fibra soluble y se liberará el colesterol, pero a este nivel la capacidad de absorción es muy reducida.

Con la administración de fibra soluble se comprometen, por lo tanto, la digestión, el transporte y la absorción de los lípidos, y en especial de colesterol; todo ello conduce a una disminución de sus niveles en sangre.

Para estudiar la absorción del colesterol, los investigadores no se limitan únicamente a medir sus niveles plasmáticos, sino que además estudian su absorción linfática y cuantifican los esteroides fecales. En estudios en ratas, se ha observado que la absorción del colesterol disminuye con la administración de pectina, goma arábiga o agar16, y la absorción linfática se reduce con diversos tipos de fibra17,18. En un estudio en el que se cuantificaron los esteroides fecales (en mg/día) en ratas que recibieron una dieta enriquecida con diferentes tipos de fibra, se comprobó que, en comparación con el grupo control, la excreción de esteroides en heces fue aproximadamente un 35% más elevada en los animales que recibieron celulosa, salvado de trigo, goma guar o alfalfa, y el doble en los que recibieron suplementos de Psyllium en la dieta19.

El efecto hipocolesterolemiante de la fibra dietética se ha demostrado también en numerosas investigaciones realizadas en seres humanos. En la mayoría de estos estudios se utilizaron productos purificados de la fibra (pectina y Psyllium) y alimentos con un elevado contenido en fibra (salvado de avena y judías)20. Kay y Truswell21 revisaron 11 estudios en los cuales se administró pectina, en cápsulas o en forma de jalea de frutas, en dosis que oscilaron entre los 6 y los 40 g diarios. En los sujetos que recibieron por lo menos 20 g de pectina al día, los niveles de colesterol disminuyeron entre un 12% y un 15% en comparación con el grupo control.

En otro estudio en el cual participaron 51 hombres y mujeres con hipercolesterolemia moderada, Jensen y cols.22 estudiaron el efecto sobre el colesterol de una mezcla compuesta por Psyllium, pectina, goma guar y harina de semilla de algarroba. Los sujetos recibieron 15 g diarios de esta mezcla durante 6 meses. Al cabo de 8 semanas, los niveles de colesterol total y de LDL-colesterol disminuyeron entre un 6,4% y un 10,5%, manteniéndose estos valores hasta la finalización del estudio, mientras que en el grupo control no se observaron cambios. En este estudio, los niveles de HDL-colesterol y de triglicéridos no se modificaron.

Anderson y cols.23 estudiaron el efecto hipolipemiante de Psyllium en 26 varones con hipercolesterolemia leve a moderada. En este estudio a doble ciego, controlado

con placebo, se añadió a la dieta habitual de los sujetos 3,4 g de Psyllium, 3 veces al día, observándose al cabo de 8 semanas una disminución del colesterol total en sangre del 14,8%; el colesterol ligado a las LDL se redujo en un 20,2%. En otro estudio posterior, llevado a cabo en 42 pacientes hiperlipidémicos de ambos sexos24, se demostró también el efecto hipolipemiante de Psyllium con dosis más bajas, de 6,7 g diarios, observándose al cabo de 2 semanas de recibir el suplemento de fibra una disminución significativa de los niveles séricos de colesterol total, de LDL-colesterol y del cociente LDL/HDL.

Estos resultados fueron confirmados posteriormente en un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, en el cual participaron 340 pacientes con hipercolesterolemia leve a moderada25. Después de 8 semanas, durante las cuales los pacientes recibieron una dieta estandarizada (baja en grasas e hidratos de carbono y rica en fibra), fueron repartidos en tres grupos a los cuales se administró, respectivamente, 7 g diarios de Ispaghula, 10,5 g diarios de Ispaghula o placebo, durante 12 semanas más. Durante el estudio y a su término, se hicieron determinaciones de los lípidos plasmáticos y de las apoproteínas A y B. Al finalizar las 12 semanas de tratamiento se observó una disminución muy significativa, en comparación con el placebo, de los niveles plasmáticos de LDL-colesterol en los pacientes que recibieron Ispaghula, superior en los que recibieron 10,5 g diarios (9,7% de reducción con 10,5 g diarios de Ispaghula frente a 8,7% de reducción con 7 g diarios). En los pacientes que recibieron placebo, la disminución de los niveles de LDL-colesterol fue sólo del 4,3%.

  DISMINUCION DE LOS NIVELES DE LDL-COLESTEROL A LAS 12 SEMANAS DE TRATAMIENTO

  Niveles de LDL-colesterol (mmol/l)

al iniciodel tratamiento

Niveles de LDL-colesterol (mmol/l)

a las 12 semanas de tratamiento

Reduccíón

7 g/día de Ispaghula

4,85 4,430,42 mmol/l

(8,7%)

10,5 g/día de Ispaghula

4,95 4,470,48 mmol/l

(9,7%)

Placebo 4,86 4,650,21 mmol/l

(4,3%)

Un estudio publicado recientemente en la revista JAMA26 demuestra que en las mujeres existe una estrecha relación entre el aumento del contenido de fibra en la dieta y la disminución del riesgo de padecer enfermedades coronarias. Este estudio se realizó exclusivamente en mujeres con el fin de ampliar los conocimientos sobre el efecto cardioprotector de la fibra dietética en el sexo femenino, ya que la mayoría de las investigaciones realizadas sobre este tema se han llevado a cabo en varones.

Este estudio se inició en 1984 y contó con la participación de 68.782 mujeres que fueron seguidas durante 10 años. Los datos referentes a la historia dietética se obtuvieron mediante un cuestionario validado, diseñado para determinar la composición de los distintos alimentos y la frecuencia con que eran consumidos.

Esto permitió no sólo conocer el tipo de fibra recibido, sino también calcular la cantidad exacta ingerida diariamente. Dependiendo del aporte diario de fibra, los investigadores distribuyeron a las participantes en cinco grupos (de menor a mayor cantidad de fibra en la dieta) y anotaron el número de infartos de miocardio y de muertes de origen cardiovascular que se fueron presentando a lo largo del estudio; posteriormente, relacionaron el número de fenómenos isquémicos con la cantidad y las características de la fibra ingerida.

Los resultados permitieron confirmar el efecto cardioprotector de la fibra dietética, ya que en el grupo que recibía el mayor aporte de fibra, el riesgo de padecer infarto de miocardio disminuyó en un 43%, y el de morir debido a una causa cardiovascular se redujo en un 59%, en comparación con el grupo que recibía la menor cantidad de fibra. El grado de protección fue proporcional a los gramos diarios de fibra consumidos; así, por cada incremento de 10 g en el consumo diario de fibra, disminuyó en un 19% el riesgo de padecer cardiopatía isquémica, mortal o no.

