apostila de microbiologia ii

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

CURSO DE BIOMEDICINA

MICROBIOLOGIA II

Profª. CLÁUDIA MARIA DUQUE DE SOUZA

Universidade Católica de Goiás.

Departamento de Ciências Biológicas e Biomédicas

Profª. Cláudia Maria Duque de Souza. Microbiologia II 2

Universidade Católica de Goiás Curso: Biomedicina Disciplina: Microbiologia II Professora: Cláudia Maria Duque de Souza Profa Janine de Aquino Lemos Profa Alessandra Marques Cardoso

PROGRAMA: 1- Objetivo geral: A disciplina Microbiologia II visa, fundamentalmente, demonstrar as técnicas micológicas, princípios dessas técnicas, identificação dos gêneros e espécies e suas patologias, bem como, capacitar o estudante para a pesquisa e o reconhecimento desses microrganismos. 2- Objetivos específicos: Habilitar o aluno de micologia para a pesquisa, reconhecimento e a diferenciação dos microorganismos normais e patogênicos nas diferentes partes do organismo humano, tais como: orofaringe, pele e anexos, líquidos corporais, aparelhos auditivo, visual, gastro-intestinal e genito-urinário.

MICROBIOLOGIA II - CBB3642 - 4 CRÉDITOS

CONTEÚDO: 01- Considerações gerais sobre os fungos 02 Diagnóstico laboratorial de Dermatófitos 03-. Diagnóstico laboratorial dos agentes de micoses superficiais por fungos não Dermatófitos 04- Diagnóstico laboratorial dos agentes de micoses subcutâneas. 05- Diagnóstico laboratorial dos agentes de micoses profundas. 06- Diagnóstico laboratorial dos agentes de micoses oportunistas - Candidíase 07- Diagnóstico de outras micoses oportunistas e fungos contaminantes do meio ambiente. 08- Infecções hospitalares por bactérias 09- Infecções nosocomial por fungos 10-. Antifúngicos 11-. Bacteriologia e análise microbiológica da água 12- Microbiologia dos alimentos e do leite




BIBLIOGRAFIA:

01. Jawetz, Ernerst. Microbiologia Médica. Guanabara Koogan. 02. Bier, Otto. Microbiologia e Imunologia. Melhoramentos. 03. Pelczar, Reid e Chain. Microbiologia Vol I e II - McGraw-Hill do Brasil. 04. Moura. Microbiologia Clínica. Mc Will Editores. 05. Korting e Gunnter. Dermatologia. Editora Manole. 06. Cecil. Tratado de Medicina Interna. Guanabara Koogan. 07. Dowell, Allen e Koneman. Diagnóstico Microbiológico. Panamericana. 08. Neto, Amato e V. et al. Antibióticos na prática médica. Gnemed. 09. Parage, R. Microbiologia Clínica. Panamericana. 10. Miname. Micologia, Diagnóstico Laboratorial das Micoses. 11. Reese, Richard E, Sentochnik, Deborah E., Douglas Jr, R. Gordon e Betts, Robert F. Manual de Antibióticos. 12. Roitman, Isaac, Travassos, Luiz R. e Azevedo, João Lúcio. Tratado de Microbiologia. 13. Mac Faddin. Pruebas bioquimicas para la identificacion de bactérias de importância clínica. Panamericana. 14. Lennete, Balows, Hausler e Shadony. Manual de Microbiologia Clínica. 15. Hentges, David J. Medical Microbiology. 16. Fundemberg, Hugh. Microbiology and Imunology, a positive statement manual. Guanabara Koogan. 17. Delost, Danessa Maria. Introduction to diagnóstic Microbiology, Mosby, 1997. 18. Rowland, S. Sharon. Pathogenic and Clinical Microbiology. Little, Brown and Company , 1994. 19. Crissey, Thorne John. Manual of Medical Micology. 1995. Blackwell science. 20. Tagliavini, Ruggero. Novo Atlas prático de Dermatologia e Venereologia. 1995, Santos. 21. Konneman, Elmer . 5ª edição. Color Atlas - Diagnostic Microbiology, 1997, Lippincott. 22. Dwight R. Johnson. Laboratory of diagnostic of Group A Streptococcal infections. WHO (Organização Mundial de Saúde). 23. Chung, Kwon J. K. Medical mycology. 1992. Lea & Fabiger. 24. Zaitz, Clarisse. Atlas de Micologia. 1995. Medsi. Artigos da Internet : Periódicos: Revista Laes Haes - Mc Will Editores, News Lab, ARSCVRAND, JAMA, Arquivos de Dermatologia (JAMA).




1. Propriedades Gerais dos Fungos

Fungos são seres dispersos no meio ambiente, em vegetais, ar atmosférico, solo e água e, embora sejam estimados em 250 mil espécies, menos de 150 foram descritos como patógenos aos seres humanos. Leveduras são fungos capazes de colonizar o homem e animais e, frente à perda do equilíbrio parasita-hospedeiro, podem causar diversos quadros infecciosos. De modo contrário, fungos filamentosos, ou bolores, normalmente, não fazem parte da microbiota e portanto o homem não é um reservatório importante para esse grupo de fungos. As portas de entrada no hospedeiro são as vias aéreas superiores ou quebra na barreira epidérmica após traumatismos com objetos perfuro-cortantes.

Estruturas das células fúngicas

Os fungos são seres eucariotos que possuem núcleo contendo seu DNA cromossômico e um nucléolo rico em RNA, ambos envoltos por uma membrana nuclear. O citoplasma contém ribossomos, mitocondrias, lisossomas e microvesículas, microtúbulos, aparelho de golgi e um retículo endoplasmático com membrana dupla. Estas estruturas estão envoltas pela membrana celular ou plasmalema que contém lipídios, glicoproteínas e ergosterol. Na face externa da plasmalema encontra-se uma aprede rígida contendo um polímero de N-acetilglucosamina, quitina, recoberto de camada de polipeptídios com polissacarídios complexos que incluem mananas e glicanas. Esses microrganismos são abundantes na natureza com uma diversidade de forma e tamanho e podem viver em substratos e condições ambientais as mais variadas. São microrganismos heterotróficos e se alimentam por absorção. A reprodução é feita por mecanismo sexual ou assexual. A maioria dos fungos vivem em meios ligeiramente ácidos, entre 6-6,5 de pH. A temperatura mais adequada é 25-28ºC. A maior parte deles necessita de oxigênio para sobreviver, sendo a umidade relativa (60 a 80%) também importante para seu desenvolvimento e frutificação.




2. Morfologia

Os fungos de interesse médico, agentes de micoses, são de dois tipos morfológicos: leveduras, que são unicelulares e bolores ou fungos filamentosos, que são multicelulares. Existe um subgrupo dentro dos filamentosos, chamados fungos dimórficos, que se apresentam sob ambas as formas, dependendo principalmente da temperatura.

As leveduras têm como estrutura primária, células que se reproduzem por brotamento, único ou múltiplo, em geral, de forma arredondada. Estas células são esporos de origem assexual e se denominam blastoconídios. Alguns gêneros de leveduras menos importantes em micologia médica, reproduzem-se por fissão.

Os fungos filamentosos possuem como elemento constituinte básico a hifa ou filamentos tubulares semelhantes a fios, ramificados, que podem ser septados ou não septados (cenocítica). Seu crescimento é apical e tendem a ramificar-se para formar o micélio que pode ser observado a olho nú quando se observa um mofo. Segundo sua função o micélio se divide em vegetativo e reprodutivo. O primeiro está imerso no substrato e se encarrega da absorção dos nutrientes enquanto o reprodutivo também denominado de micélio aéreo, se encontra livre e é onde encontramos as estruturas de reprodução,esporos ou conídios, que têm função de multiplicação e dispersão dos fungos pela natureza.

Esses conceitos fundamentais representam a base para a identificação de um fungo, pois a classificação de filamentosos é feita, em regra, pelas características morfológicas, tanto macroscópicas (cor, aspecto, textura da colônia, etc.), quanto microscópicas (forma e cor da hifa, presença ou não de septos, tipo e arranjo de esporos, etc.), além da velocidade de crescimento (lenta, moderada ou rápida).

A identificação de leveduras, ao contrário, é feita, principalmente, por características fisiológicas, desde que, a morfologia destes fungos não é muito variada e não permite distinção entre espécies e, em regra, entre gêneros.




3. Reprodução A reprodução assexuada é observada com mais freqüência quando as células

haplóides se dividem por mitose para formar esporos, mantendo inalterado o número de cromossomos. Representa o único tipo de reprodução conhecido até hoje em alguns fungos patogênicos. A reprodução sexuada produz esporos por meio de acasalamento, quando duas células haplóides se fundem para se tornarem diplóides e depois se dividem por meiose. A formação de esporos ocorre dentro de um saco, chamado de asco, ou parcialmente na superfície de uma bolsa, chamada de basídio.

4. Micoses As infecções fúngicas (micoses) são provocadas por ação direta de fungos

microscópicos em hospedeiros, devido à sua patogenicidade, algumas micoses chegam a ser são transmitidas de pessoas a pessoa ou através de animais que também são importantes fontes de infecção. A distribuição destas micoses é mundial, atingindo qualquer faixa etária, sexo as podendo sofrer influências ligadas a profissão do indivíduo. A localização da doença varia de acordo com o agente etiológico ou de acordo com a resistência do hospedeiro.

As infecções fúngicas podem ser classificadas de acordo com os níveis teciduais de colonizados. As micoses superficiais são infecções limitadas às camadas mais externas da pele e do cabelo. As micoses cutâneas incluem infecções mais profundas na epiderme e doenças invasivas dos pêlos e unhas. As micoses subcutâneas envolvem a derme, tecidos subcutâneos, músculo e fáscia. As micoses profundas ocorrem nos órgãos sistêmicos.




O contato direto é o mecanismo de infecção mais comum nas micoses superficiais e se estabelecem através do contato da pele e das mucosas com animais enfermos, solo ou objetos que contém o fungo patogênico. A penetração dos fungos através de feridas na pele constitui o principal mecanismo de infecção das micoses subcutâneas, e a inalação dos fungos para as micoses sistêmicas. As micoses oportunísticas têm mecanismos de infecção os mais diversos.

5. Classificação das Micoses

Micoses superficias Pitiríase versicolor Piedra branca Piedra preta Tinea nigra Micoses Cutâneas Dermatofitoses Candidíase (caráter oportunista)

Micoses Subcutâneas Esporotricose Cromomicose Micetomas Doença de Jorge Lobo Rinosporidiose Micoses Profundas Paracoccidioidomicose Histoplasmose Coccidioidomicose Blastomicose Micoses Oportunistas Criptococose Aspergilose Hialohifomicose Zigomicose Feohifomicose

FUNGOS DERMATÓFITOS




Infectam pele, pêlo e unha na espécie humana e animal, produzindo doenças

conhecidas como tineas ou tinhas, cujo tratamento, normalmente, é feito com TERBINAFINA. Em KOH tem-se hifas hialinas esverdeadas acompanhadas de formas vegetativas (clamidósporos, corpos nodulares, etc.) e, freqüentemente, com artroconídeos (fragmentação de hifas). Para a identificação das espécies deve ser observada a presença de micro e macroconídeas, sendo que o aspecto colonial não deve ser utilizado isoladamente. Existem três gêneros de dermatófitos que necessitam de identificação: 1- Microsporum, sp. - Produzem macroconídeas multiseptadas, de paredes grossas, que podem assemelhar-se a fusos ou cilindros e são provenientes de conidióforos. Acometem pele e pêlo, tendo como espécies de interesse médico: 1.1- Microsporum audouinii -- Macroconídeas bizarras e de pouca freqüência e raras microconídeas. Apresenta clamidósporos terminais ou candelabros fávicos. Suas colônias crescem em média de 7 a 14 dias com micélios aéreos e aveludados de cor bronze claro; no verso apresentam-se de cor rosa salmão. Não cresce em grão de arroz. Causa tinea do couro cabeludo (em criança), é transmissível e os pêlos acometidos têm fluorescência em lâmpada de Wood. 1.2- Microsporum gypseum -- Macroconídeas septadas (de 4 a 6 septos), com paredes grossas , de formato mais alongado e menos fusiformes do que aquelas do M. canis, e com as extremidades arredondadas. Cresce bem em meio com grão de arroz. 1.3- Microsporum canis -- Macroconídeas fusiformes multiseptadas (8 a 15 septos) e de paredes grossas , muitas das quais têm uma das extremidades curvada, o que é uma característica marcante; apresenta poucas microconídeas junto às hifas. Cresce bem em agar de arroz e tem fluorescência verde clara em lâmpada de Wood. É um fungo zoofílico que acomete cães e gatos, os quais devem ser tratados para evitar reicidiva. 2 - Trichophyton, sp. - Pode haver ou não a produção de macroconídeas que, quando existem, estão em pequeno número e são em forma de bastão. As microconídeas, por sua vez, estão distribuídas em grande número ao longo das hifas ou formando cachos. As espécies mais isoladas em infecções humanas são: 2.1- Trichophyton tonsurans -- Está mais associado à tinea capitis ou dermatofitose do ponto negro, na qual os cabelos rompem próximo ao couro cabeludo conferindo ao pêlo o aspecto de ponto negro. As suas conídeas são claviformes e largas e as colônias pulverulentas. 2.2- Trichophyton mentagrophytes -- Comumente isolado na infecção denominada pé-de-atleta. Suas colônias são pulverulentas e as aleurias em cacho de uva sobre ramos terminais. Diferencia-se do T. rubrum por ser ureia positivo.




