apostila liac
DESCRIPTION
Apostila Cirurgia BásicaTRANSCRIPT
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
1
LIGAACADMICADECIRURGIA
CirurgiaBsica
AUTORES:
CaqueCastro
FelipeBastos
FlviaLoureiro
LucasBorges
ORGANIZAO:CaqueCastro
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
2
Tcnicacirrgica
omtodoquegaranteosucessodasintervenescirrgicas,sejamelasasmaiscomplexas,ouaquelapequenasuturinhaquevaisobrarparaoacadmiconumplanto.Paratal,temosumconjuntoderegraseaesquedevemseraprendidaselembradasnahoradaprticacirrgica.
Essaapostilatemcomoobjetivomostrardemodoprticoeobjetivotodosospassosdatcnicaparaoestudantenohesitarnahoraqueforprecisoumainterveno.
Tcnicasasspticas
x Porquefazer? Aaplicaodetodasastcnicasasspticasantesdaintervenocirrgicagarantearetirada(oupelomenosaminimizao)dosmicroorganismoscontidosnapeledopaciente,docirurgioedetodaaequipe;dassuperfciesedoinstrumentalutilizadonosprocedimentos.
Assim,arepercussodeagressoquesefazduranteacirurgiasefazmenor,porseevitaracontaminao,tirandoapossibilidadedeinfecodaferidacirrgica.
x Antissepsia oconjuntodemedidaspropostasparainibirocrescimentodemicroorganismosouremovlosdeumdeterminadoambiente,podendoounodestruloseparatalfimutilizamosantisspticosoudesinfetantes.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
3
Assoluesqueutilizamosparaaantissepsiadapeledospacientesedaequipecirrgicaso:Iodopovidona,Clorohexidina,Hexaclorofenoelcooliodado.
Antissepsiadopacienteseconsisteembanhoproperatrio,tricotomia(retiradadeplos)eassepsianasaladecirurgia.
AtricotomiavmsendodiscutidaechegouaserdesaconselhadapeloCDC,pelofatodeasmicroferidasaumentaremosstiosdecolonizaoepossibilidadedeinfeco.Mas,porfacilitaraantissepsia,darmelhorvisualizaoaolocaldeinciso,evitarqueploscaiamnacavidadeouatrapalhemasntese,muitoscirurgiesaindaadvogamousodaprtica.
Ento,aconselhamosqueseforfeita,atricotomiadeveserrealizadanasaladeoperao,logoantesdaantissepsia,nolocalmaisrestritoopossvel.
Aantissepsiacirrgicadopacientebaseiasenalimpezaescrupulosadapele,comousodeIodopovidonaouClorohexidina.Atcnicautilizadaemcrculosconcntricosapartirdolocaldeincisoparaaperiferia,sendocadaseqnciafeitacomumagazequetrocadaparaoprxima.
Deveselembrardapossibilidadedainserodedrenose/ouampliaodaincisocirrgica.
Aantissepsiadaequipedeveserfeitacommuitocuidadoedetalhamento,usandosoluodegermanteeescova.Deveseescovacommetodismoeemseqncia,comaescovaosempresedirecionandodaspartesmaisdistaisdamoparaasmaisproximais,atocotovelo.Paraoenxge,deveseusarsoluoalcolica,deixandoolquidoescorrernomesmosentido,semprecomasmosemnvelsuperioraocotovelo.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
4
x Assepsia oconjuntodemedidasqueutilizamosparaimpedirapenetraodemicroorganismosnumambientequelogicamentenoostem,logoumambienteasspticoaquelequeestlivredeinfeco.
Comosinstrumentos,fios,agulhasecamposutilizados,deveseterocuidadodeevitarfalar,tossir,espirrar,abrirpacotessemtcnicacorreta,ouguardlosemlocaissemadevidahigiene.
x Paramentao atrocadasvestesrotineirasporvestimentasadequadas(pijamacirrgico,gorro,mscaraseprops),antesdoatocirrgico,pelaequipecirrgica,seguidadautilizaodeluvasdeborrachaparaproteodemosepunhos,sendoestesacessriospreviamenteesterilizados.
Nasaladeoperao,devesevestiroCapotecirrgico,estril,querecobretodasaspartesdocirurgioqueentraramemcontatocomocampocirrgico.
Atcnicadevestimentodocapotesimples,podesetocarnaspartesinternas,masnonaexternaqueficaremcontatocomocampocirrgico.Almdisso,depoisdevestilo,umauxiliarcirculantedeveamarrloposteriormente,sementraremcontatocomaspartesanterioresdocapote.
Cicatrizao
Todasastcnicasbsicasdecirurgiaqueseroapresentadasmaisadiantenestaapostilatemcomoobjetivofinalgarantiraboacicatrizaodeumaferida,sejaelacirrgicaouacidental.