   RIESGO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA EN RELACION CON EL APORTE DIARIO DE FIBRA

  Grupo1

Grupo2

Grupo3

Grupo4

Grupo5

p

Ingesta media de fibra al día (g)

11,5 14,3 16,4 18,8 22,9 -

Infartos de miocardio no mortalesNúmero 110 93 81 73 72 0,001Disminución del riesgo 20% 32% 43% 43%

Muertes de origen cardiovascularNúmero 38 34 33 34 23 0,002Disminución del riesgo 17% 26% 27% 59%

Total cardiopatías isquémicas(infartos no mortales + muertesde origen cardiovascular)Número 148 127 114 107 95 0,001Disminución del riesgo 19% 31% 39% 47%

• Producción de ácidos grasos de cadena corta

La principal enzima que regula la síntesis de colesterol hepático es la b-hidroxi-b-metil-glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa). Esta enzima cataliza la producción de mevalonato a partir de HMG-CoA, y su actividad aumenta cuando existe una baja concentración de colesterol en los hepatocitos.

La fermentación bacteriana de la fibra en el colon da como resultado un aumento de la producción de ácidos grasos de cadena corta27. En diversos estudios experimentales28 se ha observado que el propionato y otros ácidos grasos de cadena corta resultantes de la fermentación bacteriana de la fibra, tras ser absorbidos desde el colon a la circulación portal, pueden actuar inhibiendo la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa, impidiéndose de esta forma la

neosíntesis de colesterol hepático a partir de sus precursores. Este es otro de los mecanismos que explica el efecto hipocolesterolemiante de la fibra dietética.

Chen y cols.29 comprobaron, en ratas sometidas a una dieta que contenía propionato sódico, que las concentraciones de colesterol en suero y en hígado eran significativamente inferiores a las del grupo que no recibió propionato en la dieta, sin que la adición de este ácido graso de cadena corta produjera alteraciones histológicas en el tejido hepático. Los mismos investigadores comprobaron también, en hepatocitos de rata, que concentraciones relativamente bajas de propionato (0,2 nM) inhibían de forma significativa la incorporación de acetato en la síntesis de colesterol.

• Fibra y triglicéridos

Los niveles elevados de triglicéridos séricos constituyen un importante factor de riesgo coronario. En pacientes diabéticos, sus aumentos son tan nocivos como las elevaciones de los niveles plasmáticos de colesterol30.

Anderson31 realizó un seguimiento durante un largo período de tiempo (hasta 48 meses) a un grupo de diabéticos que recibieron suplementos de fibra dietética, y observó una disminución de los niveles de triglicéridos y colesterol en sangre en los pacientes que presentaban hipertrigliceridemia (además de una reducción de los niveles plasmáticos de glucosa y de los requerimientos de insulina o antidiabéticos orales). La mayoría de los autores están de acuerdo en afirmar que las medidas dietéticas son el tratamiento de elección de la hipertrigliceridemia32.

Sin embargo, todavía no está claramente establecido el papel específico que desempeña la fibra en el tratamiento de la hipertrigliceridemia, y los resultados de algunos estudios no son concluyentes; no obstante, está universalmente admitido que la puesta en marcha de programas terapéuticos que incluyan el mantenimiento del peso adecuado, la reducción del consumo de alcohol y grasas, la realización de ejercicio físico de manera regular y el aporte de fibra dietética en la dieta pueden disminuir los niveles de triglicéridos séricos en un 80-90% sin necesidad de administrar medicación a los enfermos.

  2.4. Fibra y aterosclerosis: algunos datos epidemiológicos  

La enfermedad coronaria es uno de los motivos más frecuentes de consulta, y la principal causa de muerte a partir de los 45 años en España y en la mayoría de los países industrializados. En la mayoría de los casos, la aterosclerosis coronaria constituye la base fisiopatológica de esta enfermedad.

La prevalencia de las enfermedades coronarias puede variar ampliamente entre las distintas áreas geográficas; así, los datos del Seven Countries Study, obtenidos del análisis de 12.770 varones de 7 países, mostraron que la tasa de mortalidad coronaria en Estados Unidos era de 424 por 10.000 individuos y 10 años, mientras que en Japón esa tasa era unas 10 veces inferior. La mortalidad por cardiopatía isquémica en 1985 en España, para varones entre 30 y 69 años, fue de 104 por 100.000, mientras que para las mujeres de la misma edad fue de una cuarta parte34.

Los pacientes con enfermedad coronaria presentan, con mayor frecuencia que la población general, una serie de signos biológicos y hábitos adquiridos. Estos rasgos se denominan factores de riesgo coronario, y su presencia en un individuo determinado aumenta la probabilidad de que padezca en un futuro la enfermedad. En la actualidad, los factores de riesgo que guardan más relación con la aparición

de esta afección son, además de la edad y el sexo, la elevada concentración de colesterol en plasma, el consumo de tabaco y la hipertensión arterial7,34,35.

Algunos factores de riesgo coronario, como la edad, el sexo y las características genéticas, son imposibles de modificar; sin embargo, una adecuada actuación sobre los factores de riesgo ambientales que contribuyen a la aparición de aterosclerosis coronaria, como la eliminación del hábito tabáquico, la reducción de los niveles de colesterol en sangre o un adecuado control de la presión arterial, puede reducir de forma considerable la aparición de esta enfermedad.

En algunos estudios epidemiológicos se ha observado que existe una relación directamente proporcional entre los niveles plasmáticos de LDL-colesterol y el riesgo de padecer enfermedad coronaria36. El riesgo de enfermedades cardiovasculares está más ligado a niveles elevados de LDL-colesterol en plasma que al colesterol total y, por el contrario, niveles elevados de HDL-colesterol tienen una acción protectora frente a la aparición de coronariopatía.

Se ha demostrado que la fibra dietética, y en especial sus componentes solubles, disminuye de forma importante los niveles de LDL-colesterol en sangre, ejerciendo a su vez un efecto protector frente a la enfermedad coronaria37. Sin embargo, aunque el papel protector de la fibra está relacionado principalmente con la reducción de los lípidos plasmáticos, existen, además, otros factores asociados a la ingesta de fibra, como son la disminución de la presión arterial y una mejor tolerancia a la glucosa, que también intervienen en la reducción de la incidencia de la enfermedad coronaria.

Las primeras observaciones de esta relación entre la fibra y la incidencia de coronariopatía se remontan a la década de los sesenta, cuando los epidemiólogos Burkitt y Trowell observaron en una población rural de Africa que recibía un elevado aporte de fibra en la dieta, superior a los 100 g diarios, que la incidencia de enfermedades coronarias era mucho más baja que la de otras poblaciones cuyo consumo diario de fibra era mucho menor. A la luz de estos resultados, los autores llegaron a la conclusión de que existe una relación causal entre la reducción de las enfermedades coronarias y el elevado contenido en fibra de la dieta, formulando la “hipótesis de la fibra”, que permitió, a partir de ese momento, abrir un nuevo campo que originó la puesta en marcha de nuevas líneas de investigación con el fin de confirmar y caracterizar estos hallazgos3.