2.3- Trichophyton rubrum -- É comumente isolado no pé-de-atleta juntamente com o T. mentagrophytes . Apresenta raras macroconídeas e grande número de microconídeas baloniformes . 3 - Epidermophyton, sp. - Não produz microesporos. A diferenciação do gênero se faz com a observação de grandes macroconídeas em forma de clava, com paredes lisas, e que se dividem em 2 a 5 células por septos transversais encontradas sobre 1 ou 2 conidióforos curtos. Acomete pele e unha, sendo a espécie mais importante e de interesse médico o Epidermophyton floccosum , o qual acomete a queratina sem lesar o cabelo. TINEAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA (DERMATOLOGIA) 1- Pé-de-atleta - Agentes etiológicos: T. rubrum, T. mentagrophytes ou E. floccosum . Aspecto clínico: fenômenos de descamação, maceração ou vesiculação disidroforme associados à formação de rágades ( fissuras) com prurido e dor. 2- Tinea da mão ou desidrose lamenosa seca - Aspecto clínico: alterações descamativas na região palmo-plantar. 3- Tineas das unhas, onicomicoses ou Tinea unguium - Agentes etiológicos: T. rubrum, T. mentagrophytes e E. floccosum. Aspecto clínico: inicialmente, leucopatia ( turvação branco-amarelada da placa ungueal) localizada que, posteriormente, torna-se difusa; a unha fica espessa e porosa. Quando há enegrecimento da placa ungueal é sugestivo de simbiose bacteriana. 4- Tinea do corpo ou Tinea corporis - Agentes etológicos: M. canis ou T. mentagrophytes. Aspectos clínicos: lesões sob a forma de herpes circinado no tronco, pescoço e face; tardiamente as lesões tornam-se exsudativas na periferia e os pêlos caem no centro da lesão. A transmissão é devida ao contato com animais domésticos. 5- Tinea inguinal, tinea cruris (virilha) e tinea glutea - Agentes etiológicos: T. rubrum e E. floccosum. 6- Tinea barbae - Agentes etiológicos: T. mentagrophytes e T. rubrum. Aspectos clínicos: supurações foliculares lembrando uma peneira (sicose parasitária) = inflamação dos pêlos da barba com formação de pápulas e crostas. 7- Tineas do couro cabeludo - Agentes etiológicos: T. tonsurans. M. canis e T. rubrum. Aspectos clínicos: tinea nodulosa (Kerion Celsi) = área altamente inflamatória; tineas folículo-granulomatosas = nas pernas de mulheres devido ao uso de meia-calça. 8- Tinea favosa do couro cabeludo - Agente etiológico: T. schoenleinii. Aspecto clínico: tem coloração amarelo-enxofre e odor semelhante ao de urina de rato; provoca a




formação de crostas sobre uma região avermelhada e exsudativa que, posteriormente, cicatriza e causa alopécia (ausência de cabelos). As unhas também podem ser afetadas. 9- Eritrasma - Agentes etiológicos: Corynebacterium minutissimum = Nocardia minutissimum = Microsporum minutissimum. Localiza-se nas axilas, face interna da coxa e espaços interdigitais. Acredita-se na associação com um dermatófito. O tratamento é feito com eritromicina. Pranchas coloridas Dermatófitos

Tinea capitis Tinea corporis

Tinea pedis e manun




Onicomicose

Exame direto de raspado de pele e subungueal

Exame direto no pêlo




Microsporum canis

Microsporum gypseum

Trichophyton mentagrophytes




Trichophyton rubrum

Trichophyton tonsurans

Epidermophyton floccosum




RECONHECIMENTO DE AGENTES DE MICOSES SUPERFICIAIS POR FUNGOS NÃO DERMATÓFITOS

1- Tinea versicolor ou Pitiríase versicolor. Agente etiológico: Microsporum furfur = Malassezia furfur. É encontrado no ar (poeira); apresenta-se com micélio verdadeiro ou com estruturas leveduriformes. Alguns estudos tentam identificá-lo com o Pityrosporum orbiculare. Aspecto laboratorial: filamentos flexuosos curtos, fragmentados com cachos ou esporos arredondados e com brotos. Histologicamente: filamentos parasitam a camada córnea. Quadro clínico: lesões de coloração amarelada ou vermelho - acastanhada, localizadas na metade superior do tronco, com contornos circinados irregulares e superfície descamante que, quando raspada com espátula ou lâmina de bisturi, destaca-se em forma de aparas de madeira. Apresentam despigmentação quando expostas aos raios solares (Pitiríase versicolor branca). A sudorese intensa aumenta a predisposição a esta micose cutânea (pacientes tuberculosos, freqüentadores de saunas que não se enxugam corretamente após o banho) que acomete ambos os sexos, sendo mais freqüente na faixa etária de 20 a 30 anos, e cuja transmissão é pouco conhecida (acredita-se que seja inter-humana ou através de vestes ou poeira. Se não tratada evolui indefinidamente. Apresenta fluorescência em lâmpada de Wood. A Ptiríase rósea tem evolução limitada e começa por uma placa característica com lesões eritematosas (em medalhão) e margens escamosas. Na dermatite seborreica as lesões são mais vermelhas e as escamas amareladas. A forma acrômica diferencia-se do vitiligo por ter lesões grandes, simétricas, sem escamas e aparecer somente no tórax. Tratamento: Consiste na administração de drogas de efeito anti-hidrótico (álcool e sálvia) e antimicóticos de amplo espectro como clotrimazol (canasten), Miconazol e Econazol, Diazólicos (atualmente, a droga de primeira escolha é a Terbinafina (Lamisil).




2- Tinea nigra. Agente etiológico: Cladosporium werneckii = Pullularia werneckii.= Phaeoannellomyces werneckii= Exophialla werneckii. É encontrado nas três Américas e atinge os dois sexos em todas as faixas etárias. Quadro clínico: lesões palmo - plantares e, mais raramente, no punho, com manchas de coloração castanha ou negra, ligeiramente hiperceratósicas, lisas ou escamosas e com contornos geográficos. Não há dor ou prurido. Aspecto laboratorial: no exame direto das escamas (com KOH) encontram-se hifas flexuosas septadas, ramificadas e fragmentadas, de coloração variando entre o castanho-claro e o verde-escuro, e, às vezes, clamidósporos. As colônias são negras, unidas, glabras e às, vezes, com penugem cinzento - esverdeada. O exame pós-cultura mostra hifas escuras que contêm células entumecidas com blastósporos no seu interior (Pullularia werneckii). 3- Tinea Imbricata ou Tokelau Agente etiológico: Trichophyton concentricum. Aspecto clínico: acomete a camada córnea e invade o tegumento, sendo as lesões em forma de rosetas constituídas por círculos concêntricos de escamas destacadas e esbranquiçadas com bordo interno livre. É transmissível. Aspecto laboratorial: no exame direto aparecem hifas retangulares dispostas em rede, com artrósporos e clamidósporos isolados ou em cadeia. A cultura leva de 20 a 30 dias a 37graus C. e apresenta culturas esponjosas ou cerebriformes brancas e posteriormente âmbar. O exame de pós-cultura mostra hifas septadas com filamentos irregulares e clamidósporos intercalados ou terminais. 4- Piedra preta Sinonímia: Piedra negra, tinha nodosa (nódulos duros) ou tricomicose dos estudantes. Etiologia: Piedraia hortae (Brumpt) Fonseca & Area Leão, 1928. Quadro clínico: forma-se um ou mais nódulos duros nos pêlos do couro cabeludo, não havendo grandes alterações no pêlo. Pode acometer também macacos e chimpanzés. Aspectos laboratoriais: no exame morfológico do pêlo o nódulo é escuro e visível a olho nu. Para o micológico direto corta-se o pêlo e coloca-se o mesmo sobre lâmina com KOH cobrindo-o, em seguida, com lamínula. Observa-se a superfície do nódulo parecendo um tecido ou um pseudo-parênquima. Esmagando-se o nódulo previamente podem ser vistos




os ascósporos em forma de S (sigmóide), com filamento em uma extremidade, são os chamados sigmesporos ou escolesporos que se localizam dentro dos ascos. O isolamento em cultura do Piedraia hortae pode ser feito em agar Sabouraud. Crescem à temperatura ambiente colônias esverdeadas que vão se tornando escuras, acinzentadas, marrons e chegando até a pretas. Essas colônias são planas e com pequena elevação central, podendo ser lisas ou enrugadas e levemente aveludadas. As hifas são escuras, septadas e com blastósporos quando jovens; mais tarde formam-se artrósporos. Não há formação de ascos. 5- Piedra branca Etiologia: Trichosporon beigelii (Rabenhost) Vullemin, 1902. É também conhecido por Trichosporon cutaneum, Trichosporon ovoide ou Trichosporon cerebriforme (colônia em forma de cérebro). Quadro clínico: os nódulos da Piedra branca localizam-se mais comumente nos pêlos da cabeça, porém, podem ocorrer nos pêlos da barba, bigode e da pubis. Eles são branco-amarelados, moles, geralmente únicos e localizados na extremidade do pêlo, mas podendo aparecer também ao longo do pêlo. Aspectos laboratoriais: o nódulo da Piedra branca é visível a olho nu. Para o micológico direto coloca-se o pêlo em KOH entre lâmina e lamínula e verifica-se, após a digestão, que o nódulo é composto de leveduras, as quais podem ser isoladas em Agar Sabouraud com ou sem antibióticos. Microscopicamente o Trichosporon apresenta forma em artrósporo, blastósporos e pseudo-hifa. O T. beigelii não fermenta açúcares e a sua identificação deve ser feita com o auxonograma de fontes de carbono. 6-Trichomicose palmelina. Etiologia: é uma infecção mista por Micrococcus, Corynebacterium tenuis e Serratia marcescens, sendo a última a provocadora da cromidrose. Quadro clínico: micose saprofítica que se manifesta pela coloração anormal (amarela e mais raramente vermelha ou preta) dos pêlos axilares e pubianos , os quais apresentam uma bainha formada por massas aderentes. A cromidrose (pêlos avermelhados) tinge as roupas com a mesma cor dos pêlos. Tratamento: é feito com álcool isopropílico. 7- Micoses superficiais provocadas por Candida, sp.




A Candida, sp é a mais importante das leveduras pois acomete os tecidos profundos, além dos superficiais. Candidíase mucocutânea familiar crônica: se manifesta no decorrer dos primeiros anos de vida sob a forma de sapinho na mucosa bucal, ou seja, sob a forma de membranas e edemas avermelhados, escuros, que sangram facilmente; o dorso da língua fica semelhante a polvilhado de açúcar. Os eritemas perianais e intercrurais têm aspecto brilhante e enverrugado, apresentando na periferia uma borda escamosa, solta, em forma de franja e com lesões satélites disseminadas. As lesões por Candida, sp são pústulas erosivas, eritematosas e, mais raramente, granulomatosas, disseminadas por todo o corpo. Dentre essas lesões encontram-se quadros de intertrigo sob a forma de boqueira (perleche) e paroníqueas (onicomicoses); manifestações genitais sob a forma de vulvovaginites, colpites, balanopostitese uretrites; e ainda se discute a urticária córnea devida à infecção da mucosa intestinal por leveduras. Pranchas coloridas de micoses superficiais não dermatofíceas

Lesões e exame direto de Pitiríase versicolor




Piedra branca

Exame direto do pêlo

Aspecto macroscópico e microscópico de Trichosporon spp

Piedra preta

Exame direto e aspecto macroscópico

Tinea nigra




Exame direto e aspecto macroscópico

Eritrasma

Candidíase

Manifestações clínicas




Aspecto macroscópico e microscópico

MICOSES SUBCUTÂNEAS 1- Esporotricose Agente etiológico: Sporotrix schenckii. Aspecto clínico: lesões que praticamente se limitam à derme e ao tecido adiposo subcutâneo, sendo que o foco primário apresenta-se sob a forma de pápula ulcerada ou disseminação ascendente linfática(Gomas). É observada em pessoas que tenham tido traumatismos leves e permaneçam expostas freqüentemente (jardineiros, lavradores, mineiros,etc), por isso a esporotricose é conhecida como doença do jardineiro. A lesão primária geralmente aparece na pele dos dedos, mãos e antebraços, desenvolvendo-se, em 1 a 2 semanas, na pele já ferida por espinhos de roseiras ou outro elemento cortante de origem vegetal. A disseminação ocorre através de vasos linfáticos regionais produzindo nódulos subcutâneos que supuram e ulceram. A forma pulmonar da doença é rara. A esporotricose é mais comum nos Estados Unidos. O tratamento é feito com iodeto de potássio para infecções cutâneo-linfáticas e Anfotericina B endovenosa para casos sistêmicos. Aspectos laboratoriais: o fungo se mutiplica rapidamente em meios de cultura, porém, é de difícil identificação histológica, portanto, a inoculação em cobaias é aconselhável. No exame direto observam-se células leveduriformes com brotamentos (charutiformes). No exame direto observam-se células leveduriformes com brotamentos (charutiformes). No cultivo a TA são observadas hifas hialinas e septadas de pequeno diâmetro, conidióforos finos e ramificados que partem das hifas formando ângulo reto, e conídeos pequenos que organizam-se como pequenas flores (margaridas) nas




extremidades dos conidióforos. A cultura feita a 37 graus C; as colônias têm cor branco-creme e consistência macia e cremosa. Antígenos podem ser extraídos e levados para testes cutâneos em homens e animais. Há uma anticorpogênese variada. 2- Cromomicose ou Cromoblastomicose. Etiologia: a cromomicose provem de diversos fungos pertencentes ao grupo das leveduras de cor marron ou negra, sendo eles: Fonsecaea pedrosoi = Phialophora pedrosoi = Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Wangiella dermatitidis (esporulação por clamidósporos). Os países quentes são os locais de preferência destes fungos. Aspectos clínicos: a infecção é devida aos ferimentos, razão pela qual as alterações patogênicas localizam-se preferencialmente nos membros (tecido cutâneo do pé, perna, membros superiores, ombros e costas); as lesões têm aspecto verrucoso (couve-flor), pedunculado em placa e os focos papilomatosos podem tornar-se sede de tumores e infecções secundárias. Via de regra os órgãos internos não são atingidos. Sinonímia: dermatite verrucosa cromoparasitária, doença de Pedroso e Lane. Exame histológico: a lesão verrucosa pode ser facilmente biopsiada, o fragmento cortado pode ser fixado em formol a 10% em Borax, induzido e cortado. Os cortes devem ser corados em HE (não se recomenda a coloração em PAS ou Gomori) onde observam-se células arredondadas formando aglomerados de cor marron-havana, com reprodução por cissiparidade , que são denominadas corpos fumagóides. Aspectos laboratoriais: no exame direto deve-se raspar a lesão com bisturi ou estilete. O material obtido com a raspagem deve ser colocado em KOH, entre lâmina e lamínula, para a observação de células arredondadas marrons com divisões binárias. A cultura, feita em agar Sabouraud, é de crescimento lento e a colônia é verde, cinza ou marron., que é idêntica para todos os agentes demáceos envolvidos neste processo infeccioso. A diferenciação vem da observação da predominância dos esporos especiais que estes fungos produzem em TA em ágar Sabouraud: Esporulações do tipo: Fíalide, Acroteca (Rhinocladiella), Hormodendrum (Cladosporium). 3- Micetoma. Sinonímia: Maduromicose, Eumicetoma ou pé de Madura (nome utilizado devido ao fato de ter sido descoberta na Índia).Pertence ao grupo das moléstias fúngicas




denominadas Micetomas, do qual fazem parte as Nocardioses e Actinomicoses, por apresentarem lesões com aumento de volume e eliminação de grãos parasitários. No Brasil é encontrada em São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, etc. Aspectos clínicos: é uma doença de caráter crônico e progressivo, com tumefação e formação de canalículos dentro da lesão, o que leva à formação de pústulas exsudativas , com líquido claro, aquoso e seroso e presença de grãos grandes e duros. A lesão inicial é um pequeno nódulo fixo, com vesícula, que se transforma em abcesso fistuloso; com o tempo há formação de novas fístulas. A sua localização típica é nos membros inferiores, em especial nos pés, e em seguida nos braços, sendo o local da lesão endurecido. A seqüência na pele é: tecido subcutâneo,→ músculos,→ ossos e tendões. A doença é freqüente em homens adultos e entre agricultores. Agentes etiológicos - grupos dos Eumicetos: 1) Pietriellidium (Allescheria) boydii; 2) Madurella micetomi; 3) Madurella grisea; 4) Exophiala jeanselmi; 5) Acremonium (Cephalosporium) falciforme; 6) Curvularia lunat. Aspectos laboratoriais - exame do grão parasitário: os grãos são retirados das fístulas retendo-os em gaze; quando são escassos, a retirada é feita com auxílio de microcureta (alça em anel) escarificando dentro da lesão. Para o exame direto rompe-se o grão com estilete e observa-se, em KOH a 10 ou 20% , a presença de hifas, que podem ser hialinas ou escuras, septadas e emaranhadas com raros clamidósporos. A semeadura do grão pode ser feita diretamente se ele não estiver coberto por uma capa dura; se estiver, a capa deve ser desfeita. Quando o material está contaminado com bactérias desinfeta-se com solução fisiológica, estreptomicina e penicilina. O cultivo é feito, de preferência, em agar Sabouraud com cloranfenicol mais gentamicina (agar Mycosel), à temperatura ambiente e em aproximadamente 30 dias. O exame em HE mostra hifas escuras mais clamidósporos; em coloração de PAS visualizam--se hifas hialinas ( ou impregnação argentia). Temos grãos parasitários que tem como agentes etiológicos bacterias filamentosas como: Actinomadura madurae, Actinomyces pellietieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia brasiliensis e Nocardia asteroides. Estes grão são chamados de actinomicóticos e os de origem fúngica de Maduromicótico. Pranchas coloridas de micoses subcutâneas