Aclassificaocostumaserrotuladacomodeprimeira,segundaouterceirainteno.Aescolhadentreestascabeaocirurgiomaisexperienteebaseadanoprognsticoestticoefuncionaldecadaferida.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
5
x Primeirainteno
otipomaisdifundido.Constituisedousodesntesenasprimeirashorasapsaferidatersidofeita.Ouseja,acicatrizaoquevaiocorrerdepoisdasuturaimediatadostecidos,oqueindicadoquandoostecidosestobemprximos,limpos,semperdadevascularizaoouriscomaiordecontaminao.Assim,ocirurgiotemaseguranaqueasuturaficarsemtenso,semriscodedeiscnciadepontosouinfeco/necrose.Quandopossvel,acicatrizaoporprimeiraintenoaquetemmelhorresultadoesttico.
x Segundainteno
acicatrizaoqueaconteceemumaferidaondenohouveindicaodesutura,assimaferidasefecharsomenteapsocrescimentodotecidodegranulaoeepitelizaodomesmo.Feridascomperdadetecidoextensa,combordasmuitoafastadas,oucomperdavascular,riscodecontaminaoesuspeitadepresenadecorposestranhosnodevemsersuturadas,apenasdevemserbemlimpas,desbridadaseseremocultadasporcurativolimpoeseco.Oseuresultadoestticoinferior,podendootecidoficarretradoe/ouacrmico.
x Terceirainteno
Acontecequandohalgumacontraindicaoaofechamentoimediatodaferida,queentolimpaecoberta,sendosuturadaalgunsdiasapsaleso.Paraisso,asbordasdevemserincisadas(revitalizadas)esentosuturadas.
Oreparodaferidadivididodivididoem5etapas,quedevemserconhecidas:
x Inflamao
Acontecelogoapsalesotecidual.Haativaodacascatadecoagulaoeaativaoplaquetria,quelimitamaperdasanguneaejcomeamarecrutar
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
6
fibroblastosqueseromuitoimportantesnasfasesfinais.Comaformaodotrombonosvasoslesados,osvasoscircundantessedilatamepermitemmaiorpassagemdeleuccitoseprotenasparaolocaldaferida,quealmdeconterpossvelcontaminaoaindaliberamfatoresdecrescimentoendotelialqueirdarincioaoprocessodegranulao.
x Granulao
Comaproliferaodeclulasprodutorasdecolgeno,fibronectinaecidohialurnico,formaseumamatrizfrouxa,vermelhovivaecarnosa,queocupafisicamenteoespaodeixadonaferida.
x Epitelizao
Hproliferaodeclulasbasaisdaepidermedabordadaferidaqueviroacobrirtodootecidodegranulaoformadoanteriormente.
x Fibroplasia
Hocrescimentodosfibroblastosquecomearamaserestimuladosaindanafaseinflamatriaehaamplaproduodecolgeno,deixandootecidofibrtico.Essafibrosedorigema:
x Contraotecidual
Apelentegraaoredordaferidapuxadapelotecidoreparado.Esseprocesso,numaferidamuitoextensapodeserdeletriomovimentaoeportantofuncionalidadedearticulaesenvolvidasnasleses.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
7
Desbridamentocirrgico
fundamentalparaotratamentodeferimentocontaminados.Atcnicaobriganosaretirartodootecidoavascularizado,necrozadooumasserado,almdoscorposestranhosquepossivelmenteexistam.
Estesmateriaisservemcomomeiodecultura,inibeafagocitoseporleuccitosepropiciaumambienteanaerbicoidealaodesenvolvimentodegrandesinfeces.
Tantoaretiradadetecidosinviveisquantodecorposestranhosdeveserfeitacompacinciaedetalhamento,esempresobefeitoanestsico.
Irrigao
Apsosprocedimentosacima,devemoslavaraferidacomjatosdesorofisiolgicoparagarantiradescontaminaodaferida.Fazemosistoaplicandopressomoderadasobreofrascodesoroatqueestejamossegurosdalimpezadostiolesado.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
8
FioseagulhasA sntese cirrgica tem como objetivo a cicatrizao da ferida, para tal procuramos a
aposio das bordas do ferimento. E para conseguirmos isso, fazse necessrio o uso demateriais,sendoosfioseagulhasindispensveis.