El primer estudio prospectivo que se llevó a cabo para estudiar la relación entre el consumo de fibra y la aparición de enfermedad coronaria, fue realizado por Morris y cols.38 en un total de 337 varones. Tras un largo período de seguimiento, de hasta 20 años, los autores observaron una relación inversa entre la cantidad de fibra administrada y la morbimortalidad por arteriopatía coronaria. En otro estudio más reciente, en el cual no se valoró la morbilidad sino exclusivamente la mortalidad coronaria, y contó con la participación de 1.001 varones, Kushi y cols.39 hallaron también un efecto protector de la ingesta de fibra frente a la probabilidad de fallecer por una enfermedad coronaria. Este riesgo disminuyó todavía más cuando, además de la fibra, se tenían en cuenta otros factores.

En otro estudio en el que participaron 859 voluntarios sanos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 50 y 79 años, Khaw y cols.40 observaron, tras 12 años de seguimiento, una disminución de la mortalidad coronaria del 25% por cada aumento de 6 g en la cantidad diaria de fibra ingerida. Resultados similares se obtuvieron en el mayor estudio prospectivo llevado a cabo hasta la fecha41; en este estudio, que contó con la participación de 43.757 varones, se observó, tras 6 años de seguimiento, una disminución del riesgo de coronariopatía de un 19% por cada incremento de 10 g en el consumo diario de fibra, demostrándose una vez más el efecto protector de la fibra frente a la aparición de enfermedades coronarias.

Diversos estudios experimentales apoyan la hipótesis de que las elevaciones de la lipemia posprandial tienen una relación directa con el depósito de placas de ateroma y con la aparición de episodios coronarios42.

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  3. Fibra dietética y diabetes mellitus

3.1. Fibra y prevención de la diabetes mellitus  

Durante mucho tiempo, la fibra no se consideró un elemento interesante desde el punto de vista dietético. Sin embargo, el surgimiento de la “hipótesis de la fibra”a partir de los estudios de Burkitt y Trowell, despertó un gran interés con respecto a su importancia clínica. Esta hipótesis, formulada a partir de los resultados de diversos estudios observacionales, se basa en el hecho de que la ingesta de dietas con un bajo contenido en fibra tienen una relación directa con la aparición de diversas enfermedades y trastornos, cada vez más frecuentes en las sociedades modernas, como la obesidad y la diabetes en individuos con predisposición genética

a padecerla.

Diversas líneas de investigación apoyan esta hipótesis. Durante y después de la Segunda Guerra Mundial, época en que la escasez de alimentos hizo aumentar de forma paralela el consumo de cereales y otros productos ricos en fibra, se observó una disminución de la mortalidad debida a diabetes mellitus en diversos países europeos1.

En las poblaciones rurales del continente africano esta enfermedad es muy rara, pero se ha comprobado que cuando estos grupos étnicos se trasladan a vivir a las ciudades y adoptan una dieta con un bajo contenido en fibra, la frecuencia de diabetes mellitus aumenta de forma considerable. En los indios Pima también se ha observado una relación similar entre el cambio de hábitos dietéticos y el aumento de la incidencia de esta enfermedad2. Obviamente, existen además otros factores, como son la obesidad y el bajo grado de actividad física, que -pueden contribuir al aumento de la frecuencia de diabetes en estos grupos poblacionales.

Esta hipótesis, que asocia la relación entre la baja ingesta de fibra y el aumento de la incidencia de diabetes, ha sido demostrada recientemente en dos estudios prospectivos llevados a cabo en un gran número de sujetos. En uno de estos estudios participaron 42.759 hombres3 y, en el otro, 65.173 mujeres4. Los participantes no padecían ni diabetes tipo 2 (no insulinodependiente) ni enfermedad cardiovascular. Después de 6 años de seguimiento, los autores observaron, tanto en los hombres como en las mujeres, una relación inversa entre el consumo de fibra procedente de los cereales y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, confirmándose la hipótesis que relacionaba las dietas pobres en fibra con un aumento de la incidencia de diabetes.

Uno de los principales problemas que plantea la administración de fibra durante un tiempo prolongado es su repercusión sobre el estado vitamínico y mineral del paciente. Para tratar de despejar esta incógnita, Anderson y cols.5 midieron las concentraciones séricas de vitaminas hidrosolubles y liposolubles y de determinados minerales seleccionados, en 15 diabéticos que recibieron dietas con un elevado contenido en fibra durante un promedio de 21 meses, y no observaron ninguna carencia vitamínica ni mineral. Un análisis indirecto reveló que estos pacientes recibían un aporte adecuado de vitaminas liposolubles, A, D y K.

3.2. Beneficios de la fibra dietética en el paciente diabético

En los últimos años, el interés de administrar dietas ricas en fibra a pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa ha ido en aumento, ya que se ha demostrado que mejora el control glucémico y, a la vez, disminuye los requerimientos de insulina2,6,7.

Las fibras de tipo soluble (como, por ejemplo, la goma guar, que forma geles viscosos), son más eficaces en la mejoría del control de la glucemia que las insolubles, tales como la celulosa y algunas hemicelulosas. Aunque todavía no están del todo claros cuáles son los mecanismos intrínsecos por los que la fibra dietética es capaz de mejorar la homeostasis de la glucosa en los individuos diabéticos, se sabe que esta propiedad tiene un origen multifactorial. Los posibles factores implicados son los siguientes:

• Retraso del vaciamiento gástrico. • Atrapamiento de los carbohidratos en la matriz de la fibra, que dará lugar a una disminución de su absorción y, en consecuencia, una reducción de los niveles de glucemia.

• Modificación de la secreción hormonal2.

Además de la mejoría del control glucémico, otra de las ventajas de la administración de fibra al paciente diabético es la prevención de complicaciones tardías, en especial de la enfermedad cardiovascular. La aterosclerosis ocurre de forma más frecuente y precoz en los diabéticos que en la población sana; y aquéllos tienen un riesgo mucho más elevado de fallecer debido a alteraciones circulatorias; así, el riesgo anual de muerte por enfermedad cardiovascular es de 2 ó 3 veces superior en personas diabéticas que en las que no lo son y, a la vez, estos enfermos tienen de 2 ó 3 veces más probabilidades de presentar enfermedad cerebrovascular o arteriopatía coronaria, y 5 veces más de padecer enfermedad vascular periférica que las personas sanas. Aproximadamente, el 75-80% de los diabéticos adultos mueren como consecuencia de enfermedades cardiovasculares.