Lesões de Esporotricose




Aspecto macroscópico e microscópico Cromomicose




Micetoma

Aspecto clínico

P. boydii E. jeanselmei




MICOSES PROFUNDAS

1- Paracoccidioidomicose Sinonímia - Blastomicose Sul-americana ou Doença de Lutz Etiologia - Paracoccidioides brasiliensis ou Blastomyces brasiliensis (dimórfico). Quadro clínico - tem como localização a mucosa bucal, faringe, cordas vocais, pulmões, tecido cutâneo, gânglios linfáticos, SNC, supra-renal, etc. As principais formas clínicas são ulcerações, linfangite, adenites, lesões pulmonares, inflamação das supra-renais, laringite, meningite, etc. As lesões primárias vêm da mucosa nasal com desenvolvimento de úlceras que se disseminam pelas mucosas formando lesões eritematosas elevadas semelhantes a amoras. A doença pulmonar ocorre em alta porcentagem (indução), é rara para sistema linfático, baço, intestinos e fígado e não é contagiosa. Os pulmões podem apresentar alterações de fibrose com formação de cavidades. A população de risco é da área rural, sendo que acomete mais homens do que mulheres. O fungo é geofílico. Tratamento - sulfonamida e anfotericina. Aspectos laboratoriais - os materiais para exame laboratorial são: escarro, pus, raspado de lesão, LCR, fragmento de biópsia, etc. A coleta desses materiais é feita por eliminação




do escarro, biópsia, raspagem ou curetagem das ulcerações. Cada material exige um preparo e método de conservação descritos a seguir: 1) Escarro - digestão enzimática ou auto-digestão, ou digestão com KOH; 2) Material para corte histológico - fixação em formol a 5% ou Bouin ==> granulomas com caseificação central = células gigantes; 3) Fragmentos de tecidos - maceração; 4) Conservação de pus na geladeira. Para a realização do exame direto pode-se fazer um exame à fresco do escarro, pus e raspado de lesão, e exame de tecido macerado ou digerido utilizando as colorações de Grocott, Gomori (impregnação pela prata), PAS Hatckiss, Mc Manus ou Gridley. A morfologia encontrada é a de células arredondadas de paredes grossas e refringentes e com brotamentos únicos ou múltiplos. O isolamento do agente é feito com cultivo em agar Sabouraud (20 a 25 graus C); se o material estiver com contaminação deve-se cultivá-lo em agar Mycosel, mas o crescimento será lento (40 dias) e com ferrugem na superfície. Podem ser feitos exames imunológicos do tipo reação intradérmica (para fins epidemiológicos ou de diagnósticos), RFC (para acompanhamento terapêutico e prognóstico várias técnicas empregam o Agar polissacáride), reação de precipitação, reação de imunofluorescência (empregada em diagnóstico e prognóstico). 2- Histoplasmose Sinonímia - Doença de Darling , Histoplasmose capsulata, Reticuloendoteliose histoplasmática (cresce dentro dos macrófagos e histiócitos). Etiologia - Histoplasma capsulatum ou Cryptococcus capsulatum. Quadro clínico - de localização no fígado, baço, medula, pulmão, mucosa, tecidos cutâneos, etc. Apresenta como formas clínicas a Histoplasmose primária aguda, Histoplasmose Mucocutânea localizada, Histoplasmose pulmonar e Histoplasmose disseminada. Atinge mais os pulmões, manifestando-se sob a forma de uma Síndrome do tipo gripal (2 a 3 semanas). Podem apresentar lesões cutâneas do tipo molusco contagioso em pacientes com AIDS . No momento é a micose mais freqüente nestes pacientes. A forma crônica tem lesões cavitárias ou granulomas localizados que evoluem e calcificam. Os Histoplasmas podem ser removidos cirurgicamente e são encontrados primeiramente nos macrófagos. A forma crônica provoca, ainda, hepatoesplenomegalia e lifadenopatia difusa. A contaminação ocorre por inalação de poeira carregada com excrementos de galinhas, perus, pombos ou morcegos. É conhecida como febre das cavernas.




Aspectos laboratoriais - podem ser utilizados como material para exames escarro, aspirado medular, material bióptico, raspado de úlcera cutânea, etc. O escarro deve ser colhido de manhã após lavagem da boca e o aspirado de medula, por punção medular. O micológico direto é feito com esfregaço de escarro(pode negativar em até 60%), medula ou fragmento de biópsia, corado pelo Giemsa, aonde pode-se observar células circulares pequenas, com paredes grossas e citoplasma retraído, formando aglomerados intracelulares. No exame microscópico de corte histológico corado por HE, Gomori modificado, Grocott ou PAS, observam-se formas intracelulares com citoplasma circular, aglomerados e células com citoplasma retraído parecendo cápsula. O isolamento do agente é feito em agar Sabouraud ou Mycosel; o fungo cresce à temperatura ambiente, na forma de bolor (filamentosa) em torno de 10 dias. No pós-cultura são observadas conídeas grandes, circulares, com expansões nos bordos (esporos mamilonados ou espiculados) dando-lhes o aspecto de coroa (engrenagem de relógio), e também microconídeas. Pode ser feita a inoculação de material triturado em camundongo, por via peritoneal, examinando posteriormente o baço e fígado; esse procedimento é importante para o isolamento de H. capsulatum a partir do solo. As reações imunológicas disponíveis são: testes intradérmicos (que têm como antígeno a Histoplasmina), cuja leitura é feita em 48 horas e tem importância como prova epidemiológica; RFC tendo como função o acompanhamento terapêutico e utilizando de rotina dois antígenos (suspensão leveduriforme e histoplasmina); imunodifusão, com a formação de duas linhas de precipitação -- a linha h indicando lesão ativa e a linha m indicando infecção ou intradermorreação recente; aglutinação e imunofluorescência. Tratamento - Anfotericina-B. 3- Coccidioidomicose. Sinonímia - Doença de Posadas e Wernicke, granuloma coccidiodiano de Valey Fever, Desert Rheumatism, Febre de San Joachim (fases evolutivas). Agente etiológico - Coccidioides immitis. É um fungo geofílico que penetra no organismo por inalação de poeira, vai aos pulmões aonde provoca formação de abscessos, e de onde dissemina por via hematogênica. Tem como população de risco agricultores; é mais comum nos EUA, México, Argentina, Havaí e Itália. Quadro clínico - A lesão primária acontece na árvore respiratória, o período de incubação é de 10 a 15 dias e as manifestações iniciais são tosse, dor na respiração, febre moderada, anorexia e sudorese noturna. As lesões cutâneas aparecem em aproximadamente 3 semanas sob a forma de eritema nodoso ou polimorfo. Acomete também o SNC.




Aspecto laboratorial - o material para exame pode ser pus, escarro, líquido pleural ou líquido de aspiração gástrica, que, ao microscópio, mostrará quistos esféricos de paredes grossas com esporos encapsulados. A cultura cresce de 5 a 6 dias com colônias redondas com ferrugem branco-cinzenta; em azul de lactofenol mostra hifas em raquete (artrósporos). A inoculação pode ser feita em cobaia, camundongo ou coelho; inoculação no testículo leva à orquite em 36 horas e inoculação intraperitoneal, a lesões generalizadas. Para exame histológico faz-se biópsia cutânea de abcessos e lesões com grande número de esférulas típicas contendo esporos. Os esporos também estão nos macrófagos e nas células gigantes. Tratamento - Anfotericina-B. Pranchas coloridas de micose profunda Paracoccidioidomicose

Aspecto clínico




Aspecto macroscópico

Aspecto microscópico Histoplasmose




MICOSES OPORTUNISTAS

Criptococose Sinonímia - Blastomicose européia, Doença de Buschke, Torulosis, Meningite fúngica . Etiologia - Cryptococcus neoformans ou Saccharomyces neoformans, Torula neoformans, Torula histolytica ou Cryptococcus histoliticus. Quadro clínico - localiza-se nas meninges, pulmões, pele (pápulas) e ossos, tendo como formas clínicas a Criptococose do SNC (meningite Criptocóccica), Criptococose pulmonar e Criptococose óssea.




Quadro laboratorial - o micológico direto pode ser feito no LCR, escarro, raspado de úlcera cutânea e fragmento de tecido. O escarro deve ser coletado de manhã após lavagem da boca e o fragmento de tecido por biópsia. Cada material tem um modo particular para ser examinado: a) LCR - centrifugar, desprezar a parte superior com pipeta conta-gotas, colocar 1 ou 2 gotas de sedimento, misturar com tinta da China, examinar ao microscópio procurando leveduras isoladas ou com brotamento com cápsula formando halo claro ao redor; b) Escarro - retirar o material mucóide ou purulento, colocar sobre lâmina, misturar com tinta nanquim e procurar ao microscópio por formas capsuladas, ou deixar o escarro auto-digerir a 37 graus C durante 24 horas, ou digerir em KOH ou tripsina, centrifugar e examinar o sedimento em tinta nanquim; c) Corte histológico - fixar o fragmento de tecido obtido por biópsia em formol a 10% ou Bouin, cortar com micrótomo e corar pelo PAS ou coloração pela prata; d) Raspado de lesão - raspar a lesão com cureta, bisturi ou alça microbiológica, colocar o raspado sobre uma lâmina e misturar com tinta nanquim, procurar ao microscópio por leveduras com cápsulas descoradas. A cultura é feita em agar Sabouraud ou Mycosel (sem cicloheximida) e a identificação, pela presença de cápsulas. O crescimento é a 37 graus C com produção de urease e assimilação de nitrato. Existem conjuntos comerciais para a identificação de leveduras: Mycotube (Roche), Minitek sistem (BBL). Outros Cryptococcus não patogênicos: C. albidus, C. gastricus, C. inigatilatus.




CANDIDÍASE: É chamada de oportunista porque aproveita de estados de debilitação dos pacientes podendo provocar uma doença sistêmica. A Candida albicans é a levedura isolada com mais freqüência em amostras clínicas; a produção de pseudohifas e blastósporos é encontrada em tecidos e exsudatos. Pode provocar infecções de pele, unha, boca, genitália feminina, pulmões e pode infectar pacientes leucêmicos, diabéticos, tuberculosos e viciados. Na época atual o uso de antibióticos de largo espectro (tetraciclina), corticóides, imunodepressores, medicamentos contra Trichomonas e anticoncepcionais orais, explica a relativa freqüência de infecção assintomática (no TGI, cavidade bucal, genitália, condutos auditivos) no homem; o tratamento com imunossupressores também favorece o aparecimento de candidíase. Sabemos atualmente que tanto a deficiência imunológica humoral, como a celular, favorece à instalação da candidíase. Antigamente, a freqüência das infecções por Candida ,sp nos pacientes com Diabetes mellitus era atribuída à elevada taxa de glicose. A agenesia do timo e o hipoparatireoidismo (Síndrome de Di-George) parecem possuir importância especial na patogenia, sobretudo na forma granulomatosa da candidíase (o exame histológica mostra que não são granulomas verdadeiros). Outros fatores capazes de favorecer à instalação da candidíase são os baixos níveis de ferro sérico e o hipoadrenalismo. A transmissão das leveduras pode ocorrer não somente por utensílios úmidos (luvas de lavar), mas também o próprio ambiente pode assumir esta função. Onicomicoses por Candida: Causadas por Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e, mais raramente por Candida pseudotropicalis. Começam com uma paroníquia (infiltração da prega ungueal com tumefação), a pele fica fina, vermelha, brilhante e com ligeira descamação; quando o edema é pressionado podem sair gotinhas de pus, no qual é possível encontrar as leveduras (exsudato). As alterações secundárias da unha podem provocar depressões cupuliformes; a lâmina ungueal amolece e pode vir a cair. Quando a pele infectada entra em contato com a água provoca dor intensa. Acomete os dedos dos pés e das mãos. É de evolução crônica e o tratamento, que é feito com Imidasol, Cetoconazol,Terbinafina e pode durar anos. Pele -- Intertrigo por leveduras: Causado por Candida albicans. Acomete os dois sexos, tendo como fatores que favorecem o pH alcalino da prega, umidade, falta de higiene e Diabetes. Localiza-se nas pregas inguinocrurais, submamárias, axilares, inter e subglúteas e abdominais, interdigitais (pododáctilos e quirodáctilos).




As lesões são em forma de erupção eritemato--vesiculosa que, posteriormente, torna-se uma placa vermelho - escura, exsudativa, com bordos arredondados limitados com debrum esbranquiçado e escamativo. As fissuras (rágades) podem aparecer na parte interna das pregas, sendo exsudativas e recobertas por uma massa esbranquiçada. Os sintomas são dor, queimadura e prurido, podendo haver odor fétido quando a pele fica macerada e fermentada (região genital). Pode haver, ainda, infecção secundária de origem bacteriana, o que prolonga a infecção e pode dar reicidiva. Quadro laboratorial: em KOH as escamas mostram elementos leveduriformes redondos ou ovalados, unicelulares ou somente os microesporos. Em HE (dermopiodermite) tem-se células leveduriformes e pseudohifas na camada córnea.Os intertrigos por Candida devem ser diferenciados do intertrigo por bactérias (mais exsudativo), de um eczema de Hebra (menos exsudativo), de uma lesão psoriática (mais seca e difusa) e de dermatite seborreica (típica do couro cabeludo). Sapinho: Está localizado na mucosa bucal, língua, bochecha, palato, faringe e, excepcionalmente, nas conjuntivas. A lesão é eritematosa, seca, lisa envernizada e escamativa; na língua há perda das papilas com surgimento de manchas irregulares esbranquiçadas e granulares semelhantes à leite coalhado, a mucosa torna-se eritematosa, sangrante e erosiva, podendo cronificar e disseminar. Os sintomas são sede, gosto metálico na boca, secura, mastigação e sucção prejudicadas. O exame direto é feito na camada esbranquiçada aonde serão encontradas estruturas leveduriformes. Boqueira, perleche ou angulos infectiosus: Infecção das comissuras labiais com lesões em forma de manchas esbranquiçadas, eritematosas, descamativas e com crostas, podendo aparecer também edema labial. As lesões são dolorosas e podem ser ligeiramente hemorrágicas. Queilite Eritema e edema dos lábios com dor em queimadura e rágades dolorosas. Geralmente acompanha o sapinho.




Vulvo-vaginites: A candidíase na região genital aparece como infecção após tratamento com antibióticos, corticóides, anti-Trichomonas, etc. A infecção em adultos dá-se por relação sexual ou em; em crianças, pela passagem pelo canal de parto. São mais acometidas mulheres na faixa etária de 20 a 45 anos, gestantes, diabéticas e aquelas que fazem uso de anticoncepcionais. A lesão é em forma de eritema difuso nos grandes lábios (mucosa fina) com formação de vesiculas e pústulas que quando sofrem ruptura provocam erosões, sulcos inter-labiais com fissuras e leucorréia cremosa, tornando a área edemaciada e dolorosa. As seqüelas são uretrites, cistites, intertrigo inguino-crural e inter-glúteos. Os agentes são : Candida albicans, C. krusei, C. stellatoidea e C. tropicalis. Candidíase nos genitais masculinos: 1- Uretrites = Acomete homens com mais de 20 anos e são transmitidas por relações sexuais e em banheiros. Os sintomas aparecem sob a forma de prurido e formigamento no meato que se torna avermelhado e com uma gota de aspecto mucoso e esbranquiçado. Distinguir-se da uretrite por Neisseria gonorrhoeae por ter corrimento mais purulento. 2- Balanites e balanopostites = A comete qualquer idade do sexo masculino e a transmissão se dá por foco pré - existente (uretral ou digestivo) ou relações sexuais. Os sintomas são prurido e formigamento. A lesão é em placa eritematosa, vesiculosa e com escamas na glande ou sulco balano-prepucial. Considerações laboratoriais: A demonstração da presença de colônias aracniformes em EMB ou a produção de clamidósporos em agar-fubá são métodos aceitáveis para a identificação de Candida albicans. Entretanto, a maioria dos laboratórios prefere a prova do tubo germinativo que fornece resultados mais rápidos, exceto para C. stellatoidea (variante da C. albicans) e cepas de C. tropicalis. Tubo germinativo: Extensão filamentosa da cultura de levedura que tenha, aproximadamente, a metade da largura e 3 a 4 vezes o comprimento da célula. O tubo germinativo de Candida albicans não apresenta constricção no ponto de origem, em contraste com a C. tropicalis . Técnica: colônia de levedura (suspeita) + soro humano = suspensão. Incubar a 37 graus C por 3 horas. Suspensão entre lâmina e lamínula (azul de lactofenol) = tubo germinativo.