FIOSDESUTURA
O fio de sutura uma estrutura flexvel, com formato circular e que apresenta um
dimetroreduzido.Aindasocaractersticasdeumfio:
Foradetenso MemriaAbsorotecidual ReatividadetecidualCoeficientedefrico OrigemElasticidade CapilaridadePlasticidade Configuraofsica
Caractersticasfsicasdofiodesutura
x ConfiguraofsicaMonofilamentar:nicofilamentoPolifilamentar:mltiplosfilamentosQuantomaioronmerodefilamentosmaiortambmoriscodeinfeco.
x Absorodefludos a capacidade do fio em captar fludo quando totalmente imerso. Os fiosmultifilamentares tm maior capacidade do que os monofilamentares, o que propiciainfeco.
x Capilaridade:Eacapacidadedofioemcaptarlquidos.
x AdernciabacterianaLeva em considerao, a configurao fsica, a absoro de fludos e a capilaridade erepresentaopoderdofioemfazerbactriasseaderiremaofio.Quandoumabactriaseadere ao fio os leuccitos e antibiticos tm dificuldade de atingilas, favorecendo ainfeco
x DimetroDeterminado em milmetros e expressado em nmero de zeros, da seguinte forma,quantomenorodimetro,maioronmerodezeros.Logo,umfio3.0maisfinodoqueumfio2.0.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
9
x Foratnsilosomatriodasforasnecessriaspararomperofio.
x Coeficientedeatrito a fora necessria para fazer um determinado n escorregar. Quanto menor ocoeficientedeatritomaisescorregadio,sendo,ento,maisfcildeescapar.
x MemriaRelacionadoplasticidadeeelasticidadedofio,atendnciaqueofiotemderetornarasuaposioinicialanterioraonapsesteserdado.
ClassificaodosfiosdesuturaOsfiosdesuturapodemserclassificadosdediferentesmaneirasdeacordocomassuas
caractersticasepropriedades.x Quantoaorigem
o Sintticoso Orgnicoso Mineraiso Mistos
x Quantoaonmerodefilamentoso Monofilamentareso Multifilamentares
x Quantoaodimetrox Quantoaabsoro
o AbsorvveisxInabsorvveis:Soconsideradosfiosabsorvveisaquelesconfeccionadoscommaterialqueperdemsua
foratnsilemmenosde60dias.Apesardealgunsfiosseremconsiderados inabsorvveispelofato de manterem a fora tnsil por mais de 60 dias, muitos so biodegradveis, sendoabsorvidosapsumperododetempomaisprolongado.
H tambm uma distino entre absorvveis e inabsorviveis no quanto ao tempo defroatnsilmantida,massimquantoaaotempoqueoorganismolevaparadegradlo.Osfiosabsorvveis so degradados pelo organismo em menos de 180 dias, enquanto que, os fiosinabsorviveisnosodegradadosousocommaisde180diaspeloorganismo.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
10
Ofioideal
Tendovistoaspropriedadesdeumfioesuaclassificao,vamosveroquebuscamosemumfionahoradeescolherentreumeoutro.
Boasegurananon DecalibreuniformeResistenteaesterilizao NosercortanteBaixareaotecidual BaixondicedefricoNopossuiraocarcinognica Manter as bordas da ferida
aproximadas at a cicatrizaoadequada.
Noprovocaroumanterinfeco SerresistentenomeionoqualatuaResistenteatraoetoro ResistnciatnsilFcilmanuseio Baixocusto
Principaisfios:
x CatgutsimplesNaturalAbsorvvelMultifilamentar
x CatgutcromadoNatural
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
11
AbsorvvelMultifilamentarMenorrespostainflamatriadoqueoCatgutsimples
x VicrylAbsorvvelMultifilamentarSinttico
x MonocrylAbsorvvelMonofilamentarSinttico
x ProleneSintticoNoabsorvvelmonofilamentar
x NylonSintticoNoabsorvvelmonofilamentar
AGULHAS
Atravsdaagulhaosfiosaproximamostecidos.Quantoasuaformasedivideemtrspartes:ponta,corpoefundo.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
12
x PartesdaagulhaPonta, parte ativa de penetrao dos tecidos.Apresenta formas variadas: triangular, triangular decorte reverso, cilndrica, cilndrica de ponta romba ecompontasespeciais.
Corpo,apresentamseemvrias formas:triangulares,cilndricas,ovaladas,quadradas.
Fundo,atravsdeleofiodesuturapresoagulha.Podeser:fixoouverdadeiro,falsoeatraumtico.
Fundodaagulha
x DeBenjaminx Rombax Atraumticax Francs
Nodiaadiadaprticamdicaaformaatraumticaqueutilizamos.