Uno de los factores etiopatogénicos que pueden participar en la aparición de complicaciones vasculares en la diabetes mellitus es un control inadecuado de la glucemia8; así, se ha comprobado que las personas con tolerancia disminuida a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, y la mortalidad por enfermedad coronaria es 2 veces superior que en los individuos con tolerancia normal.

Por otra parte, la hiperlipemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, tanto en los diabéticos como en los individuos sanos. Si bien en los diabéticos el trastorno lipoproteico principal es un aumento de la producción de triglicéridos vehiculados por las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), en la población general es un factor aterogénico mucho más importante el aumento de colesterol que el de triglicéridos. No obstante, el colesterol ligado a las LDL también suele estar aumentado en los diabéticos y participa en la patogenia de las complicaciones vasculares. Así, se ha observado en diversos estudios una relación lineal, tanto en el diabético como en el individuo sano, entre las concentraciones de colesterol en plasma y la mortalidad por enfermedad cardiovascular9. Aunque todavía no está perfectamente definido el papel que desempeña la fibra en la regulación de la hipertrigliceridemia, en algunos estudios se ha observado una asociación entre la ingesta de una dieta rica en fibra y la reducción de los niveles de triglicéridos en pacientes hipertrigliceridémicos5.

  3.3. Acción sobre el control de la glucemia  

La mejoría del control glucémico tras la administración de diferentes fuentes de fibra dietética, se ha demostrado en diversos ensayos clínicos; así, aunque los resultados no son coincidentes en todos los estudios, se ha observado que la administración de fibra soluble, ya sea formando parte de una dieta enriquecida o en forma de suplemento, ofrece, en mayor o menor medida, una clara y beneficiosa alternativa para controlar los niveles de glucemia en ayunas y posprandial, tanto en los diabéticos tipo 1 (insulinodependientes), como en los de tipo 2 (no insulinodependientes)2,7,9-16.

En un estudio realizado recientemente en 7 voluntarias sanas17 se observó una disminución muy significativa de la concentración media de glucemia al administrar Ispaghula husk junto con una solución de glucosa en agua. Este estudio se llevó a cabo en dos partes: en primer lugar, se administraron 50 g de glucosa disueltos en 125 ml de agua, sin fibra, y una semana más tarde, se administró la misma solución de glucosa, pero en este caso se le añadieron 10,5 g de Ispaghula husk. En ambos casos se realizó una curva de glucemia.  

La asociación entre hiperglucemia y enfermedad aterosclerótica está claramente establecida. Las complicaciones sistémicas que sufren los diabéticos pueden minimizarse con un buen control de la glucemia, una dieta adecuada y la práctica de ejercicio físico, aunque aún no esté establecido con exactitud cuál es el mecanismo patogénico implicado en el desarrollo de estas lesiones, ni se haya comprobado si son reversibles18.

Sin embargo, cada vez es más evidente que existe algún tipo de relación entre la formación de proteínas glicosiladas, especialmente las de vida media prolongada, como el colágeno, y el desarrollo de complicaciones tardías. Esta glicosilación refleja el nivel medio de glucemia en un periodo aproximado de 4 a 8 semanas previas a la determinación8. Gracias a las acciones de la fibra dietética, su administración a estos pacientes ayudará no sólo a mejorar su estado metabólico, sino que es de esperar que contribuya a prevenir o retrasar la aparición de estas complicaciones.

Gráfico de la acción de la alimentos con fibra sobre la glucemia

De hecho, la administración de alimentos ricos en fibra soluble forma parte de las recomendaciones dietéticas propuestas por la OMS para el tratamiento de la diabetes mellitus, debido a que se asocia a una mejoría del control glucémico y a una disminución del colesterol ligado a las LDL1.

  3.4. Acción sobre los lípidos  

La mortalidad por enfermedad coronaria es de dos a tres veces más elevada en el diabético que en la población sana, ya que la aterosclerosis progresa con mayor rapidez en estos pacientes. Esta complicación es más frecuente en el diabético tipo 2 que en el de tipo 1, ya que en este último adquieren mayor protagonismo las complicaciones precoces de origen metabólico. Por ello, además del control de la glucemia, otra importante medida terapéutica en la diabetes mellitus es la reducción de los factores de riesgo cardiovascular; en este sentido, se controlará la presión arterial y los niveles de lípidos en sangre y se recomendará al paciente la eliminación del hábito tabáquico.

Como se ha comentado anteriormente, la fibra dietética disminuye los niveles de lípidos séricos y, en especial, del colesterol total y asociado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), tanto en los pacientes diabéticos9,14-16,19,20 como en el individuo sano. Su administración contribuye, de este modo, a minimizar uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes.

  3.5. Fibra dietética e insulinorresistencia  

La diabetes mellitus, como es sabido, es un conjunto de síndromes que se producen como consecuencia de un déficit absoluto o relativo de insulina. Entre los distintos tipos de diabetes, el tipo 2 (no insulinodependiente) es el más frecuente y una de las alteraciones endocrinas más comunes, hasta el punto de que afecta al 7% de la población de Estados Unidos21. Además, puede considerarse que estamos asistiendo a una epidemia global de diabetes tipo 2. Hay datos que permiten calcular que existen hoy en día en el mundo 100 millones de este tipo de diabéticos y que es probable de que en 10 años esta cifra aumente hasta 230 millones22. De forma esquemática, la diabetes tipo 2 suele comenzar con una situación de

insulinorresistencia, generalmente como consecuencia de la obesidad, y que esta insulinorresistencia produce, siempre que el funcionamiento de las células b de los islotes pancreáticos sea normal, un estado de hiperinsulinemia con el fin de mantener una actividad insulínica suficiente en los tejidos. Algunos de estos sujetos insulinorresistentes desarrollarán diabetes tipo 2 cuando, por un factor genético o adquirido, se produce el fracaso de la función celular b y una descompensación entre el aumento de necesidades de insulina y la producción de esta hormona21-23.

Esquema de la fibra dietética y la diabetes tipo 2

Retomando el tema que aquí nos ocupa, una dieta adecuada, como es sabido, es sumamente importante en el control del individuo con diabetes tipo 2. Entre estos factores dietarios cada día adquiere más relevancia la fibra dietética, considerada como el conjunto de compuestos de los alimentos de origen vegetal resistentes a las enzimas producidas por el sistema digestivo. Esta fibra dietética debe encuadrarse entre los llamados componentes no nutritivos de los alimentos de mayor significación fisiológica y metabólica para nuestro organismo. Estos componentes no nutritivos de los alimentos y su relación con la salud deben ser muy tenidos en cuenta, pues, en el mundo en que vivimos, cada día es más importante para nuestra salud conocer las consecuencias en los procesos fisiológicos y metabólicos relacionados con los nutrientes de los elementos que, sin poder ser definidos como tales nutrientes, penetran en nuestro organismo, bien sea de forma natural, y en este grupo se encuadrarían los componentes no nutritivos de los alimentos (CNN), bien sea de forma artificial. En este segundo grupo se incluirían las sustancias originadas por la actividad humana que no son componentes naturales de los alimentos, y que pueden ser incorporados a nuestro medio interno voluntariamente, como los fármacos, o involuntariamente, como los contaminantes y otros. En España, el grupo del profesor Baltasar Ruiz-Roso, del Departamento de Nutrición de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid24, trabaja en este tema, en nuestra opinión, del máximo interés tanto desde el punto de vista nutricional como de la salud en general25-45.