É uma prova presuntiva para C. albicans, porém há necessidade de provas complementares, hoje com a grande resistência aos antimicóticos está tendo necessidade de se ter ensaios mais acurados para a confirmação das espécies deste gênero. Tem sido relatado, que os sistemas Automatizados como o MICROSCAN tem tido isolamentos mais fidedignos que os sistemas comerciais baseados nas provas bioquímicas e de fermentação de açúcares. Pode-se ainda inocular a colônia em agar-fubá e uréia (acrescer Tewn 80 = polissorbato) no agar-fubá para diminuir a tensão superficial e permitir a ótima formação de blastósporos. O TSAQ para fungos ainda não é um teste padronizado,porém está tendo uma necessidade do seu uso , devido a resistência as drogas pelo gênero Candida,sp . Espécies de Candida: 1- C. albicans - glicose positiva, maltose positiva, sacarose positiva, lactose negativa, trealose positiva, urease positiva, tubo germinativo positivo. Cresce a 37 graus C, formam psedohifas e tem cápsula em tinta nanquim. As colônias têm cor creme, são úmidas, arredondadas, cremosas e em forma de lente biconvexa. Em azul de lactofenol apresenta blastósporos arredondados ou ovais e, às vezes, pseudohifas. 2- C. tropicalis -- as colônias são branco sujo ou amareladas, arredondadas, cremosas, amarrotadas e pregueadas. Em azul de lactofenol apresenta pseudohifas bem desenvolvidas, leveduras em manga ou pequenas cadeias, células arredondadas ou alongadas. 3- C. pseudotropicalis - colônias de cor creme, úmidas, arredondadas e com bordos irregulares. Em azul de lactofenol apresenta numerosos blastósporos alongados ou ovalados e não há pseudomicélio. 4- C. parapsilosis -- colônias branco-creme, arredondadas e úmidas. Em azul de lactofenol apresenta pseudomicelio bem desenvolvido com poucos blastósporos arredondados ou ovais. 5- C. krusei -- colônias branco-creme, cremosas, pregueadas e com contornos irregulares. Em azul de lactofenol apresenta leveduras alongadas com células arredondadas e pequeno número de brotos. 6- Outras sps de Candida: C. glabrata , C. guilliermondii, C. stellatóidea , C. lusitaniae, C.kefyr, etc.




Pranchas coloridas de micose oportunista Cryptococose

Candidíase




MICOSES OPORTUNISTAS

ASPERGILOSE: Existem mais de 700 espécies de Aspergillus, porém, apenas três são de interesse clínico: Aspergillus flavus; Aspergillus niger e Aspergillus fumigatus, sendo que o A. fumigatus é, provavelmente, a espécie que mais causa aspergilose pulmonar ou disseminada no homem e, em especial, nos homens debilitados. O Aspergillus fumigatus e o Aspergillus flavus estão comumente associados a doenças pulmonares alérgicas, enquanto que o Aspergillus niger pode estar associado a infecções do tipo bola de fungo nos seios nasais e pulmões, sendo, também, o agente mais isolado em casos de otite externa (ouvido de nadador). As outras espécies não causam infecções no homem. O exame direto é sempre negativo; para consagrar uma espécie de Aspergillus,sp como agente etiológico de uma infecção clínica, esse fungo deve ser isolado três vezes em repetidas culturas da amostra clínica ou sua morfologia deve ser encontrada em cortes histológicos das lesões. Características: São fungos geofílicos encontrados na poeira e alimentos, em particular no queijo; são inalados na poeira e podem ser encontrados como saprófitas na cavidade nasal. No caso de haverem leucemias, tuberculoses cavitárias ou quaisquer outras doenças debilitantes, o Aspergillus,sp deixa de ser saprófita para ser patogênico. As populações de risco são aquelas que lidam com cereais ou lugares poeirentos. Manifestações clínicas: Pode apresentar hemoptise, lesões traumáticas, sinusites maxilares, cutâneas e cerebrais; a imagem ao raio-x é uma imagem em forma de guizo opaco aonde mostra o aspergiloma. O prognóstico é geralmente bom , porém, a sua evolução depende da doença que precedeu a Aspergilose. O quadro clínico pulmonar não é fácil de diferenciar das tuberculoses, abcessos pulmonares ou carcinoma. Diagnóstico laboratorial:




O isolamento do fungo do escarro não é fidedigno por ser o Aspergillus ,sp saprófita das vias aéreas superiores; porém, o aspirado brônquico já é seguro. As colônias, em 48 a 72 hs, podem ser aveludadas ou como flocos, inicialmente brancas e tornando-se, posteriormente, cinza-esverdeadas; quando maduras apresentam tons pastéis. Em azul de lactofenol mostra conidióforo longo, com prolongamentos em forma de clavas e a parte superior disposta em fila única (aspecto de chuveiro= A. fumigatus). Em HE mostra um infiltrado com células gigantes, plasmócitos e polimorfonuceares dentro de macrófagos ou em forma de micélios com conídeos. Características diferenciais das três espécies de Aspergillus: A. fumigatus: a colônia é verde, azul-esverdeada ou verde-amarronzada, pulverulenta e com margem branca. Microscopicamente apresenta conidióforos longos com vesículas em clava, esporos na metade superior e hifas hialinas. A. niger: a colônia tem aspecto de sal com pimenta e tem o verso cor de canela clara. Ao microscópio apresenta hifas hialinas e septadas, conióforos longos com a vesícula variável e os esporos negros e esféricos. A. flavus: colônia de cor amarela ou amarelo-castanho. Em azul de lactofenol hifas hialinas e vesículas esféricas com esporos esféricos por toda a vesícula. ZIGOMICOSE Sinonímia: Mucormicose ou Ficomicose. Agentes etiológicos: Mucor,sp, Rhizopus,sp, Rhizomucor,sp , Absídia, Cunningamella , Syncephalastrum, Saksenaea, Mortierella (Ordem dos Mucorales). Agentes etiológicos de Zicomicoses subcutâneas: Basidiobolus ranarum e Conidiobolus coronatus (subcutânea e mucosas - nasal )=> Ordem dos Entomophthorales Características: são fungos considerados oportunistas por aproveitarem de estados de debilitação dos pacientes. Podem estar presentes, causando trombose, em doenças como o diabetes, em queimaduras extensas, leucemias e linfomas. As tromboses causadas podem ser sinusóides, paranasais, pulmonares ou do trato gastro-intestinal, e têm como consequência uma necrose isquêmica. Diagnóstico laboratorial: os fungos podem ser visualizados, em cortes histológicos dos vasos das localidades citadas acima, através da coloração de HE. Encontram-se células gigantes e polimorfonucleares. e ainda hifa larga cenocítica e tortuosa.,simulando galhos de arvore . Tratamento: Anfotericina B e cirurgia.




RINOSPORIDIOSE Agente etiológico: Rhinosporidium seeberi . É um parasita de peixes de águas paradas que, acidentalmente, parasita o homem. A infecção acomete jovens e crianças e é mais comum na Índia. Manifestações clínicas: lesões localizadas na mucosa do vestíbulo nasal ou, às vezes, na conjuntiva. Inicialmente é uma lesão papulosa que progride e forma pólipos volumosos, vermelhos, sésseis ou pedunculares e de caráter invasivo, apresentando-se clinicamente sob a forma de granuloma centro facial. A evolução é crônica e a cura espontânea. Diagnóstico laboratorial: em KOH, o exame de secreções ou esfregaços de tecidos tumorais mostra grandes esporângios vazios ou cheios de um material sem endosporos. O fungo é maoir do que o Coccidioides immites e é de difícil cultivo, mas podem ser feitas provas sorológicas. Pranchas coloridas de micose oportunística Aspergilose




Mucor spp

Rhizopus spp

Rinosporidiose




Infecções Hospitalares

Profa. Alessandra Marques Cardoso

As infecções fazem parte da história da civilização, mas foi com a criação de locais de atenção aos doentes, posteriormente denominados hospitais, que os microrganismos encontraram um ambiente propício para a proliferação e grande facilidade de acesso aos indivíduos enfermos. Os primeiros indícios de infecção em nível “médico-paciente” nos remetem às sociedades do Antigo Oriente. No século IV a.C. os sacerdotes egípcios eram orientados a banharem-se várias vezes ao dia, manter-se limpos, e usar trajes brancos. A medicina Hindu (600 a.C. a 200 a.C.) adicionou a estas orientações a utilização de ácido fórmico que funcionava como anti-séptico local, diminuindo ou evitando a infecção do sítio cirúrgico.

As primeiras informações sobre I.H. no Ocidente, data do ano 390 d.C. com o surgimento dos nosocômios, os quais em 816, no Concílio de Aachen, receberam o nome de “hospitais”. A arquitetura desses ambientes, baseada na teoria miasmática, contribuiu para a disseminação de infecções hospitalares. Esta situação persistiu na maioria dos hospitais europeus até o século XIX. As I.H. atingiam notadamente os procedimentos cirúrgicos, já que a supuração era considerada saudável para a boa evolução de uma ferida. Contudo, Heinriche Von Pfolspeundt, recomendava em seu manuscrito datado de 1460 a limpeza do material curativo e a lavagem de mãos ao manipular o paciente.

Pasteur (1822 -1895) contribuiu para o conhecimento das infecções ao descobrir a existência de microrganismos e a associação dos mesmos às patologias. Oliver Wendell Holmes (1809 – 1894), baseado nas idéias de Pasteur, propôs que a febre puerperal era transmitida através das mãos dos estudantes de medicina, que após manusearem as peças cadavéricas realizavam práticas obstétricas. A teoria de Holmes foi corroborada por Ignaz Philipp Semmelweis (1818 – 1865), que além de provar que a febre puerperal era transmitida pelos médicos às parturientes, sugeriu a primeira forma de anti-sepsia: a lavagem das mãos. William S. Halsted (1852 – 1922) foi um grande inovador no combate às infecções de feridas operatórias, introduzindo o uso de luvas como medida preventiva de infecção tanto do médico quanto do paciente.

Em meados do século XIX, destaca-se a figura da enfermeira Florence Nightigale (1820 – 1910), que lutou pela melhoria da infraestrutura hospitalar como forma de prevenção das I.H. O século XX trouxe inúmeros avanços no campo da medicina, Alexandre Fleming (1881 – 1955) com a descoberta da penicilina, iniciou a era




antimicrobiana. Na década de 50 surgiram na Inglaterra as primeiras enfermeiras responsáveis, exclusivamente, por técnicas de controle de I.H. (Infection Control Sister). Em 1958 a American Hospital Association recomenda a criação de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), com o objetivo de prover os hospitais americanos de um sistema que lhes permitisse apurar as causas das I.H e dotá-los de instrumentos necessários contra possíveis ações legais movidas pela clientela.

No Brasil, a primeira CCIH data de 1963, instalada no Hospital Hernesto Dornelles em Porto Alegre. O Ministério da Saúde na portaria 196 de 1983 determinou que todos os hospitais deveriam manter uma CCIH. Esse histórico demonstra a evolução do conhecimento sobre I.H. Recordando os fatos de maior relevância que marcaram a história da medicina, podemos concluir que muitos conhecimentos que hoje nos parecem simples e óbvios (como a lavagem das mãos), mas que ainda são negligenciados pelos profissionais de saúde, resultaram de idéias inovadoras que tiveram de vencer tenaz resistência para sua aceitação.

Entende-se por Infecção Hospitalar, também denominada de infecção institucional ou nosocomial, aquela adquirida após a admissão do paciente no hospital e que se manifesta durante a sua permanência neste local, ou após a alta, quando esta infecção puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Apesar da existência de diversas medidas preventivas e do aprimoramento das ações de controle, as infecções hospitalares ainda permanecem como um problema endêmico que afeta não somente o paciente, mas também sua família, as equipes de saúde e a sociedade como um todo.

As infecções hospitalares apresentam-se como um agravante de grande significado epidemiológico, tanto no contexto de Saúde pública como no da assistência hospitalar, por elevar as taxas de morbi-mortalidade, ampliar o tempo de permanência dos pacientes no hospital e conseqüentemente, por onerar os custos do tratamento, com suas conseqüências irreparáveis, seja do ponto de vista humano, econômico ou social.

Pacientes que requerem cuidados intensivos prolongados são mais suscetíveis à aquisição de microrganismos causadores de infecções. Uma das principais preocupações na prestação de assistência ao paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) refere-se ao estado imunológico do mesmo, ou seja, o paciente debilitado apresenta maior probabilidade de desenvolver infecção por bactérias hospitalares multirresistentes. Por estarem debilitados, os pacientes de UTI são particularmente suscetíveis à colonização e infecção por bactérias presentes nas mãos dos profissionais ou no próprio ambiente. A insuficiência das práticas de higienização das mãos e a contaminação do meio ambiente aumentam o risco de infecções hospitalares. A anti-sepsia das mãos da equipe de profissionais da área da saúde é a operação fundamental para o controle das infecções. Pelo fato de as mãos estarem expostas ao meio ambiente, além da microbiota residente, estão sujeitas a apresentar microrganismos transitórios que oferecem risco de contaminação cruzada.

Vários estudos de vigilância evidenciam que as principais formas clínicas das infecções hospitalares são: infecção do trato respiratório (pneumonia), infecção do trato urinário (cistite, pielonefrite), infecção de corrente sanguínea (sepse), infecção em superfícies queimadas, infecção de feridas cirúrgicas e infecção gastrointestinal.

Com relação aos microrganismos causadores de processos infecciosos hospitalares, tem-se observado uma evolução interessante: o Streptococcus,sp beta hemolítico foi, durante longos anos, o principal agente etiológico das infecções




hospitalares, especialmente entre as parturientes; de 1950 a 1965, alastraram-se por todo o mundo as infecções por Staphilococcus,sp e a sua transmissão foi objeto de numerosos estudos. Em 1967, MacNamara e cols. já incriminavam os bacilos Gram negativos como germes mais freqüentemente isolados de processos infecciosos, prevalência esta verificada até os dias atuais, deixando a conclusão dolorosa de que não houve diminuição no número de infecções hospitalares.

Os principais microrganismos envolvidos nas infecções hospitalares nos dias atuais são: bastonetes Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcecens, Proteus mirabilis), cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis) e fungos como as leveduras, sobretudo, as do gênero Candida sp. Devido ao uso indiscriminado de antibimicrobianos de largo espectro ocorre com freqüência seleção de microrganismos multirresistentes.

Staphylococcus aureus isolados a partir de amostras clínicas de pacientes hospitalizados são freqüentemente resistentes a vários antimicrobianos. Cerca de 90% dos Staphylococcus aureus produzem a enzima beta-lactamase, e cerca de 20% apresentam resistência a oxacilina. A resistência à oxacilina nos estafilococos resulta de modificações das suas PBPs (proteínas de ligação da penicilina), na membrana citoplasmática, as quais passam a ser expressas por um gene cromossômico adquirido, mecA, que codifica as PBPs, diferentes das originais e que possuem baixa afinidade para ligação da oxacilina e conseqüentemente a todos os outros beta-lactâmicos.