Corpo
Formatos:
Reta(sousadasparasuturarsemoportaagulhas) Meiocurva curva(1/2circulo;5/8circulo;3/8circulo;1/4circulo)
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
13
Secotranversaleponta:
TraumticasxAtraumticas
Asagulhastraumticaspossuemapontatriangulareocorpopodeserdevriosformatos.Soutilizadasemtecidosmaisresistentes(ex,:aponeurose)
Asagulhasatraumticaspossuemapontacilndricaeredonda.Soutilizadasemtecidosmaisdelicados(ex.:anastomosesvasculares)
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
14
Apresentaodosfioseagulhas:
Quandovamosutilizarfioseagulhasdesuturatemosquesaberlerasembalagens,poisnelas esto descritas todas as propriedades, tanto dos fios quanto das agulhas, que nospermitirfazeraescolhaideal.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
15
Aresponsabilidadepelaescolhadomelhormaterialcaisobreocirurgio.Ocustodeumacomplicaocomodeiscncia,fstula,reoperao,doreatmortenuncajustificarousodeum
materialmaisbaratoedepiorqualidade
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
16
Instrumentalcirrgico
Toimportantecomoahabilidadedeoperar,aorganizaodeumcirurgioemtodasasetapasdoatocirrgicodevitalimportnciaparaosucessodequalquerprocedimento,etudocomeacomumamesadeinstrumentalbemorganizada.Amesadivididaemreasdeacordocomasetapasdacirurgiaeafunobsicadecadainstrumento,deformaquefaciliteotrabalhodoinstrumentadorquandoalgolheforpedido.Issofoiumaformaencontradaderacionalizaroatocirrgico,tornandoomaiseficiente.Oaspectofinaldamesaoseguinte:
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
17
Comrelaoaposiodamesadoinstrumentadoremrelaoaequipemdica,adisposioaseguinte:
1. DIRESEOsprincipaisinstrumentosutilizadosnessaetapasoobisturieastesourasdevriostiposeformatos.Existembisturisnormaisdecabo3e4,sendoquenoprimeiropodemserutilizadaslminasabaixode15(principal11)enoltimolminasapartirde16(principal24),eobisturieltrico.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
18
Astesourassoapenasduas:MayoeMetzenbaum.Aprimeirareta,rombaegrosseira,almdepossuirocarretelmaisprximoaomeiodoinstrumento,enquantoqueasegundadelicada,curvaefina,sendousadatambmparadivulsionaredissecarostecidos.
Mayo:rotinacirrgica
Metzenbaum:dissecesdelicadas
2. HEMOSTTICOSNestacategoriaencontramseosinstrumentosdestinadosaopinamentodosvasosparaevitarosangramento,sendoelesaspinasdeHalsted(mosquito),Kelly,Rochester,CrileeKocher(Crilecomdentederatonaponta).
Halsted/MosquitoKelly:ranhurasem2/3docomprimentoRochester:pontarombaelonga
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
19
Crile:ranhurasemtodocomprimentoKocher:CrilecomdentederatoMixter:hemostasiasprofundas
3. PREENSOSoinstrumentosdestinadosaprendervsceraseaponeuroses.Soaspinasdepreensotecidual/intestinal:oBabcock,AlliseDuval,almdaspinasanatmicaedentederato,quesoutilizadasparamanipularestruturasprofundasepele,respectivamente.
Babcock:preensodetecidosDuval:preensaintestinalAllis:preensocommnimaleso
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
20
Pinaanatmicaedentederato
PinadeDoyen:Preensaintestinal(distribuimelhoratenso)
4. SEPARAO(AFASTADORES)Divididosemautoestticosedinmicos,osafastadoressooterrorparaosresidentes,queporvezesficamportodooatocirrgicoapenascomessesinstrumentosfornecendocampodevisoparaocirurgioprincipal,pormfundamentalemtodascirurgias.SoofamosoFarabeuf,Gosset,DoyeneFinochieto.
Farabeuf:afastadormanualGosset:Afastadorautoesttico
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
21
Doyen:usadoemobstetrciaFinochietto:independedeauxiliar
5. SNTESENogrupodeinstrumentosparaasnteseestoagrupadosbasicamenteosportaagulhasdeMayoHegareMathieu.
PortaagulhadeMayoHegarPortaagulhadeMathieu:nomuitoutilizado
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
22
6. ANTISEPSIAECAMPOSopinasdiferenciadasqueservem,preferencialmente,paraseremutilizadasparaprenderocampoefazeraantisepsiadopaciente,podendoaBackhausserutilizadaemumbigosquandoseestbuscandoumacessoparaavideolaparoscopia.BackhauseFoerstersoasmaisconhecidas.
Backaus:pinadecampoFoerster:pinaparaantisepsia
7. ESPECIALPorfim,nestegrupoestoagrupadososinstrumentosdestinadosasdiferentescirurgiasemcadaespecialidade,comovascular,obstetrcia,urologia,etc...NopodemosesquecertambmdedoisinstrumentosbsicosemqualquercirurgiaquesoaCubaRimeabandejaestril.