Por otra parte, es bien conocido el déficit de ingesta de fibra dietética en las sociedades desarrolladas y los problemas para la salud en estas poblaciones derivadas de dicho déficit46, problemas cuya descripción se realiza en otros capítulos de este libro. En relación con la diabetes no insulinodependiente, la fibra dietética soluble ha demostrado su efecto, en diferentes ensayos clínicos, en la reducción de los picos de las curvas de glucemia producidos por comidas ricas en hidratos de carbono, así como un moderado efecto en la reducción de la lipemia47,48. También se ha demostrado que la fibra dietética produce efectos beneficiosos en la tolerancia a la glucosa y modifica la secreción de insulina y glucagón49,50.

Para intentar explicar el mecanismo de acción de la fibra dietética, es necesario tener en cuenta, en primer lugar, el efecto físico de la presencia de fibra en el tubo digestivo: retención de agua y disminución de la difusión de glucosa en la capa que recubre la célula mucosa51, reducción de la accesibilidad de la a-amilasa a su sustrato como consecuencia del aumento de viscosidad52 y arrastre de los nutrientes24,44-46. También se debe considerar el efecto de la fibra dietética en la liberación de diferentes hormonas gastrointestinales, como el péptido inhibidor gastrointestinal (GIP), la colecistocinina y el enteroglucagón46,53. Estos factores hormonales, junto con el estímulo parasimpático vagal, además de retardar el vaciado gástrico54 y aumentar la motilidad intestinal55, incrementan la liberación de insulina por la célula b56.

No debe olvidarse tampoco el papel de la fibra dietética en la fermentación colónica

y la progresión de la masa fecal. En este sentido, es muy interesante la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) a partir de la fermentación bacteriana de la fibra dietética, principalmente acético, propiónico y butírico, productos de gran importancia fisiológica57,58. Para el tema que nos ocupa, debe considerarse la producción de butirato, pues aparte de ser un importante sustrato energético y un factor de crecimiento y diferenciación del colonocito, al estudiar el efecto inmunosupresor de la sangre portal en el trasplante de órganos59,60 y el efecto modulador de la fibra dietética en la función inmunitaria intestinal56, se ha comprobado que el butirato producido en la fermentación colónica de la fibra dietética es posiblemente responsable de esta inmunosupresión, pues se ha observado que incrementa la producción de la prostaglandina inmunosupresora E2 en células de Kupffer y reduce la producción del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)61. El aumento del TNF-a favorece la aparición de resistencia a la insulina; por lo tanto, esta disminución del TNF-a podría ejercer un efecto protector frente a la insulinorresistencia. También se ha observado en cultivos de células epiteliales colónicas que el butirato, en concentraciones similares a las que aparecerían en el colon como consecuencia de la fermentación de cantidades moderadas de fibra dietética, reduce la formación de TNF-a62.

Resultados en este sentido han sido descritos por el profesor Ruiz-Roso y cols. con una fibra dietética predominantemente insoluble, rica en polifenoles y pinitol (metil-inositol) y escasamente fermentable: la fibra natural de algarrobas (FNA)29-32.

Esquema de la relación de la obesidad con la diabetes tipo 2

Esquema de la posible influencia protectora de la fibra dietética en la insulinorresistencia

Esta fibra normaliza los niveles de colesterol en ratas con hipercolesterolemia experimental, posiblemente por la rotura del ciclo enterohepático del colesterol27,28,44. Dicho efecto hipolipemiante, dosis-dependiente y similar al obtenido en los mismos animales con un tratamiento farmacológico con colestiramina27,28,45, se potencia en mezclas de FNA con pectina (fibra dietética soluble y muy fermentable), produciendo un efecto global muy superior a las mismas dosis que el observado en los animales con las sustancias aisladas, posiblemente por la complementariedad de los mecanismos de acción de ambas sustancias: polifenoles de algarroba (arrastre y eliminación de esteroles en el tubo digestivo) y pectina (fermentable y productora de AGCC)27. La FNA tiene una escasa influencia en la fermentación intestinal (no produce flatulencia) y produce un aumento importante del volumen fecal27,28.

Por todo lo dicho anteriormente, pensamos que sería posible elaborar un suplemento de fibra dietética útil tanto en la prevención como en el control de la diabetes tipo 2, y, posiblemente, aplicable también a otras enfermedades degenerativas asociadas a obesidad e insulinorresistencia. El grupo del profesor Ruiz-Roso trabaja en este sentido buscando una combinación de distintos tipos de fibra dietética que logre, además de los efectos generales de la fibra sobre la absorción de nutrientes y la fisiología digestiva en general, efectos más específicos sobre los trastornos metabólicos asociados a la obesidad, como son: incrementar la producción colónica de butirato al límite necesario para reducir significativamente los niveles celulares de TNF-a, aportar un suplemento a las células de mioinositol  y disminuir los valores corporales de colesterol, ya sea por la rotura del ciclo enterohepático de las sales biliares, por el aumento simultáneo de la producción colónica de propionato para inhibir en lo posible el aumento de actividad hepática de la HMG-CoA reductasa (enzima limitante de la síntesis endógena de colesterol)63, que se originaría por la reducción del retorno de esteroles del colon a

través de la vena porta, al ser secuestrados por la fibra.

Esquema de las posibilidades de la fibra en el control de la diabetes tipo 2

  3.6. Ensayos clínicos con fibra dietética en pacientes con diabetes mellitus  

Actualmente, existe suficiente experiencia para permitir la recomendación de administrar suplementos de fibra soluble a los pacientes diabéticos. En los estudios realizados en pacientes con diabetes mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2, se ha comprobado una mejoría del control glucémico asociado a la administración de dietas ricas en fibra; estos resultados son independientes de la pérdida de peso y del contenido total de carbohidratos de la dieta. La fibra soluble, como por ejemplo el guar, el Psyllium y la pectina, es la más eficaz para disminuir los niveles de glucosa posprandial. La mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina relacionada con la administración de suplementos de fibra, está muy bien documentada, y en algunos estudios se ha observado también una disminución de la hemoglobina -glicosilada2,20.

A. Fibra dietética y diabetes tipo 2

Aro y cols.12 llevaron a cabo un estudio a doble ciego, cruzado, con 11 diabéticos tipo 2 que recibieron un suplemento de guar (21 g/día) o placebo durante 3 meses. Al final de este período se demostró una mejoría de la respuesta glucémica en los pacientes que recibieron guar.