Staphylococcus coagulase negativa são agentes comuns de infecções hospitalares em UTI. Devido à dificuldade de sua interpretação como agente colonizante, contaminante ou patogênico, o uso inadequado de antimicrobianos resulta em elevados índices de resistência. Aproximadamente 65% dos isolados clínicos apresentam sensibilidade unicamente à vancomicina, o que revela a necessidade de controle na utilização de antimicrobianos no ambiente hospitalar visando reduzir a seleção de microrganismos multirresistentes.

Além de serem oportunistas, os bastonetes Gram negativos adquirem resistência a drogas antimicrobianas comumente utilizadas no hospital. Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos apresentam resistência intrínseca a vários antimicrobianos, além de realizarem processos de recombinação genética (conjugação, transformação e transdução). À medida que os fatores de resistência se recombinam, novos e múltiplos fatores de resistência são adquiridos. Estas cepas podem tornar-se parte da microbiota dos pacientes e da equipe hospitalar, comprometendo a eficácia do tratamento antimicrobiano.

No ambiente hospitalar, as Pseudomonas são os microrganismos mais freqüentemente isolados dentre as bactérias não fermentadoras da glicose. O gênero Pseudomonas faz parte da família Pseudomonadaceae e é constituído por bastonetes Gram negativos móveis, aeróbios e citocromo-oxidase positivo. P. aeruginosa é a espécie mais isolada e de maior importância clínica, apresentando normalmente resistência múltipla a antimicrobianos.

A frequência de infecções hospitalares causadas por Klebsiella sp produtoras de beta lactamases de espectro ampliado (ESBL) tem aumentado em todo o mundo. As cepas de Klebsiella sp ESBL normalmente exibem resistência cruzada com quinolonas e as infecções causadas por esses microrganismos têm grande impacto sobre a mortalidade dos pacientes.




As infecções causadas por Acinetobacter baumannii são de tratamento difícil, devido à resistência difundida destas bactérias a maioria dos antimicrobianos. Surtos causados por A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos (imipenem, meropenem) têm sido relatados em diversos hospitais no mundo todo. A elevada resistência a drogas como aztreonam, cloranfenicol, cefotaxima, ceftazidima, cefepime, ciprofloxacina, sulfametoxazol-trimetoprim, amicacina e gentamicina mostra a dificuldade terapêutica nas infecções por A. baumannii e a preocupação em relação à capacidade desta espécie sobreviver por longos períodos em ambiente hospitalar, podendo ser transmitida entre pacientes via reservatórios humanos e objetos contaminados.

A introdução de novos antibióticos de amplo espectro nos hospitais aumentou a importância de bactérias Gram negativas aeróbias como Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia sp e Moraxella catharralis. Existe uma crescente preocupação em relação ao uso de antimicrobianos em pacientes infectados por bactérias não fermentadoras, principalmente S. maltophilia, que apresenta resistência a muitos antimicrobianos, incluindo os carbapenêmicos, o que pode resultar em falha terapêutica.

As infecções hospitalares são de grande importância para a saúde pública mundial, especialmente nos países em desenvolvimento, tanto que no Brasil, esforços tem sido direcionados para implementação de medidas preventivas. Como a infecção hospitalar é o resultado final de uma série de eventos, o pleno conhecimento de fatores predisponentes se torna fundamental à medida que possibilita a criação e implantação de ações de controle efetivas que evitem não apenas a infecção propriamente dita, mas também a colonização dos pacientes por microrganismos patogênicos, contribuindo assim para a manutenção da saúde e para o aperfeiçoamento das atividades prestadas pelas equipes de saúde. Foi realizada uma pesquisa de bactérias nos materiais provenientes de fossas nasais, mãos, garganta (amigdalas) e fezes de 62 funcionários, bem como naqueles provenientes do ambiente físico de um Hospital Geral em São Paulo. Verificou-se a ausência de enteropatogênicas, porém, a prevalência de outros bacilos Gram negativos foi elevada entre os profissionais da área da saúde, principalmente a copa, cozinha, limpeza e lavanderia. Presenciou-se fagotipos de S. aureus tanto no ambiente, como no pessoal, assim como a alta prevalência de Bacillus,sp no ambiente. Conclui-se pela participação, tanto do pessoal hospitalar, como do meio ambiente na disseminação de microorganismos, acreditando serem necessários procedimentos de limpeza mais eficientes e educação mais adequada àqueles que vão exercer atividades infra-estruturais dentro do hospital. A situação no Brasil revelou incidências de 4,1 a 13,2% com um nível de significância de 356.000 casos anuais, levando 61.000 a óbito. Reconhecendo este fato grave, o governo brasileiro, através da portaria nº 196 de 1982 do Ministério da Saúde, tornou obrigatória a existência de uma Comissão de Vigilância Epidemiológica em hospitais.

Equipamentos de uso obrigatório como catéteres, umidificadores, ventiladores, balanças, incubadoras, berçários e banheiros têm sido incriminados como vetores de agentes infecciosos nosocomiais. Em relação aos profissionais da área da saúde, a dispersão de microorganismos parece ter sido do tipo mãos para mãos. Atenção especial




vem sendo dada aos manipuladores de alimentos, investigando a possível participação destes na prevalência de germes envolvidos em infecções hospitalares

A coleta para as investigações desses microrganismos pode ser feita em portas, maçanetas, telefones, mesas, pias, torneiras e em outros pontos diferentes do hospital. Em relação ao pessoal podem ser investigadas as fezes, fossas nasais, mãos, etc. Todos estes materiais podem ser inoculados em caldo tripticase-soja ou tioglicolato. Para a pesquisa de bactérias Gram negativas usam-se meios seletivos normais e, posteriormente, são feitas as provas bioquímicas. Para a pesquisa de bactérias Gram positivas usa-se o ágar sangue, para os Staphilococcus,sp deve-se seguir o seu fluxograma. Algumas pesquisas mostram que nas mãos dos funcionários predominam as bactérias Gram negativas e em especial o Citrobacter freundii (infecções alimentares, TGU, ouvido médio e até meningite). O Pseudomonas aeruginosas, por ser resistente à cloração, foi encontrado em pias e torneiras; a Serratia marcenses (pigmento vermelho) foi isolada em nebulizadores, soluções intravenosas e catéteres; e a maior incidência de Enterobacter cloacae e E. aerogenes foi verificada nas mãos e a sua presença indica contaminação fecal. O gênero Bacillus, e em especial o Bacillus subtilis e B. antracis, tem sido encontrado nas mãos do pessoal da limpeza. Os Bacillus,sp são bactérias que sobrevivem por longo tempo, na poeira do ar, sob a forma de esporos e o seu achado no pessoal, em mãos ou fossas nasais, sugere infecção do ambiente hospitalar. Esses microorganismos, normalmente, não são patogênicos, porém, se forem introduzidos no organismo de pacientes portadores de doenças de base e imunodeprimidos, podem causar danos fatais. A cirurgia, ou mesmo técnicas médicas mais sofisticadas como a hemodiálise intermitente, são considerados exemplos das possibilidades de introdução desses microrganismos nos tecidos dos pacientes. O S. aureus esteve presente nas mãos e esta prevalência, apesar de ser baixa na literatura, pode sugerir risco de intoxicação alimentar, portanto, deve ser verificado nas pessoas que preparam as refeições. O S. aureus do grupo III (infecção alimentar por enterotoxina) também é muito encontrado nas fossas nasais do pessoal de hospital.

ROTINA DE SERVIÇOS PARA MEIOS CONTAMINADOS E TÉCNICAS ESPECIAIS

PARA A LIMPEZA DE AMBIENTES HOSPITALARES. MATERIAIS DE LIMPEZA Esfregões, panos de chão e escovas devem ser lavados diariamente. Deve haver dois baldes de cores diferentes, ambos contendo solução a 3 %, sendo o




primeiro para aplicações do produto e o segundo para enxaguar os panos. Os rodos de borracha e panos de chão devem ser diferenciados para a lavagem de sanitários, centro cirúrgico, centro obstetrício, berçário, CTI e PS. As soluções desinfetantes e detergentes devem ser aplicadas sem diluição prévia, caso haja necessidade de diluir, esta diluição deve ser feita no momento da limpeza, no próprio local e diretamente no balde. Usar hipoclorito de sódio a 5 % para baldes e pias, o funcionário deverá usar um medidor de 200 ml para ralos e 100 ml para pisos. Nas áreas críticas e semi - críticas deverá ser utilizado o Tersyl a 3 %. Nenhum material de limpeza deverá ser guardado na área interna do hospital e sim na área de limpeza. Deve-se fazer a limpeza e desinfecção dos materiais de limpeza após o seu uso. AGENTES DE LIMPEZA De acordo com a portaria 196 de 24/06/83 do Ministério da Saúde, devem ser usados compostos à base de dois ou mais fenois sintéticos (ortofenil-fenol paraterciário, bi-fenol) na concentração de 0,3 %, após diluição, associados ao sabão ou detergente amônico, EDIA e antioxidantes. USOS: #Centro cirúrgico, CTI, berçário e unidade internacional - compostos diquaternários associados a monoquaternários de amônio, dicloreto de acetil-dimetil amônio, cloreto de alquil-dimetil-benzil amônio, solução de hipoclorito de sódio. #Ralos, pias e sanitários - 200 ml do agente, na concentração de 5 %, uma vez por semana e, quando houver suspeita ou confirmação de hepatite, usar diariamente. Para a desinfecção de artigos contaminados por vírus usá-lo a 1 %. ÁREAS #Centro cirúrgico - a limpeza deve ser efetuada: após o término de cada cirurgia e uma vez por dia após todas as cirurgias programadas, geralmente no período noturno ou após uma cirurgia contaminada. #Vestiários - deve ser feita a limpeza de armários, paredes, chão, vidros e portas diariamente. A roupa suja não deve ficar exposta no vestiário ou em qualquer área do centro cirúrgico, devendo ser recolhida várias vezes por dia. A roupa limpa também não deve ficar exposta. #Sala de expurgo - lavar diariamente com água e sabão, enxaguar e passar pano embebido em solução desinfetante. #Berçário - limpar duas vezes ao dia, recolher os sacos de lixo em um saco único e grande (os cestos de lixo devem ter tampa e pedal). Para fazer a limpeza dos pisos deve-se fazer varredura úmida: umedecer o pano em solução desinfetante (dois baldes), passar no piso no sentido do fundo para a porta da frente sem encostar nos berços, que devem ser removidos por outra pessoa que não o faixineiro. Os móveis dos bebês devem ser




limpos no local de higienização dos bebês e com um pano de limpeza embebido em desinfetante. Portas e vidros limpar uma vez por semana com água e sabão, solução desinfetante da parede ao teto. #CTI - deve ser limpa duas vezes por dia, sala e corredor, o piso deve ser limpo com solução desinfetante do fundo para a porta e o lixo deve ser recolhido Paredes, portas e vidros devem ser limpos uma vez por semana com água e sabão, e, diariamente, passar pano com desinfetante.

INFECÇÕES NOSOCOMIAIS POR FUNGOS

Prof a Janine de Aquino Lemos

As infecções fúngicas nosocomiais foram durante alguns anos consideradas como eventos esporádicos, que comprometiam basicamente pacientes com doenças terminais. O National Nosocomial Infections Surveillance Systems (NNIS) notificou um aumento considerável da infecções fúngicas de corrente sanguínea que passaram de 6% em 1980 para 10,4% em 1990, sendo que 79% dessas infecções fúngicas foram causadas por leveduras, predominando a Candida albicans.Essas infecções podem ser classificadas em dois tipos: O tipo I compreende as micoses exógenas adquiridas do ambiente externo, durante uma hospitalização, sendo a aspergilose um exemplo clássico; o tipo II no qual a micose também está associada à hospitalização e é constituído por dois subgrupos; o primeiro (IIa) é caracterizado por uma infecção adquirida d forma endógena, isto é, um fungo da microbiota do paciente passa a causar doença, como no caso da candidíase oral; o segundo subgrupo (IIb) se caracteriza por infecções, também endógenas, em que o paciente tem uma micose em fase latente e por queda da imunidade ela se manifesta, como na histoplasmose.

A mortalidade atribuída à candidemia, uma das principais infecções fúngicas nosocomiais, é da ordem de 38%. Diversos fatores de risco são atribuídos à candidemia como quimioterapia, imunossupressores, utilização de antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral, , hospitalização prolongada em unidades de tratamento intensivo, presença de cateter venoso central, enterocolite necrosante no recém-nascido, neutropenia severa. E os fatores ligados ao paciente para candidíase sistêmica são




portadores de leucemia e tumores sólidos, pacientes com AIDS transplantados de órgãos sólidos e medula óssea, prematuro de baixo peso, pacientes submetidos à cirurgia de grande porte como cardiotorácica e abdominal, queimaduras etc...

No paciente internado a fonte de infecção por Candida spp é a própria colonização endógena de TGI e da pele dos pacientes. As vias de acesso à corrente sanguínea mais implicadas na candidemia são a translocação intestinal, intubação e cateterização intravenosa. A transmissão nosocomial pode decorrer de uma contaminação extrínseca ou intrínseca de soluções ou artigos médico-hospitalares. As mãos dos profissionais de saúde podem ser responsáveis pela contaminação extrínseca e a maioria dos surtos nosocomiais de Candida são atribuídos à contaminação de soluções de irrigação, monitores de pressão intravasculares e à nutrição parenteral.

A aquisição de Candida spp em uma unidade de tratamento intensivo neonatal, ocorre preferencialmente de forma nosocomial mais que por via maternal. Uma investigação recente através de técnicas de biologia molecular demonstrou que uma mesma cepa de C. tropicalis , envolvida com um surto de fugemia em uma unidade de terapia intensiva neonatal, foi detectada nas mãos de profissionais de saúde da unidade.

A apresentação clínica da candidíase nosocomial varia desde a forma mucosa até o envolvimento sistêmico com aparecimento de endocardite, meningite, microabcessos no sistema nervoso central, formas hepatoesplênicas, endoftalmite, candidíase renal. No paciente neutropênico a fungemia pode manifestar-se apenas como febre não responsiva aos antibióticos ou de início abrupto, simulando sépsis bacteriana.

A associação de suspeita clínica, hemocultura positiva,diagnóstico por imagem e histopatológico, conjuntamente corroboram o diagnóstico. O padrão-ouro de diagnóstico se baseia na demonstração morfológica da levedura ou da hifa associada a uma cultura positiva.

A aquisição de aspergillus se faz por inalação dos conídios que se encontram disseminados de forma universal, podendo também ocorrer colonização de ferimentos, bem como a penetração nos tecidos por ocasião de incisões cirúrgicas. Os fatores de risco para a infecção nosocomial são neutropenia prolongada, AIDS, uso de corticoesteróides, transplantados, construção civil próxima a enfermarias de pacientes imunodeprimidos, usualmente neutropênicos graves, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, entre outras. Em pacientes imunodeprimidos a forma invasiva de aspergilose possui uma taxa de mortalidade global muito elevadas alcançando 74%.

A apresentação clínica mais freqüente da infecção pelo Aspergillus é a forma pulmonar, seguida de sinusite e invasão do SNC, determinando as formas rinocerebrais da aspergilose.

Diversos outros fungos podem comprometer pacientes imunodeprimidos como Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Pseudallescheria boydii, Fusarium etc...

As infecções nosocomiais por fungos dematiáceos em pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos usualmente são complicações tardias pós- transplantes. As apresentações clínicas são diversas, variando desde as lesões de pele até quadros de invasão sistêmica.

A prevenção das infecções oportunistas se baseia na restauração mais rápida possível dos fatores que causam imunossupressão, como neutropenia e no grau e duração da imunossupressão. Lavagem das mãos, rigorosas técnicas de assepsia, anti-sepsia, desinfecção e esterelização são necessárias para a prevenção de infecções.