BandejaRim:paragaseseajudarnaantisepsiaBandejaestril:suporteparainstrumental
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
23
GESTICULAOmuitocomum,noatocirrgico,autilizaodegestospelocirurgioparareferiroinstrumentonecessrionaquelemomentoparaainstrumentadora,devidoaocansaogeradoemprocedimentoslongoseapraticidadequeessemtodogera.Soeles:
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
24
AnestesiaLocal
Aanestesialocalconsistenoentorpecimentodeumapequenaregiodapeleondeserfeitaumaincisocirrgicaouondesersuturadoumferimentocutneo.Talanestesiaserempregadaemcirurgiasdesuperfciedepequenoemdioporte,eparaferimentosqueenvolvempequenasreas.Pormeiodainfiltraodeanestsicolocalempeleetecidosubcutneo,produzseperdadasensibilidadetemporria,causadapelainibiodaconduonervosa.Seuusodeveserestringirsomentereaasermanipulada.Freqentementerealizadapeloprpriocirurgiooupelomdicoqueseencontredeplantoaosedepararcomumferimentocortocontusosuperficial,eestedevesemprelevaremcontaadosemximadoanestsicoemusoadequadaacadapaciente,considerandoseupesoeidade.
ConceitosBsicosOsanestsicoslocaisatuafazendoumbloqueioreversveldaconduonervosa,resultandocomosuaprincipalaoaperdadassensaes,masfrequentementepoderesultaremaboliodefunesautonmicaseatmesmodamotora,deacordocomadoseeconcentraoutilizada,sendoqueestareversibilidadedeefeitoconstituisuaprincipalcaracterstica.Amaiorpartedosanestsicoslocaisemusonomomentodotipoamida,incluindoprilocana,procainamida,articana,lidocana,mepivacana,bupivacana,etidocanaeropivacana,osquaisraramentedeterminamreaesalrgicas.Suaeficciaemrelaoaoobjetivoteraputicoincontestvel,nohavendosuperioridadedeumagentesobreooutro.Suaseleoestbasicamenterelacionadaduraodeefeito,eassim,soelesclassificadosemagentesde:
x Curtadurao(procanaeclorprocana)x Intermediria(lidocana,mepivacanaeprilocana)x Longadurao(tetracana,ropivacana,bupivacanaeetidocana).
Alidocanaprottipodeanestsicodeduraointermediria,porissosendoconsideradacomomedicamentodereferncia.Abupivacana(MARCANA)omedicamentodereferncia
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
25
indicadoemprocedimentosdemaiordurao,comoaanestesiarealizadanoslocaisdeacessonavideolaparoscopia,eaprilocanamedicamentoderefernciaparausoemodontologia.
Prilocanaeepinefrina:osmaisusadospordentistasLidocana:duraointermediria(omaisusado)
Bupivacana:usadaparalongaduraoTampaespecialparaacessaroanestsico
Ousodevasoconstritoresadrenrgicosdiminuiavelocidadedeabsorodoanestsicolocal,destaformadiminuindoosefeitoscolateraiseprolongandosuadurao,pormsuasdosesmximasdevemsersemprerespeitadas.Contraindicaes
x Absolutas:Doenascardiovasculares,Hipertireoidismonocontrolado,Diabetesmelitonocontrolado,FeocromocitomaeHipersensibilidadeasulfitos.
x Relativas:Antidepressivostricclicos,inibidoresdamonoaminooxidase(IMAO)apenasparafenilefrina,compostosfenotiaznicos,betabloqueadoresadrenrgicosnoseletivoseusocrnicodecocana.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
26
Segundoamaiorpartedasestatsticas,observouseincidnciade4,5%decomplicaes,sendoasmaisfreqentes:tontura(1,3%),taquicardia(1,1%),agitao(1,1%),nusea(0,8%)etremores(0,7%).Reaesdehipersensibilidadeocorreramemmenosde1%dospacientes.Complicaesgraves(convulsoebroncoespasmo)ocorreramem0,07%doscasos,masnaturalmente,apresenadepatologiasprviasapresentousecomofatorderiscoparaesseseventos.SegundoBROWN(1994),hpoucasmortesassociadasadministraodeanestsicoslocais,comtaxade1em1,4milhesdeadministraes,desdequerespeitadasasdosesdesegurana.Obs.:Casoocorrabroncoespasmo,estepodeserrevertidocomadrenalinaouusoinalatriopornebulizaooubroncodilatadores.OProcedimento:Algunsmdicosmaiscuidadososrealizamumapunoinicial,perpendicularapele,comagulhafinadeinsulina,comointuitodesecriarumbotoanestsicoinicialaondeserfeitoumacessoposteriorcomumaagulhaumpoucomaior,diminuindomaisaindaadordoprocedimento,masissonooquesevnaprticaclnica,jquemuitosconsideramissocustosoedesnecessrio.Pormeiodobotoanestsicocriadocomaagulhadeinsulina,aagulhamaiorentranosubcutneofazendoumnguloagudocomapeleeasoluoanestsicavaisendoinjetadadeacordocomaprogressodaagulhaouaomesmotempoemquesevairetirandoamesma.Aspunessubseqentesdevemsempreprocurarseremfeitasapartirdaextremidadeda
infiltraoprecedenteparaminimizarador.interessantelembrarque,antesdainfusodoanestsico,recomendadorealizarumapequenaaspiraoparasedescartarleso/infusovascular.Todamanobrademudanadedireodaagulhadeveserprecedidapelorecuodamesmaatosubcutneocomointuitodenoentortarouquebraraagulha.Aanestesiaparasuturadeferimentoscutneos,desdequenoinfectados,podeserfeitadiretamentepelassuasbordaseANTESDAANTISEPSIA,evitandoassimapunodapeleereduzindoosofrimentoaoselavarolocaldaferida.