Collier y cols.64 estudiaron el efecto de la administración de pasta enriquecida con guar (5 g en 50 g de pasta) sobre la glucemia, la glucosuria y la excreción de péptido C en 20 diabéticos (15 tipo 2 y 5 tipo 1), y observaron una disminución significativa de los niveles de glucemia posprandial, de la glucosuria y de la excreción de péptido C.

También se ha estudiado el efecto de la fibra procedente de la fruta en los diabéticos tipo 2. Así, Schwartz y cols.65 hallaron que la mejoría de la tolerancia a la glucosa observada con la adición de pectina, debido a mecanismos poco conocidos, no guarda relación con el retraso del vaciamiento gástrico.

La mejoría del control glucémico y de los parámetros hormonales en los diabéticos tipo 2, tiene relación con el contenido de fibra soluble en la dieta. Así, Del Toma y cols.66 compararon el efecto de dos tipos de dieta, una de ellas rica en fibra soluble (14,3 g por ración) y la otra con un bajo contenido de fibra soluble (2 g por ración), sobre la glucemia posprandial y la insulinemia. El estudio se llevó a cabo en diabéticos tipo 2 con sobrepeso, y la glucemia y la insulinemia se determinaron de forma seriada durante 3 horas. Los resultados mostraron una disminución muy significativa de la glucemia posprandial (p < 0,001 a los 45 minutos) en los pacientes a los que se administró la dieta rica en fibra soluble, en comparación con los que recibieron una dieta pobre en este tipo de fibra, y una reducción menos marcada de la insulinemia, aunque con diferencias significativas a los 90, 120 y 180 minutos.

Gráfico de los efectos de la fibra sobre los niveles de glucosa

Gráfico de los efectos de la fibra sobre los niveles de insulina

En la mayoría de los estudios realizados con fibra soluble, ésta formaba parte de una dieta enriquecida. Para determinar la ventaja que aporta la fibra soluble en forma de suplementos, y no como parte de una dieta enriquecida, Pastors y cols.67 estudiaron el efecto de la administración de un suplemento de Psyllium inmediatamente antes de las comidas (6,8 g antes del desayuno y de la cena) sobre las elevaciones de glucemia posprandial y las concentraciones de insulina en diabéticos tipo 2 y observaron una disminución de los niveles de glucemia posprandial de un 14% después del desayuno y de un 20% después de la cena. Los niveles de insulina, que se midieron después del desayuno, disminuyeron un 12%. Estos resultados indican que Psyllium, administrado en forma de suplemento de fibra, es eficaz en el control glucémico y hormonal de los diabéticos tipo 2.

Gráfico de los efectos de la fibra sobre las concentraciones de glucosa en el desayuno

Gráfico de los efectos de la fibra sobre las concentraciones de glucosa en la cena

B. Fibra dietética y diabetes tipo 1

Aunque la mayoría de los estudios que se han llevado a cabo para valorar el efecto de la fibra en la diabetes, ya sea en forma de suplementos o como parte de la dieta, han sido realizados en diabéticos tipo 2, también se ha estudiado su efecto en la diabetes tipo 1. Así, Collier y cols.65 llevaron a cabo un estudio en 20 diabéticos, 5 de los cuales eran insulinodependientes, para valorar el efecto de la administración de guar, en forma de pasta enriquecida, sobre la glucemia, la glucosuria y la excreción de péptido C. Observaron una disminución significativa de los parámetros estudiados tanto en los diabéticos tipo 1 como tipo 2. Los resultados fueron similares en ambos grupos.

Gráfico del efecto de goma guar sobre el índice glucémico

En otro estudio más reciente realizado también en diabéticos no insulinodependientes que recibieron un suplemento de goma guar durante 6 semanas, se comprobó una disminución significativa de la glucemia en ayunas y de la hemoglobina A1c; además, disminuyó el colesterol ligado a las LDL en un 20% y el cociente LDL-colesterol/HDL-colesterol en un 28%, mientras que en el grupo placebo no hubo cambios19.

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4. Fibra dietética y obesidad

El sobrepeso tiene una relación directa con unos valores elevados de morbilidad y mortalidad por cardiopatía isquémica. Es muy probable que no sea la obesidad el factor de riesgo directamente implicado en ello, sino más bien la hipertensión, la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la diabetes, que se asocian frecuentemente al sobrepeso. Esto explica que disminuya el riesgo coronario tras la reducción de peso, ya que de este modo se contribuye a normalizar la hipertensión, la hiperlipemia y la resistencia a la insulina1,2.

En los países industrializados, estas enfermedades tienen una elevada prevalencia y se atribuyen a un aumento progresivo del consumo de grasas y azúcares refinados en las últimas décadas, acompañado de una disminución en el consumo de vegetales. También es muy frecuente la obesidad, problema que guarda una estrecha relación con un déficit de fibra en la dieta3.

Se ha observado que la administración de fibra dietética es eficaz para el control del peso corporal y el tratamiento de la obesidad. Aunque está claro que las únicas medidas para disminuir la obesidad son la restricción calórica y el ejercicio físico, existen diversos mecanismos que demuestran la participación de la fibra dietética en el metabolismo energético y la disminución de peso corporal; entre otros:

1) Su elevada capacidad para retener agua junto con su bajo poder energético, contribuyen a disminuir la densidad calórica de la dieta. 2) Se necesita una mayor masticación y, por tanto, un mayor tiempo para la ingestión de los alimentos. Esta mayor masticación, a la vez, estimula la secreción de saliva y de jugo gástrico, que distienden el estómago y favorecen la sensación de saciedad. 3) Reduce la velocidad del vaciamiento gástrico, disminuyendo como consecuencia el hambre y prolongando la sensación de saciedad. 4) Disminuye la absorción de ácidos grasos y de sales biliares en el intestino -delgado4,5.

Además, en el transcurso de las dietas de adelgazamiento muchos pacientes sufren un estreñimiento pertinaz que, junto con la sensación de hambre que experimentan, los obliga en muchas ocasiones a abandonar la dieta. La fibra ejerce un efecto beneficioso en ambos aspectos, ya que al tener un efecto saciante no sólo disminuye la sensación de hambre, sino la cantidad de alimentos ingerida, y además corrige el estreñimiento al aumentar el volumen fecal.

Los estudios a corto plazo han permitido demostrar el efecto saciante de la fibra, mientras que las investigaciones llevadas a cabo durante un tiempo más prolongado, de varios meses, han puesto en evidencia una disminución del peso corporal asociada a la administración de un suplemento de fibra en la dieta. Mientras que en un estudio efectuado con Psyllium se observó una disminución significativa de peso después de sólo 10 días de tratamiento6.