ANTIFÚNGICOS

Prof a Janine de Aquino Lemos

O arsenal terapêutico antifúngico tem aumentado muito nesses últimos anos, buscando atender a uma demanda crescente na micologia médica. As drogas antifúngicas surgiram mais tarde que os agentes antibacterianos, em decorrência de serem os fungos, a exemplo do hospedeiro, agentes eucarióticos. Assim, em razão dessa coincidência, muitas substâncias com propriedades antifúngicas causam ações deletérias inespecíficas, podendo acarretar uma série de efeitos colaterais à terapia, sendo portanto um dos fatores que retardaram o surgimento desses fármacos, bem como continuam limitando os avanços no campo da terapia antifúngica.

A terapia antifúngica inicial era pouco efetiva e não- específica, tendo sido o iodeto de potássio o primeiro composto utilizado em 1903. A partir daí iniciou-se a busca por fármacos mais efetivos e menos tóxicos para o hospedeiro. Em 1939 surgiu a griseoflvina, porém só foi usada clinicamente em 1958, após a comprovação da sua eficácia.

No início da década de 1950 surgiram os derivados poliênicos representados pela nistatina (1951) e depois pela anfotericina B (1956) a droga mais comprovadamente eficaz no tratamento das micoses profundas até hoje. Em 1964 foi descoberta a atividade antimicótica de um derivado pirimidínico a flucitosina.

A terapêutica antifúngica teve grande impulso com a descoberta da propriedade antimicótica do benzimidazol, e a partir daí descobriu-se outros derivados azólicos com essa atividade. Assim surgiram inicialmente os derivados imidazólicos: miconazol (1967); clotrimazol (1969); econazol (1975); isoconazol (1979); ticonazol (1979); cetoconazol (1981); tioconazol (1984); oxiconazol (1986). Posteriormente com o avanço das pesquisas descobriram-se os derivados triazólicos : fluconazol (1990); itraconazol (1992); voriconazol (2002); ravuconazol e posaconazol, que exercem menos efeitos deletérios no




hospedeiro,e apresentam propriedades farmacocinéticas mais favoráveis produzindo uma terapia antifúngica mais segura e eficaz.

A partir da década de 1990 surgiram os derivados morfolínicos: amorolfina (1994); alilaminas (naftifina e terbinafina (1993)).Por último em 2001 a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a caspofungina membro da classe das equinocandinas que tem mostrado um papel importante no tratamento da aspergilose invasiva.

Mecanismo de ação e efeitos colaterais de alguns antifúngicos � Griseofulvina: Penetra na célula fúngica por um processo energia dependente,

onde no núcleo interage com microtúbulos desfazendo o fuso mitótico e inibindo o processo de multiplicação do fungo. Principais efeitos colaterais são distúrbios gastrointestinais.

� Derivados poliênicos: Alteração da permeabilidade celular da membrana fúngica. Ligam-se ao ergosterol presente na membrana da célula fúngica produzindo poros e ou canais que resultam no aumento da permeabilidade da membrana e por conseguinte em uma grande perda de pequenas moléculas e eletrólitos do meio intracelular, que altera a homeostase do microrganismo. Efeitos colaterais renais, calafrios, tromboflebite, anemia.

� Flucitosina: penetra na célula fúngica por intermédio de uma citosina-permease específica (citosina-desaminase). Em seguida é convertida em 5-fluoracil que é um antimetabólico que inibe a enzima timidilato-sintetase inibindo, portanto a síntese de DNA. Distúrbios gastrointestinais e em raros casos neutropenia.

� Derivados azólicos: interferem na síntese do ergosterol bloqueando a enzima 14α-demetilase, presente no citocromo P-450 da célula fúngica e, por conseguinte impedindo a demetilação do precursor lanosterol em ergosterol. Efeitos colaterais no TGI e longo prazo hepatoxicidade.

� Alilaminas: inibem a enzima esqualeno epoxidase e bloqueiam uma etapa precoce da biossíntese do ergosterol e causam acúmulo tóxico de esqualeno na parede da célula fúngica, cujo resultado é a morte celular. Efeitos colaterais como distúrbios no TGI, reações dermatológicas.

� Derivados morfolínicos: bloqueiam 2 etapas suscessivas da biossíntese do ergosterol mediadas pelas enzimas ∆14 redutase e ∆7-∆8 isomerase. Induzem a um drástico efeito sobre o metabolismo do microrgansimo. Os efeitos adversos mais evidentes são reações dermatológicas.




BACTERIOLOGIA DA ÀGUA = PURIFICAÇÃO DA ÁGUA Água não potável = água com dejetos domésticos e/ou industriais. Água potável = água sem dejetos domésticos e/ou industriais. As águas de origem profunda (poços e fontes) são aquelas que devem abastecer residências e áreas rurais; as águas de cisternas (provenientes de chuvas) e as águas de superfície não devem ser ingeridas sem prévia purificação devido ao perigo de transmissão de agentes infecciosos para a espécie humana. A qualidade sanitária da água é determinada por seu aspecto físico, isto é, se está perfeitamente clara e livre de odores e de sabores (incolor, inodora e insípida). Mas a água pode apresentar todas essas características e estar contaminada, o que nos leva a afirmar que a qualidade sanitária da água se apóia em outros processos especiais. Um desses processos é a vigilância sanitária, ou seja, a inspeção no abastecedor de água, feita por um sanitarista (engenheiro especializado no sistema). Para a análise dessas águas existem testes químicos e bacteriológicos e somente com a liberação dos resultados desses testes é que podemos considerar a água potável ou não. Bacteriologia da água: Quando as amostras de água são encaminhadas para análise de microorganismos deve-se ter o cuidado de transportar a amostra rapidamente para não haver morte desses organismos porque, quando os agentes patogênicos estão em número reduzido, podem escapar ao diagnóstico. O período médio para a detecção dos organismos e liberação dos resultados é de 24 horas.




Os microrganismos patogênicos têm acesso às águas através de excreções intestinais do homem e de animais. A E. coli, S. faecalis e C. perfringes são componentes da flora autóctone do intestino grosso do homem e de animais, portanto, a presença de um destes microorganismos vem afirmar que há uma poluição fecal. Pode-se observar ainda que estes microorganismos fecais vivem por mais tempo na água do que as espécies enteropatogênicas e que a presença de enterobactérias (coliformes) na água é um sinal de alarme. Grupo dos coliformes: estão incluídos neste grupo os bacilos aeróbios e anaeróbios facultativos não esporulados, Gram negativos, CO2 positivo, ácido positivo, fermentadores de lactose. As bactérias clássicas são a E. coli e o Aerobacter,sp (Enterobacter,sp); porém faremos referência às Salmonellas, Shiguellas, Proteus, Vibrios, Brucellas, Alcalígenes fecalis e Pseudomonas. a) Escherichia coli: é considerada habitante normal do TGI e é em especial a espécie chamada de oportunista. Apresenta prova de indol positiva, produz ácido a partir de glicose, provoca alteração de cor pelo indicador de pH, não forma acetil-metil-carbinol em meios com glicose e peptonas (Vogues-Proskawer), na reação de citrato não utiliza o citrato de sódio como única fonte de carbono e, portanto, cresce nessas condições, é Vermelho de Metila positivo, móvel, TAF positivo (acidula o meio por completo) e é CO2 e lactose positivos. A E. coli pode causar doenças no sangue, TGU e feridas. Pode ser separada sorologicamente em 160 grupos antigênicos somáticos O, 80 sorotipos baseados no antígeno K (bainha ou capsular) e em 56 sorotipos baseados no antígeno H (flagelar). Certos sorotipos de E. coli são conhecidos por invadirem a mucosa intestinal produzindo uma síndrome semelhante à causada pela Shiguella,sp. Os sorotipos são produtores de enterotoxinas termolábeis e termoestáveis, semelhante à do Vibrio cholerae, que resultam em casos esporádicos de diarréia humana; a produção de enterotoxinas é controlada por um plasmídio que pode ser transferido para qualquer cepa de E. coli, podendo esta tornar-se enterotóxica. Os sorotipos produtores de enterotoxinas são: O 6, O 8, O 25, O 27, O 78, O 148 e O 159. A sorotipagem, feita antigamente em muitos laboratórios com pools de antisoros A, B e C, é considerada enganosa; o Center Diseases Control determinou que somente em cepas provenientes de crianças de berçários (diarréias infantis) deve ser usada a sorotipagem de Farmer Etall que é detalhada. Algumas espécies de Escherichia,sp produzem uma toxina denominada colicina e algumas são hemolíticas em ágar-sangue. Atualmente o conceito dos antígenos K foi redefinido, incluindo a diferenciação de acordo com a natureza química, portanto, tem-se duas variedades de ag K: a variedade L, cuja ligação ag-ac é inativada pelo aquecimento à 100 graus C; e a variedade B, cuja ligação não é quebrada. 1) E. coli enteropatogênica (EPEC) - em laboratório clínico, pesquisamos a sua presença em crianças de 0 a 2 anos independente de pedido de exame; os adultos só são




afetados quando muito debilitados. O paciente com infecção pode apresentar tenesmo (calafrios e abdomem endurecido) e, no ID, a infecção pode formar abcessos localizados. As fezes apresentam-se líquidas e mucopiosanguinolentas e devem ser semeadas primeiro em meio não inibidor (agar sangue ou agar simples, dando preferência ao agar sangue), já que os meios seletivos podem impedir o crescimento de algumas desta cepas. 2) E. coli enterotoxinogênica (ETEC) - raramente invade a mucosa do ID e/ou IG, porém produz uma exotoxina que atua na mucosa do intestino provocando grande eliminação de água. As diarréias são copiosas e não contém sinais de piócitos, nem hemácias e têm como conseqüência uma desidratação sem febre. Algumas estirpes de E. coli, produtoras de exotoxinas, contém fimbrias (fatores de colonização e adesão à mucosa). As técnicas de ELISA (imunoabsorção ligada a enzimas) são positivas para os antígenos termolábeis e negativas para os antígenos termoestáveis. A E. coli é a principal causa de infecção no trato urinário e se propaga por via hematogênica. 3) EIEC (enteroinvasiva)= invade células epiteliais (febre + colite + diarréia e PMN nas fezes + tenesmos). 4) EHEC (enterohemorrágica)= elaboração de citoxinas = diarréia com S.G. e sem febre + dor dor abdominal. 5) EaggEC (enteroagregativa)= pode durar até 14 dias o processo diarréico é aquoso e promove desidratação grave .Este patógeno adere as células epiteliais. b) Shigella,sp: esse gênero é constituído por quatro sorotipos subagrupados como: A (S. dysenteriae); B (S. flexneri); C (S. boydii) e D (S. sonnei). A sorotipagem com antisoros polivalentes ou grupo-específicos é o método mais adequado para a identificação de um microorganismo isolado que tenha as características morfológicas e bioquímicas parecidas com a Shigella,sp. Existem biotipos de E. coli pertencentes ao grupo do Alkalifascens - Dipar, imóveis e não produtores de gás, que podem se assemelhar às Shigellas (que são imóveis e não produzem gás a partir da glicose, com exceção dos sorotipos Newcastle e Manchester de S. flexneri que diferem dos biogrupos 1-5 por serem indol e arginina negativos e CO2 positivo), portanto, não se deve dispensar a sorotipagem (A-D). As Shigellas permanecem restritas ao TGI e a septicemia é rara. As Shigellas causam no homem uma doença debilitante, a disenteria bacilar, cujo quadro clínico foi descrito entre os militares no século IV A.C.; são menos invasivas do que as Salmonellas; possuem antígeno O específico e algumas estirpes têm antígeno K termolábil, cuja remoção facilita a aglutinação com soros anti-O (estas não apresentam antígeno H). A identificação fica confusa com outros gêneros como a Hafnia alvei, Providencia, Aeromonas e E. coli, sendo que as Shiguellas exigem um número maior de provas bioquímicas devido à sua quase total negatividade nesses testes. Todas as espécies de Shigella produzem enterotoxinas e uma delas, a S. dysenteriae, produz uma exotoxina conhecida como neurotoxina de Shiga que é potente responsável pela patogenia da espécie. As Shigellas causam desde infecções inaparentes




à pequenas infecções com algum desconforto e pouca diarréia, sendo que o início das infecções é súbito com tenesmo, diarréia e febre, após um período de incubação de 1 a 4 dias. Todas as espécies são patogênicas para o homem causando lesões no epitélio e mucosas, inflamação aguda, restos celulares, sendo a S. flexneri a responsável pelas lesões. As lesões superficiais de mucosas do TGI são devidas à ineficiência de Ig C. Os anticorpos da classe Ig A têm efeito de proteção. As fezes devem ser colhidas na fase aguda, antes do início do tratamento, e devem ser colocadas em meio de enriquecimento (caldo selenito) para depois serem semeadas no MacConkey e no agar SS. O seu crescimento é ruim, mesmo em casos de disenteria aguda. As Shigellas são anaeróbias facultativas, porém crescem bem em aerobiose; apresentam variações coloniais (lisa - S e rugosa - R não invasiva). Há um aspecto a ressaltar sobre a formação de uma pseudomembrana nas áreas ulceradas do TGI: esta pseudomembrana é composta por fibrina, restos celulares, bactérias e mucosa necrosada e, posteriormente, é substituída por um tecido de granulação e conseqüentemente por cicatrização. O paciente que foi acometido por infecção causada por Shigellas está sujeito à reinfecção. O tratamento é feito com Cloranfenicol, Quinolonas que são antibióticos bacteriostáticos. A administraçào de Lactobacillus acidophilus (250 - 500 mL) produz uma acidulação do meio intestinal tornando-o impróprio para o crescimento do microorganismo patogênico ou Leites fermentados. As vacina não têm efeito terapêutico. c) Salmonella,sp: suas espécies são mais complexas apresentando mais de 2.200 sorotipos diferentes descritos por Kawffman - White, sendo agrupadas (A, B ... etc.) de acordo com o antígeno H (flagelar). A contaminação ocorre, normalmente, pela ingestão de água, leite ou alimentos infectados por fezes humanas ou de animais. Os tipos clínicos das infecções podem ser: 1) Gastroenterites - varia desde uma diarréia leve a fulminante, febre baixa, náuseas e vômitos; 2) Septicemia ou bacteremia - febre alta com hemocultura positiva (S. cholerae-suis é a espécie invasiva); 3) Febre entérica - febre amena e diarréia causada por qualquer tipo de Salmonella. Existe uma exceção para a febre tifóide (S. typhi) que apresenta febre e constipação, nesses casos, quando a hemocultura é positiva e em 7 a 10 dias ocorre diarréia sanguinolenta, as culturas de fezes e urina são positivas. Há casos de S. typhi nos quais o indivíduo continua eliminando o microorganismo um ano após o desaparecimento da clínica. As Salmonellas não fermentam a lactose e produzem H2S no TAF, são citrato positivo e ureia negativa, são móveis, não crescem em KCN e são lisina negativas. Suas principais espécies são: S. typhi, S. cholerae-suis e S. enteritidis. Os mais de 2.200 sorotipos pertencem à S. enteritidis. As espécies podem ser subdivididas em 6 subgrupos (O, A, B, C2 e E), pela maioria dos laboratórios clínicos, através da utilização de antisoros




disponíveis no comércio, contudo, tipagens adicionais requerem serviços de um laboratório de referência. As espécies de Arizona e Citrobacter possuem características semelhantes às das espécies de Salmonella; a Arizona hinshawii passou a ser subespécie da S. enteritidis e causa gastroenterites no homem e animais e a bactéria Citrobacter é oportunista no homem. Alguns autores ainda citam outras espécies de Salmonellas: S. pullorum (diarréia em pintos), S. galinarum, S. shattmülleri e S. paratyphi A, B e C; porém, a taxonomia atual aceita somente as três espécies citadas anteriormente. As doenças causadas pelas Salmonellas são denominadas salmoneloses e apresentam-se sob as formas de: 1) Febre tifo - S. typhi; 2) Febre paratifóide - no homem provocada pela S. paratyphi B (gastroenterite aguda), nos animais pela S. cholerae-suis ( infecções tipo paratifo em leitões). Alguns autores citam antígenos R e Vi (polissacárides resistentes ao calor, álcool e fenol), além dos antígenos O que são os mais importamtes, e dos antígenos H que são de natureza protéica e são termolábeis à 100 graus C. A identificação sorológica é feita pingando uma gota de suspensão de Salmonella mais uma gota do antisoro diluído a identificar. A S. typhi multiplica-se no tecido linfóide da submucosa intestinal (placas de Peyer) e linfonodos, propaga-se no fígado, baço e medula óssea e volta ao sangue com liberação de endotoxina. A hemocultura positiva na primeira semana e negativa na segunda semana devido a anticorpos opsonizantes. Na convalescência a coprocultura fica positiva e o indivíduo torna-se um portador. O diagnóstico laboratorial compreende à duas reações: a hemocultura e soro aglutinação (reação de Widal - pesquisa de Acs anti O e anti H - que positiva mais tardiamente). Hemocultura - em caldo com bile (200ml) --> 24 a 48 horas --> 37 graus C --> turvou --> esfregaços (Gram) --> placas --> sorologia e bioquímica.Ou em sistema automatizadoa (Bactec 9000). A coprocultura tem valia nos casos de infecções alimentares; a semeadura é feita em caldo selenito e depois em agar SS ou agar Sulfito - Bismuto (inibe a E. coli) , ou sistema de automação (Microscan ou Vitek). A imunidade, celular e humoral, é sólida e duradoura.