AgulhaentrandoemnguloagudoparaincisoEmferidas,podesepuncionardiretamentenosbordos
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
27
SuturasSuturanadamaisdoqueoconjuntodemanobrasmanuaiseinstrumentaisutilizadaspara
aproximarestruturasteciduaisrestituindosuacontinuidadeanatmicaefuncional.
NormasBsicasparaumaboasntese
x Antisepsiaeassepsiacorretasx Uniodetecidosdemesmanatureza,deacordocomosdiferentesplanosx Hemostasiaadequadax Aboliodosespaosmortosx Lbiosoubordasdaferidalimposesemanfractuosidadesx Ausnciadecorposestranhosoudetecidosdesvitalizadosx Empregodesuturasefiosadequados(lembrarquesedevedarprefernciaaofiomaisfino
possvel!)x Manterumadistnciaregulareseguradeentradaesadadaagulhaemrelaosbordas
daferidax Distribuirospontoscomespaamentouniformex Evitaraconfecodenssobrealinhadecicatrizao.x Cortarofioaumadistnciaseguradosns.x Na confeco dos ns, tracionar os terminais apenas o suficiente para a adequada
aproximaodasbordasdaferida,evitandoisquemiaedeiscncia
MaterialparaaSutura
x PinaAdsonouPinadentederatox Tesouradefiosx Portaagulhax Fiodesutura
Tcnica
1. Colocaodaagulhanoportaagulhaaagulhapresaemsuapartemdiaparatrscomsuapontadirecionadaparacimaeparaaesquerda (obs:existeaposio inversapontadirecionadaparaoladodireitodoportaagulha)
2. Manipulaoeapresentaodostecidospinadelicadatipoadson(comousemdentes)para tecidos friveis e uma pina dente de rato mais robusta para os tecidos maisresistentes.
3. Transfixaodasbordasemdoistempos (lembrarqueaagulhadeveentrarperpendicularaotecidoequedevemossempreacompanharseuformatoaomovimentaroportaagulha)
4. Preensodaagulhacomapina5. Reacomodaodaagulhanoportaagulha
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
28
6. Preensodaagulhanoportaagulha7. Extraoseguindooformatodaagulha
OBS1:SEMPREEVITARUTILIZAROSDEDOS!!!OBS2:TEMPOMXIMOPARAREALIZAODESUTURANAPELE6HORAS
Tiposdesuturas
1. Suturasinterrompidas
Pontosimples(comousemreforo) PontoSimplesinvertido PontoemUhorizontaloudeWolff PontoemUverticaloudeDonnatti PontoemXouCruzado(Sultan)simplesouinvertido Pontoem8 Lembert Halsted PontodeVrticeouGilles
VANTAGENS:
Mantmaaposiodostecidosseumpontoromper. Cadapontoumaunidadeindependente,nosujeitaapressesdospontosadjacentes.
DESVANTAGENS:
Grandequantidadedematerialusado. Maiorlentidonaexecuo.
2. SuturasContnuas
SuturacontnuasimplesoudeKurschneroudePeleteiro(chuleiosimples) SuturaFestonada,AncoradadeFordoudeReverdin(chuleioancorado) SuturadecolchoeiroouUcontnuaouBarraGrega Suturaintradrmicaousubcutnea SuturadeSchmieden SuturadeConelleCushing SuturacontnuadeLembert Bolsadetabaco
VANTAGENS:
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
29
Previneaperdadefluidospelaboacoaptao. Fcilaplicaoemaisveloznaconfeco. Fcilremooemenorquantidadedematerialusado.
DESVANTAGEM:
Dependnciaentreospontos,seumpontoromper,ocorrerumafrouxamentodetodaasutura.
Essespontostrazemmenorresistnciadoqueospontosseparados
OBS:importante,nessatcnica,apresenadoauxiliardecirurgia,principalmenteemsuturasdeaponeurose,naqualestedevefazertensonofio.