En un estudio a doble ciego, cruzado y comparado con placebo, Rigaud y cols.7 estudiaron el efecto saciante de la administración de un suplemento de fibra en 20 voluntarios sanos, 10 hombres y 10 mujeres jóvenes con un índice de masa corporal dentro de los límites de la normalidad. La sensación de hambre se midió por medio de una escala visual analógica (EVA). Otras variables estudiadas fueron la ingesta de calorías y la cantidad de energía eliminada en las heces. Después de una fase previa de 2 semanas, durante la cual no se administró tratamiento, los participantes recibieron, diariamente durante 4 semanas, un placebo o 7,3 g de fibra en forma de comprimidos. La proporción de fibra soluble e insoluble administrada fue de 1:4. Pasado este periodo, se invirtieron los tratamientos durante 4 semanas más.

Los resultados mostraron que, en comparación con el placebo, el tratamiento con fibra disminuyó de forma estadísticamente significativa la sensación de hambre (p<0,05) y consiguió aumentar en un 11% la energía excretada en las heces, sin que se produjera un incremento simultáneo de la cantidad de energía aportada al organismo.  

Gráfico de la fibra dietéica y el efecto sobre la sensación del hambre

El efecto saciante de la fibra fue confirmado posteriormente en otro estudio de 6 meses de duración en el cual se midió, además, su influencia sobre el peso corporal2. Se incluyeron en él 52 pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal medio = 29,3), que fueron tratados con una dieta hipocalórica personalizada, a la cual se añadió un suplemento de 7 g diarios de fibra. Al final del estudio los pacientes que recibieron fibra habían perdido 5,5 ± 0,7 kg, y la sensación de hambre, medida por EVA, había disminuido de 139,8 ± 8,2 cm a 118,3 ± 7,0 cm, mientras que en los que recibieron placebo la pérdida de peso fue sólo de 3,0 ± 0,5 kg, y la sensación de hambre aumentó de 129,5 ± 6,9 cm a 146,9 ± 8,8 cm. Las diferencias entre ambos grupos fueron muy significativas para las dos variables estudiadas.

La eficacia de la fibra dietética en la obesidad varía dependiendo de los diferentes tipos de fibra. Así, Krotkiewski8 comparó el efecto del salvado de trigo y de la goma guar, administrados antes de las comidas, y observó que, con las mismas cantidades, la pérdida de peso y la disminución de la sensación de hambre eran significativamente mayores con la goma guar. El principal mecanismo de esta variedad de fibra soluble en la disminución del hambre y en el aumento de la sensación de saciedad, es su gran capacidad para formar geles, que da como resultado un enlentecimiento del vaciamiento gástrico cuando se administra junto con las comidas5. Este mecanismo ya se había demostrado en otros estudios previos, en los que se comprobó una estrecha relación entre la administración de goma guar junto con los alimentos, los cambios en el tiempo de vaciamiento gástrico y el aumento de la sensación de saciedad9.

El Plantago psyllium ha demostrado también su utilidad en el control de la obesidad. Así, en un estudio en el que participaron 19 sujetos obesos con un sobrepeso promedio del 30,5%, 15 individuos experimentaron una disminución del peso corporal después de recibir, durante sólo 10 días, 15 g de Psyllium antes de las tres principales comidas. La pérdida de peso media fue de 1,81 kg, que resultó ser muy significativa (p < 0,01). A pesar de que la dosis de Psyllium era relativamente elevada, la tolerancia fue excelente en la mayoría de los casos6.

Durante el estudio no se efectuaron modificaciones en la composición de la dieta habitual; sin embargo, no puede descartarse que el origen de la pérdida de peso haya sido un menor consumo de alimentos, ya que la administración de fibra dietética antes o durante las comidas produce saciedad y, por lo tanto, limita la cantidad de alimentos ingeridos.

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5. Fibra dietética y metabolismo hormonal

Las neoplasias de dependencia hormonal, como el cáncer de mama, de útero y de ovario en la mujer, y el cáncer de próstata en el hombre, conducen a una mortalidad por cáncer del 9% en el sexo masculino y del 26% en el femenino, cifras muy importantes si se tiene en cuenta que el cáncer es la causa de la cuarta parte de todas las muertes que se producen en España1. Aunque se han señalado numerosos factores de riesgo implicados en la aparición de este tipo de neoplasias, cada vez está más claro el papel que desempeñan los factores ambientales, y especialmente la dieta, en su patogenia. Así, en diversos estudios epidemiológicos y experimentales realizados en animales y en seres humanos, se ha comprobado que una dieta pobre en grasas y rica en fibra ejerce una acción preventiva frente a la aparición de determinados cánceres2-4.

La obesidad es otro de los factores relacionados con el cáncer. Desde la década de los cuarenta se empezó a observar que existía una relación entre el peso corporal excesivo y determinados tipos de cáncer; estudios posteriores apoyaron esta observación. Los cánceres que al parecer tienen una relación con la obesidad son, en la mujer, los de endometrio, cérvix, ovario y mama, y en el hombre, los de colon, recto y próstata.

  5.1. Fibra y cáncer de mama  

Existen importantes diferencias internacionales en la incidencia de cáncer de mama5,6. Las tasas más bajas se producen en países no industrializados, sobre todo en los asiáticos, mientras que las tasas más altas se encuentran en los países industrializados de Norteamérica y Europa. En los Estados Unidos, además, existen importantes diferencias étnicas. Las poblaciones blanca, hawaiana y afroamericana presentan las tasas de incidencia más elevadas; en las mujeres hispanas, japonesas y filipinas las tasas son intermedias, y las tasas más bajas corresponden a las poblaciones coreana, indoamericana y vietnamita. Estas diferencias internacionales y regionales no pueden explicarse únicamente por factores genéticos o

demográficos. De igual modo, el incremento en las tasas de incidencia de cáncer de mama que se observa en poblaciones que migran de áreas de baja incidencia hacia áreas con alta incidencia5,6, sugiere que existen determinados factores ambientales y ciertas características del estilo de vida que inciden de forma muy importante en la etiología de esta neoplasia. Entre éstos, se han implicado factores dietéticos en la etiología de la enfermedad, como el consumo de grasa y fibra; así, en diferentes estudios epidemiológicos se ha observado que la ingesta de dietas pobres en fibra y vegetales, y ricas en grasas saturadas se asocia a un aumento de la incidencia de cáncer de mama7,8.

Uno de los factores implicados en la patogenia del cáncer de mama es una elevada concentración de hormonas endógenas, especialmente estrógenos. El tejido adiposo es una de las principales fuentes de estrógenos extraglandulares producidos por la aromatización de los precursores androgénicos; esto explicaría la relación existente entre las dietas pobres en grasas y el menor riesgo de aparición de cáncer de mama y de otras neoplasias hormonodependientes, ya que al perder peso se reducen los niveles estrogénicos, probablemente, como consecuencia de la disminución de la grasa corporal2.