BACTERIOLOGIA DA ÁGUA - II

d) Campylobacter jejuni: a infecção causada por este microorganismo se apresenta sob a forma de diarréia, febre, dor abdominal, dor de cabeça, vômitos, mialgia e artralgia; a transmissão é por água e alimentos contaminados e acomete mais indivíduos na faixa etária de 20 anos. As fezes diarréicas, material para análise, devem ser transportadas à temperatura ambiente se a semeadura for imediata, se não, as fezes devem ficar no refrigerador. Cultura - não cresce a 25 nem a 37 graus C, crescendo somente a 42 - 43 graus C. Requer atmosfera gasosa (de 2 a 3 % de CO2), mas não se deve usar as jarras de anaerobiose porque a quantidade de O2 necessária é de 12 a 17 % e não de 3 a6 %. O meio mais utilizado é o Campy BAP a 42 graus C e, após o crescimento de 24 horas, avaliar com 48 e 72 hs; avaliação esta que pode ser feita pelo Gram que mostra bastonetes curvos, Gram negativos característicos. S e o material vier de agar não inibidor a 35 graus C , fazer o Gram e a montagem à fresco (ver se há motilidade em flecha) para se obter os mesmos aspectos dos microorganismos em estudo. Após isto, passar o material para o agar sangue e observar se há ou não crescimento (o C. jejuni não cresce em agar sangue, é sensível ao ácido nalidixico, à cefalotina e hidrolisa o hipurato). e) Helicobacter pylori: é um novo microorganismo associado à gastrite e úlcera gastroduodenal; apresenta-se em espiral, porém é mais semelhante ao gênero Spirillum do que ao gênero Campylobacter . Tem susceptibilidade ao bismuto, produz urease com atividades fortes (fator de patogenicidade) não é muito ativo bioquimicamente, não fermenta carboidratos e nem reduz o nitrato e não hidroliza o hipurato de sódio. Sua morfologia em espiral é vista no tecido gástrico (Gram, HE, Acridina orange), mas a coloração da prata de Warthin-Starry obteve melhores resultados. Para a cultura é usado o ágar chocolate e o ágar Campylobacter de Skirrow (7% de sangue de cavalo, vancomicina, ácido nalidixico e trimetropin). Outras sps de Helicobacter,sp : H. cinaedi (swabs retais em homossexuais), H. fennelliae (swabs retais em homo e bissexuais), Flexipira rappini (semelante ao H. pylory), pacientes com ou sem AIDS, Gastropirillum hominis (gastrite em humanos semelhantes a H. pylori). f) Vibrio,sp: a espécie tipo do gênero é o V. cholerae que foi causa de diarréias potencialmente graves durante séculos, mas que hoje não aparece com freqüência. As fezes são líquidas, acinzentadas e podem ter coágulos. A doença evolui com diarréia, desidratação, choque e morte. Existem cepas que não são de V. cholerae, mas que são causadoras de diarréias severas e infecções intraintestinais que resultam em septicemia fatal, tais como: V. parahaemoliticus - frutos do mar contaminados e mal cozidos - V. mimicus - mariscos = diarréia - V. alginolyticus - feridas e ouvido.




A cólera clássica, quando aparece, tem como microorganismo responsável o V. El Tor, que é uma variante ou um biotipo do V. cholerae. Os microorganismos podem ser isolados do vômito quando o indivíduo se encontra na fase aguda da doença; para o isolamento deve ser usado o meio TCBS (Tiossulfato - Citrato - Bile - Sacarose). O Vibrio cholerare tem 3 sorogrupos: Inaba (EUA, Peru, Chile, Brasil, Equador = variedades EL TOR) Ogawa (sudeste da Ásia) e Hikojima. Pode ser tratado com Tetraciclina. As provas pós cultura que são confirmatórias par V.cholerae são: Gelatinase + , aglutinação de eritrócitos de galinha + . g) Clostridium difficile são bacilos gram positivos muito encontrados em adultos hospitalizados (os agentes antimicrobianos implicam na doença gastrointestinal) e estão associados à: colite pseudomembranosa, doença intestinal inflamatória inespecífica, obstrução e estrangulamento do intestino; são microorganismos que eliminam a flora normal pela competição, produzem toxina A (enterotoxina) e toxina B (citotoxina). h) Staphylococcus,sp: causam, através de uma enterotoxina, uma infecção que fica incubada de 1 a 8 horas e provoca náuseas, vômitos, diarréia e convalescência rápida, não havendo febre. i) Enterobacter,sp: são móveis, alguns têm cápsula, são citrato positivo, CO2 positivo, glicose positiva, VP, VM e H2S positivos. As espécies de interesse são: 1) E. cloacae - mais isolado na urina, escarro, pus, sangue e LCR. Dá reção cruzada com E. coli; 2) E. sakazaki - presente no meio ambiente e alimentos, causa meningite em recém nascido; 3) E. aglomerans - hemoculturas, após cateterização e atos cirúrgicos; 4) E. aerogenes - fezes, esgotos, leite, água, TGU, pus e sangue.

Algumas espécies são capsuladas, são móveis, citrato positivo, CO2 positivo, glicose positiva, VP positiva, VM negativa e H2S positivo.

Antigamente a espécie tipo era denominada Aerobacter aerogenes; o Enterobacter hafnia é agora Hafnia alvei e as espécies de interesse são: E. cloacae, E. aerogenes, E. aglomerans, E. sakazakii e E. gergoviae (E. aerogenes atypical) = uréia positiva).

O E. cloacae (E. cloacae - like unemed sps 1,2,3) é mais isolado na urina, escarro, pus, sangue e líquor; faz reação cruzada com E. coli.

O E. sakazakii, que antes era E. cloacae, O E. aglomerans (E. agglomerans complex: Erwinia herbícola, E. melletiae e ainda: Pantoea agglomerans (E.agglomerans HGXIII); Pantoea ananas (E.agglomerans HGVI) Pantoea dispersa (E. agglomerans HGIII), após atos cirúrgicos e cauterização positiva hemoculturas.




O E. aerogenes é encontrado em fezes humanas, esgotos, leite, água, VGU, pus e sangue. j) Yersinia enterocolitica: é um bacilo Gram negativo (enterobactéria). Outras espécies de interesse são: Y. intermedia, Y. frederiksenii e Y. kristensenii (são Y. enterocoliticas atípicas). As manifestações clínicas dependem do sorotipo, de fatores genéticos e das condições do indivíduo. Quadro clínico primário - enterite, linfadenite mesentérica e ileíte terminal. Quadro clínico secundário - eritema nodoso, púrpuras, artralgias e glomerulonefrites. A gastroenterite e linfadenite mesentérica são sintomas predominantes em crianças e adolescentes. Quadro laboratorial - a semeadura deve ser feita em meios seletivos como o ágar tripticase (TSA), os sorotipos 03, 08 e 09 crescem em ágar bismuto-sulfato, MacConckey, ágar soja, HE e XLD. O crescimento é em 4 graus C com enriquecimento em tampão fosfato à frio. Bioquímica - sacarose, uréia, ornitina, lisina, arginina e motilidade a 37 graus C. Confirmar com a sorotipagem. Os sorotipos O 3, O 8 e O 9 crescem em ágar sulfito-bismuto, MacConckey, SS, XLD e Hektoen. Há relatos de contaminação por transfusão sangüínea e preparados caseiros com tripas e em alimentos dessa natureza que foram armazenados em supermercados. Outras sps de Yersínia,sp: Yersínia pestis, Yersinia pseudotuberculosis (linfadenite mesentérica em crianças, simulando apendicite) k) Clostridium difficile: espécie toxinogênica com enterocolite e diarréia associada a antibióticos (outra causa é o S. aureus do grupo III). É um bacilo anaeróbio grosseiro, encontrado na água, intestinos de animais, vagina e uretra de humanos e fezes de crianças sadias, mas em apenas 3% de fezes de adultos sadios. Clostridium difficile são bacilos gram positivos muito encontrados em adultos hospitalizados (os agentes antimicrobianos implicam na doença gastrointestinal) e estão associados à: colite pseudomembranosa, doença intestinal inflamatória inespecífica, obstrução e estrangulamento do intestino; são microorganismos que eliminam a flora normal pela competição, produzem toxina A (enterotoxina) e toxina B (citotoxina). l) Pseudomonas,sp: são cocobacilos Gram negativos (não são enterobactérias), móveis (a única espécie imóvel é P. mallei que é citocromo oxidase positivo) e catalase positiva, cuja espécie mais patogênica é a P. aeruginosa. São flageladas e o número de flagelos serve para separar as espécies, mas não a nível de rotina laboratorial; contém fímbrias que facilitam a fagocitose,. São encontradas nos olhos, urina, lavados broquicos e TGU femino , no homem pode causar estenose de uretra. As espécies de interesse são: P. aeruginosa, P.fluorescentes, P. putido, P. cepatica, P. stuzei e P. malthophila. Produzem




pigmentos solúveis, a pioverdina (P. fluorescens) e a piocinina (P. aeruginosa - azul) e odor adocicado semelhante ao da uva.

As espécies de interesse são: P. aeruginosa (mais patogênica, que cresce a 42ºC), P. fluorescens, P. putida, P. cepacia (Burholderia cepatia, encontrada na putrefação da cebola , em lesões úlcero-necroticas em humanos, em pacientes com fibrose cística e pacientes com estenose de uretra, após o uso de sondas), P. stutzeri (água e solo, raro em infecções) e P. maltophilia (Stenotophomonas maltophila, encontrada no aparelho respiratório, sangue, feridas e urina e pacientes com infecções oportunistas), P. pseudomallei (Burkholderia pseudomallei) m) Proteus,sp: são fenil-alanina positivo, VM positivo, H2S positivo e CO2 positivo. As espécies de interesse são: P. mirabilis, P. vulgaris, P. retteri e P. penneri, sendo que as Providencias stuartii e P. alcalifasciens estão incluídas como P. morganii e foram para o novo gênero Morganela,sp. Recentemente o nome P. peneri foi proposto para o organismos P. vulgaris biogrupo I ou P. vulgaris indol negativo. No TAF apresentam colônias não pigmentadas e em meios seletivos podem ser confundidas com colônias não fermentadoras de lactose. A espécie de Proteus mais relacionada às infecções humanas é P. mirabilis, comumente encontrado em pacientes com antibioticoterapia longa, pacientes cateterizados e pós-cirúrgicos, além de estar presente em 25% da população (portadores sadios que albergam o germe no intestino); é encontrado no solo, água e fezes contaminadas. São bactérias pleomórficas, não capsuladas, móveis e apresentam crescimento em véu. Podem ser encontrados em feridas, olhos e trato respiratório e são sensíveis à ampicilina e à cefalosporina; o P. vulgaris, por sua vez, é resistente à penicilina e à cefalosporina. A família Proteae tem como espécies de interesse: P. mirabillis, P. vulgaris (P vulgaris biogrupo 2), P. rettigeri (passou para P.vulgaris biogrupo 1), P. penerii e P. inconstans.

As Providencia stuart e Providencia alcalifaciens estão incluídas como Proteus inconstans. O Proteus morganii foi transferido para o novo gênero Morganella morganii(subespécie morganii e . Recentemente o nome Proteus penerii foi proposto para o organismo P. vulgaris indol negativo. O P. mirabillis, P. penerii e P. vulgaris são H2S positivos e podem ser confundidos com Salmonella,sp. EVIDÊNCIA BACTERIOLÓGICA DE POLUIÇÃO # Pode-se perder as bactérias no transporte das amostras de água. # As bactérias podem estar em pequeno número. #Há urgência nos resultados devido ao fato de indivíduos terem ingerido a água. Técnicas bacteriológicas para a água: # A amostra deve ser colhida em recipiente estéril; # A amostra deve ser representativa do universo do qual foi colhida; # Deve-se evitar contaminação da amostra durante e após a coleta;




# A amostra deve ser analisada logo após a sua obtenção; # Havendo necessidade de demora para a análise, a amostra deve ser guardada entre 0 e 10 graus C. Métodos: Contagem em placa padronizada - pode ser feita antes e depois de um tratamento sanitário. As água de boa qualidade têm uma contagem de colônias baixa (menor do que 100 col/ml). É um método útil para determinar a eficiência das operações destinadas à remoção ou destruição dos microorganismos (tais como sedimentação, filtração e cloração). Técnica: transferir 1,0 ml da água amostra para um frasco contendo 9,0 ml de água estéril, agitar, fazer diluições até 10 elevado a menos 5 ( 1/100000). Várias amostras de 1,0 ml são semeadas em agar EMB e devem ser contadas as placas que contenham de 30 à 300 colônias (acima de 300 a placa está cheia demais e abaixo de 30 passa a ter erros nos percentuais). Prova da presença de bactérias coliformes **Teste presuntivo - inoculação no caldo lactosado; se o resultado for positivo há evidência presuntiva de coliformes e deve-se prosseguir com o exame, caso o teste dê negativo indica ausência de coliformes e o exame não prossegue. **Teste de confirmação - transferir do caldo lactosado para caldo lactose-bile (verde brilhante = gás = coliformes [inibe as bactérias que não são coliformes] ) e para agar EMB (Escherichia = brilho verde metálico e Enterobacter = colônias grandes, mucóides e róseas). **Teste completo - colônias mais típicas vindas do EMB são inoculadas em caldo lactosado = gás = coliformes. Fazer Gram lembrando que os coliformes são Gram negativos, fazer também as provas bioquímicas. **Método da filtração em membrana - grande volume de água é filtrado através de um tipo de membrana esterilizadas capaz de reter bactérias na sua superfície e deixar passar rapidamente partículas menores e água. Em seguida a membrana é transferida para um meio seletivo indicado para bactérias coliformes (EMB), levada para incubação e posteriormente podem ser observadas colônias na superfície da membrana. A vantagem é que o número de coliformes é determinado para um volume conhecido de água. Existem ainda os métodos chamados Testes para a diagnóstico de coliformes ou Provas IMVIC: * Prova de Indol - bactérias que possuem triptofanase hidrolisam o triptofano produzindo indol, ácido pirúvico e NH3; para enterobactérias esse meio deve conter peptonas ou tripticase, NaCl, água destilada e pH 7,1. Usa-se reagente de Kovacs ou Erlich.