SUTURASINTERROMPIDAS
1. Pontosimples(comousemreforo)
Indicao:diversostiposdesuturas,desdedesuturadepele(maiscomum)atassuturasinternas.Vantagens:
A vantagem dos pontos simples est relacionada com apossibilidade de podermos, em caso de infeco, abrir a suturaparcialmente,nosendonecessriaareaberturacompletadesta.
Alm disso, em ferimentos muito contaminados temos apossibilidadedeapenasaproximarosbordoscompontossimplessem fechlos completamente, isso permite uma possveldrenagemnosespaosentreospontosemcasodeinfeco.
Tcnica:
A sutura colocadadirecionando a agulha atravsdo tecido amaisde0,5 cmdabordaincisada.Asutura inseridaperpendicularmenteatravsdotecidodeum lado,passandoatravsdeigualquantidadedetecidonoladoopostoeonamarrado.Osnsdevemsercolocadosforada linha de inciso.Aspontasdosfiosdevemserdeixadaslongas(0,5a1,0cm),oucurtasseonficarescondido.
O prximo ponto interrompido deve ser colocado a uma distnciaigualaotamanhodopontoanterior(ex:0,5+0,5cm=1cmdedistncia).
Osentidodacolocaodospontosdeveserdadireitaparaaesquerdaeminciseshorizontais,sedestro,oudaesquerdaparaadireita,secanhoto.Seaincisoforvertical,usualmenteseiniciaasuturadaporodistalparaaproximaldainciso.
X
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
30
Se for detectada forte tenso tecidual, podese utilizar os pontos de relaxamento, cujadistanciadabordaserodobro.
2X
2. PontoemUhorizontaloudeWolff
umasuturaquepromoveumaleveeversosecolocadademaneiraapropriada.Elaformaumquadradoperfeito,comambasextremidadesdesuturasaindopelomesmo ladooubordadaferida.Indicao:suturarferidassobtensomoderada.
Vantagens:
usodemenorquantidadedematerialdesutura; execuorpida; pode ser usada como sutura de tenso quando colocada
longedasbordasdapele; podeserusadaparareduzirespaomorto.
Desvantagens:
formaodecicatrizexcessivadevidoaeversodasbordas; tendncia a reduzir o suprimento sangneo das bordas da
ferida
3. PontoemUverticaloudeDonnatti
Indicao: utilizado principalmente na pele quando precisamosfazer uma everso das bordas e quando necessria umaaproximaomaisintensadestes.Vantagens:
pode ser usada como sutura de tenso como ajuda a umaprimeiralinhadesutura.
Desvantagens: Cicatrizproduzidamaior,muitasvezesapresentandorelevo
cicatricialconsidervelnapele.Tcnica:
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
Aprimeirapassagemdaagulhafeitaaumadistnciamaiordoque0,5cmdabordaeaSegundapassade2ou3mmdaborda.
4. PontoemXouCruzado(Sultan)
Indicao:Utilizadopara realizaodehemostasiae ligaduraemmassa.Vantagens
nopromovealteraodosuprimentosangneo,mesmosobtenso;
previneaeversodostecidos.
Tcnica:A agulha penetra de um lado da inciso e passaperpendicularmenteatravsdamesma,eumasegundapassagem feitaatravsdos tecidos,paralelaede5a10mmdaprimeirapassagem.
5. PontodeGillesIndicao:Quando tenhoumaestruturacom formao triangularcuja realizao de ponto simples em cada aresta implicaria emisquemiadareacentral.Tcnica: Introduzseaagulhaatravsdadermedo ladocontrarioaovrtice,huns0,5 cmdabordada ferida.Atravessoaagulhapeladermedaregiodevrtice(intradermico).Porfimrealizoumponto invertido(dermeepiderme)dabordacontralateralaponta,prximoaopontodeentrada.Lembrarqueaprofundidadeeadistnciadospontosdevem seriguaisparaevitardismetriasemaproximaoentreasbordas.
31
SUTURASCONTNUAS
1. SuturacontnuasimplesousuturadeKurschner
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
32
Consisteemusarumasriedepontosinterrompidoscomnsnoincioenofinaldasutura.
Indicao:fechamentodetecidosubcutneoefscia/aponeurosedesdequenohajaplanosdetenso. So tambmusadasem tecidosque requeirammnima forade segurana,porm comaposiomxima.
Tcnica: A agulha introduzida atravs dos tecidos, perpendicularmente linha de inciso.Asuturareintroduzidanamesmadireoqueaanterior.Nofinaldasutura,aspontasdofiosoamarradas com, nomnimo quatro camadasde ns (ou seja, duas de cirurgio).Destamaneirapodemserexecutadascommaiorfacilidadeerapidez.