Para explicar la relación entre el consumo de fibra dietética y la disminución de la incidencia de cáncer de mama se han propuesto diversos mecanismos. La mayoría de ellos están relacionados con una disminución de los niveles estrogénicos en la sangre3. En primer lugar, la fibra dietética adsorbe los estrógenos en el intestino delgado, disminuyendo su recirculación enterohepática y, como consecuencia, sus niveles sanguíneos. Los estrógenos se conjugan en el hígado para formar glucurónidos y sulfoglucurónidos; entre el 20 y el 50% de ellos se excretan por la bilis hacia la luz intestinal, y aproximadamente el 80% es reabsorbido posteriormente, proceso que requiere su desconjugación previa por las enzimas bacterianas. En diversos estudios se ha comprobado una disminución de las concentraciones de estrógenos en suero (incluyendo la estrona, que es la principal forma de estrógenos circulantes) y de la excreción urinaria de estrógenos conjugados, y un aumento de la eliminación de esteroides en las heces asociado al consumo de dietas ricas en vegetales y fibra9-11. En segundo lugar, la ingestión de una dieta rica en fibra se asocia con mucha menor frecuencia a la obesidad, siendo el elevado peso corporal un factor que contribuye a aumentar los niveles de determinados estrógenos biológicamente activos. Por último, una dieta rica en fibra suele ser, a la vez, rica en vitaminas antioxidantes, isoflavonoides y fitatos, que ejercen, a su vez, un efecto protector frente a la aparición de cáncer de mama y de otras localizaciones3.

Aunque todavía existen pocos estudios epidemiológicos realizados con el propósito de investigar, en seres humanos, el papel protector de la fibra dietética en el cáncer de mama, algunas publicaciones han revelado que existe una relación inversa entre la incidencia de cáncer de mama y el consumo de alimentos ricos en fibra12. Apoyan este hecho los resultados de un metaanálisis en el cual se observó que la ingesta de dietas ricas en vegetales y en fibra era un importante factor protector frente a la aparición de este tipo de cáncer8. Este metaanálisis comprendía 12 estudios epidemiológicos caso-control en los cuales se estudió la influencia de determinados factores dietéticos en la incidencia cáncer de mama.

La alimentación rica en fibra proveniente de diferentes fuentes, como la fruta, las hortalizas13 y los cereales14,15, ha demostrado ser un importante factor preventivo frente a la aparición de cáncer no sólo de mama, sino también de próstata16 y de otras localizaciones.

  5.2. Fibra, dieta y cáncer de próstata  

El cáncer de próstata es una neoplasia dependiente de los andrógenos. Constituye el segundo tumor más frecuente en los hombres, y la tercera causa de muerte en los varones mayores de 55 años de edad. Su frecuencia varía en las diferentes partes del mundo. En términos de tasa de mortalidad en relación con la edad, en los Estados Unidos se producen 14 muertes por cada 100.000 varones/año, mientras que en Suecia se producen 22 y en Japón 2. No obstante, los japoneses que emigran a los Estados Unidos desarrollan cáncer de próstata con una frecuencia similar a los demás varones de este país, lo que sugiere que existe algún factor ambiental que constituye la causa principal de las diferencias registradas entre los distintos grupos de población. En los Estados Unidos, este proceso es más frecuente en los varones de raza negra que en los de raza blanca; por el momento se desconoce cuál es la razón de esta diferencia17.

La base del tratamiento del cáncer de próstata, en los estadios avanzados de la enfermedad, es la supresión de los andrógenos circulantes. Esta dependencia de los andrógenos se ha puesto de manifiesto en diversos estudios experimentales en animales; así, se ha observado que la administración prolongada de testosterona induce la aparición de adenocarcinoma prostático en ratas.

Las medidas dietéticas también participan en la biología y progresión de este tipo de cáncer a través de sus efectos sobre los niveles de hormonas esteroides circulantes18,19. En un estudio realizado en voluntarios sanos, Hamalainen y cols.20 observó una disminución significativa de los niveles séricos de testosterona al reducir de un 40% a un 25% el aporte calórico proveniente de las grasas y aumentar el consumo de grasas poliinsaturadas. En otro grupo de voluntarios sanos que recibieron dietas con un elevado contenido en hidratos de carbono complejos y muy pobres en grasas y colesterol, se comprobó también una disminución de las concentraciones séricas de hormonas esteroideas21.

Posteriormente, Hill y cols.22 llevaron a cabo un estudio en hombres de diferentes etnias (estadounidenses caucásicos y sudafricanos de raza negra) y hallaron una disminución de la eliminación urinaria de estrógenos y andrógenos después de reducir en un 10% el aporte calórico dependiente de las grasas. Debido a que uno de los efectos de los andrógenos es estimular el desarrollo del cáncer de próstata ya establecido, es posible que la administración de una dieta que disminuya los niveles de andrógenos y estrógenos dificulte el crecimiento de este cáncer en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad23.

Existen diversos estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales que apoyan el papel protector de la fibra dietética en el desarrollo y progresión del cáncer de próstata. Howie y Shultz24 evaluaron la relación existente entre las características de la dieta y los niveles plasmáticos de testosterona, 5-a-dihidrotestosterona, estradiol, hormona luteinizante y prolactina. Para ello estudiaron la composición de la dieta en tres grupos de participantes: Adventistas del Séptimo Día vegetarianos, Adventistas del Séptimo Día no vegetarianos y no-Adventistas no vegetarianos. Los vegetarianos ingerían mucha más cantidad de fibra dietética que los que recibían una alimentación omnívora. Al final se observó que la dieta influía de forma significativa sobre los parámetros hormonales, ya que los niveles plasmáticos de testosterona y estradiol resultaron ser mucho más bajos en los vegetarianos que en los otros dos grupos, y su concentración tenía una relación inversa con la cantidad de fibra que recibían en la dieta.

En otro estudio más reciente, realizado también en Adventistas del Séptimo Día, con el fin de estudiar la influencia de determinados factores ambientales y hábitos dietéticos sobre la incidencia de cáncer de próstata, Mills y cols.25 observaron una disminución de la frecuencia de esta neoplasia en aquellos que ingerían una mayor cantidad de legumbres (especialmente, judías, lentejas y guisantes) y frutos secos en la dieta, es decir, alimentos muy ricos en fibra.

Debido a que la fibra regula los niveles de testosterona y estradiol circulantes, la administración de una dieta rica en fibra puede originar una disminución de la probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer y, a la vez, a un enlentecimiento de la progresión de cánceres ya establecidos23. Es importante señalar que el cáncer de próstata es, con frecuencia, de crecimiento lento en comparación con otras neoplasias; debido a ello, la intervención nutricional contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes en los cuales la neoplasia ya ha hecho su aparición23.

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