APORTES DE LA RM EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO

Prof. Adj. Dr. Nicolás SgarbiSección Neurorradiología

Departamento Clínico de Radiología Hospital de Clínicas

Escenario clínico muy frecuente en la urgencia

En la actualidad se impone un abordaje multidisciplinario donde las IMÁGENES tienen una participación fundamental

Advenimiento de nuevas modalidades terapéuticas ha modificado sustancialmente el encare diagnóstico y los aportes de la imagenología

80% de los pacientes tienen interrupción brusca del aporte sanguíneo en un territorio vascular específico: ISQUEMIA

15% de los pacientes tienen una alteración vascular brusca con HEMORRAGIA (HTA)

5% abarca un grupo de entidades: Trombosis venosa Hemorragia meníngea

Revisar los objetivos y aportes generales de la imagenología, en particular la RM, en el estudio del paciente con ACV

Analizar los alcances y el rol actual de la RM en el paciente con ACV isquémico

Conceptualizar el lugar que ocupa y los aportes generales de la RM en el paciente con ACV hemorrágico

DIFERENCIAR ENTRE ACV ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

NO ALCANZA DECIR QUE NO HAY HEMORRAGIA

Cualquier método debe evaluar las 4 ‘’P’’: Parénquima encefálicoParénquima encefálico

Presencia de isquemia y descartar hemorragia Árbol vascular Árbol vascular (del inglés pipes)

Análisis de la permeabilidad vascular Perfusión cerebral Perfusión cerebral y sus parámetros

Elaboración de mapas ‘’fisiológicos’’ PenumbraPenumbra

Cuantificar el tejido potencialmente recuperable

Valoración inicial de la isquemia y descartar hemorragia: Secuencias T2/FLAIR y DWI Secuencia GRE T2*/SWI

Localizar el vaso ocluido y evaluar el árbol vascular: Angio RM

Elaboración de un mapa de la isquemia: DWI: tejido isquémico no recuperable Perfusión RM: tejido encefálico recuperable

Actualmente tiene alta accesibilidad en Uruguay

Las secuencias GRE T2*/SWI tienen alta sensibilidad para valorar la presencia de hemorragia

Las técnicas funcionales se desarrollaron antes en RM que en TC con gran capacidad diagnóstica

DWI: permite detectar isquemia de forma precoz con sensibilidad y especificidad en torno al 100%

• Estudios de laboratorio: • 10´ de instalada la isquemia• ADC seudo-normal a las 48 horas

• Estudios clínicos:• Restricción (ADC bajo) a los 30´• Máximo descenso del ADC en 3 a 5 días• ADC seudo-normal en 1 a 4 semanas

• Las imágenes de DWI deben ser analizadas junto con el ADC para establecer la edad del infarto

Las secuencias GRE T2*/SWI tienen alta sensibilidad para valorar la presencia de hemorragia

Su utilización permite un análisis detallado de: Contenido hemorrágico en la isquemia Análisis de la etiología de la hemorragia (HTA vs AA) Estudio de la HSA evolucionada Sospecha de malformaciones vasculares asociadas Sangrado en lesiones tumorales subyacentes

Estudio no invasivo rápido del árbol vascular

El objetivo de la valoración vascular: Localizar el lugar de la obstrucción Analizar la etiología descartando otras causas:

disección Evaluación del grado de enfermedad ateromatosa Estimar el grado de las redes colaterales

Referencia para sistemas de clasificación (BASIS)

Análisis del pasaje de un bolo de medio de contraste a través de la circulación cerebral obteniendo parámetros y mapas fisiológicos

Cuantificación de los principales parámetros: FSC = VSC / TTM VSC cantidad de sangre en el tejido FSC volumen de sangre en relación al tiempo TTM es el tiempo del pasaje del medio de contraste

DWI permite el diagnóstico precoz de isquemia y su “estadificación”

Perfusión permite el análisis del territorio vascular hipo-perfundido

Se diferencia así el área de isquemia del área con riesgo de isquemia en general mucho más extensa: PENUMBRA

Esta técnica permite diferenciar el área de tejido infartado no recuperable del área de penumbra potencialmente recuperable

Conceptualmente: El mapa de VSC coincide con el área de tejido

infartado por lo que es idéntico al área de DWI/ADC

Las áreas alteradas en los mapas de FSC y TTM se correlacionan con la zona hipoperfundida

La diferencia entre ambos mapas es la PENUMBRA

Garantizar la selección de pacientes que se beneficien del tratamiento disminuyendo los riesgos de las terapias de reperfusión

Descartar contra-indicaciones: Presencia de hemorragia Extensión del área de infarto Ausencia de penumbra Mecanismo del stroke: hemodinámico, disección,

trombosis venosa

Valoración de pacientes en situaciones ‘’especiales’’: Mecanismo no oclusivo Infarto maligno (145ml): cirugía de urgencia

No hay consenso sobre cuál es la mejor opción imagenológica en la valoración del ACV

Para llegar a establecer un protocolo o norma deben responderse las principales interrogantes: Hay hemorragia? Hay un vaso mayor ocluido? Cuál es el sector no recuperable? Hay penumbra significativa?

Protocolo rápido que se puede realizar en 15-20’

‘’ TIEMPO ES CEREBRO‘’