2. SuturaFestonada,AncoradadeFordoudeReverdin
umamodificaodasuturacontnuasimples.Acadapassagematravs dos tecidos, o fio unido ao ponto passadoanteriormente.Indicao:Temomesmoempregoeatributosdeumasuturaporpontossimplescontnuos,sendo,porm,superioremtermosdesegurana.Muitoutilizadaeminciseslongas.Vantagens:Avantagemdestasuturaagrandeestabilidadenaeventualidadede falhadeumnoudeumaporode linhadesutura.Quando isto acontece, necessariamente no resulta emperdadetodaasutura.Almdissoastensessomelhordistribudasaolongodalinhadesutura.Desvantagens:Maiorquantidadedematerialusado,maisdemorada, epode causarnecrosenapelequandousadacommuitatenso(muitoapertadas).
3. SuturadecolchoeiroouUcontnuaouBarraGregaIndicao:Podeserusadanapelequandohouverindicaoparasuturacontnuaeumcertograudeeverso.umasuturamaisutilizada para hemostasia de vsceras e para reas fibrosas.Tcnica:Asuturainiciacomoumpontoisoladosimpleseavanaaproximadamente 1 a 2 cm, e uma segunda passagem feitaatravsdos tecidosperpendiculares inciso.Apsa sadadostecidos, a agulha avana de 1 a 2 cm e inseridaperpendicularmentelinhadeincisonadireocontralateral.
Vantagem:Rapidez no fechamento a principal vantagem desta sutura.
4. Bolsadetabaco
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
33
TambmdenominadaBolsadeFumo.umasuturacircularempregadanascirurgiasdoaparelhodigestrio,nasanastomoses, fixaode cnulase sondase tambmutilizadano fechamentodepequenosferimentoscircularesouesfncters.
5. SuturadeSchmiedenaposioseromucosacontaminantes
Indicao:anastomoseintestinal,quandosomenteumacamadadesuturadesejvel.
Tcnica:Opontointroduzidocomoumasuturasimplesinterrompida,passandodaserosaatravsdamuscularemucosaao lumedorgo.Asuturavoltado lumeatravsdamucosa,muscularantesdecruzarainciso.Aagulhareintroduzidanamuscularnoladoopostoecontinuaatravsda mucosa do lume. ento reintroduzida atravs da mucosa, muscular e serosa para sair nasuperfcieexterna.Ofioinicialeofinalsoapertadosdemaneiraqueasuturapenetrenostecidos.
SUTURASINVAGINANTES
Sutura invaginanteSoaquelassuturasemqueasbordasdaferidaficamvoltadasparadentrodainciso.Sosuturasutilizadasparargosocos.
SuturadeLembert SuturadeHalsted SuturadeCushing
1. SuturadeLembert
uma sutura invaginante (seromuscular), do tipo interrompido vertical ou contnuo, sendoindicadaparaofechamentodevscerasocas.
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
34
INTERROMPIDOCONTNUO
Tcnica:Asuturaaplicadadoladodeforadolume,comaagulhapassandopelaserosa,muscularatasubmucosa,retornandoamusculareserosaparaforadavsceranomesmolado.Aagulhaentopassadapelaincisoaoladoopostoeintroduzidanasuperfcieserosaadjacenteinciso.passadaatravsdaserosa,muscularesubmucosaedaserosadistal.2.SuturadeHalsted
UmasuturadeLembertcomsomenteduaspassagensparalelasereversas no tecido (U interrompido invertido), chamada desuturadeHalsted.
3. SuturadeConelleCushingnocontaminante
A sutura de Connell penetra o lmen da vscera, porm, a Cushing passa somente ao nvel dasubmucosa(acamadamaisresistentenasvscerasocas).
Indicao:Sosuturascontnuasinvaginantes,deformahorizontal.Tcnica:IniciamcomumasuturaU,verticalinvertida,edopontodesadadaagulhainiciaa
-
LigaAcadmicadeCirurgiadaUFRJLiAC1Semestrede2011
35
suturaqueavanaparalelalinhadeincisoeintroduzidanaserosa,passandoatravsdamuscular,submucosa(Cushing)emucosa(Connell)nolume.Dolumenoudasubmucosaaagulhaavanaparafrenteparalelaincisoeretornaserosaatravsdamuscular,nomesmoladodainciso.Umavezforadavscera,aagulhaeofiosopassadospelaincisoeintroduzidosnopontoquecorrespondesadadofionoladooposto.Aagulhareinseridaatravsdaserosa,muscularsubmucosa(Cushing)emucosa(Connell),avanaparalelamenteincisoesaiaoexteriornovamente.Asuturadevesertracionadadetemposemtemposparafavorecerainverso,eonfeitonofinaldasutura.
OBSERVAES:
Swift:Indicadaparaesfago,onpermaneceparaaluzdorgo. Suturaem8:umasuturausadaparapromoverhemostasia.