* Vermelho de metila - se baseia no uso de um indicador de pH (vermelho de metila) que em pH 6,0 é amarelo e em pH 4,4 é vermelho. Este indicador revela se o germe produz ou não grandes quantidades de ácido, a partir da glicose, através da via ácido-mista de fermentação. Só os germes que mantém o pH baixo após 48 a 72 horas e ultrapassam o sistema de tampão do meio são chamados de VM positivos. O meio utilizado é de Clarck e Lubs. O controle positivo é feito com E. coli e o negativo com Enterobacter aerogenes. * Vogues Proskauer - as bactérias utilizam a glicose para produzir ácido pirúvico e acetil-metil-carbinol (acetoína) em 24 a 48 horas. O meio utilizado é o de Clarck e Lubs com pH abaixo de 6,3 (passa de vermelho a amarelo). Utiliza como catalizadores o alfa-naftol a 5% (intensifica a cor) e o KOH a 40% (agente oxidante). * Prova do citrato - utilização do citrato como única fonte de carbono. O meio passa de verde a azul quando a bactéria é citrato positiva. Observação: E. coli ( + + - - ) e Enterobactérias ( - - + + ).




MICROBIOLOGIA DO LEITE

O leite tem sido considerado o alimento humano mais próximo da refeição. O seu excepcional valor nutritivo é devido aos seus principais constituintes (proteínas, carboidratos, gorduras, sais minerais, vitaminas e água) e, por este motivo, é um excelente meio de cultura para crescimento de várias bactérias. O leite desnatado estéril é, inclusive, utilizado em laboratórios para o desenvolvimento e manutenção de bactérias (leite tornasolado). O leite contém microorganismos no momento em que é tirado da vaca e pode ser, posteriormente, contaminado durante o seu manuseio e processamento, sendo também susceptível à contaminação por germes patogênicos. O conhecimento sobre o conteúdo microbiano do leite pode ser usado no julgamento de sua qualidade sanitária e das condições de sua produção, já que, quando as bactérias do leite causam alterações químicas, tais como degradação de gorduras, proteínas ou carboidratos, tornam este leite inaceitável para o consumo. Certos germes produzem alterações químicas desejáveis na fabricação de laticínios (leite fermentado, queijo,) mas as fontes de microorganismos do leite e as precauções devem ser observadas com o objetivo de reduzir a contaminação, os rebanhos devem receber inspeção periódica para analisar a saúde de cada animal, o leite deve ser retirado assepticamente e deve conter um número pequeno de bactérias de natureza saprófita. Para que tudo isso aconteça faz-se necessário uma constante manutenção na limpeza da área de ordenha e uma redução nas operações que gerem poeira (alimentação, por exemplo). A fonte de contaminação mais importante é o equipamento que entra em contato com o leite (latas, canalizações, tanques, etc.). Utiliza-se para a desinfecção água quente, vapor, cloro e compostos quaternários de amônia e o pessoal envolvido no processo de ordenha deve possuir boa saúde. TIPOS DE MICROORGANISMOS DO LEITE 1-Tipos bioquímicos: são aqueles que promovem, no leite bruto, a fermentação da lactose em ácido lático, desenvolvendo no mesmo um sabor azedo. Os microorganismos representativos são: Streptococcus lactis, Streptococcus cremoris, Lactobacilos casei, Lactobacilos plantarum e Microbacterium lacticum, sendo que os Lactobacilos provêm das forragens e do estrume e o Microbacterium, que vem de utensílios e estrume, pode resistir à temperatura de 80 a 85 graus C. A E. coli e Enterobacter aerogenes são indicadores de qualidade sanitária (lactose - ácidos e gases). 2- Tipos térmicos: são aqueles que obedecem a um ótimo de temperatura para crescer e também apresentam resistência térmica. A temperatura elevada (pasteurização) provoca a redução dos microorganismos; a temperatura baixa previne modificações químicas pelos microorganismos. A bactéria do leite pode ser psicrófilas, mesófilas, termófilas e termodúricas (resistem à pasteurização e são prejudiciais ao leite - Ex.




Streptococcus termophilus, Bacillus subtilis e Clostridium,sp). A perda do leite na geladeira dá-se pelo acúmulo de produtos metabólicos de bactérias psicrófilas. EXAME MICROBIOLÓGICO DO LEITE As altas contagens bacterianas nem sempre indicam que há bactérias patogênicas, mas sim que houve uma refrigeração indequada, armazenamento imperfeito ou contaminação excessiva. Os testes rotineiros do leite bruto foram estipulados pela Standard Methodes for Examination of Dary Products, e neles estão inclusos testes microbiológicos e químicos. #Contagem em placa padronizada - utiliza ágar em placas para determinação das populações bacterianas: # diluição da amostra até 10 elevado a menos 5 (100000); # adição de uma quantidade exata da amostra diluída a uma placa de Petri; # acréscimo do meio com ágar, liqüefeito e parcialmente resfriado a 43-45 graus C; # mistura vigorosa do meio com a amostra; # incubação a 32 graus C após solidificação do meio; # contagem de colônias após 48 horas de incubação. O número de colônias para ml de leite é relatado com a contagem em placa padronizada por unidade de volume. A contagem obtida não representa todas as bactérias viáveis presentes , mas sim aquelas que são capazes de crescer no meio físico particular e na presença do alimento fornecido. Este método fornece uma estimativa da população total da amostra. #Contagem microscópica direta # marca-se uma lâmina com uma área de 1 cm quadrado; # sobre esta área espalha-se uniformemente 0,01 ml de leite; # seca o esfregaço, cora e leva ao microscópio óptico para determinar o número de bactérias. # Resultado: média de bactérias contadas em 10 campos multiplicada pela constante microscópica ou fator microscópico, multiplicada pela diluição e multiplicada por 100 (amostra de 0,01). Esta técnica tem a desvantagem de contar células bacterianas, ou seja, conta as bactérias vivas e as mortas. #Teste da redutase - o leite, após expor-se ao ar, adquire um potencial de óxido-redução de aproximadamente 300mV positivos. Como as bactérias crescem no leite, elas consomem oxigênio e produzem substâncias redutoras que baixam o potencial de oxido-redução a um valor negativo. A taxa de desvio do potencial de oxido-redução depende do número e da espécie da bactéria; esse desvio pode ser acompanhado pela




adição de um indicador aproriado à amostra de leite e posterior incubação sob condições pre-determinadas. O azul de metileno e a rezasurina são dois indicadores úteis no teste da redutase. # Transformações entre as formas oxidadas e reduzidas destes compostos. 1) Azul de metileno: forma oxidável do leite = azul - forma reduzida do leite = leuco azul de metileno (incolor). 2) Rezasurina: azul ardósia, forma a resorfina que é rosa e em seguida a dihidroresorfina que é incolor. O tempo de redução é inversamente proporcional ao conteúdo bacteriano inicial da amostra. As desvantagens incluem as condições mais favoráveis para organismos mesófilos do que psicrófilos e termófilos. #Teste da fosfatase - a fosfatase é uma enzima que está presente no leite cru e é destruída por uma pasteurização correta. Pode-se testar a pasteurização do leite averiguando a presença ou ausência desta enzima. # leite bruto (enzima fosfatase ?); # acrescenta dissódio-fenil-fosfato (substrato); # forma fenol e fosfato (produto); # a quantidade de fenol liberado pode ser avaliada pela adição de um reagente que se mostra azul na presença do composto. DOENÇAS TRANSMITIDAS PELO LEITE Diversas doenças podem ser transmitidas pelo leite, sendo as fontes de contaminação a vaca, o homem ou ambos. # Primeira seqüência: agente patogênico da vaca infectada -- leite -- homem ou vaca ( brucelose, tuberculose e mastite). # Segunda seqüência: agente patogênico do homem (doente ou portador) -- leite -- homem (febre tifóide, difteria, disenteria e escarlatina). A vaca está sujeita a infecções por Streptococcus dos grupos A e B, Salmonella,sp; Staphilococcus aureus do grupo III e Coxiella burnett (febre Q), que podem sair do úbere da vaca para o leite causando mastites nas vacas e gastroenterites no homem; além das espécies de Brucella: B. melitensis (caprinos), B. suis (suínos) e B. abortus no gado. As Brucella, sp têm crescimento lento e devem ser mantidas por pelo menos 3 semanas para serem decantadas, devem ser semeadas em meios enriquecidos [aconselha-se o uso de ágar tripticase - soja (4 a 7 dias); são cocobacilos Gram negativos, catalase positiva, citocromo-oxidase positivo, lactose negativa, sacarose negativa, manitol negativo, são móveis e não são hemolíticas.




Os germes proteolíticos (ex. Bacillus subtilis, B. cereus, Pseudomonas,sp e Proteus,sp) degradam a caseína até peptídeos que podem ser, ainda, decompostos em aminoácidos. A proteólise pode ser precedida de coagulação de caseína pela ação enzimática da renina. Os microrganismos lipolíticos do leite (ex. Pseudomonas fluorescens, Candida lipolitica e Penicillium,sp) hidrolizam a gordura do leite até glicerol e ácidos graxos dando gosto rançoso ao leite.




BACTERIOLOGIA DOS ALIMENTOS

Os alimentos passam por várias etapas de preparação. Numa dessas etapas eles podem ser contaminados por microorganismos e, a menos que o crescimento e metabolismo desses germes possam ser controlados, esses alimentos sofrerão um processo de deterioração (existem vários tipos de deterioração). Os alimentos são compostos por proteínas, carboidratos e gordura, todos possíveis substratos nutritivos para um ou outro tipo de germe, lembrar que alguns microorganismos são úteis na preparação de ítens alimentares especiais (produtos fermentados como pickles, azeitonas, chucrutes,etc.). Os métodos de preservação de alimentos empregam processos físicos ou químicos. FLORA BACTERIANA DOS ALIMENTOS FRESCOS As superfícies dos vegetais, carnes e frutas são contaminadas por vários micróbios, sendo que a quantidade desta contaminação mostra a população microbiana do ambiente, a condição do produto bruto, os métodos de manipulação, o tempo e as circunstâncias de armazenamento do alimento. É bom que o nível de contaminação do alimento bruto seja pequeno porque, se for grande, sugere deterioração do mesmo. # Carnes - o alimento abatido tem uma contaminação externa pequena e os tecidos internos são estéreis. Os microorganismos de carnes cortadas e refrigeradas são os mesmos do ambiente e instrumentos de corte. Bactérias comuns na contaminação de carnes: Pseudomonas,sp; Staphilococcus,sp; Enterobacterias e Coliformes. # Aves - aves depenadas e visceradas possuem flora bacteriana de superfície (pele), que se origina dos germes normalmente presentes nas aves vivas, e de manipulações durante o abate. A contagem de colônias para 2 cm quadrado de pele deve ser entre 100 e 1000 col/cm quadrado. A contagem de colônias nunca pode ficar até 100 vezes maior. # Ovos - o interior do ovo é estéril. Qualquer contaminação se deve às condições sanitárias sob as quais o ovo foi manipulado, ou às condições de armazenamento. Bactérias e bolores podem entrar no ovo através de fraturas na casca. Ex:Salmonella,sp # Frutas e vegetais - são normalmente suceptíveis às infecções bacterianas, micóticas ou virais. A quebra dos tecidos na colheita pode facilitar a entrada de microorganismos. O pH entre 2,3 e 5,0 das frutas ajuda o crescimento de fungos e o pH variando entre 5,0 e 7,0 dos vegetais possibilita o crescimento das bactérias. # Peixes e moluscos - a flora bacteriana destes reflete a qualidade das águas nas quais foram colhidos. Os frutos do mar são grandes transmissores de agentes patogênicos. Os moluscos podem ser fontes de hepatites virais, os camarões e ostras albergam o Vibrio parahaemolyticus, o qual causa gastroenterite.




# Pão - apesar do cozimento no forno, ainda persistem esporos de Bacillus,sp; Clostridium,sp e fungos que germinarão para produzir uma nova flora caso não haja preservação. DETERIORAÇÃO DOS ALIMENTOS A maior parte dos alimentos serve como meio de cultura para o crescimento de muitos microorganismos diferentes. Uma vez garantida a oportunidade de crescimento, os microorganismos produzirão alterações no aspecto, sabor, cheiro e outras características dos alimentos. Estes processos de degradação podem ser descritos como abaixo: 1) Alimentos proteicos mais germes proteolíticos = aminoácidos, aminas, amônia e sulfeto de hidrogênio. 2) Alimentos carboidratados mais germes fermentadores de carboidratos = ácidos, álcool e gases. 3) Alimentos gordurosos mais germes lipolíticos = ácidos graxos e glicerol. Alguns germes alteram a coloração de alimento produzindo pigmentos e algumas substâncias muciloginosas podes se desenvolver em alimentos contaminados por germes capazes de sintetizar polissacárides.

OS ALIMENTOS ENLATADOS - TIPOS DE DETERIORAÇÃO LIGADOS AO pH

#Termófilos - acidificação (flat sour) - pH 5,3 e acima: ex. milho e ervilha (Bacillus stearothermophilus). O líquido torna-se turvo, azedo e com odor levemente anormal. #Anaeróbios termófilos - pH 4,8 e acima: ex. milho e espinafre (Clostridium thermosacarolyticum). Odor butírico, azedo. #Deterioração sulfídrica - pH 5,3 e acima: ex. milho e ervilha (Clostridium sporogenes). Cheiro de ovo podre. # Mesófilos #Anaeróbios putrefativos - pH 4,8 e acima : ex. milho e aspargo (Clostridium sporogenes). Odor pútrido. #Anaeróbios butíricos - pH 4,0 e acima: ex. tomate e pera (Clostridium butyricum). Alimento fermentado, odor butírico. #Acidificantes (flat sour) - ex. suco de tomate (Bacillus thermoacidurons). Ausência de odor e sabor. #Lactobacilus,sp - pH 3,7 a 4,5: ex. frutas, lata estufada.




#Leveduras - pH 3,7 e abaixo: ex. frutas e latas estufadas. Odor de fungos. #Bolores - pH 3,7 e abaixo: ex. frutas, lata plana. Odor de mofo. EXAME MICROBIOLÓGICO DOS ALIMENTOS Esquema geral - amostra do alimento (preparação do homogeneizado). Exame microscópico - a fresco e corado pelo Gram # Contagem total de colônias - identificação de gêneros ou espécies de: Coliformes, S. faecalis, S. aureus, Salmonella,sp; Shiguella,sp; Vibrio parahaemolitycus; Clostridium bolutium; C. perfringes; Bacillus cereus e outros. # Contagem diferencial - categoria de microorganismos. # Tipos fisiológicos - aeróbios, anaeróbios, psicrófilos, mesófilos ou termófilos. # Tipos metabólicos - proteolíticos, lipolíticos ou sacarolíticos. As técnicas fluorescentes são altamente seguras e rápidas. CONTROLE DAS BACTÉRIAS DOS ALIMENTOS * Irradiação ultravioleta ou com raios gama; * Dissecação (desidratação) - uvas, leite em pó; * Baixa temperatura; * Calor - 121 graus C por 15 minutos; * Sal - carnes salgadas; * Açúcar - concentrações elevadas - não cresce bactérias, mas deixa crescer fungos; * Defumação - primeiro salga e depois defuma; * Químicos - propionato de cálcio (pão), benzoato de sódio (cidra e vegetais), nitratos (carnes), ácido sórbico (queijos - não cresce fungo - evita o Aspergillus,sp).




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