apnea central
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SINDROME DE APNEA CENTRAL EN EL ADULTO
INTRODUCCION
• La apnea central es causada por la falta de marcapasos temporal en el ritmo de generación de respiración pontomedular. Esto da como resultado la pérdida del esfuerzo ventilatorio, por lo menos 10 segundos o más. Durante la apnea central, no hay salida de estimulo de inspiración y los nervios que inervan la caja torácica están en silencio. Clin Chest Med 31 (2010) 235–248
INTRODUCCION
• Los síntomas que los pacientes manifiestan varían des insomnio, somnolencia diurna excesiva, deterioro de la calidad de vida y despertares nocturnos.
Clin Chest Med 31 (2010) 235–248
INTRODUCCION
• El los mecanismos que intervienen en la génesis de la apnea central del sueño, principalmente en relación a la eliminación de la impulsión de la vigilia al respirar, y el desenmascaramiento de un umbral apneico sensorial-PCO2, el cual cesa la respiración rítmica que resulta en apnea central.
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INTRODUCCION
• La apnea central del sueño fisiológica son fenómenos normales de sueño y, la frecuencia de las apariciones de este tipo de apneas centrales es mínimo. Estas apneas centrales se observan con el inicio del sueño y, ocasionalmente, después o durante la excitación fásica o REM.
Clin Chest Med 31 (2010) 235–248
INTRODUCCION
• El síndrome de la CSA se pueden clasificar de acuerdo al nivel de CO2 (hipercapnia vs no hipercápnico).
• Hipercapnia: hipertensión pulmonar, uso prolongado de opioides.
Chestjournal.chestpubs.org September 6, 2010
INTRODUCCION
• Hiperventilación post-hipocapnia: Es la fisiopatología en apnea central asociada a falla cardiaca, enfermedad alta altitud y apnea central primaria.
CLASIFICACION
• La clasificación internacional de desordenes del sueño identifican 6 tipos de apnea central:
• 1. Apnea central del sueño primaria.
• 2. Apnea central del sueño (cheyne stockes).
• 3. Apnea central asociada a condiciones medicas.
CLASIFICACION
• 4. Apnea central asociado a respiración periódica de alta altitud.
• 5. Apnea central asociado a drogas o sustancias.
• 6. Apnea central primaria del infante.
Apnea central del sueño primaria
• Es un trastorno poco común y su diagnóstico es de exclusión.
• En la polisomnografía, se caracteriza por episodios repetidos de apnea central. Sin embargo, el ciclo de la respiración periódica en la presión sistólica son más cortos que en la insuficiencia cardíaca.
• Mas común en hombres mayores.Clin Chest Med 31 (2010) 235–248
Apnea central del sueño primaria
• Mas común en hombres mayores.
• Tienen una PCO2 arterial baja, y el aumento de la respuesta de hipercapnia durante la vigilia, que facilita la apnea central durante el sueño.
Clin Chest Med 31 (2010) 235–248
Apnea central del sueño primaria
• Solo hay 5 estudios con un total de 51 participantes, donde se reportaron 4 diferentes tratamientos: Suplemento dióxido de carbono, acetazolamida, zolpidem y triazolam.
• No hubo criterios que justificaran el uso de CPAP, BPAP, SMV.
Apnea central del sueño (cheyne stockes).
• La insuficiencia cardíaca es la causa más común de apnea central del sueño en la población general.
• Deficiencia del incremento del PCO2 al inicio del sueño.
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Apnea central del sueño (cheyne stockes).
• Tratamiento es optimizar el manejo de falla cardiaca.
• Estudios han sido reportado que la evidencia no es clara en el beneficio de CPAP en la sobrevida en los pacientes con falla o en su recuperación de trasplante cardiaco sin embargo se observo aumento un 6 % LVEF.
Apnea central del sueño (cheyne stockes).
CPAP fue útil en algunos grupos pacientes en otros no mostro reducción no los episodios de apnea.
BPAP-S, mostro evidencia de mejorar la sobrevida se debe realizar mas estudio controlados por el riesgo de agravar la apnea central por hiperventilación.
Apnea central del sueño (cheyne stockes).
BPAP-ST se realizaron estudios con pacientes no respondedores a CPAP, Se considero que este modo se debe utilizar en pacientes que no responden a CPAP, O2 suplementario y ASV.
ASV, 6 estudios demostraron efecto en LVEF mejorando hasta un 6%, y disminuyendo los episodios de apnea.
Apnea central del sueño (cheyne stockes).
El oxigeno suplementario mostro en estudios que disminuía los eventos de apea y mejoraba el LVEF, sin embargo no se observo diferencia en la tasa de eventos cardiacos en los paciente con oxigeno y controles.
Acetazolamida y teofilina, su uso requiere mas estudios, no esta claro riesgo/beneficio.
Apnea central asociada a condiciones medicas
Paciente con enfermedad renal crónica en diálisis; los niveles de evidencia son muy bajos para determinar el riesgo beneficio de determinar alguna terapia.
Apnea central asociado a respiración periódica de alta altitud.
• El mecanismo subyacente es la hipoxemia, que estrecha la diferencia entre eupneico y el bajo umbral a los niveles de PCO2, la respiración periódica durante el sueño en la altura tienden a ser más con mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia y la hipoxia.
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Apnea central asociado a respiración periódica de alta altitud.
Teofilina y acetazolamida fueron igual de efectivos.
Temazepam disminuyo la proporción de respiración periódica, sin embargo se observo desaturacion en un 78%.
Zolpidem disminuyo los episodios de apnea loas primeras 3 horas de sueño.
Apnea central asociado a drogas o sustancias.
• Los opiáceos inhiben la descarga de las neuronas inspiratorios en el complejo de pre-Botzinger, resultando en apneas centrales.
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Apnea central asociado a drogas o sustancias.
Solo 4 estudios han valorado los efectos de los opioides en la apnea central.
1 estudio mostro que lo pacientes no respondían al uso del CPAP.
3 de 4 pacientes que no respondieron al CPAP, el BPAP disminuyo los episodios de apnea centrales, mejoro el epworth score, la hipoxemia nocturna, y los ciclos de sueño fragmentados.
Apnea central asociado a drogas o sustancias.
En otro estudio el modo ASV tuvo mejor resultado en el control de apnea central comparado con el CPAP.
Mas estudios se deben realizar para determinar que el modo ASV, BPAP son mas efectivos que el modo CPAP.
Se debe recomendar la suspensión del opioide e intentar otra terapia que remplace este.
CONSIDERACIONESFUTURASLa terapia para apnea central mas recomendada en el uso de terapia de flujo a presión positiva.
Estudio ADENT-HF que sale 2015 busca si el modo de ASV, disminuye la mortalidad en pacientes con apnea y falla cardiaca.
El uso de dioxido de carbono no es claro.
CONSIDERACIONESFUTURASEn pacientes con ERC estadio V, se necesitan mas estudios.
Se requiere realizar mas estudios para optimizar el manejo de los paciente con apnea central.
•GRACIAS